HIPERTENSION PULMONAR

MARÍA PAULA DEL PORTILLO

MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA

• Presión Arterial Pulmonar media(PAP): en descanso valor normal de 14+-3 con valor limite de 20 mmHg.

• HTP se define como un aumento de la PAP media mayor a 25 mmHg en descanso o 30 mmHg en ejercicio medida por cateterismo cardiaco derecho

DEFINICION

CLASIFICACION

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA

GRUPO 1

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR(HAP)

Afecta arterias pulmonares distales(<500um) Hay hipertrofia medial, cambios proliferativos y fibróticos en la

intima, adelgazamiento de la adventicia con inflamación perivascular, lesiones complejas(plexiformes, lesiones dilatadas) y lesiones trombóticas

Venas pulmonares no están comprometidas

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA

GRUPO 1 ´

ENFERMEDADES VENO-OCLUSIVAS PULMONARES Y/O HEMANGIOMATOSIS CAPILAR PULMONAR

Involucra venas septales y vénulas preseptales con lesiones fibróticas oclusivas, muscularización venosa, proliferación capilar, edema pulmonar, hemorragia alveolar oculta, dilatación linfática, infiltrados inflamatorios.

Arterias pulmonares distales están afectadas por hipertrofia medial, fibrosis de la intima y lesiones complejas no comunes

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIAGRUPO 2

HIPERTENSIÓN PULMONAR POR ENF CARDIACA IZQUIERDA

Las venas pulmonares se alargan y adelgazan, hay dilatación capilar pulmonar, edema intersticial, hemorragia alveolar, y alargamiento de nódulos y vasos linfáticos.

Arterias pulmonares distales pueden ser afectadas por hipertrofia medial y fibrosis de la intima.

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA

GRUPO 3

HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA

Arterias pulmonares distales con proliferación obstructiva de la intima e hipertrofia de la media.

Se presenta un grado variable de destrucción de la cama vascular en áreas. fibróticas o enfisematosas

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA

GRUPO 4

HIPERTENSION PULMONAR POR TROMBOSIS O EMBOLIA

Las lesiones patológicas se caracterizan por trombos delgados atados a la capa medial arterial pulmonar en las arterias pulmonares elásticas reemplazando la intima.

HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA

GRUPO 5

HIPERTENSION PULMONAR POR MECANISMOS MULTIFACTORIALES Y/O NO CLAROS

Incluye condiciones heterogéneas con diferentes figuras patológicas

Prevalencia desconocida

Varia de 2 a 12%

Aumenta de acuerdo a la severidad de la causa de hipertensión pulmonar

EPIDEMIOLOGIA

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARDIAGNOSTICO

Sospecha de HAP

Pruebas complementarias

Diagnóstico Determinación de la Causa

Valoración De su estado

Tratamiento adecuado

Disnea

Fatiga

Debilidad

Angina

Sincope

Distensión abdominal

Presentación Clínica

S2 reforzado Soplo pansistólico S3 Distensión yugular Hepatomegalia Edema periférico Ascitis Frialdad distal

Esclerodermia: telangiectasia, ulceración digital, esclerodactilia.

Enf. Pulmonar intersticial: estertores inspiratorios

Enf. Hepática: circulación colateral, atrofia testicular, eritema palmar.

Sensibilidad 55% especificidad 70%

HVD 87%

Dilatación auricular

Desviación del eje a la derecha 79%

Arritmias ventriculares son raras

Arritmias supra-ventriculares en estados avanzados(Fibrilación auricular)

Electrocardiograma

90% en pctes con IPAH es anormal

Dilatación arteria pulmonar

Amputación de vasos periféricos

Se agranda aurícula y ventrículo derecho

Permite asociar enfermedades pulmonares moderadas o severas o hipertensión pulmonar

Radiografía de Tórax

Hay disminución de capacidad pulmonar de difusión de CO(40-80%)

Reducción leve a moderada de los volúmenes pulmonares

Obstrucción vía aérea periférica

Enfermedad pulmonar intersticial: disminución de volumen pulmonar y disminución capacidad de difusión de CO

