Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin - akn-b.de · 30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 7 Herr A....
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Nierenersatztherapie in der
Intensivmedizin
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 1
Keine „conflicts of interest“
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 2
1. Definition und Schweregradeinteilung der
akuten Nierenschädigung (AKI)
2. Indikationen für die Nierenersatztherapie
3. Timing der Nierenersatztherapie bei AKI
Themen
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 3
Definition & Einteilung des AKI
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 4
KDIGO 2012
RIFLE 2004 AKIN 2007
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 5
Stadiumbasiertes AKI-Management
Ursache therapieren!!
Dialyseindikationen
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 6
Indikationen Richtwerte Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 7
Herr A. ist 62 Jahre. Seit ca. 4 Tagen besteht eine gastroenteritische Symptomatik mit
Erbrechen und ausgeprägter Diarrhoe (ca. 10 Stühle/Tag). Er fühlt sich abgeschlagen und ist
appetitlos; Schmerzen habe er aber nicht. Luftnot, Thoraxschmerzen und Dysurie werden
verneint.
Vorerkrankungen: KHK-3 (STEMI + PCI RIVA vor 6J.), art. Hypertonie, HLP, Ex-Nikotinabusus.
Medikation: Bisoprolol 5 mg/d, Ramipril 5 mg/d, ASS 100 mg/d, Fluvastatin 40 mg/d,
Eplerenon 50 mg/d.
Vitalwerte: HF 60/min, RR 90/50 mmHg, Temperatur 37,5 °C.
Laborwerte: Kreatinin 2,5 mg/dl (Vorwert 0,9 mg/dl), Harnstoff 110 mg/dl, CRP 8 mg/dl,
Leukozyten 10,5/nl, Hb 17,8 g/dl.
BGA (arteriell): pH 7,25, HCO3- 12 mmol/l, BE -12 mmol/l, pO2 90 mmHg, pCO2 28 mmHg, Na+
135 mmol/l, K+ 7,0 mmol/l, Cl- 112 mmol/l.
EKG: SR, LT, R-Verlust V1-3, keine spezifischen ERBS.
Sono Abdomen: Nieren unauffällig, nicht gestaut; V. cava inferior kollabiert.
Es erfolgt die Verlegung auf die IMC. Nach DK-Anlage entleeren sich
ca. 200 ml konzentrierter, bernsteinfarbener Urin.
Fall 1
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 8
Frau B. ist 76 Jahre und kommt in den frühen Morgenstunden eines Montags in Begleitung des
Notarztes in die Notaufnahme. Nachts ist es beim Toilettengang zu einer Synkope gekommen.
Am Vortag feierte die Schwester Geburtstag - es gab Erdbeertorte. Die Patientin klagt über
Schwäche in den Beinen und mäßige Luftnot, Thoraxschmerzen werden verneint. Keine
sichtbaren Verletzungen.
Vorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ 2b, arterielle Hypertonie, HLP, Adipositas, terminale
Niereninsuffizienz (Dialysetherapie seit 5 Jahren).
Vitalwerte: HF 45/min, RR 150/80 mmHg, Temperatur 36,5 °C.
Laborwerte: Kreatinin 6,5 mg/dl, Harnstoff 150 mg/dl, CRP 0,5 mg/dl, Hb 11,8 g/dl.
BGA (arteriell): pH 7,35, HCO3- 20 mmol/l, BE -4 mmol/l, pO2 74 mmHg, pCO2 37 mmHg, Na+
135 mmol/l, K+ 6,5 mmol/l, Cl- 104 mmol/l.
EKG: AV-junktionaler Ersatzrhythmus, LT, regelrechte R-Progression, etwas erhöhtes T.
Es erfolgt die Verlegung auf die ITS. Nach DK-Anlage entleeren sich ca. 20 ml Urin.
Die Patientin gibt an eine Restdiurese von ca. 200 ml/24h zu haben.
Fall 2
Akutdialyse oder konservativer Therapieversuch (NaBic,
Glucose/Insulin, Ionentauscher, Furosemid etc.).
Wie würden Sie entscheiden?
A) Akutdialyse in Fall 1 und Fall 2
B) Konservativer Therapieversuch in Fall 1 und Fall 2
C) Fall 1 konservativ, Fall 2 Akutdialyse
D) Fall 1 Akutdialyse, Fall 2 konservativ
E) weiß nicht…
TED-Frage
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 9
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 10
Dialyseindikation - Hyperkaliämie
1 Pun PH et al., Kidney Int 2011; 79(2): 218-227 2 Luo J et al., CJASN 2016; 11: 90-100
CKD (GFR < 60 ml/min)2 (n = 55266)
ESRD1 (n = 43200)
5,1
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 11
Dialyseindikationen
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 12
Dialyseindikation – Hypervolämie
Pathophysiologische Aspekte des AKI bei Sepsis
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 13
Dialyseindikation – Hypervolämie
3 Legrand M et al., Critical Care 2013; 17(6): R278
Assoziation zwischen ZVD und septischem AKI3:
Design:
- retrospektiv, monozentrisch
- chirurgische ICU-Patienten mit Sepsis
- Patientenzahl: n = 137
> Messung innerhalb 24h nach Aufnahme
von: ZVD, HZV, MAP, SvO2 u.a.
