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Resucitación cardiopulmonar. Recomendaciones 2015: Principales modificaciones

Resucitación cardiopulmonar Recomendaciones 2015. Principales modificaciones

Cristóbal Navarrete Espinosa.

Médico de familia. Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria

RESUMEN

El ILCOR (The International Liaison Committee

on Resuscitation) es un comité que está formado

por representantes de la American Heart Associa-

tion (AHA), la European Resuscitation Council (ERC),

la Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), la

Australian and New Zealand Committee on Resusci-

tation (ANZCOR), la Resuscitation Council of Sout-

hern Africa (RCSA), la Inter-American Heart Founda-

tion (IAHF), y la Resuscitation Council of Asia (RCA).

Desde el año 2000 los investigadores miembros del

consejo del ILCOR evalúan las recomendaciones

para la resucitación cardiopulmonar cada 5 años. La

última Conferencia de Consenso fue celebrada en

febrero de 2015 en Dallas y la posterior publicación

de las conclusiones y recomendaciones para la la

Guía ERC 2015 recientemente publicada. Esta guía

aporta información detallada en soporte vital básico

y avanzado para adultos, niños y recién nacidos.

Además incluye directrices sobre el uso del Desfibri-

lador Externo Automático, primeros auxilios, una

detallada discusión sobre principios éticos en resuci-

tación cardiopulmonar y otros temas de interés.

ABSTRACT

The International Liaison Committee on Re-suscitation (ILCOR) includes representatives from the American Heart Association (AHA), the Euro-pean Resuscitation Council (ERC), the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), the Austra-lian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), the Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), the Inter-American Heart Foundation (IAHF), and the Resuscitation Council of Asia (RCA). Since 2000, researchers from the ILCOR member councils have evaluated resuscitation science in 5-yearly cycles. The most recent International Con-sensus Conference was held in Dallas in February 2015 and the published conclusions and recommen-dations from this process form the basis of these ERC Guidelines 2015. The guidelines contain detai-led information about basic and advanced life sup-port for adults, paediatrics and the newborn. Also included are guidelines for the use of Automated External Defibrillators, a section of first aid, a detai-led discussion of the ethical principles underpin-ning cardiopulmonary resuscitation and other rela-ted topics.

PALABRAS CLAVE: cardiopulmonary resuscita-tion; advanced life support; basic life support

INTRODUCCIÓN

El soporte vital avanzado (SVA) se define como el conjunto de técnicas y medidas terapeúti-cas que se realizan para tratar la parada cardiorres-piratoria (PCR). Cada 5 años salen publicadas las nuevas recomendaciones en reanimación cardiopul-monar y emergencias cardiovasculares a través del ILCOR (The International Liasion Committe on Re-suscitation), en octubre de 2015 se han publicado las nuevas recomendaciones. Este comité que fue fun-dado en 1922, actualmente está formado por: Ame-rican Heart Association (AHA), The European Resus-citation Council (ERC), The Australian and New Zea-land Committee on Resuscitation (ANZCOR), The Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), The American Heart Foundation (IAHF), The Resus-citation Council of Asia (RCA)

La función de este comité es identificar y exa-minar los conocimientos relevantes para la reani-mación cardiopulmonar y la atención cardiovascu-lar de emergencia, y buscar un consenso en las re-comendaciones de tratamiento. La metodología seguida por el ILCOR, se ha basado en la utilización del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)(1). El sis-tema GRADE es una herramienta que permite eva-luar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas o evaluación de tecnologías sanitarias. La aplicación del método GRADE comienza por la definición de cuestiones clínicas, a través del sistema PICO (Paciente; Intervención; Comparación; Outco-me=resultado) de las diversas intervenciones, técni-cas o procedimientos a evaluar. GRADE tiene en

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cuenta 4 criterios para determinar la dirección y la fuerza de las recomendaciones: a) el balance entre los beneficios y riesgos e inconvenientes; b) la con-fianza en la magnitud de las estimaciones del efecto de la intervención en los desenlaces importantes (calidad global de la evidencia); c) los valores y pre-ferencias de los pacientes, y d) el uso de recursos y costes. Teniendo en cuenta la fuerza y la dirección, las recomendaciones pueden ser fuertes a favor, fuertes en contra, débiles a favor o débiles en contra de una intervención. Para realizar el balance entre beneficios y riesgos deben considerarse las diferen-cias que hay entre los estimadores del efecto de los desenlaces considerados. Si existe una gran diferen-cia entre los beneficios y los riesgos, es más proba-ble realizar una recomendación fuerte (a favor o en contra). Si la diferencia es pequeña, será más proba-ble hacer una recomendación débil. A continuación se expondrán las principales modificaciones respec-to a las recomendaciones del ERC del año 2010.

RECOMENDACIONES 2015 DEL ERC: PRINCI-

PALES MODIFICACIONES

1. CADENA DE SUPERVIVENCIA

La cadena de supervivencia es la secuencia de intervenciones realizadas de forma ordenada y consta de los siguientes eslabones:

Reconocimiento precoz de la parada y llama-da a los servicios de emergencias. Solicitar desfibrilador exterbi semiautomático.

