SINDROME NEFROTICO

NEFROSIS

Yessica Nallil Lara Torres

SINDROME NEFROTICO

Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular

• Proteinuria masiva • Adulto: > 3.5 g/24h/1,73 m2

• Niño: 40 mg/ h/ m2

• Hipoalbuminemia (<3g/dL)• Edema• Hiperlipidemia• Lipiduria

Síndrome Nefrótico

« Enfermedad glomerular

renal »

Síndrome NefróticoETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO

1. Glomerulonefritis primaria Niños (%) Adultos (%)

– Nefropatía de cambios mínimos– Glomerulonefritis esclerosante y focal– Glomerulonefritis membranosa– Glomerulonefritis mesangiocapilar– Nefropatía IgA– Otras lesiones glomerulares primarias

52.233.35.84.3--

14.815.122.2

74.9

10.3

2. Enf. Glomerulares secundarias

– Enf. Sistémicas: LES EMTC Síndrome de Goodpasture Vasculitis sistémicas Dermatitis herpetiforme Lipodistrofia parcial Sarcoidosis

Dermatomiosistis AR Purpura de Schӧnlein-Henoch Crioglobulinemia esencial mixta Colitis ulcerosa Síndrome de Sjӧgren Glomerulonefritis inmunotactoide

– Enf. Metabólicas y genético familiares: DM Enf. de Graves Basedow Síndrome de Alport Síndrome uña-rotula Déficit de α1-antitripsina Síndrome nefrótico congénito

Amiloidosis Hipotiroidismo Enf. de Fabry Cistinosis Enf. de células falciformes Síndrome nefrótico familiar

– Enfermedades infecciosas: Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, “nefritis de shunt”, sífilis, TB, pielonefritis crónica) Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, VHZ, VHC) Otras (Paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)

– Neoplasias: Tumores solidos (carcinomas y sarcomas) Linfomas y leucemias

– Fármacos: Mercurio Probenecid Heroína Rifampicina Interferon α

Sales de oro Captopril Litio Warfarina Inmunizaciones

Penicilamina AINE Clorpropamida Contrastes yodados

– Miscelanea: Preeclamsia Nefroangioesclerosis HTA renal unilateral Nefropatía de la obesidad

Nefropatía crónica de rechazo Necrosis papilar Nefropatía por reflujo

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia: 2/100.000 habitantes

• Frecuencia: varia con la edad

• Niños: Nefropatía de cambios mínimos• Adultos: Secundaria a Nefropatía diabética

Síndrome Nefrótico

FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICO1) Aumento de la permeabilidad glomerular2) Perdida de proteínas por la orina

1) Trastorno electroquímico

2) Alteración estructural de la membrana de filtración

Proteínas de peso molecular

de 70-150 kd

Síndrome Nefrótico

FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICOProteínas de peso molecular intermedio: (40-150kd)• Albumina• IgG• Trasferrina• Ceruloplasmina• Glicoproteína α1-acida

Proteínas de elevado peso molecular: (>200 kd)

• IgM• Macroglobulinas• Fibrinogeno• Factor VIII• Fibronectina• lipoproteinas

Síndrome Nefrótico

FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICO

• OTROS FACTORES DE LA VARIACION DE LA PROTEINURIA:

• FG• Flujo plasmático renal• Actividad del sistema R-A-A• Producción y concentración plasmática de albumina• Ingesta proteica diaria• Administración de fármacos anti-HTA

Síndrome Nefrótico

ALTERACION EN LA COMPOSICION DEL PLASMA DE LOS PACIENTES CON SINDROME NEFROTICOPROTEINA CONSECUENCIA CLINICA

• Albumina• IgG• Factores del complemento• (Factor B, C1q, C2, C8, C9)

Alteraciones de proteínas del sistema hemostático:• Fibrinógeno• Factores precuagulantes: V, VII, VIII• Factores IX y XI• Inhibidores de la coagulación: Antitrombina III (aunque Proteína C y proteína S)• Alteración del sistema fibrinolitico: plasminogeno, α2 antiplasmina

