Post on 06-Jul-2015
description
Diana Patricia CárdenasResidente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Historia
Vladimir Negovsky (1970): Enfermedad posresucitación
1953: primer estudio multicéntrico
1966: primeras guías de RCP
Ningún cambio en mortalidad en los últimos 50 años
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Epidemiología
Mortalidad
Adultos: 67 - 71%
Niños: 55%
Pacientes en posparo prehospitalario: 50-90%Niños: 66-70%
36.000 adultos:
Intrahospitalaria con cualquier ritmo de perfusión: 67%
Ritmo de perfusión> 20 min: 62%
Nadkarni VM. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006;295:50—7.Nolan JP. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database.
Anaesthesia 2007;62:1207—16.
Epidemiología
Laver S, Farrow C. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med (2004) 30:2126–2128
Los problemas:
Lesión cerebral posparo
Disfunción miocárdica posparo
Respuesta sistémica a la isquemia-reperfusión
Proceso patológico que causó el paro cardiaco.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Definiciones
Regreso a circulación espontánea
Breve: > 30 seg
Sostenida: > 20 minutos
Fases posparo:
Tiempo trascurrido entre el paro y el retorno a circulación espontánea.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
RecuperaciónIntermediaTempranaInmediata
6-12 hr
72 hr20 min
Pronóstico
Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico
Reh
abili
taci
ón
Prevenir recurrencias
Fases posparo cardiaco
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
FISIOPATOLOGÍALesión Cerebral
Generalidades
68% causa de muerte por paro extrahospitalario
23% intrahospitalario
Excitotoxicidad
Alteración de la homeostasis del calcio
Formación de radicales libres
Cascada de proteasas
Activación de apoptosisNolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Generalidades
• 14 gatos adultos
• Heparina + rTPA
• Reducción del no-reflujo: 7-12%
• 1050 pacientes con paro presenciado extrahospitalario
• Tecneteplase vs placebo
• Sobrevida, hospitalización, ROSC, resultado neurológico
Pronóstico neurológico: PAM
Pronóstico neurológico: PAM
• 136 pacientes
• Grupos: PAM >100 y ≤100mmHg
• Medición cada 5 minutos hasta 2 horas
• Resultados
Pronóstico neurológico: PAM
OR 0.72, IC 0.36-1.44
Pronóstico neurológico: PAM
“In the further course of 2 hours, MABPAUC was lower in group 2 (76 mm Hg;
IQR, 61 to 82 mm Hg) than in group 1 (87 mm Hg; IQR, 77 to 101 mm Hg) (P <
.0001). Spearman's partial rank correlation revealed an independent, positive
association between good neurological recovery and MABP sub AUC during the first
2 hours after return of spontaneous circulation (rs equals .26; n = 129; P < .01)”
Pronóstico neurológico: otros factores
Oxigenación
Pirexia
Hiperglicemia
Convulsiones
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
• Por c/ °C que suba sobre 37°C aumenta el riesgo de resultadodesfavorable (OR 2.3 [95%, CI 1.2—4.1])
Lesión neurológica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
Alteración de la autorregulación
Coma Hipotermia terapéutica
Edema cerebral Convulsiones Protección de vía aérea
Neurodegeneraciónpostisquémica
Estado vegetativo persistente
Optimización hemodinámica temprana
Mioclonus Control de convulsiones
Disfunción cognitiva Oxigenación controlada (satO2 94-96%)
Isquemia cortical
Isquemia espinal
Muerte cerebral
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
FISIOPATOLOGÍALesión Miocárdica
Características
Aturdimiento miocárdico
Hipotensión / Taquicardia
Alteraciones durante primeras 72 horas
Buena respuesta a inotrópicos
Lesión miocárdica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
Hipoquinesia global Hipotensión Optimización hemodinámica
Disminución de GC Arritmias Líquidos iv
SCA Colapso cardiovascular Inotrópicos
Balón de contrapulsación
Dispositivos de asistencia de VI
ECMO
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
FISIOPATOLOGÍASíndrome de reperfusión
Propagación
Lesión sistémica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
SIRS Isquemia tisular Liquidos
Alteración vasorregulatoria Hipotensión Vasopresores
Hipercoagulabilidad Colapso vascular Optimización hemodinámica temprana
Insuficiencia adrenal Fiebre Hemofiltración ?
Inadecuada DO2 Hiperglicemia Control de temperatura
Inmunosupresión Falla multiorgánica Control de glucemia
Infecciones Antibioticos ?
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Manejo
Monitoreo
Optimización hemodinámica temprana
Ventilación
Oxigenación
Manejo de causas desencadenantes
Hipotermia terapéutica
Oxigenación
Irina S. Balan, PhD, Gary Fiskum. Oximetry-Guided Reoxygenation Improves Neurological Outcome After Experimental Cardiac Arrest. Stroke. 2006 December ; 37(12): 3008–3013
La primera intervención probada
clínicamente efectiva en pronóstico
neurológico, es la hipotermia
terapéutica.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Hipotermia terapéutica
ERC HACA-R (Eur Resusc Counc Hypothermia afterCardiac Arrest Registry)
87% en pacientes con paro extrahospitalario
Incluyen todos los ritmos de paro como candidatos
Sedación, bloqueo neuromuscular, Mg
Recalentamiento: 0.5°C por hora
Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174
Hipotermia terapéutica
Pacientes comatosos con circulación espontánea
32-34°C x 12-24 hrs
LEV fríos, 30cc/k
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435
Otras intervenciones
Profilaxis anticonvulsivante
Control de la glucemia
Hemofiltración
Terapia neuroprotectora
Esteroides
Calcioantagonistas - Betabloqueadores
Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174
Manejo del SCA
Presunta causa cardiaca del paro: 77%
97% Enfermedad coronaria; 80% oclusiva
Disminución de mortalidad de 72 a 44%
Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:29— 39.
Manejo del SCA
30-60% de pacientes después del paro cursan con elevación del ST en EKG
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435
Manejo del SCA
PCI + hipotermia:
Mortalidad intrahospitalaria 25% vs 66% sin hipotermia
78% vs 50% de buen pronostico neurológico
Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation 2007;74:227—34.
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435
Resumen del manejo
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435
Pronóstico
Ausencia de reflejo pupilar
Ausencia de reflejo corneal
Ausencia de respuesta al dolor, a las 72 hrs
Status epiléptico mioclónico
PESS (N20) a los 1-3 días
EEG (falsos positivos 3%)
Binks A., Nolan JP. Post-cardiac arrest syndrome. Minerva Anestesiológica, Mayo 2010
Síndrome PosparoCardiopulmonar
Muchas gracias !