Inicio de RCP básica por los testigos (30 com-presiones: 2 ventilaciones)

Desfibrilación temprana o precoz

SVA y cuidados postresucitación

Recomendación 2015 (nuevo): se plantean dife-rencias dependiendo del medio donde se produzca la PCR. En medio extrahospitalario la asistencia ini-cial generalmente se produce por reanimadores legos, hasta la llegada de profesionales del Servicio de Emergencias Médicas (SEM). En medio hospitala-rio, es importante la vigilancia y alerta ante signos de deterioro clínico con interacción fluida entre los distintos servicios (2).

Propuestas:

Equipos de respuesta rápida (ERR) pueden ser eficaces en pacientes hospitalizados. Tam-bién en centros pediátricos donde se atiende a niños con alto riesgo.

Conseguir reanimadores a través de la tecno-logía (telefonía móvil) mediada por operado-ras de emergencias en las paradas extrahospi-talarias.

Formación, mejora y evaluación continúa de los sistemas de atención y reanimación.

2. SOPORTE VITAL BÁSICO Y CALIDAD DE LA RCP

Recomendaciones 2015 (nuevo):

Los principales cambios de las recomendacio-nes de la actualización de las Guías de 2015 para so-porte vital básico en adultos son (2):

Respuesta coordinada de la comunidad a tra-vés de operadores telefónicos del servicio de emergencias y el testigo para reconocer pre-cozmente los signos de parada cardíaca y posteriormente la realización de la RCP y la obtención de un DEA lo antes posible para mejorar la supervivencia(4). Este cambio res-pecto a las recomendaciones 2010 resalta el papel de los operadores de telefónicos para

Figura 1: Cadena de supervivencia en medio extrahospitalario

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ayudar a los reanimadores legos en el reco-nocimiento de la ausencia de respiración o una respiración anormal.

La víctima que no responde y no respira nor-malmente está en parada cardíaca y hay que iniciar RCP. Un testigo formado, debe valorar a la víctima y comprobar si no responde y no respira para alertar a los servicios de emer-gencias. Los testigos y los operadores de emergencias médicas sospecharan parada cardíaca ante una persona que convulsiona y que no respira normalmente (5).

Todas las personas que realizan RCP deben

Figura 2: Cadena de supervivencia en medio hospitalario

Figura 3: Soporte vital básico con DEA. DEA: desfibriador externo automático. Modificado de Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL,

Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. octubre

de 2015;95:1-80.(3)

dar compresiones torácicas, si además esa persona está formada en RCP debería hacer compresiones y respiraciones de rescate, combinándolas con la secuencia 30:2. Las ventilaciones deben realizarse en 1 segundo comprobando que el tórax se eleva visible-mente. No interrumpir las compresiones torácicas más de 10 segundos al realizar las ventilaciones.

RCP de alta calidad, definida por:

Profundidad de las compresiones de 5 cm aproximadamente pero no más de 6 cm en el adulto medio.

Frecuencia de 100 a 120 compresiones

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por minuto

Permitir la reexpansión del tórax después de cada compresión

Minimizar las interrupciones.

Se puede conseguir desfibrilación precoz mediante la utilización de DEA de acceso pú-blico in situ, sobre todo en espacios públicos con gran afluencia de personas (aeropuertos y aviones también) (6). Hay pruebas eviden-tes de que la supervivencia de un paciente con parada cardíaca mejora cuando el testigo presencial inicia la RCP y utiliza un DEA con rapidez (7) (8).

La secuencia de RCP del adulto se podría utili-zar con seguridad en niños, las compresiones torácicas en lactantes sería de 4 cm de pro-fundidad y de 5cm para los niños (9).

3. SOPORTE VITAL AVANZADO

Los principales cambios respecto a las reco-mendaciones de las Guías 2010 son los siguientes (10):

Se mantiene el énfasis en la utilización de sistemas de respuesta rápida (SRR) en los pacientes que están deteriorándose y la pre-vención de la parada cardíaca intrahospitala-ria (11).

Énfasis en la RCP de alta calidad, minimizan-do las interrupciones durante cualquier inter-vención incluido la desfibrilación, que debe ser inferior a 5 segundos (12).

Se mantiene el énfasis en el uso de parches autoadhesivos, para minimizar las interrup-ciones y por motivos de seguridad, aunque en algunos ámbitos se admite el uso de las palas del desfibrilador.

El uso rutinario de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas no está recomenda-

do, aunque deben considerarse si no es posi-ble realizar RCP de alta calidad o la seguridad del reanimador está comprometida (13).

Se enfatiza en uso de la capnografía con for-ma de onda para confirmar y monitorizar la posición del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. Un nivel bajo de dióxido de car-bono al final de la espiración (ETCO2 <10mmHg) en pacientes intubados al cabo de 20 minutos CP se asocia a una probabilidad muy baja de reanimación, aunque no debe usarse como único criterio (14).

