Complications Phacoémulsification
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PHACOEMULSIFICATION
Incision étroite auto-étanche Pression intra-oculaire constante Stress zonulaire << Perte endothéliale minime Récupération visuelle rapide
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COMPLICATIONS MACHINE
Incompréhension des principes biomécaniques Réglages inadéquats Attrition progressive pièces à mains CA stable = témoin de bon fonctionnement Bon équilibre irrigation aspiration ( ultra/sons ) Pb = variation immédiate profondeur CA
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DEFAUT IRRIGATION
CA plate / œil mou Danger endothélium / capsule postérieure Bouteille vide Coude tubulure Tubulure débranchée ou trouée Inadéquation réglages en micro-incision
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EXCES IRRIGATION
CA profonde Danger HTO ? Recul capsule postérieure Mauvaise visualisation chirurgie Bouteille trop haute ( % tête patient )
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DEFAUT ASPIRATION
Danger si émulsification trop périphérique Turbulences CA (endothélium) Brûlure cornée ?? Pièce à mains bouchée (clogging) Non obtention d’une occlusion adéquate sur une
machine péristaltique
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EXCES ASPIRATION
Collapsus CA Danger endothélium / capsule postérieure Défaut irrigation Réglages inadéquats
– Aspiration– Flux
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BRULURE CORNEE
Excès produit visqueux (Viscoat) Astigmatisme Perte étanchéité Hernie iris
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PBS INCISION SCLERALE
Trop superficielle – Déchirure– Difficulté fermeture– Fistule secondaire
Trop profond = hernie iris Trop postérieur = hernie iris Trop antérieur = plis cornée gênant visualisation
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ENDOTHELIUM
Perte cellulaire = 2 à 10%– OK si guttata modérée– Prudence si cataracte noire
Décollement Descemet– Prévention = pièce à mains U/S vers le bas– Bulle d ’air– Visqueux
Blessure Descemet ??
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CAPSULORHEXIS
Trop large – Difficile à réaliser– Noyau instable dans le sac– Fibrose capsulaire post précoce
Trop étroit– Pupilles étroites – Emulsification accidentelle– Rétraction sac secondaire
Ovalaire ??
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TRAIT REFEND
Déhiscence triangulaire à sommet périphérique Zone de fragilité majeure Toutes les étapes ultérieures à 180° du refend
– Hydrodissection– Nuléofracture
Conversion pseudo timbre-poste– Répartition zones de faiblesse sur 360°– Mais plus grande fragilité du sac !!
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DERAPAGE PERIPHERIQUE
Capsule antérieure élastique ou non visible Geste trop rapide Aplatissement chambre antérieure +++ Prévention = utilisation optimale produit visqueux
réinjecté à tout moment +++ Traitement
– Rhexis sens inverse ou timbre poste– Toutes les étapes ultérieures = prudence
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HYDRODISSECTION
Le temps clé +++ trop souvent négligé Rhexis fragile = douce +++ Rhexis solide = efficace
– Canule large et longue– Injection suffisamment périphérique et rapide– Vague liquidienne sur 180°– Rotation du noyau dans le sac+++– Pas de limite maximale injectée (sauf 1 exception )
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DEFAUT HYDRODISSECTION
Noyau non mobile – Stress zonulaire– Désinsertion
Emulsification de plus en plus périphérique– Destruction rhexis / désinsertion zonulaire– Rupture capsulaire précoce + risque perte noyau
Conduite pratique– Tout arrêter– Refaire hydrodissection
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PHACOEMULSIFICATION
Zone de sécurité = centre chambre postérieure– Accès visuel à l ’épaisseur nucléaire maximale– Loin de l ’endothélium et de la capsule post
Sculpture centrale = Noyau immobile dans le sac– U/ S> aspiration– Non-occlusion pièce à mains
Quadrants ou Chop = Attraction centripète– Aspiration > U/S – Occlusion +++
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SCULPTURE SILLONS
But = obtention de la nucléofracture Toujours dans les limites du rhexis Sinon émulsification trop périphérique ( Q/S ) Si profondeur inadéquate = recreuser
– Modification lueur pupillaire– Facilité à réaliser la nucléofracture ( positions 1 ou 2 )
Attention noyaux mous
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QUADRANTS OU HEMINOYAUX
Vérifier liberté parfaite préalable Rotation pour présentation pièce à mains 180° Occlusion >> = danger capsule post
– Pas trop en arrière– Pas en périphérie du sac– Dernier quadrant !!!
