DATA PRIBADI Personal Informa n

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN Occupa nd Income Informa

Termasuk dalam ar teroris Included in the Terrorist Watch List Pekerjaan Oc on Termasuk Pejabat Negara Poli cally Exposed Person Bidang Usaha Business Sector Termasuk ar Hitam Bank Indonesia Included in N onal Black List Jarak Tempat Kerja dengan Bank Distance between Office with BankTerkait Negara Berisiko Tinggi Related to High-Risk Countries Penggunaan Dana The Use of FundJenis I tas Termasuk Berisiko High Risk Iden ty Type Sumber Dana Resource of FundTgl Expired ID Masuk Kategori Berisiko Close ID Epxi on Date Informasi Lainnya Other Inf onTujuan Pembukaan Rekening Account Opening PurposeStatus Tempat Tinggal Status of Residence Kategori Nasabah Customer CategoryStatus Pemilik Ownership Status No. DIN CIF No. Customer NumberJumlah Penghasilan Per Tahun Income Per Year

Jenis IdenID Card Type

No.Number

Nama pada IDName on ID Card

KTPResident Card Passport KITAS/KITAP

Berlaku s/dValid thru

Alamat pada IDID AddressAlamat sekarangCurrent Address

Kode Pos

Kode Pos

ZIP Code

ZIP Code

Tempat lahirBirth Place

Tanggal LahirBirth Date - -

AgamaReligion Islam Kristen

Chris nKatolikCatholic Hindu Lainnya

OthersBuddha

Pendidikan terakhirLatest Educ

SDPrimary

SMPMiddle

SMAHigh

D3Diploma

S1Bachelor

S2Master

S3Doctor

Jenis KelaminSex

PriaMale

WanitaFemale

Nama ibu kandungMother's Maiden Name

Status perkawinanMarital Status

LajangSingle

MenikahMarried

Duda/JandaWidow/Widower

NPWPTIN

Warga NegaraCountry

Penduduk Resident Non Penduduk Non-Resident

Indonesia AsingForeigner

TeleponPhone

E- mail

Kepemilikan rumahHouse Ownership

SewaRent

SendiriOwn

DinasOfficial

LainnyaOthers

PekerjaanOccupa

KaryawanEmployee

PelajarStudent

TNI/PolriMilitary

PNSCivil Servant

WiraswastaEntrepreneur

Ibu Rumah TanggaHousewife

PengacaraLawyer

Pensiunanred

Masa kerjaWorking Period

TahunYear

BulanMonth

Penghasilan per TahunIncome / Year

LainnyaOthers

Jabatan

Nama perusahaanCompany Name

AlamatAddress

Penghasilan tambahanonal Income

SumberSource

DATA PEMILIK DANA ATAU PENGENDALI TRANSAKSI Beneficial Owner Informa (jika ada If any)

Nama pada IDName on ID card

No. IDID Number

Alamat pada IDID Address

Kode Pos ZIP Code

Tempat lahirBirth Place

Tanggal lahirBirth Date - -

Status PerkawinanMarital Status

LajangSingle

MenikahMarried

Duda/JandaWidow/Widower

Jenis kelaminSex

PriaMale

WanitaFemale

PekerjaanOccupa

KaryawanEmployee

PelajarStudent

TNI/PolriMilitary

PNSCivil Servant

WiraswastaEntrepreneur

Ibu Rumah TanggaHousewife

PengacaraLawyer

Pensiunanred

LainnyaOthers

Jabatan

Warga NegaraNa lity Indonesia Asing

ForeignerTeleponPhone

E- mail

NPWPTIN

Penghasilan per tahunIncome / Year

Sumber danaResource of FundHubungan dg NasabahRela n Custoto mer

L

LLLLLLLLL

M

MMMMMMMMM

H

HHHHHHHHH

L

LLLLL

M

MMMMM

H

HHHHH

L M H

DIISI OLEH BANK fill out by bank

specimen specimen