Manejo Clínico de Casos de...

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

Dengue Branch

Division of Vector-Borne Infectious Diseases

Centers for Disease Control and Prevention

Manejo Clínico de Casos de

Dengue

Equipo Colaborador de este Módulo

• Centers for Disease Control and Prevention’s Dengue

Branch

– Janice Pérez, RN MPH(c), Project Coordinator

– Kay M. Tomashek MD, MPH

– Christopher J. Gregory MD, MPH

– Dr.Fermín Arguello, MD, MPH

– Yechiam Ostchega, PhD, RN

– Rosa L. Rodríguez-Acosta, Ph.D

– Eunice Soto-Gomez, MPHE, Project Coordinator

– Hilda Seda, MPH, CME Coordinator

– Carmen Pérez, PhD, Program Evaluator

• Departamento de Salud de Puerto Rico

Agradecimientos

• World Health Organization (WHO) and theSpecial Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)

• Clínicos participantes del estudio DENCO

• Dra. Lucy Lum, Universidad de Malasia

• Dengue Branch Staff

• Enfermeras de los Hospitales Cristo Redentor (Guayama), San Lucas (Ponce) y CDT de Patillas, PR por ayudarnos a desarrollar esta conferencia

Visión General del Curso

Clases

I. Transmisión del Dengue, prevención

II. Definición de caso, curso clínico, patofisiología

III. Diagnóstico y reporte de casos

IV. Manejo clínico del paciente

V. Evaluación, monitoreo y cuidados de enfermería

de pacientes con dengue

Práctica

Objetivos de Aprendizaje

• Obtener conocimiento general sobre la transmisión y prevención del dengue

• Reconocer casos de dengue, conocer su curso clínico, cómo diagnosticar y reportar casos

• Identificar problemas en cada etapa y reconocer señales de alerta, fuga de plasma (extravasación de fluidos) y shock por dengue a tiempo

• Conocer situaciones asociadas al manejo de líquidos en cada etapa

• Demostrar como monitorear y dar seguimiento a pacientes con dengue en cada etapa de la enfermedad

• Poder interpretar resultados de Hct.

• Proveer cuidado de enfermería eficaz

– Medicación y manejo de fluidos

– Cuidado específico relacionado a la reducción de plaquetas (trombocitopenia)

Objetivos de Aprendizaje

TransmisiónPrevención

Parte I:

Virus del Dengue (DENV)

• Cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3, 4

−Todos capaces de causar enfermedad

−Infección con un serotipo confiere:

− inmunidad de por vida al serotipo adquirido, e

− inmunidad cruzada a corto plazo

• Variaciones genéticas dentro de cada serotipo

– Algunas variaciones genéticas son más virulentas

Transmisión de DENV

• Transmitido a los humanos a través de la picada de un

mosquito Aedes infectado

• Aedes aegypti es el vector predominante

Vive alrededor de los humanos

Pica principalmente de día

Prefiere poner sus huevos en envases artificiales con agua

• Ae. albopictus puede también transmitir el virus

Aedes aegypti

Antes de picar Después de picar

Ciclo de Vida del Aedes aegypti

Huevos

Larva

Pupa

Adulto

La hembra pone alrededor

de 100-120 huevos en los

bordes interiores de

envases (sobre el agua) 5

veces en su ciclo de vida.

Los huevos sobreviven por

6 meses. Huevos

eclosionan si están

sumergidos en agua, este

proceso toma < 24 hrs.

Aproximadamente

6 días

2 días

Nota: La fecindidad depende de condiciones como la lluvia,humedad y temperatura. El tiempo total de desarrollo

depende de la temperatura del agua y la disponibilidad de alimento, y tipicamente fluctúa entre 4-10 días. Las larvas

mueren en temperaturas menores a los 10 grados Celsius y sobre 44 grados Celsius.

Otros Modos de Transmisión

• Hay evidencia de transmisión a través de tejido de organos donados1

− Transplante de medula osea y transplante renal

• Transmisión de dengue ha sido documentada víatransfusión de productos de sangre (PRBC)2,3

– En años de epidemia de 1/600 a 1/1300 unidades de sangre tendrían niveles detectables de DENV en donantes asintomáticos en Puerto Rico

– Aún no existe prueba rápida que detecté el virus en sangre.

1 Wilder-Smith A, et. al. Threat of Dengue to Blood Safety in Dengue-Endemic Countries. EID 2009; 15(1):8-11. 2 Chuang et al. Review of dengue fever cases in Hong Kong during 1998 to 2005. Hong Kong Med J 2008;14:170-177.3 Tambyah et al.Dengue hemorrhagic fever transmitted by blood transfusion. N Engl J Med 2008;359:1526-1527.

Otras Modos de Transmisión

• Siete reportes de transmisión luego de exposiciónocupacional en una institución de cuidado de salud1

• DENV puede transmitirse de la madre al feto en utero o al recién nacido durante el parto (transmisión vertical), aunque muy raras veces, solo 35 casos reportados en la literatura*

1 Wilder-Smith A, et. al. Threat of Dengue to Blood Safety in Dengue-Endemic Countries. EID 2009; 15(1):8-11. * Pouliot S.H., et. al. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review. Obstetr Gynecol Survey 2010.


Niño febril

con

Dengue


Mosquito

pica al niño,

adquiere el

virus dengue


8 a 12 días después

Mosquito pica

a niña, le

transmite

virus dengue

Luego de la replicación

en el mosquito


3 a 14 días después, la

niña presenta síntomas

de dengue

Niña puede

transmitir

dengue si

es picada


Un nuevo

mosquito pica,

adquiere virus


Infectará a otra

persona luego de 8

a 12 días y

permanece capaz

de infectar por toda

su vida

Barreras contra mosquitos

• Necesarias cuando el paciente tiene

dengue, hasta que baje la fiebre, para evitar

que los mosquitos le piquen y adquieran el

virus.

• Mantener al paciente en una sala para

enfermos con tela metálica, bajo un

mosquitero o aplicar repelente contra

insectos.

Educación para Prevención de Dengue

• Use repelente contra insectos

– Puede usar repelentes que contengan DEET, Picaridin o aceite de eucalipto

• Vista ropa adecuada

– pantalones largos, camisas de manga

larga, medias y zapatos cerrados sobre

todo a las horas cuando hay mas

mosquitos

• Instale o repare la tela metálica (screens) de ventanas y puertas

• Elimine los mosquitos que están dentro de la casa con insecticida, cobra o raqueta eléctrica

• Elimine toda el agua destapada donde los mosquitos puedan poner sus huevos

Educación para Prevención de Dengue

Definición de CasoCurso ClínicoPatofisiología

Parte II:

Infecciones de Dengue

• Fiebre de dengue es una enfermedadsistémica y dinámica.

• Espectro clínico amplio que incluyemanifestaciones clínicas severas y no severas.

DENCO Slide

Manifestaciones del Dengue

Asintomático

Fiebre indiferenciada Dengue

Sin Shock

Síndrome de Shock del dengue

Dengue Severo

Infección con virus dengue

Sintomático

Manifestaciones del Dengue

Asymptomatic

Undifferentiated Fever Dengue Fever

No shock Dengue Shock Syndrome (DSS)

Dengue Hemorrhagic Fever(DHF)

Symptomatic

Dengue virusInfection

Symptomatic

Aumento en Permeabilidad Vascular

Característica más importante para diferenciar fiebre de dengue del dengue hemorrágico (DHF) y el síndrome de choque del dengue (DSS).

Asintomático

Fiebre indiferenciada Dengue

Sin Shock

Síndrome de Shock del dengue

Dengue Severo

Symptomatic

Infección con virus dengue

Sintomático

• Fiebre aguda y dos o más de los siguientes:

– Dolor de Cabeza

– Dolor retro orbital

– Mialgia (Fiebre rompe

huesos)

• Pruebas confirmatorias (IgM o IgG positivo/ PCR) o presencia de casos confirmados. CDC realiza estas pruebas de forma gratuita.

