MW Complications Phaco DIU

PHACOEMULSIFICATION

Incision étroite auto-étanche Pression intra-oculaire constante Stress zonulaire << Perte endothéliale minime Récupération visuelle rapide

MW Complications Phaco DIU

COMPLICATIONS MACHINE

Incompréhension des principes biomécaniques Réglages inadéquats Attrition progressive pièces à mains CA stable = témoin de bon fonctionnement Bon équilibre irrigation aspiration ( ultra/sons ) Pb = variation immédiate profondeur CA

MW Complications Phaco DIU

DEFAUT IRRIGATION

CA plate / œil mou Danger endothélium / capsule postérieure Bouteille vide Coude tubulure Tubulure débranchée ou trouée Inadéquation réglages en micro-incision

MW Complications Phaco DIU

EXCES IRRIGATION

CA profonde Danger HTO ? Recul capsule postérieure Mauvaise visualisation chirurgie Bouteille trop haute ( % tête patient )

MW Complications Phaco DIU

DEFAUT ASPIRATION

Danger si émulsification trop périphérique Turbulences CA (endothélium) Brûlure cornée ?? Pièce à mains bouchée (clogging) Non obtention d’une occlusion adéquate sur une

machine péristaltique

MW Complications Phaco DIU

EXCES ASPIRATION

Collapsus CA Danger endothélium / capsule postérieure Défaut irrigation Réglages inadéquats

– Aspiration– Flux

MW Complications Phaco DIU

BRULURE CORNEE

Excès produit visqueux (Viscoat) Astigmatisme Perte étanchéité Hernie iris

MW Complications Phaco DIU

PBS INCISION SCLERALE

Trop superficielle – Déchirure– Difficulté fermeture– Fistule secondaire

Trop profond = hernie iris Trop postérieur = hernie iris Trop antérieur = plis cornée gênant visualisation

MW Complications Phaco DIU

ENDOTHELIUM

Perte cellulaire = 2 à 10%– OK si guttata modérée– Prudence si cataracte noire

Décollement Descemet– Prévention = pièce à mains U/S vers le bas– Bulle d ’air– Visqueux

Blessure Descemet ??

MW Complications Phaco DIU

CAPSULORHEXIS

Trop large – Difficile à réaliser– Noyau instable dans le sac– Fibrose capsulaire post précoce

Trop étroit– Pupilles étroites – Emulsification accidentelle– Rétraction sac secondaire

Ovalaire ??

MW Complications Phaco DIU

TRAIT REFEND

Déhiscence triangulaire à sommet périphérique Zone de fragilité majeure Toutes les étapes ultérieures à 180° du refend

– Hydrodissection– Nuléofracture

Conversion pseudo timbre-poste– Répartition zones de faiblesse sur 360°– Mais plus grande fragilité du sac !!

MW Complications Phaco DIU

DERAPAGE PERIPHERIQUE

Capsule antérieure élastique ou non visible Geste trop rapide Aplatissement chambre antérieure +++ Prévention = utilisation optimale produit visqueux

réinjecté à tout moment +++ Traitement

– Rhexis sens inverse ou timbre poste– Toutes les étapes ultérieures = prudence

MW Complications Phaco DIU

HYDRODISSECTION

Le temps clé +++ trop souvent négligé Rhexis fragile = douce +++ Rhexis solide = efficace

– Canule large et longue– Injection suffisamment périphérique et rapide– Vague liquidienne sur 180°– Rotation du noyau dans le sac+++– Pas de limite maximale injectée (sauf 1 exception )

MW Complications Phaco DIU

DEFAUT HYDRODISSECTION

Noyau non mobile – Stress zonulaire– Désinsertion

Emulsification de plus en plus périphérique– Destruction rhexis / désinsertion zonulaire– Rupture capsulaire précoce + risque perte noyau

Conduite pratique– Tout arrêter– Refaire hydrodissection

MW Complications Phaco DIU

PHACOEMULSIFICATION

Zone de sécurité = centre chambre postérieure– Accès visuel à l ’épaisseur nucléaire maximale– Loin de l ’endothélium et de la capsule post

Sculpture centrale = Noyau immobile dans le sac– U/ S> aspiration– Non-occlusion pièce à mains

Quadrants ou Chop = Attraction centripète– Aspiration > U/S – Occlusion +++

MW Complications Phaco DIU

SCULPTURE SILLONS

But = obtention de la nucléofracture Toujours dans les limites du rhexis Sinon émulsification trop périphérique ( Q/S ) Si profondeur inadéquate = recreuser

– Modification lueur pupillaire– Facilité à réaliser la nucléofracture ( positions 1 ou 2 )

Attention noyaux mous

MW Complications Phaco DIU

QUADRANTS OU HEMINOYAUX

Vérifier liberté parfaite préalable Rotation pour présentation pièce à mains 180° Occlusion >> = danger capsule post

– Pas trop en arrière– Pas en périphérie du sac– Dernier quadrant !!!

