Sindrome nefrotico sv
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SINDROME NEFROTICO
NEFROSIS
Yessica Nallil Lara Torres
SINDROME NEFROTICO
Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular
• Proteinuria masiva • Adulto: > 3.5 g/24h/1,73 m2
• Niño: 40 mg/ h/ m2
• Hipoalbuminemia (<3g/dL)• Edema• Hiperlipidemia• Lipiduria
Síndrome Nefrótico
« Enfermedad glomerular
renal »
Síndrome NefróticoETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO
1. Glomerulonefritis primaria Niños (%) Adultos (%)
– Nefropatía de cambios mínimos– Glomerulonefritis esclerosante y focal– Glomerulonefritis membranosa– Glomerulonefritis mesangiocapilar– Nefropatía IgA– Otras lesiones glomerulares primarias
52.233.35.84.3--
14.815.122.2
74.9
10.3
2. Enf. Glomerulares secundarias
– Enf. Sistémicas: LES EMTC Síndrome de Goodpasture Vasculitis sistémicas Dermatitis herpetiforme Lipodistrofia parcial Sarcoidosis
Dermatomiosistis AR Purpura de Schӧnlein-Henoch Crioglobulinemia esencial mixta Colitis ulcerosa Síndrome de Sjӧgren Glomerulonefritis inmunotactoide
– Enf. Metabólicas y genético familiares: DM Enf. de Graves Basedow Síndrome de Alport Síndrome uña-rotula Déficit de α1-antitripsina Síndrome nefrótico congénito
Amiloidosis Hipotiroidismo Enf. de Fabry Cistinosis Enf. de células falciformes Síndrome nefrótico familiar
– Enfermedades infecciosas: Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, “nefritis de shunt”, sífilis, TB, pielonefritis crónica) Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, VHZ, VHC) Otras (Paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
– Neoplasias: Tumores solidos (carcinomas y sarcomas) Linfomas y leucemias
– Fármacos: Mercurio Probenecid Heroína Rifampicina Interferon α
Sales de oro Captopril Litio Warfarina Inmunizaciones
Penicilamina AINE Clorpropamida Contrastes yodados
– Miscelanea: Preeclamsia Nefroangioesclerosis HTA renal unilateral Nefropatía de la obesidad
Nefropatía crónica de rechazo Necrosis papilar Nefropatía por reflujo
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia: 2/100.000 habitantes
• Frecuencia: varia con la edad
• Niños: Nefropatía de cambios mínimos• Adultos: Secundaria a Nefropatía diabética
Síndrome Nefrótico
FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICO1) Aumento de la permeabilidad glomerular2) Perdida de proteínas por la orina
1) Trastorno electroquímico
2) Alteración estructural de la membrana de filtración
Proteínas de peso molecular
de 70-150 kd
Síndrome Nefrótico
FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICOProteínas de peso molecular intermedio: (40-150kd)• Albumina• IgG• Trasferrina• Ceruloplasmina• Glicoproteína α1-acida
Proteínas de elevado peso molecular: (>200 kd)
• IgM• Macroglobulinas• Fibrinogeno• Factor VIII• Fibronectina• lipoproteinas
Síndrome Nefrótico
FISIOPATOLOGIA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFROTICO
• OTROS FACTORES DE LA VARIACION DE LA PROTEINURIA:
• FG• Flujo plasmático renal• Actividad del sistema R-A-A• Producción y concentración plasmática de albumina• Ingesta proteica diaria• Administración de fármacos anti-HTA
Síndrome Nefrótico
ALTERACION EN LA COMPOSICION DEL PLASMA DE LOS PACIENTES CON SINDROME NEFROTICOPROTEINA CONSECUENCIA CLINICA
• Albumina• IgG• Factores del complemento• (Factor B, C1q, C2, C8, C9)