Definición Actual de Fiebre de Dengue*

– Artralgia

– Erupción de la piel

– Manifestaciones Hemorrágicas

– Leucopenia

*Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva; World Health Organization. 1997.

Definición Actual de Dengue Hemorrágico*

• Fiebre o historial de fiebre por 2 a 7 días

• Manifestaciones hemorrágicas

– Prueba de torniquete positiva, petequia, equimosis (moretones) o púrpura; sangrado de membranas mucosas, tracto GI o genitourinario

• Trombocitopenia (plaquetas <100,000/mm3)

• Fuga de plasma

– Hematocrito elevado (20% o más sobre lo usual)

– Baja albúmina en sangre

– Efusiones pleurales u otras efusiones (Ascites)

*Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva; World Health Organization. 1997.

Clasificación Revisada de Dengue 2009Clasificación de Dengue por severidad

Sin signosCon signos de

alarma

1.Fuga de plasma

importante

2.Hemorragia grave

3.Falla Imp. de órganos

Dengue SeveroDengue signos de alarma

Probable dengue

Vive o ha viajado a un área

endémica de dengue. Fiebre y 2

de los siguientes criterios:

• Nausea, vomitos (nuevo)

• Rash

• Malestares y dolores

• Prueba deTourniquete pos

• Leucopenia

• Signos de alarma (nuevo)

Dengue confirmado por laboratorio(imp. Cuando no hay fuga de plasma)

Signos de Alarma*

• Dolor abdominal

• Vomito persistente

• Manifestación de acumulación

de líquido

• Sangrado de mucosas

• Letargo; Agitación

• Agrandamiento del hígado>2cm

• Laboratorios: Aumento en HCT

concurrente con disminución

rápida del conteo de plaquetas• * Requieren observación estricta

y atención médica

1. Fuga de plasma severa que lleva a:

• Shock (DSS)

• Acumulación de fluidos con dificultad

respiratoria

2. Hemorragia grave

clasificada por un médico

3. Fallo importante de órganos

• Higado: AST or ALT>=1000

• CNS: Trastornos en el estado de

conciencia

• Corazón y otros organos

Criterios de dengue signos de alarma Criterios para dengue severo

WH

O/T

DR

2009

Curso de la enfermedad

• Después del periodo de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y evoluciona siguiendo 3 fases:

– Fase febril (2 a 7 días)

– Fase crítica (1-2 días)

– Fase de recuperación (2-3 días)

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Fase Febril

• Dura 2 a 7 días

• Importante monitorear la defervescencia y señales de alerta para reconocer progresión a fase crítica.

– Defervescencia

• Cuando la temperatura del cuerpo baja a menos de 38.0 C, y permanece bajo ese nivel.

• Ocurre entre los días 3 a 8 de la enfermedad

DENCO Slide

Fase Crítica

• Durante el periodo de defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar.

• Aquellos que mejoran tienen: dengue sin señales de alerta

• Aquellos que empeoran y presentan señales de alerta: dengue con señales de alerta.

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•Marcan el inicio de la fase crítica:

• Dolor abdominal severo

• Vómitos persistentes

• Acumulación clínica de líquidos (ascites, efusión pleural)

• Sangrado de membranas mucosas

• Letargo; agitación

• Agrandamiento del hígado >2cm

• Aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución en plaquetas

Fase Crítica - Señales de Alerta

DENCO Slide

Fase Crítica – Señales de Alerta

• Puede desembocar en dengue severo con:

– Fuga severa de plasma llevando a shock con o sin fallo respiratorio

– Sangrado severo

– Daño severo en órganos

• El periodo de fuga de plasma (extravasación de fluidos) clínicamente significativo ocurre generalmente de 24 a 48 horas luego que comienza la defervescencia

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Fase de Recuperación (Re-absorción)

• Re-absorción gradual de los líquidos en el compartimiento extravascular toma de 2-3 días.

• Mejoría del estado general, se estabiliza el estado hemodinámico y la diuresis se normaliza.

• Puede presentar erupción de la piel conocida como “islas de blanco en un mar rojo”

• Laboratorios– Hematocrito se estabiliza o puede bajar

– WBC generalmente comienzan a aumentar luego de la defervescencia, plaquetas aumentan luego de WBC.

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Diagnóstico Reporte

Parte III:

Notificación de dengue

• Reporte de Dengue es obligatorio (enfermedad notificable por ley en Puerto Rico)

• El Departamento de Salud de Puerto Rico puede tomar medidas de prevención

– fumigación, campañas de limpieza, campaña educativa

Notificación de dengue

• Reporte se hace a través de la enfermera epidemióloga del hospital en un periodo de 24 hrs.

– Llene el Informe de Investigación de Casos de Dengue

– Tome dos muestras de sangre

• Aguda (día 1-5 del comienzo de síntomas)

• Convaleciente (luego del 6to día del comienzo de síntomas)

– Si hospitalizado, muestras de admisión y alta

Dengue Case Investigation Form

Información

del Paciente Médico que

refiere el caso

Fecha de

comienzo

síntomas y

toma de

muestras

Quién llenó el

formulario

Factores de riesgo: añosviviendo en el municipio, paísde nacimiento, historial de viaje

Signos y

Síntomas

Manejo Clínico del Paciente

Parte IV:

Manejo del Dengue

• Reporte todos los casos sospechosos

• Las decisiones asociadas al manejo dependen de las manifestaciones clínicas y de otras circunstancias particulares del paciente. El paciente puede:

– Ser enviado al hogar – Grupo A

– Ser admitido al hospital – Grupo B

– Requerir tratamiento de emergencia y referido urgente – Grupo C

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Grupo A: Enviar al Hogar

• Toleran satisfactoriamente líquidos vía oral

• Orinan por lo menos una vez cada 6 horas

• No presentan signos de alarma, particularmente cuando la fiebre baja

• Hematocrito estable

• No hay condiciones co-existentes

El paciente ambulatorio debe ser revisado diariamente para evaluar agravamiento de la enfermedad y la presencia de señales de alerta hasta que estén fuera de la fase crítica (1-2 días luego de defervecencia).

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Grupo A –Tratados en el hogar

• Deben evaluarse diariamente con CBC hasta que estén fuera del periodo crítico

• ¿Qué hay que evaluar?

– Señales de deshidratación en la fase febril

– Progresión de la enfermedad y defervescencia

–Aumento del hematocrito (HCT) con caída rápida de WBC y descenso del conteo de

plaquetas

– Desarrollo de señales de alertaDENCO Slide

Grupo A -Cuidados en el Hogar

¿Qué hacer?

• Reposo en cama

• Tomar acetaminofén o paracetamol (según indicado en el empaque)

• Baños con agua tibia

• Eliminar los mosquitos y el agua acumulada en recipientes destapados dentro y fuera de la casa

• Los pacientes deben permanecer en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero mientras tengan fiebre.

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¿Qué debe evitarse en el hogar?

• No tome antiinflamatorios no esteroidales (Ej. ácido acetilsalicílico (aspirina), ibuprofen)

– Si el paciente ya está tomando alguno de estos medicamentos debe consultar con el médico que los prescribió

– Los antibióticos ni esteroides son necesarios

Grupo A –Cuidados en el Hogar

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Uso de Esteroides en Dengue

• No está recomendado por WHO

• Los estudios clínicos en niños con dengue shock

syndrome en 1970’s and 1980’s fueron limitados

• 2 reviciones recientes no encontraron evidencia de

eficacia y recomiendan no utilizar esteroides

rutinariamente1,2

• No hay racional fisiológico convincente para su uso

• Hay múltiples efectos secundarios potenciales:

sangrado GI, hyperglicemia, immunosuppresión

1. Rajapakse S, Trans Royal Soc of Trop Med Hyg, 2009; 103: 122-126.

2. Panpanich et al, Cochrane Database Syst Rev, 2006; 19(3)

• Monitorear la ingesta adecuada de líquidos*

– Infantes (tres vasos de 8 onzas por día), 1-3 años (4 vasos), 4-8 años (5 vasos), 9-13 años (8 vasos), ≥14 años (11-13 vasos)

– Pueden tomar: leche, jugo de frutas (precaución en diabéticos) y soluciones isotónicas de electrolitos (soluciones de hidratación oral), agua de arroz o cebada y caldos claros

– Tomar solo agua puede causar desbalance hidroelectrolítico

*From Institute of Medicine of the National Academy of Sciences Total Daily Water Adequate

Intake Summary, 2004.