Existe una variedad de aproximación al mane-jo de la vía aérea durante la RCP y se reco-mienda una aproximación gradual dependien-te de los factores del paciente y la destreza del reanimador. Cuando se utiliza un dispositi-vo avanzado de la vía aérea (tubo endotra-queal o dispositivos supraglóticos) parece adecuado que el reanimador administre una ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan las compre-siones a una frecuencia de 100-120 cpm (15).

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológicos durante la RCP no han cam-biado, pero existe un mayor debate con res-pecto al papel de los fármacos. La vasopresina combinada con adrenalina no ofrece ninguna ventaja como sustituto de la adrenalina en dosis estándar para la parada cardíaca. Es razonable administrar adrenalina en cuanto se pueda, cuando se produzca una parada cardíaca debido a un ritmo desfibrilable. Los esteroides pueden aportar cierto beneficio administrados conjuntamente a adrenalina y vasopresina, pero no se recomienda su uso rutinario (a la espera de estudios de segui-miento). El uso de lidocaína de forma rutinaria no estaría indicado después de una parada cardíaca, aunque se podría administrar des-pués de una RCP causada por un ritmo desfi-

RCP de alta calidad RCP de no alta calidad

Compresiones con una frecuencia de 100 a 120 cpm Compresiones a frecuencia <100 ó >120

Compresión con una profundidad mínima de 5 cm Compresión torácica >6cm o <5cm

Permitir la descompresión torácica después de cada compresión No permitir la descompresión (apoyarse en el tórax entre com-

presiones)

Reducir al mínimo las interrupciones Interrupciones de más de 10 segundos de las compresiones

2 ventilaciones después de 30 compresiones, realizando cada

ventilación durante 1 segundo asegurando que se eleve el tórax

Hiperventilar, muchas ventilaciones o muy fuertes.

Tabla 1. Criterios de la RCP de alta calidad

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brilable (TVSP o FV). No hay pruebas adecua-das que avalen el uso rutinario de betablo-queantes después de una parada cardíaca, aunque podrían utilizarse después de una RCP causada por un ritmo desfibrilable (TVSP o FV) en pacientes hospitalizados, siempre de

forma individualizada (10).

La RCP extracorpórea podría considerarse en pacientes determinados con parada car-díaca que no hayan respondido a la RCP con-vencional y cuando se sospeche que la causa podría ser reversible o cuando puedan resol-

Figura 4: Algoritmo SVA del adulto. RCP: reanimación cardiopulmonar; FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventriuclar; AESP:

actividad eléctrica sin pulso. Modificado de Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. octubre de 2015;95:1-80 .(3)

Figura 5: Secuencia

de tratamiento en

los ritmos

desfibrilables

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verse con un trasplante cardíaco o una revas-cularización. La RCP extracorpórea consiste en la canalización de una vena y una arteria grandes (vasos femorales) y la oxigenación durante la RCP de un paciente en parada car-díaca. Esta alternativa requiere un soporte técnico y humano importante (16).

La ecografía puede tener un papel relevante en la identificación de causas reversibles de parada cardíaca (17).

Los niveles de energía de descarga para des-fibrilación no se han cambiado desde las re-comendaciones 2010. Para formas de onda bifásicas administrar la primera descarga con una energía de al menos 150 J, la segunda y sucesivas descargas con 150-360 J (10).

4. SITUACIONES ESPECIALES

4.1 CAUSAS ESPECIALES

En este apartado revisar las causas reversibles de parada cardíaca en la que debemos pensar du-rante cualquier reanimación, son las 4 Hs y las 4Ts

(ver figura 4).

La parada cardiaca causada por hipoxemia es generalmente una consecuencia de asfixia, que explica la mayoría de las paradas cardia-cas de causa no cardiaca, la supervivencia es baja y generalmente tienen deterioro neuro-lógico (18).

La hipotermia accidental se define como un descenso involuntario de la temperatura cor-poral central < 35°C. A 18°C el cerebro puede tolerar la parada cardiaca hasta 10 veces más tiempo que a 37ºC. Los pacientes con hipoter-mia e inestables, deberían trasladarse a un centro con capacidad de soporte vital extra-corpóreo (SVEC), si no el recalentamiento puede intentarse en el hospital utilizando una combinación de técnicas de recalentamiento internas y externas (p.ej. aire recalentado, sueros calientes, lavado peritoneal forzado con líquidos calientes)(19).

La adrenalina intramuscular es el tratamiento inmediato en la anafilaxia, 500 microgramos intramuscular pudiendo repetirse la dosis a

Figura 6: Algoritmo SVA en

parada cardiaca traumática.

Tomado de Monsieurs KG, Nolan

JP, Bossaert LL, Greif R, Macono-

chie IK, Nikolaou NI, et al. Euro-

pean Resuscitation Council Gui-

delines for Resuscitation 2015.

Resuscitation. octubre de

2015;95:1-80 (3).

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los 5 minutos. Niños menores de 6 años 150 microgramos (20).

Nuevo algoritmo de tratamiento de la parada cardiaca traumática para priorizar la secuen-cia de medidas que pueden salvar la vida.

Un alto grado de sospecha clínica y un trata-miento agresivo pueden prevenir la parada cardíaca por trastornos hidroelectrolíticos (10).