Polisomnografia excluye hipopnea - SAHOS

Test de función pulmonar – Gases Arteriales

Describe múltiples variables que permiten correlacionar estado hemodinámico ventricular derecho incluyendo la PAP

Ecocardiograma

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

Gamagrafía V/Q Descarta TEP AngioTAC de Tórax Descarta TEP TACAR Confirma EPID RNM cardiaca Ecografía Abdominal Bioquímica: TSH, Coagulación, VIH, Colagenosis Confirman

causas de HAP Ac Úrico Relación directa con PAD y RVP

Relación inversa con GC

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

Péptido natriurético Relacionado con sobrecarga de presión de VD

Se correlaciona con disfunción VD y mortalidad

Troponina T Indica daño en proteínas contráctiles de VD y está relacionado con la sobrevida

con la eficacia del Tto

con la progresión de la enfermedad

Test 6 M Relación inversa con clasificación funcional y Gasto cardiaco. Predictor de sobrevida

Desaturación > 10% = Mortalidad x 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

CATETERISMO

1. Confirma EL DIAGNÓSTICO

2. Determina CAUSAS cardiacas

3. Determina el PRONÓSTICO

4. Orienta el TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

TEST DE VASORREACTIVIDAD

Positivo: Descenso de PAPm > 10 mm Hg Consiguiendo una PAPm < 40 mm Hg con GC normal o elevado

Tipos de Respuesta:Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP o Contraindicación para el uso de VasodilatadoresTest negativo: Tto Vasodilatador según guíasTest positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del Calcio y confirmar respuesta en 3 meses

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIACLASIFICACIÓN FUNCIONAL

CF I: Sin limitación en la actividad física. Actividad física normal sin síntomas

CF II: Ligera disminución de la actividad físicaActividad normal produce disnea

CF III: Marcada disminución de la actividad físicaActividad inferior a la normal produce disnea

CF IV: Cualquier actividad física produce disnea Disnea de reposo o ICD

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO

Indicadores clínicos de mal pronóstico

Edad < de 14 y > 65 años

Síncope, Angor, ICD o hemoptisis

Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años

Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años

Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO

Indicadores hemodinámicos de mal pronóstico

PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años

PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año

PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años

PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes

SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%

SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%

IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses

TRATAMIENTO EN HIPERTENSION PULMONAR.

El tratamiento de los pacientes con HAP no puede verse como una simple prescripción de fármacos, pero se caracteriza por una estrategia compleja que incluye la evaluación de gravedad, medidas generales y de apoyo, la valoración de vasorreactividad, el cálculo de la eficacia y la combinación de diferentes fármacos e intervenciones.

TRATAMIENTO

Medidas generalesActividad fisica y rehabilitacion dirigidaControl de la natalidad y terapia hormonal

post menopausicaDezplazamientosApoyo psicosocialPrevencion de infeccionesCirugia electiva.

FLUCTUACIONES HEMODINAMICAS EN EL EMBARAZO, TRABAJO PARTO, PARTO Y POSPARTO SON POTENCIALMENTE DEVASTANTES.

MORTALIDAD MATERNA 30% A 50%.

AO – ESTROGENOS TEP.

AO DE BAJAS DOSIS + WARFARINA.

PREFERIBLE QUIRURGICO O BARRERA.

1. VASODILATADORES: BCC

2. ANTICOAGULANTE.

3. OXIDO NITRICO

4. PROSTAGLANDINAS: PG I2

5. ANTI ENDOTELINAS.

6. ADENOSINA

7. INHIBIDOR FOSFODIESTERASA

8. TRANSPLANTE PULMONAR.

TRATAMIENTO HPP

En los años 50, basados en hallazgos histopatológicos de hipertrofia de la media en las pequeñas arterias de la circulación pulmonar…

1992. Rich y cols ( The effect of high doses of calcium channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 327: 76-81)

CALCIOANTAGONISTAS

64 pacientes con HAPI, 26% respondieron agudamente, redujo la PAP promedio 39% y 53% la RVP

Respuesta significativa a dismiución 20% PAP media y en la RVP continuaron dosis altas (Nifedipino 172mg y Diltiazem 720mg)

5 años de seguimiento 94% con rta estaban vivos, comparado con 55% sin rta.(p=0.003)

Recomendación:Dosis crecientes de BCC en HAPI, con prueba

de vasoreactividad aguda positiva (disminución de 10 mmHG o mas en la PAPm - debe caer menor de 40mmHG ), sin cambios o mejoria del gasto cardiaco.

