PPPPRESENTATION DU DOSSIER RESENTATION DU DOSSIER ET GUIDE …
DOSSIER D’INSCRIPTION pour la formation au DIPLOME D’ETAT DE LA JEUNESSE DE … › wp-content...
14
Dossier d’inscription Page 1 DOSSIER D’INSCRIPTION pour la formation au DIPLOME D’ETAT DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 20/05/2017 (cachet de La Poste faisant foi) FORMATION ENVISAGEE q 18 mois q En VAE (fournir OBLIGATOIREMENT notification de recevabilité du dossier de « demande de validation » fournie par DRJSCS ainsi que les UC validées) ÉTAT CIVIL ☐ MADAME ☐ MONSIEUR NOM Prénom NOM d’usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE ___/____/_________ Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail Attention : veuillez nous signaler impérativement tout changement d’adresse à l’adresse suivante : [email protected] (en précisant votre spécialité). PHOTO D’IDENTITÉ À COLLER SVP
Transcript of DOSSIER D’INSCRIPTION pour la formation au DIPLOME D’ETAT DE LA JEUNESSE DE … › wp-content...
Dossierd’inscriptionPage1
DOSSIERD’INSCRIPTIONpourlaformationauDIPLOMED’ETATDELAJEUNESSEDEL’EDUCATIONPOPULAIREETDUSPORT
Spécialité:PerfectionnementSportifMention:BaseballSoftballCricket
ÀdéposerourenvoyerauCREPSdeMontpellieravantle20/05/2017(cachetdeLaPostefaisantfoi)
FORMATIONENVISAGEE
q 18moisq EnVAE(fournirOBLIGATOIREMENTnotificationderecevabilitédudossier
de«demandedevalidation»fournieparDRJSCSainsiquelesUCvalidées)ÉTATCIVIL☐MADAME ☐MONSIEUR
NOM Prénom
NOMd’usage(simariée)
DATEDENAISSANCE ___/____/_________ Nationalité
LIEUDENAISSANCE(ville) Dépt/pays COORDONNÉES
ADRESSE
CodePostal VILLE
Tél. Mail Attention:veuilleznoussignalerimpérativementtoutchangementd’adresseàl’adressesuivante:[email protected](enprécisantvotrespécialité).
PHOTOD’IDENTITÉÀCOLLER
SVP
Dossierd’inscriptionPage2
SITUATIONPROFESSIONNELLESALARIÉ:
☐CDD ☐CDI ☐ TRAVAILLEURINDÉPENDANTAUTRES,PRÉCISEZ:ORGANISMEFINANCEURSOLLICITÉ(siconnuaumomentdel’inscription):DEMANDEURD’EMPLOI:DATED’INSCRIPTIONAUPOLEEMPLOI:_____________N°D’INSCRIPTIONAUPOLEEMPLOI:________________INDEMNISATIONAUTITREDESALLOCATIONSCHÔMAGE: ☐OUI ☐NONBÉNÉFICIAIREDURSA: ☐OUI ☐NONAPPRENTISSAGE/CONTRATPRO/EMPLOID’AVENIR:STRUCTUREEMPLOYEUR(siconnueaumomentdel’inscription): ____________ _____Êtes-vousensituationdehandicap?(SiOUI,joindreunjustificatif–Cf.listepiècesàfournir)☐OUI ☐ NONAUTRESSITUATIONSprécisez: _______________________________FORMATIONS&DIPLÔMESDIPLOME(S)SCOLAIRE(S)/UNIVERSITAIRE(S)LE(S)PLUSÉLEVÉ(S)OBTENU(S)(joindreobligatoirementla/lescopie(s)): ________________________________________________________________________________☐PASDEDIPLÔMESCOLAIRE/UNIVERSITAIRE
Dossierd’inscriptionPage3
VOTREPRATIQUESPORTIVEPratiquesportive(joindredespiècesjustificativesdestitres):QuelestvotreniveaudepratiqueenBaseball,SoftballouCricket?:-Lenombredesaisonsen:Baseball:12U___15U___Régionale___N2___N1___D2___D1___Etranger___ Softball:Régionale___N2___N1___D2___D1___Etranger___
Cricket:12U___15U___21U___D3___D2___D1___Féminin___Etranger___-Lenombredesélectionsnationales:Baseball:12U___15U___18U___23U___Universitaire___Senior___ Softball:16U___19U___Senior___ Cricket:U19___SeniorFéminin___SéniorMasculin___-Titressportifs:_____________________________________________________________________________________________________________________________________Dansquelclubouquellestructurepratiquez-vous?(Indiqueznom,adresseettél):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DiplômesouQualificationsJeunesseetSport(joindrelaphotocopiedesdiplômes):Êtes-voustitulaire:-duB.A.P.A.A.T.qOUIqNONSiOUI,lequel?:_______________________________________________________-d’unB.E.E.S.:qOUIqNONSiOUI,lequel?:_______________________________________________________-duTRONCCOMMUN(duBEES1erdegré)qOUIqNON-du:qB.A.F.A.qB.A.F.D.qB.E.A.T.E.P.-Autres,précisez_______________________________________________________
