Dispositivos de Drenaje en Glaucoma

Dispositivos de Drenaje en Glaucoma

Dr.Jorge Luis MarceillacMedico Oftalmologo Universitario

Glaucomaemagazine.blogspot.comThe Internet Glaucoma Association

(thigla.blogspot.com)Buenos Aires Argentina

Un poco de historia.....

• 1906 Rollet y Moreau colocan un hilo de seda en camara anterior conectando esta cavidad con el espacio subconjuntival.

• 1959 Epstein crea un tubo de polipropileno• 1965 Mac Donald y Pearce diseñan un tubo

de silicona• 1965 Shoklet crea una valvula basandose en

el concepto de cerclaje

Un poco de historia.....

• 1969 Molteno introduce el concepto de plato ,junto a un tubo de silicona

• 1973 Krupin crea una valvula de plato ovoideo con mecanismo valvular

• 1990 Molteno introduce el doble plato con el concepto de superficie de absorcion

• 1992 Baerveldt introduce su valvula alada de 250 mm2, 350 mm2 y 500 mm2

Un poco de historia.....

• 1992 Joseph introduce su valvula alada mas pequeña que Baerveldt

• 1992 Optimed Glaucoma Pressure Regulator ( LC suturado a esclera por donde se hacia pasar el tubo de drenaje)

• 1993 Ahmed introduce su valvula.

Valvula Ahmed

Valvula Baerveldt

Valvula Baerveldt• El Dr.Baerveldt,de la Cleveland Clinic,dijo: “es

posible que el área de la superficie de un implante sea demasiado grande. Una prueba clínica aleatoria prospectiva de 71 pacientes comparó los modelos de implantes de Baerveldt de 350 mm2 y los de 500 mm2. A los 21 meses, la incidencia de éxito (menor a los 15 mm Hg) fue de 96% con el implante más pequeño, pero de 82% con el implante de mayor tamaño. Los resultados a los 3 y 4 años también favorecieron al implante de 350 mm2.

Valvula Baerveldt

• "Lo que deseamos es el implante más delgado posible que también sea el más liso y que nos proporciona el menor grosor"

• "Queremos un implante que pueda ser introducido fácilmente y que se deslice por los tejidos libremente."Dr.Baeverldt,Cleveland Clinic,2001

Valvula Molteno

Física de las Válvulas

Todas las válvulas tiene un tubo y un punto de drenaje de expansion, “ reservorio o

superficie de absorción”El diámetro del tubo es de 0.30 milímetros.El comportamiento y dinámica de fluídos

es el de un capilar a lo largo de todo el sistema.

Física de las Válvulas

• El ascenso del H.A. por el tubo es debido a la tensión superficial del mismo.

• El ascenso del H.A. en un primer momento es rápido pero se vuelve lento a medida que la columna de líquido completa el capilar.

Física de las Válvulas

• Hay dos fuerzas que estabilizan la columna de liquido en el capilar.

• 1. Fuerza Capilar prop dicha:el liquido se dirige hacia arriba con una fuerza constante.

• 2. Peso de la columna que tira la columna hacia abajo.

Física de las Válvulas

• La dirección del flujo será siempre laminar,debido a que se trata de un capilar, la viscosidad del líquido será menor en el centro que en contacto con las paredes del capilar.

• Por lo tanto se forma un menisco,y la forma de ascenso es parabólica

Física de las Válvulas

• Por ser un capilar no existe el fenómeno Venturi,no hay “velocidad del liquido” pues este tiende a mantener un flujo demasiado lento para producir el “efecto Venturi”.

• Por ende “ninguna” válvula en el mercado utiliza este efecto.

Física de las Válvulas

• Todas las válvulas “filtran” contra un gradiente de presion,gravedad atmosférica o resistencia.

• El flujo de salida de todas las valvulas (outflow) es constante,por ser un capilar.

• He implantado válvulas con su “superficie de absorción” y en otros casos lo he hecho cortando esa superficie en Ptes pediátricos:

• La PIO es igual en ambos Pacientes en el post operatorio inmediato y tardío.

Válvula Ahmed• Tiene un 87% de éxito el primer año y 75%

en el segundo año.( Éxito = mantener la PIO entre 15 y 20 mmHg)

• Utilizamos 5 FU sin diluir 2 minutos• Recortar una esponja del mismo tamaño que

la válvula y lo colocamos debajo de la conjuntiva

• Irrigar con 50cc de SSB• Pueden usarse Antibioticos Tópicos

(Fluoroquinolona) por 3 o 4 semanas y Corticoides

Válvula Baerveldt

• En el primer año tiene un 82% de éxito • En el segundo año tiene un 73% de exito

Mini Válvula Express

Colocación Mini Express

Criterios de Exito

• Mantener la PIO entre 15 y 20 mmHg• No obstruirse la luz del tubo(incarceración del

iris) • No presentar una luxacion del cuerpo valvular(por

micromovimientos o erosión de la conjuntiva) • No presentar atalamia o hipotalamia a la primer

semana• No presentar descompensación corneana por el

tubo

Tiempos o Fases de las Válvulas

Dr.Jorge Luis MarceillacMedico Oftalmólogo Universitario

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Buenos Aires Argentina

Fase Hipotensiva

• Desde el primer día hasta 3 a 4 semanas después de la cirugía

• Luego de esta fase la ampolla parece estar difusa .

