Imaginologia em Cirurgia Cardiovascular TC e RM
Transcript of Imaginologia em Cirurgia Cardiovascular TC e RM
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética
10/06/2009Jocerlano Santos de Sousa
Residente de Cirurgia Cardiovascular – INCOR – HC - FMUSP
COMPLETE A FRASE.
Onde está o Wally?
Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.
Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.
Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.
Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.
Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.
Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.
Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.
Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.
Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.
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Introdução
Avanços técnicos Velocidade Confiabilidade Facilidade de uso Novas aplicações Tecnologia de radiofreqüência X Raios
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
Princípios fundamentais
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Nível do núcleo atômico
Freqüência de absorção de radiofreqüência depende da força do
campo magnético externo
Base para a imagem por RM
Introdução
Princípios fundamentais Hidrogênio-1 Excitação por radiofreqüência
magnetização resultante Energia como sinal de rádio
RM: mapa espacialmente resolvido de sinais de rádio
Agentes de contraste Cardiovascular: Gadolínio
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
Princípios fundamentais Sincronização cardíaca Segurança (Desvantagens)
Projéteis volantes na sala do magneto Implantes/dispositivos eletrônicos
implantáveis (?)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Avaliação de volumes, massa e função
ventriculares Padrão-ouro clínico Acompanhamento longitudinal Tagging: tensão miocárdica como medida
de contratilidade
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos
RMC com realce tardio com gadolínio “o que brilha está morto”
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos
Benefício de uma revascularização cirúrgica
Medição da espessura da parede (>5mm)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Ventriculografia de estresse
Superior à ECO de estresse
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.
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rRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Perfusão miocárdica
Em desenvolvimento
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.
Aplicações ClínicasTo
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rRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Fluxo e angiografia coronária
Difícil Avanços técnicos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.
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rRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Parede arterial: função e estrutura
Avaliação da disfunção endotelial Propriedades mecânicas arteriais Carga de placa total Caracterização da placa Seguimento de terapia antiateroma
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Aplicações ClínicasTo
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rRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Avaliação de Síndromes Coronarianas
Agudas
S: 84%; E: 85% Obstrução microvascular em IAM
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia Dilatada
Análise volumétrica ventricular CMD: CATE x RMC
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica
Quando ECO inconclusivo RMC com tagging: padrões anormais de
tensão, cisalhamento e torção Diag. diferencial de hipertrofia
Doença de Fabry Amiloidose Coração de atleta
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro
Ex.: Betatalassemia maior 71%: IC Disfunção ventricular esquerda Volumes e massa ventriculares
aumentados
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Cardiomiopatia ventricular direita
arritmogênica Anormalidades de movimentação Volumes aumentados Infiltração de gordura Acompanhamento
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Sarcoidose miocárdica
Rara; Morte súbita Gadolínio fibrose
Amiloidose miocárdica Disf. Diastólica típica + hipert. ventr. +
espessamento do septo interatrial Gadolínio infiltração
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Aplicações Clínicas
Cardiomiopatias Miocardite Transplante cardíaco
Rejeição aguda Remodelamento
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Schwitter J, De Marco T, Globits S, et al: Influence of felodipine on left ventricular hypertrophy and systolic function in orthotopic heart transplant recipients: Possible interaction with cyclosporine medication. J Heart Lung Transplant 18: 1003, 1999.
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Valvular Secundário ao ECO (?) Morfologia valvar
Movimento dos folhetos: artefato (?) Valvas aórticas bicúspides Folhetos valvares fundidos Turbulências e jatos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Valvular Jatos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Valvular Jatos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Valvular Quantificação de regurgitação Quantificação de estenose
ECO: 1ª escolha!!! Janelas pobres: RMC
Valvas protéticas Componentes metálicos: artefatos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doenças do Pericárdio Quando ECO incompleto Derrame pericárdico Constricção pericárdica – espessamento
pericárdico Cistos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doenças do Pericárdio - pericardite
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Tumores Cardíacos Quando ECO incompleto Caracterização do tumor
Ex.: Lipoma Trombos
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas- Lipoma
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas- Angiossarcoma
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Dados contíguos tridimensionais
completa anatomia Menos operador-dependente Acompanhamento de longo prazo Boa reprodutibilidade
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos
Coarctação de aorta
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos
Anéis vasculares Drenagem venosa pulmonar anômala Anomalias do sistema venoso sistêmico
(cava superior bilateral, cava inferior interrompida)
Anatomia da artéria pulmonar
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Morfologia atrial e ventricular Anormalidades da conexão
atrioventricular Transposição corrigida congenitamente Atresia da valva atrioventricular
Anormalidades da conexão ventriculoarterial TGA
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Anormalidades da conexão
ventriculoarterial Dupla via de saída do VD Truncus arteriosus
Defeitos septais Superior à ECO em anatomias complexas Drenagem venosa pulmonar anômala
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Drenagem venosa pulmonar anômala
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença Cardíaca Congênita Anormalidades valvulares
Estenose mitral Anomalia de Ebstein da valva tricúspide
Tetralogia de Fallot Antes da intervenção Acompanhamento
Ventrículo único Anomalias da artéria coronária
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença adquirida das artérias principais Grande campo de visão Imagens oblíquas e em 3 dimensões Aneurismas aórticos Trombos associados Planejamento e acompanhamento de stents Dissecção aórtica e suas complicações Acompanhamento de Sd. de Marfan Embolismo pulmonar (TC melhor)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
Doença adquirida das artérias principais Dissecção aórtica
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
RMC Intravascular e Intervencionista
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.
