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7/22/2019 Aula Terapia Anti-Retroviral (3)
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INDICAES PARA USO CLNICODOS ANTI RETROVIRAISMINISTRIO DA SADE
COORDENAO NACIONAL DE DST E AIDSUNIDADE DE ASSISTNCIA
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Nmero de pacientes em uso de terapia anti-
retroviral provido pelo Sistema Pblico de Sade
no Brasil - Janeiro de 1997 at Maio de 1998
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
Jan/97 Feb/97 Mar/97 Apr/97 May/97 Jun/97 Jul/97 Aug/97 Sep/97 Oct/97 Nov/97 Dec/97 Jan/98 Feb/98 Mar/98 Apr/98 May/98
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Fonte: CNDST/AIDS-SPS-MS
GASTOS COM MEDICAMENTOSEM HIV/AIDS NO BRASIL
454 35
63
468
Valores em
1.000.000 R$
Ano
Gastos com Aquisio de Medicamentos pelo
Ministrio da Sade para Pacientes com HIV/AIDS no
Brasil ( 1996-1999 )
1996
1997
1998
1999(*)
(*) Dados preliminares
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BRASIL : IMPACTO DA TERAPIAANTIRETROVIRAL COMBINADA
REDUO DA MORTALIDADE ( 1995/98 ): MUNICPIO DE SO PAULO ( 48 % ) MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO ( 49% )
REDUO NA DEMANDA DE CUIDADO MDICO (1996/97 ) : HOSPITAL-DIA /CRT-SP ( REDUO DE 42% ) HOSPITAL EMLIO RIBAS-SP ( REDUO DE 35% )
REDUO DE COMPLICAES OPORTUNISTAS ( 1997/98 ) : CMV ( REDUO NO CONSUMO DE GCV EM 60% ) TBC ( REDUO EM 54% DE CASOS NOVOS - CRT/SP ) PNEUMOCISTOSE ( REDUO DE 61% ) MENINGITE CRITOCCICA ( REDUO DE 69% )
MICOBACTERIOSE ATPICA ( REDUO DE 81% )Fonte: CN-DST/AIDS
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ECONOMIA DE RECURSOS COM A TERAPIAANTI-RETROVIRAL ( 1997/1998)
47.332 INTERNAES HOSPITALARES EVITADAS
ECONOMIA DE RECURSOS: R$ 196 MILHES R$ 14 MILHES EM GASTOS COM GANCICLOVIR
R$ 13 MILHES NO TRATAMENTO DAS PRINCIPAISOPORTUNISTAS ( PPC, CRITPOCOCOSE E MAC )
R$ 169 MILHES EM INTERNAES HOSPITALARES
Fonte: CN-DST/AIDS
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TERAPIA ANTI - RETROVIRALPRINCIPAIS QUESTES
QUANDO INICIAR A TERAPIA ?
QUAL ESQUEMA COMEAR ?
COMO AVALIAR EFICCIA ?
QUANDO MODIFICAR O ESQUEMA ?
COMO MODIFICAR O ESQUEMA ?
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QUANDO TRATAR ?
PACIENTE SINTOMTICO ( AIDS )
PACIENTE ASSINTOMTICO COM ALTERAESLABORATORIAIS ( CLULAS CD4 + E CARGA VIRAL )
GESTANTE HIV + ( TRANSMISSO VERTICAL )
EXPOSIO OCUPACIONAL SIGNIFICATIVA
INFECO AGUDA PELO HIV ( ?)
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PARMETROS UTILIZADOS NOTRATAMENTO DO HIV
ASPECTOS CLNICOS
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
CONTAGEM DE CLULAS CD4+QUANTIFICAO DA CARGA VIRAL
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COM O QUE TRATAR ?
GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D
AZT ddI IDV NVPd4T ddC NLV DLV
3TC RIT EFAVIRENZABACAVIR SQV
AMPRENAVIR
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PRINCIPAIS FATORES NA ESCOLHA DE UMESQUEMA ANTI - RETROVIRAL
POTNCIA RELATIVA DO ESQUEMA
ASPECTOS FARMACOLGICOS
ASPECTOS POSOLGICOS
RISCO DE TOXICIDADE
RISCO DE INTERAES MEDICAMENTOSAS CAPACIDADE DE ADESO
ESQUEMAS ALTERNATIVOS
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PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE OS ANTI-RETROVIRAIS UTILIZADOS NA INFECO PELO HIV
PRINCIPAISCARACTERSTICAS
INIBIDORES DETRANSCRIPTASE REVERSA
INIBIDORES DEPROTEASE
POTNCIA ++/+++ +++
TOXICIDADE ++/+++ +/++
INTERAESMEDICAMENTOSAS
+/++ ++/+++
COMODIDADEPOSOLGICA
++/+++ +/++
RESISTNCIACRUZADA ++
+++
PREO ++ +++
LEGENDA: + LEVE OU BAIXO ++ MODERADO +++BOA OU ELEVADO
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PRINCIPAIS DROGAS ANTI-RETROVIRAISDISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO, 1998
DROGA(Marca Comercial)
DOSETOTAL
(mg/dia)
EFEITOS COLATERAIS MECANISMO DEAO
OBSERVAES
AZT ou ZIDOVUDINA(Retrovir, Zidovudina)
400 - 600 CITOPENIAS,INTOLERNCIA GI,MIOPATIA
INIBIO DA AOT. REVERSA
DISPONVEL EMAPRESENTAOENDOVENOSA
ddI ou DIDANOSINA(Videx)
250 - 400 INTOLERNCIA GI,NEUROPATIA,PANCREATITE
INIBIO DA AOT. REVERSA
ABSORODEPENDE DE pHGSTRICO
ddC ou ZALCITABINA(Hivid)
1,125 - 2,25 NEUROPATIA ,AFTAS BUCAIS,PANCREATITE,
INIBIO DA AOT. REVERSA
EVITAR SEU USO SENVEIS DE CLULASCD4+ < 150 /mm3
d4T ou ESTAVUDINA(Zeritavir, Estavudina)
40 - 80 NEUROPATIA,PANCREATITE
INIBIO DA AOT. REVERSA
BOA ALTERNATIVAEM CASO DEINTOLERNCIA OUTOXICIDADE AO AZT
3TC ou LAMIVUDINA(Epivir)
300 NEUROPATIA,INTOLERNCIA GI
INIBIO DA AOT. REVERSA
ANTIRETROVIRALDE MELHOR PERFILDE TOLERNCIA
NEVIRAPINA(Viramune)
200-400 RASH CUTNEO,INTOLERNCIA GI
INIBIO DA AOT. REVERSA
BOA ALTERNATIVAPARA ESQUMASPOTENTES SEM I. P.
INDINAVIR(Crixivan)
2.400 NEFROLITASEHIPERBILIRRUBINEMIALIPODISTROFIA
INIBIDOR DEPROTEASE VIRAL
INTERAESMEDICAMENTOSAS
NELFINAVIR(Viracept)
2.250 INTOLERNCIA GIDIARRIALIPODISTROFIA
INIBIO DAPROTEASE VIRAL
PERMITE MAIORFLEXIBILIDADE NASTOMADAS
SAQUINAVIR(Invirase, Fortovase)
800 3.600 INTOLERNCIA GILIPODISTROFIA
INIBIDOR DEPROTEASE VIRAL
BAIXA BIODISPONI-BILIDADE
RITONAVIR
(Norvir)
800 - 1.200 INTOLERNCIA GI
LIPODISTROFIA
INIBIDOR DE
PROTEASE VIRAL
INTERAES
MEDICAMENTOSAS
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MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAISDIPONIBILIZADOS PELO MINISTRIO DA SADE
BRASIL, 1998
INIBIDORES DE T. REVERSA ZIDOVUDINA ( AZT)
ESTAVUDINA (d4T)
DIDANOSINA (ddI)
ZALCITABINA (ddC)
LAMIVUDINA (3TC)
NEVIRAPINA
DELAVIRDINA
INIBIDORES DE PROTEASE INDINAVIR
NELFINAVIR
SAQUINAVIR
RITONAVIR
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COMBINAES NO ACEITVEIS:PRINCIPAIS CAUSAS
INTERAO FARMACODINMICA
SOBREPOSIO DE EFEITOS COLATERAIS
RISCO DE INDUO RPIDA DE RESISTNCIA
FALTA DE EVIDNCIA CIENTFICA DE EFICCIACLNICA OU LABORATORIAL
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COMO TRATAR ?
