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IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCION DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA
Parte 4
Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en
radioterapia
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 2
Descripción / Objetivos
Módulo 4.1Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en radioterapia
Objetivos • Proporcionar conocimiento básico acerca
de las consecuencias clínicas de accidentes históricos importantes
• Describir la detección clínica de accidentes en radioterapia
IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
Módulo 4.1.
Consecuencias clínicas de las exposiciónes accidentales en
radioterapia
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 4
Contenido
• Índice terapéutico
• Reacciones agudas y tardías
• Tolerancia de tejido normal y escala de reacciones
• Sub- y sobre-exposición accidental
• Consecuencias clínicas– Órgano específicas
• Detección clínica de una exposición accidental
• Lecciones y recomendaciones
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 5
Índice terapéutico en radioterapia radical
• Las dosis de radiación que se usan en tratamientos curativos de cáncer están limitadas por la tolerancia del tejido normal.
• Se pueden esperar complicaciones tardías para una determinada proporción de tasa de cura.
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 6
Respuesta del tejido vs. dosis absorbida
D1 = Tasa alta de cura , sin complicacionesD2 = Tasa moderada de cura, complicaciones mínimasD3 = Alta tasa de cura, complicaciones altas
Control de tumor
Daño en tejido normal
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 20 40 60 80 100
Dosis absorbida (Gy)
Daño en tejido normal
Control de tumor
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 7
Índice terapéutico en radioterapia radical
• Las complicaciones “aceptables” dependen de
– La tasa de complicaciones
– El órgano involucrado
– La severidad del efecto
• El nivel de riesgo puede diferir entre médicos y pacientes
– El nivel generalmente aceptable es de 5%
Se aceptan niveles menores para complicaciones serias, e.g. mielitis espinal
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 8
Efectos secundarios & complicaciones en radioterapia
Las reacciones a la radiación se dividen de acuerdo a una escala de tiempo
Aguda< 6 meses a partir de la exposición
Sub-aguda6 -12 meses después de la exposición
Tardía> 12 meses después de la exposición
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 9
Reacciones agudas
• Las reacciones agudas son parte de la radioterapia normal– Son menos importantes ya que generalmente son
menores y transitorias
• Generalmente se observan en tejido con alta tasa de división celular (piel, mucosa, médula …)– Debido a la reducción del reemplazo celular
– Manifestado de acuerdo al tiempo de regeneración celular normal
• La sobre-exposición puede incrementar la frecuencia y severidad (incluso hasta necrosis)
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 10
Reacciones agudas
• Algunos factores determinantes para reacciones agudas son:
• Dosis total administrada,
• Tiempo total de exposición
• Órgano involucrado
• Tamaño de volumen irradiado
• Fármacos concomitantes (quimioterapia) o enfermedades e.g. diabetes, cirugías previas
• Para una dosis dada, hay poca correlación entre las reacciones agudas y la magnitud de la fracción, a menos que la dosis por fracción sea alta
• En dosis especificadas con protracción (tiempo total de tratamiento más largo), el daño se reduce
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 11
Reacciones agudas
• Generalmente no se correlacionan con efectos tardíos, por lo tanto las frecuencias relativamente altas son aceptables
• Excepto cuando las reacciones son severas y conducen a reacciones tardías consecuentes
• Ejemplos: – Mucositis
– Cambios de piel
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 12
Reacciones agudas – procesado de la información
• La evaluación de reacciones a la radiación es principalmente subjetiva
• Para elevar la uniformidad, se establece una escala de reacciones, e.g.– grado de piel 2
– grado de mucosa 1
• Algunas escalas usadas comúnmente
– NCIC
– RTOG
– EORTC
– LENT-SOMA
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 13
Escala de morbilidad agudaEscala [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]Sistema G.I superior
Sin cambio
Anorexia con <=5% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento/ náusea que no requiere antieméticos / malestar abdominal que no requiere fármacos parasimpatolíticos o analgésicos
Anorexia con <=15% pérdida de l peso pre-tratamiento / nausea y/o vómito que requiere antieméticos / dolor abdominal que requiere analgésicos
Anorexia con >15% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento o que requiere tubo N-G o nutrición parenteral. / dolor abdominal severo, a pesar de medicación / /hematemesis o melena/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas)
Obstrucción ilear sub-aguda o aguda, perforación, sangrado GI que requiere transfusión / dolor abdominal que requiere descompresión o desviación intestinal
Sistema GI inf, incl. pelvis
Sin cambio
Aumento de frecuencia o cambio en calidad de hábitos intestinales que no requieren medicamento / malestar rectal que no requiere analgésicos
Diarrea que requiere fármacos parasimpatolíticos (e.g. Lomotil)/ excreción con mucosa que no requiere protectores sanitarios / dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos
Diarrea que requiere nutrición parenteral / mucosidad severa o sangrado al evacuar que requiere protectores sanitarios/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas)
Obstrucción aguda o subáguda; fístula o perforación; sangrado GI que requiere transfusión; dolor abdominal o tenesmo que requiere tubo de o desviación intestinal.
