Nierenersatztherapie in der

Intensivmedizin

30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 1

Keine „conflicts of interest“

30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 2

1. Definition und Schweregradeinteilung der

akuten Nierenschädigung (AKI)

2. Indikationen für die Nierenersatztherapie

3. Timing der Nierenersatztherapie bei AKI

Themen

30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 3

Definition & Einteilung des AKI

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KDIGO 2012

RIFLE 2004 AKIN 2007

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Stadiumbasiertes AKI-Management

Ursache therapieren!!

Dialyseindikationen

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Indikationen Richtwerte Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie

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Herr A. ist 62 Jahre. Seit ca. 4 Tagen besteht eine gastroenteritische Symptomatik mit

Erbrechen und ausgeprägter Diarrhoe (ca. 10 Stühle/Tag). Er fühlt sich abgeschlagen und ist

appetitlos; Schmerzen habe er aber nicht. Luftnot, Thoraxschmerzen und Dysurie werden

verneint.

Vorerkrankungen: KHK-3 (STEMI + PCI RIVA vor 6J.), art. Hypertonie, HLP, Ex-Nikotinabusus.

Medikation: Bisoprolol 5 mg/d, Ramipril 5 mg/d, ASS 100 mg/d, Fluvastatin 40 mg/d,

Eplerenon 50 mg/d.

Vitalwerte: HF 60/min, RR 90/50 mmHg, Temperatur 37,5 °C.

Laborwerte: Kreatinin 2,5 mg/dl (Vorwert 0,9 mg/dl), Harnstoff 110 mg/dl, CRP 8 mg/dl,

Leukozyten 10,5/nl, Hb 17,8 g/dl.

BGA (arteriell): pH 7,25, HCO3- 12 mmol/l, BE -12 mmol/l, pO2 90 mmHg, pCO2 28 mmHg, Na+

135 mmol/l, K+ 7,0 mmol/l, Cl- 112 mmol/l.

EKG: SR, LT, R-Verlust V1-3, keine spezifischen ERBS.

Sono Abdomen: Nieren unauffällig, nicht gestaut; V. cava inferior kollabiert.

Es erfolgt die Verlegung auf die IMC. Nach DK-Anlage entleeren sich

ca. 200 ml konzentrierter, bernsteinfarbener Urin.

Fall 1

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Frau B. ist 76 Jahre und kommt in den frühen Morgenstunden eines Montags in Begleitung des

Notarztes in die Notaufnahme. Nachts ist es beim Toilettengang zu einer Synkope gekommen.

Am Vortag feierte die Schwester Geburtstag - es gab Erdbeertorte. Die Patientin klagt über

Schwäche in den Beinen und mäßige Luftnot, Thoraxschmerzen werden verneint. Keine

sichtbaren Verletzungen.

Vorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ 2b, arterielle Hypertonie, HLP, Adipositas, terminale

Niereninsuffizienz (Dialysetherapie seit 5 Jahren).

Vitalwerte: HF 45/min, RR 150/80 mmHg, Temperatur 36,5 °C.

Laborwerte: Kreatinin 6,5 mg/dl, Harnstoff 150 mg/dl, CRP 0,5 mg/dl, Hb 11,8 g/dl.

BGA (arteriell): pH 7,35, HCO3- 20 mmol/l, BE -4 mmol/l, pO2 74 mmHg, pCO2 37 mmHg, Na+

135 mmol/l, K+ 6,5 mmol/l, Cl- 104 mmol/l.

EKG: AV-junktionaler Ersatzrhythmus, LT, regelrechte R-Progression, etwas erhöhtes T.

Es erfolgt die Verlegung auf die ITS. Nach DK-Anlage entleeren sich ca. 20 ml Urin.

Die Patientin gibt an eine Restdiurese von ca. 200 ml/24h zu haben.

Fall 2

Akutdialyse oder konservativer Therapieversuch (NaBic,

Glucose/Insulin, Ionentauscher, Furosemid etc.).

Wie würden Sie entscheiden?

A) Akutdialyse in Fall 1 und Fall 2

B) Konservativer Therapieversuch in Fall 1 und Fall 2

C) Fall 1 konservativ, Fall 2 Akutdialyse

D) Fall 1 Akutdialyse, Fall 2 konservativ

E) weiß nicht…

TED-Frage

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Dialyseindikation - Hyperkaliämie

1 Pun PH et al., Kidney Int 2011; 79(2): 218-227 2 Luo J et al., CJASN 2016; 11: 90-100

CKD (GFR < 60 ml/min)2 (n = 55266)

ESRD1 (n = 43200)

5,1

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Dialyseindikationen

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie

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Dialyseindikation – Hypervolämie

Pathophysiologische Aspekte des AKI bei Sepsis

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Dialyseindikation – Hypervolämie

3 Legrand M et al., Critical Care 2013; 17(6): R278

Assoziation zwischen ZVD und septischem AKI3:

Design:

- retrospektiv, monozentrisch

- chirurgische ICU-Patienten mit Sepsis

- Patientenzahl: n = 137

> Messung innerhalb 24h nach Aufnahme

von: ZVD, HZV, MAP, SvO2 u.a.