ESQUEMA I:
2 ITR + 1 INIBIDOR DE PROTEASE ( A + B + C )ESQUEMA II:
2 ITR + 1 ITR NO NUCLEOSDEO ( A + B + D )ESQUEMA III:
2 ITR ( A + B )
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TPICOS PARA A ESCOLHA DAESTRATGIA TERAPUTICA EM HIV/AIDS
EFEITOS DO TRATAMENTO NA SOBREVIDA ERISCO DE COMPLICAES OPORTUNISTAS
EFEITOS DO TRATAMENTO SOBRE A QUALIDADEDE VIDA
EFEITOS DO TRATAMENTO SOBRE A CARGAVIRAL
POSSVEIS EFEITOS ( POSITIVOS E NEGATIVOS )DO TRATAMENTO ANTIVIRAL LONGO PRAZO
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EVOLUO DOS ESQUEMASTERAPUTICOS EM INFECO PELO HIV
MONOTERAPIA SEQUENCIAL(Nvel de reduo da carga viral: 0,5 log10 )
TERAPIA COMBINADA CONVERGENTE (2 drogas)
(Nvel de reduo da carga viral: 1,0 - 1,5 log10 )
TERAPIA COMBINADA DIVERGENTE ( 3 drogas)(Nvel de reduo da carga viral: 2,0 - 3,0 log10 )
VANTAGENS DA TERAPIA COMBINADA DIVERGENTE
1) REDUZIR POSSIBILIDADE DE APARECIMENTO DE CEPAS VIRAIS RESISTENTES
2) AO SINRGICA SOBRE DIFERENTES PARTES DO CICLO DE REPLICAO VIRAL
3) REDUO MAIS EXPRESSIVA E PROLONGADA DA CARGA VIRAL
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COMPARAES ENTRE OS ESQUEMASANTI - RETROVIRAIS
ESQUE
MA
N DE
COMP
EFEITO
CLINICO
EFEITO
VIRAL
RISCO
RESIST
ADESO $
I >15 + +++ + + +++
II 10-15 + +++ ++ ++ ++
III < 10 + + +++ +++ +
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INFECO PELO HIVMONITORIZAO CLNICO-
LABORATORIAL
SINAIS E SINTOMAS
CONTAGEM DE CLULAS CD4+
QUANTIFICAO DA CARGA
VIRAL ( PCR, NASBA, bDNA )
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INFECO PELO HIVMANIFESTAES CLNICAS
SINTOMAS CONSTITUCIONAIS GERAIS
PROCESSO OPORTUNISTA MENOR ( PELE
E MUCOSAS )
DOENA OPORTUNISTA INDICATIVA DE
IMUNODEFICINCIA GRAVE MANIFESTAO ATPICA DE PROCESSO
PATOLGICO COMUM
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INFECO PELO HIVQUANTIFICAO DA CARGA VIRAL
PARMETROS RECOMENDAONveis que sugerem incio detratamento Acima de 10.000-30.000 cpias/ml( conforme valores de clulas CD4+)Nvel desejvel aps incio detratamento No detectvel. (Aceitvel se 0,5 logAlteraes sugestivas defalncia teraputica
Volta (ou entre 0,3-0,5 log) aosvalor pr-tratamento
Periodicidade do exame Aps 3-4 semanas de incio oumudana de teraputicaCada 3-4 meses
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INTERPRETAO CLNICA DA VARIAOENTRE EXAMES DE CARGA VIRAL
Valor Basal daCarga Viral
(N cpias/ml)
Valor Final daCarga Viral
(N. cpias/ml)
Variao entreos resultados(N. de Vezes)
Variao entreos Resultados
(Log10)
Inter reta oClnica
140.000 20.000 7 0,85 Si nificante30.000 75.000 2,5 0,40 No
Si nificante
900.000 500.000 1,8 0,25 NoSi nificante
10.000 50.000 5 0,70 Si nificante
20.000 10.000 2 0,30 NoSi nificante
500 5.000 10 1,0 Si nificante
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CORRELAO ENTRE AS DIFERENTESTCNICAS DE CARGA VIRAL
