Compartimentshydriques

etosmorégulationDIUdeNéphrologiePédiatrique

michel.tsimaratos@ap-hm.frlaurence.dubourg@chu-lyon.fr

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

différence de concentration

A B A B

différence de potentiel

- +

A B + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + +

A B + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + +

Diffusion

GradientdePressionHydrostatique

AB

Surpression

AB

Dépression

Contreungradientdeconcentration

AB

Transfertactif

Contreungradientélectrique

+ -

AB

+++++++++++++++

+++++++++

Osmoseetpressionosmotique

SolutiondeNaCl

Eaudistillée

Membraneperméableàl’eauseule

Pressionosmotique:pressionnécessairepours’opposeràl’osmose

PressionHydrostatique

h

Diffusiondel’eauseule

Lepouvoirosmotiqued'unesolutiondépendde laconcentrationMOLAIREdessubstancesdissoutes(etnonconcentrationpondérale).

DONC, deux solutions de concentration pondérale différentepeuventavoirlemêmepouvoirosmotique

concentrationmolaire=concentrationpondérale(g/L) poidsmoléculaire

180g/ldeglucose(PM=180)=1Mole/ldeglucose60g/lurée(PM=60)=1Mole/lurée

Transfertd’eauNETentreles2compartimentsnul

A=solutiondeglucoseà180g/LB=solutiond’uréeà60g/L

ABMembraneperméableàl’eauseule

1Moledeglucose 1Moledeglucose

1MoledeNaCl 1MoledeNa++1MoledeCl-

1MoledeCaCl21MoledeCa+++1MoledeCl-+1MoledeCl-

1M

2M

3M

DONC,àmêmeconcentrationMOLAIRE,unesolutionélectrolytiqueaunpouvoirosmotiquesupérieuràunesolutionnonélectrolytique

Lepouvoirosmotiqued'unesolutiondépendde laconcentrationMOLAIREdessubstancesdissoutes

Ensolutiondansl’eau:

L’osmolarité (pressionosmotique)d’une solutionestégaleà lasommedelaconcentrationmolairedesdifférentssolutés

Concentration

1mMol

Osmolarité

1mOsm

Pressionosmotique

19mmHg

mMol/L mOsm/LNa 140 140K 4 4

Cl 105 105Glucose 5 5

…… …… ……Total 290 290

Exemple:compositionduplasma

SolutiondeNaCl

Eaudistillée

Membraneperméableàl’eauetNaCl(eau>NaCl)

Eau NaCl

Diffusiondel’eauetduNaCl

Equilibredesconcentrationetdes

niveaux

PRESSIONOSMOTIQUE

(POsm=19mmHg)

PRESSIONONCOTIQUE

(POnc=19+9=28mmHg)

••••••••••••

AB

A=eaupureB=eaupure+protéines

••••••••••••

AB

A=solutionNaCl

B=solutionNaCl+protéines

••••••••••••

AB

Pressionosmotiqueetpressiononcotique

Transfertsd’eau

•  Lesmouvementsd’eauàtraverslesmembranescellulaires:différenced’osmolalité

•  Lesmouvementsd’eauàtraverslesmembranesdescapillaires:différencedepressionhydrostatiqueetoncotique

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

Eautotale

•  60%poidscorporel– %stablechezunindividudonné–  variabled'unsujetàl'autre(50-70%)–  dépendantdutissuadipeux

• eau–  10%tissuadipeux–  60%tissumusculaire

•  >60%chezl’enfant

Répartitiondel'eau 60%

2/3 1/3 40% 20%eauintracellulaire eauextracellulaire

1% 4% 15%eautranscellulaire plasma liquideinterstitiel

lymphe

20% 80%

Répartitiondel’eausuivantl’âge

1mois4kg

6 mois7 kg

12 mois9 kg

5 ans17 kg

adulte70 kg

eau totale(L)

2,8(70%)

