Enfrentamiento del dolor Crónico

Gonzalo Alarcón A.Int. 7mo Año Medicina

ENFRENTAMIENTO DEL

DOLOR CRÓNICO

Gonzalo Alarcón A.

Int. 7mo Año Medicina

Dolor Crónico: estadísticas

EUA: más de 100 millones de pacientes, 20% de consultas

ambulatorias, 12% de prescripciones

Latinoamérica: 27-42% de prevalencia

Chile (ACHED):

Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150

Miranda et al. Validación Primera Encuesta Chilena de Dolor Crónico No Oncológico. Revista El Dolor 2013; 60: 10-18.

Conceptos

Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Press, Seattle 1994.

Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.

Dolor: sensación displacentera y experiencia emocional asociada

con actual o potencial daño de tejido o descrito en términos de

tal daño (IASP, 1994).

Dolor crónico: IASP: dolor sin valor biológico quepersiste

más de 3 meses

ACR: dolor generalizado o regional de más de 3 meses

DSM 5: más de 6 meses

ASA: dolor no relacionado a proceso neoplásico, que se extiende más del tiempo esperado de recuperación y que afecta la función o bienestar

Agudo Crónico

Causa Conocida Inconstante

Tratamiento Accesible Subóptimo

Outcome Recuperación Mejoría

Temporalidad Corto plazo Indeterminado

Característica Esencial Patológico

Clasificación

Nociceptivo

Origen

Somático

Características

Visceral

Musculo-esquelético

Inflamatorio

Mecánico / Compresivo

Neuropático

Simpático

Periférico

Central

Neurofisiología

↓ Corteza

Cingulada

↓ Tronco

Encefálico

↓ Tálamo /

Núcleos Basales

↑ Tálamo /

Núcleos Basales

↓ Corteza

Órbito-Frontal

Fibromialgia + 0 + + +

Lumbalgia crónica + 0 + + ++

Migraña +++ + 0 0 ++

Sd. Intestino Irritable + 0 0 + 0

Mecanismos de persistencia

Sensibilización periférica: ambiente químico

Sensibilización central: disminución de umbral

Excitabilidad ectópica

Reorganización estructural: asta dorsal

Degeneración sensorial primaria

Desinhibición

Evaluación

Anamnesis:

Características del dolor y síntomasasociados

Intensidad:

Escala Numérica (NRS)

Escala Visual Análoga (EVA)

Tratamientos previos y respuesta

Percepción

Impacto: social, recreacional, ánimo, relaciones, trabajo, sueño, ejercicio, actividades de vida diaria

Examen físico completo

Laboratorio general y específico según sospecha

Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-

of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150

Consideraciones

Comorbilidad psiquiátrica: bidireccional

Dolor “psicógeno”

Trastorno pordolor

Trastorno por síntomassomáticos

Trastorno por uso de sustancias: estigmatización

Depresión

Adulto mayor: reporte

Fármacos

Creencias y enfrentamiento del dolor

Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150

CITA FALTANTE

Manejo de Dolor

Crónico No Oncológico

Farmacología

Medicamentos poco utilizados y con dosis inadecuadas

Polifarmacia

CITA FALTANTE

Imagen izquierda: http://almomento.mx/alertan-sobre-efectos-de-la-automedicacion-o-la-polifarmacia-en-los-rinones/

Imagen derecha: http://vidaabuelo.com/polifarmacia-en-adultos-mayores-parte-1/

Escalera Analgésica OMS

Publicada en 1990 por OMS

Para dolor oncológico

70-90% efectividad

3 principios:

Horario

Adjunvantes

World Health Organization. Cancer pain releif. World Health Organization; Geneva, 1990.

Simpson K. WHO analgesic ladder. Paineruope. September 2015; MINT/PAEU-14003. Available from: http://www.paineurope.com/tools/who-analgesic-ladder

Dolor Nociceptivo

¿Se puede tratar la causa?

Primera línea: Paracetamol y/o AINEs

Segunda línea: Opioides

Evidencia escasa a largo plazo

Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-

pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150

Imagen: http://www.news-medical.net/health/What-is-Nociceptive-Pain-(Spanish).aspx

Paracetamol

“AINE” no antiinflamatorio

Efectos adversos:

Hepatotoxicidad: dosis ˃ 4 g/día

Combinación conopioides

DHC: 2g/día

Úlcera péptica

Imagen: https://en.wikipedia.org/wiki/Paracetamol

No superiores a Paracetamol

Efecto COX-1 y COX-2

Efectos adversos:

Sangrado (agregación plaquetaria)

Gastrointestinal: úlcerapéptica

Nefrotoxicidad

Trombosis

Riesgo cardiovascular: preferirNaproxeno

Hepatotoxicidad

Alergias

Opioides / Opiáceos

Mecanismo de acción: receptores µ, κ y δ

centrales (sustancia gris periacueductal) yperiféricos (asta posterior)