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• Prevenir deshidratación (como resultado de la fiebre, vómitos o por no ingerir suficiente líquido).

• Buscar ayuda médica si desarrolla alguno de los siguientes síntomas de deshidratación

– Disminución del volumen de orina (número de pañales mojados o visitas al baño; debe orinar cada 4-6 horas).

– Pocas o ninguna lágrima al llorar

– Boca, lengua o labios secos; ojos hundidos

– Poca energía, agitación o confusión

– Latidos del corazón rápidos

– Manos y pies pálidos, fríos o húmedos

– Fontanela hundida en infantes


Busque atención médica inmediatamente siobserva cualquier señal de alerta


• Sangrado

• Vómitos frecuentes y dolor abdominal intenso

• Somnolencia, confusión mental o convulsiones

• Manos y pies pálidos, fríos o húmedos

• Dificultad para respirar

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Grupo B: Referir para evaluación en un hospital

Pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones:

• Manifiestan señales de alerta

• Condiciones co-existentes – Ej. embarazo, infantes, edad avanzada, obesos, diabéticos, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc.

• Circunstancias sociales – Ej. viven solos, lejos de facilidades de cuidado de salud, pobreza extrema o no tienen transportación.

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Grupo B – Manejo en Hospital Manejo Médico

• Administrar solo cristaloides IV:

– salina al 0.9%, lactato de Ringer

• Monitorear Hct (antes y después de fluidos IV, y también cada 6 a 8 hrs.)

• Monitorear I & O

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Grupo B – Manejo en Hospital

• Documente la progresión de la enfermedad y la defervescencia, monitoree hasta que el periodo de riesgo termine.

• Vigile la aparición de señales de alerta, fuga de plasma, shock y sangrado

• Documente el balance de líquidos, I&O (cantidad de orina cada 4 horas, vómitos)

• Monitoree los siguientes parámetros:

– Signos vitales y perfusión periférica (cada 1 a 2 horas hasta que paciente salga de la fase crítica)

– Glucosa en sangre cada 6 a 12 hrs.

– Función de otros órganos (pruebas de función hepática, ácido-base)DENCO Slide

Grupo B – Manejo en el Hospital Manejo de Enfermería

Grupo B – Manejo en el HospitalDiferencia entre:

Grupo B sin señales de alerta

• Estimular ingesta de fluidos

por boca

– Si no tolera iniciar .9 NS

ó RL vía intravenosa

• Vigilar por señales de alerta

• Monitorear el output de orina

• Monitorear:

– Hct, WBC y plaquetas

Grupo B con señales de alerta

• Liquidos IV son necesarios

(.9 NS ó RL únicamente)

• Monitorear el Output de

orina para no sobre hidratar

• Evaluar Hct para detectar si

hidratación es efectiva

• Identificar posible sangrado

Grupo C: Requieren Tratamiento de Emergencia

Pacientes con dengue severo:

• Shock por fuga de plasma y/o acumulación de líquidos con fallo respiratorio, o

• Hemorragia grave evaluada por un clínico, o

• Fallo de órganos

– Daño severo al hígado, AST ó ALT ≥ 1000 ó

– Alteraciones en el estado de conciencia (muy agitado o letárgico)

DENCO Slide

Grupo C: Tratamiento de Emergencia Manejo Médico

• Comience resucitación de fluidos con solución isotónica (.9 NS ó RL) por vía intravenosa

– Añadir colloides si no resuelve el shock refractorio o hipotensivo

• Monitorear el progreso con Hct frecuentes(antes y después de bolos IV, y también cada 6 a 8 hrs.)

• Monitorear la función de otros órganos:

– Renal, cardiaca, hepática y neurológica

• Vigilar por señales de sangrado, sobrecarga de fluidos o daño de órganos.

DENCO Slide

Grupo C: Tratamiento de Emergencia

Grupo C: Tratamiento de EmergenciaManejo de Enfermería

• Pacientes con dengue severo deben ser atendidos en unidades de cuidado intensivo.

• Monitoreo:

– SV frecuente, hasta que el periodo de peligro termine

– Mantener el balance detallado de líquidos ingeridos y eliminados (I&O) cada 1 hr.

• Los cambios en el hematocrito son la guía para el tratamiento.

• El Hct debe interpretarse junto al estado hemodinámico, la respuesta clínica a la terapia de líquidos y al equilibrio ácido-base.

DENCO Slide

Evaluación, monitoreo y cuidados de enfermería de pacientes con dengue

Parte V:

2 a 7 días 1 a 2 días 2 a 3 días

Curso de la enfermedad: Febril Crítica Recuperación (Fases)

Shock

Sangrado

Sobrecarga de

líquidos

Deshidratación

Convulsiones

febriles

Falla de órganos

Duración de la

Fase

Posibles

problemas

clínicos

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LHMod. DENCO Slide

Efusión pleural

Ascites

1er síntoma

Defervesencia

Fuga de plasma

• Pérdida peso corporal

– Anotar el peso diario importante para dengue

– Déficit de fluidos (L) = wt pre-enfermedad – wtenfermedad

– % de deshidratación = wt pre-enf – wt enf x 100%

• Ejemplo:

100-90 = 10 x 100 = 10%

wt pre-enf

Evaluación del Estado de Hidratación

100100 Deshidratación severa


Deshidratación* Leve (3%) Moderada (6%) Severa (9%)

Turgencia cutánea Normal Pobre Ninguna

Piel (al tacto) Normal Seca Fría y húmeda

Labios Húmedos Secos Secos/partidos

Ojos Normal Hundidos Muy hundidos

Lagrimas Presente Reducidas Ninguna

Fontanela Plana Blanda Hundida

Llenado capilar Normal = 2 segundos >3 segundos

Producción de

orinaNormal Disminuida Anuria

Presión de pulso &

calidadNormal Aumentada y

débil

Aumentada y débil/

impalpable

* Corresponde al 3%, 6% y 9% deshidratación en niños mayores y 5%, 10% y 15% en infantes. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. Mosby, Inc. 2002. Tabla 10-4.

Necesita TOCAR al paciente y preguntar a padres o HISTORIAL paciente

Evaluación de la Piel

Evaluación de la Temperatura

• Temperatura y textura: Fría, tibia, húmeda o

pegajosa, seca

• Elasticidad de la piel: se mide pellizcando el lado

lateral de la pared abdominal a nivel del ombligo.

Evaluación de la Piel

Apariencia: pálida, ruborizada, cianótica (área de la boca), erupción y petequia o moretones

Cianosis Moretones

Petequia

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/interna/foto/014/pic00011.jpg&imgrefurl=http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/interna/zof/avysetreni/ahlavakrk.htm&usg=__VlOPuTaA-6fFI4XXn7KAXq9KnYg=&h=432&w=398&sz=88&hl=en&start=11&um=1&tbnid=ELTgI7a-kb_WlM:&tbnh=126&tbnw=116&prev=/images?q=picture+of+cyanosis&um=1&hl=en&sa=X

Erupciones en Dengue

• Enrojecimiento del rostro (días 1-2)

• Eritema generalizado (días 1-2)

• Erupción maculopapular (días 3-6)

• Petequia

Day of Illness

* Typically uncomplicated DHF/DSS lasts for 10 to 12 days

-2 0 2 4 6 8 10 12

Picada de

Mosquito

Acute Febrile Phase

Viremia

Convalescent Phase

Incubation

Critical

Phase

Erupciones en Dengue

Enrojecimiento del rostro

Rash Maculopapular

PetequiaPetequia

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/b/bd/Severerash.jpg

Erupción en la Fase de Recuperación (Reabsorción)

“Islas de blanco en un mar rojo” erupción convaleciente. J Pediatrics 1997; 131(4): 516-524

H. Laferl TMID 2006

• El llenado capilar es un indicador de la perfusión periférica y rendimiento cardíaco

• En un cuarto cálido, coloque las manos del paciente al nivel del corazón

• Aplique suficiente presión para deprimir y palidecer la uña

• Suelte y anote el tiempo en que el color regresó a la uña.