Algoritmo específico para el tratamiento de la hiperpotasemia.

4.2 ENTORNOS ESPECIALES

En este apartado se incluyen las nuevas reco-mendaciones para el manejo de la parada cardíaca en localizaciones específicas.

Parada cardíaca perioperatoria: las causas más frecuentes relacionadas con la anestesia implican el manejo de la vía aérea. La de ma-yor mortalidad es la de causa hemorrágica. La detección de la parada es rápida, pues son pacientes monitorizados.

Tras cirugía cardiaca mayor, reconocimiento precoz de signos de taponamiento cardiaco o hemorragia, ante la necesidad de reesterno-tomía ya que las compresiones torácicas po-drían ser inefectivas.

Si durante el cateterismo cardiaco aparece parada cardiaca por ritmo desfibrilable, iniciar tratamiento con tandas de hasta 3 descargas antes de comenzar las compresiones. Utilizar dispositivos mecánicos de compresión toráci-ca durante la angiografía, para asegurar RCP de alta calidad y minimizar irradiación a los profesionales.

En unidades de diálisis, la causa más frecuen-te de PCR es un ritmo desfibrilable. Se reco-mienda desconectar el equipo de diálisis an-tes de la desfibrilación.

El colapso súbito de un atleta o deportista en el campo de juego posiblemente sea de causa cardiaca, requiere diagnóstico y desfibrilación precoz.

En el ahogamiento si la sumersión fue supe-rior a 10 minutos se asocia con un mal pronós-tico. Pueden darse 5 ventilaciones de rescate con suplemento de oxígeno antes de comen-zar las compresiones torácicas.

Cuando se desbordan los recursos sanitarios

en incidentes de múltiples víctimas, se reco-mienda no administrar RCP a aquellos pa-cientes sin signos de vida.

4.3 PACIENTES ESPECIALES

En este apartado se hace referencia a los pacientes con condiciones fisiológicas especiales o con comorbilidades graves.

En los pacientes con un dispositivo implanta-ble de asistencia ventricular izquierda (DAVI) debería aplicarse el mismo algoritmo de la parada tras cirugía cardiaca. En actividad eléctrica sin pulso (AESP), se debe apagar el marcapasos y verificar que no haya una FV subyacente, que debe ser tratada con desfi-brilación.

El electrocardiograma de pacientes con he-morragia subaracnoidea (cambios neurológi-cos agudos) puede presentar cambios en la onda T y el segmento ST, que sugieran SCA. Habría que valorar el orden de la realización de pruebas de imagen y de coronariografia en función de la clínica que presenta el pa-ciente.

En la RCP de pacientes obesos no se reco-miendan cambios en la secuencia de accio-nes, pero si hay se pueden tener en cuenta algunas recomendaciones como el relevo de los reanimadores con mayor frecuencia y aislamiento de la vía aérea de forma precoz.

En mujeres embarazadas, la posición de las manos sobre el esternón para las compresio-nes torácicas puede ser necesario que sea ligeramente más alta para pacientes. Despla-zar manualmente el útero hacia la izquierda para reducir la compresión de la VCI. La me-jor tasa de supervivencia de los recién naci-dos de más de 24-25 semanas de gestación se produce cuando se logra la extracción del lactante dentro de los 5 minutos posteriores a la parada cardiaca de la madre.

Personas de edad avanzada, tiene mayor riesgo de fracturas durante la RCP debido a la osteopenia asociada a la edad (fracturas costales, fracturas de esternón) (21).

5. CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN

Dependiendo de la causa de la parada, y la gravedad del síndrome postparada cardiaca, mu-chos pacientes requerirán soporte de múltiples órganos y el tratamiento que reciban durante este periodo postresucitación influye significativamente en los resultados globales y particularmente en la

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calidad de la recuperación neurológica. Los cambios más importantes en los cuidados postresucitación desde 2010 incluyen (22):

Ventilación: se debe ajustar la concentración inspirada de oxígeno para mantener la satu-ración de oxígeno arterial en el rango de 94-98%. Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de una ulterior parada cardiaca y pueden contribuir a la le-sión cerebral secundaria.

Circulación: El síndrome coronario agudo (SCA) es una causa frecuente de parada car-diaca extrahospitalaria (PCEH). Se recomien-da mayor énfasis en la necesidad de catete-rismo coronario urgente e intervención coro-naria percutánea tras PCR extrahospitalaria de causa cardiaca generalmente con eleva-ción del ST.

Temperatura: Ahora se recomienda un objeti-vo de temperatura de 36ºC en lugar de 32ºC a 34ºC, así como la prevención de la fiebre. Control activo de la temperatura, no hay da-tos para recomendar una técnica de enfria-miento sobre otra en términos de supervi-vencia.

Manejo hemodinámico: Se debe realizar eco-cardiografía en todos los pacientes para de-tectar y cuantificar el grado de disfunción miocárdica, que normalmente requiere so-porte ionotrópico al menos temporalmente.