Indicación: dolor moderado a severo de más de 3 meses de evolución y que afecta la funcionalidad o calidad de vida

EA: constipación, náusea / vómitos, sedación,psicomotricidad alterada, retención urinaria

Interacciones: BZD, alcohol, sedantes-hipnóticos, TCA, anticonvulsivantes

Descontinuación: 10-25% semanal

Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-

pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418

S pecific

M easurable

A ttainable

R elevant

T ime-limited

CITA FALTANTE

Morfina: hidrofílica, biodisponibilidad oral 22-48%, inicio de acción retardado,pero con efecto más prolongado

Codeína: pro-droga de morfina

Oxicodona: biodisponibilidad oral ˃60%, más rápido en actuar, predecible y menos histaminérgico que morfina

Hidrocodona: similar a oxicodona. Metabolizado a hidromorfona ≈ morfina, conmenos EA

Fentanil: altamente lipofílico

Meperidina: metabolito anticolinérgico, causa convulsiones y agitación, eliminación renal

Tramadol: µ débil e IRNS débil

METADONA: alta biodisponibilidad, acción rápida, metabolismo hepático lento,sin metabolitos neurotóxicos y tolerancia cruzada incompleta

Riesgo de sobredosis: vida media 15-120 hrs

Menor abstinencia: distribución extensa, vida media larga

Uso 2 veces/día

EA: QT largo y torsades de point (ev o dosis altas), aumento de mortalidad

CITA FALTANTE

Factores de riesgo para Sobredosis:

Dosis promedio elevada: más del equivalente a 20 mg de morfina

Prescripciones/prescriptores múltiples

Uso prolongado

Opioides de vida media larga

Antecedentes de sobredosis

BZD concomitantes

Otros: sexo masculino, caucásico, 30-54 años, NSE bajo, historia de

Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-

pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418

Dolor Neuropático

¿Se puede tratar la causa?

Primera línea:

Antidepresivos

Ligandos alfa 2-delta y otros anticonvulsivantes

Tópico

Segunda línea: opioides

Tratamiento a corto o mediano plazo

Imagen: http://www.aencoal.org/2015/10/dolor-neuropatico-3/

Dolor neuropático: ejemplos

Neuralgia del trigémino: carbamazepina, luego

oxcarbazepina o lamotrigina. 2da línea: resto

Neuralgia post-herpética: TCA, luego anticonvulsivantes y

opioides

Post-AVE y post-trauma espinal: amitriptilina, lidocaína ev,

lamotrigina, fluvoxamina, gabapentina. Difícil de tratar

Neuropatía periférica diabética: antidepresivos y ligandos alfa

2-delta. 2da línea: anticonvulsivantes. Opioides adyuvantes

CITA FALTANTE

Antidepresivos

NNT 2-3 para 50% de reducción de dolor neuropático

Efecto analgésico antes del antidepresivo

Tricíclicos

Amitriptilina: másestudiado

Otros: doxepina, imipramina, nortriptilina (10-75 mg), desipramina

EA: anticolinérgico (amitriptilina ˃ ˃ nortriptilina ˃ desipramina), antihistamínico (doxepina), bloqueo alfa-1, QT largo

Se podrían titular con nivelesplasmáticos

Venlafaxina (75-225 mg), desvenlafaxina (30-60 mg), duloxetina, milnacripran (fibromialgia)

Menos EA queTCA

CITA FALTANTE

Antidepresivos

Evidencia inconsistente, no habría beneficio

Citalopram en SII, paroxetina y citalopram en neuropatía

diabética

Comorbilidad depresiva coincidente con dolor

Mirtazapina

Bupropión

(Trazodona)

CITA FALTANTE

Anticonvulsivantes

NNT de 2-4 con menos efectos adversos queTCA

Primera generación:

Fenitoína en neuralgia del trigémino

Ácido Valproico en migrañas

Carbamazepina

Segunda generación:

Ligandos alfa 2-delta de canales de calcio

Gabapentina (3600 mg/día en 3 dosis)

Pregabalina (análogo GABA lipofílico): 150-300 a 600 mg/día

EA: mareos y sedación dosis-dependiente, edema periférico, boca seca

Eliminación renal: en HD crónica 3 veces/semanapost-diálisis

Lamotrigina

Nuevas generaciones

Topiramato: metabolismo hepático mínimo, menos interacciones, vida media larga y baja de peso

Otros: zonisamida, tagabina, levetiracetam, vigabatrina, lacosamida (alteraciones neurocognitivas)

CITA FALTANTE

Analgésicos tópicos

Lidocaína (parche 5% o gel)

Escasa evidencia en dolor neuropático, apoyo por experiencia y estudios primarios

