agalindo@salud.madrid.org

www.madrid.org/hospital12octubre/medicinafetal

MANEJO CLÍNICO DE LA

PREECLAMPSIA

Importancia de la preeclampsia

2-8% de las gestaciones

2ª causa de mortalidad materna, 15% muertes maternas

≈ 50.000 muertes anuales (25.000 Africa, 22.000 Asia, 4.000 Latinoamérica-Caribe, 150 países

industrializados)

OR ajustada PE raza negra: 3.64 (1.84-7.21)

26%

9%

9%

16%

Khan KS et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic

review. Lancet 2006; 367:1066.

Importancia de la preeclampsia. Causas de mortalidad materna y factores de riesgo

USA, 1979-1992, 4024 muertes maternas relacionadas con la gestación ≥ 20 semanas

790 PE/Eclampsias (1.5/100.000 partos), 20%, 3ª causa tras tromboembolismo y hemorragias

Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Mackay AP et al. Obstet Gynecol 2001; 97: 533-8.

Mortalidad x 100.000 nacim.

Todas Blancas Negras

Edad materna 1.5 1.1 3.5

30-34 años 1.7 1.3 5.3

35-39 años 3.3 2.5 9.3

Edad gestacional

≥ 37 sem. 0.5 0.4 1.3

33-36 sem. 3.3 2.7 4.8

29-32 sem. 11.2 10.8 12.8

≤ 28 sem. 12.5 12.2 13.3

No atención prenatal 5.9 5.2 7.3

Sí atención prenatal 0.6 0.4 0.9

*, CID

*

Importancia de la preeclampsia. Morbilidad materna

Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia. Lisonkova S et al. Obstet Gynecol 2014;

124: 771-81.

55% eclampsias y 50% Hellp son a término!!!!!

Manejo clínico de la preeclampsia

Importancia de la preeclampsia

Pre-eclampsia. Mol BW et al. Lancet 2015; 387: 999-1011.

Importancia de la preeclampsia

Current CHS and NHBPEP criteria for severe preeclampsia do not uniformly predict adverse maternal or perinatal

outcomes. Menzies J et al. Hypertension in Pregnancy 2007; 26: 447-62.

737 PE

Manejo clínico de la preeclampsia

Instituting surveillance guidelines and adverse outcomes in preeclampsia. Menzies J et al, for the Preeclampsia

Integrated Estimate of RiSk (PIERS) Study Group. Obstet Gynecol 2007; 110: 121-7.

Pre

ecl

amp

sia

Estudio retrospectivo

2000-2001

(n=295 PE)

Eventos maternos adversos:

5.1%

Eventos perinatales adversos:

8.8%

Aplicación protocolo de atención a la PE basado en la evidencia en 3 hospitales (toma de decisiones basándose en los parámetros realmente predictivos de los

eventos adversos)

Estudio prospectivo

2003-2007

(n=405)

Eventos maternos adversos: 0.7%

OR 0.14 (0.04-0.49)

Eventos perinatales adversos: 5.9%

OR 0.65 (0.37-1.16)

Manejo clínico de la preeclampsia

Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. von

Dadelszen P et al. Lancet 2011; 377: 219-27.

2023 PE, 261 tuvieron eventos adversos

Variables predictivas de aparición de eventos adversos: EG, dolor torácico o disnea, sat.O2, recuento plaquetario,

creatinina, transaminasas. Modelo logarítmico: grupo de bajo riesgo (probabilidad <0.025), alto riesgo (≥0.30)

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on

Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

PE con criterios de severidad PE sin criterios de severidadPE complicada

Eclampsia

Síndrome de Hellp

Rotura hepática

Abruptio placentae

Pérdida del bienestar fetal

Finalización inmediata de

la gestación, tras la

estabilización materna (±

corticoides, ± SO4Mg),

independ. de la EG

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Edad gestacional? Edad gestacional?

Toma de decisiones

Hemograma-plaquetascreatinina sérica, GOT/GPT

proteinuria/cociente proteínas/creatinina anamnesis cr. severidad

PE severa

Sospecha de PE/PE confirmada

PE sin criterios de severidad

Estudio fetal

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

PE severa ≥ 34 sem.

• Ingreso y estabilización de la paciente

• Finalización gestación: no necesariamente CST

PE severa ≥ 24 sem < 34 sem.