5,0(70%)

5,8(65%)

11,0(65%)

42,0(60%)

eau extra-cellulaire (L)

1,6 2,5 2,7 5,0 15,0

volumesanguin (ml)

320 560 720 1350 5600

Répartitiondel'eauetéchanges

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

L.I.C. Plasma mEq/l mEq/l

Na+ 10 ≈ 140 K+ 140 200 4 Mg2+ 40 mEq/l 1.6 Gibbs-Donnan Cl- 5 100 HCO3- 8 ≈ 25 Protéines * 55 200 15 PO4= * Org. 100 mEq/l Inorg 2 SO4= 20 -

Compositiondescompartiments

urée glucose * tampons intracellulaires

Cations

Anions

mmol/l mEq/l

mmol/l

mEq/l

Na + 140 140 Cl - 100 100 K + 4 4 HCO 3 - 25 25

Ca ++ 2.5 5 PO 4 -- 1 2 Mg ++ 0.8 1.6 SO 4 -- 0.5 1

protéines 70 g/l 15 Ac. Org. 5 5

Total ≈ 150 ≈ 154 Total ≈ 140 ≈ 154

Osmolalitéplasmatique

•  liéeaunombredeparticulesdissoutesparkgd’eau

•  mesurée=290±5mOsm/kg

•  estimée:(Nax2)+gluc+urée urée

glucose urée glucose

5 5

5 5

Osmolalité•  notiond’osmolalitéefficace

–  glucoseeturée:•  concentrationsintraetextracellulairesidentiques•  pasderôledanslarépartitiondel’eau•  osmotiquementinefficaces•  saufenpathologie

•  diabète•  syndromededéséquilibreendialyse

•  osmolalitéefficace=(Na+x2)=280mOsm/l

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

TransfertsentresecteursICetEC

•  milieuintra-cellulaire–  Na=10mmol/L–  K=140mmol/L–  osm=290mOsm/kg

•  milieuextra-cellulaire–  Na=140mmol/L–  k=4mmol/L–  osm=290mOsm/kg

LEC = 290 mOsmol/L

LIC = 290 mmol/l

K

K

Na

Na

H2O

H2O

LIC = 290 mOsmol/L

Transfertsd'eauentresecteursICetEC

•  passelibrement(dogme?)

•  estattiréeparl'osmolalitélaplusélevée

•  étatstable–  osmEC=osmIC–  pasdefluxnetd’eau

•  l'osmolalitéextracellulairedéterminelesmouvementsd'eau–  rôlemajeurduNaCl

LEC = 290 mOsmol/L

LIC = 290 mmol/l

K

K

Na

Na

H2O

H2O

LIC = 290 mOsmol/L

Transfertsd'eauentresecteursICetEC

LEC = 310 mmol/l

LIC = 290 mmol/l

H2O

H2O

Na K

K

Na

ä Osmolarité EC ⇒ Déshydratation Cellulaire

Déficit en eau ⇒

ä NaEC donc ä Osmolarité EC

Transfertsd'eauentresecteursICetEC

Excès d ’eau ⇒

æ NaEC donc æ Osmolarité EC

LEC = 250 mmol/l

Na

K

K

Na

LIC = 290 mmol/l

H2O

H2O

æ Osmolarité EC ⇒ Hyperhydratation Cellulaire

Transfertsd'eauentresecteursICetEC

•  variationdel’osmolalitéextra-cellulaire

–  ≈variationdelanatrémie(Na95%descationsEC)–  anomaliedel’hydratationintra-cellulaire

