Post on 02-Mar-2018
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
1/8
BAB I
CASE REPORT
A. IDENTITAS
Nama : Bp. PUmur : 61 tahun 6 bulan 23 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pencari batu isun!ai"lamat : N!ra#$h 3%1& '!. (ee K)"*
"!ama : +slam
N$ ), : 266,)/ : 06-06-2016
'an!!al Pemeriksaan :
B. ANAMNESIS
)i#aat penakit pasien iper$leh secara aut$anamnesis an all$anamnesis.a. Keluhan Utama
Pasien men!eluh sesek naasb. )i#aat Perjalanan penakit
6'/,)/ : Pasien men!eluh sesek naas isertai neri aa* neri terasa
tertusuk-tusuk tetapi neri tiak sampai menjalar sampai kelen!an. /esek muncul
apabila pasien kelelahan an membaik en!an istirahat be!itu pula en!an neri
aa na. /aat terjai keluhan tersebut pasien iba#a $leh istri an anakna ke
)/U Karan!anar lalu pasien im$n$kan. Pasien sempat m$n$k i )/U
Karan!anar sebanak 3 kali an sekali pasien i ra#at i +4U an ju!a pasien
sempat 3 kali m$n$k i )/ an! berbea aitu )/ PKU Karan!anar en!an
keluhan an! sama serta ia!n$sis an! sama ju!a aitu penakit jantun!.
ahuluna pasien aalah se$ran! per$k$k* namun semenjak pasien i ia!n$sis
men!iap sakit jantun! pasien lan!sun! berhenti mer$k$k. Pasien rutin ber$bat*
namun pasien meneran!kan lupa apa nama $bat an! biasa pasien k$nsumsi.
'erhitun! ari 6 tahun an! lalu seperti an! saa jelaskan ini sampai tahun 2016*
ari keteran!an pasien an keluar!a. Kaan!-kaan! pasien serin! kambuh sesek
naas* neri aa an terasa berebar-ebar. Kekambuhan keluhan tersebut
kaan! ju!a isebabkan karena pasien memikirkan anak-anakna. Karena anak-
anakna serin! berantem kemuian ipan!!il p$lisi jai si pasien men!aku
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
2/8
menjai banak ikiran an menebabkan keluhan sesek* neri aa an
berebar-ebar muncul kembali.5,)/ : Pasien men!eluh baan lemes ban!et ari & hari an! lalu* a#alna
pasien men!ira hana kelelahan karena habis menanam pai. 'api semakin hari
pasien meneran!kan lemesna berbea tiak pe!el-pe!el. an pasien kemuian
iba#a $leh keluar!a ke )/U Karan!anar paa tan!!al 2& "pril en!an
keluhan baan lemes isertai keluhan tan!an an kaki serin! kebasc. )i#aat Penakit ahulu
- )i#aat iabetes ,elitus : isan!kal
- )i#aat 5ipertensi : isan!kal- )i#aat "sma : isan!kal
- )i#aat ,aa! : isan!kal
- )i#aat Batuk lama : isan!kal- )i#aat "ler!i bat : isan!kal
- )i#aat ,$n$k i )/ : iakui
. )i#aat Penakit Keluar!a
- )i#aat /akit Jantun! : isan!kal
- )i#aat iabetes ,elitus : isan!kal- )i#aat 5ipertensi : isan!kal
- )i#aat "ler!i bat : isan!kal
e. )i#aat Kebiasaan
+n$rmasi an! iberikan $leh keluar!a pasien an pasien seniri* kalau pasien
serin! meminum es sirup atau es teh setiap hari* an suka makan an! manis.
