Post on 12-Jan-2016
description
Gianluca Trifirò
Dip. Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia - Università di MessinaDep. Medical Informatics - Erasmus University Medical Center, Rotterdam
Database di Medicina Generale
Catanzaro, 9 Marzo 2011
Analisi di pattern prescrittivi ed appropriatezza trattamenti
OutlineBanche dati sanitarie
• Quali dati?
• Cosa può essere analizzato?
• Quali limiti e criticità?
• Conclusioni
Banche dati sanitarieQuali dati?
• Anagrafici (es. ISTAT)
• Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione…)
• Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR)
• Flusso informativo farmaci (es. OsMed)
Barbui C, 2005
Banche dati sanitarieQuali dati?
• Anagrafici (es. ISTAT)
• Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione…)
• Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR)
• Prescrizioni di farmaci (es. OsMed)
• Banche dati di Medicina Generale (prescrizioni motivate, esami diagnostici, co-morbidità)
Increasing number of GP use softwares to collect clinical information during routine daily practice
Information provided by GP has several advantages: - size and heterogeneity of population- longitudinal and updated clinical data- information on elderly and other patients not included in RCTs
Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21: 299-304.
Within National Health System, GP provides the following health care services to the population:
• Drug prescriptions (around 70% is reimbursed by NHS)• Request for diagnostic tests• Request for hospitalization and specialist visits
The additional value of GP database (1)
During 1 year, GPs visit 66% of people registered in their lists
During 3 years, GPs visit 90% of people registered in their lists
Most common chronic diseases are diagnosed and cared by GPs
Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21: 299-304.
The additional value of GP database (2)
225 MMG
300.000 assistiti;
Follow-up dal 2000 al 2010
Prescrizioni farmacologiche con
motivazione d’uso
Schede di dimissione ospedaliera e
dispensazione di farmaci
Arianna database - Azienda Sanitaria Locale di Caserta
Banche dati di medicina generale in Italia - 1
900MMG forniscono informazioni al database
Health Search/Thaleswww.healthsearch.it
0.9%-1.4%1.5%-1.9%2.0%-2.4%2.5%-2.9%>=3.0%
3.8%
1.6%1.9%
2.5%
1.5% 2.1%
2.1%7.8%
1.9%
2.0% 3.6%
2.8%2.4%2.9%
1.6%
3.1%
0.9%
4.1% ~ 1.200.000 assistiti nel DB
> 30.000.000 diagnosi/problemi
> 200.000.000 Lab tests e test diagnostici
>160.000.000 prescrizioni farmaci
Dati disponibili dal 1996 al 2010
Banche dati di medicina generale in Italia - 2
• Trend di utilizzo di farmaci
• Area di inappropriatezza prescrittiva
• Effetti dei safety warning
• Effetti di interventi di politica sanitaria
Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?
Trend di utilizzo di farmaci
Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?
Trend d’uso di AD per annoProgetto VARIO
Questo studio e’ stato promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco
One-year incidence di terapia con AD per 100 ab. nel 2005
Trend d’uso di AD per classe d’età
Prevalenza d’uso dei singoli AD per 1.000 ab. per anno di calendario
Trend d’uso di AD per molecola
Prevalenza d’uso di AD per 100 ab. per anno di calendario ed area geografica
Trend d’uso di AD per area geografica
Distribuzione delle indicazioni d’uso per classe di AD ed anno di calendario
SSRI
Trend d’uso di AD per indicazione d’uso - 1
Distribuzione delle indicazioni d’uso per classe di AD ed anno di calendario
TCA
Trend d’uso di AD per indicazione d’uso - 2
Distribuzione delle indicazioni d’uso per classe di AD ed anno di calendario
Altri AD
Trend d’uso di AD per indicazione d’uso - 3
33,9
48,9
17,2
0%
20%
40%
60%
80%
Users AD
% t
ota
l us
ers
1 Prescr. 2-12 Prescr. > 12 Prescr.
Distribution of AD users, stratified by N. of prescriptions (75.720) received during 2003-4 in ASL Caserta 1.