Ejemplo para tejidos tomado del Sistema RTOG para la evaluación de morbilidad aguda
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 14
Resumen de escala de reacciones
Grado Síntomas Intervención Radiación
0 Ninguno Ninguno Cont.
1 Ligeros Ninguno Cont.
2 Moderados Medicación Cont.
3 Severos De apoyo¿Retrasar ? /
Detener
4Potencialmente
mortalesDe apoyo ++ Detener
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 15
Efectos secundarios agudos - grados
Grado 1 - Eritema Grado 2 - Descamación seca
Grado 3 - Descamación húmeda Grado 4 - Necrosis
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 16
Reacciones tardías
• Se manifiesta >12 meses a partir de la exposición
- pero puede ocurrir antes si hay sobredosis severa
• La incidencia aumenta con el tiempo
Complicaciones en vejiga y recto después de radioterapia por cáncer cervical
% c
on c
ompl
icac
ione
s m
ayor
es Tracto urinario
Tiempo (años)
Recto
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 17
Reacciones tardías
• Se observan principalmente en tejidos con baja tasa de división celular; las complicaciones se deben al estrechamiento arterial / capilar el cual ocurre conforme pasa el tiempo; provoca daño hipóxico
• Las complicaciones tardías también pueden manifestarse en tejidos con alta tasa de división celular; además de y después de los efectos agudos
• Son irreversibles y con frecuencia lentamente progresivas; el tejido de reacción tardía se considera limitante de dosis en radioterapia convencional
• Las complicaciones tardías pueden también ser consecuencias de una reacción aguda severa; progresan lentamente y es posible que se puedan retrasar usando modificadores vasculares
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 18
Reacciones tardías
Factores determinantes
• Dosis total administrada
• Tamaño de fracción y tasa de dosis
– En el caso de exposición accidental, si la fracción es grande puede amplificar los efectos (este fue el caso en algunos accidentes)
– Los tejidos de respuesta tardía son mas sensibles a los aumentos en tamaño de la fracción comparados con los tejidos de respuesta temprana (índice α/β bajo)
• Órgano involucrado
– e.g. sistema nervioso, pulmón, recto, vejiga
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 19
Reacciones tardías
• En órganos en serie (médula espinal, intestino, arterias largas), una lesión de un volumen pequeño irradiado por arriba del umbral puede causar una incapacidad mayor, por ejemplo parálisis
• En órganos en arreglo en paralelo, como el pulmón y el hígado, la severidad se relaciona con el volumen de tejido irradiado por arriba del umbral
Sistema en arreglo en serie(ejemplo médula espinal)
Sistema en arreglo en paralelo(ejemplo pulmón hígado)
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 20
Reacciones tardías
Las complicaciones son más severas y son irreversibles
• Ejemplo: mielitis por radiación
• Se mide como un riesgo, por lo tanto no es inevitable
– Se espera únicamente en frecuencias muy bajas
– Se da como % por 5 años
Necrosis
Úlcera
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 21
Dosis de tolerancia a la radiación (cGy)
ÓrganoLesión(a 5 años)
1-5%(TD 5/5)
25-50%(TD 5/5)
Volumeno longitud
Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3
Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3
Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3
Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3
Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3
Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3
Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3
Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo
Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3
Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa
Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo
Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo
Pulmón 1500 2500 Completo
Capilares Telangiecstasia, esclerosis 5000-6000 7000-10,000 –
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 22
Escala de morbilidad en reacciones tardías
Ejemplos del Sistema de Escala de Morbilidad Tardía RTOG para algunos tejidos
TEJIDO DE ÓRGANO
Grade 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Grado
5
MÉDULA ESPINAL
Ninguno Síndrome de L'Hermitte's leve Síndrome de L'Hermitte's severoResultados neurológicos objetivos al nivel o por debajo del nivel tratado de la médula
Mono, para / cuadriplegía
Muerte directam
ente relacionada con los efectos de la rdiación
CEREBRO NingunoDolor de cabeza leve
Letargo ligero
Dolor de cabeza moderado
Gran letargo
Dolores de cabez severos
Disfunción de SNC severa (pérdida parcial de energía o disquinesia)
Convulsiones o parálisis
Coma
LARINGE NingunoRonquera
Edema aritenoide leve
Edema aritenoide moderado
Condritis
Edema severo
Condritis severaNecrosis
PULMÓN Ninguno
Asintomático o síntomas leves (tos seca)
Apariciones radiográficas leves
Fibrosis sintomática moderada o neumonitis (tos severa)
Fiebre baja
Apariciones radiográficas irregulares
Fibrosis sintomática severa o neumonitis
Cambios radiográficos densos
Insuficiencia respiratoria severa
O2 continuo
Ventilación asistida
INTESTINO DELGADO &
GRUESONinguno
Diarrea ligera
Cólicos leves
5 evacuaciones diarias
Flujo rectal ligero o sangrado ligero
Diarrea moderada y cólico
Evacuaciones >5 veces al día Moco rectal excesivo o sangrado intermitente
Obstrucción o sangrado que requiere cirugía
Necrosis
Perforación
Fístula
HÍGADO Ninguno
Lasitud leve
Náusea, dispepsia
Función hepática ligeramente anormal
Síntomas moderados
Algunas pruebas anormales de función hepática
Albúmina en suero normal
Insuficiencia hepática discapacitante Pruebas de función hepática severamente anormales
Albúmina baja
Edema o ascitis
Necrosis
Coma hepático o encefalopatía
VEJIGA Ninguno
Atrofia epitelial ligera
Telangiectasia menor (hematuria microscópica)
Frecuencia moderada
Telangiectasia generalizada
Hematuria macroscópica intermitente
Frecuencia severa y disuria
Telangiectasia generalizada severa (frecuentemente con petequías)
Hematuria frecuente
Reducción de la capacidad de la vejiga (<150 cc)
Necrosis
Vejiga contraída (capacidad <100 cc)
Cistitis hemorrágica severa
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 23
Exposición médica accidental
• Sub-exposición
• Sobre-exposición
– Dosis total
– Dosis por fracción
– Sitio / área de exposición
Tolerancia de tejido normal
Irradiación de tejido normal
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 24
Consecuencias de una exposición accidental
• Tasa de control del tumor reducida
• Complicaciones agudas
• Complicaciones tardías
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 25
Exposición médica accidental
Una exposición accidental puede ser
• Aleatoria (una sola vez)
– Se minimiza al verificar y realizar cálculos independientes
– Una subexposición puede compensarse e.g. tratamiento acelerado
– Una sobre-exposición puede provocar un aumento en la reacción así como compromiso en control de tumor
• Sistemática
– Debido a una falla del sistema, e.g. calibración, cálculos, TPS, etc.