•  natrémierefletdel’hydratationintracellulaire

–  hypernatrémieèdéshydratationintracellulaire

–  hyponatrémieèhyperhydratationintracellulaire

350 mosm/kg

350 mosm/kg

H2O

3Na+2K+

NaKATPase

Na

K

K

Na

urée 65 mmol/L

urée 65 mmol/L

Syndromededéséquilibre

urée 35 mmol/L

320 mOsm/kg

urée 50 mmol/L

335 mOsm/kg

•  observation–  uréeLCR>plasma–  ìcontenueneaudu

cerveau

•  hypothèses–  uréediffuselentementdes

cellulescérébrales–  créationd'osmolytes–  hyponatrémie

syndromededéséquilibre•  souventl'initiationdeladialyse

èuréetrèshaute

•  dialyseefficacerapidementèdiminutionrapidedel'uréeextra-cellulaire

•  chronologie•  enfinouaprèslaséance•  réversibleaprèsquelquesheures

•  symptômesneurologiquesoumusculaires•  céphalées,nausées,vomissements•  désorientation,convulsions,coma•  crampes,secoussesmusculaires

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

Echangesentremilieuintérieuretmilieuextérieur

eau

entrées sorties

sodium

entrées sorties

Bilansodé

•  Lesentrées–  exogènes

•  apportsalimentairesvariables

•  paysoccidentaux:100-200mmol/j

•  lessorties–  extra-rénales

•  cutanées,digestives•  négligeablesdansconditionsnormales

•  nonajustables

–  rénales•  seulerégulationpossible

Bilanhydrique•  Lesentrées

–  endogènes•  eauprovenantdu

métabolismedesnutriments•  200-400ml/j•  quantité≈fixe

–  exogènes•  boissons+aliments•  volumetrèsvariable•  réguléesparlasoif

•  lessorties–  extra-rénales

•  cutanées,respiratoires,digestives

•  faibles,fixes•  20ml/kg/j>15kg

–  rénales•  seulerégulationpossible•  adaptationtrèslarge•  limitéeparcapacitéde

dilutionetdeconcentration

%25

BLA

TC

GlomH2O180lNa25M

TCP65%

TCD5%

eBrfindesc10%

5%

5%ADHê

imperméableàl'eauurinesH2O#1%Na<1%

Réabsorptiondesodiumetd’eauparlerein

>25%ADHé

Réabsorptiond’eauparlerein

•  réabsorptiondesodiumetd’eauindépendantes

•  adaptationpossibleàlarestrictionouàlasurchargehydriquesi

–  fonctionnementnormaldusystèmerégulateurADH(chémorécepteurs,post-hypophyseetc)

–  “sensibilité”normaleducanalcollecteuràADH

–  créationgradientdeconcentrationcortico-médullaire

Adaptationsauxvariationsd’apportsd’eau

•  quantitéd’eauexcrétée–  dépendchargeosmolairequotidienne800mOsm/j–  capacitédedilutionmax60mosm/kg–  capacitédeconcentrationmax1400mOsm/kg

•  quantitéminimaled’eau–  chargeosmotique/capacitémaxdeconcentration–  800/1400=0,57l/j

•  quantitémaximaled’eauéliminée–  chargeosmotique/capacitémaxdedilution–  800/60=13,3l/j

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

Régulation

•  variablesrégulées–  osmolalitéplasmatique

•  maintienosmolalitéconstante•  régulation:ajustementpermanentdesentréesetdessortieseneaudel’organisme

–  volumeextra-cellulaire(volémie)•  déterminéparlaquantitédesodium•  140mmoledeNa“liées”à1litreeau•  volumeplasmatiqueréguléparl’ajustementdessortiesdeNa