Considerar la inserción de un desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes isquémicos con disfunción ventricular iz-quierda significativa, que hayan sido resucita-dos de una arritmia ventricular producida después de más de 24-48 h tras un evento coronario primario.

Se deben tener en cuenta otros aspectos como el control de la glucemia, de las convul-siones, la perfusión cerebral y la sedación.

En cuanto a la rehabilitación, los pacientes que han sufrido una parada tienen un pro-nóstico neurológico bueno, aunque a veces hay problemas cognitivos, emocionales y agotamiento. Realizar despistaje tras el alta hospitalaria (23).

El cribado de las alteraciones hereditarias (miocardiopatías, síndromes de arritmia pri-maria) es crucial para la prevención primaria en familiares ya que permite el tratamiento antiarrítmico preventivo y el seguimiento médico.

6. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

A continuación se exponen los cambios más relevantes en las recomendaciones para el diagnós-tico y tratamiento de los síndromes coronarios agu-dos (SCA) (24).

Intervenciones diagnósticas en SCA:

Se recomienda la realización prehospitalaria y la interpretación de un ECG de 12 derivacio-nes tan pronto como sea posible tras el pri-mer contacto con el paciente, para facilitar el diagnóstico. El SCACEST típicamente se diag-nostica cuando se aprecia elevación del seg-mento ST, medido en el punto J, cumpliendo los criterios específicos de voltaje en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda (VI), o bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH). En pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo, considerar terapia de reperfusión inmediata, preferible-mente utilizando ICP primaria (ICPP). En to-dos los pacientes con infarto agudo de mio-cardio con elevación del ST (IAMCEST) infe-rior deben registrarse derivaciones precordia-les derechas para detectar IAM de ventrículo derecho (25).

El personal formado de los SEM (médicos, paramédicos y enfermeras de emergencias) pueden identificar el IAMCEST con una espe-cificidad y sensibilidad altas comparable a la exactitud diagnóstica en el hospital, median-te programas de calidad cuidadosamente monitorizados. Para ello pueden necesitar la a yuda de programas informáticos o de la transmisión del ECG desde el terreno (26).

La activación prehospitalaria de la sala de caterterismo en el IAMCEST puede reducir los retrasos de tratamiento y la mortalidad del paciente.

El hallazgo de una troponina cardiaca ultra-sensible (Tnc-as) negativa durante la evalua-ción inicial, no puede excluir un SCA, pero en los pacientes con puntuaciones de riesgo muy bajas pueden justificar un alta precoz. En los pacientes que se presentan en las prime-ras 6 horas del comienzo de los síntomas, y tienen una troponina cardiaca inicial negativa, se deben medir de nuevo los biomarcadores entre 2-3 y hasta 6 horas después para Tnc-as (12 horas con troponina regular) (27).

El cribado de pacientes con sospecha de SCA, pero con ECG y biomarcadores cardiacos ne-

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gativos, sigue siendo un reto. Se han evalua-do técnicas de imagen no invasivas (angioTAC, resonancia magnética cardiaca, imagen de perfusión miocárdica, y ecocardio-grafía) como medio de filtrar estos pacientes de bajo riesgo e identificar subgrupos que puedan ser dados de alta a domicilio de for-ma segura. La ecografia debería estar dispo-nible en todos los servicios de urgencias (28).

Intervenciones terapéuticas:

En los pacientes con IAMCEST que se planee ICP primaria, se puede administrar antagonis-tas del receptor de la adenosina difosfato (ADP) (clopidogrel, ticagrelor, o prasugrel con restricciones específicas=riesgo de san-grado intracraneal aumentado con prasugrel en pacientes con historia de ACV o AIT, en pa-cientes > 75 años y <60 kg de peso), bien prehospitalariamente o en el Servicio de Ur-gencias (SU)

En los pacientes con IAMCEST en los que se vaya a practicar ICP primaria, se puede ami-nistrar Heparina no fraccionada (HNF) tanto en el ámbito prehospitalario como hospitala-rio. Rivaroxaban, apixaban y otros antagonis-tas directos de la trombina orales pueden tener una indicación tras la estabilización en grupos de pacientes específicos pero no en el tratamiento inicial del SCA.

Igualmente en el tratamiento del IAMCEST se puede uitlizar enoxaparina prehospitalaria como una alternativa a la HNF prehospitala-ria.

Decisiones terapéuticas

La estrategia de reperfusión en pacientes con IAMCEST es el avance más importante en el trata-miento del infarto de miocardio en los últimos 30 años. La reperfusión puede conseguirse con fibrino-lisis, con ICPP, o una combinación de ambas. La efi-cacia de esta terapia es dependiente del tiempo en-tre la aparición de los síntomas y la repercusión.

La eficacia de la fibrinolisis es máxima poco después del comienzo de los síntomas. A los pacientes con síntomas de SCA y evidencia en ECG de IAMCEST (o BRIHH presumiblemente nuevo o infarto posterior verdadero) se les debería administrar terapia fibrinolítica prehospitalaria tan pronto como sea posible, cuando los tiempos de trasaldo sean > de 30 minutos por personal cualificado y si no ser existe acceso en tiempo apropiado a ICPP

(24).

