BMJ 24 JANUARY 2009, VOL 338

DR. FRANCISCO MARTOS PÉREZHospital de Benalmádena15 de Octubre de 2009

“En 2006 el Instituto Nacional para la Investigación en Salud (National Institute for Health Research, Health Technology Assessment (NIHR HTA) abrió una comisión para realizar una revisión sistemática para encontrar evidencias en el estudio de la hematuria microscópica…”

“Dada la escasez de evidencias… no es posible concluir un algoritmo para el diagnóstico de hematuria basados sólo en la evidencia…”

EXISTEN CAUSAS GRAVES DE HEMATURIA Y SU ESTUDIO

DEBE SER CONSIDERADO IMPORTANTE

NO HAY QUE HACER NUNCA SEDIMENTO/TIRA

COMO CHEQUEO O CRIBADO

2,5% de la población general la presenta

< 1.5% NEOPLASIAS

15% EN PACIENTES REMITIDOS DESDE PRIMARIA

NUEVA TERMINOLOGÍA

HEMATURIA VISIBLE (reemplaza hematuria macroscópica)

HEMATURIA NO VISIBLE (reemplaza hematuria microscópica o de tira =dipstick

Sintomática: síntomas de vías urinarias bajas o altas. siempre investigar Asintomática: detección casual de hematuria no visible en ausencia de síntomas. 1º EXCLUSIÓN DE CAUSAS REVERSIBLES (ITU, etc)

2º confirmar para tener > 2/3 tiras positivas. NO NECESARIO

SEDIMENTO

TIRA (dipstick test) es suficientemente sensible ( ≥1+ es positivo); trazas = negativo

Test positivo para hemólisis igual que si fuera hematuria.

ESTUDIOS INICIALES

- Creatinina- Aclaramiento de creatinina (MDRD)- Proteinuria (prot/creat albu/creat)- Tensión Arterial

CAUSAS ESPUREAS

- Menstruación- Determinados alimentos (remolacha, frambuesas)- Fármacos (doxorrubicina, cloroquina, rifampicina) - Mioglobinuria- Relaciones sexuales- Envenenamiento por mercurio o plomo

CAUSAS TRANSITORIAS

- Infección urinaria- Ejercicio repetir tras 3 días

HEMATURIA PERSISTENTE ASINTOMÁTICA

RIESGO DE CARCINOMA UROTELIAL

4% de hematurias asintomáticas de vías 10% en mayores de 60 años Varones Fumadores

TIRA DE ORINA

Desechar “trazas” ( < 3-5 hematíes/campo) Muy Sensible y específica Detecta: hematíes enteros, Hb, Mioglobina

MICROSCOPIO

Distintos puntos de corte Útil en fresco por técnico o nefrólogo experimentado Número de hematies disminuye 5-9% ( 5h), 11-28%

(24 h), 35% (72 h)

HEMATURIA GLOMERULAR

Hematíes dismórficos (necesita experiencia)

Cilindros hemáticos (frágiles, es poco sensible)

Proteinuria > 0,5 g/día > 500 mg/g prot/creat > 300 mg/g albúmina/creat

Hipertensión (en < 40 años)

ANTICOAGULANTES Y HEMATURIA

Hematuria VISIBLE En el 25% hay enfermedades subyacentes

Hematuria NO VISIBLE

EN EL 10% DE LOS PACIENTES anticoagulados aparece

10% TENÍA CAUSA SUBYACENTE

• Toda hematuria visible debe ser estudiada por el urólogo (Eco/urografía IV/TAC, Cistoscopia)

• Toda hematuria no visible debe ser confirmada de nuevo 2 veces más (2 de 3 muestras positivas)

Una vez confirmada, realizar: Creatinina plasmática, aclaramiento calculado, proteina/creat, Alb/creat, toma de tensión arterial.Si es SINTOMÁTICA(síntomas urinarios) estudio urológicoSi es ASINTOMÁTICA:

• Si > 40 años: estudio urológico como si fuera visible

• Si < 40 años y datos de posible afectación renal: prot/creat > 500 mg/g, albúmina/creat > 300 mg/g, HTA, aclaramiento menor de 60 ml/min derivar a nefrólogo.

• Si < 40 años y no datos de afectación renal mencionados: seguimiento.

SEGUIMIENTO

Toda hematuria microscópica que persiste, una vez estudiada, si no se llega a un dianóstico hay que seguirla:

1. Anualmente: Creatinina, T. Arterial, Prot/creat, Alb/Creat2. Si síntomas o hematuria visible remisión a urología3. Si síntomas de afectación renal (disminución 5 ml/min en un año o

10 ml/min en 5 años del filtrado glomerular, filtrado < 30 ml/min, o prot/creat>500 mg/g o alb/creat > 300 mg/g) remisión a Nefrología.

TODOS LOS PACIENTES > 40 AÑOS DEBEN SER EVALUADOS UROLÓGICAMENTE

TODOS LOS PACIENTES SIN CAUSA UROLÓGICA IDENTIFICADA DEBEN SER SEGUIDOS A LARGO PLAZO