APPORT DE L’ARTHRO-IRM DANS LES LESIONS LIGAMANTAIRES DU...

APPORT DE L’ARTHRO-IRM

DANS LES LESIONS

LIGAMANTAIRES DU COUDE

A Fuchs, R-Y Carlier, L Méhu, N Vernhet,

D Mompoint, C Vallée.

Service d’Imagerie Médicale

Hôpital Raymond Poincaré AP/HP-Garches- France

Introduction

• Rôle fonctionnel majeur.

• Lésions moins importantes que dans d’autres articulations

par méconnaissance (anatomie et processus lésionnels?).

• Luxation du coude: lésions ligamentaires associées+++

• Fréq.: 2e position après les luxations de l’épaule (1ere

position avant l’age de 10 ans).

Introduction

• Imagerie: +++ confirme les éléments d’une analyse

clinique fonctionnelle précise.

• Qualité des infos fournies par Imagerie= fondamentale

pour prise en charge médico-chirurgicale précoce

cohérente.

• � permet de diminuer l’apparition de complications

retardées à type d’arthrose (si Diag retardé) .

Les Moyens d’Union (stabilité passive)

• Capsule articulaire

(85% stabilité en traction en ext.)

• Les ligaments: compartiment médial et latéral

• +/- le muscle anconneus

Articulation du Coude

Le ligament latéral médial

• Ligt Col. Médial

• 3 Fx : ant , Moyen , post

• 1 fx accessoire (ligt deCooper)

• stabilise le coude en valgus


• 1- Le faisceau oblique antérieur

• +++Stabilité en valgus et Antéro-Post

• F:large, épais, le + solide.

• O: 2/3 face antéro-inférieur de l’épicondyle médial

• T: face interne de l'ulna, juste en dessous et en dedans de l'apophyse coronoïde

• A: tendu tant en flexion (sauf dern.° flex) qu'en extension


- Le faisceau oblique antérieur


2- Le faisceau postérieur

• F: moins individualisé, plus large, étalé en éventail

• O: face inférieure de l’épicondyle médiane

• T: en éventail sur la grande cavité sigmoïde de l'olécrane.

• A: assure la coaptation interne du coude.

• !!: tendu qu’en flexion (0 chez de nombreux primates �pas un stabilisateur principal)


- Le faisceau postérieur


- Le ligament transverse oblique (de Cooper)

• F: ligament court et apparemment sans rôle fonctionnel

• O: partie postéro-supérieure de la cavité sigmoïde

• T: apophyse coronoïde, idem que le faisceau antérieur

• A: aucun rôle mécanique (Judet)


- Le ligament transverse oblique (de Cooper)

Le ligament collatéral latéral

• stabilisation latérale et postérieure

du coude (+++celle du radius) avec

les tendons épicondyliens

• Nombre= 5

• 3 fx : ant, moyen, post

• post tendu en flexion

• ant et moyen = Tension cste


- Le ligament latéral radial

• F: longueur moyenne est de 21 mm

• O: face inférieure de l'épicondyle

• T: fibres étalées qui se mêlent au ligament annulaire.

• A: Tendu= flexion et extension

Interdit la rotation externe et stabilise sous le condyle

huméral, la tête radiale dont il interdit le recul


- Le ligament latéral radial


- Le ligament latéral ulnaire

• F: individualisation difficile

• O: épicondyle = son homologue radial, indissociable

• D: mélange avec fibres superf et post du ligt annulaire

• T: crête d'insertion du court supinateur sur l'ulna

• Rq: représente, schématiquement, la partie postérieure

du ligament latéral radial.


- Le ligament latéral ulnaire


- Le ligament annulaire

• F: épais

• O: bords antérieurs de la petite cavité sigmoïde.

• T: bords postérieurs de la petite cavité sigmoïde

• A: contribue pour les 4/5 à l'anneau fibro-osseux qui

entoure la tête du radius


- Le ligament annulaire


- Le ligament latéral accessoire

• O: fibres distales du ligament annulaire

• T: distalement par rapport à l'insertion du LL ulnaire.

• A: tendu qu'en varus � stabilise +/-le ligament

annulaire lors des contraintes en varus

• Rq: est parfois absent.


- Le ligament latéral accessoire


- Le muscle Anconeus

• A: rôle physiologique toujours contesté:

�semble surtout agir comme un ligament latéral actif

• fréq +++ de sa déchirure associée à celle du LLE dans

les luxations du coude.


- Le Muscle Anconeus

ACTION

La stabilité en valgus

• assurée à 78% par le LL médial

• Stabilité assurée par le fx antérieur du LLI entre 20° et 120° (sinon os)

• Tête radiale : rôle accessoire 30% (si excision de la tête � sans conséquence si le

ligament latéral médial est intact).

• Muscles épitrochléens(volumineux): rôle accessoire

• !!!: différencier contraintes en valgus du coude, contrôlées par le LLM, des contraintes en rotation externe (ou supination),

contrôlées par le LL radial

ACTION

• la stabilité en varus (beaucoup plus débattu!!!).

• Søjbjerg : section isolée du LL radial � varus de 15°(à 110° de flexion), et section du LL ulnaire modifie peu la laxité

• Morrey = si varus: mise en jeu du - LLE=14%(os+capsule=86%)si Extension,

- LLE=9% si Flexion 90°

• �LCL (faisceau radial+++) contrôle les contraintes en varus et en extension

• Ligament annulaire: rôle de stabilisation de l'ulno-radiale.