Dossierd’inscriptionPage4
VOTREIMPLICATIONDANSUNEASSOCIATION (Mettreunecroixdanslacasecorrespondanteetjoindretoutespiècesjustificatives)Exercez-vousuneresponsabilitéauseind’uneassociation?qOUIqNONSiOUI(Structure,Nomduresponsable,adresse,tél.del’association):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Enqualité:qdedirigeantqd’entraîneurqd’animateurqautres…Possédez-vousdesdiplômesfédérauxenBaseball,SoftballouCricket?qOUIqNONSiOUI,lesquels?:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………_______________________________Depuiscombiendetempsenseignez-vous?……………………………………………………………………….Combiend’heuresparsemaine?............................................................•Atitrebénévole:qOUIqNON•Atitreprofessionnel:qOUIqNONSiOUI,dansquellestructure?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Auprèsdequel(s)public(s)?•Petiteenfance(2-6ans)…………………………………. qOUI qNON•Enfance(7-11ans)……………………………………….. qOUI qNON•Préadolescentset/ouadolescents(12-18ans)……….. qOUI qNON•Adultes(19-59ans)……………………………………… qOUI qNON•Jeunesretraitésetretraités(60anset+)……………. qOUI qNON•Personnesâgées3èmeet4èmeâge.......................... qOUI qNON•Personneshandicapées………………………………….. qOUI qNONNiveaudepratiquedesélèves?:•Initiation…………………………………………………..…. qOUI qNON•Perfectionnement………………………………………….. qOUI qNON•Entrainement……………………………………………….. qOUI qNON
Dossierd’inscriptionPage5
INFORMATIONSCOMPLÉMENTAIRESPERSONNEÀCONTACTERENCASD’URGENCE(nomettéléphone):AUTORISATIONS«Envertudel’article27delaloidujanvier1978,leCREPSdeMontpelliervousinformequevotreidentité,vosrésultatsd’examenetéventuellementvotrephotographieoudesvidéospourrontêtremisenlignesurlesiteInternetduCREPSousurdifférentsdocumentspromotionnelsdel’établissement»Sivousvousopposezàcettemiseenligneoupublication,mercidecochezlacaseci-contre☐Lesproductionsdesstagiaires(mémoiresouautres)restentlapropriétéduCREPSmêmeaprèslafindelaformation. Déclarationsurl’Honneur:Jesoussigné(e)(nom-prénom) déclaresurl’honneuravoirprisconnaissancedesconditionsd'inscriptionliéesàlaformation.Lesrenseignementsfournisdansmondossierd'inscriptionsontsincèresetvéritables.Laloirendpassibled'amendeetd'emprisonnementquiconqueserendcoupabledefraudesoudefaussesdéclarations(313-1,313-3,433-19,441-1et441-7ducodepénal).Faità:Le: Signatureducandidat:
Dossierd’inscriptionPage6
DECRIRELEPROJETD’ACTIONENVISAGÉAVECLASTRUCTUREETLAPERIODEDEMISEENŒUVREDECEPROJET:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dossierd’inscriptionPage7
L’ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de la structure)
Nom et Prénom du stagiaire : ………………………………………………………… STRUCTURE ENVISAGEE Dénomination : …………………………… Statut : …………………………… Domaine d’activité principal :…………………………… N° agrément Jeunesse et Sport : …………………………… SIRET : …………………………… Code APE : …………………………… Convention collective : …………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Code postal :……………………………Ville :…………………………… Téléphone : …../…../…../…../….. Nom du responsable :…………………………… Qualité :…………………………………… Mail : ………………………………………..