• Considere normal si el color vuelve en menos de 2 segundos

Tiempo de Llenado Capilar

Deshidratación* Leve (3%) Moderada (6%) Severa (9%)

Turgor de la piel Normal Pobre Ninguna

Piel (al tacto) Normal Seca Fría y húmeda

Labios Húmedos Secos Secos/partidos

Ojos Normal Hundidos Muy hundidos

Lagrimas Presente Reducidas Ninguna

Fontanela Plana Blanda Hundida

Llenado capilar Normal = 2 segundos >3 segundos

Producción de

orinaNormal Disminuida Anuria

Presión de pulso &

calidadNormal Aumentada y

débil

Aumentada y débil/

impalpable

Evaluación del Estado de HidrataciónNecesita MEDIR y preguntar a padres o ver HISTORIAL paciente

* Corresponde al 3%, 6% y 9% deshidratación en niños mayores y 5%, 10% y 15% en infantes. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. Mosby, Inc. 2002. Tabla 10-4.

• Orina

– Color: amarillo oscuro (concentrada) versus rosada (sangre)

– Gravedad específica

• Producción normal de orina

– 0.5 a 1.5 ml/kg/hora

• Oliguria

– Reducción en la producción de orina <300 ml/m2/día o <0.5 ml/kg/hora en niños y en infantes <1.0 ml/kg/hora. En adultos, usualmente <500 ml/día.

• Anuria

– Producción mínima de orina o ninguna. En adultos, usualmente <100 ml/día.


•Registre la rapidez, ritmo, fuerza y

tensión del pulso.

• Si se notan irregularidades luego de

30 segundos significa que el pulso debe ser registrado por un minuto completo para evitar discrepancias.

Evaluación del Pulso

Definiciones: Frecuencia Cardiaca

Edad Frecuencia

cardiaca

promedio (HR)

Bradicardia

Ritmo sinusal normal; HR

< 5to percentil para edad

Taquicardia

Ritmo sinusal normal; HR

< 5to percentil para edad

1 mes 145 <110 >180

6 meses 135 <110 >180

12 meses 135 <110 >170

1 – 3 años 120 <90 >150

4 – 5 años 110 <65 >135

6 – 8 años 100 <60 >130

9 – 16 años 85 <60 >110

>16 años 80 <60 >100

Adaptado de: The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. Mosby, Inc. 2002. Tabla 6-4.

Frecuencia Cardiaca

• Importante Recordar:

En la fase de convalescencia los pacientes

pueden presentar bradicardia

Una disminución en presión de pulso (PP)

con aumento en pulso (HR) es una señal

de shock

12011010090807060

Presión Arterial, Presión de Pulso, Ritmo Cardiaco en Shock Hipovolémico

TiempoLucy Lum Slide

Shock compensado Shock hipotensivo

Ritmo cardiaco

DETECTE SHOCK

TEMPRANO

• Aumento en llenado capilar

• Aumento ritmo cardiaco sin

fiebre

`



Shock

Sangrado

Sobrecarga de

líquidos

Deshidratación

Convulsiones

febriles

Fallo de órganos

Duración de la

Fase

Posibles

problemas

clínicos

Adaptado de: WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LHMod. DENCO Slide

Efusión pleural

Ascites

1er síntoma

Defervesencia

Fuga de plasma

• Fuga de plasma como resultado de aumento

en permeabilidad vascular se manifiesta:

– Hemoconcentración (↑ Hct)

– Efusión pleural o ascites detectados en

una radiografía u otra imagen

– Hipoproteinemia o hipoalbuminemia

• Si la fuga de plasma no es atendida a

tiempo, puede llevar a shock evidenciado

por: ↑ HR con ↓ PP y ↑ llenado capilar

Evaluación de Fuga de Plasma

• El hematocrito (HCT) aumenta mientras el plasma se fuga fuera del espacio vascular.

• Valores de corte basados en la media de la población:

Definición: Hemoconcentración

*Referencia: Hollowell JG, et. al. Vital Health Stat 11(247), 2005.

Masculino:

HCT ≥44 1 a 5 años de edad


HCT ≥50 12 + años de edad

Femenina:



HCT ≥48 50 + años de edad

Evaluación de la Efusión Pleural

• Definido como la acumulación de fluido en la cavidad pleural

• Efusión se debe a la fuga de plasma

• Preguntar y anotar los síntomas:

– Ritmo respiratorio

– Auscultación (Rales)

– Dificultad respiratoria (gruñidos)

– Necesidad de oxígeno

Suchitra Nimmannittya

Definiciones: Ritmo Respiratorio

• Taquipnea

– Respiraciones rápidas y superficiales

• Respiración de Kussmaul

– Patrón de respiración profunda y trabajosa asociada con acidosis metabólica severa.

• Crujidos (rales)

– Sonido de tono alto y discontinuo, similar al sonido generado al triturar una galleta.

Nota: Observe el movimiento del abdomen en infantes debido a que su

respiración es normalmente mas diafragmática que toráxica. Cuente por 1

minuto completo.

Definiciones: Ritmo Respiratorio

Definicion: Ritmo Respiratorio

Edad Ritmo respiratorio

(por minuto)

1 mes 40-60

6 mes 25-40

1 – 3 año 22-30

4 – 6 años 20-24

7 – 9 años 18-24

10 – 13 años 16-22

14 – 18 años 14-22

>18 años 12-20

Adaptado de; The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. Mosby, Inc. 2002. Table 22-1.

• Acumulación de líquido peritoneal

• Ascites como resultado de fuga de plasma en dengue

• Síntomas:

– Malestar abdominal

– Anorexia/ Saciedad temprana

– Nausea

– Dolor en costado

– Fallo respiratorio

Evaluación de Ascites

Evaluacion de Ascites

• Signos:

– Aumento en circunferencia abdominal y en peso

– Ombligo brotado

– Costado abultado cuando el paciente está en posición supina, ya que el peso de los líquidos ascíticos presiona contra los lados de la pared

• Ausculte:

– Paciente acostado en supinación, intestinos llenos de gases flotan hacia arriba sobre ascites

Evaluación Hemodinámica

Parámetros

Hemodinámico

s

Circulación

estable

Shock compensado Shock Hipotensivo

Nivel de

conciencia

Claro y lucido Claro y lucido Agitado, combativo

Llenado capilar Rápido (<2 seg.) Prolongado (>2 seg.) Muy prolongado,

piel moteada

Extremidades Calientes, rosadas

rosadas

Frías Frías, húmedas

Calidad del

pulso periférico

Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente

Frecuencia

cardiaca

Frecuencia

cardiaca normal

para edad

Taquicardia Taquicardia severa o

bradicardia en shock tardío

Presión

sanguínea

Presión sanguínea

normal para edad.

Presión de pulso

normal para edad.

Presión sistólica normal,

diastólica aumentada.

Presión de pulso

disminuida.

Hipotensión postural.

Presión de pulso estrecha

(<20 mmHg).

Hipotensión.

Presión arterial no

detectable.

