Pancreatitis Post PCREDr. Miguel Chávez RossellMédico GastroenterólogoHospital Nacional Arzobispo LoayzaLima – Perú

Fisiopatología

1. Hiperamilasemia

2. Activación intraacinar de las enzimas digestivas

3. Acumulación de grandes vacuolas en la celula acinar

4. Muerte celular por apoptosis y necrosis

5. Hipoperfusion pancreatica y sistemica

6. Induccion de mediadores

proinflamatorios.

7. Infección de necrosis pancreática.

Ilya Gukovsky, Stephen Pandol. Organellar Disfunction in the Pathogenesis of Pancreatitis. Antioxidants and Redox Signaling. 2011;11:2699-2710

COLOCOLOCALIZACIÓN:Hay una perturbación del trafico Intracelular normal de los gránulos de Zimógeno y los Lisosomas. Llevando a que se “Co-localizen”, se fusionan en una Vacuola condensante y el tripsinógeno es activado en Tripsina por la Hidrolasa lisosomal Catepsina B, y luego se activan los otros zimógenos.

Injuria

Curso en 2 fases de la PA Grave:

Fase Precoz: Fase Pro-inflamatoria Sistémica.

(estado hiperinflamatorio) por el SIRS, seguida

de un síndrome de rpta Inflamatoria mixta llamado

MARS (Sindrome de Rpta antiinflamatoria mixto) y

finalmente lleva a una Fase Tardía con rpta

inflamatoria suprimida: Sindrome de Respuesta

antinflamatoria compensatoria (CARS).

En la fase de CARS el sistema inmune esta

Deprimido elevándose la posibilidad de una

infección del tejido necrótico pancreático o

peripancreático y sepsis.

FASE PRECOZ FASE TARDÍA

Citoquinas

proinflamatorias

Citoquinas

antiinflamatorias

PANCREAS

RCP

Partes de la CPRE:

1 Canulación

2. Colangiografía

3. Corte Esfinterotomia

4. Extracción de litos o

Colocación de Stent

PCRE en Pancreatitis Biliar

Indicaciones• Coledocolitiasis como la causa de la

pancreatitis y uno de los sgtes

1. Colangitis (fiebre, ictericia, sepsis)

2. Obstruccion biliar persistente (BT mayor de 5 mg dl

3. Deterioro clínico (aumento de dolor o leucocitosis, signos vitales)

4. Imagen con lito en coledoco

ContraindicacionesAbsolutas

1. Inestabilidad clínica que evite una administración segura de sedación moderada o anestesia general.

2. Endoscopista inexperto

Relativas

1. Condición anatómica (enfermedad gastroduodenal o alteracion Qx) que impediría el acceso endoscopico a la papila mayor.

2. Coagulopatia significativa clinicamenteo incorregible (stent biliar sin PEE)

Fogel E, Sherman S. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-7

Paciente anciano, no apto para cirugía o gestante

Pancreatitis Post ERCP

Pancreatitis Post ERCP: Mecanismos• Obstrucción mecánica al flujo de las

secreciones pancreáticas secundaria a trauma, edema, o espasmo del esfínter pancreático.

• Injuria térmica por el electrocauterio durante la esfinterotomía.

• Presión hidrostática incrementada en el conducto pancreático por inyección de contraste o manometría sin aspiración.

• Trauma ductal y/o ruptura por la manipulación con la guía.

• Infección por introducción de la flora duodenal al conducto pancreático.

• Injuria química por la sustancia de contraste.

Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121

Factores relacionados al Paciente:

1. Mujer Joven

2. Bilirrubina normal

3. Pancreatitis Post ERCP previa

4. Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi.

5. Historia de pancreatitis aguda recurrente

6. Ausencia de pancreatitis crónica.

Factores relacionados al Procedimiento1. Canulación difícil

2. Precorte (fistulotomía o de acceso)

3. Esfinterotomia pancreática

4. Colocación de guía pancreática

5. Biopsia de tejido pancreático

6. Inyecciones múltiples en el pancreático

7. Dilatación con balón de esfínter biliar intacto

8. Ampulectomia o papilectomía endoscopica

Pancreatitis Post ERCP: Factores de Riesgo

Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121

PRECORTE: CORTE PREVIO A LA CANULACION BILIAR

PRECORTE “PRECUT” Tipo Fistulotomía:

Se corta la mucosa duodenal de la Ampolla de Vater para

“destechar” el conducto biliar y conseguir su acceso selectivo,

sin involucrar al canal común o al Conducto pancreatico

Pancreatitis Post ERCP: Métodos para disminuir el Riesgo

1. Evitar ERCP innecesarias.

2. Técnica de canulación con guía

3. Hidratación agresiva

4. Precorte precoz

5. Profilaxis (indometacina rectal)

6. Prótesis plástica (stent) en el pancreático, particularmente en los casos de alto riesgo

7. Operador experto

Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121