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DOSSIERD’INSCRIPTIONpourlaformationauDIPLOMED’ETATDELAJEUNESSEDEL’EDUCATIONPOPULAIREETDUSPORT

Spécialité:PerfectionnementSportifMention:BaseballSoftballCricket

ÀdéposerourenvoyerauCREPSdeMontpellieravantle20/05/2017(cachetdeLaPostefaisantfoi)

FORMATIONENVISAGEE

q 18moisq EnVAE(fournirOBLIGATOIREMENTnotificationderecevabilitédudossier

de«demandedevalidation»fournieparDRJSCSainsiquelesUCvalidées)ÉTATCIVIL☐MADAME ☐MONSIEUR

NOM Prénom

NOMd’usage(simariée)

DATEDENAISSANCE ___/____/_________ Nationalité

LIEUDENAISSANCE(ville) Dépt/pays COORDONNÉES

ADRESSE

CodePostal VILLE

Tél. Mail Attention:veuilleznoussignalerimpérativementtoutchangementd’adresseàl’adressesuivante:formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr(enprécisantvotrespécialité).

PHOTOD’IDENTITÉÀCOLLER

SVP

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SITUATIONPROFESSIONNELLESALARIÉ:

☐CDD ☐CDI ☐ TRAVAILLEURINDÉPENDANTAUTRES,PRÉCISEZ:ORGANISMEFINANCEURSOLLICITÉ(siconnuaumomentdel’inscription):DEMANDEURD’EMPLOI:DATED’INSCRIPTIONAUPOLEEMPLOI:_____________N°D’INSCRIPTIONAUPOLEEMPLOI:________________INDEMNISATIONAUTITREDESALLOCATIONSCHÔMAGE: ☐OUI ☐NONBÉNÉFICIAIREDURSA: ☐OUI ☐NONAPPRENTISSAGE/CONTRATPRO/EMPLOID’AVENIR:STRUCTUREEMPLOYEUR(siconnueaumomentdel’inscription): ____________ _____Êtes-vousensituationdehandicap?(SiOUI,joindreunjustificatif–Cf.listepiècesàfournir)☐OUI ☐ NONAUTRESSITUATIONSprécisez: _______________________________FORMATIONS&DIPLÔMESDIPLOME(S)SCOLAIRE(S)/UNIVERSITAIRE(S)LE(S)PLUSÉLEVÉ(S)OBTENU(S)(joindreobligatoirementla/lescopie(s)): ________________________________________________________________________________☐PASDEDIPLÔMESCOLAIRE/UNIVERSITAIRE

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VOTREPRATIQUESPORTIVEPratiquesportive(joindredespiècesjustificativesdestitres):QuelestvotreniveaudepratiqueenBaseball,SoftballouCricket?:-Lenombredesaisonsen:Baseball:12U___15U___Régionale___N2___N1___D2___D1___Etranger___ Softball:Régionale___N2___N1___D2___D1___Etranger___

Cricket:12U___15U___21U___D3___D2___D1___Féminin___Etranger___-Lenombredesélectionsnationales:Baseball:12U___15U___18U___23U___Universitaire___Senior___ Softball:16U___19U___Senior___ Cricket:U19___SeniorFéminin___SéniorMasculin___-Titressportifs:_____________________________________________________________________________________________________________________________________Dansquelclubouquellestructurepratiquez-vous?(Indiqueznom,adresseettél):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DiplômesouQualificationsJeunesseetSport(joindrelaphotocopiedesdiplômes):Êtes-voustitulaire:-duB.A.P.A.A.T.qOUIqNONSiOUI,lequel?:_______________________________________________________-d’unB.E.E.S.:qOUIqNONSiOUI,lequel?:_______________________________________________________-duTRONCCOMMUN(duBEES1erdegré)qOUIqNON-du:qB.A.F.A.qB.A.F.D.qB.E.A.T.E.P.-Autres,précisez_______________________________________________________

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VOTREIMPLICATIONDANSUNEASSOCIATION (Mettreunecroixdanslacasecorrespondanteetjoindretoutespiècesjustificatives)Exercez-vousuneresponsabilitéauseind’uneassociation?qOUIqNONSiOUI(Structure,Nomduresponsable,adresse,tél.del’association):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Enqualité:qdedirigeantqd’entraîneurqd’animateurqautres…Possédez-vousdesdiplômesfédérauxenBaseball,SoftballouCricket?qOUIqNONSiOUI,lesquels?:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………_______________________________Depuiscombiendetempsenseignez-vous?……………………………………………………………………….Combiend’heuresparsemaine?............................................................•Atitrebénévole:qOUIqNON•Atitreprofessionnel:qOUIqNONSiOUI,dansquellestructure?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Auprèsdequel(s)public(s)?•Petiteenfance(2-6ans)…………………………………. qOUI qNON•Enfance(7-11ans)……………………………………….. qOUI qNON•Préadolescentset/ouadolescents(12-18ans)……….. qOUI qNON•Adultes(19-59ans)……………………………………… qOUI qNON•Jeunesretraitésetretraités(60anset+)……………. qOUI qNON•Personnesâgées3èmeet4èmeâge.......................... qOUI qNON•Personneshandicapées………………………………….. qOUI qNONNiveaudepratiquedesélèves?:•Initiation…………………………………………………..…. qOUI qNON•Perfectionnement………………………………………….. qOUI qNON•Entrainement……………………………………………….. qOUI qNON

