Post on 02-Jan-2016
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Module 1b:Inegalites et inequites de l’etat de sante et de
l’utilisation des services
Decomposition, standardisation, et inequite
This presentation was prepared by Adam Wagstaff and Caryn Bredenkamp
L’idee de base
L’idee de base
• Les inegalites de l’etat de sante ou utilisation des services refletent des inegalites dans leur determinants
• Ce point cle nous permet de penser a deux questions (liees):– Dans quelle mesure les inegalites sont elles justes
ou injustes (i.e. question de l’equite)? – Quelle est l’importance relative de l’inegalite des
determinants pour expliquer les inegalites de l’etat de sante ou de l’utilisation des services.
Allons-y et mesurons!
Distinguer entre les determinants justifiables et injustifiables
Etat de sante Utilisation
Determinants justifiables (variables de standardisation)–les X’s
Age, genre Le besoin de soins de sante, l’age, le genre
Les determinants injustifiables—les Z’s
Revenu, assurance sante, lieu de residence
Revenu, assurance sante, lieu de residence
En cas d’incertitude sur l’appartenance d’une variable aux X (justifie) ou aux Z (injustifies) ne vous en faites pas! ADePT permet de voir comment les resultats varient si l’on choisit une option ou une autre!
Decomposer les inegalites:ce que l’on souhaiterait faire
Inegalites justifiables
Inegalites injustifiables, i.e. inequite
Inegalites totales = +
Education
Revenu
AssuranceLieu de residence Autres
sources
Age, genre, etc.
Comment y parvenir
• Nous mesurons les inegalites a travers l’indice de concentration (celui-ci est negatif lorsque la variable d’interet est concentree chez les pauvres).
• Nous supposons que les variables d’interet (Y) sont liees aux X et aux Z par une relation lineaire.
• Nous pouvons ensuite montrer que l’indice de concentration CI pour Y est lie de maniere lineaire aux CI des X et des Z, et les coefficients de regression de ces CI peuvent etre interpretes comme des elasticites de Y par rapport aux X et aux Z.
– Pour tout modele lineaire:
– L’indice de concentration pour Y peut s’ecrire:
( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC
i j ji k ki ij k
y x z
Comment y parvenir—en notation
Inegalite “justifiable”
Inegalite “injustifiable”, i.e. inequite
Inegalite totale = +
Les X sont les determinants justifiables ou variables de standardisation,Les Z sont des variables injustifiables
Quelques elements essentiels
• Les termes peuvent etre interpretes comme des elasticites, mesurant la reponse de Y aux changements de X ou Z.
• La contribution a l’inegalite des X et des Z (individuellement et collectivement) depend de: 1. L’elasticite de Y par rapport a X ou Z; et 2. Du degre d’inegalite dans les X et les Z (mesure par les
indices de concentration Cx et Cz)
• Donc un X ou un Z reparti de maniere inegale et ayant une forte influence sur Y aura une contribution importante aux inegalites de sante.
/x
( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC
Un detail technique important• Nous avons mentionne que lorsque le CI est positif (negatif), la
concentration est du cote de la population riche (pauvre).• L’elasticite peut etre elle aussi positive ou negative.• Donc un terme negatif dans la decomposition peut venir de:
– Une elasticite negative et un CI positif; ou– Une elasticipe positive et un CI negatif
• De meme, un terme positif peut venir de:– Une elasticite et un CI positifs; ou– Une elasticite et un CI negatifs
• En resume, nous devons connaitre a la fois l’elasticite et le CI du determinant pour pouvoir convenablement interpreter les resultats ( / ) / /j j j k k kj k
C x C z C GC
Le lien entre la decomposition et la “standardisation”
• Les epidemiologistes utilisent les termes de standardisation “directe” ou “indirecte”pour ajuster les variables observees des differences entre groupes dans les variables de standardisation.
• La part de l’inegalite qui demeure apres la prise en compte des variables de standardisation peut etre interpretee comme une mesure de l’inequite.
• Nous savons que la standardisation peut etre effectuee a partir d’une regression
• Un resultat remarquable: Si l’on procede a une standardisation indirecte, nous obtenons precisement le terme residuel de la decomposition.
( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC
Inegalite justifiable
Inegalite injustifiable, i.e. inequite
Inegalite totale
Comment proceder avec ADePT?
Ce que fait ADePT
• ADePT produit le resultat de la decomposition complete, permettant a l’usager de:– Distinguer les inegalites justifiables de l’inequite– Et de decomposer les determinants de l’inequite, de sorte que
les contributions a l’inegalite de chaque Z puisse etre identifiee et quantifiee.
– Pour faciliter l’interpretation, ADePT produit aussi les elasticite de chacun des X et des Z, ainsi que les CI de chaque X et de chaque Z.
• Finalement, ADePT produit un graphique de barres emboitees montrant la contribution a l’inegalite totale de chaque X et de chaque Z.
