Radiothérapie chez le sujet âgé

Dr Caroline Génébès Département de radiothérapie IUC- TOULOUSE

Radiothérapie du sujet âgé

INTRODUCTION

Plus de la moitié des patients

atteints de cancer ont plus de 65 ans

InVS 2005

INTRODUCTION

Plus de la moitié des patients

atteints de cancer ont plus de 65 ans

Augmentation

de l’espérance de vie

INTRODUCTION

• Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la radiothérapie

INTRODUCTION

• Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la radiothérapie

• Objectifs de la radiothérapie

- traiter la maladie

- peu de toxicité

- conserver/améliorer la qualité de vie

CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?

- survie globale

- survie sans maladie

CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?

- survie globale

- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?

- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?

- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités

CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?

- survie globale

- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?

- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?

- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités

• Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques?

CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?

- survie globale

- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?

- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?

- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités

• Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques?

• Evaluation oncogériatrique et discussion avec l’ensembles des acteurs

(médecin traitant, oncogériatre et oncologues)

ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement

Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement

Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée accélérée

ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement

Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée accélérée

- Diminuer le nb de séances

- Tout en délivrant des doses élevées par fraction

(>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas sous-

traiter

- accéléré en diminuant l’étalement ou non

ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement

Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée accélérée

Diminuer dose totale et volume - si toxicité attendue trop grande - à évaluer selon le pronostic tumoral (ttt palliatif)

- Diminuer le nb de séances

- Tout en délivrant des doses élevées par fraction

(>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas sous-

traiter

- accéléré en diminuant l’étalement ou non

• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

- modulation de l’intensité du faisceau / logiciel de planification inverse

réalisation d’isodoses concaves

décroissance rapide de la dose

diminution des toxicités aiguës et/ou tardives (ORL+++)

ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique

• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique

• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

Bonne efficacité

Epargne des tissus sains

ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique

• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

• Radiothérapie en condition stéréotaxique

- très haute dose par fraction (hypofractionnement+++) / volume réduit

- pas de contre-indication liée à l’âge

- durée de ttt longue et contention de haute précision: compliance+++

ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique

• Système de contention: information, confort+++

• IGRT: radiothérapie guidée par l’image

ADAPTATION DES TECHNIQUES Reproductibilité inter et intra-fraction

Jusqu’à 3 mois après la

radiothérapie

Réversible, très grande

majorité des cas, traitements

symptomatiques

> 3mois après la RT ->20 ans

Souvent irréversibles

Aggravation possible dans le

temps

Altération de la qualité de vie

Fibrose/nécrose tissulaire,

atrophie, lésions vasculaires,

cancer radio-induit

TOXICITÉ AIGUE TOXICITÉ TARDIVE

SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

• Bien connaître le patient âgé : Evaluation gériatrique

• Prévention des toxicités selon les localisations → impliquer le patient et

son entourage, le médecin traitant

- a-t-on donné toutes les informations au patient?

- a-t’il tout entendu? tout compris?

→ importance de la consultation d’annonce

→ consultation « technique » par les manipulateurs avant la 1ère

séance

• Mise en place d’aides à domicile, volet social, psychologique

• Soutien nutritionnel: poids, anticiper: Compléments ali? SNG? GEP?

SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

• Suivre le patient pendant (Cs hebdomadaire) et après son traitement

• Connaître les complications attendues, les prévenir et les prendre en

charge

• Utiliser des échelles standardisées d’évaluation de la toxicité (CTCAE v.4)

• Poursuivre le suivi nutritionnel, social, psychologique…

• Ne pas oublier: effets tardifs > 6 mois

SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

Evaluation

Prévention

Accès aux techniques innovantes en radiothérapie

Suivi rapproché par tous les intervenants

CONCLUSION

Radiothérapie du cancer du sein

INTRODUCTION

1/3 des patientes >70 ans

et 1/5 >75 ans

• Standard après chirurgie conservatrice: 50 Gy sur la glande mammaire

+ 16 Gy sur le lit tumoral

- bénéfice quelque soit l’âge : récidive locale et décès par cancer

- même en cas d’HT adjuvante

• Consultation d’annonce : compréhension, évaluation mobilité épaule, co-morbidités

• Surpoids : système procubitus mais repositionnement souvent difficile

PROBLÈMES RENCONTRÉS

• TDM thérapie : temps long, mobilité du bras

• Sous l’accélérateur : système audiovisuel pour communiquer avec les soignants (pb des malentendants)

• Limiter la dose au cœur et au poumon (gating, IMRT)