Frecuencia

respiratoria

Frecuencia normal

para la edad

Taquipnea Hiperpnea o respiración

de Kussmaul (acidosis

metabólica)

Orina excretada Normal Tendencia a reducirse Oliguria o anuria

Escala de Coma de Glasgow (GCS)*

1 2 3 4 5 6

Apertura

ocular

No abre

los ojos

Abre ojos en

respuesta al

dolor

Abre ojos en

respuesta a la

voz

Abre ojos espontáneamente

N/A N/A

Respuesta

verbal

No emite

sonidos

Sonidos

incomprensibles

Pronuncia

palabras

inadecuadas

Aturdido,

desorientado

Orientado,

dialoga normalmente

N/A

Respuesta

motora

No hace

ningún movimiento

Extensión a

estímulos

dolorosos

Flexión

anormal a

estímulos

dolorosos

Flexión y

retirada ante

estímulo

doloroso

Localiza el

estímulo

doloroso

Obedece

ordenes

*La GCS comprende 3 pruebas: apertura ocular, respuesta verbal y motora. El valor mínimo es (1+1+1) 3 (coma profundo o muerte), mientras que el valor normal es 15 (persona despierta).

Referencia: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84.

Evaluación del Estado Mental

1No respondeNo responde

2Responds to pain with decerebrate

posturing (extensión anormal)

Responds to pain with decerebrate

posturing (abnormal extension)

3Responds to pain with decorticate

posturing (flexión abormal)

Responds to pain with decorticate posturing

(flexión anormal)

4Retirada al dolorRetirada al dolor

5Localiza el estimulo dolorosoRetirada al tacto

6Obedece ordenesSe mueve espontáneamente/a propósitoMotora


2Palabras incomprensibles o sonidos no

específicos

Moans in response to pain

3Palabras inapropiadasLlora en respuesta al dolor

4ConfundidoLlanto irritable

5Orientado, apropiadoCoos and babblesVerbal


2Abren solo en respuesta al dolorAbren en respuesta al dolor

3Abren al recibir un estimulo verbalAbren al recibir un estimulo verbal

4Abren espontáneamenteAbren espontáneamenteOjos

Score NiñosInfantes Área

Adaptado de: Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, 1987.

Evaluación de Estado Mental

Evaluación Hemodinámica

Parámetros

Hemodinámico

s

Circulación

estable

Shock compensado Shock Hipotensivo

Nivel de

conciencia

Claro y lucido Claro y lucido Agitado, combativo

Llenado capilar Rápido (<2 seg.) Prolongado (>2 seg.) Muy prolongado,

piel moteada

Extremidades Calientes y

rosadas

Frías Frías, húmedas

Calidad del

pulso periférico

Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente

Frecuencia

cardiaca

Frecuencia

cardiaca normal

para edad

Taquicardia Taquicardia severa o

bradicardia en choque

tardíoPresión

sanguínea

Presión sanguínea

normal para edad.

Presión de pulso

normal para edad.

Presión sistólica normal,

diastólica aumentada.

Presión de pulso

disminuida.

Hipotensión postural.

Presión de pulso estrecha

(<20 mmHg).

Hipotensión.

Presión arterial no

detectable.

Frecuencia

respiratoria

Frecuencia normal

para la edad

Taquipnea Hiperpnea o respiración

de Kussmaul (acidosis

metabólica)

Orina excretada Normal Tendencia a reducirse Oliguria o anuria

Definiciones: Presión Arterial

• Presión de pulso (PP) =

Presión Sistólica – Presión Diastólica

– Estrechamiento de la tensión diferencial se define como la diferencia de <20 mm Hg (Ej. 90/72)

– Presión de pulso estrecha se debe a un aumento en la presión diastólica

– Monitoree AMBAS sistólica y diastólica y vigile aumentos en la presión diastólica.

12011010090807060

Presión Arterial, Presión de Pulso, Ritmo Cardiaco en Shock Hipovolémico

TiempoLucy Lum Slide

Shock compensado Shock hipotensivo

Ritmo cardiaco

DETECTE SHOCK

TEMPRANO

• Aumento en llenado capilar

• Aumento ritmo cardiaco sin

fiebre


DENCO Slide

• Hipotensión en Adultos

(11 años en adelante):

– Presión sistólica de <90 mm Hg o

– Presión arterial promedio <70 mm Hg o

– Disminución en presión sistólica de >40 mm Hg o <2 DS bajo lo normal para la edad

Ej. Paciente con Hx. hipertensión (BP usual 160/90) presenta BP 120/70 está hipotenso


• Hipotensión en Niños (hasta 10 años de edad):

– El 5to percentil para la presión sistólica puede determinarse usando la formula:

70 + (edad en años x 2) mm Hg

Ej. Niño de 8 años

70 + (8 x 2) = 86

Si la presión sistólica en un niño de 8 años está por

debajo de 86 mm Hg está hipotenso

Auscultatorio

Evaluación de la Presión Arterial

•La aguja tiene que estar apuntando hacia el cuadrado abajo. Si no, el resorte pudiera estar roto.


• Seleccione un lugar tranquilo, callado

• Si hay otras personas presentes en el cuarto, pídales que no molesten al paciente.

• La/el enfermera/o debe poder conversar con el paciente en un tono normal.

• La evaluación certera de la presión arterial es vital al evaluar un paciente con dengue

• Los instrumentos automáticos pueden no ser muy certeros al medir ritmos cardiacos muy altos

Evaluación de la Presión

Arterial

Dimensiones recomendadas para el manguito de compresión

Edad Ancho (cm) Largo (cm)

Circunferencia máxima del

brazo (cm)*

Recién nacido 4 8 10

Infante 6 12 15

Niño 9 18 22

Adulto pequeño 10 24 26

Adulto 13 30 34

Adulto grande 16 38 44

Muslo 20 42 52

*Calculado de modo que el manguito (banda) permita rodear al menos un 80% del

brazo mas grande.

The Fourth Report… Pediatrics 2004


Mida la parte superior del brazo


Punto medio

de la parte

superior del

brazo

Mida la circunferencia en el punto medio de la parte superior del brazo


Colocación del manguito de compresión (cuff)



Mostrar video de toma de presión arterial

Petequia Moretones Epistaxis Sangrado de encias

Monitoreo de Manifestaciones Hemorrágicas

• Sangrado de membranas mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue pero si está estable después de resucitación con fluidos, se considera sangrado menor.

• Pacientes con trombocitopenia profunda,

– Asegure estricto reposo en cama

– Proteja de traumas

– No inyecciones intramusculares para evitar hematomas.

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://z.about.com/d/dermatology/1/0/Z/petechiae.jpg&imgrefurl=http://dermatology.about.com/library/blpetechiaephoto.htm&usg=__wVruerClZ2cUaL_S9aDVdzTHDq4=&h=187&w=272&sz=12&hl=en&start=9&um=1&tbnid=1EKlZGP3ENgDCM:&tbnh=78&tbnw=113&prev=/images?q=Pictures+of+skin+petechiae&um=1&hl=en&sa=X

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://thestar.com.my/archives/2008/10/19/health/sf_06bruise.jpg&imgrefurl=http://thestar.com.my/health/story.asp?file=/2008/10/19/health/2286210&sec=health&usg=__RlgcEFNGPh4qhmo-ucul8pBWVE0=&h=259&w=350&sz=26&hl=en&start=2&um=1&tbnid=RorLfvmzkxjmXM:&tbnh=89&tbnw=120&prev=/images?q=Pictures+of+skin+easy+bruising&um=1&hl=en&sa=X

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/09/Epistaxis1.jpg&imgrefurl=http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Epistaxis1.jpg&usg=__rH2rvFwzNwaZUWm_fpt-DpbMmxc=&h=720&w=960&sz=292&hl=en&start=2&um=1&tbnid=1W2oVmi5-u_ubM:&tbnh=111&tbnw=148&prev=/images?q=Pictures+of+epistaxis&um=1&hl=en&sa=G

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.accentu8dental.com.au/attachments/Image/Oral Diseases/Spontaneous gingival bleeding of same patient with cirrhosis.JPG&imgrefurl=http://www.accentu8dental.com.au/page41.php&usg=__-iZWdzSh1PNwsmMl69x5NcM0b80=&h=264&w=424&sz=28&hl=en&start=1&um=1&tbnid=tLLAefUzwopCcM:&tbnh=78&tbnw=126&prev=/images?q=Pictures+of+gingival+bleeding&um=1&hl=en&sa=G

• Si hay sangrado mayor usualmente proviene del tracto GI y/o vaginal en mujeres adultas.