MECANISMES LESIONNELS

LE LCM

• phase d’accélération de lancer:

base-ball, javelot, tennis, volley-

ball

• = le ligt le + fréquent atteint isolément

• Faisceau antérieur = +++ sollicité – Avec atteinte principale de la partie moyenne du ligament

• Qd lancer: tension sur les ligts médiaux et compression sur les structures ostéo-cartilagineuses latérales

• Contraction simultanée des muscles long du poignet et des doigts qui s’insèrent sur l’épicondyle médiale « protègent » le LCM


LE LCM

• !!:Intimement intriqué à la partie profonde du tendon

commun des épitrochléens

– Difficilement identifiable

– Potentialité de cicatrisation spontanée

– Potentialité de lésion du tendon commun des

épitrochléens


LE LCM

CLINIQUE

PLAN LIGAMENTAIRE

INTERNE « AIGU »

Anamnèse et signes fonctionnels :

Ø Traumatisme en valgus

Ø Douleur spontanée interne

Ø Peu de déformation

Ø Limitation modérée de la mobilité

CLINIQUE

PLAN LIGAMENTAIRE

INTERNE « AIGU »

• Signes spécifiques d’examen

– Gonflement + ecchymose antéro-interne

« brachio-antébrachiale »

– Signes d’irritation du nerf ulnaire

– Point douloureux exquis sous-épitrochléen

– Après radiographies standard

• Douleur en valgus

• Laxité en valgus en extension

ou en début de flexion ?

• � BENIN OU GRAVE

• Atteintes aigues isolées (---) : peu de contrainte en

varus

• Svt instabilité rotatoire postéro-latérale

• Favorisé par varus constitutionnel de l’ulna ou par

chirurgie large sur tendons épicondyliens


LE LCL

PLAN LIGAMENTAIRE

EXTERNE

� Hyper-rotation externe

relative

du segment antebrachial

par rapport à l’humérus

� (+/-) valgus

� (+/-) compression

• Clinique:

• douleur latérale du coude,

• +/- ressaut qd mvts de Flex/ Ext


LE LCL

Les examens complémentaires

• La radiographie standard

• Enthésophytes,

• corps étrangers,

• arthrose,

• ostéochondrite disséquante

• Arrachement os.

• Clichés dynamiques:

• instabilité chroniques


• L'échographie:

• Opérateur dépendant et selon sympto douloureuse

(comme examen clinique)

• +++ LL ulnaire.

• Normal: hyperéchogène et fibrillaire

• Rupture ou désinsertion: plages hypo échogènes.

• +/- Contrainte en valgus sur un coude fléchi à 25° ou

90° pour rechercher une instabilité


• Le scanner sans et après arthrographie

• +++ corps étrangers intra articulaires

• calcifications

• enthésophytes

• Cartilage

• +/- structures tendineuses et liga-mentaires non

rompues


• Le scanner sans et après arthrographie

• LCM: recherche du passage de Pdc au delà du

plan capsulo-ligamentaire

• LCL: poche de décollement en arrière de la tête

radiale= distension et incompétence du faisceau

ulnaire du LCL


IRM, Arthro-IRM directe ou indirecte

Arthro-IRM directe :+++ face profonde des ligaments si pas d'épanchement articulaire

• Epanchement articulaire (le plus souvent en contexte aigu post traumatique)� arthro-IRM « indirecte » svtsuffisante pour détecter une altération des structures ligamentaires.

• Instabilité sur des séquelles Traumatiques aigues ou microT répétées (pas d’épanchement)



• plan Axial, plan Frontal+++

• A.Cotten: plan frontal parallèle au plan passant par les

deux épicondyles et dans l'axe de la diaphyse humérale

lorsque le coude présente une légère flexion de 20 à 30°,

ou légèrement oblique en arrière lorsque le coude est en

extension complète.



• Recherche:anomalies de signal, forme ou épaisseur des

ligaments +/-continu

• Diffusion anormale du Pdc (contact de la face latérale de

l'épicondyle latéral, bord médial du processus

coronoïde,extravasation dans les parties molles)

• Lésions associées (tendons, chondrolyse, œdème sous-

chondral, corps étrangers).


• Protocole:

• IRM simple : séquences DP SPIR 3 plans (toujours réalisées (IRM simple ou arthro-IRM)) et Frontal SE T1

• Arthro-IRM indirecte et directe: séquences SE T1 SPIR, DP SPIR, SE T1 et 3D FFE (T2 ouT1)

LCM Faisceau antérieur

LCL Faisceau radial

Ligt lat ulnaire / Fx post LLM / Ligament annulaire

IRM

Frontale T2 SPIR

Frontale T1 SE

Sagittale T2FFE

Arthro-IRM Frontal et Axial T1

Rupture du LCM

Merci à N.CHEMLA

Arthro-IRM Frontal T1 SPIR

Rupture du tendon des radiaux et du LCL

Axial T1 SPIR

Frontale 3D T2 WATS

Axial 3DT2 WATS

Reconstructions

CONCLUSION

• +++:LCM est celui qui est le plus facilement explorable

• Clinique dépendante

• Radio+/- Échographie en 1ère intention

• Arthro IRM: !!axe de la palette humérale

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