Proteínas de transporteTransferrinaZincTBGVDBP (proteina ligadora de vit. D)

Eritropoyetina

• Edemas, hiperlipidemia, descenso del anión GAP, balance nitrogenado negativo

• Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones

• Déficit de opsonizacion bacteriana

• Predisposición a trombosis arteriales y venosas

• Anemia microcitica, hipocrómica• Disgeusia, impotencia, trastornos de la

inmunidad celular• Sin trascendencia clínica• Hipocalcemia, hiperparatiroidismo

secundario

• Anemia

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

1) Hipoproteinemia2) Edema3) Hiperlipidemia4) Trombosis5) HTA6) IRA7) Alteraciones endocrinas8) Infecciones9) Otras complicaciones

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

1) Hipoproteinemia • Albumina (70-90%)• El hígado aumenta la tasa de síntesis de

albumina hasta un 300%• Hipoalbuminemia (Albumina < 3gr/dl)

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

2) Edema: mecanismos de formación: • Edema blando• Con fovea• Se aculula en zonas de declive • Ascitis• Derrame pleural (IR o IC)

Teoría clásica o de hipovolemiaTeoría de expansión de volumen o

hipervolemia

Síndrome Nefrótico

SINDROME NEFROTICO

Resistencia al factor natriurético atrial en túbulos

colectores

Albuminuria e hipoalbuminemia

Retención primaria de agua y sal

Presión oncotica plasmática

vol. plasmáticoTrasudación de agua al

espacio intersticial

Presión hidrostática capilar

Trasudación de agua al espacio intersticial

Edema

Hipovolemia

Activación sistema R-A-A

Retención agua y Na

Supresión sistema R-A-A

Síndrome Nefrótico

Teoría clásica o de hipovolemia

Teoría de expansión de volumen o hipervolemia

CONSECUENCIAS

3) Hiperlipemia • Es el resultado de: • en la síntesis hepática de lípidos y

apolipoproteinas• en el aclaramiento de quilomicrones, VLDL, LDL e

IDL

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS3) Hiperlipemia • Hipercolesterolemia• Hipertrigliceridemia (albumina sérica < 1-2gr/dl)

ANOMALIAS LIPIDICAS DETECTADAS EN EL SINDROME NEFROTICO

Lípidos plasmáticos• colesterol total• triglicéridos (variable)• fosfolípidos (variable)

Lipoproteínas plasmáticas• LDL colesterol• Lp(a)• VLDL en síndromes nefróticos graves• IDL y HDL (variable)

Apolipoproteinas plasmáticas• Apo B-100• Apo A-1• Apo E, ApoCII (variable)

Lipiduria

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

4) Trombosis • Trombosis de la vena renal (25-35%)• Incidencia:• Niños 5% (mas graves, afecta al árbol arterial)• Adultos 44% (trombosis venosas)

• Hipoalbuminemia (albumina sérica < 2,5 g/dl)• Proteinuria (>10 g/ 24hrs)• Antitrombina III (<75%)• Hipovolemia

Riesgo elevado de complicaciones

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

Trombosis de la vena renal

• Nefropatía membranosa (30-60%)• Glomerulonefritis mesangiocapilar• Nefritis del LES• Síndrome nefrótico congénito (niños)

Menor riesgo en:• Nefropatía diabética• Glomerulonefritis esclerosante y focal• Nefropatía por cambios mínimos

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

Trombosis de la vena renal

• Presentación clínica:

1) Aguda y sintomática:• Pacientes hipovolémicos• Dolor lumbar intenso• Hematuria• LDH sérica• Aumento del tamaño renal

2) Crónica de curso insidioso y asintomático

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

5) Hipertensión Arterial

• Retención de Na y agua• Perdida urinaria de sustancias antihipertensivas

6) Insuficiencia Renal Aguda

• Probablemente por la fusión de podocitos y el descenso del cociente de ultrafiltración