• La PIO está entre 2 a 10 mm hg

Fase Hipotensiva

• PIO de 2 a 10 mmHg con CA muy estrecha en el post operatorio inmediato

• Debido a Hiperfiltracion,Desprendimiento Coroideo,Seidel por la herida

• Es un 20 a 30 % en ausencia de técnica ripcord o stent con sutura absorbible

Fase Hipertensiva

• Desde 3 a 6 semanas hasta los 4 meses • La ampolla puede aparecer visiblemente

inflamada con un aumento de la PIO entre 30 y 40 mmhg

• Se asocia a los biomateriales usados en los implantes y micromovimientos del cuerpo valvular que produce inflamación

Fase Hipertensiva

• El rugoso cuerpo valvular de ahmed favorece el deposito de fibras de colágeno y obstrucción de la misma lo que aumenta la PIO

• Puede realizarse un needling sobre el cuerpo valvular e inyectar 5 FU

• Posteriormente usar esteroides tópicos • Puede repetirse el needling cada 20 días por

3 a 4 meses para prevenir la fibrosis.

Fase Estable

• A partir de los 4 a 6 meses hasta los 5 años donde luego de este tiempo la válvula debe ser cambiada

Complicaciones de las Válvulas

Intraoperatorias

Postoperatorias

Complicaciones Intra - operatorias• Mala Posicion del Tubo ( debe llevar una

bisectriz angular no tocar iris ni endotelio

Complicaciones Intra - operatorias• Correcta posición del tubo ( recuerden la bisectriz

angular en que debe ser colocado el tubo)

Complicaciones Intra - operatorias

• Tubo muy largo en CA

Complicaciones Intra - operatorias

• Inserción del Tubo por detrás del Iris:

Complicaciones Intra - operatorias

• Hipema en Glaucoma Neovascular

Obstruccion del Tubo• Por sangre, vitreo, iris, fibrina o por

ligadura muy ajustada alrededor del tubo si se realiza con Nylon en vez de una sutura absorbible.

• Aumenta la PIO• CA muy profunda

Complicaciones Post - operatorias

Complicaciones Post - operatorias

• Obstrucción del Tubo

Retracción del Tubo

• Confirmada por gonioscopia• Colocar un tubo de mayor diametro que el

de la valvula (extensiones del tubo)• Mover la válvula hacia adelante

Complicaciones Post - operatorias

Diplopia

• Es muy común con implantes de Ahmed y Baerveldt.

• Esta complicacion hizo que el uso del implante de Baerveldt sea muy poco utilizado.

Complicaciones Post - operatorias

Diplopia• Migración anterior del cuerpo valvular,por corte

de las suturas de las hápticas o por mal posicionamiento,o por tubo corto o por vitrectomía con cerclaje

Complicaciones Post - operatorias

Exposición del Tubo y Plato

• Por erosión de la conjuntiva.• Puede hacerse un autoinjerto de conjuntiva • Parche de esclera de banco

Complicaciones Post - operatorias

Exposición del Tubo y Plato

• Resorción de la Conjuntiva (puede hacerse un tunel en esclera para reposicionar el tubo con un crescent) (técnica que utilizo)

Complicaciones Post - operatorias

Exposición del Tubo y Plato

Puede haber resorción de la conjuntiva encima del plato

Complicaciones Post - operatorias

Estadística Personal con Valvula deAhmed

• 765 Ptes implantados entre 1998 y 2002• En el 1er año 634 Ptes PIO 15-18mmHg • En el 2 do año 543 ptes PIO 15-18mmhg

480500520540560580600620640

2do año

634

Fin primera parte

Nuevo Dispositivo de Drenaje

• Presentamos un nuevo diseño en dispositivos de drenaje.

• MINI V • MINI V 1• Cambiamos el concepto de superficie de

absorción y plato,por el concepto de drenaje retardado y resistencia de materiales.

Dispositivo de Drenaje Mini -V

Dispositivo de Drenaje Mini -V

Válvula Mini-V 1

Caracteristicas Mini-V Mini-V1

• Longitud : 27 mm• Espesor : 0.6 mm• Ancho : 3 mm• Material : Silastic ,Polietileno o Plexiglass

Caracteristicas Mini-V Mini-V1

• Tubo de insercion en CA de terminacion redonda con punto de drenaje superior.

• Esto hace que el tubo no se obstruya por el iris.

• No se “corta” el tubo para insertar en CA,no corremos riesgos de “equivocarnos en la medida del tubo”

• El tubo no se enclava en las criptas,no tiene corte “a bisel”

Detalle del Tubo y Puerto de Anclaje Anterior

Detalle del Cuerpo Valvular y Membrana de Resistencia

Detalle del Puerto de Posicionamiento o Arrastre

Vista completa Válvula mini V1

Modelo de tubo cortado a bisel de una válvula común

Caracteristicas Mini-V Mini-V1

• Puerto de anclaje a esclera anterior,esto hace que la fijacion del dispositivo sea mucho mas accesible al cirujano .