ADH•  synthèse

–  noyauxsupra-optiquesetpara-ventriculaires

–  transportéelelongdesaxonesdelatigepituitaire

–  stockéedanslaposthypophyse

•  stimuli–  osmotique:stimulus

physiologique–  hémodynamique–  autres:nausées,hypoglycémie,

stress,médicaments

ADH•  lesosmorécepteurs

–  sensiblesauxvariationsdevolumeintra-cellulaire

–  endehorsbarrièrehémato-méningée

•  lesstimulihémodynamiques–  barorécepteurs(OG,arc

aortique,sinuscarotidien)–  nerfsvagueetglosso-

pharyngien–  projectionsurlecentre

vasomoteur

Régulationdelasécrétiond’ADH

•  l’osmolalitéplasmatiquestimulusphysiologique

•  seuilsécrétionvariable≈280mOsm/kg

•  grandesensibilitéì1mOsm/kgd’H2Oèì0,5pg/mld’ADH

Régulationdelasécrétiond’ADH•  grandeefficacité

ì20mOsm/kgd’H2Oèì10pg/mld’ADHèconcentrationmaxdesurines

Régulationdelasécrétiond’ADH

•  efficacitédifférentessuivantlessolutés

osmolalitéefficace•  liéeauxsubstancesnon

diffusiblesdanslacellule(Na)

osmolaliténonefficace•  liéeauxsubstancesdiffusibles

danslacellule(urée,glucose+insuline)

Régulationdelasécrétiond’ADH•  hémodynamique

tonuspermanentinhibiteurdelasécrétiond’ADH

stimulationexponentielle•  nécessitéd’unevariation>

5-10%delaPAoudelavolémiepourstimulerlasécrétiond’ADH

situationphysiologique•  pasd’interventiondes

facteurshémodynamiques

Régulationdelasécrétiond'ADH

Déterminantsdesentréesd’eau:lasoif

•  osmorécepteurs

•  distinctsdesosmorécepteursàADH•  sensiblesàl’hyperosmolalitéplasmatique•  seuil300mOsm/kg;>>seuillibérationADH•  correspondàuneconcentationd’ADHassurantuneconcentrationmaximumdesurines

•  >300mosm/kgseulmoyendeluttecontreladéshydratation

•  stimulihémodynamiques(PAetvolémie)•  seulementpourperturbationsimportantes

•  lanausée

•  stress,douleur,température

•  pharmacologique

–  augmentationADH•  isoprotérénol•  nicotine•  morphineàhautesdoses

–  diminutionADH•  morphinepetitedose•  alcool

AutresstimulidelasécrétionADH

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

apport sodé

osmolaritéplasmatique

réabsorption tubulaire

eau

ingestiond'eau

apport eau

volume extracellulaire

PA barorécepteurs osmorécepteurs

ADH soifSRAANF syst nerveux

autonome

réabsorption tubulaire Na

VEC 10%

Compartimentshydriquesetosmorégulation

•  Plan–  Irappels–  IIvolumedescompartiments–  IIIcompositiondescompartiments–  IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation

Rappels

•  refletdel’hydratationintracellulaire–  soif,hydratationdesmuqueuses–  conscience,nausées,vomissements–  natrémie

•  refletdel’hydratationextra-cellulaire-volémie–  PA,oedèmes–  protéinémie,hématocrite–  urée,créat,acurique–  natriurèse

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Déshydratationextra-cellulaire•  volumeextra-cellulaireî

–  perted’eau=pertedesodium–  natrémienormalemaisbilansodénégatif

•  étiologies–  extra-rénales(natriurèse<20mmol/24h)

•  digestives•  cutanées•  3èmesecteur

–  rénale•  intrinsèque:NIC,etc•  extrinsèque:polyurieosmotique,levéed’obstacle,etc

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Hyperhydratationintra-cellulaire

•  volumeextra-cellulaireì–  gaind’eau=gaindesodium–  natrémienormalemaisbilansodépositif

•  étiologies–  extra-rénales

•  insuffisancecardiaque•  insuffisancehépatique•  syndromenéphrotique

–  rénales•  GNA•  IR

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o e d è m e s p r i s e p o i d s é p a n c h e m e n t s