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INFORMATIONSCOMPLÉMENTAIRESPERSONNEÀCONTACTERENCASD’URGENCE(nomettéléphone):AUTORISATIONS«Envertudel’article27delaloidujanvier1978,leCREPSdeMontpelliervousinformequevotreidentité,vosrésultatsd’examenetéventuellementvotrephotographieoudesvidéospourrontêtremisenlignesurlesiteInternetduCREPSousurdifférentsdocumentspromotionnelsdel’établissement»Sivousvousopposezàcettemiseenligneoupublication,mercidecochezlacaseci-contre☐Lesproductionsdesstagiaires(mémoiresouautres)restentlapropriétéduCREPSmêmeaprèslafindelaformation. Déclarationsurl’Honneur:Jesoussigné(e)(nom-prénom) déclaresurl’honneuravoirprisconnaissancedesconditionsd'inscriptionliéesàlaformation.Lesrenseignementsfournisdansmondossierd'inscriptionsontsincèresetvéritables.Laloirendpassibled'amendeetd'emprisonnementquiconqueserendcoupabledefraudesoudefaussesdéclarations(313-1,313-3,433-19,441-1et441-7ducodepénal).Faità:Le: Signatureducandidat:

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DECRIRELEPROJETD’ACTIONENVISAGÉAVECLASTRUCTUREETLAPERIODEDEMISEENŒUVREDECEPROJET:

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L’ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de la structure)

Nom et Prénom du stagiaire : ………………………………………………………… STRUCTURE ENVISAGEE Dénomination : …………………………… Statut : …………………………… Domaine d’activité principal :…………………………… N° agrément Jeunesse et Sport : …………………………… SIRET : …………………………… Code APE : …………………………… Convention collective : …………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Code postal :……………………………Ville :…………………………… Téléphone : …../…../…../…../….. Nom du responsable :…………………………… Qualité :…………………………………… Mail : ………………………………………..

TUTEUR ENVISAGE Madame Monsieur Nom : …………………………… Prénom :…………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Code postal ;…………………………… Ville :…………………………… Téléphone : …../…../…../…../….. Mail :……………………………………………….. Fonction actuelle :……………………………………... Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : …………………………… ACTIVITE ENVISAGEE Lieu(x) des interventions :…………………………… Volume horaire par semaine :…………………………… Type de public : …………………………… Projet d’action en responsabilité envisagé : …………………………… Fait le ……………………………, à …………………………… Accord sur le principe de l’accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis (signature du candidat).

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MODEDEFINANCEMENTENVISAGÉFraisdegestiondedossieradministratif:60.00€(nonremboursésdanstouslescasdefigure)Coûtpédagogique:contacterleDépartementdesFormationsformation@creps-montpellier.sports.gouv.frpourdemanderundevis.VeuillezindiquervosNom,Prénom,Téléphone,Adressemail,Destinatairedudevis(stagiaire,pôleemploi,OPCA,employeur…)etFormationfaisantl’objetdudevis.☐Vouseffectuezlaformationdanslecadred’unCongéIndividueldeFormation.Joindreimpérativementlacopiedevotredossierdedemandedepriseenchargeauprèsd’UNIFORMATION.☐Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation deservice.Joindreimpérativementlacopiedevotredossierdedemandedepriseenchargeauprèsd’unOPCA.☐Unorganisme(club,fédération,association…)prendenchargetoutouunepartiedesfraisdeformation.Joindreimpérativementuneattestationdepriseenchargeaveccachetetsignatureduresponsabledel’organisme.☐Vouseffectuezlaformationdanslecadred’uncontratd’apprentissage/emploid’avenir.Joindreimpérativementuneattestationdepriseenchargeaveccachetetsignatureduresponsabledel’organismeetremplissezledossierd’apprentissageenannexe.Pourplusd’information,veuillezcontacterleCFASportMéditerranée(04.67.61.72.28administration@cfa-sport.com).☐Vousprenezenchargeàtitreindividuellesfraispédagogiquesdelaformation(devispossiblesurdemande).ContacterleServiceFormationpourundevis.CONTACTDÉPARTEMENTDESFORMATIONSTél.:0467617467Mail:formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr

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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du

Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket

CERTIFICAT MEDICAL

Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À l’ENSEIGNEMENT DU SPORT

Je soussigné (nom) …………………………………..…., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement du Baseball Softball et du Cricket. Fait à ………………, le …../…../……… Signature et cachet (obligatoire)

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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du

Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket

ATTESTATION D’EXPERIENCE D’ENCADREMENT

Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*

ATTESTATION D’ENCADREMENT

Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………, représentant légal de la structure (nom du club/comité/ligue) …………………... …………………………………………..., affiliée à la FFBS sous le n° ……………...………, atteste que Mme/Mr …………………...……………………, né/e le ……………………, a encadré l’activité Baseball Softball ou Cricket dans ma structure du ………. au ….…… pour un volume horaire global effectué de ………… heures. Fait à ………………, le …../…../………