No se debe formular BCC sin previa prueba de vasorreactividad pulmonar aguda con vasodilatadores (ON, prostaciclina o adenosina),por efectos adversos.

Recomendaciones:10% - 15% de los pacientes con HAPI tendran

test de vasoreactividad positivo y apenas la mitad de ellos mostraran respuesta clinica y/o hemodinamica sostenida a largo plazo.

Utilidad en HTP de otras etiologias, no hay claridad establecida.

Dosis : Nifedipino 120 -240 mg

Diltiazem 240 -720 mg

ESTASIS VENOSA : GC BAJO + TROMBOSIS LOCAL EN CAPILARES + HIPERCOAGULABILIDAD.

MEJORIA EN SOBREVIDA

INR 1.5 – 2.5

ANTICOAGULANTE

Producto endotelial derivado del ácido araquidónico, el cual tiene actividad vasodilatadora, antiagregante plaquetaria y antiproliferativa a nivel del musc. Liso vascular.

Uso por mas de una década.

REVIERTE HIPERTROFIA VASCULAR Y REMODELACION.

PROSTAGLANDINAS

EPOPROSTENOL: IV

TREPROSTINIL: SC

ILOPROST: INH

BERAPROST: ORAL

PROSTAGLANDINAS

Analogo de PG I2

Potente vasodilatador pulmonar

Vida x 3-5 min.

Cateter venoso central y Bomba

Disponibilidad limitada, reaccion adversa dolor mandibular, nauseas, vomito, diarrea,enrojecimiento, cefalea y costos.

EPOPROSTENOL

Preparacion diaria

Almacenar refrigerado

Dosis 2 – 4 ng/kg/min

Mejora clase funcional, tolerancia ejercicio, hemodinamia, y supervivencia en IPAH.

En clase funcional III e IV ( terapia puente)

En HAPI + ETC, clase funcional III-IV(Grado recomendación A, nivel evidencia 1a)

Otros tipos de HAP, clase funcional III-IV (Grado recomendación B,nivel evidencia 2a)

EPOPROSTENOL

Remodulin. SC ó IV analogo prostaciclina efecto vasodilatador y antiagregante

Analogo benzidina triciclico.

Vida media 3 – 4,5 horas

FDA aprobó uso de treprostinil I.V en la clase funcional II, III y IV.

dolor local calor

TREPROSTINIL

Uso SC en HAPI +ETC o cardiopatía congénita, en clase funcional III-IV ( Grado recomendación B, nivel de evidencia 2a)

IV ( Grado recomendación B/E)

TREPROSTINIL

Inhalado , asociado a enf. Colágeno

( esclerodermia), enf. Tromboembolica crónica

PAPm 10% - 20%

Vida corta: cada 2 a 4 horas

D: 50-200 ug/dia

EA: tos, cefalea, dolor mandibular

Clase funcional III-IV

ILOPROST

Nebulizado (Grado recomendación A, nivel de evidencia 1a )

En otros tipos de HAP, en clase funcional III-IV (Grado recomendación A, nivel evidencia 1b)

ILOPROST

Oral

Primer analogo de Prostaciclina oral.

Absorcion rapida.

Pico: 3hrs

D: 20 – 40 ug

Baja RVP 20%

BERAPROST

Familia de peptidos de 21 a.a que regulan el tono vascular.

1988 Yanagisawa ET-1 (2492 dalton)

Alto poder vasoconstrictor y mitógeno para el musculo liso, producido por cell endoteliales.

ANTI ENDOTELINAS

Antagonista oral, dual no selectivo y activo de los receptores Eta y Etb

1er Estudio cohorte de 7 pacientes. Mostro que la infusion disminuia la RVP

Subsecuente estudio aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, 12 semanas (62,5 mg VO 2v /dia ó 125 mg 2v/dia) mejoró 6MWT, la RVP y clase funcional. En HAPI

BREATHE-1: 3 grupos aleatorizados ( placebo o bosentan 62,5 mg c /12h VO x 4 sem. Luego 125 mg c/12h o 250mg c/12h x12 sem.)