• Pacientes de edad avanzada tratada con diuréticos

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS6) Insuficiencia Renal Aguda

Etiología:

• Hipovolemia• Edema intersticial• Administración de IECA• Administración de AINES• Otras: • Trombosis bilateral de la vena renal• Lesiones glomerulares• Sepsis• Hipersensibilidad medicamentosa (diuréticos)

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

7) Alteraciones endocrinas

• Vitamina D ( por la orina)• Metabolismo tiroideo (T4 y T3 )• Eritropoyetina ( perdida urinaria)• Otras hormonas• 17-OH corticoesteroides• Testosterona

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

8) Infecciones

• Déficit de IgG• Disminución del factor B del complemento• Trastornos de la inmunidad celular• Peritonitis primaria• S. peumoniae• Celulitis• Streptococus β-hemolitico

Síndrome Nefrótico

CONSECUENCIAS

9) Otras complicaciones

• Balance negativo de nitrógeno• Malnutrición proteica• Alteraciones tubulares proximales

(glucosuria, hiperfosfaturia, Síndrome de Fanconi)

• Efectos secundarios de fármacos

Síndrome Nefrótico

EVALUACION CLINICA INICIALEVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO DEL SINDROME

NEFROTICO

• Anamnesis: Antecedentes, signos y síntomas de enf. sistémicas (LES, vasculitis, amiloidosis, diabetes) Antecedentes de enf. infecciosas (infección faríngea, VHC O VIH) Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos

• Exploración física: Signos de enfermedad sistémica Situación hemodinámica (PA, ortostatismo, FC, ingurgitación yugular) Intensidad de edemas

• Pruebas sistémicas de laboratorio: Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, proteínas totales, albumina, colesterol y triglicéridos Vel. de sedimentación Orina: proteinuria de 24 hrs, iones Aclaramiento de creatinina Sedimento urinario

• Pruebas serológicas especificas: Fracciones C3 y C4 del complemento An-An ANCA HBAg An frente al estreptococo (ASLO, anti-DNAasa B, anti-hialurodinasa) Serología frente a sífilis Ac frente a VIH y VHC

• Técnicas de imagen

Síndrome Nefrótico

TRATAMIENTO DEL EDEMA DEL SINDROME NEFROTICO

• Tratamiento especifico de la causa del Síndrome Nefrótico

• Medidas higienico-dieteticas Restricción de la ingesta de Na (2-4g/dia) Restricción en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia Medidas posturales (decúbito supino o sedestación con piernas elevadas) en caso de edema

importante Vendas elásticas de compresión fuerte en miembros inferiores hasta la raíz del muslo. Solo en

caso de edema importante y con la profilaxis antitrombotica adecuada Suspender (si es posible) fenitoina, probencid y AINES

• Diuréticos Del asa (furosemida, torasemida), en dosis crecientes, teniendo en cuenta que:

⁻ La dosis debe duplicarse o triplicarse⁻ En presencia de IR, la dosis debe incrementarse todavía mas⁻ La frecuencia de administración debe incrementarse (2-3 dosis diarias)⁻ Asociar tiacidas si la respuesta a los diuréticos del asa es insuficiente⁻ Vigilar cuidadosamente los valores séricos de K, especialmente si se están usando

esteroides además de diuréticos⁻ Vigilar la aparición de alcalosis metabólica. Si aparece y se precisa mantener los diuréticos,

valorar la administración de acetazolamida

• Medidas para disminuir la proteinuria Dieta normo-hipoproteica IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, vigilando cuidadosamente la PA

• Anasarca refractaria e incapacitante Considerar la administración IV de los diuréticos. En caso de FG inferior a 30-50 ml/min,

considerar perfusión IV continua de diurético Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 gr de albumina concentrada pobre en sal c/8 hrs durante 2-