EM ESCALA LOGARTMICA DECIMAL OS RESULTADOSOBTIDOS SO SEMELHANTES ( DIFERENAS < 0,5 LOG )
EM ESCALA DE NMERO DE CPIAS/ML A CORRELAOMATEMTICA NASBA: PCR: bDNA 4:2:1
EXEMPLO:
CARGA VIRAL DE 20.000 CPIAS/MLPELA TCNICADE NASBA( NUCLISENS )EQUIVALE A UM VALOR DE:
10.000 CPIAS/MLPELA TCNICA DEPCR
5.000 CPIASPELA TCNICA DEbDNATavares & cols., 1999
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INFECO PELO HIVCONTAGEM DE CLULAS CD4+
VALORES NORMAIS: ACIMA DE 500 clulas/mm3
FAIXAS INDICATIVAS DE IMUNODEFICINCIA:
LEVE / MODERADA: 200 - 500 clulas/mm3
GRAVE : 100 - 200 clulas/mm3
MUITO GRAVE: < 100 clulas/mm3
GRANDE VARIABILIDADE INTRA E INTER-INDIVIDUAL
TCNICA RECOMENDADA (CITOMETRIA DE FLUXO) VALOR DA CONTAGEM ABSOLUTA versus PERCENTUAL
RELAO COM GRADIENTE CLNICO-IMUNOLGICO
(QUIMIOPROFILAXIA PARA INFECES OPORTUNISTAS)
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RELAO ENTRE PROGRESSO CLNICAE MARCADORES LABORATORIAIS
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QUANDO MUDAR ?
INTOLERNCIA
TOXICIDADE
INTERAES MEDICAMENTOSAS
RESISTNCIA VIRAL
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ABORDAGEM DA INTOLERNCIA EEFEITOS COLATERAIS AOS ARV
OBSERVAR RELAO ENTRE DOSE, PESOE RESERVA ORGNICADO PACIENTE
PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAISPARA MONITORIZAO:
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA
HEMOGRAMA, FUNO HEPTICA,AMILASE, CIDO RICO, CPK TOTAL
INIBIDORES DE PROTEASEGLICOSE, TRIGLICRIDES,COLESTEROL,
FUNO HEPTICA, URINLISE
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ANTI-RETROVIRAIS EINTERAES MEDICAMENTOSAS
OCORREM PRINCIPALMENTE COMINIBIDORES DE PROTEASE
PRINCIPAIS DROGAS QUE INTERAGEMCOM DROGAS ANTI-RETROVIRAIS: TUBERCULOSTTICOS ( RIFAMPICINA )
ANTIFNGICOS
ANTIDEPRESSIVOS E HIPNTICOS ANTI-HISTAMNICOS ( TERFENADINA, ASTEMIZOL )
ANTIARRTMICOS E ANTICONVULSIVANTES
OBSERVAR INTERAO COM ALIMENTOS
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METABOLISMO DOS ARV (1)EXCREO RENAL
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METABOLISMO DOS ARV (2)BIOTRANSFORMAO HEPTICA
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METABOLISMO DOS ARV (3)VIAS DE METABOLIZAO HEPTICA
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METABOLISMO DOS ARV (4)SISTEMA MICROSOMAL HEPTICO (CYP-450)
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USO CONCOMITANTE DE ANTI RETROVIRAISE TUBERCULOSTTICOSRIFAMPICINA GERALMENTE CONTRA-INDICADA
POTENTE INDUTOR DO CYP-450
( REDUO IMPORTANTE DOS NVEIS SRICOS DE IP E ITRNN )OPES DE TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM
PACIENTESEM USO DE ANTI-RETROVIRAIS
1) TRATAMENTO PRIORITRIO PARA A TUBERCULOSE (C/ RIP)2) ESQUEMAS ALTERNATIVOS PARA TUBERCULOSE ( EMB OU SM )3) USO DE ESQUEMA DE TB COM RIFABUTINA ( FAZER AJUSTES )4) USO DE EFAVIRENZ OU NEVIRAPINA NO ESQUEMA DE ARV ( ?)
5) USO DE ESQUEMA DE ARV COM 3 ITR NUCLEOSDICOS ( ?)
