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GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIAUNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIACLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio MorelliDirettore: Prof. Antonio Morelli
Dott. Danilo CastellaniDott. Danilo Castellani
“CIRROSI EPATICA e “CIRROSI EPATICA e
sue COMPLICANZE”sue COMPLICANZE”
CirrosiDefinizione
Noduli di rigenerazione
Fibrosi epatica
Conseguenze:riduzione della massa cellulare funzionantealterazione del flusso epatico
CirrosiFattori etiologici
Alcol Ostruzione vie biliari
Epatite virale
Farmaci e tossici
FeCu
Errori metabolici
Insufficienza cardiaca
CLASSIFICAZIONE CLINICA
: aspetti clinici: aspetti clinici
CIRROSI COMPENSATA: definizione:CIRROSI COMPENSATA: definizione:
1.1. Buona riserva funzionale: albumina > 3 g/dl, PT > 60%, bilirubina tot. < 2 Buona riserva funzionale: albumina > 3 g/dl, PT > 60 %, bilirubina tot. < 2 mg/dlmg/dl
2.2. Assenza di complicanze.Assenza di complicanze.2.2. Assenza di complicanze.Assenza di complicanze.
La cirrosi compensata di solito non comporta sintom i soggettivi.La cirrosi compensata di solito non comporta sintom i soggettivi.
CIRROSI SCOMPENSATA: CIRROSI SCOMPENSATA: scarsa riserva funzionale e/o presenza di scarsa riserva funzionale e/o presenza di complicanze.complicanze.
Di solito è sintomatica e la comparsa di sintomi è in relazione ad una Di solito è sintomatica e la comparsa di sintomi è in relazione ad una complicanza.complicanza.
Cirrosi epaticaSegni cutanei
Eritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmare Spider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naevi
Recentemente: Recentemente: FibroscanFibroscan →→→→→→→→ ottima accuratezza diagnostica ottima accuratezza diagnostica
nella diagnosi differenziale tra F0nella diagnosi differenziale tra F0--F1 e F3F1 e F3--F4.F4.
1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.
In Umbria circa 8.000 persone.In Umbria circa 8.000 persone.
La mortalità La mortalità globaleglobale in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni La mortalità La mortalità globaleglobale in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni anno (circa 18.000 persone all’anno). In Umbria cir ca 240/anno.anno (circa 18.000 persone all’anno). In Umbria cir ca 240/anno.
Nelle forme scompensate essa può raggiungere circa il Nelle forme scompensate essa può raggiungere circa il 25%/anno25%/anno
HCV, cofattori e progressione della malattiaHCV, cofattori e progressione della malattia
CirrosiCirrosiCirrosiCirrosi
Epatite Epatite
Morte perMorte percause epatichecause epatiche
HCCHCC
Epatite Epatite cronicacronica
HIVHIV--11
Fattori dell’ospiteFattori dell’ospite(sesso, età, razza, fattori genetici,(sesso, età, razza, fattori genetici,
obesità, diabete, steatosi)obesità, diabete, steatosi) HBVHBV AlcolAlcol
Definizione: danno acuto o cronico
del fegato secondario all’esposizione
MALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICA
del fegato secondario all’esposizione
a dosi incongrue di etanolo
I giovani e l’alcolItalia
Sono circa 900.000 (dati ISTAT) i giovani under 16 che fanno abitualmente uso di alcolici; nel 1998 erano 781.000
Scende a 11-12 anni l’età del primo bicchiere → è la media