Alteraciones de proteínas del sistema hemostático:• Fibrinógeno• Factores precuagulantes: V, VII, VIII• Factores IX y XI• Inhibidores de la coagulación: Antitrombina III (aunque Proteína C y proteína S)• Alteración del sistema fibrinolitico: plasminogeno, α2 antiplasmina
Proteínas de transporteTransferrinaZincTBGVDBP (proteina ligadora de vit. D)
Eritropoyetina
• Edemas, hiperlipidemia, descenso del anión GAP, balance nitrogenado negativo
• Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones
• Déficit de opsonizacion bacteriana
• Predisposición a trombosis arteriales y venosas
• Anemia microcitica, hipocrómica• Disgeusia, impotencia, trastornos de la
inmunidad celular• Sin trascendencia clínica• Hipocalcemia, hiperparatiroidismo
secundario
• Anemia
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
1) Hipoproteinemia2) Edema3) Hiperlipidemia4) Trombosis5) HTA6) IRA7) Alteraciones endocrinas8) Infecciones9) Otras complicaciones
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
1) Hipoproteinemia • Albumina (70-90%)• El hígado aumenta la tasa de síntesis de
albumina hasta un 300%• Hipoalbuminemia (Albumina < 3gr/dl)
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
2) Edema: mecanismos de formación: • Edema blando• Con fovea• Se aculula en zonas de declive • Ascitis• Derrame pleural (IR o IC)
Teoría clásica o de hipovolemiaTeoría de expansión de volumen o
hipervolemia
Síndrome Nefrótico
SINDROME NEFROTICO
Resistencia al factor natriurético atrial en túbulos
colectores
Albuminuria e hipoalbuminemia
Retención primaria de agua y sal
Presión oncotica plasmática
vol. plasmáticoTrasudación de agua al
espacio intersticial
Presión hidrostática capilar
Trasudación de agua al espacio intersticial
Edema
Hipovolemia
Activación sistema R-A-A
Retención agua y Na
Supresión sistema R-A-A
Síndrome Nefrótico
Teoría clásica o de hipovolemia
Teoría de expansión de volumen o hipervolemia
CONSECUENCIAS
3) Hiperlipemia • Es el resultado de: • en la síntesis hepática de lípidos y
apolipoproteinas• en el aclaramiento de quilomicrones, VLDL, LDL e
IDL
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS3) Hiperlipemia • Hipercolesterolemia• Hipertrigliceridemia (albumina sérica < 1-2gr/dl)
ANOMALIAS LIPIDICAS DETECTADAS EN EL SINDROME NEFROTICO
Lípidos plasmáticos• colesterol total• triglicéridos (variable)• fosfolípidos (variable)
Lipoproteínas plasmáticas• LDL colesterol• Lp(a)• VLDL en síndromes nefróticos graves• IDL y HDL (variable)
Apolipoproteinas plasmáticas• Apo B-100• Apo A-1• Apo E, ApoCII (variable)
Lipiduria
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
4) Trombosis • Trombosis de la vena renal (25-35%)• Incidencia:• Niños 5% (mas graves, afecta al árbol arterial)• Adultos 44% (trombosis venosas)
• Hipoalbuminemia (albumina sérica < 2,5 g/dl)• Proteinuria (>10 g/ 24hrs)• Antitrombina III (<75%)• Hipovolemia
Riesgo elevado de complicaciones
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
Trombosis de la vena renal
• Nefropatía membranosa (30-60%)• Glomerulonefritis mesangiocapilar• Nefritis del LES• Síndrome nefrótico congénito (niños)
Menor riesgo en:• Nefropatía diabética• Glomerulonefritis esclerosante y focal• Nefropatía por cambios mínimos
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
Trombosis de la vena renal
• Presentación clínica:
1) Aguda y sintomática:• Pacientes hipovolémicos• Dolor lumbar intenso• Hematuria• LDH sérica• Aumento del tamaño renal
2) Crónica de curso insidioso y asintomático