Ergebnisse:

69 Patienten hatten ein neues oder

persistierendes AKI - assoziiert mit:

• ZVD (p = 0.002)

• Mortalität (p = 0.0003)

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Dialyseindikation – Hypervolämie

Volumenüberladung bei kritisch Kranken mit RRT

(FINNAKI-Studie)4: Design: Prospektive, multizentrische Kohortenstudie (n = 283)

Ergebnis: Volumenüberladung (Zunahme des KG > 10%) führt zu

• 90-Tage-Mortalität (OR 2.6 nach Adjustierungen)

• invasive Beatmung + Sepsis

4 Vaara ST et al., Critical Care 2012; 16(5): R197

< 10% des KG

> 10% des KG

10

68,6%

40,8%

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Dialyseindikationen

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Urämie

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)

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Timing der Nierenersatztherapie

AKI-Guideline – KDIGO 2012

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Timing der Nierenersatztherapie

Metaanalyse (15 Studien)5:

Früher vs. später Dialysebeginn bei kritisch Kranken

5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72

Überlebensvorteil bei frühem Dialysebeginn …

(28-day mortality)

OR 0.45

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Timing der Nierenersatztherapie

Metaanalyse5:

5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72

… aber was bedeutet „früh“?

AKIKI-Study6

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Timing der Nierenersatztherapie

6 Gaudry S et al., NEJM 2016; 375(2): 122-33

Design: - multizentrisch, randomisiert

- Patientenzahl: n = 619

Einschlusskriterien:

AKI-Stadium 3

+ Beatmung und/oder Vasopressoren

früh: spät:

- AKI-Stadium 3 - K+, pH

- Lungenödem

- BUN > 112 mg/dl

- Oligurie > 72 h

Ergebnisse: Kein Unterschied bzgl. 60T-Mortalität

(„früh“ – 48.5% vs. „spät“ – 49.7%)

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Timing der Nierenersatztherapie

AKIKI-Study

Analyse der „spät“-Kohorte:

- 49% erhielten keine RRT

- 51% erhielten eine RRT

Analyse der 60T-Mortalität:

- „früh“: 48.5%

- „spät/RRT+“: 61.8%

- „spät/RRT– “: 37.1%

Adäquate Diurese / RRT-:

früher in der „spät“-Kohorte

Fazit: Dialyse früh, aber nur

wenn erforderlich!

AKI-Komplikationen vs. Dialysetrauma

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Timing der Nierenersatztherapie

Hypervolämie

• Lungenödem

• Pleuraerguß

• Aszites

• Periphere Ödeme

Perikarditis

Enzephalopathie

Koagulopathie

Herzrhythmusstörungen

metabolische und endokrine

Veränderungen

Immunmodulation

Dialysezugangskomplikationen

Antikoagulation, Blutverlust (Clotting)

Elektrolytdysbalance (HRST)

RR-Abfälle (repetetive ischämische

Schädigung > AKI-Persistenz)

Verluste durch Dialyse von:

• Antiinfektiva u.a. Medikamente

• Nährstoffe (AS, Mg2+, Phosphat,

Vitamine, Spurenelemente)

• Peptide (Insulin, Katechol., Zytokine)

Osmolaritätsverschiebung (Hirnödem)

Mediatoraktivierung durch Fremd-

oberfläche (Gerinnung, Komplement,

Zytokine)

Welcher Parameter kann im Frühstadium des AKI am

sensitivsten die Progredienz zu höheren AKI-Stadien bzw.

einer Dialysebedürftigkeit vorhersagen?

A) Kreatinin i.S.

B) Harnstoff i.S.

C) Spontandiurese pro Zeit

D) 2-Stunden-Diuresemenge nach standardisiertem

Furosemid-Stresstest

E) Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) i.U.