• Observación 24-48h: ingreso + antiHTA + profilaxis SO4Mg + maduración pulmonar (betametasona)

• M. expectante: si situación M/F estable (2/3), mejora resultados perinatales sin ↑ compl. maternas

Finalización inmediata (n=49) Conducta expectante (n=46)

Prolongación gestación 15.4 días (rango, 4-36%)

EG parto (sem) 30.8 32.9

Peso fetal (gr) 1233 1622

Ingresos UCI (%) 100 76

Abrupcio (%) 4.1 4.3

Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks’ gestation: A randomized controlled

trial. Sibai BM et al. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818-822.

PE severa ≥ 24 sem < 34 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Control materno estricto

• Centro “apropiado” (EG), reposo relativo, dieta normal

• Control TA: objetivo TAS 130-150 mmHg y TAD 80-100 mmHg

• Tto. hipotensor VO (labetalol 1ª línea, nifedipino, hidralazina) o

IV si TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110 mmHg

• Eval. clínica, fluidoterapia, control diuresis, balance, PVC/24-72h

• Hemograma y perfil hepato-renal/24-72h

• No repetir proteinuria

Control fetal estricto

• Ecografía Doppler/24-72h, NST/24-72h, adecuando la frecuencia en

función de la situación

https://pre-empt.cfri.ca/monitoring/fullpiers

PE severa ≥ 24 sem < 34 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

• Finalización de la gestación: en cualquiera de las siguientes situaciones

- HTA refractaria: TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110 mmHg, a pesar de dosis máximas de al menos 2 antiHTA

- Si síntomas persistentes de PE severa (pródromos de eclampsia): hiperreflexia, clonus, cefalea

intensa, estupor, alteraciones visuales, epigastralgia, dolor hipocondrio derecho, náuseas

- Complicaciones maternas graves: eclampsia, EAP, sdr. de Hellp (total o parcial), CID, rotura hepática

- Insuficiencia renal progresiva: oliguria, ↑ creatinina sérica (> 1.4 gr/dl)

- Abruptio placentae

- RPM

- Deterioro del bienestar fetal (FRAUmb, oligohidramnios, deceleraciones RCT), muerte fetal

- Una vez que se alcancen las 34 semanas (de todos modos, no es ≠ 25-27 sem. que 30-32 sem)

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

• Modo de finalización: CST

- Tasas de parto vaginal tras inducción: 15-25%

PE severa 23- 24 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Population-based estimates of in-unit survival for very preterm infants. Manktelow BN et al. Pediatrics 2013; 131: e425-

e432.

23-29 sem. ↑ supervivencia 10%/sem.

PE severa 23- 24 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of

gestational age and severe fetal growth restriction. Belghiti J et al. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 465.e1-6.

Mortalidad 100%

• Manejo expectante: ?????

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’

gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Koopmans CM et al. Lancet 2009; 374: 979-

88.

PE sin criterios de severidad ≥ 37 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

Inducción del parto (n=377)

Conductaexpectante

(n=379)

Riesgo relativo(IC 95%)

Reducción absoluta del riesgo

(IC 95%)

Tasa global de eventos adversos maternos

117 (31%) 166 (44%) 0.71 (0.59-0.86) 12.76% (5.87-19.49)

Tasa global de eventos adversos neonatales

24 (6%) 32 (8%) 0.75 (0.45-1.26)

• Finalización de la gestación

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Management of late preterm and early-term pregnancies complicated by mild gestational hypertension/pre-eclampsia.

Sibai BM. Semin Perinatol 2011; 35: 292-6.

PE sin criterios de severidad < 37 sem. (especialmente 34 - 36 + 6)

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

• Manejo expectante vs. inducción

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of

gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Broekhuijsen K et al. Lancet 2015; 385: 2492-501.

PE sin criterios de severidad < 37 sem. (especialmente 34 - 36 + 6)

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

PE 34 – 36 + 6 sem. Inducción inmediata del parto (n=352)

Conductaexpectante

(n=351)

Riesgo relativo(IC 95%)

Diferencia del riesgo absoluto (IC

95%)

Tasa global de eventos adversos maternos

4 (1.1%) 11 (3.1%) 0.36 (0.12-1.11)

Tasa global de eventos adversos neonatales

131 (49.1%) 89 (36.3%) 1.4 (1.1-1.7) 12.7 (4.2-21.0)

• Manejo expectante

Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013.

PE sin criterios de severidad < 37 sem. (especialmente 34 - 36 + 6)

Manejo clínico de la preeclampsia. Individualización del riesgo

• Control ambulatorio vs. ingreso

• Reposo relativo (no encamamiento)

• Vigilancia fetal: bienestar/semanalmente, biometría/cada 2-3 sem.

