EXPOSITOR : DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H COORDINADOR: DR. RIOS CONTRERAS JOSE GUADALUPE

R2H

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)

ANTECEDENTES

DEFINICION

CLASIFICACION

DIAGNÓSTICO

TIPOS

TRATAMIENTO

1888 • William Hunter, término “hemolítico” para

describir la anemia que resultaba de la excesiva destrucción de eritrocitos

1903 • Christopher  y Bentley esferocitos en 1908 y

redescubiertos por Damesheck en 1938

1908 • Landsteiner describió que la sangre podía

autoaglutinar por “autocrioaglutininas, que complicaban algunos casos de la llamada neumonía atípica primaria”

1909

• Widal, Le Gendre y Brulé: hemaglutinación en casos de ictericia hemolítica adquirida.

• Chauffard  y Vincent daban cuenta de la existencia de hemolisinas en pacientes con hemólisis grave

1919 • Winifred Ashby :los glóbulos rojos normales transfundidos en pacientes

con (AHAI) sobreviven por muy poco tiempo

1930 • Se describió un síndrome con un gran título de crioaglutininas, hemólisis

intravascular y hemoglobinuria. Ac calientes vs fríos.

1941 • Hargraves : Eritrofagocitosis monocitos con eritrocitos en su interior

Prueba de Coombs descrita por los científicos Rob Race, Arthur Morant, y Robin Coombs (por quien la prueba era llamada) en 1945

Imaginó el anticuerpo, una inmunoglobulina que cubría los eritrocitos; repentinamente imaginó un segundo anti-cuerpo, una antiglobulina que se unía al primero y causaba la hemaglutinación. La prueba de la antiglobulina humana o de Coombs había nacido.

1946: BOORMAN ADQUIRIDA : INMUNIZACIÓN (COOMBS +) CONGÉNITA : NO

1947

• AHAI y trombocitopenia; primero por Fisher, y por Evans, en 1949, lo que se conoce como “síndrome de Fisher-Evans” AHAI más una púrpura trombocitopénica inmune.1960

• Antihipertensor metildopa, podían desencadenar una AHAI de tipo caliente

1983 • Lachmann demostró, en pacientes con

enfermedad crónica por crioaglutininas (CHAD), que las fracciones del complemento eran C3d y C3g.

Grupo heterogéneo de enfermedades que acortan la vida media del eritrocito con destrucción aumentada

DEFINICIÓN

Anticuerpos IgG /IgM se unen a antígenos de la superficie del eritrocito e inician su destrucción vía complemento y sistema reticuloendotelial

Bradley C. Gehrs, Autoimmune Hemolytic Anemia, American Journal of Hematology 69:258-271 (2002)

CLASIFICACIÓN

ESTIMULO ANTIGENIC

O

TIPO HEMOLISIS

TEMPERATURA AUTOANTICUERP

OS

IDIOPATICO VS

SECUNDARIO

AUTOINMUNE ALOINMUNE DROGAS

ESTIMULO ANTIGÉNICO

ALOINMUNE

Reacciones postransfusionales

Anemia hemolítica del R.N.

Anticuerpo • Cantidad • Especificidad • Amplitud de

temperatura • Habilidad unir

COMPLEMENTO • Habilidad activar

macrófago tisular

Antígeno• Densidad• Expresión• Edad paciente

INTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR

CLASIFICACIÓN

IgG1-IgG3

IgM

RECEPTOR FC

FAGOCITOS SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

EXTRAVASCULAR

BAZO

VIA CLASICA: INTRAVASCULAR

RECEPTOR C3B iC3b: KUPPFER-HIGADO: EXTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR

INTR

AVA

SCU

LAR

CALIENTES

FRÍOS

BIFÁSICOS

-Hemólisis a 37°C -Coombs directo + 75%

- Aglutinan por complemento a < 37°C - Coombs directo + a títulos elevados

- Aglutinan <37°C - Hemolisan a 37°C

Temperatura

Anticuerpos calientes

Síndrome aglutininas frías

Hemoglobinuria paroxística fría

AIHA Tipo mezcla

Inducida drogas

ANTICUERPOS FRÍOS

Serología • Coombs directo • Eluido • Autoadsorción • Fenotipo antigénico Hemólisis • Frotis periférico • DHL (isoenzima 1) • Haptoglobina • Hemoglobinuria