TED-Frage

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Timing der Nierenersatztherapie

Furosemid-Stresstest7: - Retrospektive (n = 23) und prospektive (n = 54), multizentrische Studie

- Einschlusskriterien: ICU-Patienten mit AKI I oder II

- Primärer Endpunkt: Progression zu AKI III

kein

AKI III

AKI III

7 Chawla LS et al., Crit Care 2013; 17(5): R207

Methode:

Furosemid-Bolus 1.0 – 1.5 mg/kg

Voraussetzungen:

- Kein Volumenmangel

- Baseline-eGFR > 30 ml/min

Ergebnis:

Vorhersage von AKI III wenn

2h-Diurese < 200 ml (100 ml/h) (Sensitivität 87.1%, Spezifität 84.1%)

Furosemid-Stresstest vs. Biomarker8:

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Timing der Nierenersatztherapie

8 Koyner JL et al., JASN 2015; 26(8): 2023-31

Aspekte des Entscheidungsprozesses:

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Timing der Nierenersatztherapie

Dialyse

Diurese

- Furosemid-Stresstest

- Urinsediment

Trends der Laborparameter:

- Nierenretentionsparameter

- pH (↔ permissive Hyperkapnie)

- Elektrolyte (↔ Tumorlysesyndrom)

Volumenstatus: Ernährung / Medikamente

↕ Bilanzziel

↕

Lungenödem / IAP / ∆KG

Schwere und Prognose

der Grunderkrankung

Nicht-renale

Organdysfunktionen

Individuelle Entscheidung des erfahrenen Intensivmediziners

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Zusammenfassung

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)

Intoxikation mit dia-

lysablen Substanzen

Giftnotruf +/- www.extrip-workgroup.org (z.B. Lithium, Metformin, Carbamazepin etc.)

Indikationen Richtwerte

Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l

Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem

und/oder Gewichtszunahme > 10%

Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15

Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)

Intoxikation mit dia-

lysablen Substanzen

Giftnotruf +/- www.extrip-workgroup.org (z.B. Lithium, Metformin, Carbamazepin etc.)

Hyperkalzämie Evaluation ab Gesamt-Ca2+ > 3,5 mmol/l

+ Therapierefraktärität

Vielen Dank!

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Spezialfall Laktatazidose

Leitlinien-Empfehlung (Surviving Sepsis Campaign 2016):

Basis dieser Empfehlung sind 2 Studien9,10: 9 Cooper DJ et al., Ann Intern Med

1990; 112(7): 492-8

10 Mathieu D et al., Crit CareMed

1991; 19(11): 1352-6

- prospektive, randomisierte, verblindete

Cross-over-Studie

- Patientenzahl n = 14

- prospektive, randomisierte, verblindete

Cross-over-Studie

- Patientenzahl n = 10

Keine Verbesserung der Hämodynamik durch NaBic-Gabe

bei Laktatazidose mit pH ≥ 7.15

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Spezialfall Laktatazidose

Effekte der CRRT auf Blutdruck und Säure-Basen-Haushalt11:

- „Nested“ Kohortenstudie (n = 115) an 2 ICU‘s der RENAL-Studie12

- RENAL-Studie: Multizentrische, kontrollierte, randomisierte Studie an ICU-Patienten (n = 1464)

zur Evaluation der Auswirkungen verschiedener RRT-Intensitäten (25 vs. 40 ml/kg/h) auf Mortalität

11 Bellomo R et al., Intensive Care Med 2013; 39(3): 429-36

Fazit: - Hohe CRRT-Intensität > MAP + NA-Bedarf

- Steigerung des pH / BE korreliert nicht mit MAP!

→ Mögliche Alternativgründe: Effizientere Zytokinentfernung +/- Kühlung

12 Bellomo R et al., NEJM 2009; 361(17): 1627-38

Korrelationskoeffizient zwischen

BE und MAP: r = 0.05

pH 7.29 +/- 0.11 24% Laktatazidose

Rationale Überlegung zur Laktatclearance durch Dialyse:

I. Endogene Laktatclearance13 [ml/min bei 75 kg (ml/kg/min)]

- Gesunder Proband 900 (12.0)

- Kardiogener Schock 720 (9.6)

- Septischer Schock 810 (10.8)

II. RRT-Laktatclearance [ml/min]

- CVVH (42 ml/kg/h)14 79

- CVVHDF15 24.2 (7.1 – 35.6)

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Spezialfall Laktatazidose

Endogene Clearance

CRRT-Clearance 13 Revelly JP et al., Crit Care Med 2005; 33(10): 2235-40 14 Cheungpasitporn W et al., Clin Kidney J 2015; 8(4): 374-7 15 Levraut J et al., Crit Care Med 1997; 25(1): 58-62

Fazit: - CRRT ist hinsichtlich Laktatentfernung ein ineffizientes Verfahren

→ Laktatazidose alleine ist keine RRT-Indikation

→ Ausnahme: Typ-B-Laktatazidose infolge Intoxikation (Metformin etc.)

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Timing der Nierenersatztherapie

AKIKI-Study

Matching: SAPS III bei Randomisierung

Ergebnis: Nicht-signifikante Trends

bleiben bestehen

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Timing der Nierenersatztherapie

AKIKI-Study