TUTEUR ENVISAGE Madame Monsieur Nom : …………………………… Prénom :…………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Code postal ;…………………………… Ville :…………………………… Téléphone : …../…../…../…../….. Mail :……………………………………………….. Fonction actuelle :……………………………………... Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : …………………………… ACTIVITE ENVISAGEE Lieu(x) des interventions :…………………………… Volume horaire par semaine :…………………………… Type de public : …………………………… Projet d’action en responsabilité envisagé : …………………………… Fait le ……………………………, à …………………………… Accord sur le principe de l’accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis (signature du candidat).
Dossierd’inscriptionPage8
MODEDEFINANCEMENTENVISAGÉFraisdegestiondedossieradministratif:60.00€(nonremboursésdanstouslescasdefigure)Coûtpédagogique:contacterleDépartementdesFormationsformation@creps-montpellier.sports.gouv.frpourdemanderundevis.VeuillezindiquervosNom,Prénom,Téléphone,Adressemail,Destinatairedudevis(stagiaire,pôleemploi,OPCA,employeur…)etFormationfaisantl’objetdudevis.☐Vouseffectuezlaformationdanslecadred’unCongéIndividueldeFormation.Joindreimpérativementlacopiedevotredossierdedemandedepriseenchargeauprèsd’UNIFORMATION.☐Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation deservice.Joindreimpérativementlacopiedevotredossierdedemandedepriseenchargeauprèsd’unOPCA.☐Unorganisme(club,fédération,association…)prendenchargetoutouunepartiedesfraisdeformation.Joindreimpérativementuneattestationdepriseenchargeaveccachetetsignatureduresponsabledel’organisme.☐Vouseffectuezlaformationdanslecadred’uncontratd’apprentissage/emploid’avenir.Joindreimpérativementuneattestationdepriseenchargeaveccachetetsignatureduresponsabledel’organismeetremplissezledossierd’apprentissageenannexe.Pourplusd’information,veuillezcontacterleCFASportMéditerranée([email protected]).☐Vousprenezenchargeàtitreindividuellesfraispédagogiquesdelaformation(devispossiblesurdemande).ContacterleServiceFormationpourundevis.CONTACTDÉPARTEMENTDESFORMATIONSTél.:0467617467Mail:[email protected]
Dossierd’inscriptionPage9
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À l’ENSEIGNEMENT DU SPORT
Je soussigné (nom) …………………………………..…., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement du Baseball Softball et du Cricket. Fait à ………………, le …../…../……… Signature et cachet (obligatoire)
Dossierd’inscriptionPage10
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket
ATTESTATION D’EXPERIENCE D’ENCADREMENT
Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*
ATTESTATION D’ENCADREMENT
Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………, représentant légal de la structure (nom du club/comité/ligue) …………………... …………………………………………..., affiliée à la FFBS sous le n° ……………...………, atteste que Mme/Mr …………………...……………………, né/e le ……………………, a encadré l’activité Baseball Softball ou Cricket dans ma structure du ………. au ….…… pour un volume horaire global effectué de ………… heures. Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
Dossierd’inscriptionPage11
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Baseball Softball Cricket
ATTESTATION DE LICENCE FFBS
Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*
ATTESTATION DE LICENCE
Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………, Président (e) du Comité Départemental de Baseball Softball et Cricket