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
5) Hipertensión Arterial
• Retención de Na y agua• Perdida urinaria de sustancias antihipertensivas
6) Insuficiencia Renal Aguda
• Probablemente por la fusión de podocitos y el descenso del cociente de ultrafiltración
• Pacientes de edad avanzada tratada con diuréticos
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS6) Insuficiencia Renal Aguda
Etiología:
• Hipovolemia• Edema intersticial• Administración de IECA• Administración de AINES• Otras: • Trombosis bilateral de la vena renal• Lesiones glomerulares• Sepsis• Hipersensibilidad medicamentosa (diuréticos)
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
7) Alteraciones endocrinas
• Vitamina D ( por la orina)• Metabolismo tiroideo (T4 y T3 )• Eritropoyetina ( perdida urinaria)• Otras hormonas• 17-OH corticoesteroides• Testosterona
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
8) Infecciones
• Déficit de IgG• Disminución del factor B del complemento• Trastornos de la inmunidad celular• Peritonitis primaria• S. peumoniae• Celulitis• Streptococus β-hemolitico
Síndrome Nefrótico
CONSECUENCIAS
9) Otras complicaciones
• Balance negativo de nitrógeno• Malnutrición proteica• Alteraciones tubulares proximales
(glucosuria, hiperfosfaturia, Síndrome de Fanconi)
• Efectos secundarios de fármacos
Síndrome Nefrótico
EVALUACION CLINICA INICIALEVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO DEL SINDROME
NEFROTICO
• Anamnesis: Antecedentes, signos y síntomas de enf. sistémicas (LES, vasculitis, amiloidosis, diabetes) Antecedentes de enf. infecciosas (infección faríngea, VHC O VIH) Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos
• Exploración física: Signos de enfermedad sistémica Situación hemodinámica (PA, ortostatismo, FC, ingurgitación yugular) Intensidad de edemas
• Pruebas sistémicas de laboratorio: Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, proteínas totales, albumina, colesterol y triglicéridos Vel. de sedimentación Orina: proteinuria de 24 hrs, iones Aclaramiento de creatinina Sedimento urinario
• Pruebas serológicas especificas: Fracciones C3 y C4 del complemento An-An ANCA HBAg An frente al estreptococo (ASLO, anti-DNAasa B, anti-hialurodinasa) Serología frente a sífilis Ac frente a VIH y VHC
• Técnicas de imagen
Síndrome Nefrótico
TRATAMIENTO DEL EDEMA DEL SINDROME NEFROTICO
• Tratamiento especifico de la causa del Síndrome Nefrótico
• Medidas higienico-dieteticas Restricción de la ingesta de Na (2-4g/dia) Restricción en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia Medidas posturales (decúbito supino o sedestación con piernas elevadas) en caso de edema
importante Vendas elásticas de compresión fuerte en miembros inferiores hasta la raíz del muslo. Solo en
caso de edema importante y con la profilaxis antitrombotica adecuada Suspender (si es posible) fenitoina, probencid y AINES
• Diuréticos Del asa (furosemida, torasemida), en dosis crecientes, teniendo en cuenta que:
⁻ La dosis debe duplicarse o triplicarse⁻ En presencia de IR, la dosis debe incrementarse todavía mas⁻ La frecuencia de administración debe incrementarse (2-3 dosis diarias)⁻ Asociar tiacidas si la respuesta a los diuréticos del asa es insuficiente⁻ Vigilar cuidadosamente los valores séricos de K, especialmente si se están usando
esteroides además de diuréticos⁻ Vigilar la aparición de alcalosis metabólica. Si aparece y se precisa mantener los diuréticos,
