Audit Régional CVPRéunion - Mayotte

Cécile MOURLAN

Coordinatrice Antenne CCLIN FELIN

Réunion-Mayotte

Audit national GREPPH

Annoncé par les CCLIN dès 2007, priorisé à la réunion par la FELIN au vu des

résultat ENP 2006 : Bactériémies :15% (6.4 national) Inf Cathéter 7.4% (2.8 national)

Méthodologie disponible en Juin 2009 Outils informatique dec 2009 AUDIT fin 2009 -1er trimestre 2010

Objectifs et référentiels utilisés

Mesurer l’application des bonnes pratiques Sensibiliser le personnel aux recommandations en

vigueur

Recommandations 2005 Critères qualité 2007

Recommandations 2007

Les trois évaluations proposées (audit mixte)

Protocolede soins

Pose et manipulation

Traçabilité et durée de maintien

Audit documentaire Audit documentaireAudit des pratiques

Participants à l’audit

Ets Public : 4/6 GHER site ACD (A=CHI, C=C. Paix, D=St André) GHER site B : CSB CHR site GHSR : St Pierre, Tampon, St Joseph, St Louis

CHGM Ets privés : 5 (+2) /12 Cliniques :

Durieux, Flamboyants, Jeanne d’Arc-orchidée, Maison des Oliviers, Tamarins

C.Ste Clotilde et St Vincent: en cours (non inclus)Merci à tous les participants pour la transmission de leurs données à

l’antenne

Participants à l’audit

9 établissements 2128 lits (env 50% de lits R+M) 72 services

Pose cathéter : 487

41%

59%

Observé auto evallué

Manip ligne veineuse : 395

33%

67%

1-Evaluation du protocole de soins

- Existence d’un protocole- Type de protocole utilisé (établissement, spécifique)- Accessibilité du protocole

Etablissement

- Existence d’un protocole standardisé - Protocole validé par le CLIN- Protocole conforme aux recommandations- Orientation (adulte/pédiatrique)

Service 1 Service 3 Service 4Service 2

Audit documentaire : Protocole Ets

Protocole établissement : 8/9 Protocole conforme aux reco (10 items) : 0 Critère de conformité :

Detersion : 73% (biseptine NC) ATS alcoolique : 78% (1 non) Elimination immédiate mandrin : 67% (2 non) Tracabilité ablation 56 % (3 non) Tracabilité surveillance quotidienne 44% (4 non)

Audit documentaire : Protocole Service

Protocole service existe : 89% (64/72) Protocole service=protocole ets : 91%

(58/64) Protocole toujours accessible : 64/64

protocole Ets utilisé et accessible: 58 services /72 : 81 %

2-Evaluation des pratiques

- Bonnes pratiques d’hygiène

- Sécurité du geste / prévention des AES (insertion du cathéter)

Méthode au choix : - observation (auditeur) : 37%- auto-évaluation (relais) : 63%

Hygiène des mains

Préparation cutanée Insertion du cathéter

Hygiène des mains

Manipulation des lignes veineuses

Nettoyage Antisepsie

Pose de cathéter

Hygiène des mains

Désinfection du site d’injection

Pour chaque service : choisir une seule et même méthode

64 services487 Poses

59 services395 Poses

Pose cathéters: Préparation cutanée

65%

44%

91%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Antisepsie avec antiseptique alcoolique chez l'adulte (CQ)

(N = 393)

Détersion chez l'adulte (CQ) (N = 381)

Hygiène des mains avant préparation (N = 483)

% de poses

CQ Détersion : nettoyage avec un savon

(doux ou antiseptique) CQ Antiseptique alcoolique : produit à base de chlorhexidine alcoolique

ou de polyvidone iodée alcoolique+25% avec ATS alcoolique :

(Biseptine 59% PVPI alcool 36% Chlohex alcool 5%)

+24% avec PVPI acqueuse

71% PHA

20 % Savon doux

60% PVPI A.

36 % Biseptine

Détersion de la peau avant insertion

Rinçage Séchage les 2 Chlorex. Sol. Moussante n=19 100% 100% 100%Chlorex. Faiblement alcoolisé n=75 35% 56% 33%Chlorex. Alcoolique n=5 0% 0% 0%PVPi Sol. Moussante n=169 98% 95% 95%PVPi alcoolique n= 34 31% 41% 24%

Si on exploite que les observations:

Séchage Chlorex faib. Alcoolisé : 50%

PVPI moussante rinçage + sechage 83%

Préparation cutanée adulte96%

65% 61%

38%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

com

pres

ses

stérile

s ..

antis

eptiq

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lcooli

que

..

Sécha

ge sp

onta

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ve...

Respe

ct d

es 3

critè

res..

.

% d

e p

os

es

Conformité antisepsie cutanée : 38 %

Procédure utilisée pour antiseptie

41%

22%

28%

4% 5%Procédure 4 temps

Procédure 2 temps

Procédure 1 temps

Autres procédures

Non renseignées

39%

29%

16%

5%

11%

Chez l’adulte Chez l’enfant

Insertion cathéter

97%

68%

39%

71%

69%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Pansement stérile (N = 475)

Elimination immédiate dumandrin (N = 483)

cathéter de sécurité (N = 475)

Port de gants pour l'insertion (N = 480)

Désinfection des mains avantinsertion (N = 473)

% de poses

95% PHA

AES

Manipulation de la ligne veineuse

59 services 395 manipulations

85%

63%

81%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Obturation du site d'injection avec matériel stérile (N = 348)

Désinfection site d'injection comp stériles + ATS alcoolique ou alcool à 70°

(N = 379)

Désinfection des mains avant manipulation (N = 394)

% des manipulations

90% PHA

Audit Traçabilité, 1 jour donné

41 services (72/64/59 pour les autres…) 763 patients , 220 porteurs de cathéter, 235 cathéters (1.1 CVP/porteur)

Patients ss cath71%

avec cath29%

Audit Tracabilité

Date de pose dans le dossier : 71 %

Surveillance clinique quotidienne : 78%

(seul 44 % des protocoles le demande!)

Durée de pose du cathéter < 4jr : 96 % chez adulte 100% chez l’enfant

Conclusion Les bons points

Hygiène des mains, PHA Préparation du site d’insertion :

4 temps 41 % + 2 temps 22% 65% ATS alcoolique Compresse stérile 96%

cathéter : Pansement stérile : 97%

Manip ligne veineuse : obturation site injection Mat Stérile 85%

Durée de pose < 4jr 96%

Conclusion Principaux axes à améliorer

Révision des protocoles Préparation du site d’insertion : non conformité

28 % en 1 temps 35 % ATS non alcoolique 62% NC si ATS alcoolique+ séchage spontané… Respect protocole détersion > avec savon ATS+ ATS

Insertion cath : protection personnel Gant : 30% sans gants Collecteur ; 30 % à distance Cath sécurisé : 60 % non sécurisé

Manip ligne veineuse : 34% non ATS alcoolique Traçabilité : support dans le dossier