Occlusion << = danger sac– Ablation des quadrants inefficace– Emulsification périphérique
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IRRIGATION ASPIRATION
Adhésion centrale et post >> périphérique = I/A centripète +++
Masses en regard de l ’incision– I/A bimanuelle– Crosse évêque– Canule manuelle type Charleux ou Chazalon
Savoir tenir compte de la solidité du sac– PSX / subluxations / hypermétrope / oeil vitrectomisé– Humilité si sac fragile +++
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COMPLICATION IRIENNES Hernie iris = pb esthétique
– Incision trop large = baisser bouteille ??– Mauvaise construction ( architecture / trop postérieure )– Hypermétropes = souvent auto-étanchéité correcte
Emulsification iris– Occlusion malheureuse pièce U/S– Section filaments iriens +++ ( vitréotome )
Saignement et désinsertion Syndrome de l’iris flasque
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IRIS FLASQUE
IFIS Intraoperative floppy syndrome associated with tamsulosin (David Chang JCRS 2005.31:664-73)
Tt Tamsulosine ( Josir, Mecir, Omix, Omexel ) Autres antagonistes des récepteurs α1 adrénergiques Ondulations iriennes + hernie iris per-op Myosis progressif Arrêt tt 15 jours avant l’intervention ? Adrénaline dans le liquide d’infusion
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VARIATIONS PROFONDEUR CA
Signal alarme précoce majeur +++ Jamais le fait du hasard Arrêt immédiat Recherche du problème Définition stratégie la plus prudente Reprise intervention
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APLATISSEMENT CA
Danger endothélium et capsule postérieure Palpation globe 99% Oeil mou = pb infusion ( QS ) Oeil dur = effusion choroïdienne
– Contrôle monitoring malade– Poursuite prudente intervention ??– Arrêt et report de quelques jours
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RUPTURE CP PRECOCE
Sculpture noyau Majeure = approfondissement brutal CA Souvent plus discrète
– Fonctionnement déficient pièce à mains = vitré– Léger décentrement du noyau moins mobile
Arrêt le plus précoce possible Priorité = sauver le noyau = conversion manuelle Antibiothérapie
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RUPTURE CP TARDIVE
Emulsification quadrants ou I/A cortex Ordre chronologique précis
– Extraire les fragments nucléaires– Limiter extension déchirure = arrêt infusion +++– Rhexis postérieur si possible– Vitrectomie sèche ou à 2 voies séparées– I/A cortex résiduel ( inflammation >>> % sac intact )
Antibiothérapie
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PERTE NOYAU
Retard diagnostic rupture précoce +++ Bascule progressive ( matelas vitréen ) Dans le vitré antérieur = expulsion manuelle ?? Dans le vitré moyen ou postérieur
– Rétinologue– Toilette corticale et vitréeenne soigneuse– Pas d ’ICA +++– Pas de traction intempestive à l ’aveuglette
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IMPLANT ET RUPTURE CP
Rhexis postérieur = IOL prévu dans le sac Rhexis antérieur conservé = IOL sulcus
– Dessin approprié, pliable ou PMMA– Bords implants sous le rhexis ( Neuhann ) ??– Puissance inférieure % IOL sac
Pas de Rhexis antérieur– IOL suturé à la sclère difficile !!!– ICA ou Artisan
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CONCLUSIONS
Complications diverses et variées Alerte permanente ( profondeur CA ) Sensation subjective précoce +++ Arrêt intervention Analyse à froid du problème rencontré Solution appropriée