• Sangrado interno puede no ser evidente por muchas horas hasta el primer movimiento intestinal de color negro.

• NSAIDS están contraindicados al igual que

procedimientos invasivos.

DENCO Slide

Monitoreo para Manifestaciones Hemorrágicas

Sangrado GI

Prueba de Torniquete*

*Referencia: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for

Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

• Tome la presión del paciente y documente.

• Infle el manguito hasta llegar al punto medio entre

presión sistólica y diastólica y mantenga por 5

minutos.

• Desinfle completamente y espere 2 minutos.

• Cuente el número de petequias en el antebrazo.

Prueba positiva: 10 o más petequias por pulgada2.

Prueba de Torniquete Positiva

Petequias son pequeños puntos de color rojo o púrpura (1-2mm), que no

palidecen cuando se presionan, causados por una hemorragia menor

(vasos capilares rotos).

From website http://pathport.vbi.vt.edu

Prueba de Torniquete

Mostrar video de prueba de Torniquete



Shock

Sangrado

Sobrecarga de

líquidos

Deshidratación

Convulsiones

febriles

Falla de órganos

Duración de la

Fase

Posibles

problemas

clínicos

Adaptado de: WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LHMod. DENCO Slide

Efusión pleural

Ascites

1er síntoma

Defervesencia

Fuga de plasma

Lucy Lum Slide

Fase de Recuperación

• Re-absorción de líquidos del compartimiento extravascular

– Hipervolemia y edema pulmonar agudo

– Presión de pulso se agranda, aumento en presión sanguínea y diuresis indican buen estado cardiaco

• Detenga líquidos por IV

– Puede considerar dosis pequeñas

de furosemida (Lasix)

• Evidencia de efusión pleural o edema pulmonar

en la evaluación

Rate respiratorio, SaO2, Rales

Dyspnea, retracciones, gruñidos

• Evidencia de ascites

Distención abdominal, aumento de peso

Dolor abdominal, vómitos

• Estado hemodinámico

• Evaluación frecuente de Hct

Evaluar por sobrecarga de fluidos

Causas de Muerte en Dengue

• Enfermedad no reconocida

• Shock no reconocido

• Hemorragia oculta no reconocida

• Exceso de líquidos

• Sepsis nosocomial

Criterios de Alta

• No fiebre por 24 – 48 horas

• Mejoría en estado clínico (bienestar general, apetito, estatus hemodinámico, salida de orina, no hay fallo respiratorio)

• Tendencia de aumento en conteo de plaquetas

• Hematocrito estables sin necesidad de líquidos IV

Reference: Tan LH & Lum LCS

DENCO Slide

Práctica Clínica

Oportunidades para Intervenir: Caso #1

Paciente de 7 años es trasladado en

ambulancia por “extremidades frías, se

muestra hipoactivo, orina poco, y tiene

vómito persistente por 6 horas”. Tuvo

fiebre por 4 días. Sin fiebre desde anoche.

Temp BP HR RR HCT

SV: 37.2 116/101 110 32 55


Si usted fuese la RN en sala de emergencia:

• ¿En que fase de dengue piensa que se encuentra este

paciente?



• ¿En que fase de dengue piensa se encuentra este

paciente?

– Fase crítica (no fiebre, signos de alerta por 6

horas y BP sistólica normal, pero PP reducida)

Resumen Problemas Clínicos

Fase Febril

• Deshidratación

• Fiebre alta puede causar convulsiones en niños pequeños

• Alteraciones neurológicas

DENCO Slide


• Hipervolemia

–Sólo si terapia de líquidos IV fue excesiva o por mas tiempo de lo necesario

Fase Crítica

• Shock como resultado de la fuga de plasma

• Hemorragia severa

• Daño a otros órganos




paciente?


horas y BP sistólica normal, pero PP reducida)

• ¿Que observación haría sobre los vitales?

Temp BP HR RR HCT

SV: 37.2 116/101 110 32 55




paciente?


horas- BP sistólica normal, pero PP reducida)

• ¿Que observación haría sobre los vitales?

Temp BP HR RR HCT

SV: 37.2 116/101 110 32 55

116 – 101 = 15

PP ↓

• ¿Que otra evaluación necesitamos?


• ¿Que otra evaluación necesitamos?

– Evaluar llenado capillar ¿≤ 2 sec?

– Pulso distal

– Color, temperatura, y textura de la piel

• ¿Que haría usted en este momento?


• ¿Que otro evaluacion necesitamos?

– Evaluar llenado capillar ¿≤ 2 sec?

– Pulso distal

– Color, temperatura, y textura de la piel

• ¿Que haría usted en este momento?

– Asignar prioridad (en triage) y notificar MD

– Empezar linea de IV y O2 paciente está en shock

compensado


Date Time BP T PR RR Hct Tx

Day 1 12:00 116/101 37.2 110 32 55 Llegada a ER, IVF given

20:00 115/80 35.0 133 28 Se traslada a PICU

24:00 101/81 35.6 153 45 Pt cianótico, frio al tacto

Day2

00:10 90/82 ArrestoCardiorrespiratorio




Day 1 12:00 116/101 37.2 110 32 55 Llegada a ER, IVF given

20:00 115/80 35.0 133 28 ? Se traslada a PICU

24:00 101/81 35.6 153 45 ? Pt cianótico, frio al tacto

Day2

00:10 90/82 ? ArrestoCardiorrespiratorio

¿Que está pasando aquí?

– Signos de alerta de dengue severo liqueo

de plasma disminución en volume

intravascularshock y fallo respiratorio.

• ¿Que podemos aprender de este caso?

– Necesitamos evaluar SV frecuentes en ER y

documentar

– Importante repetir HCT frecuente para evaluar

respuesta a fluidos IV

– Tenemos que estar atentos a las señales de alerta

en todos los pacientes con Hx de fiebre


Niño de 7 años y 80 lbs.(36kg) (IBW = 23kg)

en PICU con dengue hemorrágico. Recibió

4 litros de líquidos IV en 12 hrs y está en

shock aún. En total recibió :

– 1000mL de .45 NS

– 3000mL de .9 NS

¿Cuál sería el rate de IV fluids de mantenimiento apropiado para este niño?


Niño de 7 años y 80 lbs (36kg) (IBW = 23kg)

Recibió en total:

1000mL de .45 NS

+ 3000mL de .9 NS

4000mL 23 kg 12 hr = 14.5 mL/kg/hr

→ 4000mL 12 hr = 333 mL/hr

Dosis de mantenimiento normal para niño

de 23 kg = 63 mL/h


Líquidos Intravenosos de Mantenimiento

• Los líquidos de mantenimiento por hora pueden ser calculados usando la fórmula de Holliday-Segar:

4 mL/kg/h para primeros 10 kg de peso corporal

+ 2 mL/kg/h para los próximos 10 kg de peso corporal

+ 1 mL/kg/h para kg subsiguientes de peso corporal

(Para un paciente que su peso ideal 120 lbs = 90 ml/hr)

• Para pacientes sobrepeso y obesos calcule líquidos para mantenimiento basado en el peso ideal (IBW)

Adaptado de OMS 1997DENCO Slide

Cálculo del Peso Corporal Ideal (IBW)

• Niños: Determine si está sobrepeso (Ej. ≥95% peso-para-edad o BMI-para-edad) usando gráficas de crecimiento de los Estados Unidos*.

– Si está sobrepeso, use la gráfica de crecimiento de peso-para-edad para determinar IBW.

• Localice la edad del paciente en la parte inferior de la gráfica, siga la línea vertical de edad hasta donde se cruza con la línea oscura y horizontal, 50% de la línea la cruza. Identifique el peso que corresponde a este punto. Por ejemplo, si un niño de 9 años pesa 100 lb. su peso ideal será de 65 lb., este es el peso que debe usarse para calcular líquidos.