3 Hemofiltracion continua o ultrafiltración mediante maquinas de hemodiálisis

Síndrome Nefrótico

TRATAMIENTO

Diureticos

Causas de resistencia a diuréticos:

1) Aumento del vol. de distribución2) Disminución de la respuesta intraluminal del

diurético al fijarse a la albumina filtrada e inactivarse (sulfisoxazol, sulfamida)

3) Aumento de la reabsorcion de Na en segmentos tubulares distales

4) IR

Síndrome Nefrótico

TRATAMIENTO

Hipoproteinemia

• Dieta hipotroteica (1g/Kg/ día)• Ingesta calórica (35 kcal/Kg/ día)• AINES• IECAs• ARA II• Inmunoadsorcion con columnas de proteína

Síndrome Nefrótico

TRATAMIENTO

Hiperlipemia

• Dieta pobres en colesterol• Ejercicio• Inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima

A-reductasa• Fibratos

Síndrome Nefrótico

TRATAMIENTO

Complicaciones tromboticas

• Anticoagulación oral profiláctica• Heparinas de bajo peso molecular • Dicumarinicos

Complicaciones infecciosas

• Antibioterapia profiláctica• Vacunación (niños y ancianos)• Administración IV de IgG

Síndrome Nefrótico

NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOS

- SINDROME NEFROTICO DE CAMBIOS MINIMOS

- SINDROME NEFROTICO A LESIONES MINIMAS

- NEFROSIS LIPOIDEA

NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOSSituación en la que existe:1) Proteinuria importante (>40 mg/m2/hra)2) Hipoproteinemia3) Edema

Trastorno de la permeabilidad glomerular

• Primario• Secundario

Nefropatía de Cambios Mínimos

« Enfermedad pediátrica »

2-6 años

ETIOLOGIA

• Disfunción de linfocitos T

• Alteración transitoria en la expresión de las proteínas de la membrana basal

• Inmunológica*

Nefropatía de Cambios Mínimos

HISTOLOGIA

Biopsa renal:

• Sin remision con 4 sem de tratamiento oral con esteroides

• Ausencia de respuesta aun con dosis altas de esteroides IV (SN corticorresistente)

• SN con :• HTA• IR• De comienzo en el 1er año de vida• Enf. sistemica

Nefropatía de Cambios Mínimos

CLINICA

• Proteinuria • Adulto: > 3,5gr/24hrs• Niños: > 40mg/m2/24hrs

• Hipoalbuminemia (<3gr/dl)

• Edema

• Hipo-normo-hipervolemia

• Microhematuria

• Suceptibilidad a infecciones

• Dislipidemia

• Problemas tromboticos

Nefropatía de Cambios Mínimos

TRATAMIENTO

• «Corticoesteroides»

3 objetivos básicos:

1) Inducción lo mas rápidamente a la remisión2) Prevención de las recaídas3) Evitar la yatrogenia farmacológica inducida por

inmunosupresión

Nefropatía de Cambios Mínimos

TRATAMIENTO

• PAUTA: Corticoterapia

• Tratamiento inicial

Nefropatía de Cambios Mínimos

6-metilprednisolona

2.5 mg/kg/día durante 2 sem

2 mg/kg/día durante 2 sem

2 mg/kg/día cada 48 h, durante 8 sem

1.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem

1 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem

0.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem y suspender

TRATAMIENTO

PAUTA

Tras 3-4 sem de Tx con 6-metilprednisolona no se obtiene remision

Test de corticorresistencia• Durante los dias 1,3 y 5 un pulso de 6-

metilprednisolona IV en dosis de 30 mg/kg/24h (max 1 gr)

* Sinfrome Nefrotico corticorresistente

Nefropatía de Cambios Mínimos

TRATAMIENTO

PAUTA: Tx de la recaída

• Se acortan los días de dosis diarias después de la remisión

• Se mantienen 8 sem a 2 mg/kg/48hrs• Supresión escalonada

Nefropatía de Cambios Mínimos

TRATAMIENTO

PAUTA: Tx del paciente con recaídas frecuentes

• Tanda única de alquilante oral

Nefropatía de Cambios Mínimos

Remisión con corticoesteroides

Se inicia el alquilante (clorambucilo o ciclofosfamida)