più bassa d’Europa, dove il primo alcolico arriva intorno ai 14 annianni
Aumento di pratiche di consumo ad alto rischio quali il “binge drinking” (bere per ubriacarsi 5 drink di seguito) e l’assunzione di alcol insieme ad altre sostanze psicoattive
MALATTIA EPATICA ALCOLICA
Fasi della patologia epatica alcolica
(100%)
*
Un fegato normale contine fino al 5% del suo volume come grasso
** Etilismo cronico > 50Etilismo cronico > 50--60 g/die/560 g/die/5--10 aa10 aa
5%5%
20%20%
30%30%
Fattori accertati
• consumo di alcool > 60 g/die (uomo) (livello di rischio: > 30 g/die)
• consumo di alcool > 40 g/die (donna) (livello di rischio: > 20 g/die)
• durata abuso alcolico > 5-10 anniFattori possibili
• tipi di alcolici (birra o super-alcoli più tossici rispetto al vino)
MALATTIA EPATICA ALCOOLICAIncidenza della MEA grave (EA e/o cirrosi) negli alcolisti cronici (> 50-60 g/die/5-10 aa): 7%
• tipi di alcolici (birra o super-alcoli più tossici rispetto al vino)
• bere a digiuno e “binge drinking”• suscettibilità genetica (isoenzimi CYP2E1, maggiori produttori di TNFα e minori
produttori di IL-10)
• fattori raziali (maschi spagnoli > rischio rispetto americani bianchi o americani africani)
• sesso femminile (ADH gastrico ridotto, estrogeni aumentano tossicità endotossine batteriche)
• condizioni di comorbidità (omozigosi per il gene C282Y – emocromatosiereditaria, obesità, HCV +)
• deficit nutrizionali (malnutrizione proteica/vitaminica: fattore aggravante)
Malattia Epatica AlcolicaTerapia
ASTINENZA
Supplementi nutrizionali
Antiossidanti (?)Antiossidanti (silimarina, S-adenosil-metionina, Vit. A ed E) (?)
…
Terapia specifica (epatite alcolica: steroidi?; cirrosi scompensata,
etc.)
Trapianto
Definizione: patologia colestatica
caratterizzata da una progressiva
distruzione immunomediata dei dotti biliari
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
distruzione immunomediata dei dotti biliari
interlobulari e settali con conseguente
infiammazione portale e periportale, fibrosi
ed eventualmente cirrosi biliare
Chiamata anche CCDNS: 4 stadi
Definizione: patologia colestatica cronica a
eziologia sconosciuta frequentemente associata a
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVACOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
malattie infiammatorie croniche intestinali e
caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intra e/o
extraepatici
Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche
Età media: 43 anniEtà media: 43 anniSesso: maschile nel 70%Sesso: maschile nel 70%Colite Ulcerativa: associata nel 70% dei casiColite Ulcerativa: associata nel 70% dei casiSintomi principali:Sintomi principali:
astenia (75%)astenia (75%)prurito (70%)prurito (70%)ittero (45%)ittero (45%)ittero (45%)ittero (45%)febbre (30%)febbre (30%)colangite (15%)colangite (15%)
Segni principali:Segni principali:epatomegalia (45%)epatomegalia (45%)splenomegalia (35%)splenomegalia (35%)iperpigmentazione (25%)iperpigmentazione (25%)xantomi (5%)xantomi (5%)
Morbo di WilsonMorbo di Wilson
Definizione: rara malattia autosomica recessiva caratterizzata da un difetto del metabolismo del rame, un difetto del metabolismo del rame, che si accumula in quantità elevate nel fegato, nel cervello, nei reni e nella cornea.
