Sistema de gestión de incidentes

Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteJaén, 25-26 de abril de 2013

Estrategia para la seguridad del paciente

Estrategia para la seguridad del paciente

Estrategia para la seguridad del paciente

Estrategia para la seguridad del paciente

Manual de acreditación de UGC

Análisis de eventos adversos

A priori. Análisis prospectivo. • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

Identificar puntos críticos para evitar los daños antes de que aparezcan.

A posteriori. Análisis retrospectivo.• Estudios epidemiológicos• Análisis causa raíz (ACR)

Analizar los factores que explican el daño producido

Análisis retrospectivo

Describa el incidente

Describa los factores que, a su juicio, han podido contribuir a que se produjera.

Si el incidente es frecuente, grave o tienen elevadas posibilidades de evitar que se repita, realice un análisis más detallado:

•¿Qué ocurrió? •¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? •¿Qué no se hizo bien o falló?

Plantee acciones de mejora a poner en práctica para que el incidente o evento adverso fuera más difícil de que se vuelva a producir:

•acción, barrera, tiempo, responsable, indicador, evaluación y seguimiento.•eficacia, sencillez, factibilidad, resistencia a incumplimientos….

¿Qué? ¿Cómo?

¿Por qué?

Sistemas de notificación de incidentes

Propósito: • Conocer los problemas más frecuentes• Aprender de los errores• Evitar que vuelvan a producirse

Tipos:• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de

mejora a implementar en la organización

¿Qué? ¿Cómo?

¿Por qué?

Características

• Anónimo

• No punitivo

• Confidencial

• Independiente de cualquier autoridad

• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico

• Útil para la prevención y aprendizaje

• Ágil (tiempos de respuesta)

• Orientado a los sistemas

Ventajas

• Contribuyen a la estandarización de incidentes

• Identifican puntos débiles del sistema

• Permite analizar las causas

• Aumenta la cultura de seguridad

• Facilita el compromiso de los profesionales

• Feed back estimula la participación de los profesionales

• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los

costes a la organización

Inconvenientes: la infranotificación• No percepción del beneficio• Aumenta la carga de trabajo• Pérdida de reputación• Desaprobación del resto del equipo• Preocupación por un posible litigio• Falta de apoyo• Falta de conocimiento• Miedo a medidas disciplinarias• No merece la pena….

Formulario completo o reducido

Formulario de notificación

A propósito de un incidente

f

Tipo de incidente

1. Proceso administrativo

2. Proceso asistencial o procedimiento clínico

3. Documentación

4. Infección asociada a la asistencia sanitaria

5. Medicación o fluidos intravenosos

6. Sangre y productos sanguíneos

7. Dieta – alimentación

8. Oxigeno – gas- vapor

9. Dispositivos o equipamiento médico

10. Conducta del paciente

11. Accidente del paciente

12. Caídas

13. Infraestructura, edificio o enseres fijos

14. Gestión organizativa

Resultados en el paciente

f

Ninguno

Leve: daño mínimo.

El paciente requiere observación extra o tratamiento menor

Moderado: daño a corto plazo.

El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional

Severo: daño permanente o por largo tiempo

Muerte causada por el incidente

Características del paciente

f

Procedimiento

Diagnóstico principal

Otros procedimientos diagnósticos

Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI

Otros

Características del incidente

f

Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria…

f

Paciente ingresadoAntes del ingreso

Atención al ingreso

Valoración / evaluación

Tratamiento

Alta

Post alta

Transferencia del paciente

Paciente no ingresadoAntes de la visita

Durante la consulta

Después de la consulta

Traslado / transferencia

fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…

f

Profesional sanitario

Otros profesionales del sector sanitario

Personal de los servicios de emergencias

Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios

Otros

Finalizar la notificación

f

Registrar nuevos incidentes

Extraer estadísticas

Acceder a los incidentes notificados

Analizar incidentes

Identificar acciones de mejora

Compartirlas

f

fGenerar el informe del incidente

Editar el contenido del incidente

Gestionar el incidente

f

Descripción breve de la acción de mejora!

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Cada uno cuenta