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AO DOS ANTI RETROVIRAIS ETUBERCULOSTTICOS NO CYP 450
RIT e DLV
IDV e NVF
SQV
EFZ
RMP
RBT e NVP
RFP
INIBIDORES INDUTOR/INIBIDOR INDUTORES
(-) () (+)
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USO DE INIBIDORES DA PROTEASE ESNDROME DA LIPODISTROFIA PERDA DA MASSA GORDUROSA PERIFRICA VENOMEGALIA PERIFRICA
OBESIDADE CENTRAL (CRIXI BELLY ) HIPERTROFIA DE MAMAS (EM MULHERES) DEPSITO ANORMAL DE GORDURA EM REGIES
ESPECFICAS ( BUFFALO HUMP , LIPOMATOSE BENIGNA ) DISPLASIA ECTODRMICA DIABETES MELLITUS E RESISTNCIA INSULNICA HIPERLIPIDEMIAS MAIOR PROPENSO A SANGRAMENTOS (EM HEMOFLICOS)
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PADRES DE RESISTNCIA ENTREINIBIDORES DE T. REVERSA
EsquemaARV
N de MutaesNecessrias paraResistncia Viral
Pontos deMutao
mais comuns
ARV comResistncia
Cruzada
AZT + ddI 5 11, 62, 75,116, 171
D4T ( ? )
AZT + ddC 1 69 ndn
AZT + 3TC 1 184 ddI, ddC
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PADRES DE RESISTNCIA CRUZADAENTRE OS INIBIDORES DE PROTEASE
DROGA SAQUINAVIR INDINAVIR RITONAVIR NELFINAVIR
SAQUINAVIR 13% 13% ?
INDINAVIR 60-80% 100% 60-80%
RITONAVIR Reduzsensibilidade
em 5 vezes
100% Ocasional(?)
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COMO MUDAR ?
POSSVEIS ESQUEMAS DE RESGATE:
2 ITR + 1 IP ( TROCAR PELO MENOS 2 DROGAS )
2 IP ( SQV / RIT ) + 2 ITR
1 IP + 1 ITR NO NUCLEOSDEO + 2 ITR ( AVALIAR
NECESSIDADE DE AJUSTES NAS POSOLOGIAS )
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RELAO DE CUSTO-EFETIVIDADE NOTRATAMENTO ANTI - RETROVIRAL
INDICAOTERAPUTICA
RELAO CUSTO-BENEFCIO
PACIENTE SINTOMTICO ++PACIENTE ASSINTOMTICO ++INFECO AGUDA
+ (?)GESTANTE HIV + +++EXPOSIO OCUPACIONAL +
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DICAS PARA MELHORAR A ADESO AOSANTI - RETROVIRAIS
SIMPLIFICAR O REGIMETERAPUTICO
ADEQUAR O ESQUEMA AO RITMO DE VIDADOPACIENTE SEMPRE QUE POSSVEL
EDUCAR E ENVOLVER O PACIENTEQUANTO AOS
PRINCIPAIS ASPECTOS DE SEU TRATAMENTO REVER PERIODICAMENTE A MEDICAO
USO DE DISPOSITIVOSPARA LEMBRAR AO PACIENTE
ADESO E POSOLOGIA PARA AS
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ADESO E POSOLOGIA PARA ASDROGAS ANTI-RETROVIRAIS
CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA
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CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIAANTI-RETROVIRAL - 1997/98
INDICAES PARA INCIO DE TERAPIA:
PACIENTE SINTOMTICO
CONTAGEM DE CD4+ < 500/mm3
CARGA VIRAL > 10.000-30.000 CPIAS/ml( CONFORME CONTAGEM DE CLULAS CD4+ )
CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA
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CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIAANTI-RETROVIRAL - 1997/98
INDICAES PARA USO DE TERAPIA TRPLICE :
SINTOMTICO COM DOENA CLNICA AVANADA ASSINTOMTICO COM CD4+ < 200/ mm3E CARGA
VIRAL 5.000 CPIAS/ml
ASSINTOMTICO COM CD4+ < 100/ mm3
SINTOMTICO COM CD4+ < 200/mm3
PACIENTES EM FALNCIA COM TERAPIA DUPLA
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CUSTO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRALNO BRASIL (1998)
CUSTO MDIO POR PACIENTE/ANO