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 26
Exposición accidental aleatoria
• Involucra a uno o sólo unos cuantos pacientes
• Ejemplos
– Cálculo erróneo
– Cuña no insertada
Cálculo de factor de cuña
– Desplazamiento de fuente (braquiterapia)
Movimiento después de la inserción
– Intensidad errónea de la fuente
Mayor actividad de la ordenada
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 27
Exposición accidental sistemática
• Ésta se debe a una falla en el sistema de planificación y la administración de la radioterapia
• Incluye:- Calibración del equipo o fuente
- Relacionado con el TPS
- Cálculo manual erróneo sistemático
• Es mucho más seria que un evento aleatorio ya que tiene un alto potencial de afectación a todos los pacientes en un periodo de tiempo
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 28
Subexposición sistemática
Los efectos de un accidente de subdosificación son difíciles de detectar clínicamente por la reducción de efectos secundarios y puede ser que sólo se manifieste como un bajo control del tumor.
• Puede hacerse evidente hasta años después luego de una auditoría, o que no sea detectada debido a cambios en los patrones de tratamiento.
• Puede involucrar a un amplio número de pacientes.
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 29
Caso 1: Comprensión y evaluación incompleta de un TPS (Reino Unido 1982 – 1990)
• Usualmente, el técnico aplicaba la corrección por DFP
• Cuando se adquirió un TPS nuevo, continuó la misma corrección- sin embargo, el TPS y había corregido por distancia
• Por lo tanto, se hacía una doble corrección de distancia provocando una subdosificación del 30%
• El problema se descubrió 8 años después,1045 pacientes afectados
• 492 presentaron recurrencia local
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 30
PCT vs. dosis absorbida
Datos de Hanks et al 2002
Dosis (Gy)
Prescripción normal
Subdosificación 10%
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 31
Sobre exposición médica accidental
Una sobre-exposición puede ser:
• Localizada - en relación al tratamiento con teleterapia o braquiterapia
• De cuerpo entero - exposición accidental no-médica, e.g. exposición industrial o exposición del público
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 32
Sobre-exposición localizada
• Depende del área del tratamiento
– Es órgano - específica, pero generalmente la piel está involucrada
• Modalidad de la radiación
– Fotones - Tejidos más profundos
– Electrones - Tejidos superficiales
– Braquiterapia - Tejidos locales
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 33
Sobre-exposición accidental sistemática
Calibración errónea de la fuente
• Uso de una gráfica de decaimiento incorrecta para Co-60, USA 1974 –1976
– 22 meses sin haber medido el haz
• Reutilización de un archivo de computadora no actualizado para tratamiento con Co-60, USA, 1987–1989
• Cálculo erróneo de haz de Co-60, Costa Rica,1996
– Al calibrar el haz se confundió la lectura del temporizador, provocando la subestimación de la tasa de dosis
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 34
Sobre-exposición accidental sistemáticaEn relación al TPS
• Cambio no verificado del procedimiento para ingresar datos al TPS (Panamá, 2000)
– El tiempo de tratamiento calculado era el doble de lo normal, provocando sobredosis del 100%
• Cambio en la práctica - uso de colimadores tipo trimmer, archivo de computadora no actualizado (EEUU, 1987-1988)
– Los pacientes recibieron sobredosis del 75%
• Problema con software del acelerador (EEUU y Canadá,1985-1987)
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 35
Sobre-exposición accidental sistemática
En relación a la máquina:
• Reparación incorrecta del acelerador y problemas de comunicación (España, 1990)
–La energía de electrones estaba desajustada
• Sistema de cámaras monitor
– Incidente de Białystok en Polonia
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 36
Tipos de sobredosis
• De acuerdo al reporte AAPM-TG35
• Tipo A > 25% de sobredosis
– El rango de dosis puede colocar al paciente en el rango de la dosis letal LD 50 / 5 range, i.e. riesgo del 50% de muerte en 5 años
• Tipo B 5-25% de sobredosis, y la mayoría de las subdosificaciones
– No ponen la vida en peligro
– Incremento en el riesgo de complicaciones o reducción en el control del tumor
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 37
Consecuencias clínicas de las sobre-exposiciones
Sobre-exposición severa (se sale de la gráfica)
• Manifestación temprana de los síntomas
– Eritema en piel, náusea & vómito, diarrea
• A menudo lleva a la muerte
– EEUU 1974–1976: 300 de 450 murieron en 1 año
– Panamá 2000: 8* de 28 murieron
– EEUU/Canadá 1985–1987: 3 de 6 murieron
– EEUU, fuente dejada en el paciente: 1 de 1 murió
• Los sobrevivientes generalmente tienen síntomas crónicos asociados a los órganos irradiados e.g. diarrea, hemorragia, etc.
