Actualites/Prise en charge de l’asthme AU LONG COURS

Samya Taright-Mahi

Service pneumologie

CHU Bab El Oued,Alger

GINA

lobal

itiative for

sthma

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Mexico

Turkey Czech Republic

Lebanon Pakistan

GINA Assembly

Israel

Philippines

Cambodia

Mongolia

Egypt

GINA Program Objectives

Increase appreciation of asthma as a global public

health problem

Present key recommendations for diagnosis and

management of asthma

Provide strategies to adapt recommendations to

varying health needs, services, and resources

Identify areas for future investigation of particular

significance to the global community

Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

Evidence-based

Implementation oriented

Diagnosis

Management

Prevention

Outcomes can be evaluated

Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

Definition and Overview

Diagnosis and Classification

Asthma Medications

Asthma Management and

Prevention Program

Implementation of Asthma

Guidelines in Health

Systems

Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

Evidence Category Sources of Evidence

A Randomized clinical trials

Rich body of data

B Randomized clinical trials

Limited body of data

C Non-randomized trials

Observational studies

D Panel judgment consensus

Définition de l’asthme

• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle.

• Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines.

• Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.

CHARGE DE LA MALADIE

Asthma Prevalence and Mortality

Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Prevalence of symptoms of wheeze in the past 12 months, 13–14 year age group in Africa.

(Allergy 2007:62:247-258)

casablanca 16/12/2009

Autres enseignementsdiagnostic

• Maladie sous-diagnostiquée: 30à 55%

• Liée:

– Mauvaise perception des symptômes par le malade

– Insuffisance de formation des médecins

– Sous-évaluation de la sévérité

• →augmentation de la sévérité et cout

Enquete AIRMAGRespir Med. 2009 Dec;103 Suppl 2:S2-11. doi: 10.1016/S0954-6111(09)70022-8.

• étude épidémiologique transversale et observationnelle,

• réalisée auprès d’un échantillon aléatoire en population générale dans chacun des pays participants à l’étude Algérie, Maroc et Tunisie.

Prévalence par pays• Algérie 3,45% (3,09-3,80%)

• Maroc 3,89% (3,52-4,27%)

• Tunisie 3, 53% ( 3,18-3,89%)

Qualité prise en charge Enquête AIRMAG

• Qui a diagnostiqué l’asthme la 1° fois: – MG 42,7%– MSp 41,3%– Urgences 10%

• Hospitalisations 13,7%,(moy 6,8)

• Recours urgences 37,9% (moy 6)• Absentéisme 34% (nb jour 19,6%)• Suivi

– Régulier 34,8%– En cas de problème:65,2%

EVALUATION DU CONTRÔLESELON L’ACT

Algérie

(N=154)

Score Effectif analysé 141

moyen Moyenne (±ET) 16,3 (± 3,8)

IC 95 % [15,7 - 16,9]

Médiane 17

Evaluation Patient totalement

contrôlé (25)1 (0,7%)

du contrôle Patient partiellement

contrôlé (entre 20 et

24)33 (23,4%)

Patient non contrôlé

(inférieur à 20)107 (75,9%)

Mortalité

• ↗dans tous les pays depuis 1960, toutes catégories d’age

Facteurs de risque de mortalité

• Antécédents d’AAG durant l’année précédant le décès(avec ou sans hospitalisation ou ventilation mécanique

• Mauvaise estimation de la gravité de la maladie : mauvaise perception, retard au diagnostic……

• Traitement insuffisant: utilisation insuffisante des corticoïdes, inobservance, pas d’éducation

• Troubles psychosociaux: alcoolisme, chômage, consommation psychotropes, dépression, troubles de la personnalité

Mortalité en Algérie (INSP 2002)

• Décés MNT :hommes 53,4%,Femmes 46,5%

• Affections respiratoires 7,6%(55,7% H): 3°cause

• Asthme 33% /causes respiratoires

Impact socio-économique

Plus couteuse des maladies chroniques dans les pays développés

Couts

directs

• Hospitalisations

• Traitements en salle d’urgence

• Consultations

• Frais de laboratoire

• médicaments

Indirects :pertes financières non médicales /maladie 40 à 65%

• Absentéisme scolaire et professionnel

• Perte de productivité

• Invalidité, décès

• Couts intangibles aspects psychosociaux

Impact socio-economique

• Handicap: réduction de la qualité de vie

• Incapacité,

• Mort prematurée

• Diminution productivité

• Augmentation des couts pour la santé

Couts sociaux

• Altération de la qualité de vie: école, vie familiale, activités sportives

• Absentéisme scolaire++++++++++

• USA :25% de l’absentéisme scolaire soit 10,1 millions de jours perdus

• Adulte 25% des asthmatiques ont au moins 1 à 4 j d’absence au travail

• Handicap directement proportionnel à la sévérité

physiopathologie

Définition de l’asthme

• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle.

• Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines.

• Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.