Occlusion << = danger sac– Ablation des quadrants inefficace– Emulsification périphérique

MW Complications Phaco DIU

IRRIGATION ASPIRATION

Adhésion centrale et post >> périphérique = I/A centripète +++

Masses en regard de l ’incision– I/A bimanuelle– Crosse évêque– Canule manuelle type Charleux ou Chazalon

Savoir tenir compte de la solidité du sac– PSX / subluxations / hypermétrope / oeil vitrectomisé– Humilité si sac fragile +++

MW Complications Phaco DIU

COMPLICATION IRIENNES Hernie iris = pb esthétique

– Incision trop large = baisser bouteille ??– Mauvaise construction ( architecture / trop postérieure )– Hypermétropes = souvent auto-étanchéité correcte

Emulsification iris– Occlusion malheureuse pièce U/S– Section filaments iriens +++ ( vitréotome )

Saignement et désinsertion Syndrome de l’iris flasque

MW Complications Phaco DIU

IRIS FLASQUE

IFIS Intraoperative floppy syndrome associated with tamsulosin (David Chang JCRS 2005.31:664-73)

Tt Tamsulosine ( Josir, Mecir, Omix, Omexel ) Autres antagonistes des récepteurs α1 adrénergiques Ondulations iriennes + hernie iris per-op Myosis progressif Arrêt tt 15 jours avant l’intervention ? Adrénaline dans le liquide d’infusion

MW Complications Phaco DIU

VARIATIONS PROFONDEUR CA

Signal alarme précoce majeur +++ Jamais le fait du hasard Arrêt immédiat Recherche du problème Définition stratégie la plus prudente Reprise intervention

MW Complications Phaco DIU

APLATISSEMENT CA

Danger endothélium et capsule postérieure Palpation globe 99% Oeil mou = pb infusion ( QS ) Oeil dur = effusion choroïdienne

– Contrôle monitoring malade– Poursuite prudente intervention ??– Arrêt et report de quelques jours

MW Complications Phaco DIU

RUPTURE CP PRECOCE

Sculpture noyau Majeure = approfondissement brutal CA Souvent plus discrète

– Fonctionnement déficient pièce à mains = vitré– Léger décentrement du noyau moins mobile

Arrêt le plus précoce possible Priorité = sauver le noyau = conversion manuelle Antibiothérapie

MW Complications Phaco DIU

RUPTURE CP TARDIVE

Emulsification quadrants ou I/A cortex Ordre chronologique précis

– Extraire les fragments nucléaires– Limiter extension déchirure = arrêt infusion +++– Rhexis postérieur si possible– Vitrectomie sèche ou à 2 voies séparées– I/A cortex résiduel ( inflammation >>> % sac intact )

Antibiothérapie

MW Complications Phaco DIU

PERTE NOYAU

Retard diagnostic rupture précoce +++ Bascule progressive ( matelas vitréen ) Dans le vitré antérieur = expulsion manuelle ?? Dans le vitré moyen ou postérieur

– Rétinologue– Toilette corticale et vitréeenne soigneuse– Pas d ’ICA +++– Pas de traction intempestive à l ’aveuglette

MW Complications Phaco DIU

IMPLANT ET RUPTURE CP

Rhexis postérieur = IOL prévu dans le sac Rhexis antérieur conservé = IOL sulcus

– Dessin approprié, pliable ou PMMA– Bords implants sous le rhexis ( Neuhann ) ??– Puissance inférieure % IOL sac

Pas de Rhexis antérieur– IOL suturé à la sclère difficile !!!– ICA ou Artisan

MW Complications Phaco DIU

CONCLUSIONS

Complications diverses et variées Alerte permanente ( profondeur CA ) Sensation subjective précoce +++ Arrêt intervention Analyse à froid du problème rencontré Solution appropriée