– 88% de los sobrevivientes en EEUU tuvieron complicaciones severas
*5 pacientes- relacionados con la irradiación
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 38
Dosis de tolerancia a la radiación (cGy)
ÓrganoLesión(a 5 años)
1-5%(TD 5/5)
25-50%(TD 5/5)
Volumeno longitud
Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3
Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3
Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3
Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3
Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3
Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3
Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3
Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo
Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3
Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa
Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo
Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo
Pulmón 1500 2500 Completo
Capilares Telangiecstasia, esclerosis 5000-6000 7000-10,000 –
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 39
Consecuencias clínicas de la sobre-exposición
Piel (Białystok)
• El eritema se desarrolla generalmente en una semana, luego de unas cuántas horas
• Descamación húmeda (generalmente no ocurre), luego de unas cuántas semanas
• Ulceración, 5 de 5 pacientes
• Los effectos tardíos incluyen fibrosis
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 40
Descamación húmeda
Fig. 15. Paciente 2 el 1° de Diciembre de 2001: Área despigmentada (14×10 cm que presenta epiteliatización pobre, exudado marcado y múltiples áreas punteadas con sangrado sin áreas evidentes de necrosis o infección .
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 41
Ulceración
Fig. 17. Paciente 3 el 1° de Diciembre de 2001: Área de 16×8 cm que presenta islas de reepiteliatización y pequeñas áreas (1x1 cm) dispersas de necrosis y ulceración
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 42
Necrosis
Fig. 22. Paciente 4 el 1° de Diciembre de 2001: Cambios severos en la piel después de quemadura con radiación. La herida cubre un área de 14×8 cm, en el centro tiene una úlcera de espesor total que cubre un área de 5×4 cm.
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 43
Consecuencias clínicas de la sobre-exposición
Gastro-intestinal (Panamá)
• Diarrea leve (grado 1 – 2) es usual
– Diarrea severa (G3) o necrosis (G4) en al menos 20 de 28 pacientes
– 8 pacientes murieron (5 pacientes – en relación a la irradiación)
• Los síntomas usualmente cesan al mes de la radiación
– Síntomas crónicos a 100 – 230 días
• Largo plazo
– Estenosis intestinal, malabsorción, diarrea crónica & disenteria
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 44
Úlcera en intestino
Fig. 22. Endoscopia del paciente N° 22 que muestra ulceraciones y destrucción de la mucosa
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 45
Necrosis del intestino
Necrosis
Fig. 24. Endoscopia del paciente N° 3 que muestra necrosis y telangiectasias
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 46
Hemorragia de la mucosa rectal: dos días antes del fallecimiento
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 47
Estenosis & obstrucción
Fig. 23. Imagen de tomografía del paciente N° 11 mostrando tejido con fibrosis y estenosis del recto
Fig. 23. Radiografía del paciente N° 9 asas dilatadas y llenas de aire (flechas) en una sección distal del intestino del gado con obstrucción probablemente secundaria a una estenosis radio-inducida
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 48
Sobre exposición rectal
Constricción rectal
Mucosa rectal lisa desnuda
Úlceras
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 49
Consecuencias clínicas de la sobre-exposición
Sistema nervioso (cerebro)
• La dosis tolerancia es 50 Gy
– Los pacientes jóvenes cuyo cerebro está en desarrollo tienen mayor riesgo
• Atrofia cerebral, leucoencefalopatía, calcificación
• Reducción del IQ & demencia
• Espasticidad
• Necrosis
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 50
Leuco-encefalopatía
Fotografía 1. Imagen de resonancia magnética con contraste de T2 del cerebro mostrando la apariencia característica de los cambios en la materia blanca que se dan en la leuco-encefalopatía.