REMODELAGE

INFLAMMATION

BRONCHOCONSTRICTION

Remodelage des voies aériennes

• Chez certaines personnes qui souffrent d'asthme, l'obstruction bronchique peut n’être que partiellement réversible.

• changements structurels permanents des voies respiratoires

• perte progressive de la fonction pulmonaire

• activation de la plupart des cellules structurelles

Susceptibilité à l’asthme

• Depend:

• Terrain et facteurs génétiques

• Environnement : allergénes, infections ,polluants

Facteurs de risque

environnementaux

• Liés au mode de vie

• Peuvent être exacerbateurs

• Allergenes, polluants,infections

Asthme maladie complexe

Complexe par

• Inflammation variable

– Sévérité variable

– Réponse variable

• Remodelage bronchique

• Multifactorielle

• Hétérogène

Diagnostic

• Interrogatoire

– SYMPTOMES RESPIRATOIRES

– Variabilité

– Facteurs déclenchants

– Atopie familiale

Asthme?

(questions à poser)

Épisodes repetés de sifflements

Toux nocturne

Toux ou sifflements aprés exercice

Toux,sifflements,gene aprés exposition à des polluants ,des allergenes

Attraper “froid” necessité de +10 jourspour degager

Diagnostic

• Interrogatoire

– SYMPTOMES RESPIRATOIRES

– Variabilité

– Facteurs déclenchants

– Atopie familiale

• Mesure de la FR

– DEP++++++

– VEMS,CVF

Après le diagnostic :comment choisir le traitement?

SEVERITE?

sévérité

• Initialement 4 niveaux (patients naïfs)

• Terminologie confuse decrit l’ampleur de l’obstruction , ou l’intensité des symptômes

• Évaluation statique

• Période longue(mémorisation?)

• Faible prédiction du type de traitement nécessaire et pas de possibilité de préjuger de la réponse

sévérité

• Consensus: Basée essentiellement sur l’intensité de la réponse au traitement nécessaire au contrôle

– APB: fiables doses de corticoïdes inhalés, anti-leucotriénes

– APS: traitement intense (niveau 4), ou contrôle non obtenu malgré un traitement optimal

Classification de l’asthme par niveau de sévérité(en l’absence de traitement +++)

Stade 1

Asthme

intermittent

Symptômes intermittents, moins d’1 fois par semaine

Exacerbations brèves

Symptômes d’asthme nocturne moins de 2 fois par mois

Patient asymptomatique et fonction respiratoire normale entre les

exacerbations

DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité < 20

%

Stade 2

Asthme

persistant

léger

Symptômes survenant plus d’1 fois par semaine et moins d’1 fois par

jour

Les exacerbations peuvent gêner l’activité et le sommeil

Symptômes d’asthme nocturne plus de 2 fois par mois

DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité de 20

à 30 %

Stade 3

Asthme

persistant

modéré

Symptômes quotidiens

Les exacerbations gênent l’activité et le sommeil

Symptômes d’asthme nocturne plus d’1 fois par semaine

Utilisation quotidienne de b2-stimulant inhalé d’action brève

DEP et VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique avec une

variabilité > 30 %

Stade 4

Asthme

persistant

sévère

Symptômes permanents

Exacerbations fréquentes

Symptômes d’asthme nocturne fréquents

Activités physiques limitées par les symptômes d’asthme

DEP et VEMS < 60 % de la valeur théorique avec une variabilité > 30%

contrôle

• Contrôle d’une maladie : prévenir, guérir

• Mais pour l’asthme : contrôle ,maitrise des manifestations de la maladie

• DYNAMIQUE

CONTROLE=Meilleure qualité de vie, moins de recours aux soins

contrôle

• Manifestations cliniques:

– Symptômes

– Réveils nocturnes

– Besoin en β2

– Activités

– Fonction respiratoire

contrôle

• Manifestations cliniques:

– Symptômes

– Réveils nocturnes

– Besoin en β2

– Activités

– Fonction respiratoire

• Mais aussi

• Risques futurs:

– Exacerbations

– Déclin accéléré de la fonction respiratoire

– Effets secondaires du traitement

Patient à risque

– Faible contrôle

– Exacerbations fréquentes au cours de l’année écoulée

– Admission en Soins intensifs

– VEMS bas

– Exposition tabac

– Nécessité de fortes doses

Asthma Management and Prevention Program

3:evaluer,traiter,surveiller• Contrôle

– Objectif principal de la prise en charge

– Peut être obtenu chez la majorité des patients

– Avec une stratégie thérapeutique développée en partenariat par le patient, sa famille et le personnel de sante

contrôle

Traitement jusqu’au contrôle

Maintien du contrôle

évaluation

Levels of Asthma Control(Assess patient impairment)

CharacteristicControlled

(All of the following)

Partly controlled(Any present in any week)