Pasien tiak pernah men!atur p$la makan. Pasien jaran! ber$lahra!a karena
pasien sibuk bertani
C. PEMERIKSAAN SISTEM LAIN
/istem 4erebr$spinal (elisah 7-8* Lemah 798* emam 7-8
/istem 4ari$ascular "kral han!at 798* /ian$sis 7-8* "nemis 7-8* e!-
e!an 7-8
/istem )espirat$rius Batuk 7-8* /esak Napas 7-8
/istem (enit$urinarius B"K sulit 7-8* seikit 7-8* neri saat B"K 7-8
/istem (astr$intestinal Neri perut 7-8* mual 7-8* muntah 7-8* B"B 4air 7-8
/istem ,uscul$sceletal Baan terasa lemes 798* atr$i $t$t 7-8* jimpe 7-8
/istem +nte!umentum Perubahan #arna kulit 7-8* /ikatriks 7-8
D. PEMERIKSAAN FISIK
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
3/8
/tatus (eneralis
- Keaaan Umum : 'ampak lemes
- Kesaaran : 4$mp$s ,entis* ;
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
4/8
!all$p /3 7-8
- "b$men
"b$men 5asil pemeriksaan
+nspeksi "scites 7-8* istene 7-8* sikatriks 7-8
"uskultasi /uara peristaltik 7n$rmal8* /uara tambahan 7-8
Palpasi Neri tekan 7-8* 5epar tiak teraba* lien tiak teraba*
!injal tiak teraba* eans muskular 7-8
Perkusi /uara timpani 798* Neri ket$k c$st$ertebrae 7-8
- ;kstremitas : 4lubbin! in!er 7-8* palmar eritema 7-8* pittin! $eem 7-8
;kstremitas /uperi$r e>tra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8
;kstremitas /uperi$r /inistra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8
;kstremitas +neri$r e>tra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8
;kstremitas +neri$r /inistra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab$rat$rium 'an!!al 2& "pril 2016 1D:0:
Pemeriksaan "n!ka /atuan Nilai N$rmal
5em$!l$bin 1*3 !r%l Lk : 13*0 E 16*0
Pr : 12*0 E 1*0
;ritr$sit *&6 106ul Lk : .& E &*&
Pr : *0 E &*0
5emat$krit 2* F Lk : 0 E D
Pr : 3= E 3MCV 91.0 Pf 82 92MCH 32,4 Pg 27 -31
,454 33* F 32 E 36Leukosit 8,2 103ul 5,0 10,0
'r$mb$sit 1&D 103ul 1&0 E 00
;$sin$il 0*& F 1 E 3
Bas$il 0*6 F 0 E 1Netr$il Batan! - F 2 E 6G!"ulosit 7#,2 $ 50.0-70.0Li%fosit 22,9 $ 20 40
,$n$sit *D F 2 E D
Pemeriksaan (ula arah
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
5/8
Pemeriksaan 5asil Nilai )ujukan LeelG&' tgl 24(4(1# 228 70 150 %g()l *o%!l
(/ 2D%%16 10& =0 E 1&0 m!%l N$rmalG&P 28(4(1# 130 70-100 %g()l *o%!l
F. RESUME
/e$ran! perempuan berinisial N. /* berumur tahun* ,)/ tan!!al 2& "pril 2016
en!an keluhan baan lemes. Keluhan tersebut suah irasakan kuran! lebih 1 min!!u
terakhir ini* selain itu pasien ju!a meneran!kan tan!an an kaki serin! terasa seperti kebas.
Pasien ju!a pernah m$n$k en!an keluhan serupa kuran! lebih 3 bulan an! lalu. an
saat m$n$k tersebut pasien baru men!etahui memiliki penakit ,. ari ri#aat keluar!aan! menerita , iakui karena ibu pasien menerita sakit !ula. )i#aat hipertensi
isan!kal.
& bulan an! lalu pasien suah serin! men!alami keluhan kencin! paa malam hari
sampai men!!an!!u tiur. Pasien memiliki kebiasaan men!k$nsumsi es teh manis atau es
sirup setiap hari* in$rmasi itu iapatkan ari pasien seniri an keluar!a pasien. Pasien
jaran! ber$lahra!a an pasien tiak pernah meminum $bat !ula sebelum ira#at untuk an!
pertama kali kemarin.
/tatus (eneralis- Keaaan Umum : 'ampak lemes
- Kesaaran : 4$mp$s ,entis* ;
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
6/8
alam batas n$rmal. Pemeriksaan 'h$raks alam batas n$rmal. Pemeriksaan
"b$men alam batas n$rmal. Pemeriksaan ekstremitas ju!a alam batas
n$rmal. B,+ 22*= n$rmal.