Déshydratationintracellulaire

•  volumeintra-cellulaireî–  bilanhydriquenégatif–  hypernatrémie

•  étiologies–  perted’eaunoncompensée

•  «insensible»•  rénale:diabèteinsipide

–  déficitapporteneau–  apportmassifdesodiumaccidentel

Hyperhydratationintra-cellulaire•  volumeintra-cellulaireì

–  bilanhydriquepositif–  hyponatrémie

•  étiologies–  SIADH–  ingestiond’eau>possibilitésd’excrétion

•  syndrome«teaandtoast»•  IRCavancée

–  resetdel’osmostat•  hypovolémievraie•  hypovolémieefficace

Régulationdelasécrétiond'ADH

déshydratationextracellulaire

déshydratationintracellulaire

hyperhydratationintracellulaire

hyperhydratationextracellulaire

hypotensionhémoconcentrationpli cutané

soif, fièvresécheresse muqueusestroubles neuro

nauséesvomissementscéphaléessignes neuro

oedèmesprise poidsépanchements

LEC LIC

LEC LIC

LEC LIC

LEC LIC

déshydratationintracellulaire

avec hyperhydratation

extracellulaire

hyperhydratation globale

déshydratationextracellulaire

avec hyperhydratation

intracellulaire

déshydratation globale

déshydratationextracellulaire

déshydratationintracellulaire

hyperhydratationintracellulaire

hyperhydratationextracellulaire

hypotensionhémoconcentrationpli cutané

soif, fièvresécheresse muqueusestroubles neuro

nauséesvomissementscéphaléessignes neuro

oedèmesprise poidsépanchements

LEC LIC

LEC LIC

LEC LIC

LEC LIC

déshydratationintracellulaire

avec hyperhydratation

extracellulaire

osm pNa p perte eau >> perte Napertes eau pure(DI, sueur)ttt = apports H2O

hyperhydratation globaleosm pNa p VSAE

gain eau >> gain Nattt restriction hydro sodée diurétiques

déshydratationextracellulaire

avec hyperhydratation

intracellulaire

osm pNa p perte eau + selcompensée par eau seulettt NaCl

déshydratation globale

osm pNa p

perte eau > perte Nattt eau + solutés hypotoniques

Hyponatrémie:syndromehypotonique•  Nap<135mmol/LetOsmp<280mOsm/kg

–  hyperhydratationintracellulaire–  associationdéplétionsodiumetgaineau

•  diagnosticdifférentiel:faussehyponatrémie

–  hyponatrémieisotonique:NaîetOsmpN•  diminutiondel’eauplasmatique•  hyperprotidémie•  hyperlipidémie•  éthanol,méthanol,éthylèneglycoletc

•  trouosmolaire–  osmmesurée-osmestimée<10mOsm/kg

Hyponatrémie:syndromehypotonique

•  orientationdiagnostique–  volémieefficace/VEC

•  signescliniques•  protéinémie,hématocrite•  urée+créatininémie•  NaU•  ARP,aldo

–  osmolalitéurinaire•  appropriée<150mOsm/kg•  inappropriée>150mOsm/kg=sécrétionADH

Hyponatrémie:syndromehypotonique

•  osmUappropriée<150mOsm/kg•  apportseau>capacitéd’élimination

•  osmU"inappropriée">150mOsm/kg

•  1capacitéd’excrétiond’eauinsuffisante:IRpréterminale

•  2stimulationnonosmotiquedelasécrétionADH(schéma)–  hypovolémievraie–  hypovolémieefficace

•  3SIADH–  sécrétioninappropriéeauxstimuliosmotiquesethémodynamiques

Hyponatrémie:syndromehypotonique

–  (schéma)

(suite)

hyponatrémie Osm P ê et Osm U > 150 mOsm/kg

volémie ?

volémie basse volémie normale volémie augmentée

SIADH douleur, stress médicaments affections neurologiques affections pulmonaires

gain d'eau H2O T é et Na T çè

Na u > 20 mmol/L hypouricémie

hyponatrémie Osm P ê et Osm U > 150 mOsm/kg

volémie ?

volémie basse volémie normale volémie augmentée

Vol efficace ê Na u < 10 mmol/L

syndrome néphrotique insuffisance hépatique insuffisance cardiaque

Vol efficace é Na u > 20 mmol/L

insuffisance rénale aiguë ou chronique

gain d'eau + sodium H2O T é é et Na T é

vol circulant efficace ?

