TélémédecineTélémédecine

ObjectifsObjectifs

Métaanalyse 12 essais cliniques

Stroke unit/General wards

Bénéfice des unités neurovasulaires

Résultats à 1 an

Décès – 17 % p < 0,05

Décès ou handicap – 31 %P < 0,0001

Mortalité – 25 % P < 0,0001

Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997 ; 314 : 1151.

Insuffisance de moyens

1) Accès: moins de 5% des AVC en UNV en 2007 en France

2) Performance: évaluation optimale de la sémiologie et de l’ imagerie implique une expertise neurovasculaire

BrestBrestMorlaixMorlaix

QuimperQuimper

LannionLannion

St BrieucSt Brieuc

LorientLorient

PontivyPontivy RennesRennes

VannesVannes

St MaloSt Malo

HaguenauHaguenauStrasbourgStrasbourg

ColmarColmar

Mulhouse Mulhouse

DaxDax

AgenAgen

BayonneBayonne

BordeauxBordeauxLibourneLibourne PérigueuxPérigueux

Mont de MarsanMont de Marsan

PauPauOloronOloron

OrthezOrthez

ClermontClermont FerrandFerrand

MontluçonMontluçon

MoulinsMoulins

VichyVichy

AurillacAurillac Puy en VelayPuy en Velay

AlençonAlençonAvranchesAvranches

CaenCaen

CherbourgCherbourg

FalaiseFalaiseLisieuxLisieuxSt LoSt Lo

AuxerreAuxerre

BeauneBeaune

ChalonChalon

MaconMacon

SensSens

NeversNevers

DijonDijon

ChartresChartres

ChâteaurouxChâteauroux

DreuxDreux

OrléansOrléans

ToursTours

Charleville MézièresCharleville Mézières

ReimsReims

St DizierSt Dizier

TroyesTroyes

BelfortBelfort

BesançonBesançonDoleDole

Lons le SaunierLons le Saunier

MontbéliardMontbéliard

VesoulVesoul

DieppeDieppe

ElbeufElbeuf

EvreuxEvreux

Le HavreLe HavreRouenRouen

BéziersBéziers

CarcassonneCarcassonne

MontpellierMontpellier

NarbonneNarbonne

NîmesNîmes

PerpignanPerpignan

SèteSète

LimogesLimoges

Brive la GaillardeBrive la Gaillarde

FreymingFreymingVerdunVerdun

EpinalEpinal

MetzMetz

NancyNancy

ThionvilleThionville

AuchAuch

TarbesTarbes

AlbiAlbi

CahorsCahors

CastresCastres

MontaubanMontauban

RodezRodez

St GaudensSt Gaudens

ToulouseToulouse

Villefranche de RouergueVillefranche de Rouergue

ArrasArras

CalaisCalaisDunkerqueDunkerque

LensLensLilleLille

MaubeugeMaubeuge

St OmerSt Omer

BerckBerck BéthuneBéthune

BoulogneBoulogne RoubaixRoubaixTourcoingTourcoing

ValenciennesValenciennes

AvignonAvignon

AixAix DraguignanDraguignan

MarseilleMarseilleMartiguesMartigues

NiceNice

ToulonToulon

AngersAngers

LavalLaval Le mansLe mans

NantesNantesSt NazaireSt Nazaire

La Roche sur YonLa Roche sur Yon

CholetCholet

AbbevilleAbbeville

AmiensAmiensBeauvaisBeauvais

CreilCreil

SoissonsSoissons

St QuentinSt Quentin

AngoulêmeAngoulême

La rochelleLa rochelleNiortNiort

PoitiersPoitiers

SaintesSaintesAnnecyAnnecy

AnnemasseAnnemasse

AubenasAubenas

BourgBourg

ChambéryChambéry

GrenobleGrenoble

LyonLyon

MontélimarMontélimarPrivasPrivas

RoanneRoanne

RomansRomans sur Isère sur Isère

St EtienneSt Etienne

ThononThonon

ValenceValence

VienneVienne

Villefranche sur SaôneVillefranche sur Saône

OyonnaxOyonnax

AnnonayAnnonay

ArcachonArcachon

GrasseGrasse

BourgesBourges

CompiègneCompiègne

BastiaBastia

AjaccioAjaccioBasse TerreBasse Terre

Pointe à Pointe à PitrePitre

Fort de Fort de FranceFrance