• Vigilancia materna: anamnesis, TA y analítica (hemograma, perfil hepato-renal)/2 veces/semana o

semanal

• Dieta normal, sin restricción de sal

• Asesoramiento clínico signos PE severa

• AntiHTA: ↓ riesgos CV, renales, SNC, ↑ riesgos fetales. No si TAS < 155 mmHg o la TAD es < 100

mmHg. Labetalol = hidralazina = bloq. Ca (con el que se esté más cómodo)

• SO4Mg: no, salvo signos clínicos premonitorios

• Hospitalización si: signos de severidad, TA ≥ 160/110, CIR, alteración del bienestar fetal

• Finalización gestación: sem. 37 y/o criterios PE severa y/o deterioro del bienestar fetal y/o abrupcio

• Tipo de parto: dependiente de la situación materna y fetal, no necesariamente cesárea

Clinical characterization and outcomes of preeclampsia with normal angiogenic profile. Rana S et al, Hypertens

Pregnancy 2013; 32: 189-201.

Variable PE no angiogénica (ratio < 85) PE angiogénica ( ratio ≥ 85) p

n 46 51

EG al diagnóstico (sem) 35 (Q1 32 – Q3 37) 32 (Q1 29 – Q3 34) 0.0001

IMC (kg/m2) 35.2 (Q1 31.4 – Q3 38.7) 31.1 (Q1 28.0 – Q3 39.0) 0.04

HTA crónica (%) 32.6 17.7 0.09

Diabetes pregestacional (%) 21.7 2.0 0.002

EG al parto (sem) 36 (Q1 34, Q3 37) 32 (Q1 29, Q3 34) <0.0001

Peso RN (gr) 2789 (Q1 2495, Q3 3315) 1555 (Q1 1090, Q3 2100) <0.0001

Necesidad finalizar gest. (%) 37 92 <0.0001

Alt. func. hep, plaquetop. (%) 0 23.5 0.0004

Abrupcio (%) 0 9.8 0.03

Feto PEG (%) 0 17.7 0.003

Muerte fetal/neonatal (%) 0 5.9 0.09

Eventos adversos (%) 0 52.9 <0.0001

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?

15.8%

86%

Cociente > Q3 (655)Parto ≤ 48h: 92%

Cociente ≤ Q3Parto ≤ 48h: 40%

Angiogenic Factors and the Risk of Adverse Outcomes in

Women With Suspected Preeclampsia.

Rana S et al, Circulation 2012; 125: 911-9.

Uterine artery Doppler and sFlt-1/PlGF ratio: prognostic

value in early-onset pre-eclampsia. Gómez-Arriaga PI et

al, Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 525-32.

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?

Cociente > Q3 (201)Parto ≤ 48h: 83.3%

Parto < 7 días: 100%

Cociente ≤ Q3Parto ≤ 48h: 50%

Parto < 7 días: 80%

The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic

patients. Verlohren S et al, Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1-8.

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?

Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for

clinical practice. Stepan S et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241-6.

sFlt-1/PlGF

(PEp/PEt)Interpretación ¿Qué hacer con los resultados?

Bajo:

< 38

Descarta PE:

• 1 sem: VPN ≈ 99%

• 4 sem: VPN ≈ 95%

• Tranquilizar a la gestante

• No más determinaciones en las próximas 4-6

sem. salvo que surja de nuevo la sospecha de PE

Intermedio:

38-85/110

Probabilidad alta de PE:

• 4 sem: VPP ≈ 40%

• Seguimiento gestante, repetir cociente 1-2 sem

• Educación materna signos y síntomas de PE

Alto:

> 85/110

Prácticamente equivale al dx. clínico de

PE y/o CIR

• Seguimiento estrecho, repetir cociente 2-4 días

- PEp: considerar remitir a centro 3º

- PEt: considerar ↓ umbral para inducción parto

Muy alto:

> 655/201

↑↑↑ riesgo complics. y necesidad de

finalizar gestación a corto plazo

• Vigilancia intensiva (valorar hospitalización),

maduración pulmonar si < 34 sem.

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?

Pilot Study of Extracorporeal Removal of Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1 in Preeclampsia. Thadhani R et al. Circulation 2011;

124: 940-50.

Filtrado total no selectivo de la sangre a través a través de

una columna con cargas negativas

Absorción de las cargas positivas

Extracción del factor antiangiogénico sFlt-1

Pilot Study of Extracorporeal Removal of Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1 in Preeclampsia. Thadhani R et al. Circulation 2011;

124: 940-50.

- 18% - 40%

Manejo clínico de la preeclampsia. ¿Hay algo más fuera de protocolo?