Pancreatitis. miguel chavez rossell
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PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroentérologo
Hospital Arzobispo Loayza
DEFINICIONES REVISADAS DE LAS CARACTERISTICAS
MORFOLOGICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
1. PANCREATITIS EDEMATOSA
INTERSTICIAL
Inflamación aguda del parenquima
pancreatico y tejidos peripancreaticos
sin Necrosis tisular reconocible.
TAC: Realce del parenquima
pancreatico mediante la inyección de
medio de Contraste endovenoso
En la imagen las flechas muestran las
Colecciones liquidas peripancreaticas
agudas
2. PANCREATITIS NECROTIZANTE Inflamación asociada con necrosis
del parénquima pancreático y/o
necrosis
Peripancreática
TAC: Falta de realce del parenquima
pancreatico por el agente de
contraste y/o
Signos de necrosis peripancreatica
(colección necrótica aguda y
“Walled off
Necrosis” – Necrosis
organizada o encapsulada)
Colección necrótica aguda en un paciente
Con PA Necrotizante comprometiendo solo
El tejido peripancreatico. Notar el realce de
Todo el parenquima pancreático (estrellas) y
Los componentes peripancreaticos no
Liquidos, heterogeneos en el retroperitoneo
(flechas)
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
No hay correlación entre la
Extensión de la necrosis y el
riesgo de infección y la duración de
Los sintomas
Definiciones y Clasificación Revisadas de PA
Def. de Diagnóstico de PA
Requiere 2 de las siguientes 3 caracteristicas:
1. Dolor abdominal típico
2. Lipasa o amilasa elevada al menos 3 veces
3. Hallazgos característicos en TAC, ECO o RM
Def. de INICIO de PA
Es definido como el momento del inicio del dolor abdominal (no el momento de la admisión al hospital)
GRADOS DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis Aguda Leve
• Sin falla de órganos
• Sin complicaciones locales o sistemicas*
Pancreatitis Aguda Moderadamente Grave
• Falla de órganos que se resuelve dentro de las 48 horas
(falla orgánica Transitoria)
• y/o complicaciones locales o sistemicas* sin falla orgánica
persistente
Pancreatitis Aguda Grave
• Falla orgánica persistente (> 48 horas)
1. Falla orgánica única
2. Falla orgánica múltiple
Banks et al. Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta
Classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11
*Complicaciones sistémicas: exacerbación de una enfermedad comórbida
Preexistente como enfermedad coronaria o pulmonar
COMPLICACIONES DE LA PA
• Definición de Falla de órganos: dos ó más puntos para uno de los 3 órganos usando el Sistema de Puntuación de Marshall
Órgano
P U
0
N
1
TA
2
J
3
E
4
Respiratorio (PaO2/FiO2)
> 400
301-400
201-300
101-200
< 101
Renal (creatinina mg/dl)
< 1.4
1.4-1.8
1.9-3.6
3.6-4.9
> 4.9
Cardiovascular PASistólica mmHg
> 90
< 90, responde fluidos
< 90, no Responde fluidos
< 90 pH < 7.3
< 90 pH < 7.2
Suplemento O2 (l/min) FiO2 (%)
Aire ambiental 21
2 25
4 30
6-8 40
9-10 50
Definiciones radiológicas modificadas de las complicaciones locales en la PA
CONTENIDO AGUDO (< 4 semanas, sin Pared definida)
CRONICO (> 4 semanas, con Pared definida)
Líquido puro Colección líquida peripancreática aguda
Pseudoquiste
Sólido y líquido Colección necrótica aguda “Walled off necrosis” Necrosis organizada
Pseudoquistes Colecciones necróticas agudas con
Burbujas de gas “infección”
SIRS
FOM RECU- PERA
+
FOM TARDÍA INFECCIÓN
+ RECU- PERA
Rpta. PRO Inflamatoria
Rpta. ANTI Inflamatoria
Inmunosupresión Severa (CARS)
SEMANAS 1 2 3 4
D A Ñ O
FASE PRECOZ FASE TARDIA
La activacion de enzimas digestivas lleva a la liberacion de los Mediadores Inflamatorios.
Cuando la reaccion es Severa, se dañan organos como el pancreas, pulmon, riñones y
eventualmente la muerte. La severidad esta determinada por una interrelacion de estos
Mediadores Pro y Anti inflamatorios. El tiempo entre el inicio de los sintomas y el desarrollo de
disfuncion organica a distancia provee una ideal ventana terapeutica.
Bathia Madhav. Acute Pancreatitis as a Model of SIRS. Front in Bioscience. 2009; 14:2042-2050
Eventos intracelulares
iniciales • Anormal señales calcio
• Radicales libres O2
Eventos intracelulares secundarios Activacion del factor nuclear K B y
generación de mediad. inflamatorios
Activacion del zimógeno
Exocitosis apical reducida
Perdida de permeabilidad paracelular
Respuestas celulares y orgánicas posteriores • Muerte celular vía apoptosis o necrosis
• Inflamación
• Edema
• Flujo sanguíneo reducido
Chávez, Miguel. Pancreatitis Aguda. En Temas Escogidos en Gastroenterología
HAL, 2006 p. 183-201
Factores de Riesgo en Pancreatitis inducida por PCRE
Sleisenger & Fordtran. Gastrointestinal and liver diseases, 2010, Ninth Edition.