G. DIAGNOSA KERJA
iabetes melitus tipe ++
H. PENATALAKSANAAN
- +nus )L 20 tpm- +nj. 4etria>$ne 1 !r % 12 jam
- +nj. )anitiin 1 amp% 12 jam
- ,et$rmin tab 3>1
- /ucralat sirup 3>4+
I. @LLA UP
2&%%2016 /% pasien men!eluh baan lemes* tan!an
an kaki kebas* pusin!7-8* mual7-8
muntah7-8* neri perut7-8 nasu makan
menurun* minum798
% ' G 100%=0
/ G 3&*=
)) G 20 >%menit
N G 62>%menit
K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8
'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8
4% BJ +%++ re!uler
"b G N' 7-8 * Peristaltik 798
;>t G akral han!at 798* eema 7-8
"% , tipe ++
P%
- +nus )L 20 tpm
- +nj.
4etria>$ne 1
!r % 12 jam
- +nj. )anitiin 1
amp% 12 jam
- ,et$rmin tab
3>1
- /ucralat sirup
3>4+
26%%2016 /% pasien men!eluh masih lemes tetapi
suah menin!an an masih men!eluh
tan!an kebas serta kesemutan* masih
tiak nasu makan* kepala pusin! seikit*
mual muntah 7-8
P%
- +nus )L 20
tpm- +nj.
4etria>$ne 1
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
7/8
% ' G 110%D0
/ G 3&*
)) G 21 >%menit
N G =>%menit
K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8
'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8
4% BJ +%++ re!uler
"b G N' 7-8 * Peristaltik 798
;>t G akral han!at 798* eema 7-8
"% , tipe ++
!r % 12 jam
- +nj. )anitiin 1
amp% 12 jam
- ,et$rmin tab
3>1- /ucralat sirup
3>4+
2=%%2016 /% pasien suah merasa enakan* an
makan suah mau tetapi seikit* pusin!kaan!-kaan!* lemas suah berkuran!*
mual 7-8 muntah 7-8 tiak bisa tiur.
% ' G 120%D0
/ G 36
)) G 22 >%menit
N G D0>%menit
K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8
'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8
4% BJ +%++ re!uler
"b G N' 7-8 * Peristaltik 798
;>t G akral han!at 798* eema 7-8
"% , tipe ++
P%
- +nus )L 20tpm
- +nj.
4etria>$ne 1
!r % 12 jam
- +nj. )anitiin 1
amp% 12 jam
- ,et$rmin tab
3>1
- /ucralat sirup
3>4+
Plan : cek (P 2 jam PP
2D%%2016 /% pasien suah enakan* makan suah
lumaan* kepala pusin! seikit* lemas
suah berkuran!* rasa kebas ankesemutan ikaki ju!a suah tiak
ikeluhkan la!i* mual7-8 muntah7-8* B"B
798 B"K 798iare 7-8.
% ' G 120%=0
/ G 36
P%
- +nus )L 20
tpm- +nj.
4etria>$ne 1
!r % 12 jam
- +nj. )anitiin 1
amp% 12 jam- ,et$rmin tab
7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht
8/8
)) G 20 >%menit
N G =6>%menit
K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8
'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8
4% BJ +%++ re!uler
"b G N' 7-8 * Peristaltik 798
;>t G akral han!at 798* eema 7-8
"% , tipe ++
3>1
- /ucralat sirup
3>4+
5asil (P 130 758
2jamPP 10&
2%%2016 /% pasien suah merasa tiak lemes*
pasien suah merasa enakan*suah tiak
men!eluh tan!an an kaki kebas atau
kesemutan* nasu makan suah baik*kepala pusin! suah berkuran!* mual7-8*
Pasien iperb$lehkan untuk pulan!
% ' G 120%D0
/ G 36*2
)) G 22 >%menit
N G D2>%menit
K%L G 4" 79%98 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8
'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8
4% BJ +%++ re!uler
"b G N' 7-8 * Peristaltik 798
;>t G akral han!at 798* eema 7-8
"% , tipe ++
P% met$rmin 3> 1 tablet
"ntasi sirup 3> 4+
)anitiin 2>1 tablet