Hyponatrémie:syndromehypotonique

•  signescliniques:hyperhydratationintracellulaire–  dépendent

•  delarapiditéd’installation+++•  delasévéritédel’hyponatrémie

–  neurologiques•  nausées,vomissements•  céphalées•  troublesdelaconscience,coma•  convulsions

Hyponatrémie:traitement•  symptomatique:dépendsurtoutdelatoléranceclinique

–  hyponatrémiechronique•  diminutioncontenuosmotiquedescellulescérébrales

•  risquededéshydratationintracellulairesicorrectionrapide

–  hyponatrémieaiguë•  urgence:remonternatrémieentre125et130mmol/Len8h

•  puiscorrectionlenteàrisquedemyélinolysecentro-pontiquesicorrectiontroprapide

Hyponatrémie:traitement

•  correctiondel’hyponatrémiesiurgence

–  sérumsaléhypertonique

–  pouraugmenterlanatrémiede10mmol/LQ(mmol)=poids(kg)x0,6x10–  apports

•  1/2injectéeenIVL,•  1/2surles4heuressuivantes

Hyponatrémie:traitement

•  traitementétiologique

–  1)hyponatrémie+hypovolémie•  NaClisotoniqueouNaClperos+eau

–  2)hyponatrémie+oedèmes•  restrictionhydro-sodée•  diurétiques±albumineinta-veineuse(1g/kg)

–  3)insuffisancerénale•  restrictionhydriqueetsodée•  épurationextra-rénale

Hyponatrémie:traitement

–  4)SIADH• déméclocycline??•  restrictionhydrique•  furosémide•  inhibiteursspécifiquesdel’ADH(recherche)

Hypernatrémie:syndromehypertonique

•  Nap>145-150mmol/L

–  contenueneau<contenuenNa

–  contenuenNa•  soitdiminué:perteshypotoniquesàvolémieê

•  soitnormal:perteseaupureàvolémieçè

•  soitaugmenté:apportdeNahypertoniqueàvolémieé

Hypernatrémie:syndromehypertonique

•  orientationdiagnostique

–  volémie/compartimentextracellulaire• hématocrite,protidémie• urée,créat• Nau

–  réponserénale• appropriéeOsmu>850mOsm/kg•  inappropriéeOsmubasse

hypernatrémie

volémie ?

volémie basse volémie normale volémie augmentée

pertes hypotoniques Na T ê et H2O T êê

natriurèse ?

Na u < 10 mmol/L

fuites extra-rénales sudation diarrhées profuses

Na u > 20 mmol/L

fuites rénales diurèse osmotique

hypernatrémie

volémie ?

volémie basse volémie normale volémie augmentée

osm U > 850 mOsm/kg

fuites extra-rénales pertes respiratoires

osm U basse

fuites rénales diabète insipide central, néphrogénique

pertes eau pure H2O T é et Na T çè

osm U ?

hypernatrémie

volémie ?

volémie basse volémie normale volémie augmentée

perfusions hypertoniques (NaCl, HCO3

- ) accidents de dialyse noyade en mer

gain de sodium hypertonique Na T é é et H2O T é ou çè

Na u > 20 mmol/L osm U > 850 mosm/kg

Hypernatrémie:syndromehypertonique

•  hypernatrémieschroniques

–  déplétionhydrique+anomaliedelasoifouaccèsàl’eauimpossible

•  troubledelasoifcentral

•  syndromepolyuro-polydipsique+accèsàl'eauimpossible–  diabèteinsipidecentral–  diabèteinsipidenéphrogénique

