1

2

L’ACCIDENT DE TRAVAIL

A. T.

INSPECTION

DU TRAVAIL

POLICE

RECHERCHE DE

MESURES DE

PREVENTION

PREVENTEUR

ENQUETE

PROCUREUR DE

LA REPUBLIQUEANALYSE

3

ANALYSE A POSTERIORI

ANALYSER UN ACCIDENT DU TRAVAIL

C’est

pour

Comprendre comment l’accident s’est produit

Éviter qu’il ne se reproduise

Prendre des mesures de prévention

4

RBREA

D

C

ES

AUSES

UN OUTIL

D’ANALYSE

DES

ACCIDENTS

DU TRAVAIL

5

DEMARCHE du PREVENTEUR

A. T.

RECUEILLIR DES INFORMATIONS

CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES

PROPOSER DES

MESURES DE

PREVENTION

6

JUGEMENT DE VALEUR

APPRECIATION favorable ou non,

portée sur un événement

Exemple:

Marcel s’est blessé, car c’est un maladroit.

7

INTERPRETATION

COMPREHENSION d’un événement

en fonction de sa vision personnelle.

Exemple:

Michel s’est blessé, car il n’utilise pas correctement cet outil.

C’est un poste dangereux.

SUBJECTIVE

VARIABLE:

La culture

Suivant: Les enjeux

L’implication

8

FAIT

Exemple:

Lors de la chute de la poutrelle métallique, Pierre

s’est écrasé le gros orteil du pied droit.

OBJECTIVE

INFORMATION

VERIFIABLE

REDIGEE POSITIVEMENT

PRECISE

9

EXERCICE

FAITS

INTERPRETATIONS

JUGEMENTS DE VALEUR

10

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

11

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

12

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

13

14

Les lignes de ce dessin sont-elles

parallèles ?

15

16

Et pourtant, ils sont

exactement de même taille

Le point central de gauche vous

semble plus gros que celui de

droite, n’est-ce pas?

17

C’est une spirale, n’est-ce pas?

Ce sont des cercles indépendants

18

Fixez attentivement le point noir central.

Après un certain temps, le nuage gris tout

autour va vous sembler se rétrécir.

19

Combien de couleurs voyez-vous?

Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et rose.

(1 seul vert et 1 seul rose)

20

Essayez de compter les points noirs!

21

22

FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR

FaitInterpret,

Jugement

Omission dangereuseX

Il pleuvaitX

Il roulait trop vite sur le sol mouilléXX

Consignes de travail non appliquéesX

L’ouvrier se trouve placé face à la lampeX

C’est un travail monotoneX

Une éclaboussure lui a brûlé la mainX

Il a manipulé maladroitement de l’acideX

Formation professionnelle insuffisanteX

23

FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR

FaitInterpret,

Jugement

Neutralise un dispositif de sécuritéX

Acte dangereuxX

Nouvel embauchéX

Manque d’expérienceX

L’acide attaque les tissusX

Il ne portait pas de protecteurs d’oreillesX

Il descend l’escalierX

Insuffisance d’organisation du travailX

24

RECUEIL DE FAITSBUT

Après un accident

obtenir:

CE N’EST PAS:

La recherche du coupable

La recherche de responsabilité

Des données objectives

Des faits concrets

Des faits incontestables

25

RECUEIL DE FAITSMOYENS

Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible

Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi

Prendre des notes

Se faire expliquer la procédure habituelle

Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier

Vérifier, recouper, mesurer

Interviewer tous les acteurs concernés

Poser des questions neutres

26

RECUEIL DE FAITSCOMMENT? Utiliser un cadre d’observation

Caractéristiques physiques

INDIVIDU

Le travail prescrit

Le travail réel

Caractéristiques techniques

Type

Fonctionnement

TACHE

MATERIEL

MILIEU

Environnement du posteHoraires - CadencesCommunication dans l’entrepriseType de rémunérationAmbiances physiques

Ancienneté

Formation

Énergie

Degré de vétusté

Bruit

Éclairement

Poussières

Chaleur

27

RECUEIL DE FAITS

Dysfonctionnement

dans le système

A. T.

MILIEU

MATERIEL

TACHE

INDIVIDU

MILIEU

I

T MAT

28

« A chacun son

métier »RECUEILLIR LES FAITS

C’est l’histoire d’un accident du travail, un de ces accidents « bête » comme il s’en

produit souvent.

Il est nettoyeur en cuisine et le chef l’a appelé à la rescousse pour surveiller

une friture. Alors qu’il se penche au-dessus de la friteuse, le briquet à gaz

placé dans la poche de son vêtement glisse et chute dans l’huile

bouillante.C’est l’explosion et cet ouvrier de cinquante ans, père de cinq

enfants est victime de brûlures au visage et aux yeux. Transporté d’urgence en

centre de soins, il sera hospitalisé une semaine.

Les séquelles de cet accident, seront heureusement peu importantes.

L’analyse de ce fait divers ne manque pas d’intérêt. Il faut, en effet, savoir que la tenue de

travail des cuisiniers de plats chauds ne comporte pas de poche de poitrine et rend donc

impossible un tel accident.

Moralité: un plongeur ne peut et ne doit jamais occuper le poste de commis de cuisine. A

chacun son métier, son vêtement de travail…. La sécurité y trouvera son compte!

