Post on 11-Aug-2020
TélémédecineTélémédecine
ObjectifsObjectifs
Métaanalyse 12 essais cliniques
Stroke unit/General wards
Bénéfice des unités neurovasulaires
Résultats à 1 an
Décès – 17 % p < 0,05
Décès ou handicap – 31 %P < 0,0001
Mortalité – 25 % P < 0,0001
Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997 ; 314 : 1151.
Insuffisance de moyens
1) Accès: moins de 5% des AVC en UNV en 2007 en France
2) Performance: évaluation optimale de la sémiologie et de l’ imagerie implique une expertise neurovasculaire
BrestBrestMorlaixMorlaix
QuimperQuimper
LannionLannion
St BrieucSt Brieuc
LorientLorient
PontivyPontivy RennesRennes
VannesVannes
St MaloSt Malo
HaguenauHaguenauStrasbourgStrasbourg
ColmarColmar
Mulhouse Mulhouse
DaxDax
AgenAgen
BayonneBayonne
BordeauxBordeauxLibourneLibourne PérigueuxPérigueux
Mont de MarsanMont de Marsan
PauPauOloronOloron
OrthezOrthez
ClermontClermont FerrandFerrand
MontluçonMontluçon
MoulinsMoulins
VichyVichy
AurillacAurillac Puy en VelayPuy en Velay
AlençonAlençonAvranchesAvranches
CaenCaen
CherbourgCherbourg
FalaiseFalaiseLisieuxLisieuxSt LoSt Lo
AuxerreAuxerre
BeauneBeaune
ChalonChalon
MaconMacon
SensSens
NeversNevers
DijonDijon
ChartresChartres
ChâteaurouxChâteauroux
DreuxDreux
OrléansOrléans
ToursTours
Charleville MézièresCharleville Mézières
ReimsReims
St DizierSt Dizier
TroyesTroyes
BelfortBelfort
BesançonBesançonDoleDole
Lons le SaunierLons le Saunier
MontbéliardMontbéliard
VesoulVesoul
DieppeDieppe
ElbeufElbeuf
EvreuxEvreux
Le HavreLe HavreRouenRouen
BéziersBéziers
CarcassonneCarcassonne
MontpellierMontpellier
NarbonneNarbonne
NîmesNîmes
PerpignanPerpignan
SèteSète
LimogesLimoges
Brive la GaillardeBrive la Gaillarde
FreymingFreymingVerdunVerdun
EpinalEpinal
MetzMetz
NancyNancy
ThionvilleThionville
AuchAuch
TarbesTarbes
AlbiAlbi
CahorsCahors
CastresCastres
MontaubanMontauban
RodezRodez
St GaudensSt Gaudens
ToulouseToulouse
Villefranche de RouergueVillefranche de Rouergue
ArrasArras
CalaisCalaisDunkerqueDunkerque
LensLensLilleLille
MaubeugeMaubeuge
St OmerSt Omer
BerckBerck BéthuneBéthune
BoulogneBoulogne RoubaixRoubaixTourcoingTourcoing
ValenciennesValenciennes
AvignonAvignon
AixAix DraguignanDraguignan
MarseilleMarseilleMartiguesMartigues
NiceNice
ToulonToulon
AngersAngers
LavalLaval Le mansLe mans
NantesNantesSt NazaireSt Nazaire
La Roche sur YonLa Roche sur Yon
CholetCholet
AbbevilleAbbeville
AmiensAmiensBeauvaisBeauvais
CreilCreil
SoissonsSoissons
St QuentinSt Quentin
AngoulêmeAngoulême
La rochelleLa rochelleNiortNiort
PoitiersPoitiers
SaintesSaintesAnnecyAnnecy
AnnemasseAnnemasse
AubenasAubenas
BourgBourg
ChambéryChambéry
GrenobleGrenoble
LyonLyon
MontélimarMontélimarPrivasPrivas
RoanneRoanne
RomansRomans sur Isère sur Isère
St EtienneSt Etienne
ThononThonon
ValenceValence
VienneVienne
Villefranche sur SaôneVillefranche sur Saône
OyonnaxOyonnax
AnnonayAnnonay
ArcachonArcachon
GrasseGrasse
BourgesBourges
CompiègneCompiègne
BastiaBastia
AjaccioAjaccioBasse TerreBasse Terre
Pointe à Pointe à PitrePitre
Fort de Fort de FranceFrance
CayenneCayenne
St Denis de la RéunionSt Denis de la Réunion
St Pierre de la St Pierre de la RéunionRéunion
Paris, île de France
VilleFranche
Valence
Télémedecine une solution partielle au désert Neurovasculaire
Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébrauxen charge des accidents vasculaires cérébraux
• Les unités neurovasculaires (UNV) disposent :– D’une IRM
accessible en priorité et en urgence ou à défaut d'un scanner ainsi que du personnel médical et paramédical (manipulateur radio) accessible en urgence 24 h/24 ;
– d'un plateau de télémédecine opérationnel.
