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Derrame Pleural: Métodos
de Estudio
Javier Jaramillo Medina
Interno VII Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de La Frontera
Agosto 2012
Introducción
El síndrome de ocupación o derrame pleural
corresponde a una acumulación de líquido
pleural (LP) en el espacio pleural
Desequilibrio entre la formación de LP y la
absorción de éste.
Neumonia como causa más frecuente de
derrame pleural en pediatria
De pacientes hospitalizados por neumonia,
40% presenta derrame pleural
paranuemónico (DPP)
0,6 a 2% de neumonia se complica con
empiema
DPP incidencia anual 42/100000
En niños hospitalizados incidencia 3,3/100
LP se origina de vasos sanguíneos sistémicos de ambas pleuras. 0,6mL/h. Volumen total 5-15mL
Mayor importancia de pleura parietal: Capilares más cerca del espacio pleural y mayor presión de filtración.
En condiciones normales la tasa de absorción es igual a la tasa de formación.
Absorción de LP vasos linfáticos y sanguíneos intratorácicos.
Paso desde la cavidad peritoneal a través del diafragma
Mecanismos
Aumento de la presión hidrostática sistémica
Descenso de la presión oncótica en la circulación
Aumento de la permeabilidad en la circulación pleural
Aumento del líquido intersticial
Obstrucción del drenaje linfático
Paso de líquido desde otras localizaciones
Disminución de la presión negativa en el espacio pleural
Rotura vascular intratorácica
Causas
Transudados ICC
Cirrosis Hepática
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Sd. Nefrótico
Peritoneo dialisis
Mixedema
Pericarditis constrictiva
Exudados Derrame paraneumónico
Procesos malignos(CA, linfoma, mesotelioma)
TEP
Alteraciones colágeno-vasculares
TBC
Exposicion a asbesto
Pancreatitis
Trauma
Perforación esofágica
Pleuritis por radiación
Quilotórax
Sd Meigs
Sarcoidosis
Etiología DPP
Cultivos (+) de LP o sangre
en 32% casos (40-75%)
Cultivo LP (+) en 31%
casos
En empima los gérmenes
más frecuentes:
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes
Frecuencia en edad pediátrica
Staphylococcus aureus 35%
(lactantes 50%)
Streptococcus pneumoniae 35%
Streptococcus sp. 15%
Haemophilus 5%
Pseudomonas 5%
anaerobios 5%
Streptococcus pneumoniae está
pasando a ser el germen aislado
hasta 70% de los casos
Evolución de Derrame Pleural
Paraneumónico
Pleuritis sicca
Derrame pleural paraneumónico
Empiema fase I o exudativa
Empiema fase II o fibrinopurulenta
Empiema fase III u organizativa
Manifestaciones clínicas
Infecciones por
anaerobios, evolución
más larvada
Anamnesis: síntomas
Fiebre (persistencia >48h)
Disnea (esfuerzo o reposo)
Tos no productiva
Dolor torácico
Antecedentes patologias
Examen físico
Matidez a la percusión
Disminución o abolición de vibraciones
vocales
Disminución o abolición del murmullo
pulmonar
Egofonía
Desviación de mediastino a contralateral
Imágenes
Radiografía de Tórax.
Borramiento de ángulo
costodiafragmático con
100-175mL
Rx decúbito lateral:
1cm separación
pulmón de pared
torácica 200mL
Ecografía torácica Útil en manejo DPP
Detecta colecciones > 10mL
Identificar localización para
toracocentesis o drenaje
Identificar tabicaciones
Diferenciar entre LP y
engrosamiento pleural
Aspecto ecogénico de DPP
uno de los factores
principales en determinar
conducta
TC tórax
No inidicada en todo
paciente con DP
Útil en demostrar anomalías
de parénquima, no visibles
por otro método
Diferenciar empiema con
nivles hidroaéreos vs
absceso
Torococentesis Diagnóstica
Realizar si la etiología de DP es desconocida
o la presunta causa no responde a la terapia
como se esperaría.
Realizar bajo técnica aséptica, anestesia
local. Puncionar borde superior de la costilla.
Contraindicaciones
Derrame pleural pequeño (<1cm)
Anticoagulación o diátesis hemorrágica
Crea. >6
Paciente en VM
Dermatitis en la zona de punción
Complicaciones Reacción Vagal
Neumotórax
Distinguir exudado de transudado
Aspecto
Transparente, citrino: transudado
Fluido francamente purulento: empiema
Olor pútrido: empiema por anaerobios
Fluido opalescente y lechoso: quilotórax
Fluido hemático:
Hcto>50% Hcto periferico hemotórax
Hcto<50% Hcto periferico Trauma, TEP,
Neo.