Caracteristicas Mini-V Mini-V1

• Puerto de Anclaje anterior será rasante a esclera lo que no producirá erosión de la sutura y mayor fijación del dispositivo

Concepto de drenaje retardado Mini-V

• Las aletas disminuyen la presión recibida,por concepto de conservación de la Energía,es la válvula la que “absorbe” la Presión por fricción.

• Retardan el pasaje del líquido,evitan atalamia por filtración excesiva.

Concepto de drenaje retardado Mini-V

• Las aletas y el cuerpo de expansión cambian el flujo de laminar a turbulento,(“fórmula de Navier Stokes)con lo que hay pérdida de Energía y por ende disminución de la PIO,el flujo vuelve a ser laminar al entrar en el tubo de drenaje,perdiendo Energía nuevamente

Concepto de Resistencia de Materiales Mini-V1

• La presión debera vencer la resistencia de la membrana interna para producir el drenaje.

• Cambio en la corriente del flujo lo que disminuye la Presión,por “gasto” de energía

• Mecanismo “valvular real”

Aumentar o disminuir la tasa de flujo sin reoperar

Mini-V1• Hilo metálico en periferia permitirá girar las

membranas ,utilizando un imán,para tener mayor o menor resistencia al pasaje de líquido,lo que aumenta o disminuye la tasa de flujo de manera externa sin “reoperar”

Ultimo modelo del dispositivo Mini-spoon

Ultimo modelo del dispositivo Mini-Spoon

• Posee un reservorio como la válvula de Molteno,y a su vez un pequeño orificio de resistencia a la salida del HA

Ultimo modelo del dispositivo Mini-Spoon

Tiene un puerto de anclaje anterior,como Mini V1 y V2

Ultimo modelo del dispositivo Mini-Spoon

• Tiene las mismas dimensiones que V1 y V2

Ultimo modelo del dispositivo Mini-Spoon

• El tubo no se "corta",lo que consideramos una importante caracteristica pues eliminamos varios factores de riesgo y fracaso en la cirugia

Ultimo modelo del dispositivo Mini-Spoon

• En caso de obstrucción del orificio de resistencia al HA,puede “filtrar” por escape por debajo del reservorio,al igual que lo hace el dispositivo de Molteno,manteniendo la resistencia por compresion a esclera de los tejidos circundantes

Modo de Inserción Nueva Técnica Quirúrgica

• Administración de 5 FU,0,1 cc, 3aplicaciones,3 días previos a la cirugía

• Disección quirúrgica de conjuntiva perilimbar de 4 mm

• Misma técnica de insercion que en anestesia subtenoniana

Modo de Inserción Nueva Técnica Quirurgica

• Hemos diseñado una unidosis descartable para inyectar 5FU ,facilita mucho su aplicación y evita su manipulación

Modo de Inserción Nueva Técnica Quirúrgica

• Divulsion rectilínea de la Conjuntiva con un repositor hacia el ecuador ocular en cuadrante temporal-nasal,creando un “túnel” conjuntival

• Inserción del dispositivo• Túnel escleral a cornea con crescent,entrada con

aguja 25 G en CA , inserción del tubo en CA,medición de la altura del tubo en CA ,sutura a esclera en puerto anterior de válvula con Nylon 10.0

• Cierre de conjuntiva con Vycril 7-0 o Nylon 10-0• Tiempo estimado de cirugía 15 minutos

Esquema Inserción Quirúrgica

Puntos a Destacar • El tubo no se obstruye,por su drenaje superior, no

se retrae por su anclaje anterior• No existen micromovimientos ,no hay “cuerpo

valvular”• No hay diplopia... “es una miniválvula”• No existe la “ampolla”,filtra detrás del ecuador del

globo• No hay trauma quirúrgico excesivo,por lo tanto la

inflamacion y riesgo de obstrucción por fibrina o colágeno es minimo.

Caracteristicas de laVálvula “Ideal”

• Facilidad de inserción• Aumentar o disminuir la tasa de flujo sin

necesidad de reoperar al paciente • Ofrecer una disminución de la PIO en cada

caso particular• Durar toda la vida del paciente

Caracteristicas de

• Facilidad de inserción• Aumentar o disminuir la tasa de flujo sin

necesidad de reoperar al paciente• Ofrecer una disminucion de la PIO en cada

caso particular• Durar toda la vida del paciente

• Dr.Airaksinen:(Finlandia) “ Esta v á lvula puede significar un cambio revolucionario en los implantes de aquí en adelante”06/12/2003

• Dr.Gloor (Suiza) “ Esta v á lvula puede funcionar muy bien en pacientes pediá tricos,por su sencilla forma de implantar,su minimo trauma quirúrgico,y carecer de cuerpo valvular”06/12/2003

Gracias..!!Dr.Jorge Luis Marceillac

Medico Oftalmologo Universitario

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