Se retiran los corticoesteroides a los pocos días

Se completa el Tx alquilante:1) Clorambucilo 0.2 mg/kg/día

durante 40 dias (8mg/kg) 2) Ciclofosfamida 2 mg/kg/día

durante 8 sem (112 mg/kg)

TRATAMIENTO

PAUTA: Tx del paciente corticodependiente

• Corticoterapia prolongada a días alternos (1,2,4)

• Dosis de mantenimiento de 6- metilprednisolona 0.15-0.50 mg/kg/día a días alternos durante 9-12 meses

• Terapia diaria durante infecciones intercurrentes

Nefropatía de Cambios Mínimos

TRATAMIENTO ALTERNOS

• Micofenolato sodico 15-20 mg/kg/día en 2 dosis• Ciclosporina 4-6 mg/kg/día en 2 dosis

COMPLEMENTARIOS• Vacunas• Neumococo• Sarampion, rubeola, parotiditis, varicela

• Tx de edema: reestriccion moderada de Na (0.5-1 mEq de Na/kg/dia)

• Seroalbumina 20%

Nefropatía de Cambios Mínimos

PRONOSTICO

• 25 % Remisión espontanea• 70-80% repetidas emisiones y recaídas• 20-25% en la edad infantil no presentan

recaídas• 20-25% recaídas infrecuentes• %? Corticodependientes con recaídas

frecuentes

« Excelente»

Nefropatía de Cambios Mínimos

Nefropatía de Cambios Mínimos

TERMINOLOGIA USADA PARA DESCRIBIR LA RESPUESTA A LA TERAPEUTICA CON CORTICOESTEROIDES EN LOS PACIENTES

CON SN• Síndrome nefrótico: Albumina <2,5/dl y proteinuria >40mg/m2/hr• Remisión: Proteinuria < 4mg/m2/ hr o Abusxtix negativo/ indicios en 3 días

consecutivos• Recaída: Proteinuria > 40mg/m2/hr o Albustix ++/+++ en la primera orina de la

mañana en 3 días no consecutivos

Corticosensible• Respondedor inicial: Remisión en las 8-12 sem de tratamiento• Brote único: Ausencia de recaídas tras la primera remisión• Recaídas infrecuentes: Recaídas aisladas tras la primera remisión• Recaídas frecuentes: 2 o mas recaídas en 6 meses o mas de 3 recaídas en 12

meses• Corticodependiente: La recaída se presenta al disminuir la dosis de corticoides o

en las 2 sem posteriores a su supresión• Corticosensible tardío: No respondedor inicial que se transforma en respondedor

en algún momento evolutivo

Corticorresistente• Corticorresistente inicial: No respondedor durante las primeras 8-12hrs sem de

tratamiento estándar y 2 bolos de metilprednisolona• Corticorresistente tardío: No respondedor tras el tratamiento de una recaída en

un paciente previamente respondedor• Corticorresistente permanente: No respondedor al tratamiento inicial de 8-12

sem ni al posterior o continuado

PRONOSTICO

• Morbilidad• Procesos infecciosos• Peritonitis• Sepsis• Celulitis o neumonía• Complicaciones tromboticas

• Mortalidad:• Niños: 5-10 años: 2%• Adultos: 6-10%• Ancianos: 35-40%

Nefropatía de Cambios Mínimos

PRONOSTICO

• Factores que influyen en el pronostico de la SNLM:

a) Forma de presentaciónb) Edadc) Sexo y razad) Ag HLA de histocompatibilidade) Respuesta a los corticoidesf) Duración de la remisióng) Numero de recaídash) Patrón histológico

Nefropatía de Cambios Mínimos