Morbo di WilsonMorbo di Wilson
Epatiche: proteiformi ed aspecifiche
Neurologiche: a carico del sistema extra-piramidale con
incoordinazione dei movimenti fini, tremori a riposo ed
intenzionali, disartria, distonia, atassia
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
intenzionali, disartria, distonia, atassia
Psichiatriche: turbe del comportamento con quadri
aggressivi neurotici o psicotici
Altre: crisi emolitiche, ematuria, proteinuria, glicosuria,…
EMOCROMATOSI IDIOPATICAEMOCROMATOSI IDIOPATICA
Definizione: malattia ereditaria
trasmessa come carattere autosomico
recessivo caratterizzata da un recessivo caratterizzata da un
deposito eccessivo di ferro nei diversi
parenchimi
CIRROSI EPATICACIRROSI EPATICA
COMPLICANZECOMPLICANZE
Emorragia da rottura di varici esofageeEmorragia da rottura di varici esofagee
AsciteAscite
Encefalopatia portoEncefalopatia porto--sistemicasistemica
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Sindrome Sindrome EpatoEpato--RenaleRenale
Emorragia da varici esofagee o del fondo gastricoEmorragia da varici esofagee o del fondo gastrico
Sono responsabili di circa il 15% delle emorragie digestive superiori
Nel soggetto cirrotico rappresentano la causa più frequente di sanguinamento superiore
Cause di emorragia digestiva superiore nei pz affetti
Sanguinamento da varici esofagee o del fondo gastrico 50%
Gastrite erosiva, gastropatia congestizia 20-25%
Ulcera peptica 20-25%
Sindrome di Mallory-Weiss 5%
Cause di emorragia digestiva superiore nei pz affetti da cirrosi alcoolica
CIRROSI EPATICA
ASCITE
Definizione: raccolta libera di liquido
in cavità addominale in cavità addominale
PATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDIPATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDI
Ritenzione renale di NaRitenzione renale di Na++/H/H22OOIpertensione portale Ipertensione portale
ASCITEASCITE
Dieta con restrizione sodica (< 50 mEq/die), riduzione dell’apporto di liquidi
Terapia con diuretici: Spironolattone/Canrenoato di
potassio (fino a 400 mg/die) e Furosemide (fino a 160 mg/die) o Torasemide 40 mg
Trattamento dell’Ascite
Torasemide 40 mg
Paracentesi “large volume”
• Tipicamente 4 - 5 litri
• Reintegrazione delle perdite proteiche con 8 g di albumina o 150 ml di plasma expander per litro di ascite rimossa
Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica
StadioStadio FlapFlap Stato mentaleStato mentale Modifiche EEGModifiche EEG
I ++ Disorientato, rallentamento Disorientato, rallentamento dell’ideazionedell’ideazione
MinimeMinime
II ++++ Sonnolento, risponde ai Sonnolento, risponde ai II ++++ Sonnolento, risponde ai Sonnolento, risponde ai comandi verbalicomandi verbali
III +/+/-- Stupore, responsivo al Stupore, responsivo al doloredolore
IV -- Non responsivoNon responsivo SevereSevere
Sindrome Epato-Renale (I)
Insufficienza renale acquisita a carattere progressivo che si osserva in pz con malattie epatiche in assenza di cause conosciute di nefropatie.
Eziopatogenesi:
• Pressoché assenti le lesioni anatomo-patologiche
• Alterazione funzionale: riduzione della perfusione renale associata ad una ridistribuzione del flusso ematico intrarenale cui consegue uno stato di relativa ischemia corticale.
L’apertura degli shunts cortico-midollari è attribuita a:
1) Endotossine di origine intestinale
2) Incremento dell’attività del sistema nervoso simpatico
3) Riduzione della formazione di prostaglandine renali ad azione vasodilatatrice (PGE2)
Sindrome Epato-Renale (II)Manifestazioni cliniche:
Si può manifestare in soggetti con cirrosi epatica, insufficienza epatica fulminante, epatocarcinoma.
Cause scatenanti: emorragia digestiva intensa, paracentesi ed infezioni
Oliguria ingravescente Astenia, apatia, anoressiaVomito, sete intensaTurbe della coscienza, sonnolenza sino al coma
Esami di laboratorio:Esami di laboratorio:• Marcata alterazione degli indici di funzionalità epatica:
- Ipoalbuminemia (<3 g/100ml)- Riduzione del tempo di protrombina- Aumento delle transaminasi, ALP e γGT
• Alterazione funzionalità renale:- ↑↑ azotemia- ↑ creatininemia
- Iposodiemia, ipopotassemia- Osmolarità urinaria > 400 mOsmol/L- Peso specifico > 1015- Sodiuria < 10mEq/24h- Normalità del sedimento