Post on 10-Sep-2018
APPORT DE L’ARTHRO-IRM
DANS LES LESIONS
LIGAMANTAIRES DU COUDE
A Fuchs, R-Y Carlier, L Méhu, N Vernhet,
D Mompoint, C Vallée.
Service d’Imagerie Médicale
Hôpital Raymond Poincaré AP/HP-Garches- France
Introduction
• Rôle fonctionnel majeur.
• Lésions moins importantes que dans d’autres articulations
par méconnaissance (anatomie et processus lésionnels?).
• Luxation du coude: lésions ligamentaires associées+++
• Fréq.: 2e position après les luxations de l’épaule (1ere
position avant l’age de 10 ans).
Introduction
• Imagerie: +++ confirme les éléments d’une analyse
clinique fonctionnelle précise.
• Qualité des infos fournies par Imagerie= fondamentale
pour prise en charge médico-chirurgicale précoce
cohérente.
• � permet de diminuer l’apparition de complications
retardées à type d’arthrose (si Diag retardé) .
Les Moyens d’Union (stabilité passive)
• Capsule articulaire
(85% stabilité en traction en ext.)
• Les ligaments: compartiment médial et latéral
• +/- le muscle anconneus
Le ligament latéral médial
• Ligt Col. Médial
• 3 Fx : ant , Moyen , post
• 1 fx accessoire (ligt deCooper)
• stabilise le coude en valgus
Le ligament latéral médial
• 1- Le faisceau oblique antérieur
• +++Stabilité en valgus et Antéro-Post
• F:large, épais, le + solide.
• O: 2/3 face antéro-inférieur de l’épicondyle médial
• T: face interne de l'ulna, juste en dessous et en dedans de l'apophyse coronoïde
• A: tendu tant en flexion (sauf dern.° flex) qu'en extension
Le ligament latéral médial
2- Le faisceau postérieur
• F: moins individualisé, plus large, étalé en éventail
• O: face inférieure de l’épicondyle médiane
• T: en éventail sur la grande cavité sigmoïde de l'olécrane.
• A: assure la coaptation interne du coude.
• !!: tendu qu’en flexion (0 chez de nombreux primates �pas un stabilisateur principal)
Le ligament latéral médial
- Le ligament transverse oblique (de Cooper)
• F: ligament court et apparemment sans rôle fonctionnel
• O: partie postéro-supérieure de la cavité sigmoïde
• T: apophyse coronoïde, idem que le faisceau antérieur
• A: aucun rôle mécanique (Judet)
Le ligament collatéral latéral
• stabilisation latérale et postérieure
du coude (+++celle du radius) avec
les tendons épicondyliens
• Nombre= 5
• 3 fx : ant, moyen, post
• post tendu en flexion
• ant et moyen = Tension cste
Le ligament collatéral latéral
- Le ligament latéral radial
• F: longueur moyenne est de 21 mm
• O: face inférieure de l'épicondyle
• T: fibres étalées qui se mêlent au ligament annulaire.
• A: Tendu= flexion et extension
Interdit la rotation externe et stabilise sous le condyle
huméral, la tête radiale dont il interdit le recul
Le ligament collatéral latéral
- Le ligament latéral ulnaire
• F: individualisation difficile
• O: épicondyle = son homologue radial, indissociable
• D: mélange avec fibres superf et post du ligt annulaire
• T: crête d'insertion du court supinateur sur l'ulna
• Rq: représente, schématiquement, la partie postérieure
du ligament latéral radial.
Le ligament collatéral latéral
- Le ligament annulaire
• F: épais
• O: bords antérieurs de la petite cavité sigmoïde.
• T: bords postérieurs de la petite cavité sigmoïde
• A: contribue pour les 4/5 à l'anneau fibro-osseux qui
entoure la tête du radius
Le ligament collatéral latéral
- Le ligament latéral accessoire
• O: fibres distales du ligament annulaire
• T: distalement par rapport à l'insertion du LL ulnaire.
• A: tendu qu'en varus � stabilise +/-le ligament
annulaire lors des contraintes en varus
• Rq: est parfois absent.
Le ligament collatéral latéral
- Le muscle Anconeus
• A: rôle physiologique toujours contesté:
�semble surtout agir comme un ligament latéral actif
• fréq +++ de sa déchirure associée à celle du LLE dans
les luxations du coude.
ACTION
La stabilité en valgus
• assurée à 78% par le LL médial
• Stabilité assurée par le fx antérieur du LLI entre 20° et 120° (sinon os)
• Tête radiale : rôle accessoire 30% (si excision de la tête � sans conséquence si le
ligament latéral médial est intact).
• Muscles épitrochléens(volumineux): rôle accessoire
• !!!: différencier contraintes en valgus du coude, contrôlées par le LLM, des contraintes en rotation externe (ou supination),
contrôlées par le LL radial
ACTION
• la stabilité en varus (beaucoup plus débattu!!!).