CayenneCayenne

St Denis de la RéunionSt Denis de la Réunion

St Pierre de la St Pierre de la RéunionRéunion

Paris, île de France

VilleFranche

Valence

Télémedecine une solution partielle au désert Neurovasculaire

Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébrauxen charge des accidents vasculaires cérébraux

• Les unités neurovasculaires (UNV) disposent :– D’une IRM

accessible en priorité et en urgence ou à défaut d'un scanner ainsi que du personnel médical et paramédical (manipulateur radio) accessible en urgence 24 h/24 ;

– d'un plateau de télémédecine opérationnel.

Mobilisation des urgentistes et des neurologuespour obtenir les moyens assurant une prise en charge équitable des urgences neurologiques, la télémédecine pourrait être un des moyens de l’ordre juste en matière neurovasculaire …

Principal objectif de la télémédecine augmenter l’ éligibilité au T-PA

Allemagne: 5% USA: 4% France: 1% UK: 0.1%

NécrosePénombre

ischémique

Inflammation

Apoptose

Dépolarisations péri-infarctus

Excitotoxicité

Stress oxydatif

Occlusionartérielle

Neuroprotection

Télémédecine administration Plus rapide du t-PA, chaque mn d’ischémie 20000000 de neurones en moins

TélémédecineTélémédecine

• Evaluation clinique en partenariat avec le médecin d’urgence et le neurologue

• Acquisition et transfert des images au centre expert• Traitement sur site ou décision de transfert en UNV • Assurer l’égalité d’accès aux soins, améliorer la prise en

charge des AVC à l’échelle régionale (objectif de l’ARH), • Diffusion de l’expertise neurovasculaire • Optimiser la garde de neurologue senior à l’Hôpital

Neurologique

TélémédecineTélémédecine

• Accélération des stratégies thérapeutiques et réduction des transferts en CHU, des coûts DMS, explorations inutiles (30% des 750 patients hors 69 à l’UNV de Lyon en 2007)

• Réduction globale de la morbi-mortalité de l’AIC au plan régional

Remote Hospital

Local Stroke Ward

CT/MRT

Stroke Center

Up to 30 ISDN-lines(2 Mb/sec)DICOM-Data

Validation du score NIHSS à distanceValidation du score NIHSS à distance

• Réalisation du score NIHSS par télémédecine validée par deux études de 20 patients chacune avec une corrélation entre l’évaluation au lit du malade et l’évaluation par visioconférence respectivement de r = 0,95, p <0,0001 et r = 0,97, p <0,001 (Shafqat et al., Stroke 1999; Wang et al., Stroke 2003)

• Durée moyenne NIHSS par internet: 6 mn

100 km

STROKEUNITSIN BAVARIA

2 x Neurology Dept.

10 x Internal Medicine Dept.

H Audebert, Stroke 2005

Telemedicine for Safe and Extended Use of Thrombolysisin Stroke. The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Heinrich J. Audebert, MD; ( Stroke, 2005)

2 unités neurovasculaires pour 12 centres périphériques:

356 patients éligibles au t-PA pour 4178 AVC/an

106 Thrombolyses effectuées par téléconsultation en 12 mois. 2003-2004

2.1% des patients . Délais moyen symptômes –traitement: 76 mn

Hématome symptômatiques: 8.5%

Mortalité: 10.4%

En 2004, 115/4727 AVC des Hôpitaux périphériques (2.4%) versus 110 des 1889 patients des hôpitaux académiques ( 5.8%) ont été traités par t-PA