DIAGNÓSTICO

HEMÓLISIS

FROTIS SANGRE PERIFÉRICA

SEROLOGÍA

Negativo : baja concentración de anticuerpos unidos en la membrana del eritrocito y que por la sensibilidad de la técnica no se detectan (de 100 a 500 moléculas por eritrocitos).

Positivo en ausencia de hemólisis, en 0,1% .

ERITROFAGOCITOSIS

ELUÍDO

Volumen de glóbulos rojos del paciente, previamente lavados seis veces con solución salina isotónica con dietileter, agita vigorosamenre durante 2 min. Posteriormente se centrifuga 5 min a 1.000 g y en el eluido obtenido se investiga anticuerpos.

EXTRACCIÓN POR MÉTODOS FÍSICOS O QUÍMICOS de anticuerpo que se ha adsorbido por hematíes in vivo o in vitro

CALIENTES

AUTOINMUNE: - LES - AR - Esclerodermia - Colitis ulcerativa

INMUNODEFICIENCIA -SIDA -Disglobulinemia -Hipogamaglobulinemia

40 años Niños 4 años 2:1 mujeres HLA-A1, B7, B8

48-70% AIHALINFOPROLIFERATIVO: - LLC - ENF. HODGKIN - LNH - Macroglobulinemia de Waldenstrom - Mieloma múltiple

HEMOLISIS FULMINANTE Ictericia Palidez Edema Hemoglobinuria

Esplenomegalia Hepatmegalia Linfadenopatía.

Laboratorioocitosi

s, Leucocitosis

neutrofílica, plaquetopenia (N)

Policromasia, macrocitosis, eritrofagocito

sis, microesferoci

tos

Hiperplasia eritroide, linfocitos,

células plasmáticas

BI, DHL, HEMOGLOBINEMIA. UROBILINOGENO,

HEMOGLOBINURIA, HEMODIDERIURIA

Sangre periférica

Biometría hemática

Hemólisis

Médula osea

Panaglutininas Policlonales

Antigenos Rh: E,e, C,A,B,K,Jk,Fy,M,N,S,LW,U,Wr,En, Ge Banda 4.1 Banda 3 Glicoforina A

COOMBS: IgG-C3d

INMUNOGLOBULINA: IgG, IgM. IgA

SX. AGLUTININAS FRÍAS

Mujeres 70

Infecciones

Linfoproliferativo

Neoplasias

-MYCOPLASMA P. -Adenovirus -CMV -Influenza -varicela zoster -VIH -E.coli -Listeria monocytogenes -Treponema pallidum-

Carcinoma pulmón Adenocarcinoma cólon Adenocarcinoma adrenal Tumor parotideo mixto

LLC Linfomas Macroglobulinemia W.

-Estable, insidiosa-exacerbada por ambiente frío (meses invierno)

Síntomas 2-3 sem previas infecciónDesaparecen 2- 3 sem

Clínica

COOMBS DIRECTO: C3 IgM anti I/i Monoclonal-linfoprolifera

tivo Policlonal-infección

Anti Pr, Gd, Sa, Lud, Fl, Vo, M,N,D, P.

Hemoglobinuria paroxística fríaIgG bifásica

(anticuerpo Donath-Landsteiner )

Antígeno P Potente

Coombs directo

+ anti c3

SIFILIS : ANTIBIOTICOTERAPIA

Tipo mixtoAHAI Ac . Calientes+ crioaglutininas Amplitud térmica >30°C Títulos altos >1:1000 a 0-4 °C Curso crónico-exacerbaciones severas Hb <5.0 g/dl DAT positivo: IgG-C3 Eluido: IgG PANREACTIVA Autoanticuerpo frío I/i

Ácido fólico

glucocorticoide

Esplenectomía

Drogas citotóxicas

plasmaféres

is

IVIG , danaz

ol, transfusione

s

TRATAMIENTO

✓ Prednisona 1-2 mg/kg/dia x 4-6 semanas

✓ Reducción: 2,5-5 mg/día, mantenerse durante 12 a 18 meses.