Uncontrolled

Daytime symptomsTwice or less

per week

More than

twice per week

3 or more

features of

partly

controlled

asthma

present in

any week

Limitations of

activitiesNone Any

Nocturnal symptoms

/ awakeningNone Any

Need for rescue /

“reliever” treatment

Twice or less

per week

More than

twice per week

Lung function

(PEF or FEV1)Normal

< 80% predicted or

personal best (if

known) on any day

Assessment of Future Risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects)

Assessment of Future Risk Risk of exacerbations, instability, rapid decline

in lung function, side effects

Features that are associated with increased

risk of adverse events in the future include:

Poor clinical control

Frequent exacerbations in past year

Ever admission to critical care for asthma

Low FEV1, exposure to cigarette smoke,

high dose medications

Devant touteexacerbation réajuster

le traitement

le choix therapeutique est basé sur:

Niveau de controle

Traitement actuel

Propriétés pharmacologiques et

disponibilité,considerations économiques

Preferences culturelles, systéme de soins

traitement

controlled

partly controlled

uncontrolled

exacerbation

LEVEL OF CONTROL

maintain and find lowest controlling step

consider stepping up to gain control

step up until controlled

treat as exacerbation

TREATMENT OF ACTION

TREATMENT STEPSREDUCE INCREASE

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RED

UC

EIN

CR

EASE

Moyens thérapeutiques

Moyens thérapeutiques

• Corticoïdes

–inhalés

• Bronchodilatateurs

–Courte durée d’action

–Longue durée d’action

Estimate Comparative Daily Dosages for

Inhaled Glucocorticosteroids by Age

faibleDose (g) MoyeneDose (g) forte Dose (g)

> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y

Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide-Neb

Inhalation Suspension

250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

Step 1 – traitement symptomatique

Symptomes occasionnels brefs, peu frequents

β2-agonist action rapide(Evidence A)

Si frequents et/ou deterioration frequentenecessité d’un traitement regulier (step 2 ou +)

OBTENIR LE CONTROLE

corticoïdes Anti-inflammatoires de référence

• Efficacité repose sur leur capacité d’action sur la majeure partie des cellules impliquées dans la réaction inflammatoire notamment allergique et sur les cellules de structure de la bronche

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

Effet additif LABA+CTC

• Les mécanismes qui sous-tendent l'effet additif apparent des LABA et CTC sur le contrôle de l'asthme ne sont pas encore totalement clarifiés.

• Une première explication possible est la différence évidente dans le profil pharmacologique entre les deux composés.

– ICS clairement anti-inflammatoire

– LABA: la relaxation des muscles lisses effet de bronchodilatation prolongée et bronchoprotection

Implications for practice

• “In symptomatic adults with mild to moderateairway obstruction, who remain symptomatic despite a low, moderate or high dose of inhaled corticosteroids, the addition of a long-acting beta2-agonist at licensed doses is superior for– reducing the rate of exacerbations requiring oral

steroids, – and for improving lung function,– symptoms and quality of life, than remaining on

similar doses of inhaled corticosteroids as monotherapy. “

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

Shaded green - preferred controller options

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:

TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER

Shaded green - preferred controller options

MAINTENIR LE CONTROLE

Une fois le controle obtenu:

- maintenir le controle

- rechercher plus faible dose pour le maintien

• Rate of response of different measures of asthma control over 18 months of ICS treatment

AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow

AHR is a marker of inflammation

AHR

Rescue medication useImpaired am PEF

Impaired FEV1

Start of treatment (months)

% R

edu

ctio

n

2 4 6 18

Nightsymptoms

Short termACHIEVE CONTROL

Long termMaintain CONTROL

An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Évaluer!!!!!!!!!!!!

EDUCATION DU MALADE++++

Savoir

Savoir être

Savoir faire

EDUCATION++++++++

Savoir

Savoir être

Savoir faire

DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS

Traiter pour maintenir le controle

Diminuer une fois le controle obtenu

Si controle avec dose moyenne à fortes

doses diminuer de 50% à 3mois

d’intervalle (Evidence B)

Une fois controle obtenu, une

dosexJ(Evidence A)

Corticoides inhalés+LABA

Diminuer une fois le controle obtenu

Reduire dose CTC de 50% tout en maintenantLABA(Evidence B)

Si controle obtenu reduire CTC et arreter les LABA (Evidence D)

Avant de changer de niveau de traitement attention!

devant un asthme non controlé+/-

2exacerbations/an

• Quel traitement?– Nature, dose, durée

– Réajuster si nécessaire

• Vérifier– Diagnostic d’asthme

– Disponibilité médicaments

– Compliance

– Techniques d’inhalation

• Rechercher – Co morbidités

– Facteurs aggravants

– Pathologie associée

devant un asthme non controlé+/-

2exacerbations/an

• Quel traitement?– Nature, dose, durée

– Réajuster si nécessaire

• Vérifier– Diagnostic d’asthme

– Disponibilité médicaments

– Compliance

– Techniques d’inhalation

• Rechercher – Co morbidités

– Facteurs aggravants

– Pathologie associée

• Répéter

évaluation