Almost 50% of AD users stop taking their medication as early as 3 months after starting antidepressant treatment and more than 70% discontinue medication before 6 months
(Pomerantz JM et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:395-404).
Persistenza al trattamento con AD
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
1999 2000 2001 2002
TypicalAtypicalTotal
Adherence to treatment with antipsycotic drugs, per year and class of drugs, in new users: mean value of Medical Possession Ratio (MPR).
Cumulative duration of treatment during the follow-up
Duration of estimated treatment
Total quantity of Drug
DDD
N. of days between the first drug prescription and the end of the year
MPR:
Aderenza al trattamento con AP
Trend in drug use across Countries - 1
Trend in drug use across Countries - 2
Aree di inappropriatezza prescrittivaAlcuni esempi
Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?
Atorvastatine +++
Simvastatine +++
Pravastatine --
Fluvastatine +
Rosuvastatine --
CYP3A4MACROLIDES
CYP3A4 Inhibitors: ErythromycinClarithromycinRoxithromycinTelithromycinJosamycinFlurithromycinMiocamycinMidecamycinRokitamycin
No CYP3A4 Inhibitors:Azithromycin Spiramycin
Interazioni farmacologiche
0
10
20
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40
50
Statin users General population
Pe
rce
nta
ge
on
to
tal
Clarithromycin Spramycin Azithromycin Erythromycin
Roxithromycin Telithromycin Others
Distribution of macrolide prescriptions in statin users (n=260) and in general population
(n=31,622)
46% 46%
41%
40%
Distribution of co-prescriptions by risk category
58.861.750.7 49.3
38.3 41.2
0
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80
100
Statin at low risk Statin at high risk Total statins
Per
cen
tag
e o
n t
ota
l
Macrolide at high risk Macrolide at low risk
Statin low risk and any macrolide: 67 co-prescriptions.Statin high risk and any macrolide: 193 co-prescriptions
Atorvastatina“I medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono atorvastatina ed in concomitanza farmaci inibitori del CYP3A4 (macrolidi, tra cui eritromicina, ciclosporina e antifungini imidazolici).
Simvastatina“Il rischio di rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di simvastatina e farmaci che inibiscono significativamente il CYP3A4, a dosi terapeutiche, quali eritromicina, claritromicina, ed altri). I medici dovrebbero prendere in considerazione l’ipotesi di sospendere il trattamento con simvastatina durante la terapia con macrolidi (eritromicina e claritromicina).”
Dalla Scheda Tecnica Italiana delle statine
“Prevention is the best approach to managing statin-related myophaty”Expert consensus guidelines for the management of statin-related muscle complaints
Rochon, P. A et al. BMJ 1997;315:1096-1099
La cascata delle prescrizioni
Ashcroft et al: “Atypical antipsychotics use resulted in a nearly 6-fold increase from 1997 to 2001 in UK, whilst use of conventional antipsychotics decreased by 24%”.
Hermann et al: “Starting from 1997 olanzapine and risperidone became the most common used antipsychotic drugs in US”.
Hamann et al: “Patients receiving atypical antipsychotics were more likely to receive continuous antipsychotic therapy”.
Uso di antipsicotici - 1Dopo l’introduzione degli atipici...
Uso di antipsicotici - 2 Advantages of atypical antipsychotics
• Lower incidence of EPS and less TD• Lower incidence of central and peripheral
anticholinergic adverse effect• Lower potential for drug interactions• Less or no induction of prolactin• Better compliance, less relapse• Favorable safety profile
Uso di antipsicotici - 3Quale trend in Italia?
Trifirò G, et al. Antipsychotic prescribing pattern among Italian general practitioners: a population-based study during 1999-2002 years. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61:47-53.
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Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici
% s
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le p
azi
enti
< 50
50-64
65-79
>80
1999 2000 2001 2002
Uso di antipsicotici - 4Quale trend in Italia per eta’?
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Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici
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56%
36%
Uso di antipsicotici - 4Quale trend in Italia per eta’?
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Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici
% s
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< 50
50-64
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>80
1999 2000 2001 2002
28%
49%
Uso di antipsicotici - 4Quale trend in Italia per eta’?