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Princípios
Fonte de raios X Limitações técnicas em cardiologia
Imagens de corte transversal contínuas Mesma fase cardíaca ECG
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Princípios
Diag. cardíaco ECG
Tomografia comput. mecânica
Modo seqüencial/espiral
Tomografia com feixe de elétrons
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
TC não contrastada Atenuação miocárdio/sangue
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
TC contrastada Iodado Contraste na Ao ascendente Delineamento das câmaras cardíacas,
valvas, grandes vasos, coronárias
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
Artefatos típicos De movimentação
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
Artefatos típicos De movimentação
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
Morfologia cardíaca Alta resolução ECO + RMC Calcificações Visualização da a. coronária
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
Doenças pericárdicas
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Pós-op. PrecoceUremiaDç cardíaca reumáticaSarcoidose...
Aplicações Clínicas Doenças pericárdicas
Líquido pericárdico Confiável pela TC Números de atenuação/densidade
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
Doenças pericárdicas Neoplasias e cistos pericárdicos
Cápsula fina Densidade ≈ água
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
Doença Miocárdica Limitado Displasia ventricular direita
arritmogênica
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Dilatação de VDInfiltração mioc.AneurismasAbaulamento VD
Aplicações Clínicas
Doença Valvular Mitral e aórtica Desvantagem: análise funcional
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Conseqüências morfológicas Função e perfusão ventriculares Quando for vantagem
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária – Calcificação Patologia
Cálcio coronário marcador de placa (?) Cálcio placa coronária Ausência de cálcio obstrução
improvável
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária – Calcificação Detecção de cálcio coronário
TC com feixe de elétrons TC em espiral com gatting de ECG Pontuação de Agatston
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária – Calcificação
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária – Calcificação Artefatos de movimentação – TC
seqüencial
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária – Calcificação Significado clínico do cálcio coronário Rastreamento (???) Calcificação progressiva
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário
TC reconstruções bi- ou tridimensionais TC mecânica
S: 92 – 95% E: 86 – 93%
Aplicação Clínica
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário
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Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Stents coronários
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Aplicações Clínicas Doença da artéria coronária
Funcionalidade de enxertos de RM Desvantagem: anastomose
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Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Noninvasive, three-dimensional visualization of coronary artery bypass grafts by electron beam tomography. Am J Cardiol 79:856, 1997.
Aplicações Clínicas
Doença da artéria coronária Visualização de placa não-calcificada da
artéria coronária Detecção, quantificação e caracterização Lipídios ruptura
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Aplicações Clínicas
Massas cardíacas ECO: 1 TC: Informações adicionais
Medidas de atenuações de raios X (números de TC) Exs.: Lipomas (< 50UH); Cistos = água (0 –
10 UH); trombos (20 – 90 UH); mixomas (≈ 30 UH)
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Aplicações Clínicas
Massas cardíacas Trombos
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Aplicações Clínicas
Massas cardíacas Mixoma
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Aplicações Clínicas
Massas cardíacas Neoplasias – Linfoma cardíaco primário
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Aplicações Clínicas
Doença cardíaca congênita ECO! TC: morfologia, melhor anatomia Desvantagens:
Fluxo ou shunts Contraste Radiação
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Aplicações Clínicas
Doença cardíaca congênita Coarctação de aorta
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Aplicações Clínicas
Doença cardíaca congênita Coronárias anômalas
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Aplicações Clínicas
Função e perfusão Diferenças de contraste volumes
ventriculares
Grandes Vasos Aorta torácica
Aneurismas Dissecção (demonstração do flap) Hematoma intramural Lúmen de stents metálicos
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Aplicações Clínicas
Grandes Vasos Dissecção aórtica
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Aplicações Clínicas
Grandes Vasos Veias pulmonares
Boa anatomia eletrofisiologia correção de FA
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Aplicações Clínicas
Grandes Vasos Veias pulmonares
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Aplicações Clínicas
Grandes vasos Embolismo pulmonar
Alta precisão diagnóstica
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Classificação Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada;
pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.
Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento: IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua
utilização/eficácia. IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por
evidência/opinião.
Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, os riscos são maiores que os benefícios.