valorar la administración de acetazolamida
• Medidas para disminuir la proteinuria Dieta normo-hipoproteica IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, vigilando cuidadosamente la PA
• Anasarca refractaria e incapacitante Considerar la administración IV de los diuréticos. En caso de FG inferior a 30-50 ml/min,
considerar perfusión IV continua de diurético Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 gr de albumina concentrada pobre en sal c/8 hrs durante 2-
3 Hemofiltracion continua o ultrafiltración mediante maquinas de hemodiálisis
Síndrome Nefrótico
TRATAMIENTO
Diureticos
Causas de resistencia a diuréticos:
1) Aumento del vol. de distribución2) Disminución de la respuesta intraluminal del
diurético al fijarse a la albumina filtrada e inactivarse (sulfisoxazol, sulfamida)
3) Aumento de la reabsorcion de Na en segmentos tubulares distales
4) IR
Síndrome Nefrótico
TRATAMIENTO
Hipoproteinemia
• Dieta hipotroteica (1g/Kg/ día)• Ingesta calórica (35 kcal/Kg/ día)• AINES• IECAs• ARA II• Inmunoadsorcion con columnas de proteína
Síndrome Nefrótico
TRATAMIENTO
Hiperlipemia
• Dieta pobres en colesterol• Ejercicio• Inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima
A-reductasa• Fibratos
Síndrome Nefrótico
TRATAMIENTO
Complicaciones tromboticas
• Anticoagulación oral profiláctica• Heparinas de bajo peso molecular • Dicumarinicos
Complicaciones infecciosas
• Antibioterapia profiláctica• Vacunación (niños y ancianos)• Administración IV de IgG
Síndrome Nefrótico
NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOS
- SINDROME NEFROTICO DE CAMBIOS MINIMOS
- SINDROME NEFROTICO A LESIONES MINIMAS
- NEFROSIS LIPOIDEA
NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOSSituación en la que existe:1) Proteinuria importante (>40 mg/m2/hra)2) Hipoproteinemia3) Edema
Trastorno de la permeabilidad glomerular
• Primario• Secundario
Nefropatía de Cambios Mínimos
« Enfermedad pediátrica »
2-6 años
ETIOLOGIA
• Disfunción de linfocitos T
• Alteración transitoria en la expresión de las proteínas de la membrana basal
• Inmunológica*
Nefropatía de Cambios Mínimos
HISTOLOGIA
Biopsa renal:
• Sin remision con 4 sem de tratamiento oral con esteroides
• Ausencia de respuesta aun con dosis altas de esteroides IV (SN corticorresistente)
• SN con :• HTA• IR• De comienzo en el 1er año de vida• Enf. sistemica
Nefropatía de Cambios Mínimos
CLINICA
• Proteinuria • Adulto: > 3,5gr/24hrs• Niños: > 40mg/m2/24hrs
• Hipoalbuminemia (<3gr/dl)
• Edema
• Hipo-normo-hipervolemia
• Microhematuria
• Suceptibilidad a infecciones
• Dislipidemia
• Problemas tromboticos
Nefropatía de Cambios Mínimos
TRATAMIENTO
• «Corticoesteroides»
3 objetivos básicos:
1) Inducción lo mas rápidamente a la remisión2) Prevención de las recaídas3) Evitar la yatrogenia farmacológica inducida por
inmunosupresión
Nefropatía de Cambios Mínimos
TRATAMIENTO
• PAUTA: Corticoterapia
• Tratamiento inicial
Nefropatía de Cambios Mínimos
6-metilprednisolona
2.5 mg/kg/día durante 2 sem
2 mg/kg/día durante 2 sem
2 mg/kg/día cada 48 h, durante 8 sem
1.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem
1 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem
0.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem y suspender
TRATAMIENTO
PAUTA
Tras 3-4 sem de Tx con 6-metilprednisolona no se obtiene remision