Mobilisation des urgentistes et des neurologuespour obtenir les moyens assurant une prise en charge équitable des urgences neurologiques, la télémédecine pourrait être un des moyens de l’ordre juste en matière neurovasculaire …
Principal objectif de la télémédecine augmenter l’ éligibilité au T-PA
Allemagne: 5% USA: 4% France: 1% UK: 0.1%
NécrosePénombre
ischémique
Inflammation
Apoptose
Dépolarisations péri-infarctus
Excitotoxicité
Stress oxydatif
Occlusionartérielle
Neuroprotection
Télémédecine administration Plus rapide du t-PA, chaque mn d’ischémie 20000000 de neurones en moins
TélémédecineTélémédecine
• Evaluation clinique en partenariat avec le médecin d’urgence et le neurologue
• Acquisition et transfert des images au centre expert• Traitement sur site ou décision de transfert en UNV • Assurer l’égalité d’accès aux soins, améliorer la prise en
charge des AVC à l’échelle régionale (objectif de l’ARH), • Diffusion de l’expertise neurovasculaire • Optimiser la garde de neurologue senior à l’Hôpital
Neurologique
TélémédecineTélémédecine
• Accélération des stratégies thérapeutiques et réduction des transferts en CHU, des coûts DMS, explorations inutiles (30% des 750 patients hors 69 à l’UNV de Lyon en 2007)
• Réduction globale de la morbi-mortalité de l’AIC au plan régional
Remote Hospital
Local Stroke Ward
CT/MRT
Stroke Center
Up to 30 ISDN-lines(2 Mb/sec)DICOM-Data
Validation du score NIHSS à distanceValidation du score NIHSS à distance
• Réalisation du score NIHSS par télémédecine validée par deux études de 20 patients chacune avec une corrélation entre l’évaluation au lit du malade et l’évaluation par visioconférence respectivement de r = 0,95, p <0,0001 et r = 0,97, p <0,001 (Shafqat et al., Stroke 1999; Wang et al., Stroke 2003)
• Durée moyenne NIHSS par internet: 6 mn
100 km
STROKEUNITSIN BAVARIA
2 x Neurology Dept.
10 x Internal Medicine Dept.