Hypernatrémie:syndromehypertonique

•  signescliniques–  soifimpérieuse–  muqueusessèches–  troublesdeconscience–  hypertoniepyramidale(BBK)–  fièvre

•  complications–  hématomesousdural–  séquellesneuro-psychiques

Hypernatrémie:traitement

•  éviterunecorrectiontroprapide–  cellulescérébralesproduisentdesosmolesidiogéniques

•  dépenddel’étiologie–  1)perteseaupure

•  Qtéeau=poidsx0,6x[(Naobs/140)-1]

•  apportsousformedeSG5%ouSG2,5%±insuline(max0,2g/kg/h)

•  correction50%dudéficiten24h

Hypernatrémie:traitement

•  2)perteshypotoniques–  rétablirlavolémiepardusérumsaléisotonique–  ±apportshypotoniques(NaCl4.5%)

•  3)hypernatrémiechronique–  troublesdelasoif

•  estimationduvolumedeboissonsnécessairepourmaintenirlanatrémie

–  syndromespolyuro-polydipsiques•  centraux:dDAVP•  néphrogéniques:difficile,thiazidiques

Répartitiondel’eausuivantl’âge

0

10

20

30

40

50

LBW NN 0,25 1,5 5 10 14 ad

VEC (% poids du corps)

L.I.C. PlasmamEq/l mEq/l

Na+ 10 ≈ 140K+ 140 200 4Mg2+ 40 mEq/l 1.6

Cl- 5 100HCO3

- * 8 ≈ 25Protéines * 55 200 15PO4

= * Org. 100 mEq/l Inorg 2SO4

= 20 -

* tampons intracellulaires * tampons extracellulaires

Réabsorptiond’eauparlerein

•  tubeproximal–  trèsgrandeperméabilitéàeau–  réabsorptionisoosmotique

•  brancheascendantedeHenléetTCD–  imperméablesàl’eau–  segmentsdedilution

•  tubecollecteur–  récepteursADHsurmembranebasolatérale–  activationadénylatecyclase–  migrationdesaquaporinessurlamembraneluminale

300

600

900

1400

1200 1000

700

400

100

100 80 150300

300

600

900

1200

1400

Br desc

Br asc

TCD

TCC

TCM

transport actif de Na

transport passif d'eau

300

600

900

1200

1400

hyponatrémie

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

pertesrénales

Na u > 20 mmol/L

pertesextra-rénales

Na u < 10 mmol/L

perte Na > perte eauprot, hte, uricémie

diurétiquesNP avec perte de selfuite de bicarbonatesinsuff minéralocorticoide

vomissementsdiarrhéesbrûlures3ème secteur

hyponatrémie

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

SIADHgain eau pure

VEC Nhypouricémie

Na U > 20 mmol/L

douleur, stressmédicamentsaffections pulmonairesaffections neurologiques

hyponatrémie

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

vol sanguinefficace

Na u < 10 mmol/L

rétention eau > rétention Na

insuffisance rénaleaiguë ou chronique

vol sanguinefficace

Na u > 20 mmol/Lsyndrome néphrotiquecirrhoseinsuffisance cardiaque

hypernatrémie aiguë

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

pertesrénales

Na u > 20 mmol/L

pertesextra-rénales

Na u < 10 mmol/L

pertes eau > pertes Naprot, hte, uricémie

diurèse osmotique sudation profondediarrhée profuse

hypernatrémie aiguë

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

perte eau pure

pertes respiratoires

pertesrénales

Osm u basse

pertesextra-rénales

Osm u > 850 mOsm/kg

diabète insipidenéphrogéniquecentral

hypernatrémie aiguë

hypovolémie

normovolémique

hypervolémique

gain Na hypertoniqueOsm u N ou

Na U > 20 mmol/Lperfusions hypertoniquesNaCl, NaHCO3accidents de dialysenoyade en mer