7.5% d’hématomes symptomatiques en CP versus 2.7% en centre Académiques p=0.14

Mortalité: 3.5% in CP versus 4.5% centres académiques

Télé-AVC en région ruraleTélé-AVC en région ruraleGéorgie, EUGéorgie, EU

• Réseau REACH– 8 hôpitaux ruraux

connectés au Medical College of Georgia

– Distance: 50 à 150 km– AVC < 4 h– Urgentistes et

neurologue d’astreinte du MCG

– Visioconférence/internet (512 kbt)

– 2 voies: son et vidéo

Hess et al. Stroke. 2005;36:2018-2020

Télé-AVC en région ruraleTélé-AVC en région ruraleGéorgie, EUGéorgie, EU

• Réseau REACH– Entre mars 2003 et mai 2005– 194 patients examinés par visioconférence– 30 patients traités par tPA (15,5%)– Score NIHSS médian = 12,5– Délai moyen avant traitement = 2 h 2 mn– Aucun hématome symptomatique

Stroke. 2005;36:2018-2020

Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS)Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS)AllemagneAllemagne

• 7 hôpitaux ruraux connectés à l’UNV de Günzburg

• 153 patients suspectés d’AVC examinés entre mars 2001 et septembre 2002 (sur 623 patients admis soit 25%)

• Durée moyenne de la téléconsultation = 15 mn Wiborg et al. Stroke. 2003;34:2951-2957

• Diagnostic d’AVC récusé chez 40 patients sur 153 (26%)

• PF périphérique (n = 5)• Crise épileptique (n = 5)• Tumeur (n = 4)• Migraine (n = 2)• Conversion (n = 2)• Intoxication (n = 2)• Autre (n = 5)• Pas un AVC mais diagnostic incertain (n = 15)

Wiborg et al. Stroke. 2003;34:2951-2957

Réseau TESSRéseau TESS

Réseau télé-AVC de l’hôpital Bichat (TELIF-AVC)Réseau télé-AVC de l’hôpital Bichat (TELIF-AVC)

Relie les salles d’urgence de onze hôpitaux au Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale de Bichat

Transmission des données d’imagerie

Télédiagnostic, accès rapide à l’expertise par visioconférence

Aide à la prise de décision thérapeutique (tPA)

Tandberg (COMIRIS), système vidéo mobile Intern MXP

• Etude USA prospective • Randomisation Télémédecine versus consultation

téléphonique• Objectifs: évaluer l’éligibilité au t-PA et la pertinence de

la décision, déterminer le risque hémorragique, la mortalité et le handicap à 3 mois selon les deux méthodes

Lancet Neurology, 2008

RésultatsRésultats

• 234 patients inclus: 111 télémédecine/111 consultation téléphonique

• 207 dossiers exploitables• Décision thérapeutique plus pertinente par Télémédecine: 108

pts: (98%) versus 91 ( 82%) par téléphone p = 0.0009• Pas de différence d’utilisation du t-PA entre les deux

méthodes: p = 0.43• Pas de différence sur le handicap à 3 mois: p = 0.3• Pas de différence sur la mortalité: p = 0.27 et le risque

hémorragique p= 1• Principal avantage: plus d’information..?

Télémedecine Limites et questions ?Télémedecine Limites et questions ?

• La télémédecine ne doit pas être une solution de substitution à la prise en charge des urgences au plan local

• Elle doit se limiter aux urgences neurologiques

• Encadrement médicolégal , affiliation à un PHRC ou un STIC national ex : AP-HP Bichat

• Evaluation coût/efficacité nécessaire

Télémedecine Limites et questions ?Télémedecine Limites et questions ?

• En regard des chiffres bavarois 356 consultations/an pour 2 centres experts reliés à 12 centres

• Nécessité de relier au moins 25 sites d’urgences

• 1000 téléconsultations/an (40000 euros/an) pour justifier l’investissement de 400000 euros de consoles et 200000 euros temps expert/an soit 600000 euros dont 75% comme mise de fond . Amortissement 15 ans

• Mais 8% de patients sans handicap après t-PA correspond 160000 euros d’épargne par an.