• Problèmes cutanés : troubles de cicatrisation, soins cutanés +++ (soins IDE à chaque visite)

• Difficultés sociales, dépendance

PROBLÈMES RENCONTRÉS

•Contraintes liées à l’irradiation en fractionnement classique:

- distance et transport

- comorbidités

sous-traitement dans certains pays des femmes âgées

impact de la rechute locale sur la qualité de vie++++

mastectomie

OBSERVANCE

Impact important des comorbidités sur l’observance

Retentissement sur la qualité d’un traitement avec un fractionnement classique (50 Gy en 5 semaines)

OBSERVANCE

RTE hypo-fractionnée

non accélérée

sein total

moyennement hypoF

Sein partiel

fortement hypoF

1. Yarnold J. Clin Oncol 2004;16:S30

2. Ortholan C. IJROBP. 2005;61:154

3. Kirova YM. IJROBP. 2009;75:76

4. Cutuli B. CROH 2009;71:79

1. Owen JR, Lancet Oncol 2006;7:467

2. Whelan T. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1143

3. START. Lancet Oncol. 2008;9:331

4. START. Lancet. 2008;371(9618):1098

1. Belkacémi Y. Radiother Oncol. 2009;90:23

2. Lemanski C. IJROBP 2009

3. Smith BD. IJROBP 2009;74:987

4. Polgar C. Radiother Oncol 2010;94:264

5. Vaidya JS et al. Lancet 2010;376:91

6. Hannoun-Levi JM. Brachytherapy 2013

accélérée

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT Littérature

•Schéma mono-hebdomadaire

- 32.5 Gy en 5 fractions mono-hebdomadaires de 6.5 Gy

S1 S2 S3 S4 S5

- efficacité comparable

- sans augmentation de la toxicité

- sans préjudice esthétique majeur

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE hypo-fractionnée non accélérée

•Différents schémas équivalents au schéma normo-fractionné:

- essai canadien (Pignol et al): 42.5 en 16 fr de 2.65 Gy et 22 jours

- START A: 41.6 Gy en 13 fractions de 3.2 Gy et 35 jours (1j/2)

- START B: 40 Gy en 15 fractions de 2.67 Gy et 21 jours

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE hypo-fractionnée accélérée de toute la glande

• Concept d’irradiation partielle accélérée

- diminution durée totale de la radiothérapie

- dose par fraction plus élevée mais délivrée dans un volume

mammaire restreint (lit de tumorectomie)

• Rationnel

- balance bénéfice-risque chez la femme âgée entre:

. risque de RL si pas de RTE (impact sur qualité de vie+++)

. risque de développer séquelles d’une irradiation globale

(fibrose cutanée, séquelles esthétiques, PNP radio-induite, toxicité

cardiaque)

- majorité des rechutes à proximité ou dans le site tumoral initial

- IPAS permet de proposer chez patiente avec un cancer du sein

de petit stade à faible risque de RL une irradiation de courte

durée du lit de tumorectomie sans sur-risque de RL

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT

RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

ASTRO GEC-ESTRO

« suitable » ≥60 ans,

2cm, marges -, LVI-

RH+, CCI, pas CIC

pN0, N0(i+)

>50ans, unifocal, 3cm, marges – (≥2mm), LVI-, non CLI, pas CIC,

pN0

« cautionary » 50-59a, non mutée

2.1-3cm, marges justes, LVI limités, RH-, CLI, CIC3cm

>40-50a, multifocal (ds les 2 cm), 3cm, marges justes, LVI-, CLI, CIC+ non EIC, pN1mi/N1a

« unsuitable » <50 a, mutée, >3cm, marges +, LVI étendus, multifocal, CIC>3cm, pN+/Nx, CNA

40 a, >3cm, marges +, multifocal, CIC +, LVI +, pN2/pNx, NAC

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT

RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

• Techniques différentes d’IPAS:

- curiethérapie interstitielle à bas ou HDD

- curiethérapie HDD par système de ballonnet

- irradiation peropératoire (photons ou électrons) en fraction unique

- RC3D

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

Trophicité Fibrose G1 UQS Persistance points de ponction

Belle évolution trophique, fibrose G0.Disparition des points de ponction. Persistance d’une légère hyperpigmentation G1

Très belle évolution trophique, fibrose cutanée ou sous cutanée G0. Disparition des points de ponction Hyperpigmentation G0

Evaluation esthétique médecin

Excellente Excellente Excellente

Evaluation esthétique patient

Bonne Bonne Excellente

MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

CONCLUSION

• Plus d’un tiers des cancers du sein concerne des patientes âgées de plus de 70 ans