• Søjbjerg : section isolée du LL radial � varus de 15°(à 110° de flexion), et section du LL ulnaire modifie peu la laxité
• Morrey = si varus: mise en jeu du - LLE=14%(os+capsule=86%)si Extension,
- LLE=9% si Flexion 90°
• �LCL (faisceau radial+++) contrôle les contraintes en varus et en extension
• Ligament annulaire: rôle de stabilisation de l'ulno-radiale.
MECANISMES LESIONNELS
LE LCM
• phase d’accélération de lancer:
base-ball, javelot, tennis, volley-
ball
• = le ligt le + fréquent atteint isolément
• Faisceau antérieur = +++ sollicité – Avec atteinte principale de la partie moyenne du ligament
• Qd lancer: tension sur les ligts médiaux et compression sur les structures ostéo-cartilagineuses latérales
• Contraction simultanée des muscles long du poignet et des doigts qui s’insèrent sur l’épicondyle médiale « protègent » le LCM
MECANISMES LESIONNELS
LE LCM
• !!:Intimement intriqué à la partie profonde du tendon
commun des épitrochléens
– Difficilement identifiable
– Potentialité de cicatrisation spontanée
– Potentialité de lésion du tendon commun des
épitrochléens
MECANISMES LESIONNELS
LE LCM
CLINIQUE
PLAN LIGAMENTAIRE
INTERNE « AIGU »
Anamnèse et signes fonctionnels :
Ø Traumatisme en valgus
Ø Douleur spontanée interne
Ø Peu de déformation
Ø Limitation modérée de la mobilité
CLINIQUE
PLAN LIGAMENTAIRE
INTERNE « AIGU »
• Signes spécifiques d’examen
– Gonflement + ecchymose antéro-interne
« brachio-antébrachiale »
– Signes d’irritation du nerf ulnaire
– Point douloureux exquis sous-épitrochléen
– Après radiographies standard
• Douleur en valgus
• Laxité en valgus en extension
ou en début de flexion ?
• � BENIN OU GRAVE
• Atteintes aigues isolées (---) : peu de contrainte en
varus
• Svt instabilité rotatoire postéro-latérale
• Favorisé par varus constitutionnel de l’ulna ou par
chirurgie large sur tendons épicondyliens
MECANISMES LESIONNELS
LE LCL
PLAN LIGAMENTAIRE
EXTERNE
� Hyper-rotation externe
relative
du segment antebrachial
par rapport à l’humérus
� (+/-) valgus
� (+/-) compression
• Clinique:
• douleur latérale du coude,
• +/- ressaut qd mvts de Flex/ Ext
MECANISMES LESIONNELS
LE LCL
Les examens complémentaires
• La radiographie standard
• Enthésophytes,
• corps étrangers,
• arthrose,
• ostéochondrite disséquante
• Arrachement os.
• Clichés dynamiques:
• instabilité chroniques
Les examens complémentaires
• L'échographie:
• Opérateur dépendant et selon sympto douloureuse
(comme examen clinique)
• +++ LL ulnaire.
• Normal: hyperéchogène et fibrillaire
• Rupture ou désinsertion: plages hypo échogènes.
• +/- Contrainte en valgus sur un coude fléchi à 25° ou
90° pour rechercher une instabilité
Les examens complémentaires
• Le scanner sans et après arthrographie
• +++ corps étrangers intra articulaires
• calcifications
• enthésophytes
• Cartilage
• +/- structures tendineuses et liga-mentaires non
rompues
Les examens complémentaires
• Le scanner sans et après arthrographie
• LCM: recherche du passage de Pdc au delà du
plan capsulo-ligamentaire
• LCL: poche de décollement en arrière de la tête
radiale= distension et incompétence du faisceau
ulnaire du LCL
Les examens complémentaires
IRM, Arthro-IRM directe ou indirecte
Arthro-IRM directe :+++ face profonde des ligaments si pas d'épanchement articulaire
• Epanchement articulaire (le plus souvent en contexte aigu post traumatique)� arthro-IRM « indirecte » svtsuffisante pour détecter une altération des structures ligamentaires.
• Instabilité sur des séquelles Traumatiques aigues ou microT répétées (pas d’épanchement)
Les examens complémentaires
IRM, Arthro-IRM directe ou indirecte
• plan Axial, plan Frontal+++
• A.Cotten: plan frontal parallèle au plan passant par les
deux épicondyles et dans l'axe de la diaphyse humérale
lorsque le coude présente une légère flexion de 20 à 30°,
ou légèrement oblique en arrière lorsque le coude est en
extension complète.
Les examens complémentaires
IRM, Arthro-IRM directe ou indirecte
• Recherche:anomalies de signal, forme ou épaisseur des
ligaments +/-continu
• Diffusion anormale du Pdc (contact de la face latérale de
l'épicondyle latéral, bord médial du processus
coronoïde,extravasation dans les parties molles)
• Lésions associées (tendons, chondrolyse, œdème sous-
chondral, corps étrangers).
Les examens complémentaires
• Protocole:
• IRM simple : séquences DP SPIR 3 plans (toujours réalisées (IRM simple ou arthro-IRM)) et Frontal SE T1
• Arthro-IRM indirecte et directe: séquences SE T1 SPIR, DP SPIR, SE T1 et 3D FFE (T2 ouT1)