pengaruh pribadi, sosial, kebudayaan dan psikologis dalam ...
DATA PRIBADI Personal Informa n Jenis Iden · DATA PRIBADI Personal Informa n ... Alamat pada ID ID...
1
DATA PRIBADI Personal Informa n DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN Occupa nd Income Informa Termasuk dalam ar teroris Included in the Terrorist Watch List Pekerjaan Oc on Termasuk Pejabat Negara Poli cally Exposed Person Bidang Usaha Business Sector Termasuk ar Hitam Bank Indonesia Included in N onal Black List Jarak Tempat Kerja dengan Bank Distance between Office with Bank Terkait Negara Berisiko Tinggi Related to High-Risk Countries Penggunaan Dana The Use of Fund Jenis I tas Termasuk Berisiko High Risk Iden ty Type Sumber Dana Resource of Fund Tgl Expired ID Masuk Kategori Berisiko Close ID Epxi on Date Informasi Lainnya Other Inf on Tujuan Pembukaan Rekening Account Opening Purpose Status Tempat Tinggal Status of Residence Kategori Nasabah Customer Category Status Pemilik Ownership Status No. DIN CIF No. Customer Number Jumlah Penghasilan Per Tahun Income Per Year Jenis Iden ID Card Type No. Number Nama pada ID Name on ID Card KTP Resident Card Passport KITAS/KITAP Berlaku s/d Valid thru Alamat pada ID ID Address Alamat sekarang Current Address Kode Pos Kode Pos ZIP Code ZIP Code Tempat lahir Birth Place Tanggal Lahir Birth Date - - Agama Religion Islam Kristen Chris n Katolik Catholic Hindu Lainnya Others Buddha Pendidikan terakhir Latest Educ SD Primary SMP Middle SMA High D3 Diploma S1 Bachelor S2 Master S3 Doctor Jenis Kelamin Sex Pria Male Wanita Female Nama ibu kandung Mother's Maiden Name Status perkawinan Marital Status Lajang Single Menikah Married Duda/Janda Widow/Widower NPWP TIN Warga Negara Country Penduduk Resident Non Penduduk Non-Resident Indonesia Asing Foreigner Telepon Phone E- mail Kepemilikan rumah House Ownership Sewa Rent Sendiri Own Dinas Official Lainnya Others Pekerjaan Occupa Karyawan Employee Pelajar Student TNI/Polri Military PNS Civil Servant Wiraswasta Entrepreneur Ibu Rumah Tangga Housewife Pengacara Lawyer Pensiunan red Masa kerja Working Period Tahun Year Bulan Month Penghasilan per Tahun Income / Year Lainnya Others Jabatan Nama perusahaan Company Name Alamat Address Penghasilan tambahan onal Income Sumber Source DATA PEMILIK DANA ATAU PENGENDALI TRANSAKSI Beneficial Owner Informa (jika ada If any) Nama pada ID Name on ID card No. ID ID Number Alamat pada ID ID Address Kode Pos ZIP Code Tempat lahir Birth Place Tanggal lahir Birth Date - - Status Perkawinan Marital Status Lajang Single Menikah Married Duda/Janda Widow/Widower Jenis kelamin Sex Pria Male Wanita Female Pekerjaan Occupa Karyawan Employee Pelajar Student TNI/Polri Military PNS Civil Servant Wiraswasta Entrepreneur Ibu Rumah Tangga Housewife Pengacara Lawyer Pensiunan red Lainnya Others Jabatan Warga Negara Na lity Indonesia Asing Foreigner Telepon Phone E- mail NPWP TIN Penghasilan per tahun Income / Year Sumber dana Resource of Fund Hubungan dg Nasabah Rela n Custo to mer L L L L L L L L L L M M M M M M M M M M H H H H H H H H H H L L L L L L M M M M M M H H H H H H L M H DIISI OLEH BANK fill out by bank specimen specimen
Transcript of DATA PRIBADI Personal Informa n Jenis Iden · DATA PRIBADI Personal Informa n ... Alamat pada ID ID...