• La RTE est nécessaire au contrôle local

• La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale

• Les comorbidités associées rendent parfois difficile la réalisation d’une irradiation classique (observance)

• L’irradiation hypo-fractionnée de l’ensemble du sein expose à un taux de complications cutanées un peu plus important qu’après RTE classique

• Rationnel pour un traitement post-opératoire accéléré adapté à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL avec un faible risque de séquelles trophiques (sélection des patientes+++)

CONCLUSION

Radiothérapie du cancer de la prostate

INTRODUCTION

• Compétitivité importante entre survie spécifique et survie globale

• Recommandations de l’AFU : le patient doit avoir 10 ans de survie sans son cancer pour bénéficier d’un traitement à visée curative

• Revient à ne plus proposer un tel traitement aux sujets >74 ans

• Espérance de vie d’un homme augmente d’un trimestre tous les 2 ans…

• Surtraitement?

RADIOTHÉRAPIE EXTERNE RISQUE FAIBLE

• Pas d’études publiées spécifiques au sujet âgé

• Décision thérapeutique: espérance de vie, évaluation

gériatrique

• Données récentes: comorbidités significatives chez les plus

de 75 ans doit être une CI relative à un traitement agressif (Daskivich 2011)

• Pas de bénéfice à associer RTE et HT

• Recommandations: RTE + HT 4-6mois (RTOG 94-08)

RADIOTHÉRAPIE EXTERNE RISQUE INTERMEDIAIRE

Essai du Dana Farber Cancer Institute (D’Amico et al. JAMA 2008)

« L’addition d’une HT de 6 mois à une RTE augmente la survie

globale des patients avec peu ou pas de comorbidités»

• Gold standard: RTE + HT longue

• Extrapolation au sujet âgé difficile

• Evaluation gériatrique +++

RADIOTHÉRAPIE EXTERNE HAUT RISQUE

RADIOTHÉRAPIE EN PRATIQUE

• TDM de centrage: APC si possible, vessie semi-remplie, rectum vide

(lavement avant)

• 35 à 40 séances, soit 7 à 8 semaines

• Préparation stricte avant chaque séance:

- vider la vessie 30 min avant et boire 2 verres d’eau

- vider le rectum avec l’aide d’un suppositoire d’Eductyl

• Effets secondaires

- aigus: syndrome urinaire irritatif et/ou obstructif (hydratation, +/-

alpha-bloquant ou anti-cholinergique), accélération du transit

(smecta, imodium, Cs diet pour régime), anite

- tardifs: cystite ou rectite radique (rares mais potentiellement graves)

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA RTE

• Bien adaptée aux sujets âgés: ambulatoire, pas d’AG, non invasif, peu

de risque d’incontinence

• Inconvénients: durée du traitement de 2 mois, aller-retours quotidiens,

irradiation vésicale et rectale inutile

• L’âge n’est pas un FdR de toxicité majorée urinaire ni digestive, même

dans le sous-groupe des plus de 75 ans( Vijayakumar et al, Urology

2005, Jani et al Urology 2005)

• Mais volume prostatique moyen plus important que chez les jeunes

(50cc vs 35cc): syndrome obstructif préalable par HBP, irradiation

rectale plus importante

• Progrès techniques: IMRT et IGRT

CONCLUSION

• Bonne tolérance à la RTE

• Accompagnement pour préparation avant séance

• Suivi médical et diététique

• Evaluation gériatrique pour HT associée

• Avenir: traitement hypofractionné?

Radiothérapie du cancer du poumon

• Augmentation dose par fraction et raccourcissement

durée de traitement

• Précision extrême du ciblage

• Très fort gradient de dose

• Fort potentiel thérapeutique (excellent contrôle local)

• Traitement non invasif

• Vigilance tissus sains+++

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE

• Recommandations HAS: T1N0M0

• Différentes techniques d’irradiation stéréotaxique: cyberknife,

arcthérapie dynamique

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE SÉLECTION DES PATIENTS

T1 N0

2 ans après Tt

(Courtoisie P.Y. Bondiau)

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE LITTERATURE

• Matched-pair analysis

• 120 patients

• Age médian 79 ans

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE LITTERATURE

Survie globale à 1 et 3 ans:

75% et 60% après chirurgie

87% et 42% après stéréo

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE CONCLUSION

• Taux de contrôle local élevé

• Bonne tolérance

• 3 à 5 séances de traitement

• Excellente alternative à la chirurgie

TAKE HOME MESSAGE

Evaluation

Adaptation des techniques

Accès aux techniques innovantes en

radiothérapie

Suivi rapproché

Merci de votre attention