(Source: Association Médecine du Travail des Alpes Maritimes)

29

A. D. C. « A chacun son métier »

BRÜLURES

VISAGE

YEUX

Projection

d’huile

Visage au-

dessus de

la friteuse

L’huile est

bouillante

Explosion

Le briquet

tombe

dans

l’huile

Le briquet

contient

du gaz

L’huile est

bouillante

Le briquet

glisse de

sa poche

Le briquet

est dans la

poche

Il est au-

dessus de

la friture

Il est

penchéIl surveille

la friture

Le chef lui a

demandé de

surveiller la

friture

30

Antécédent

CONSTRUCTION DE L’A. D. C.Fait

ultimeFAITAntécédentFAITAntécédentFAIT

SENS DE CONSTRUCTION

yx

Est ce que « x » entraîne « y »?

C’est parce que « x » existe, que

« y » se produit

« x » est-il suffisant pour

entraîner « y »

QU’A-T-IL FALLU POUR QUE

LE FAIT « y » SE PRODUISE?1

Cet antécédent « x »EST-

T-IL NECESSAIRE?2

Cet antécédent « x »

EST-T-IL SUFFISANT?3

31

TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il est tombé, car il a glissé.

1 Le fait ultime?

2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse

Il a

glissé

Est-ce nécessaire?3

4 Est ce suffisant?

OUI

OUI

Il est tombé

Il est

tombé

32

TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au

moment où il avait sa main dans l’embrasure

1 Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince?

Est-ce nécessaire?2 OUI

Il s’est

pincé

NON

Que la porte se

referme

brutalement

Porte se

referme

brutalement

3 Est ce suffisant?

TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au

moment où il avait sa main dans l’embrasure

4 Qu’a-t-il fallu d’autre?

Est-ce nécessaire?5 OUI

Porte se

referme

brutalement

Il s’est

pincé

Main dans

l’embrasure

OUI6 Est ce suffisant? Porte se

referme

brutalement

Main dans

embrasure

34

Tempête

Fenêtres vibrent

TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.

1 Le fait ultime?

Fenêtres

vibrent

Est-ce nécessaire?3

OUI

Eau pénètre

sous la porte5 Autre fait

ultime?

2 Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent?

4 Est ce suffisant?

OUI

Tempête

35

8 Est ce suffisant?

TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.

5 Autre fait ultime?

Est-ce nécessaire?7 OUI

OUI

Eau pénètre sous la porte

6 Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre/porte? Tempête

Eau/

porte

Fenêtres

vibrentTempête

Tempête

36

TYPES DE LIAISONS

FaitAntécé

dent

Un FAIT qui a un

antécédent

Fait

Antécé

dent

Antécé

dent

Un FAIT qui a

plusieurs

antécédents

Fait

Antécé

dent

Fait

Plusieurs FAITS qui

ont le même

antécédent

37

L’ARBRE DES CAUSES

AT = PLUSIEURS CAUSES

ENCHAINEMENT DES CAUSES AT

SUPPRESSION D’UNE CAUSE = PAS D’AT

38

L’ARBRE DES CAUSES

Circulant dans le brouillard M Dupont

Allume les feux de son véhicule. Arrivé

À destination, préoccupé par des

Problèmes professionnels, il ne regarde

Pas le témoin lumineux « lumière »

Allumé, et quitte son véhicule sans

Éteindre les feux ».

39

L’ARBRE DES CAUSES

Circulant dans le brouillard M Dupont

allume les feux de son véhicule. Arrivé

à destination, préoccupé par des

problèmes professionnels, il ne regarde

pas le témoin lumineux « lumière »

allumé, peu visible, et quitte son

Véhicule sans éteindre les feux ».

40

L’ARBRE DES CAUSES

1

Les feux du

Véhicule sont restés

allumés

2

Les feux sont allumés

3

Il quitte son

Véhicule sans

Éteindre les

feux

4

Il allume les

feux

de son

véhicule

6

Il circule dans

Le brouillard

5

Il ne regarde

Pas le témoin

Lumineux

Lumière

allumé

7

Il est

préoccupé

8

Le témoin

Lumineux est

Peu visible

41

EXPLOITATION DE

L’ARBRE DES CAUSES

42

Choisir les cibles et formuler les actions de prévention possibles

COMMENT ?

Il faut exploiter l’arbre des causes afin de mettre en évidence les enchaînements ayant conduit à l’évènement

Il faut en déduire :les mesures curatives possiblesles mesures préventives possibles

43

Choisir les cibles et formuler les actions de prévention possibles

COMMENT ?

Il faut :Examiner systématiquement tous les faits de l’arbre

Rechercher s’il existe un ou plusieursmoyens de le supprimer

44

Choisir les cibles et formuler les actions de prévention possibles

Il faut savoir que :

L’arbre des causes contient en puissancetoutes les actions possibles de prévention

Chaque fait ou facteur est une éventuellecible de prévention

45

Choisir les cibles et formuler les actions de prévention possibles

DE QUELLE MANIERE ?

Pour chacun des faits, on recherche le plusde prévention possibleIl faut s’efforcer de déterminer :ce qui aurait pu empêcher l’apparition del’évènementCe qui diminuerait les conséquences d’un

fait anormal ou inhabituel

46

Choisir les cibles et formuler les actions de prévention possibles

DE QUELLE MANIERE ?

1 – Enregistrer chaque idée émises par legroupe

2 – Chaque mesure proposée est ensuite

évaluée

47

Discuter pour retenir les meilleures solutions

COMMENT ESTIMER ?On estime la mesure d’après les critèresSuivants :

Stabilité dans le temps Délais d’applicationCoût pour l’opérateur Conformité avec la législationNon déplacement du risquePossibilité d’application générale

Niveau d’antériorité logique

48

Choix des mesures – décision de mise en application

A l’issue de la démarche d’analyse, lesPropositions de mesures seront transmises au(x) responsables(s) ayantPouvoir de décision.

Le dossier de prévention sera rempli