Adyuvante

Crema de capsaicina (gel 0,025-0,075% o parche 8%)

Dolor neuropático o músculo-esquelético

Gel: 3-4 veces/día por 6-8semanas

Parche: bajosupervisión

EA: quemadura, picazón,eritema

AINEs (gel, spray, crema)

Dolormúsculo-esquelético

CITA FALTANTE

Otros adyuvantes

Antiespasmódicos

Corticoides

Toxina botulínica: reducción de opioides en neuralgia post-herpética

BZD: ansiedad concomitante

Asociado a mayor severidad del dolor, aumento de opioides y comorbilidades psiquiátricas

Reduciría el dolor en neuralgia del trigémino, cefalea tensional y trastornostemporomandibulares

Clonazepam

Antipsicóticos: haloperidol en cefalea, pimozide en neuralgia del trigémino, atípicos en fibromialgia

Bloqueadores de calcio: verapamilo en migraña

Cannabinoides: dolor oncológico

CITA FALTANTE

Medidas no farmacológicas

1. Medicina conductual

2. Ejercicio y terapia física: dolor mecánico, ROM

3. Terapia ocupacional

4. Acupuntura y medicina complementaria

5. Neuromodulación

6. Medicina intervencional: infiltración, depósito, ablación

7. Cirugía

Medicina conductual

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Educación, entrenamiento conductual y cognitivo

Ejercicios de relajación

Biofeedback

Neuromodulación

Transcutánea (TENS): segura y no-invasiva

Espinal (SCS)

Cerebral profunda

Escalera Analgésica

PCT ± AINEs

Opioide

Débil

Opioide

Fuerte

Intervención

Cirugía

Neuromodulación

Adyuvantes

Conductual Ejercicio TO Complementaria

Fibromialgia

Epidemiología y Patogenia

1-3% de la población

3,4% de mujeres y 0,5% hombres

(Arnold et al., 2004)

20-55 años

Asociación familiar

Patogenia: alteración de la

regulación del dolor, en particular

por sensibilización central

Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link

CITA FALTANTE

SOCHIRE. Fibromialgia. Disponible en: http://www.sochire.cl/pagina.php?id=213

Goldenberg et al. Pathogenesis of fibromialgia. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-

fibromyalgia?source=see_link

Clínica y Diagnóstico

CITA FALTANTE

FIBROMIALGIA

Dolor músculo-

esquelético generalizado

Fatiga

Alteraciones cognitivas

Síntomas psiquiátricos

Cefalea

Parestesias

Alteraciones del sueño

Síndromes “funcionales”

concomitantes

Imagen: http://centropilatesaldapas.blogspot.cl/2010/06/tratamiento-la-fibromialgia-no-tiene.html

Clínica y Diagnóstico

Puntos

Gatillo

definidos

por el ACR

(1990)

Manejo

Educación

•Entender la enfermedad (reassurance)

•Descartar diferenciales

•Higiene del sueño

•Rol del estrés y el ánimo

•Rol del ejercicio

•Pronóstico

Ejercicio

•Se recomienda ejercicio cardiovascular gradual (30 min 3 veces/semana)

•Actividades aeróbicas de bajo impacto

•Tai chi y yoga

Fármacos

•Monoterapia

•Evidencia para: amitriptilina, ciclobenzaprina, milnacipran, gabapentina, pregabalina,duloxetina y tramadol

•IRSS sólo en comorbilidad depresiva

Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-

treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link

Farmacoterapia

Primera línea: TCA

Amitriptilina: 25-50 mg/noche

Desipramina: 25-75mg/noche

Alternativa: ciclobenzaprina 10-20 mg/noche

2da línea:

Duloxetina 60-120 mg

Milnacipran 12,5-100 mg

Venlafaxina

Ligandos alfa2-delta:

Pregabalina 25-450 mg

Gabapentina 100-2400 mg

Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-

treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link

No respuesta a tratamiento

Combinación de fármacos: DOSIS BAJAS

IRNS o IRSS + TCA

IRNS + ligando alfa 2-delta

Derivación a fisioterapia

Equipo multidisciplinario / interconsultas

Medicina alternativa

Goldenberg et al. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-fibromyalgia-in-adults-not-responsive-to-initial-

therapies?source=see_link&sectionName=Analgesics&anchor=H22300514#H22300514

Bibliografía

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12. SOCHIRE. Fibromialgia. Disponible en: http://www.sochire.cl/pagina.php?id=213

13. Goldenberg et al. Pathogenesis of fibromialgia. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?source=see_link

14. Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link

15. Goldenberg et al. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-fibromyalgia-in-adults-not-responsive-to-initial-therapies?source=see_link&sectionName=Analgesics&anchor=H22300514#H22300514

Enfrentamiento del dolor Crónico

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