* Growth charts available at http://www.cdc.gov/growthcharts.

http://www.cdc.gov/growthcharts

Peso actual

Peso Ideal

Líquidos Intravenosos y Dengue

• ¿Cuándo? Evite usar líquidos IV en fase febril a menos que la persona esté deshidratada y/o no pueda tomar líquidos por boca. Fuga de plasma dura de 24-48 horas. Líquidos extravasales permanecen en el cuerpo y necesitan ser reabsorbidos.

• ¿Qué? Use solución isotónica (lactato de Ringer, .9 normal salina) cuando sea necesario. Considerar coloides (5% albúmina) en shock hipotensivo.

• ¿Como monitorear? Mantenga documentación adecuada de I & 0 y documente el peso corporal diariamente. Obtenga hematocrito antes y después de reemplazo de líquidos, luego cada 6 a 8 horas.


en PICU con dengue hemorrágico. Recibió

4 litros de líquidos IV en 12 hrs y está en

shock aún.

– 1000mL de .45 NS

– 3000mL de .9 NS

Evaluemos el tipo de fluidos IV que recibió.



Recibió en total:

– 1000mL de .45 NS

– 3000mL de .9 NS

Evaluemos el tipo de fluidos IV que recibió.

• No administrar solución hipotónica (.45 NS) IV a alguien con DSS (Dengue Shock Syndrome)

• Administrar colloides (albumina), si hay shock refractorio, >60cc/kg


Patrón respiratorio va aumentando:

• 4 pm → RR= 28

• 6 pm → RR= 34

• 10 pm → RR= 48

• ¿Que parece estar ocurriendo aquí? Y, que Ud. haría si observa este patrón respiratorio?


Patrón respiratorio va aumentando:

• 4 pm → RR= 28

• 6 pm → RR= 34

• 10 pm → RR= 48

• ¿Que parece estar ocurriendo aquí? Y, que Ud. haría si observa este patrón respiratorio?

– Distress respiratorio (↑RR) por sobrecarga de fluidos

– Llamar MD y ofrecer soporte respiratorio (oxígeno)


Se noto a la medianoche que mejoró el llenado capilar,

mejoró el ritmo cardiaco pero no el edema peri orbital, y

continuó el dolor abdominal



Fase Febril

• Deshidratación



DENCO Slide


• Hipervolemia


Fase Crítica






Día 2 24:00 ? 36.9 136 48 Se observa agitado y se nota edema periorbital. Se ordenaCBC para la mañana.

1:00 ? 135 33

3:00 ? 133 63 98% Sat (en oxígeno)

5:00 ? 154 50 90% Sat (en oxígeno)

6:00 ↑ dolor abdominal con ascitesRespiraciones con gruñidos

7:00 Arresto Cardiorrespiratorio

¿Que podemos aprender de este caso?

• Necesitamos reconocer los signos tempranos de exceso

de fluidos (hipervolemia) en la fase de recuperación

– Edema periorbital

– Abdomen distendido (Ascites)

– Aumento en RR y disminución en la saturación de oxígeno

• Tenemos que monitorear BP en pacientes con dengue

(Imp. en los turnos de noche).


Hipovolemia

Shock compensado

Shock Descompensado

Mejora circulación y perfusión del tejido

• HCT a normal• Llenado capilar 2 seg• Ritmo cardiaco normal • Orina 0.5ml/kg/hr• Presión arterial normal• Presión pulso normal• Mejora el balance ácido- base

Sobrecarga de líquidos:•Efusión pleural •Edema pulmonar•Ascites•Trastorno respiratorio

Terapia de Líquidos IV

Inadecuado Adecuado Excesivo

•Sangrado•DIC•Falla de órganos

Lucy Lum Slide

Comparación de electrolitos en líquidos IV

Solución IV Na+ Cl- K+ mOsm/L

NS (0.9 % NaCl) 154 154 308

Lactated Ringer’s 130 109 4 273

½ NS (0.45% NaCl) 77 77 154

T#2* 57 49 25 174

T#4* 25 22 20 100

* Solución intravenosa comunmente utilizada en Puerto Rico


Femina de 41 años llega a ER referida por

médico de CDT. Refiere fiebre, malestar

general, vómitos y diarrea por 4 días.

• Dx: Síndrome Viral y Trombocitopenia

• SV: Temp 39.4, BP 121/74, P 80

• Lab: Plaquetas: 110,000 WBC 1.9, Hct 38.8


• ¿En que fase de dengue se encuentra este paciente?


• ¿En que fase de dengue se encuentra este paciente?

– Se encuentra en fase febril, pero podría entrar en la

fase crítica pronto:

• ↓ WBC’s ocurre 24 hrs antes de ↓en plaquetas y

↑Hct


Fase Febril

• Deshidratación



DENCO Slide


• Hipervolemia


Fase Crítica




Se observa en ER por 36 hrs. Paciente

refiere dolor abdominal fuerte. Se ordena

transfusión de 10 unidades de plaquetas.

• SV: Temp 36.1, BP 110/90, P 80

• Lab: Plaquetas: 18, WBC 8.2, Hct 43.2

¿En que fase de dengue se encuentra?


Se observa en ER por 36 hrs. Paciente

refiere dolor abdominal fuerte. Se ordena

transfusión de 10 unidades de plaquetas.

• SV: Temp 36.1, BP 110/90, P 80

• Lab: Plaquetas: 18, WBC 8.2, Hct 43.2

¿En que fase de dengue se encuentra?

• Fase crítica (no fiebre, signos de alerta)

• Shock compensado (↓PP con SBP normal)

• ↑ Hct luego de haber recibido fluidos IV

Oportunidades para Intervenir Caso #3

Se transfiere paciente a piso y se le

administra medicamento para dolor y antiacido.

Continúa con dolor abdominal severo.

• Labs: RBC 1.9, Hgb 6.9, Hct 20.7, Plat 73

• SV: BP 120/60, P 70, R 20 Temp. 37.5

¿Que piensan que está ocurriendo aqui?


Se transfiere paciente a piso y se le

administra medicamento para dolor y antiacido.

Continúa con dolor abdominal severo.

• Labs: RBC 1.9, Hgb 6.9, Hct 20.7, Plat 73

• SV: BP 120/60, P 70, R 20 Temp. 37.5

¿Que piensan que está ocurriendo aquí?

• Paciente con hemorragia interna (↓HCT)

• Signos vitales no parecen correctos


?

Un día despues de haberla admitido a piso

general, la paciente sufre arresto cardio

respiratorio. Se intenta CPR, pero muere.


– Necesitamos reconocer los signos de alerta que

se presentaron luego de la fase febril

Oportunidades para Intervenir : Caso #3


– Necesitamos reconocer signos de posible sangrado

oculto

• Monitoriar HCT.

• No podemos esperar a que paciente muestre

melena para transfundir PRBC’s

– Evaluación continua del paciente con dengue para

reconocer shock a tiempo (SV, pulso periferal,

llenado capilar, temperatura de extremidades)

• Shock prolongado pone a riesgo de sangrado.


Interpretación del Hematocrito

Aumento en hematocrito o un nivel que permanece alto:

• Junto a signos vitales inestables (particularmente estrechez de la presión de pulso) indica fuga activa de plasma e indica la necesidad de reemplazo de líquidos.

• Estado hemodinámico estable y eliminación de orina adecuada no requiere líquidos adicionales.

– Continúe el monitoreo estricto ya que es probable que el hematocrito comience a disminuir en las siguientes 24 horas según se detiene la fuga de plasma.

DENCO Slide

Interpretación del Hematocrito

Una disminución en hematocrito:

• Junto a signos vitales inestables (en particular acortamiento en la presión de pulso, taquicardia, acidosis metabólica y pobre gasto urinario) indica hemorragia y la necesidad urgente de una transfusión de sangre.

• Junto a un estado hemodinámico estable y eliminación de orina adecuada indica hemodilución y/o reabsorción de líquido extravascular. Los líquidos IV deben ser descontinuados inmediatamente para evitar edema pulmonar.