BOSENTAN

MEJORIA DE EJERCICIO, HEMODINAMIA.

EA: ELEVA ENZIMAS HEPATICAS

BOSENTAN TERATOGENICO capaces de causar el atrofia testicular e infertilidad masculino.

Bloqueo selectivo de ET-A.Vida media 5-7 horasMetabolismo hepático ( C P-450)Interacciona con la warfarina.

Ensayo STRIDE-1: 178 pctes CF II,III,IV con HAPI y HAP- ETC aleatorizados asi: placebo, 100 mg o 300 mgVO día x12 sem.

SITAXSENTAN

Meta primaria del estudio: Incremento del consumo máximo de oxigeno

( 300 mg)

Con ambas dosis incrementaron la distancia en el 6MWT( +35 mts y + 33 mts) comparado con el placebo.

STRIDE -2: (50 y 100 mg dia). 50 mg subterapeutico

STRIDE -4: America latina, España y Polonia.

( 100 mg mostro mejoria en el 6MWT )

Antagonista relativamente selectivo Endotelina A.

Aumenta aminotransferasas x3.

Injuria hepatica y teratogenicidad.

Estudios con varias dosis:

1.0 - - 2.5 - - 5.0 - - 10 mg c/ 24 horas x 12 semanas. 6MW (Significativo).

Estudio ARIES-1 (5mg y 10 mg dia). aprobado junio 2007 FDA

AMBRISENTAN

HTP Y ON

OXIDO NITRICO INHALADO: es sintetizado a partir de L-Arginina y oxigeno por la oxido-nitrico-sintetasa.

En m. Liso activa GC para producir GMPc vasorelajacion.

Molec. pequeña, soluble, difundible.

Limitante: formacion de dioxido nitrogeno y peroxinitritos

OXIGENACION MEJORA EN UN 20% EN EL 60% DE LOS PTES

PUEDE CAUSAR EFECTO DE REBOTE

INHIBE LA AGREGACION PLAQUETARIA

NO MAYOR IMPACTO EN LA MORTALIDAD

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA 5

Mecanismo de accion: inhibicion selectiva de la iPDE5 ( distribuida en vasculatura pulmonar ) permitiendo que no se interrumpa la produccion de GMPC, mediador de la relajación del musculo liso y de alta actividad antiproliferativa.

SILDENAFIL

278 ptes HPI ASOCIADA A E COLAGENO CARDIOPATIA CONGENITA CORREGIDA

SE SUMINISTRO SINDENAFIL A LAS 12 SEMANAS SE EVALUARON

DOSIS 20 40 80 3 V DIA

FUE EFECTIVO EN TODOS LOS GRUPOS

ESTUDIO SUPER

EN 1 AÑO 14 FALLECIERON

15 SUSPENDIERON

8 COMBINADO CON BOSENTAN

PUEDE GENERAR TRANSTORNOS EN LA VISION

APROBADO HTP NO IMPORTA CLASE FUNCIONAL EEUU EUROPA CLSE III IV

ESTUDIO SUPER

Todo las dosis (20-40-80 c/8 hrs) del sildenafil redujeron el PAPm y mejoró clase funcional

La dosis aceptada FDA- de sildenafil en PAH 20 mg 3 veces dia V.O.

EA: dolor de cabeza, flushing, la dispepsia, y epistaxis.

BOSENTAN CON PROSTANOIDES

SINDENAFIL CON PROSTANOIDES

MEJORA CLASE FUNCIONAL Y PERFIL HEMODINAMICO

TERAPIAS

Otro inhibidor de PDE largo-suplente, el tadalafil, actualmente sigue siendo investigado en los pacientes con PAH.

TADALAFIL

SEPTOSTOMIA AURICULAR se recomienda para los pacientes con HAP severo con sincope o FVD persistente o en aquellos poca respuesta al manejo medico.Uso como puente para Trasplante.

TRASPLANTE PULMONAR

OTRAS TERAPIAS