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 51
Calibración errónea en Co-60
• Irradiación de encéfalo total
– 8 Gy en 4 fracciones
– 50 Gy en 16 fracciones
• Equivalente de dosis
– 69.25 Gy (72 Gy)
• Niño afectado por sobredosis al encéfalo y médula, perdió la capacidad de hablar y caminar
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 52
Consecuencias clínicas de la sobre exposición
Sistema nervioso (médula espinal)
• La dosis tolerancia es 45 Gy (riesgo de 1-5%)
– Órgano con arreglo “en serie”, el efecto se manifestará en todos los niveles menores.
• La mielitis aguda ocurre 2-4 meses post-irradiación
• La mielopatía tardía ocurre, en promedio, en 20 meses
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 53
Paciente 80: Ca de faringe no diferenciado
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 54
Mielopatía de la médula espinal
• Mujer joven que quedó cuadriplégica como resultado de una sobre exposición accidental a la médula espinal
• Dosis
51.7 Gy en 16 #
= 64.4 Gy (67.6 Gy)
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 55
Consecuencias clínicas de la sobre- exposición
Pulmón
• Pneumonitis
– Reacción sub-aguda
– Tos seca, dispnea, fiebre
– Se requiere un curso prolongado de esteroides en dosis alta
– 5% de riesgo a 20 Gy
– 50% de riesgo a 30 Gy
• La fibrosis es una complicación tardía
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 56
Derrame pleural Derrame pericárdico
Otros órganos
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 57
Otros riesgos
• Corazón - enfermedad cardíaca isquémica
• Vejiga - sangrado, frecuencia
• Hueso - fracturas, necrosis
• Alopecia
• Acortamiento de la vida inespecífico & dolor
Osteo-radio necrosis
Fibrosis subcutánea
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 58
Detección clínica de la sobre exposición
• Con un seguimiento clínico cuidadoso se puede detectar una sobredosis accidental con reacciones tempranas aumentadas
– Esto puede facilitarse si la población de pacientes es uniforme
• Un radio-oncólogo con experiencia puede ser capaz de detectar variaciones de la dosis del 10% clínicamente durante la consulta semanal regular
– En la práctica esto es difícil debido a la variedad de radiosensibilidad que presentan los pacientes
• Algunas sobredosis pueden provocar daños tardíos severos sin efectos tempranos anormales
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 59
• En el caso de reacciones inusuales en un solo paciente, puede ser necesario llamar a todos los demás tratados en el mismo periodo.