(département) …………..……………..., de la Ligue Régionale de Baseball Softball et Cricket (région) ………………………...…,
atteste que Mme/Mr …………………...……………………, né/e le ……………………......…, n° de licence …………………...…, a bien été licencié de la FFBS pour les saisons suivantes : - du ………..….au ….…….….. - du ………..….au ….…….….. - du ………..….au ….…….….. Fait à ………………, le …../…../……… Signature et cachet (obligatoire)
Dossierd’inscriptionPage12
PIÈCESÀJOINDREOBLIGATOIREMENTAfindevérifierquevousavezbienpréparélespiècesdemandéesaudossier,veuillezcocherlescasescorrespondantauxdocumentsquevousdevezfourniretbienvérifierquevotredossierestcomplet.Lesdifférentsdossiersd’inscriptionàcompléter: ☐LedossierCREPS ☐Sivousêtesconcernés,ledossierdepriseenchargeCFAconcernantl’apprentissage(page14)☐2photosd’identité(dontuneàcollersurledossierCREPS)☐1photocopierecto/versodelacarted’identité(permisdeconduirenonvalable)OUpasseportOUtitredeséjourencoursdevalidité(pourlespersonnesdenationalitéétrangèrehorsUE)☐1photocopieducertificatdecompétencesPSC1(PréventionetSecoursCiviquesdeniveau1)ouéquivalent(AFPS,SSTàjour…)*ÀNOTER:l’attestationd’initiation(IAPS)fournielorsdelaJAPD/JDCn’estpaséquivalenteauPSC1☐1certificatmédicaldatantdemoinsdetroismois(utiliserlemodèlejointpage8)☐Uneattestationdedroitsàlasécuritésocialeencoursdevalidité(àtéléchargersurlesitedevotreorganismedesécuritésocialeAMELIouautre)☐Uneattestationd’assuranceresponsabilitécivileencoursdevalidité(Attention:assurancevéhiculenonvalable)☐1photocopiedetouslesdiplômesobtenus (scolaires,universitaires,sportifs,fédéraux…)notammentceuxvouspermettantdebénéficierdedispensesouallègements(Cf.dossierd’information)☐UnCurriculumVitae(CV)àjour☐Unelettredemotivation☐Unchèquede60.00€àl’ordredel’«agentcomptableduCREPS»(nonremboursésdanstouslescasdefigure)Pourlesdemandeursd’emploi:☐UnavisdesituationdePôleEmploidatantdemoinsde3mois(disponibledansvotreespacepersonnel)Pourlescandidat(e)sdenationalitéfrançaiseetdemoinsde25ansuniquement:☐unephotocopieducertificatindividueldeparticipationàlaJournéed’AppeldelaPréparationàlaDéfense/JournéeDéfenseetCitoyennetéPiècesspécifiquesàl’inscriptionDEJEPSBaseballSoftballCricket:☐Attestationd’encadrementenBaseball,SoftballouCricketpendant200haumoinsdurantunesaisonsportivedansles5dernièresannées(délivréeparunclub,uncomitédépartementalouuneliguerégionaleaffiliésàlaFFBS:utiliserlemodèleci-joint)☐AttestationdelicenceenBaseball,SoftballouCricketd’aumoins3saisons(délivréeparuncomitédépartementalouuneligueaffiliésàlaFFBS:utiliserlemodèleci-joint)☐Fichederenseignementssurl’alternanceenentreprise(utiliserlemodèleci-joint)NB:LestitulairesduBEES1erdegréoptionBaseballSoftball,duCQP«detechniciensportifdeBaseball,SoftballetCricket»,duDiplômed’EntraîneurFédéral2sontdispensésdesexigencespréalables(joindreunephotocopie).LestitulairesduBEES1optionBaseballSoftballobtiennentdedroitl’UC4.
Dossierd’inscriptionPage13
CESDOSSIERSETTOUTESLESPIÈCESDEMANDÉESSONTÀRENVOYERÀL’ADRESSESUIVANTEAVANTLE20mai2017.(cachetdeLaPostefaisantfoi):
CREPSDEMONTPELLIERDÉPARTEMENTFORMATIONS2,AVENUECHARLESFLAHAULT
34090MONTPELLIER
AVANTDENOUSFAIREPARVENIRVOTREDOSSIERPAPIER,VOUSDEVEZOBLIGATOIREMENTREALISERUNEPREINSCRIPTIONENLIGNESURLESITEINTERNETDUCREPS
www.creps-montpellier.orgRubriqueFORMATIONS/sous-rubriqueINSCRIPTIONS
CETTEPROCEDUREESTNECESSAIREPOURQUEVOTREINSCRIPTIONSOITBIENPRISEENCOMPTE.
Dossierd’inscriptionPage14
