7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

1/8

BAB I

CASE REPORT

A. IDENTITAS

Nama : Bp. PUmur : 61 tahun 6 bulan 23 hari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pencari batu isun!ai"lamat : N!ra#$h 3%1& '!. (ee K)"*

"!ama : +slam

N$ ), : 266,)/ : 06-06-2016

'an!!al Pemeriksaan :

B. ANAMNESIS

)i#aat penakit pasien iper$leh secara aut$anamnesis an all$anamnesis.a. Keluhan Utama

Pasien men!eluh sesek naasb. )i#aat Perjalanan penakit

6'/,)/ : Pasien men!eluh sesek naas isertai neri aa* neri terasa

tertusuk-tusuk tetapi neri tiak sampai menjalar sampai kelen!an. /esek muncul

apabila pasien kelelahan an membaik en!an istirahat be!itu pula en!an neri

aa na. /aat terjai keluhan tersebut pasien iba#a $leh istri an anakna ke

)/U Karan!anar lalu pasien im$n$kan. Pasien sempat m$n$k i )/U

Karan!anar sebanak 3 kali an sekali pasien i ra#at i +4U an ju!a pasien

sempat 3 kali m$n$k i )/ an! berbea aitu )/ PKU Karan!anar en!an

keluhan an! sama serta ia!n$sis an! sama ju!a aitu penakit jantun!.

ahuluna pasien aalah se$ran! per$k$k* namun semenjak pasien i ia!n$sis

men!iap sakit jantun! pasien lan!sun! berhenti mer$k$k. Pasien rutin ber$bat*

namun pasien meneran!kan lupa apa nama $bat an! biasa pasien k$nsumsi.

'erhitun! ari 6 tahun an! lalu seperti an! saa jelaskan ini sampai tahun 2016*

ari keteran!an pasien an keluar!a. Kaan!-kaan! pasien serin! kambuh sesek

naas* neri aa an terasa berebar-ebar. Kekambuhan keluhan tersebut

kaan! ju!a isebabkan karena pasien memikirkan anak-anakna. Karena anak-

anakna serin! berantem kemuian ipan!!il p$lisi jai si pasien men!aku

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

2/8

menjai banak ikiran an menebabkan keluhan sesek* neri aa an

berebar-ebar muncul kembali.5,)/ : Pasien men!eluh baan lemes ban!et ari & hari an! lalu* a#alna

pasien men!ira hana kelelahan karena habis menanam pai. 'api semakin hari

pasien meneran!kan lemesna berbea tiak pe!el-pe!el. an pasien kemuian

iba#a $leh keluar!a ke )/U Karan!anar paa tan!!al 2& "pril en!an

keluhan baan lemes isertai keluhan tan!an an kaki serin! kebasc. )i#aat Penakit ahulu

- )i#aat iabetes ,elitus : isan!kal

- )i#aat 5ipertensi : isan!kal- )i#aat "sma : isan!kal

- )i#aat ,aa! : isan!kal

- )i#aat Batuk lama : isan!kal- )i#aat "ler!i bat : isan!kal

- )i#aat ,$n$k i )/ : iakui

. )i#aat Penakit Keluar!a

- )i#aat /akit Jantun! : isan!kal

- )i#aat iabetes ,elitus : isan!kal- )i#aat 5ipertensi : isan!kal

- )i#aat "ler!i bat : isan!kal

e. )i#aat Kebiasaan

+n$rmasi an! iberikan $leh keluar!a pasien an pasien seniri* kalau pasien

serin! meminum es sirup atau es teh setiap hari* an suka makan an! manis.

Pasien tiak pernah men!atur p$la makan. Pasien jaran! ber$lahra!a karena

pasien sibuk bertani

C. PEMERIKSAAN SISTEM LAIN

/istem 4erebr$spinal (elisah 7-8* Lemah 798* emam 7-8

/istem 4ari$ascular "kral han!at 798* /ian$sis 7-8* "nemis 7-8* e!-

e!an 7-8

/istem )espirat$rius Batuk 7-8* /esak Napas 7-8

/istem (enit$urinarius B"K sulit 7-8* seikit 7-8* neri saat B"K 7-8

/istem (astr$intestinal Neri perut 7-8* mual 7-8* muntah 7-8* B"B 4air 7-8

/istem ,uscul$sceletal Baan terasa lemes 798* atr$i $t$t 7-8* jimpe 7-8

/istem +nte!umentum Perubahan #arna kulit 7-8* /ikatriks 7-8

D. PEMERIKSAAN FISIK

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

3/8

/tatus (eneralis

- Keaaan Umum : 'ampak lemes

- Kesaaran : 4$mp$s ,entis* ;