DATA PRIBADI Personal Informa n
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN Occupa nd Income Informa
Termasuk dalam ar teroris Included in the Terrorist Watch List Pekerjaan Oc on Termasuk Pejabat Negara Poli cally Exposed Person Bidang Usaha Business Sector Termasuk ar Hitam Bank Indonesia Included in N onal Black List Jarak Tempat Kerja dengan Bank Distance between Office with BankTerkait Negara Berisiko Tinggi Related to High-Risk Countries Penggunaan Dana The Use of FundJenis I tas Termasuk Berisiko High Risk Iden ty Type Sumber Dana Resource of FundTgl Expired ID Masuk Kategori Berisiko Close ID Epxi on Date Informasi Lainnya Other Inf onTujuan Pembukaan Rekening Account Opening PurposeStatus Tempat Tinggal Status of Residence Kategori Nasabah Customer CategoryStatus Pemilik Ownership Status No. DIN CIF No. Customer NumberJumlah Penghasilan Per Tahun Income Per Year
Jenis IdenID Card Type
No.Number
Nama pada IDName on ID Card
KTPResident Card Passport KITAS/KITAP
Berlaku s/dValid thru
Alamat pada IDID AddressAlamat sekarangCurrent Address
Kode Pos
Kode Pos
ZIP Code
ZIP Code
Tempat lahirBirth Place
Tanggal LahirBirth Date - -
AgamaReligion Islam Kristen
Chris nKatolikCatholic Hindu Lainnya
OthersBuddha
Pendidikan terakhirLatest Educ
SDPrimary
SMPMiddle
SMAHigh
D3Diploma
S1Bachelor
S2Master
S3Doctor
Jenis KelaminSex
PriaMale
WanitaFemale
Nama ibu kandungMother's Maiden Name
Status perkawinanMarital Status
LajangSingle
MenikahMarried
Duda/JandaWidow/Widower
NPWPTIN
Warga NegaraCountry
Penduduk Resident Non Penduduk Non-Resident
Indonesia AsingForeigner
TeleponPhone
E- mail
Kepemilikan rumahHouse Ownership
SewaRent
SendiriOwn
DinasOfficial
LainnyaOthers
PekerjaanOccupa
KaryawanEmployee
PelajarStudent
TNI/PolriMilitary
PNSCivil Servant
WiraswastaEntrepreneur
Ibu Rumah TanggaHousewife
PengacaraLawyer
Pensiunanred
Masa kerjaWorking Period
TahunYear
BulanMonth
Penghasilan per TahunIncome / Year
LainnyaOthers
Jabatan
Nama perusahaanCompany Name
AlamatAddress
Penghasilan tambahanonal Income
SumberSource
DATA PEMILIK DANA ATAU PENGENDALI TRANSAKSI Beneficial Owner Informa (jika ada If any)
Nama pada IDName on ID card
No. IDID Number
Alamat pada IDID Address
Kode Pos ZIP Code
Tempat lahirBirth Place
Tanggal lahirBirth Date - -
Status PerkawinanMarital Status
LajangSingle
MenikahMarried
Duda/JandaWidow/Widower
Jenis kelaminSex
PriaMale
WanitaFemale
PekerjaanOccupa
KaryawanEmployee
PelajarStudent
TNI/PolriMilitary
PNSCivil Servant
WiraswastaEntrepreneur
Ibu Rumah TanggaHousewife
PengacaraLawyer
Pensiunanred
LainnyaOthers
Jabatan
Warga NegaraNa lity Indonesia Asing
ForeignerTeleponPhone
E- mail
NPWPTIN
Penghasilan per tahunIncome / Year
Sumber danaResource of FundHubungan dg NasabahRela n Custoto mer
L
LLLLLLLLL
M
MMMMMMMMM
H
HHHHHHHHH
L
LLLLL
M
MMMMM
H
HHHHH
L M H
DIISI OLEH BANK fill out by bank
specimen specimen