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100
% of total users
Schizophrenia 36,6 26,1 21,3 19,8
Dementia 4,1 14,8 19,5 21,1
Other psychoses* 59,3 59,1 59,2 59,1
1999 2000 2001 2002
*Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses.
Uso di antipsicotici – 5Indicazione d’uso per gli atipici in Italia
Uso off label!
0
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% of total users
Schizophrenia 8,9 8,4 8,9 8,7
Dementia 11,3 13,1 15,9 15,7
Other psychoses* 79,8 78,6 75,2 75,6
1999 2000 2001 2002
*Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses.
Uso di antipsicotici – 6Indicazione d’uso per i tipici in Italia
90%
Uso di antipsicotici – 7Quale spesa in Italia?
Atipici
Tipici
Antipsicotici atipici in anziani con demenza…..”roba da matti?”
All-cause mortalitySafety warning…four years later!
Uso di antipsicotici nella demenzaQuale effetto dei warning?
Warning sulla safety degli
antipsicotici atipici
Estensione dei safety warning agli antipsicotici tipici
Marzo 2004 Giugno 2008
Cosa e’ successo nel corso di questi quattro anni?
Effetti dei safety warning
Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?
Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25:22-8.
Questo studio e’ stato promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Italia
Trend mensile nell’uso di antipsicotici tipici ed atipici nei pazienti anziani
0
2
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Gen
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Nov
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Mag Lug
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Gen
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2000 2001 2002 2003 2004 2005
Prev
. d'u
so p
er 1
0.00
0
TIPICI ATIPICIAlert EMA Alert FDA
Popolazione generale
Pazienti anziani
Alert EMA
Alert EMA
Trend annuale nell’uso degli antipsicotici piú frequentemente prescritti* negli anziani con demenza
0
5
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Haloperidol P romaz ine Quetiapine C hlorpromaz ine R is peridone Olanz apine C lotiapine
Pre
v. o
f u
se p
er 1
0.00
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
* Circa 90% dell’uso totale di antipsicotici
Atipici
Tipici
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Canada - 1
Risperidone Olanzapina
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Canada - 2
Quetiapina
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Canada - 3
Although the warnings slowed the growth in the use of atypical antipsychotic drugs among patients with dementia, they did not reduce the overall prescriptionrate of these potentially dangerous drugs.
More effective interventions are necessary to improve postmarketing drug safety in vulnerable populations
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings negli USA - 1
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings negli USA - 2
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings negli USA - 3
Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings negli USA - 4
The FDA advisory was associated with decreases in
the use of atypical antipsychotics, especially among
elderly patients with dementia
• Forse abbiamo speso meno……abbiamo curato meglio?
• L’effetto dei warnings lanciati dalle agenzie
regolatorie dovrebbero essere monitorati!
Ragionamento deduttivo
Effetti di interventi di politica sanitaria
Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?
Ritiro di rofecoxib dal mercato - 1
one year after withdrawal
one year before withdrawal (Oct. 2004)
Ritiro di rofecoxib dal mercato - 2
one year after withdrawal
one year before withdrawal
Ritiro di rofecoxib dal mercato - 3
Revisione di criteri di rimborsabilità -1
Revisione di criteri di rimborsabilità -2
Revisione di criteri di rimborsabilità - 3
Banche dati sanitarieQuali limiti e criticità?
• Generalizzabilità?
Il “dilemma” dei dati nella ricerca farmacologica
\
Banche dati sanitarieQuali limiti e criticità?
• Generalizzabilità• Rappresentatività• Validità• Completezza• Manipolazione
“If you torture your data long enough, they will tell you whatever you want to hear” James L. Mills, N Engl J Med 1993; 329:1196-1199
Conclusioni
“Evidence-based Medicine” non ha senso se “l’Evidenza non è basata sulla Medicina reale”
Le banche dati sanitarie sono un valido strumento per analizzare rapidamente e con bassi costi l’uso dei farmaci in pratica clinica
E’ necessario valutare l’impatto in pratica clinica di interventi di politica sanitaria, warning, commercializzazione di nuovi farmaci
Consapevolezza di limiti e potenzialità delle banche dati
Grazie dell’attenzione!