Ce qu’ADePT demande
• ADePT demande a l’utilisateur de specifier:– Les variables d’interet (etat de sante/utilisation)– Les X et les Z
• L’utilisateur peut aussi se faire une idee de la sensibilite des resultats au classement des determinants dans les X ou dans les Z
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ZAMBIE EDS (DHS)
symptoms of TB: coughing for more than two weeks &
coughing blood
suffer from chest pain (1/0)
Quintiles of scores for asset indexLowest quintile 0.035 0.2932 0.030 0.2533 0.013 0.2434 0.017 0.225Highest quintile 0.008 0.176Total 0.021 0.238Standard concentration index -0.278 -0.097
Table H3: Health inequality, unstandardized
La plupart de l’inegalite en defaveur des pauvres n’est pas due aux differences d’age et de genre par groupe de richesse. L’inegalite est surtout de l’inequite
Les totaux different parceque certaines observations ont des informations manquantes dans les X ou dans les Z
symptoms of TB: coughing for more than two weeks & coughing
blood
suffer from chest pain
(1/0)
Quintiles of scores for asset index
Lowest quintile 0.021 0.181
2 0.012 0.193
3 0.009 0.182
4 0.008 0.174
Highest quintile 0.006 0.136
Total 0.009 0.167
Standard concentration index -0.264 -0.078
Table H5: Health inequality, indirect standardization
symptoms of TB: coughing for more than two weeks &
coughing blood
suffer from chest pain
(1/0)
Standardizing (demographic) variables
F3040 F4050 F5060 F60plus M1830 M3040 M4050 M5060 M60plus -0.039 0.036
Subtotal -0.039 0.036
Control variables
i.education -0.056 -0.046
i.wealthquint -0.198 -0.029
insurone -0.003 -0.001
urban -0.049 0.003
employee selfem employer 0.060 -0.002
Subtotal -0.246 -0.075
Residual : regression error -0.019 -0.003
Residual : missing data 0.026 -0.054
Inequality (total) -0.278 -0.097
Inequity/Unjustified inequality -0.265 -0.078
Table H6: Decomposition of the concentration index for health outcomes, linear model
Les inegalites dans la plupart des Z contribuent a augmenter le degre d’inegalite en sante en defaveur des plus pauvres. Les contributeurs les plus importants sont les inegalites d’education et de richesse.
Graphique de decomposition des inegalites
-0.400
-0.300
-0.200
-0.100
0.000
0.100
H1 H2H1 - symptoms of TB: coughing for more than two weeks & coughing bloodH2 - suffer from chest pain (1/0)
F3040 F4050 F5060 F60plus M1830 M3040 M4050 M5060 M60plus
i.education
i.wealthquint
insurone
urban
employee selfem employer
Residual : regression error
Residual : missing data
L’interpretation des resultats de la decomposition
Categorie d’emploi* Elasticite CI Produit Employe (1/0) -0.278 0.159 -0.044 Travailleur independent (1/0) -0.801 -0.132 0.105 Employeur (1/0) -0.028 0.000 0.000Total 0.061
Occupation et Tuberculose
*La categorie omise est celle des personnes sans travail
Comment presenter ses resultats aux decideurs politiques
Expliquer l’idee sous-jacente
Inegalites justifiables
Inegalites injustifiables, i.e. inequite
Inegalites totales = +
Education
Revenu
AssuranceLieu de residence Autres
sources
Age, genre, etc.
Montrer graphiquement les sources d’inegalite (e.g TB)
Inequality Justifiable Inequity-0.35
-0.30
-0.25
-0.20
-0.15
-0.10
-0.05
0.00
0.05
0.10
EmploymentUrbanInsuranceWealthEducationGenderAgeInequityJustifiable inequality
Inga
lite
(-=pr
o-ric
hes)
Leviers d’action• La decomposition suggere deux types de leviers:
1. Reduire les inegalites dans la distribution des determinants (en modifiant les CI des Z), e.g. en augmentant le niveau d’education parmis la population pauvre
2. Reduire les effets de ces determinants (en changeant les gammas des variables Z), e.g. en faisant de la sensibilisation en sante de sorte que l’effet des differences de niveaux d’education s’estompe
• Les Ministeres de la Sante ont plus d’emprise directe sur les politiques de la seconde categorie (e.g. augmenter la couverture de l’assurance maladie). Ils peuvent aussi influencer les autres Ministeres pour mettre en oeuvre des politiques de la 1e categorie.
• Les resultats de la decomposition permettent de donner une idee de la maniere dont chaque type d’intervention est succeptible de modifier le degre d’inegalites en sante.
– Des simulations sommaires peuvent etre effectuees avec ADePT, en changeant les CI, ou les gammas des Z, et en notant comment ces changements affectent les inegalites.
Ou va-t-on a partir d’ici?
Quelles sont les sources de donnees necessaires pour decomposer les inegalite de sante?
• Des enquetes de sante comme les DHS, WHS, MICS contiennent l’information necessaire
• Les enquetes a objectifs multiples sont aussi utiles
Autres themes de decomposition pouvant etre traites par ADePT
• Decompositions nonlineaires pour variables categoriques et pour des variables de comptage
• La standardisation “directe”—celle ci n’est toutefois pas reliee a la decomposition de la maniere don’t l’est la standardisation indirecte
Autres themes de decomposition pouvant ne pouvant pas etre traites par ADePT
• Decompositions par groupes distincts de niveau de bien etre, e.g. pauvres vs. non-pauvres
• Les decompositions de type Blinder-Oaxaca. Celles-ci sont abordees dans le livre Analyzing Health Equity Using Household Survey Data et le code Stata est disponible en ligne
Resources• Logiciel telechargeable
• Tutoriels videos en ligne
• Manuel methodologique: Analyzing Health Equity Using Household Survey Data
• Seminaires de formation
• ADePT – Manuel de Sante Equite en Sante et protection Financiere
• Rapports pays (HEFPro) (effort en cours)
• Un livre: Attacking Inequality in the Health Sector