Post on 26-Jun-2015
HEMORRAGIA POR DÉFICIT DE VITAMINA K
Dr. JORGE LUIS SALAZAR ALARCON
INTRODUCCIÓN
El termino vitamina K koagulations-vitamin en Alemán.
E s un grupo de vitaminas liposolubles e hidrofóbicas. 1894: Townsend describe una hemorragia en RN
entre 1- 5 día en hemofilia no clásica. 1943: Henrik Dam and Edward Doisy premio Nobel
por descubrimiento y funciones de vitamina K. Clarke and Shearer : describen una historia sobre
sangrado por déficit de vitamina K.
VITAMINA K
Se conocen tres formas de vitamina K: K1: Filoquinona se encuentra predominantemente en
vegetales de hoja verde, aceites vegetales, y productos lácteos. La vitamina K dada a los recién nacidos como un agente profiláctico es una solución acuosa coloidal de la vitamina K1.
K2: Menaquinona es sintetizada por la flora intestinal.
K3: Menadiona es una forma sintética, soluble en agua que ya no se utiliza médicamente debido a su capacidad de producir anemia hemolítica.
VITAMINA K
1. Las formas liposolubles o naturales: vitamina K2 o menaquinona que es sintetizada por la
flora intestinal y la vitamina K1 o filoquinona, presente de forma natural en alimentos.
VITAMINA K
Las formas hidrosolubles o sintéticas: Menadiona (vitamina K3):
forma sintética de la menaquinona,fue La primera en utilizarse en la década de los 50 Se relacionó con la aparición de hemólisis e ictericia en los recién
nacidos Aunque continúa en vigor en algunos países del tercer mundo. Comercializada en ampollas de uso intramuscular.
Fitomenadiona: La forma sintética de la filoquinona. Dos tipos de preparaciones comerciales:
Una disuelta en cremophor EL, ampliamente utilizado en Europa y Norteamérica y comercializado en ampollas para uso intramuscular.
Otra que se presenta como una mezcla micelar con mayor absorción oral. Dispone de presentación en ampollas que se pueden administrar de forma oral e intramuscular.
VITAMINA K
Vitamina K es un cofactor esencial para actividad enzimática de la carboxilasa-γ-glutamyl que cataliza la carboxilazion de determinados residuos de acido glutamico en una subclase de proteínas.
Proteinas Vitamina K – dependientes se conocen como Gla-proteínas: Factores de coagulación: II, VII, IX, X Proteínas: proteína C, proteína S y proteína Z
La deficiencia de Vitamina K da lugar a proteínas Gla descarboxiladas, que son funcionalmente defectuosas porque no pueden unirse al calcio y fosfolipidos.
Esta deficiencia da el nombre a protein-induced by vitamin K absence (PIVKA).
PIVKA-II carboxilada protrombina
Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia estimada en Europa sin profilaxis(1):
Forma clásica es de 5 a 6 recién nacidos por cada 100.000 nacidos vivos
Forma tardía se encuentra entre 5 y 7 casos por 100.000 nacidos vivos.
La frecuencia de hemorragia por déficit de Vit. K es de 0.25 – 1.7% en la primera semana de vida en quienes no recibieron profilaxis de Vit. K.(2)
En Asia y Europa, La hemorragia tardía por déficit de Vit K(2): Antes de instaurar profilaxis: 4.4-7.2 casos por 100,000 RN Después de profilaxis 1.4 – 6.4 casos por 100 000 RN.
En países como México, mortalidad de la forma tardía comprendida entre el 11 y el 14% y secuelas graves en más del 40% de los casos.
La hemorragia intracraneal se puede presentar en 50% de casos de hemorragia tardía por déficit de vit. K.
No predilección por alguna raza, sexo,
1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148—155
2.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
FISIOPATOLOGÍA
Factores prenatales: Transferencia placentaria de vitamina K es muy limitada. Los niveles de filoquinona es muy bajo en cordón umbilical.
Factores post natales: El tracto gastrointestinal del recién nacido es relativamente
estéril. Las bacterias pueden tener un rol en la síntesis de
Menaquinona(K2). La especie Bacteroides es mas importante que la E. coli. La leche materna es pobre en niveles de vitamina K (nivel
normal en leche materna de Vit. K 1-4 μ g/L) y Formula (53-66 μ g/L)
La recomendación de ingesta diaria de Vit. K es 1 μ g/kg/d
FISIOPATOLOGÍA
La lactancia exclusiva coloniza el TGI con lactobacilus que no sintetiza Vit. K.
Los alimentados con formula tienen mayor concentraciones de Menaquinona en heces.
Antibioticoterapia, altera flora TGI normal. Nutrición parenteral, factor protector.
Factores adicionales para Hemorragia tardía por déficit de Vit. K : Diarrea Hepatitis Fibrosis quística síndrome de Intestino corto Exposición ATB de amplio espectro
FACTORES DE RIESGO
TIPO FACTORES DE RIESGO
TEMPRANO Medicación materna: anticonvulsivantes, antibioticos,
anticoagulantes
CLASICA Lactancia materna exclusiva
TARDIA La malabsorción de grasa
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
CLASIFICACIÓN
TIPO TIEMPO DE PRESENTACION
TEMPRANO Primeras 24 horas después del nacimiento
CLASICA 1 a 7 días después del nacimiento
TARDIA 1-8 semanas después del nacimiento
Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K TEMPRANA
Ocurre en las primeras 24 horas de nacido RN nacidos de madres que tomaron
anticonvulsivantes y antituberculosos. Administración de Vit K en las ultimas 2-4 sem de
gestación pueden mostrar factor protector.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K CLASICA
Ocurre después de las primeras 24 horas y la primera semana.