En regiones geográficas donde existan insta-laciones con ICP y estén disponibles, es pre-ferible en el IAMCEST dirigir el triaje y eltras-lado hacia la ICP en lugar de la fibrinolisis prehospitalaria.

Los pacientes atendidos en un hospital sin capacidad de ICP debería ser tasladados a un centro con ICP, siempre que se pueda reali-zar ICP primaria en menos de 120 minutos (60 a 90 minutos en aquellos de presenta-ción temprana o infartos extensos). Si no es posible se hará fibrinolisis y posterior trasla-do al centro con capacidad de ICP.

En aquellos pacientes con una contraindica-ción para la fibrinolisis, la ICP debería reali-zarse aún a pesar de la demora, en vez de no proporcionar ninguna terapia de reperfu-sión. En aquellos pacientes con IAMCEST que presentan shock, el tratamiento de re-perfusión preferible es la ICP primaria (o cirugía de bypass arterial coronario). La fibri-nolisis solo debería considerarse si existe una demora importante para la ICP.

Los pacientes que reciben fibrinolisis en un centro sin capacidad para ICP deberían ser trasladados para una coronariografia precoz de rutina (3- 4 horas de la fibrinolisis).

No se recomienda la ICP en menos de 3 ho-ras después de la administración de fibrinolí-ticos y sólo puede realizarse en casos de fracaso de la fibrinólisis (29).

Decisiones de repercusión hospitalaria tras la recuperación de la circulación espontánea

Se recomienda cateterismo cardiaco urgen-te para evaluación (e ICP inmediata si se re-quiere), de modo similar a los pacientes con IAMCEST sin parada cardiaca, en pacientes adultos seleccionados con RCE tras parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) con sospe-cha de origen cardiaco con elevación del ST en el ECG.

En los pacientes que estén en coma y con RCE tras PCEH con sospecha de origen car-diaco sin elevación del ST en el ECG, es razo-nable valorar un cateterismo cardiaco urgen-te de evaluación en aquellos con el riesgo más alto de parada cardiaca de causa coro-naria.

6. SOPORTE VITAL PEDIATRICO

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Los cambios en las recomendaciones han sido elaboradas en respuesta a nuevas evidencias y utilizando hallazgos clínicos organizativos y formati-vos.

6.1 Soporte vital básico

Las principales modificaciones son:

La duración de la administración de una ven-tilación es de 1segundo, para coincidir con el algoritmo de adultos.

Para las compresiones la parte inferio del esternón debe deprimirse por lo menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (4 cm en neonatos y 5cm en niños) (9).

6.2 Soporte vital avanzado pediátrico

Muchas de las características son comunes a las prácticas en adultos.

Situaciones especiales:

Los niños con Hipertensión pulmonar tienen más riesgo de sufrir una parada cardiaca, apli-car protocolo de PCR, haciendo énfasis en utilizar una FiO2 elevada, alcalosis e hiperven-tilación.

Traumas penetrantes en el tórax, valorar la posible reversibilidad de la parada cardíaca a través de las 4Hs y las 4Ts (30).

En ausencia de shock séptico los niños con enfermedad febril deben recibir los fluidos con precaución y reevaluación tras su adminis-tración.

Para la cardioversion de una taquicardia su-praventricular (TSV), la dosis inicial ha sido revisada a 1J/kg.

Cuidados postresucitación:

Los fármacos vasoactivos y los fluidos pueden

Figura 7: Algoritmo de tratamiento para los síndromes coronarios agudos; ECG, electrocardiograma; TAS, tensión arterial sistólica;

IAMCEST, infarto agudo de miocardio con elevación del ST; SCASEST-IAMSEST, síndrome coronario agudo sin elevación del ST – infar-

to agudo de miocardio sin elevación del ST; ICP, intervención coronaria percutánea. Tomado de Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL,

Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. octubre

de 2015;95:1-80.

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mejorar la función micocárdica y el estado hemodinámico del niño y deben ser ajustados para mantener una TA sistólica al menos su-perior al percentil 5 (P5) para su edad.

Una vez que el niño esté estabilizado se debe intentar conseguir una PaO2 en el rango de la normalidad (normoxemia), no hay datos sufi-cientes para recomendar un objetivo de Pa-CO2 (31).

Tras la RCE (recuperación circulación espon-tánea), se debe mantener un control estricto de la temperatura para evitar la hipertermia (>37,5°C) y la hipotermia profunda (<32°C) (32).

Se debe monitorizar la glucemia y evitar tan-to la hiperglucemia cómo la hipoglucemia.

No existe ningún indicador pronóstico que pro sí solo permita decidir cuándo finalizar la resucitación.

En algunas sociedades occidentales la mayo-ría de los padres quieren estar presentes durante la RCP de sus hijos. Las familias que están presentes cuando sus hijos fallecen asumen mejor el proceso de duelo, aunque estos datos no pueden generalizarse a todos los países de Europa, por diferencias cultura-les o religiosas.