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

4/8

!all$p /3 7-8

- "b$men

"b$men 5asil pemeriksaan

+nspeksi "scites 7-8* istene 7-8* sikatriks 7-8

"uskultasi /uara peristaltik 7n$rmal8* /uara tambahan 7-8

Palpasi Neri tekan 7-8* 5epar tiak teraba* lien tiak teraba*

!injal tiak teraba* eans muskular 7-8

Perkusi /uara timpani 798* Neri ket$k c$st$ertebrae 7-8

- ;kstremitas : 4lubbin! in!er 7-8* palmar eritema 7-8* pittin! $eem 7-8

;kstremitas /uperi$r e>tra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8

;kstremitas /uperi$r /inistra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8

;kstremitas +neri$r e>tra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8

;kstremitas +neri$r /inistra "kral 5an!at 798* ;ema 7-8

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab$rat$rium 'an!!al 2& "pril 2016 1D:0:

Pemeriksaan "n!ka /atuan Nilai N$rmal

5em$!l$bin 1*3 !r%l Lk : 13*0 E 16*0

Pr : 12*0 E 1*0

;ritr$sit *&6 106ul Lk : .& E &*&

Pr : *0 E &*0

5emat$krit 2* F Lk : 0 E D

Pr : 3= E 3MCV 91.0 Pf 82 92MCH 32,4 Pg 27 -31

,454 33* F 32 E 36Leukosit 8,2 103ul 5,0 10,0

'r$mb$sit 1&D 103ul 1&0 E 00

;$sin$il 0*& F 1 E 3

Bas$il 0*6 F 0 E 1Netr$il Batan! - F 2 E 6G!"ulosit 7#,2 $ 50.0-70.0Li%fosit 22,9 $ 20 40

,$n$sit *D F 2 E D

Pemeriksaan (ula arah

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

5/8

Pemeriksaan 5asil Nilai )ujukan LeelG&' tgl 24(4(1# 228 70 150 %g()l *o%!l

(/ 2D%%16 10& =0 E 1&0 m!%l N$rmalG&P 28(4(1# 130 70-100 %g()l *o%!l

F. RESUME

/e$ran! perempuan berinisial N. /* berumur tahun* ,)/ tan!!al 2& "pril 2016

en!an keluhan baan lemes. Keluhan tersebut suah irasakan kuran! lebih 1 min!!u

terakhir ini* selain itu pasien ju!a meneran!kan tan!an an kaki serin! terasa seperti kebas.

Pasien ju!a pernah m$n$k en!an keluhan serupa kuran! lebih 3 bulan an! lalu. an

saat m$n$k tersebut pasien baru men!etahui memiliki penakit ,. ari ri#aat keluar!aan! menerita , iakui karena ibu pasien menerita sakit !ula. )i#aat hipertensi

isan!kal.

& bulan an! lalu pasien suah serin! men!alami keluhan kencin! paa malam hari

sampai men!!an!!u tiur. Pasien memiliki kebiasaan men!k$nsumsi es teh manis atau es

sirup setiap hari* in$rmasi itu iapatkan ari pasien seniri an keluar!a pasien. Pasien

jaran! ber$lahra!a an pasien tiak pernah meminum $bat !ula sebelum ira#at untuk an!

pertama kali kemarin.

/tatus (eneralis- Keaaan Umum : 'ampak lemes

- Kesaaran : 4$mp$s ,entis* ;

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

6/8

alam batas n$rmal. Pemeriksaan 'h$raks alam batas n$rmal. Pemeriksaan

"b$men alam batas n$rmal. Pemeriksaan ekstremitas ju!a alam batas

n$rmal. B,+ 22*= n$rmal.