– Volver a revisar todos los parámetros de tratamiento
– Verificar medicamentos concomitantes
– Verificar tratamientos concomitantes
Detección clínica de la sobre exposición
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 60
Evaluación de la exposición accidental
• Determine si es o no una emergencia
– Busque los síntomas prodrómicos tempranos
• La piel puede dar la señal de daño por radiación
– Se parece a una quemadura térmica pero el paciente no recuerda haberse lesionado
– Asociado con dolor que no responde a tratamiento
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 61
Guía para el manejo de lesiones por radiación con base en síntomas tempranosSignos clínicos
Dosis correspondiente (Gy)
DecisionesCuerpo entero (CE)
Exposición Localizada (EL)
CE EL
Sin vómitoSin eritema temprano
<1 <10Periodo de vigilancia (sngre, piel) de 5 semanas sin hospitalización
Vómito 2-3 h después de la exposición
Eritema temprano o sensación anormal 12-24 h post exposición
1-2 8-15
Vigilancia en hospital general (o sin internamiento por 3 semanas, seguido de hospitalización si es necesario)
vómito1-2 h después de la exposición
Eritema temprano o sensación anormal 8-15 h post exposición
2-4 15-30Hospitalización en un departamento hematológico o quirúrgico (quemaduras)
Vómito antes de 1 h post exposición y/o otros síntomas severos e.g. hipotensión
Eritema temprano, dentro de 3-6 h (post exposición de la piel y/o mucosa con edema
>4 >30
Hospitalización en un centro hematológico bien equipaddo o quirúrgico con capacidad de transferencia a un centro especializado en radiopatología
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 62
Lesiones en piel
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 63
Evaluación de la exposición a la radiación
• Determinar el tipo de exposición
– Cuerpo entero
– Local
– Inhalación / ingestión
• Determinar sitio (lugar), dosis y número de fracciones
– Calcular dosis equivalentes en órgano en término de dosis biológica equivalente y 2 Gy equivalente
– Riesgo estimado de complicaciones en órganos comprometidos
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 64
Tratamiento de los daños
• Fase aguda
- Síntomas Alivio del dolor, antibióticos
Vasodilatores, anti-plaquetarios
• Fase crónica
- Síntomas Alivio del dolor
Rehabilitación
- Cirugía Desbridamiento
Injertos
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 65
Curación de daños por la radiación
• Depende del alcance del daño
- Curación por segunda intención
• Proceso lento
- Toma meses
- Resultados en cicatrización
• Resultados de pérdida funcional
- Piel, intestino pequeño, etc.
June 2001
Dec 2001
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 66
Progresión tardía de la lesión
• Daños pueden empeorarse debido a
- Aumento del compromiso vascular
- Infección
- Enfermedad concomitante, e.g. diabetes
• Intervención quirúrgica temprana indicada si el tumor está controlado
June 2001
May 2002
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 67
Cirugía en necrosis por radiación
Omentum flap
Skin graft
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 68
Lecciones aprendidas
• Trabajar con conciencia y en alerta– Mantenerse pendiente en los tratamientos
inusuales y complejos
• Procedimientos– Utilice procedimientos de aceptación, puesta en
servicio, control de calidad y documentación que sean completos e integrales
• Capacitación y entendimiento
• Responsabilidades- Las funciones y responsabilidades deben estar
asignadas
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 69
Recomendaciones de prevención
Un programa de garantía de calidad que incluya:
• La organización
• Educación y entrenamiento
• Pruebas de aceptación y comisionamiento
• Seguimiento a fallas del equipo
• Comunicación
• Identificación y expedientes de los pacientes
IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 70
Resumen
• Las exposiciones accidentales pueden ser catastróficas y afectar a muchos pacientes– Los efectos a menudo son irreversibles, progresivos y con
incremento de frecuencia
– Mediante una vigilancia clínica cuidadose se pueden detectar sobredosis de 10% o más
• La subdosificación es más difícil de detectar clínicamente y puede afectar la curación a largo plazo
• El programa de Garantía de Calidain es elemento clave para la prevención de exposiciones accidentales. – La buena comunicación y líneas de responsabilidad son
esenciales
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Referencias
• Publicaciones del OIEA– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Bialystok (2004)
– Investigation of An Accidental Radiation Exposure of Radiotherapy Patients in Panama (2001)
– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José (1998)
– Safety Report Series No.2
– TECDOC No. 88
• US Nuclear Regulatory Commission reports
• Principles and practice of radiation oncology, Brady & Perez, 4th edition, Lippincott Williams
• Radiobiology for radiologists, E.J. Hall, 5th Edition, Lippincott (2003)
• Hanks, G.E., et al. Dose response in prostate cancer with 8-12 years follow-up, IJROBP 54: 427-435 (2002)
• AAPM report 56. Medical accelerator safety considerations. Report of AAPM Task Group 35