Ergebnisse:
69 Patienten hatten ein neues oder
persistierendes AKI - assoziiert mit:
• ZVD (p = 0.002)
• Mortalität (p = 0.0003)
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 14
Dialyseindikation – Hypervolämie
Volumenüberladung bei kritisch Kranken mit RRT
(FINNAKI-Studie)4: Design: Prospektive, multizentrische Kohortenstudie (n = 283)
Ergebnis: Volumenüberladung (Zunahme des KG > 10%) führt zu
• 90-Tage-Mortalität (OR 2.6 nach Adjustierungen)
• invasive Beatmung + Sepsis
4 Vaara ST et al., Critical Care 2012; 16(5): R197
< 10% des KG
> 10% des KG
10
68,6%
40,8%
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 15
Dialyseindikationen
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Urämie
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)
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Timing der Nierenersatztherapie
AKI-Guideline – KDIGO 2012
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 17
Timing der Nierenersatztherapie
Metaanalyse (15 Studien)5:
Früher vs. später Dialysebeginn bei kritisch Kranken
5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72
Überlebensvorteil bei frühem Dialysebeginn …
(28-day mortality)
OR 0.45
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Timing der Nierenersatztherapie
Metaanalyse5:
5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72
… aber was bedeutet „früh“?
AKIKI-Study6
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 19
Timing der Nierenersatztherapie
6 Gaudry S et al., NEJM 2016; 375(2): 122-33
Design: - multizentrisch, randomisiert
- Patientenzahl: n = 619
Einschlusskriterien:
AKI-Stadium 3
+ Beatmung und/oder Vasopressoren
früh: spät:
- AKI-Stadium 3 - K+, pH
- Lungenödem
- BUN > 112 mg/dl
- Oligurie > 72 h
Ergebnisse: Kein Unterschied bzgl. 60T-Mortalität
(„früh“ – 48.5% vs. „spät“ – 49.7%)
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 20
Timing der Nierenersatztherapie
AKIKI-Study
Analyse der „spät“-Kohorte:
- 49% erhielten keine RRT
- 51% erhielten eine RRT
Analyse der 60T-Mortalität:
- „früh“: 48.5%
- „spät/RRT+“: 61.8%
- „spät/RRT– “: 37.1%
Adäquate Diurese / RRT-:
früher in der „spät“-Kohorte
Fazit: Dialyse früh, aber nur
wenn erforderlich!
AKI-Komplikationen vs. Dialysetrauma
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 21
Timing der Nierenersatztherapie
Hypervolämie
• Lungenödem
• Pleuraerguß
• Aszites
• Periphere Ödeme
Perikarditis
Enzephalopathie
Koagulopathie
Herzrhythmusstörungen
metabolische und endokrine
Veränderungen
Immunmodulation
Dialysezugangskomplikationen
Antikoagulation, Blutverlust (Clotting)
Elektrolytdysbalance (HRST)
RR-Abfälle (repetetive ischämische
Schädigung > AKI-Persistenz)
Verluste durch Dialyse von:
• Antiinfektiva u.a. Medikamente
• Nährstoffe (AS, Mg2+, Phosphat,
Vitamine, Spurenelemente)
• Peptide (Insulin, Katechol., Zytokine)
Osmolaritätsverschiebung (Hirnödem)
Mediatoraktivierung durch Fremd-
oberfläche (Gerinnung, Komplement,
Zytokine)
Welcher Parameter kann im Frühstadium des AKI am
sensitivsten die Progredienz zu höheren AKI-Stadien bzw.
einer Dialysebedürftigkeit vorhersagen?
A) Kreatinin i.S.
B) Harnstoff i.S.
C) Spontandiurese pro Zeit
D) 2-Stunden-Diuresemenge nach standardisiertem
Furosemid-Stresstest
E) Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) i.U.