G. DIAGNOSA KERJA

iabetes melitus tipe ++

H. PENATALAKSANAAN

- +nus )L 20 tpm- +nj. 4etria>$ne 1 !r % 12 jam

- +nj. )anitiin 1 amp% 12 jam

- ,et$rmin tab 3>1

- /ucralat sirup 3>4+

I. @LLA UP

2&%%2016 /% pasien men!eluh baan lemes* tan!an

an kaki kebas* pusin!7-8* mual7-8

muntah7-8* neri perut7-8 nasu makan

menurun* minum798

% ' G 100%=0

/ G 3&*=

)) G 20 >%menit

N G 62>%menit

K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8

'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8

4% BJ +%++ re!uler

"b G N' 7-8 * Peristaltik 798

;>t G akral han!at 798* eema 7-8

"% , tipe ++

P%

- +nus )L 20 tpm

- +nj.

4etria>$ne 1

!r % 12 jam

- +nj. )anitiin 1

amp% 12 jam

- ,et$rmin tab

3>1

- /ucralat sirup

3>4+

26%%2016 /% pasien men!eluh masih lemes tetapi

suah menin!an an masih men!eluh

tan!an kebas serta kesemutan* masih

tiak nasu makan* kepala pusin! seikit*

mual muntah 7-8

P%

- +nus )L 20

tpm- +nj.

4etria>$ne 1

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

7/8

% ' G 110%D0

/ G 3&*

)) G 21 >%menit

N G =>%menit

K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8

'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8

4% BJ +%++ re!uler

"b G N' 7-8 * Peristaltik 798

;>t G akral han!at 798* eema 7-8

"% , tipe ++

!r % 12 jam

- +nj. )anitiin 1

amp% 12 jam

- ,et$rmin tab

3>1- /ucralat sirup

3>4+

2=%%2016 /% pasien suah merasa enakan* an

makan suah mau tetapi seikit* pusin!kaan!-kaan!* lemas suah berkuran!*

mual 7-8 muntah 7-8 tiak bisa tiur.

% ' G 120%D0

/ G 36

)) G 22 >%menit

N G D0>%menit

K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8

'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8

4% BJ +%++ re!uler

"b G N' 7-8 * Peristaltik 798

;>t G akral han!at 798* eema 7-8

"% , tipe ++

P%

- +nus )L 20tpm

- +nj.

4etria>$ne 1

!r % 12 jam

- +nj. )anitiin 1

amp% 12 jam

- ,et$rmin tab

3>1

- /ucralat sirup

3>4+

Plan : cek (P 2 jam PP

2D%%2016 /% pasien suah enakan* makan suah

lumaan* kepala pusin! seikit* lemas

suah berkuran!* rasa kebas ankesemutan ikaki ju!a suah tiak

ikeluhkan la!i* mual7-8 muntah7-8* B"B

798 B"K 798iare 7-8.

% ' G 120%=0

/ G 36

P%

- +nus )L 20

tpm- +nj.

4etria>$ne 1

!r % 12 jam

- +nj. )anitiin 1

amp% 12 jam- ,et$rmin tab

7/26/2019 Case Report Susan Dm Ht

8/8

)) G 20 >%menit

N G =6>%menit

K%L G 4" 7-%-8 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8

'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8

4% BJ +%++ re!uler

"b G N' 7-8 * Peristaltik 798

;>t G akral han!at 798* eema 7-8

"% , tipe ++

3>1

- /ucralat sirup

3>4+

5asil (P 130 758

2jamPP 10&

2%%2016 /% pasien suah merasa tiak lemes*

pasien suah merasa enakan*suah tiak

men!eluh tan!an an kaki kebas atau

kesemutan* nasu makan suah baik*kepala pusin! suah berkuran!* mual7-8*

Pasien iperb$lehkan untuk pulan!

% ' G 120%D0

/ G 36*2

)) G 22 >%menit

N G D2>%menit

K%L G 4" 79%98 /+ 7-%-8 PK(B 7-%-8

'h$ G P%/< 79%98 A5 7-%-8 )5 7-%-8

4% BJ +%++ re!uler

"b G N' 7-8 * Peristaltik 798

;>t G akral han!at 798* eema 7-8

"% , tipe ++

P% met$rmin 3> 1 tablet

"ntasi sirup 3> 4+

)anitiin 2>1 tablet