Observado en aquellos que no recibieron vit. K profiláctico.
Incidencia es 0.25 – 1.7 % Sangrado ocurre generalmente: TGI, Cordón
umbilical, piel.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K TARDÍA
En general se puede presentar en los primeros 6 meses Según Medscape and Stanford College: Entre la 2 y 12
semana de nacido. Según AAP: entre 2 a 8 semana de nacido.
Mas común en RN alimentados con LME que no recibieron profilaxis con vit. K.
Mas de la mitad se presenta con hemorragia intracraneal.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Historia: Medicamentos usados durante el
embarazo: carbamazepina, fenitoina, barbitúricos,
rifampicina, isoniacida, warfarina. Neonato, con historia de intestino corto Dieta Parto
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La hemorragia puede ocurrir durante el parto. Moretones en la piel Hemorragias en los lugares de inyección Sangrado intraabdominal Sangre intratorácica Sangrado genitourinario Los signos de hemorragia IC: apnea con o sin
convulsiones y síndrome de choque.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
PRESENTACIÓN CLÍNICA
TIPO TIPO MAS COMUN PRESENTACION
TEMPRANO Cefalohematoma
CLASICA Sangrado gastrointestinal
TARDIA Hemorragia intracraneal
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
ESTUDIOS DE LABORATORIO Deben ser incluidas en el estudio inicial:
Tiempo de protrombina (TP): El primero en ser anormal Solo no confirma el diagnostico.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Niveles de fibrinógeno: Normal Recuento de plaquetas: Normal Un tiempo de coagulación de trombina (TCT):
es opcional.
ESTUDIOS DE LABORATORIO La medición directa de vitamina K no es útil:
valores normalmente bajos en RN Niveles de protein induced by vitamin K
antagonism (PIVKA II) están incrementados. Estudio de imágenes y función hepática:
sospecha enfermedad hepática.
Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la hemorragia por deficiencia de vitamina K se confirma si la administración de vitamina K detiene el sangrado y reduce el valor de Tiempo de Protrombina(PT).
ESTUDIO DE IMAGENES
Resonancia Magnética: Es la mejor forma de estudiar hemorragia
intracraneal. Ninguna exposición a radiación. Mejor definición de tejidos.
MANEJO MEDICO
Prevención vitamina K intramuscular: Una sola dosis de vitamina K intramuscular después
del nacimiento Previene eficazmente la hemorragia clásica por
déficit de vit K. Profilaxis oral con vitamina K:
mejora los resultados de prueba de coagulación en 1-7 días
Pero la vitamina K administrada por esta vía no ha sido evaluada en ensayos aleatorios para su eficacia en la prevención ya sea clásica o tardía vitamina sangrado de deficiencia de K.
1. Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
2. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
MANEJO MEDICO
La Academia Americana de Pediatría en sus declaraciones de política ha respaldado la suplementación universal de vitamina K con la inyección intramuscular (IM), ya que ninguna preparación de vitamina K está autorizado para uso oral en los Estados Unidos
Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn. Pediatrics vol. 112 No. 1 July 2003
MANEJO MEDICO Ante cualquier sospecha de hemorragia por déficit de
vitamina K o hemorragia neonatal grave inexplicable: Inmediatamente la administración de vitamina K por vía
subcutánea (mantener la presión en el sitio) La administración intramuscular puede causar un hematoma
debido a la coagulopatía. Por vía intravenosa (IV) la administración de vitamina K ha sido
asociado con reacciones anafilaxoides El plasma fresco congelado puede ser considerada de
moderada a severa hemorragia. Debido a que el sangrado en la forma clásica por lo general no
es potencialmente mortal, una dosis única de vitamina K parenteral es suficiente para detener la hemorragia y el tiempo de protrombina de retorno (PT) a los valores del rango de referencia.
Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
MANEJO MEDICO
En hemorragia potencialmente mortal también se puede tratar con concentrados de complejo de protrombina (PCC).
En 1990: una asociación entre la vitamina K parenteral y de cáncer infantil.
APP: No encontró asociación La vitamina K oral ha sido estudiada como una
alternativa: RN término : 1 mg semanal hasta la edad de 12 semanas o
de 2 mg al nacer repite la 1 semana y 4 semanas de edad. En preterminos: falta información. Se ha sugerido, añadir 2
mg a las 8 semanas.
Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
MANEJO MEDICO
Recomendaciones la AAP: Vitamina K debe ser repuesta a dosis de
0.5 a 1.0 mg intravenosa o intramuscular, dependiendo de la severidad de la presentación.
Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
RESULTADOS DEL MANEJO
Factores de la coagulación debería aumentar: En 6-12 h después de la administración VO.(1)
En 4-6 h tras la administración endovenosa(2). Monitorear la efectividad mediante la medición
del tiempo de protrombina. Monitorizar el hematocrito: seriado y
antes del alta
2. Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
COMPLICACIONES
La principal complicación es la hemorragia intracraneal.
Complicaciones del tto: Anafilaxia Hiperbilirrubinemia o hemolisis hematoma
1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
1. Existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de una dosis única de vitamina K vía intramuscular para prevenir la forma clásica de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
2. Para la forma tardía y la vía oral los resultados no son concluyentes dado que los estudios existentes utilizan indicadores bioquímicos de eficacia, los cuales no pueden correlacionarse con el estado de coagulación real del recién nacido por falta de evidencia científica.
1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148—155
GRACIAS