Imaginologia em Cirurgia Cardiovascular TC e RM

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética

10/06/2009Jocerlano Santos de Sousa

Residente de Cirurgia Cardiovascular – INCOR – HC - FMUSP

COMPLETE A FRASE.

Onde está o Wally?

Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.

Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.

Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.

Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.

Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.

Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.

Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

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Introdução

Avanços técnicos Velocidade Confiabilidade Facilidade de uso Novas aplicações Tecnologia de radiofreqüência X Raios

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Introdução

Princípios fundamentais

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Nível do núcleo atômico

Freqüência de absorção de radiofreqüência depende da força do

campo magnético externo

Base para a imagem por RM

Introdução

Princípios fundamentais Hidrogênio-1 Excitação por radiofreqüência

magnetização resultante Energia como sinal de rádio

RM: mapa espacialmente resolvido de sinais de rádio

Agentes de contraste Cardiovascular: Gadolínio

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Introdução

Princípios fundamentais Sincronização cardíaca Segurança (Desvantagens)

Projéteis volantes na sala do magneto Implantes/dispositivos eletrônicos

implantáveis (?)

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Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Avaliação de volumes, massa e função

ventriculares Padrão-ouro clínico Acompanhamento longitudinal Tagging: tensão miocárdica como medida

de contratilidade

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Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos

RMC com realce tardio com gadolínio “o que brilha está morto”

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Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.

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Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.

Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos

Benefício de uma revascularização cirúrgica

Medição da espessura da parede (>5mm)

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Doença da artéria coronária Ventriculografia de estresse

Superior à ECO de estresse

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Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Aplicações ClínicasTo

rRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Doença da artéria coronária Perfusão miocárdica

Em desenvolvimento

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Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.

Doença da artéria coronária Fluxo e angiografia coronária

Difícil Avanços técnicos

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Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.

Doença da artéria coronária Parede arterial: função e estrutura

Avaliação da disfunção endotelial Propriedades mecânicas arteriais Carga de placa total Caracterização da placa Seguimento de terapia antiateroma

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Doença da artéria coronária Avaliação de Síndromes Coronarianas

Agudas

S: 84%; E: 85% Obstrução microvascular em IAM

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Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.

Cardiomiopatias Cardiomiopatia Dilatada

Análise volumétrica ventricular CMD: CATE x RMC

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Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica

Quando ECO inconclusivo RMC com tagging: padrões anormais de

tensão, cisalhamento e torção Diag. diferencial de hipertrofia

Doença de Fabry Amiloidose Coração de atleta

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Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica

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Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

Ex.: Betatalassemia maior 71%: IC Disfunção ventricular esquerda Volumes e massa ventriculares

aumentados

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Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

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Cardiomiopatias Cardiomiopatia ventricular direita

arritmogênica Anormalidades de movimentação Volumes aumentados Infiltração de gordura Acompanhamento

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Cardiomiopatias Sarcoidose miocárdica

Rara; Morte súbita Gadolínio fibrose

Amiloidose miocárdica Disf. Diastólica típica + hipert. ventr. +

espessamento do septo interatrial Gadolínio infiltração

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Cardiomiopatias Miocardite Transplante cardíaco

Rejeição aguda Remodelamento

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Schwitter J, De Marco T, Globits S, et al: Influence of felodipine on left ventricular hypertrophy and systolic function in orthotopic heart transplant recipients: Possible interaction with cyclosporine medication. J Heart Lung Transplant 18: 1003, 1999.

Doença Cardíaca Valvular Secundário ao ECO (?) Morfologia valvar

Movimento dos folhetos: artefato (?) Valvas aórticas bicúspides Folhetos valvares fundidos Turbulências e jatos

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Doença Cardíaca Valvular Jatos

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Doença Cardíaca Valvular Jatos

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Doença Cardíaca Valvular Quantificação de regurgitação Quantificação de estenose

ECO: 1ª escolha!!! Janelas pobres: RMC

Valvas protéticas Componentes metálicos: artefatos

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Doenças do Pericárdio Quando ECO incompleto Derrame pericárdico Constricção pericárdica – espessamento

pericárdico Cistos

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Doenças do Pericárdio - pericardite

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Tumores Cardíacos Quando ECO incompleto Caracterização do tumor

Ex.: Lipoma Trombos

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Aplicações Clínicas- Lipoma

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Aplicações Clínicas- Angiossarcoma

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Doença Cardíaca Congênita Dados contíguos tridimensionais

completa anatomia Menos operador-dependente Acompanhamento de longo prazo Boa reprodutibilidade

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Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos

Coarctação de aorta

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Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos

Anéis vasculares Drenagem venosa pulmonar anômala Anomalias do sistema venoso sistêmico

(cava superior bilateral, cava inferior interrompida)

Anatomia da artéria pulmonar

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Doença Cardíaca Congênita Morfologia atrial e ventricular Anormalidades da conexão

atrioventricular Transposição corrigida congenitamente Atresia da valva atrioventricular