Elsevier editors. Cap Acute Pancreatitis pp 959 - 982
PANCREAS
• Perfusion
• Analgesia
• Nutricion
• Clinica
• Radiologia
• Ercp
• Antibioticos
• Surgery (Cirugia)
ERFUSIÓN P A N C R E A S
Fluidoterapia intensiva para mantener debito
urinario entre 0.5 y 1.0 mL/kh/h. Saturacion de
oxigeno mas del 95% en PA Severa
Expansión de fluidos controlada con 5-10
ml/Kg /hora con el objetivo de llegar a un
volumen total de entre 2,500 ml a 4,000 ml en
las primeras 24 horas
El mejor fluido a usar en la resucitación inicial es el
LACTATO DE RINGER
Se redujo el SIRS con su uso en lugar de ClNa
Wu B, Hwang J, Gardner T, et al. Early fluid resuscitation strategies in
acute pancreatitis: a randomized-controlled trial. Clin Gastroenterol
Hepatol 2011;9:710–717.
P A N C R E A S
NALGESIA
MEPERIDINA
TRAMADOL
METAMIZOL
P A N C R E A S
UTRICIÓN
La nutrición enteral puede ser
administrada por via Nasogástrica o
Nasoyeyunal. Es más práctico iniciarla
por la vía Nasogástrica y, si no es
tolerada, avanzar el tubo al yeyuno
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Pancreatitis. October 31, 2012. American Pancreatic Association
Alimentación Enteral • Evita la infección por el
cateter venoso central
• Mantiene la integridad de la Barrera del TGI
• Ubicada en la cama del paciente o por guía Rx o Endoscopia
• Alta proteina y baja grasa
• NPT solo si no se tolera la alimentación enteral.
• Dentro de las 48 horas
disminuye la mortalidad en la
PA Severa
P A N C R E A S
LINICA
Cuál es la mejor estrategia para calificar la severidad de la PA durante la admisión?
FACTORES DE RIESGO Edad Comorbilidad IMC
ESTRATIFICACION
DE RIESGO SIRS
BISAP/HAPS
APACHE II
MONITOREO SIRS
BUN
Creatinina
Enfoque de 3 etapas:
1. Factores de Riesgo del
Huésped
2. Estratificación clínica
del riesgo
3. Monitoreo y Respuesta
al tratamiento inicial
-Basado en el paciente -Enlazan o unen el Pronóstico a la Respuesta al tratamiento inicial: Ejm Resucitación con fluidos -Enfásis en reevaluar los lineamientos Para consideraciones de manejo posteriores
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis.
October 31, 2012. American Pancreatic Association
• Blood urea nitrogen (BUN) > 25mg/dl
• Impaired mental Status (Escala de Glasgow) desorientacion, letargia,estupor, coma
• Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica (presencia de 2 criterios de SIRS)
• Pulso más de 90 x min
• Respiraciones 20 x min o PCO2 <32mmHg
• Temp rectal < 36 C o mas de 38 C
• Leucocitosis <4000 o mas de 12,000
• Age (Edad) > 60 años
• Pleural Derrame
MORTALIDAD 3 Puntos 5.3% 4 Puntos 12.7% 5 Puntos 22.5%
Wu, B, Johannes R. Sun X. Tabak Y. Conwell D. Banks P. The Early Prediction of mortality in Acute Pancreatitis. A large population based study. Gut 2008;57:1698 -1703
• 3 Parámetros que demostraron más fuertemente la
predicción de un curso NO SEVERO.
1. No sensibilidad de rebote o defensa
2. Hematocrito Normal
3. Creatinina Normal
• El Score identificó correctamente un curso NO
SEVERO en el 98% (200 de 204 pacientes)
The HARMLESS Acute Pancreatitis Score (HAPS): A Clinical Algorithm for Rapid Initial Stratification of
Nonsevere Disease.
Lankish P et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:702-705
NO SEVERA
APACHE II
• Basado en 12 variables fisiológicas, la edad del paciente y la historia de falla de órganos severa o estado de inmunodepresión. Esto permite clasificar la severidad de la enfermedad al ingreso y puede ser recalculada a diario.
APACHE - O Maxim Petrov. Abdominal fat: A key player in metabolic acute pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2013; 108:140-142
P A N C R E A S
ADIOLOGIA
P A N C R E A S
RCP
PCRE en Pancreatitis Biliar • PCRE urgente (dentro de
las 72 horas del ingreso) en pacientes con pancreatitis biliar severa y/o hay colangitis coexistente.
• Reduce la morbilidad.
• La esfinterotomía endoscópica (EE) debe realizarse siempre o colocar una protesis o stent biliar de drenaje
PCRE en Pancreatitis Biliar
Indicaciones
• Pacientes ancianos
• No aptos para la cirugía
• P.A. idiopática,
• Para colocar prótesis en casos de ruptura del conducto de Wirsung por trauma abdominal
• Es factible en cualquier fase de la P. A.
Pancreatitis Biliar en el Embarazo
• Manejo médico:
• USE o CRMN
• Manejo Quirúrgico
(Cole-Lap)
• Manejo minimamente invasivo: CPRE
• CPRE SIN RADIACIONES
Segura y efectiva
P A N C R E A S
NTIBIOTICOS
NO se recomienda la antibiotico
profilaxis para la prevencion de la
necrosis infectada.
Antibioticoterapia empirica puede ser
iniciada ante la sospecha de infección.
Aspiración percutanea guiada por
ecografia o TAC para tinción de Gram
y cultivo debe orientar la elección del
antibiótico.
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. October
31, 2012. American Pancreatic Association
P A N C R E A S URGERY CIRUGIA
Diagnóstico Clínico
Dolor
Adelgazamiento
Esteatorrea
bbbbb
Tratamiento médico • Medidas higiénico-
dietéticas: No alcohol, dieta rica en calorías, enzimas exógenas, vitaminas
• Tratamiento del dolor: aines, narcóticos
• Tratamiento de la esteatorrea
• Tratamiento de la Diabetes
Tratamientos No Quirúrgicos de la Litiasis del Conducto Pancreático
• Papilotomia
• Endoprotesis
• Extracción endoscópica
• Litotripcia