TED-Frage
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30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 23
Timing der Nierenersatztherapie
Furosemid-Stresstest7: - Retrospektive (n = 23) und prospektive (n = 54), multizentrische Studie
- Einschlusskriterien: ICU-Patienten mit AKI I oder II
- Primärer Endpunkt: Progression zu AKI III
kein
AKI III
AKI III
7 Chawla LS et al., Crit Care 2013; 17(5): R207
Methode:
Furosemid-Bolus 1.0 – 1.5 mg/kg
Voraussetzungen:
- Kein Volumenmangel
- Baseline-eGFR > 30 ml/min
Ergebnis:
Vorhersage von AKI III wenn
2h-Diurese < 200 ml (100 ml/h) (Sensitivität 87.1%, Spezifität 84.1%)
Furosemid-Stresstest vs. Biomarker8:
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 24
Timing der Nierenersatztherapie
8 Koyner JL et al., JASN 2015; 26(8): 2023-31
Aspekte des Entscheidungsprozesses:
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 25
Timing der Nierenersatztherapie
Dialyse
Diurese
- Furosemid-Stresstest
- Urinsediment
Trends der Laborparameter:
- Nierenretentionsparameter
- pH (↔ permissive Hyperkapnie)
- Elektrolyte (↔ Tumorlysesyndrom)
Volumenstatus: Ernährung / Medikamente
↕ Bilanzziel
↕
Lungenödem / IAP / ∆KG
Schwere und Prognose
der Grunderkrankung
Nicht-renale
Organdysfunktionen
Individuelle Entscheidung des erfahrenen Intensivmediziners
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Zusammenfassung
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)
Intoxikation mit dia-
lysablen Substanzen
Giftnotruf +/- www.extrip-workgroup.org (z.B. Lithium, Metformin, Carbamazepin etc.)
Indikationen Richtwerte
Hyperkaliämie Evaluation ab K+ > 6,0 mmol/l
Hypervolämie Therapierefraktäres Lungenödem
und/oder Gewichtszunahme > 10%
Azidose metabolisch Evaluation ab pH < 7,15
Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie)
Intoxikation mit dia-
lysablen Substanzen
Giftnotruf +/- www.extrip-workgroup.org (z.B. Lithium, Metformin, Carbamazepin etc.)
Hyperkalzämie Evaluation ab Gesamt-Ca2+ > 3,5 mmol/l
+ Therapierefraktärität
Vielen Dank!
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 27
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Spezialfall Laktatazidose
Leitlinien-Empfehlung (Surviving Sepsis Campaign 2016):
Basis dieser Empfehlung sind 2 Studien9,10: 9 Cooper DJ et al., Ann Intern Med
1990; 112(7): 492-8
10 Mathieu D et al., Crit CareMed
1991; 19(11): 1352-6
- prospektive, randomisierte, verblindete
Cross-over-Studie
- Patientenzahl n = 14
- prospektive, randomisierte, verblindete
Cross-over-Studie
- Patientenzahl n = 10
Keine Verbesserung der Hämodynamik durch NaBic-Gabe
bei Laktatazidose mit pH ≥ 7.15
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Spezialfall Laktatazidose
Effekte der CRRT auf Blutdruck und Säure-Basen-Haushalt11:
- „Nested“ Kohortenstudie (n = 115) an 2 ICU‘s der RENAL-Studie12
- RENAL-Studie: Multizentrische, kontrollierte, randomisierte Studie an ICU-Patienten (n = 1464)
zur Evaluation der Auswirkungen verschiedener RRT-Intensitäten (25 vs. 40 ml/kg/h) auf Mortalität
11 Bellomo R et al., Intensive Care Med 2013; 39(3): 429-36
Fazit: - Hohe CRRT-Intensität > MAP + NA-Bedarf
- Steigerung des pH / BE korreliert nicht mit MAP!
→ Mögliche Alternativgründe: Effizientere Zytokinentfernung +/- Kühlung
12 Bellomo R et al., NEJM 2009; 361(17): 1627-38
Korrelationskoeffizient zwischen
BE und MAP: r = 0.05
pH 7.29 +/- 0.11 24% Laktatazidose
Rationale Überlegung zur Laktatclearance durch Dialyse:
I. Endogene Laktatclearance13 [ml/min bei 75 kg (ml/kg/min)]
- Gesunder Proband 900 (12.0)
- Kardiogener Schock 720 (9.6)
- Septischer Schock 810 (10.8)
II. RRT-Laktatclearance [ml/min]
- CVVH (42 ml/kg/h)14 79
- CVVHDF15 24.2 (7.1 – 35.6)
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Spezialfall Laktatazidose
Endogene Clearance
CRRT-Clearance 13 Revelly JP et al., Crit Care Med 2005; 33(10): 2235-40 14 Cheungpasitporn W et al., Clin Kidney J 2015; 8(4): 374-7 15 Levraut J et al., Crit Care Med 1997; 25(1): 58-62
Fazit: - CRRT ist hinsichtlich Laktatentfernung ein ineffizientes Verfahren
→ Laktatazidose alleine ist keine RRT-Indikation
→ Ausnahme: Typ-B-Laktatazidose infolge Intoxikation (Metformin etc.)
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 31
Timing der Nierenersatztherapie
AKIKI-Study
Matching: SAPS III bei Randomisierung
Ergebnis: Nicht-signifikante Trends
bleiben bestehen
30.01.2018 Dr. med. Holger Fey 32
Timing der Nierenersatztherapie
AKIKI-Study