DENCO Slide

Complicaciones Hemorrágicas

• Sangrado de tejido mucoso puede ocurrir en cualquier paciente de dengue pero si está estable luego de tratamiento con líquidos debe considerarse como una complicación menor.

– Pacientes con trombocitopenia marcada necesitan reposo estricto en cama y protección para traumas para reducir el riesgo de sangrado.

– No administre inyecciones IM para evitar hematomas.

*Phuong, Am J Trop Med 2004; Kittigul, J. Clinical Virology 2007; Wichmann, TMIH 2004.** Lum, J Peds, 2002.

DENCO Slide

Complicaciones Hemorrágicas

¿Quién tiene riesgo de sangrado mayor?

• Shock prolongado o refractario

• Shock hipotensivo y fallo renal o de hígado y/o acidosis metabólica severa y persistente

• Los que toman antiinflamatorios no esteroidales

• Enfermedad de úlceras pépticas pre-existente

• En terapia anticoagulante

• Cualquier tipo de trauma, incluyendo inyección IM

Como reconocer una hemorragia severa

Estatus hemodinámico inestable + cualquiera de los siguientes:

• Sangrado grave y/o persistente independiente del nivel de hematocrito

• Disminución del hematocrito después de resucitación con líquidos

• Shock hipotensivo con hematocrito bajo o normal antes de la reanimación con líquidos

• Shock refractario a tratamiento con líquido isotónico después que > 40 - 60 ml/kg han sido administrados .

• Acidosis metabólica persistente con o sin presión sistólica normal

DENCO Slide


Infante de 6 meses admitida a hospital por

fiebre de un día, tos y wheezing.

Se admite:

• Dx: Bronchiolitis

• Labs: WBC:10.4, Hct:35.7, Plat:410

• Tx: Antibioticos IV, T#2 IV a dosis de

mantenimiento, terapias respiratorias.

Segundo día: ya no presenta fiebre, pero recibe

Acetaminophen q 4-6 hrs continuo. Desarrolla

rash en cara, brazos y piernas.

Labs: CXR, cultivos de sangre y RSV negativo

Tercer día: mamá la observa hipoactiva e irritable,

presenta vómitos y anorexia.

Cuarto día: En la madrugada se encuentra

convulsando, no responde a estímulos de dolor

• SV: RR 55, P 198, BP no audible.

• Labs: WBC 26.9, Hct 43.5, Plat 133


100

120

140

160

180

200

220

30

33

36

39

42

45

48

51

54

57

60

Signos Vitales por Día y Horas

Temperature Respiratory Rate Pulse Rate

Periodo CríticoMamárefiere

cambiosotra vez

10/25 @ 11:00 PM

MD evalúabebe

Mamá refierecambios 10/25 @

3:00 PM

10/26 4:00 amInfante se

encuentra fría y palida

PulsoTemp y

Respiraciones

• ¿Que podemos aprender de este paciente?

– Siempre piense en la posibilidad de

Dengue en pacientes que empeoran

cuando la fiebre ↓, especialmente

cuando son admitidos con cuadros

virales

• En este caso - CXR, cultivos de sangre

estan negativos, RSV negativo



– Hay que tomar BP a infantes

– Escuchar a los padres cuando refieren

que bebé no está bien o está hipoactivo

(sin fiebre). Conseguir que MD evalúe.

Puntos Importantes

• Reconocer las fases clínicas de dengue (febril,

fase crítica y convalecencia), y sus

complicaciones.

• Vigilar por:

Defervecencia y Señales de Alerta

Uso de cristalloides/coloides IV

No utilizar soluciones hipotónicas (.45NS)

Señales de sangrado oculto

Sobrecarga de fluidos

Notifique al Médico

• Fase Febril – señales de deshidratación

• Defervescencia – aparecen señales de alerta

• Fase Crítica – señales de shock– Retorno capilar > 2 segundos

– Pulso rápido y débil

– Piel fría, húmeda, cianosis, manchas

– Presión de pulso estrecha (<20)

– Hipotensión – hallazgo tardío!!!

– Sangrado (↓ en Hct y señales de shock)

Notifique al Médico

• Fase de recuperación – señales de sobrecarga de líquidos– Aumento en rate respiratorio

– Dyspnea

– ↓ Saturación de oxígeno

– Edema

Información Contacto

• Para más información, comuníquese con el CDC

Dengue Branch

– Teléfono: 787-706-2399

– Fax: 787-706-2496

– Dirección: CDC’s Dengue Branch, Division of

Vector -Bourne Infectious Diseases (DVBID),

National center for Infectious Diseases, 1324 Calle

Cañada, San Juan PR 00920-3860

– Website: www.cdc.gov/Dengue

http://www.cdc.gov/Dengue

Información Adicional paraEnfermeras

Formulas

Hydration Status Assessment

• Urine

– Osmolality or specific gravity

– Output (versus intake of fluids)

• Normal = 0.5 to 1.5 cc urine/kg/hour

• Body weight (wt) loss

– Fluid deficit (L) = pre-illness wt – illness wt

– % dehydration = pre-illness wt – illness wt x 100%

pre-illness wt

Definitions: Blood Pressure

• Hypotension in adults (11 years and older):

– Systolic blood pressure of <90 mm Hg or

– Mean arterial pressure <70 mm Hg or

– Systolic blood pressure decrease of >40 mm Hg or <2 SD below normal for age

• Hypotension in children (up to 10 years old):

– The 5th percentile for systolic blood pressure can be determined by the formula:

70 + (age in years x 2) mm Hg

DENCO Slide

Ideal Body Weight Estimation

• IBW for overweight/obese adults can be estimated

based on the following formula*

– Female: 45.5 kg + 0.91(height – 152.4cm) or

45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 ft

– Male: 50.0 kg + 0.91(height – 152.4 cm) or

50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 ft

• Example: a 90 kg man 5’ 5” tall:

IBW = 50 + (2.3 x 5) = 61.5 kg

Maintenance fluid= (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 41.5) =

101.5 ml/hr (~2.4 liters / day)

*Gilbert DN, et al 2007

DENCO Slide

Ideal Body Weight Estimation

• Determine if child is overweight (i.e., ≥95% weight-for-height or BMI-for-age) using US growth charts*.

– If overweight, use weight-for-age growth chart to determine IBW.

• Locate patient age at bottom of growth chart.

– Follow vertical line age line to where the darkened, horizontal 50% line crosses it.

– Then identify what weight corresponds to this point.

• For example, if a 9 year old boy is 100 pounds his ideal weight would be 65 pounds. 65 pounds should be used calculate fluids.

* Growth charts available at http://www.cdc.gov/growthcharts.

http://www.cdc.gov/growthcharts

Maintenance Intravenous Fluids

• Normal maintenance fluid per hour can be calculated

based on following Holliday-Segar formula:

4 mL/kg/h for first 10kg body weight

+ 2 mL/kg/h for next 10kg body weight

+ 1 mL/kg/h for subsequent kg body weight

• For overweight/obese patients calculate normal

maintenance fluid based on ideal body weight (IBW)

• IBW for 6 year old is 20-25 kg, therefore correct

maintenance IV fluid rate is 60-65 cc/hour

Definitions: HematocritNormal Hematocrit Values by Age 2.5th percentile Mean 20% Above Mean

Term Birth to <1 week: 34 51 61.2

8 days to < 30 days: 30 44 52.8

1 month to < 2 months 26 35 42.0

2 months to <1 year 28 36 43.2

1 year to 2 years: 32 36 43.2

3 years to 5 years: 32 37 44.4

Female


9 years to 11 years 35 39 46.8

12 to 14 years: 34 39 46.8

15 to 49 years: 33 39 46.8

50 to 59 years: 35 40 48.0

≥60 years: 33.5 40 48.0

Male


9 years to 11 years 35 39 46.8

12 to 14 years: 37 42 50.4

15 to 19 years: 39 45 54.0

Reference: Hollowell JG, et. al. Vital Health Stat 11(247), 2005.

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