TERAPIA DUPLA COM ITRN: R$ 3.339,00
TERAPIA TRPLICE COM ITRNN: R$ 5.852,00
TERAPIA TRPLICE COM IP: R$ 8.304,00
Fonte: CN-DST/AIDS/SPS/MS
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CUSTO DE OUTROS TRATAMENTOSCOMPLEXOS NO BRASIL (1997)
TRANSPLANTESCUSTO MDIO POR INTERNAO HOSPITALAR
TRANSPLANTE RENAL : R$ 10.000,00
TRANSPLANTE DE CORAO: 17.113,00
TRANSPLANTE DE PULMO: R$ 29.656,00TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA: R$ 34.948,00
TRANSPLANTE DE FGADO: R$ 41.519,00
(*) Fonte: Departamento de Informao e Sade/ SPS/MS
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CUSTO DE OUTROS TRATAMENTOSCOMPLEXOS NO BRASIL (1997)
HEMODILISECUSTO MDIO POR PACIENTE/ANO
CUSTO MDIO POR SESSO: R$ 71,85
NMERO MDIO DE SESSES POR SEMANA: 3
CUSTO MDIO POR PACIENTE/ANO: R$ 10.347,00(*) Fonte: Departamento de Informao e Sade/ SPS/MS
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CRITRIOS UTILIZADOS PARA AVALIARA EFICCIA TERAPUTICA EM HIV/AIDS
FICCIA CLNICA AUMENTO DE SOBREVIDA
REDUO DA INCIDNCIA DE COMPLICAESOPORTUNISTAS
EFICCIA IMUNOLGICA ELEVAO DOS NVEIS DE CLULAS CD4+
EFICCIA VIROLGICA REDUO DA CARGA VIRAL
Possveis Fontes de Tempo Meios Potenciais para
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Possveis Fontes deProduo do H IV
Tempo(1/2 vida)
Meios Potenciais paraErradicao
COMPARTIMENTOS DE CLAREAMENTO RPIDO (> 99,9%)Virions circulantes ~ 6 HORAS TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
POTENTE
Clulas T CD4+ Ativadase Produtoras de virions ~ 1,6 DIAS TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE
Clulas T CD4+ emrepouso com DNAproviral no integrado
~ 16 DIAS TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE
RESERVATRIOS CELULARES ( < 0,1%)Clulas T CD4+ emrepouso com DNAproviral integrado
MESES AANOS
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
POTENTE COM CO-TERAPIAIMUNOLGICA (?)
Macrfagos infectados > 14 DIAS TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE E INIBIDORES DEGLICOPROTEINA-P (?)
Virions em clulasfoliculares dendrticas
(orgos linfides)
~ 15 DIAS TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE E CO-TERAPIA QUEESTIMULE A DEPLEO VIRAL (?)
RESERVATRIOS ANATMICOS (??)Virions no SNC(macrfagos, clulasgliais e lquor)
?? TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE COM ESQUEMAS DE ALTABIODISPONIBILIDADE E INIBIDORESDE GLICOPROTENA-P (?)
Outros ReservatriosAnatmicos (ex:
testculos)
?? TERAPIA ANTI-RETROVIRALPOTENTE COM ESQUEMAS DE ALTA
BIODISPONIBILIDADE (?)
C
O
MP
A
R
TI
M
E
T
O
S
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EVOLUO E TENDNCIAS NA CONDUTATERAPUTICA EM HIV/AIDS
Tempo de Infeco Recente Intermedirio Avanado
Risco de progresso Leve Moderado Elevado
Nvel de Carga Viral(cpias/ml)
0-10.000 10.000-100.000 > 100.000
Nvel de Clulas
CD4+ (mm3
)
500 - 1.000 200 - 500 0 - 200
Conduta Teraputica
1987-88
1989-91
1992-95
1996-98
Futuro (?)
Observao
Observao
Monoterapia (?)
Combinao (?)
Combinao (?)
Observao
Monoterapia
Monoterapia
Combinao
Combinao
Monoterapia
Monoterapia + Profilaxia
Combinao + Profilaxia
Combinao + Profilaxia
Combinao + Profilaxia +Co-terapia