Anormalidades da conexão ventriculoarterial TGA

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Doença Cardíaca Congênita Anormalidades da conexão

ventriculoarterial Dupla via de saída do VD Truncus arteriosus

Defeitos septais Superior à ECO em anatomias complexas Drenagem venosa pulmonar anômala

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Doença Cardíaca Congênita Drenagem venosa pulmonar anômala

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Doença Cardíaca Congênita Anormalidades valvulares

Estenose mitral Anomalia de Ebstein da valva tricúspide

Tetralogia de Fallot Antes da intervenção Acompanhamento

Ventrículo único Anomalias da artéria coronária

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Doença adquirida das artérias principais Grande campo de visão Imagens oblíquas e em 3 dimensões Aneurismas aórticos Trombos associados Planejamento e acompanhamento de stents Dissecção aórtica e suas complicações Acompanhamento de Sd. de Marfan Embolismo pulmonar (TC melhor)

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Doença adquirida das artérias principais Dissecção aórtica

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RMC Intravascular e Intervencionista

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Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.

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Princípios

Fonte de raios X Limitações técnicas em cardiologia

Imagens de corte transversal contínuas Mesma fase cardíaca ECG

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Princípios

Diag. cardíaco ECG

Tomografia comput. mecânica

Modo seqüencial/espiral

Tomografia com feixe de elétrons

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Visualização do coração por TC

TC não contrastada Atenuação miocárdio/sangue

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TC contrastada Iodado Contraste na Ao ascendente Delineamento das câmaras cardíacas,

valvas, grandes vasos, coronárias

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Artefatos típicos De movimentação

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Artefatos típicos De movimentação

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Morfologia cardíaca Alta resolução ECO + RMC Calcificações Visualização da a. coronária

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Doenças pericárdicas

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Pós-op. PrecoceUremiaDç cardíaca reumáticaSarcoidose...

Aplicações Clínicas Doenças pericárdicas

Líquido pericárdico Confiável pela TC Números de atenuação/densidade

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Doenças pericárdicas Neoplasias e cistos pericárdicos

Cápsula fina Densidade ≈ água

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Doença Miocárdica Limitado Displasia ventricular direita

arritmogênica

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Dilatação de VDInfiltração mioc.AneurismasAbaulamento VD

Doença Valvular Mitral e aórtica Desvantagem: análise funcional

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Doença da artéria coronária Conseqüências morfológicas Função e perfusão ventriculares Quando for vantagem

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Doença da artéria coronária

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Doença da artéria coronária – Calcificação Patologia

Cálcio coronário marcador de placa (?) Cálcio placa coronária Ausência de cálcio obstrução

improvável

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Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

Doença da artéria coronária – Calcificação Detecção de cálcio coronário

TC com feixe de elétrons TC em espiral com gatting de ECG Pontuação de Agatston

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Doença da artéria coronária – Calcificação

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Doença da artéria coronária – Calcificação Artefatos de movimentação – TC

seqüencial

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Doença da artéria coronária – Calcificação Significado clínico do cálcio coronário Rastreamento (???) Calcificação progressiva

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Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário

TC reconstruções bi- ou tridimensionais TC mecânica

S: 92 – 95% E: 86 – 93%

Aplicação Clínica

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Doença da artéria coronária Stents coronários

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Aplicações Clínicas Doença da artéria coronária

Funcionalidade de enxertos de RM Desvantagem: anastomose

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Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Noninvasive, three-dimensional visualization of coronary artery bypass grafts by electron beam tomography. Am J Cardiol 79:856, 1997.

Doença da artéria coronária Visualização de placa não-calcificada da

artéria coronária Detecção, quantificação e caracterização Lipídios ruptura

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Massas cardíacas ECO: 1 TC: Informações adicionais

Medidas de atenuações de raios X (números de TC) Exs.: Lipomas (< 50UH); Cistos = água (0 –

10 UH); trombos (20 – 90 UH); mixomas (≈ 30 UH)

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Massas cardíacas Trombos

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Massas cardíacas Mixoma

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Massas cardíacas Neoplasias – Linfoma cardíaco primário

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Doença cardíaca congênita ECO! TC: morfologia, melhor anatomia Desvantagens:

Fluxo ou shunts Contraste Radiação

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Doença cardíaca congênita Coarctação de aorta

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Doença cardíaca congênita Coronárias anômalas

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Função e perfusão Diferenças de contraste volumes

ventriculares

Grandes Vasos Aorta torácica

Aneurismas Dissecção (demonstração do flap) Hematoma intramural Lúmen de stents metálicos

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Grandes Vasos Dissecção aórtica

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Grandes Vasos Veias pulmonares

Boa anatomia eletrofisiologia correção de FA

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Grandes Vasos Veias pulmonares

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Grandes vasos Embolismo pulmonar

Alta precisão diagnóstica

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Classificação Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada;

pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.

Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento: IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua

utilização/eficácia. IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por

evidência/opinião.

Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, os riscos são maiores que os benefícios.

Imaginologia em Cirurgia Cardiovascular TC e RM

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