Reanimación y medidas de soporte de transi-ción de los niños en el momento de su nacimiento (recomendaciones 2015) (9):

Algunos recién nacidos tienen problemas con la transición perinatal, de modo que si no se les proporciona algún soporte pueden llegar a necesitar también reanimación. De los recién nacidos que precisan alguna ayu-da, la gran mayoría sólo la requerirán para la ventilación, es lo que se conoce “soporte de transición”.

Pinzamiento del cordón umbilical: para re-

Figura 8: Soporte Vital Básico Pedíátrico. Modificado de Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI,

et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. octubre de 2015;95:1-80.

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cién nacidos a término y pretérmino sin com-promiso, se recomienda esperar 1 minuto en el pinzamiento del cordón desde la expulsión completa del lactante.

Temperatura: mantener una temperatura entere 36.5ª y 37.5ºC tras el parto en niños nacidos sin asfixia. En recién nacidos con me-nos de 32 semanas, mantener esa temperatu-ra puede requierir una combinación de inter-venciones como gases respiratorios calenta-dos humidificados, cobertor de plástico en el cuerpo y manta térmica o aumento de la tem-peratura de la sala.

Evaluación óptima de la frecuencia cardíaca frecuencia cardíaca escuchando el latido del ápex mediante un estetoscopio o utilizando un electrocardiógrafo. La palpación del pulso en la base del cordón puede subestimar la frecuencia cardiaca.

Meconio: el líquido amniótico puede estar teñido de meconio, pero el hallazgo de líqui-

do amniótico teñido de meconio espeso es mucho menos frecuente, y es un indicador de sufrimiento perinatal y debería ser un dato de alerta de la potencial necesidad de reanima-ción. No se debería hacer una intubación tra-queal sistemática ante la presencia de meco-nio sino sólo en los casos de sospecha de obs-trucción traqueal. El énfasis debería ponerse en iniciar la ventilación en el primer minuto de vida en aquellos recién nacidos en apnea o que respiren de forma ineficaz y esto no debe demorarse en ningún caso.

Aire/Oxígeno: Si tras las primeras medidas tras el parto el recién nacido no respira o tie-ne una respiración inadecuada se debe iniciar inmediatamente la insuflación pulmonar de forma prioritaria debería comenzarse con aire ambiente. En los prematuros, debería utilizar-se inicialmente o bien aire o bien concentra-ciones bajas de oxígeno (hasta 30%). Si a pe-sar de una ventilación efectiva la oxigenación (idealmente guiada por oximetría) siguiera

Figure 9. Algoritmo Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Modificado de Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK,

Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. octubre de 2015;95:1-80.

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siendo inaceptable, debería considerarse la utilización de concentraciones de oxígeno más elevadas. En prematuros con dificultad respiratoria pero que respiren espontáne-mente, también podría utilizarse CPAP.

7. PRIMEROS AUXILIOS

Por primera vez se incluye en las Recomenda-ciones de 2015 del ERC una sección de primeros au-xilios (33). Los primeros auxilios se definen como las conductas de ayuda y cuidados iniciales que se pro-porcionan ante una enfermedad o lesión aguda. Una persona que proporciona primeros auxilios se defi-ne como alguien formado en dicha atención que debería:

Reconocer, evaluar y priorizar la necesidad de los primeros auxilios

Proporcionar cuidados utilizando las compe-tencias apropiadas

Reconocer las limitaciones y buscar atención adicional cuando sea necesario

Algunas de las recomendaciones son:

Se debe colocar a los individuos que no res-ponden pero respiran con normalidad en una posición de recuperación en decúbito lateral (posición lateral de seguir dad) en lugar de dejarlos en posición supina (acostado sobre la espalda).

No hay indicaciones claras sobre el uso de oxígeno suplementario por los que propor-cionen primeros auxilios.

Reconocimiento del Ictus, hay evidencia de calidad de que el uso de una herramienta de detección del Ictus acorta el tiempo hasta el tratamiento definitivo.

La administración precoz de AAS en el en-torno prehospitalario en las primeras horas de la aparición de dolor torácico debido a la sospecha de infarto de miocardio, reduce la mortalidad cardiovascular.

Adrenalina intramuscular, en el ámbito prehospitalario, la adrenalina se administra a través de autoinyectores precargados, que contienen una dosis de 300 mcg de adrenali-na (dosis para adultos), para la autoadminis-tración intramuscular o asistida por alguien formado que proporcione primeros auxilios en caso de anafilaxia, incluso una segunda dosis si no mejora en 5 a 15 minutos.

Tratamiento de la hipoglucemia, sobre todo en pacientes diabéticos con tabletas de glu-

cosa u otras formas dietéticas de glucosa, si el paciente está consciente.

Otras conductas serían aplicar compresión directa sobre una hemorragia externa, se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede contro-lar una hemorragia externa grave en una extremidad aunque esta técnica requiere formación adecuada. En fracturas, se reco-mienda no alinear una fractura angulada de huesos largos. La aplicación rutinaria de un collarín cervical por quien proporciona pri-meros auxilios ya no se recomienda, ante la sospecha de lesión cervical espinal.

Educación en primeros auxilios: se recomien-dan programas de educación en primeros auxilios, campañas de salud pública y forma-ción reglada en primeros auxilios.