H Audebert, Stroke 2005
Telemedicine for Safe and Extended Use of Thrombolysisin Stroke. The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Heinrich J. Audebert, MD; ( Stroke, 2005)
2 unités neurovasculaires pour 12 centres périphériques:
356 patients éligibles au t-PA pour 4178 AVC/an
106 Thrombolyses effectuées par téléconsultation en 12 mois. 2003-2004
2.1% des patients . Délais moyen symptômes –traitement: 76 mn
Hématome symptômatiques: 8.5%
Mortalité: 10.4%
En 2004, 115/4727 AVC des Hôpitaux périphériques (2.4%) versus 110 des 1889 patients des hôpitaux académiques ( 5.8%) ont été traités par t-PA
7.5% d’hématomes symptomatiques en CP versus 2.7% en centre Académiques p=0.14
Mortalité: 3.5% in CP versus 4.5% centres académiques
Télé-AVC en région ruraleTélé-AVC en région ruraleGéorgie, EUGéorgie, EU
• Réseau REACH– 8 hôpitaux ruraux
connectés au Medical College of Georgia
– Distance: 50 à 150 km– AVC < 4 h– Urgentistes et
neurologue d’astreinte du MCG
– Visioconférence/internet (512 kbt)
– 2 voies: son et vidéo
Hess et al. Stroke. 2005;36:2018-2020
Télé-AVC en région ruraleTélé-AVC en région ruraleGéorgie, EUGéorgie, EU
• Réseau REACH– Entre mars 2003 et mai 2005– 194 patients examinés par visioconférence– 30 patients traités par tPA (15,5%)– Score NIHSS médian = 12,5– Délai moyen avant traitement = 2 h 2 mn– Aucun hématome symptomatique
Stroke. 2005;36:2018-2020
Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS)Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS)AllemagneAllemagne
• 7 hôpitaux ruraux connectés à l’UNV de Günzburg
• 153 patients suspectés d’AVC examinés entre mars 2001 et septembre 2002 (sur 623 patients admis soit 25%)
• Durée moyenne de la téléconsultation = 15 mn Wiborg et al. Stroke. 2003;34:2951-2957
• Diagnostic d’AVC récusé chez 40 patients sur 153 (26%)
• PF périphérique (n = 5)• Crise épileptique (n = 5)• Tumeur (n = 4)• Migraine (n = 2)• Conversion (n = 2)• Intoxication (n = 2)• Autre (n = 5)• Pas un AVC mais diagnostic incertain (n = 15)
Wiborg et al. Stroke. 2003;34:2951-2957
Réseau TESSRéseau TESS
Réseau télé-AVC de l’hôpital Bichat (TELIF-AVC)Réseau télé-AVC de l’hôpital Bichat (TELIF-AVC)
Relie les salles d’urgence de onze hôpitaux au Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale de Bichat
Transmission des données d’imagerie
Télédiagnostic, accès rapide à l’expertise par visioconférence
Aide à la prise de décision thérapeutique (tPA)
Tandberg (COMIRIS), système vidéo mobile Intern MXP
• Etude USA prospective • Randomisation Télémédecine versus consultation
téléphonique• Objectifs: évaluer l’éligibilité au t-PA et la pertinence de
la décision, déterminer le risque hémorragique, la mortalité et le handicap à 3 mois selon les deux méthodes
Lancet Neurology, 2008
RésultatsRésultats
• 234 patients inclus: 111 télémédecine/111 consultation téléphonique
• 207 dossiers exploitables• Décision thérapeutique plus pertinente par Télémédecine: 108
pts: (98%) versus 91 ( 82%) par téléphone p = 0.0009• Pas de différence d’utilisation du t-PA entre les deux
méthodes: p = 0.43• Pas de différence sur le handicap à 3 mois: p = 0.3• Pas de différence sur la mortalité: p = 0.27 et le risque
hémorragique p= 1• Principal avantage: plus d’information..?
Télémedecine Limites et questions ?Télémedecine Limites et questions ?
• La télémédecine ne doit pas être une solution de substitution à la prise en charge des urgences au plan local
• Elle doit se limiter aux urgences neurologiques
• Encadrement médicolégal , affiliation à un PHRC ou un STIC national ex : AP-HP Bichat
• Evaluation coût/efficacité nécessaire
Télémedecine Limites et questions ?Télémedecine Limites et questions ?
• En regard des chiffres bavarois 356 consultations/an pour 2 centres experts reliés à 12 centres
• Nécessité de relier au moins 25 sites d’urgences
• 1000 téléconsultations/an (40000 euros/an) pour justifier l’investissement de 400000 euros de consoles et 200000 euros temps expert/an soit 600000 euros dont 75% comme mise de fond . Amortissement 15 ans
• Mais 8% de patients sans handicap après t-PA correspond 160000 euros d’épargne par an.