Signature et cachet (obligatoire)

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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du

Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket

ATTESTATION DE LICENCE FFBS

Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*

ATTESTATION DE LICENCE

Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………, Président (e) du Comité Départemental de Baseball Softball et Cricket

(département) …………..……………..., de la Ligue Régionale de Baseball Softball et Cricket (région) ………………………...…,

atteste que Mme/Mr …………………...……………………, né/e le ……………………......…, n° de licence …………………...…, a bien été licencié de la FFBS pour les saisons suivantes : - du ………..….au ….…….….. - du ………..….au ….…….….. - du ………..….au ….…….….. Fait à ………………, le …../…../……… Signature et cachet (obligatoire)

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PIÈCESÀJOINDREOBLIGATOIREMENTAfindevérifierquevousavezbienpréparélespiècesdemandéesaudossier,veuillezcocherlescasescorrespondantauxdocumentsquevousdevezfourniretbienvérifierquevotredossierestcomplet.Lesdifférentsdossiersd’inscriptionàcompléter: ☐LedossierCREPS ☐Sivousêtesconcernés,ledossierdepriseenchargeCFAconcernantl’apprentissage(page14)☐2photosd’identité(dontuneàcollersurledossierCREPS)☐1photocopierecto/versodelacarted’identité(permisdeconduirenonvalable)OUpasseportOUtitredeséjourencoursdevalidité(pourlespersonnesdenationalitéétrangèrehorsUE)☐1photocopieducertificatdecompétencesPSC1(PréventionetSecoursCiviquesdeniveau1)ouéquivalent(AFPS,SSTàjour…)*ÀNOTER:l’attestationd’initiation(IAPS)fournielorsdelaJAPD/JDCn’estpaséquivalenteauPSC1☐1certificatmédicaldatantdemoinsdetroismois(utiliserlemodèlejointpage8)☐Uneattestationdedroitsàlasécuritésocialeencoursdevalidité(àtéléchargersurlesitedevotreorganismedesécuritésocialeAMELIouautre)☐Uneattestationd’assuranceresponsabilitécivileencoursdevalidité(Attention:assurancevéhiculenonvalable)☐1photocopiedetouslesdiplômesobtenus (scolaires,universitaires,sportifs,fédéraux…)notammentceuxvouspermettantdebénéficierdedispensesouallègements(Cf.dossierd’information)☐UnCurriculumVitae(CV)àjour☐Unelettredemotivation☐Unchèquede60.00€àl’ordredel’«agentcomptableduCREPS»(nonremboursésdanstouslescasdefigure)Pourlesdemandeursd’emploi:☐UnavisdesituationdePôleEmploidatantdemoinsde3mois(disponibledansvotreespacepersonnel)Pourlescandidat(e)sdenationalitéfrançaiseetdemoinsde25ansuniquement:☐unephotocopieducertificatindividueldeparticipationàlaJournéed’AppeldelaPréparationàlaDéfense/JournéeDéfenseetCitoyennetéPiècesspécifiquesàl’inscriptionDEJEPSBaseballSoftballCricket:☐Attestationd’encadrementenBaseball,SoftballouCricketpendant200haumoinsdurantunesaisonsportivedansles5dernièresannées(délivréeparunclub,uncomitédépartementalouuneliguerégionaleaffiliésàlaFFBS:utiliserlemodèleci-joint)☐AttestationdelicenceenBaseball,SoftballouCricketd’aumoins3saisons(délivréeparuncomitédépartementalouuneligueaffiliésàlaFFBS:utiliserlemodèleci-joint)☐Fichederenseignementssurl’alternanceenentreprise(utiliserlemodèleci-joint)NB:LestitulairesduBEES1erdegréoptionBaseballSoftball,duCQP«detechniciensportifdeBaseball,SoftballetCricket»,duDiplômed’EntraîneurFédéral2sontdispensésdesexigencespréalables(joindreunephotocopie).LestitulairesduBEES1optionBaseballSoftballobtiennentdedroitl’UC4.

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CESDOSSIERSETTOUTESLESPIÈCESDEMANDÉESSONTÀRENVOYERÀL’ADRESSESUIVANTEAVANTLE20mai2017.(cachetdeLaPostefaisantfoi):

CREPSDEMONTPELLIERDÉPARTEMENTFORMATIONS2,AVENUECHARLESFLAHAULT

34090MONTPELLIER

AVANTDENOUSFAIREPARVENIRVOTREDOSSIERPAPIER,VOUSDEVEZOBLIGATOIREMENTREALISERUNEPREINSCRIPTIONENLIGNESURLESITEINTERNETDUCREPS

www.creps-montpellier.orgRubriqueFORMATIONS/sous-rubriqueINSCRIPTIONS

CETTEPROCEDUREESTNECESSAIREPOURQUEVOTREINSCRIPTIONSOITBIENPRISEENCOMPTE.

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