Criterios de Light.
Diferenciar exudados de transudados.
La presencia de uno de ellos orienta a
exudado
Ausencia de la totalidad de ellos orienta a
transudado.
LDH LP >0.45 limite normal
Colesterol LP >45mg/dL
Proteínas LP >2,9g/dL
Un 20 a 25% de los transudados pueden
clasificarse como exudados
(Proteinas sericas) – (prot. LP) < 3,1
identifica exudados
Albumina serica – albúmina LP < 1,2 g/dL
identifica exudados
LDH LP
LDH > 1000 UI/L es sugerente de empiema,
derrame neoplasico, derrame reumatoide.
LDH LP/ LDH serica > 1; con Prot LP/ Prot
sericas < 0,5 orienta a derrame por neumonia
por Pneumocystis jirovecii
Glucosa en LP
Glucosa en LP < 60mg/dL orienta a derrame
neoplasico, pleuritis TBC, rotura esofágica o
pleuritis lupica.
Glucosa en LP < 30mg/dL restringiria el dg. a
pleuritis reumatoide o empiema
LP pH
Manejar muestra como muestr de GSA.
Utilizar jeringas heparinizadas
Transporte en hielo al laboratorio antes de
6h.
Según algunos estudios si la muestra es
bien tomada y manejada pH de LP no
cambiaria a t° ambiente por varias horas
En DP paraneumonicos pH< 7,2-7,1 sugiere un drenaje urgente.
pH> 7.3 sugeriria que empiema podria manejarse con ATB sistémicos.
En DP neoplasicos se ha asociado un pH< 7,3 con mayor compromiso pelural, mayor rendimiento en la citologia, menor éxito en pleurodesis y menores tiempos de sobrevida.
Amilasa
Presente en:
Pancreatitis.
Rotura esófagica.
Recuento celular de LP
Recuento celular diferencial y total; tinción
de Gram, cultivo y citología.
Linfocitosis con mas de 85% Ly. orienta a
TBC, linfoma, sarcoidosis, pleuresia
reumatoidea, Sd de uñas amarillas o
quilotorax.
50 a 70% de Ly. orienta a DP neoplasico
DP TBC vs DP neoplasico
Ambos son
serohematicos,
prsentan glucosa baja
y recuento celular.
Ptje > a 5 tiene S y E >
95% para DP TBC.
Criterio Puntaje
ADA LP >
40 UI/dL
5
Edad <35a 2
T° > 37,8° 2
Rcto GR <
5000mm3
1
Citología y cultivo de LP
Cultivos (+) 60%
Rendimiento de citología 60-90%
dependiendo de la extensión
Sensibilidad de citología no se relaciona con
el volumen de la muestra
Citología(+) 58% mesoteliomas
ADA >43 U/mL orienta a peluritis TBC
Caracteríticas DPP y empiema
Derrame paraneumónico y empiema
pleural
Derrame paraneumonico
DP libre (Rx cóncava no
lobulado ni tabicado)
pH > 7,2
Glucosa > 60mg/dL
LDH < 1000u/L
Empiema
Derrame tabicado o lobulado
pH < 7,2
Glucosa < 60mg/dL
LDH > 1000u/L
Tinción de Gram positiva
para bacterias
Fases del empiema: Fase I o
exudativa
LP libre
Exudado con:
Leucocitos en ascenso;
pH y glucosa normales o levemente
descendidos
Tinción de Gram positiva para bacterias
Habitualmente en la primera semana
Tratamiento: Drenaje pleural
Fase II o fibrinopurulenta
Fibrina en el espacio pleural, que se organiza
y forma tabiques.
Glucosa francamente alterada
LP es turbio
Generalmente ocurre entre la 1ra y 2da
semana
Tratamiento: Videotoracoscopía
Fase III u organizativa
Pus franco
Paquipleuritis: fibrosis pleural y
engrosamiento debido a reorganizacion
fibrinosa.
Generalmente a partir de la 2da semana (o
10 dias)
Tratamiento: toracotomía exploradora de
aseo y decorticación
Referencias Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica.
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Pleural Effusion: Differential Diagnoses & Workup
Author: Jeffrey Rubins, MD, Professor of Medicine,
University of Minnesota Medical School; Program
Director, Hospice and Palliative Care, Minneapolis
Veterans Affairs Medical Center
http://emedicine.medscape.com/article/299959-diagnosis