Test de corticorresistencia• Durante los dias 1,3 y 5 un pulso de 6-
metilprednisolona IV en dosis de 30 mg/kg/24h (max 1 gr)
* Sinfrome Nefrotico corticorresistente
Nefropatía de Cambios Mínimos
TRATAMIENTO
PAUTA: Tx de la recaída
• Se acortan los días de dosis diarias después de la remisión
• Se mantienen 8 sem a 2 mg/kg/48hrs• Supresión escalonada
Nefropatía de Cambios Mínimos
TRATAMIENTO
PAUTA: Tx del paciente con recaídas frecuentes
• Tanda única de alquilante oral
Nefropatía de Cambios Mínimos
Remisión con corticoesteroides
Se inicia el alquilante (clorambucilo o ciclofosfamida)
Se retiran los corticoesteroides a los pocos días
Se completa el Tx alquilante:1) Clorambucilo 0.2 mg/kg/día
durante 40 dias (8mg/kg) 2) Ciclofosfamida 2 mg/kg/día
durante 8 sem (112 mg/kg)
TRATAMIENTO
PAUTA: Tx del paciente corticodependiente
• Corticoterapia prolongada a días alternos (1,2,4)
• Dosis de mantenimiento de 6- metilprednisolona 0.15-0.50 mg/kg/día a días alternos durante 9-12 meses
• Terapia diaria durante infecciones intercurrentes
Nefropatía de Cambios Mínimos
TRATAMIENTO ALTERNOS
• Micofenolato sodico 15-20 mg/kg/día en 2 dosis• Ciclosporina 4-6 mg/kg/día en 2 dosis
COMPLEMENTARIOS• Vacunas• Neumococo• Sarampion, rubeola, parotiditis, varicela
• Tx de edema: reestriccion moderada de Na (0.5-1 mEq de Na/kg/dia)
• Seroalbumina 20%
Nefropatía de Cambios Mínimos
PRONOSTICO
• 25 % Remisión espontanea• 70-80% repetidas emisiones y recaídas• 20-25% en la edad infantil no presentan
recaídas• 20-25% recaídas infrecuentes• %? Corticodependientes con recaídas
frecuentes
« Excelente»
Nefropatía de Cambios Mínimos
Nefropatía de Cambios Mínimos
TERMINOLOGIA USADA PARA DESCRIBIR LA RESPUESTA A LA TERAPEUTICA CON CORTICOESTEROIDES EN LOS PACIENTES
CON SN• Síndrome nefrótico: Albumina <2,5/dl y proteinuria >40mg/m2/hr• Remisión: Proteinuria < 4mg/m2/ hr o Abusxtix negativo/ indicios en 3 días
consecutivos• Recaída: Proteinuria > 40mg/m2/hr o Albustix ++/+++ en la primera orina de la
mañana en 3 días no consecutivos
Corticosensible• Respondedor inicial: Remisión en las 8-12 sem de tratamiento• Brote único: Ausencia de recaídas tras la primera remisión• Recaídas infrecuentes: Recaídas aisladas tras la primera remisión• Recaídas frecuentes: 2 o mas recaídas en 6 meses o mas de 3 recaídas en 12
meses• Corticodependiente: La recaída se presenta al disminuir la dosis de corticoides o
en las 2 sem posteriores a su supresión• Corticosensible tardío: No respondedor inicial que se transforma en respondedor
en algún momento evolutivo
Corticorresistente• Corticorresistente inicial: No respondedor durante las primeras 8-12hrs sem de
tratamiento estándar y 2 bolos de metilprednisolona• Corticorresistente tardío: No respondedor tras el tratamiento de una recaída en
un paciente previamente respondedor• Corticorresistente permanente: No respondedor al tratamiento inicial de 8-12
sem ni al posterior o continuado
PRONOSTICO
• Morbilidad• Procesos infecciosos• Peritonitis• Sepsis• Celulitis o neumonía• Complicaciones tromboticas
• Mortalidad:• Niños: 5-10 años: 2%• Adultos: 6-10%• Ancianos: 35-40%
Nefropatía de Cambios Mínimos
PRONOSTICO
• Factores que influyen en el pronostico de la SNLM:
a) Forma de presentaciónb) Edadc) Sexo y razad) Ag HLA de histocompatibilidade) Respuesta a los corticoidesf) Duración de la remisióng) Numero de recaídash) Patrón histológico
Nefropatía de Cambios Mínimos