8. PRINCIPIOS DE FORMACIÓN EN RESUCI-

TACIÓN

A continuación los cambios más relevantes en cuanto a formación respecto a la Guía 2010 (34):

Formación:

El uso de maniquíes con menores prestacio-nes es apropiada para todos los niveles de formación en los cursos del ERC.

No se conocen los intervalos óptimos para el reciclaje, ya que las habilidades adquiridas en RCP se deterioran unos meses después de la formación. Es beneficioso el reciclaje fre-cuente en cursos concentrados y breves.

La formación en comunicación, liderazgo, trabajo en equipo debe incorporarse a los cursos de SVA.

Los operadores de los servicios de emergen-cias, tienen un papel relevante en el recono-cimiento de la PCR y a la hora de guiar a los reanimadores legos en cómo realizar la RCP, con lo que se genera una necesidad de for-mación para estos profesionales.

Implementación:

Estudios sobre el impacto de las recomenda-ciones de resucitación internacionales sugie-ren un efecto positivo sobre la ejecución de la RCP, la recuperación de la circulación es-pontánea y la supervivencia al alta hospitala-ria.

La prevalencia de teléfonos inteligentes y

Resucitación cardiopulmonar. Recomendaciones 2015: Principales modificaciones

p. 24 · abril 2015

INTER-

24

tabletas ha dado lugar a la generación de numerosos abordajes para la implementa-ción por medio del uso de aplicaciones

La retroalimentación entre los miembros de un equipo intrahospitalario de parada cardia-ca sobre su actuación en una parada cardiaca real

Existen muchas técnicas distintas para ense-ñar SVA y SVB en entornos con recursos limi-tados. Algunas de estas técnicas son menos caras y requieren menos recursos de instruc-tores permitiendo una diseminación más amplia de la formación en SVA y SVB.

Se están desarrollando sistemas novedosos para alertar a los testigos sobre la localiza-ción del DEA más próximo.

9. ÉTICA DE LA RESUCITACIÓN Y DECISIO-

NES AL FINAL DE LA VIDA

Basados en los principios de autonomía del paciente, beneficencia, no maleficencia y justi-cia y equidad. También se habla del concepto de futilidad médica, cuando se considera que las posibilidades de sobrevivir con buena calidad de vida son mínimas. Este es un tema controvertido en los diferentes países que crea el debate de cuando no iniciar RCP (35).

Se tendrá en cuenta las voluntades anticipa-das, que son decisiones sobre el tratamiento tomadas previamente por un individuo para el caso de que sea incapaz de participar di-rectamente en la toma de decisiones médi-cas en algún momento del futuro.

Tras una parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH), la postura por defecto es comenzar la resucitación a no ser que se haya tomado una decisión de no hacer RCP. No deberían tomarse decisiones en criterios únicos como la edad. En medio extrahospitalario es más difícil tomar la decisión de iniciar o no RCP, a veces la información es escasa.

Los profesionales sanitarios deberían consi-derar no iniciar o finalizar la RCP en niños y adultos cuando:

No se puede garantizar la seguridad del reanimador;

Existe una lesión mortal evidente o muer-te irreversible;

Se dispone de una voluntad anticipada

válida;

Existe otra evidencia convincente de que iniciar o continuar la RCP estaría en contra de los valores y preferencias del paciente o sea considerada fútil.

Haya asistolia de más de 20 minutos a pe-sar de SVA continuado, en ausencia de una causa reversible

Tras interrumpir la RCP, debería conside-rarse la posibilidad de soporte continuado de la circulación y traslado a un centro es-pecializado con la perspectiva de donación de órganos.

Los profesionales sanitarios deberían conside-rar el traslado al hospital con RCP en curso cuando, en ausencia de los criterios de finali-zación de la RCP mencionados anteriormente, concurran uno o más de los siguientes:

Parada presenciada por el SEM

RCE en cualquier momento

TV/FV como ritmo de presentación

Presunta causa reversible (p.ej. cardiaca, tóxica, hipotermia)

El ERC apoya que se ofrezca a los familiares la elección de estar presentes durante un inten-to de resucitación de su familiar, teniendo en cuenta aspectos culturales y sociales.

También es necesaria la formación en aspec-tos éticos y legales para los profesionales sa-nitarios en resucitación cardiopulmonar que ayuden a la toma de decisiones al final de la vida (36).

En cuanto a las prácticas de procedimientos en el reciente fallecido por estudiantes o per-sonal en formación no hay una unanimidad de criterio, por lo que se recomienda a los profe-sionales docentes que se rigan por la normati-va local de su centro de trabajo.

Los algoritmos en el manejo de las bradiarrit-mias y taquiarritmias no han sufrido modificaciones relevantes. Para profundizar en los contenidos sobre las recomendaciones ERC 2015 en el soporte vital avanzado en adulto y pediátrico consultar la guía completa (3) también disponible en la página web del ERC (https://www.erc.edu/) y traducida al espa-ñol en la página del Consejo Español de Reanimación Cardiopulmonar (http://www.cercp.org/).

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