✓ Dosis máxima mantenimiento: 15 mg/día (> REFRACTARIEDAD)

✓ 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día ✓ RC normal cifras hematológicas y las mantuvo sin tratamiento.

RP normal cifras hematológicas pero requirió tratamiento.

ESTEROIDE Hto >30%, Hb > 100 g/L

Infecciones oportunistas Hiperglucosemia Hipertensión arterial Crecimiento y desarrollo Cataratas Hipertensión ocular,

CORTICORRESISTENCIA : 20 al 35 %

CORTICODEPENDENCIA: Dosis de mantenimiento elevada

HIPOXIA

✓ Pequeños volúmenes de concentrado de eritrocitos (aproximadamente 100 mL

✓ Unidades menos incompatibles , ritmo de infusión lento y bajo una vigilancia estrecha.

TRANSFUSIÓN

ANEMIA GRAVE

FRIOS

“ACLIMATAR”“FENOTIPAR”

Rh subgrupos Cc, Ee, Kell, Kidd, S/s

-ABO y RhD: ✓ Mujeres sin embarazo

previo y sin antecedente de transfusión

✓ Hombres sin antecedente transfusión.

✓ Vacunación: bacterias encapsuladas

-Neumococo, Meningococo

✓ Tromboembolismos venosos ✓ Hipertensión pulmonar.

ESPLENECTOMÍA

Respuesta 60%

Anticuerpo monoclonal anti CD 20 quimérico (con regiones constantes de IgG1 humana y regiones variables murinas)

Depleción linfocitos B : Complemento, Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Inmunocomplejos

RITUXIMAB

375mg/m2 semanales, por 4 semanas, (vacunación antineumocóccica y anti

hemophilus).

✓ Infecciones (reactivación de la hepatitis B, VV, Parvovirus B 19

✓ Respuesta inmune humoral ✓ Neutropenia y trombocitopenia

Alemtuzumab (Ac. monoclonal anti CD 52 : 30 mg tres veces a la semana, hasta por 12 semanas.

-MIELOSUPRESIÓN -NEOPLASIAS SECUNDARIAS -CISTITIS HEMORRÁGICARespuesta 40-60%

Ciclofosfamida 2 mg/kg/

día, vía intravenosa

en altas dosis (50 mg/kg/d)

Azatioprina 50 - 100 mg/

día VO

Ciclosporina A 5 mg/kg/

día

Micofenolato de mofetil

(MFM): 2 g/día

INMUNOSUPRESORES

Danazol: esteroide sintético

derivado de la

etiniltestosterona, que

tiene propiedades antiestrogéni

cas y débilmente

androgénicas y reduce de

forma significativa

los niveles de IgG, IgM e IgA

IgG IV: 400 - 500 mg/kg/d, durante 5

días.

Plasmaféresis : hemólisis fulminante,

EPO

AHAI DROGAS

AUTOANTICUERPOS

NEOANTIGENO:

COMPLEJO INMUNE

ADSORCION

AUTOINMUNE Producción Anticuerpos IgG vs Ag eritrocitarios (sistema Rh) NO ES NECESARIA DROGA

ALFAMETILDOPA

AUTOANTICUERPOS

1er paso: Ac vs droga 2do paso: Ac + droga (formación del complejo inmune) 3er momento: complejo inmune + eritrocito = hemólisis. IgM, IgG activan complemento: Hemólisis intravascular.

COMPLEJO INMUNEQUINIDINA

Droga + eritrocito = Ac vs droga= HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

Adsorción /hapteno

PENICILINA/CEFALOSPORINA

AntígenoAnticuerpo COOMBS

Klaus Lechner and Ulrich Jäger, How i treat autoimmune hemolityc anemias in adults, (Blood.2010;116(11):1831-1838)