Post on 19-Aug-2020
Air AccidentInvestigation Unit
IrelandFORMAL REPORT
ACCIDENTFairchild Aircraft Corporation
SA 227-BC Metro III, EC-ITPCork Airport, Ireland
10 February 2011
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������
�
�������������������� �� ����������������� ���������������������������������������������� ���������� ��� �� ����� ��������� �� ������������ ��� ���� ��������� ���� ����������������������� ���������� ���� �� ��� ������� ��� ����� ! � ��� �� ����������� "� ��� � ������"�� ����#����������$%�&�'��(()*+, ,+������%�������-��������������"������#�����.��������������'���/),����+,,(!#�������� ����������������������������������������������������������������������������������#������������������������0����� �� ���� 0�������� ��� ���������� � ���������� �� ��������� ����� ��� �������������� ���� ��0�� � ��� ���� ����� �� �������� ���� ������ ����� ��� �� �� ����� ������������������������������������#������������������������������������������������������������������������������������#�������������������� �����������������������������������������1������������������%������ ����� ��������������������������� ������ ��� �� ������ ��� ��1�������#�������������������������������������������������������������������������������������
�������
������������������������������������������������������� ����� �����2������������"� ���� ������3�����4����#������ !�����"�� �������������������"� ���� �����#������������������������� ���������+���������� � ������������ !�!���� ��%�������-��������������� ��"����������+,�3�����+, ,���� ���� �������������� ��������������������������������� ���� �������!�"�#�!��$� !!�2�����'� �������$'���������������� ������������������#�.�������������������������&�����������+,,(��
1
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�
������%������&� !�#'!!��
"������������&��(!!���!���
��%�������)��&����)�����%����
*�+��,-��&� .�/� ���0� !�#��
� � �11���� 1�� ���-� � ��� ��� ��� �-�� � 2� ��� � � � ��� ���� ��� �2��� �2����� 3�
��������� ������������� !�!�� ���-��%��2�,�� ,��$�"�#�!��$� !!�3��-��-��$� ,%�1�����$�
���� �11��� �,� � � �!� ��+����0� !��3� �%%�� ����4�� (���4����0� �,� �-�� 2�,�������'� '
-��������1���0������ � 2�,������� �� ����-�,��11��� ��� ��%��%��������%���5���
��%������&�� ����-��� ��"5(5�
�
4� �$�1�����&�� ����1-�������1��$����%������ �
�
4����&� "�� 6'7�4������
������ ����0&�
�
"%�� �
����,������ &�
�
�'8*�
"��������)+��&�
�
7'6.�7�
(�1���� &��
�
��9����%������:�3��5���93����� ��
;������8�)����8�#�
�
�!���+����0� !���<�!�5=!�-�,�
�
�">��*""�
�
� ��!���+����0� !��3�������1-����"�� 6'7�4����������,�������'8*3���,��%����� ����
,1-�������1�))��1����������� ,%����$���-��$��)�7��$�,����0���?��������9���:�����-� �
����-�� ���� )�)+��,� � �� �!� %�,,� ���,� � � +����5� � ��� !�5=!� -�,� ���� �� �-�� �-����
����)%�� ��� �� �� ��� �:� � � ���� 2�,�+����0� 1� ����� ,3� 1� ����� ��,� ��,�� � �� �-�� ���1��$��
�)%�1�����-���� ��05��8-�����1��$��1�)�������,��� 2������� �,�$������ ������-�����-���$�
�-�� �� ��0� ,��$�1�5� � *�,�� �)%�1�� $���,� �11������ � � +��-� � �� �� �1����,� �-�1-� �����
���� ���,-���+0��-�����%���������"��2�1�����"�5��"���%��,� ,3�� 1���� ��+��-�%����,3������
$�����0�� @����5�������%�,,� ���,������,�����,�0�� @������ ��������1��2���)� ���� @����,5�
�
�,�����,�����$��-�,� 2�,������� ����"�$��0���1�))� ����� ,�-�2��+�� �)���5�
�������������������������������������������������������/��82�"������������ ���������$5�� �������������������! �3��+, ,�����+6�7�����+, &��
2
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� �� �,��
.8'3-.�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �'3����"���3'���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������6��'9%.��:���3'��%�7���������������������������������������������������������������������������������������������������������6�-�%�7;<%���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������=� �� ��"���<��'�3�7���3'����������������������������������������������������������������������������������������������(� � � >���������������� ������������������������������������������������������������������������������������������(� � � � ""�9������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� �
� �+� -���������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������� +�
� �!� >����������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������� +�
�+� ��0�������-����� ������������������������������������������������������������������������������������������ !� �!� ?�������������� ����������������������������������������������������������������������������������������� !� �/� 3���?���� ������������������������������������������������������������������������������������������������ !� �@� -����������������������������������������������������������������������������������������������������� !� �@� � :���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� !�
�@�+� ��������"������� ����������������������������������������������������������������������������������������������� !�
�@�!� "�A���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� @�
�@�/� ?����������-�������������������������������������������������������������������������������������������������� )�
�@�@� ��"�-������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6�
�)� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6� �)� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6�
�)� � � ������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� =�
�)� �+� .�������.�����<���� ������������������������������������������������������������������������������������� =�
�)� �!� %��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� =�
�)� �/� -������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ =�
�)� �@� %�����"������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������� (�
�)� �)� ������"������ �����������������������������������������������������������������������������������������������������+,�
�)� �6� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������+ �
�)� �=� �����������-��������������������������������������������������������������������������������������������������+ �
�)� �(� .����� �������.��� ���������������������������������������������������������������������������������������+ �
�)�+� %"A��-�������������������������������������������������������������������������������������������������������������++�
�)�+� � .��������������%"A��- ��������������������������������������������������������������������������������������++�
�)�+�+� ����������'� ���������%5��������������������������������������������������������������������������+!�
�)�!� B��������;����� ������������������������������������������������������������������������������������������������+/�
�)�/� -� �����% ����� �� ����%"A��- ����������������������������������������������������������������������������+/�
�)�@� 7������������������������������������������������������������������������������������������������������������������+/�
�)�@� � 7��������>���������%"A��- ���������������������������������������������������������������������������+@�
�)�@�+� "���������������������7�������������������������������������������������������������������+)�
�)�@�!� ��������7��������"����� ���������������������������������������������������������������������������+6�
�)�@�/� 7��������-������� �����������������������������������������������������������������������������������+6�
�)�@�@� ����7��������"��1��-�������������������������������������������������������������������+=�
�)�@�)� <���7������� �����������������������������������������������������������������������������������������������!,�
�6� 7��������������������� ���������������������������������������������������������������������������!,� �=� �������'� ������ ������������������������������������������������������������������������������������������!+�
3
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�=� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!+�
�=�+� .� �������������<.�%5������������������������������������������������������������������������������������!+�
�=�!� �<.�7����� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������!!�
�=�/� <���9���������-��������$<9-�& �����������������������������������������������������������������������������!/�
�=�@� '3��7�����������'� ����������������������������������������������������������������������������������!/�
�(� "���������������������������������������������������������������������������������������������������������!/� � ,� ������������������ ���������������������������������������������������������������������������������!@� � � �����������������������������������������������������������������������������������������������������������!@� � � � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!@�
� �+� "��1���9�����������������������������������������������������������������������������������������������������!@�
� �!� ������?��������� �����������������������������������������������������������������������������������������������/+�
� +� B��1����������������������������������������������������������������������������������������//� � +� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������//�
� +�+� ������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������//�
� +�!� B���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/6�
� +�/� %�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/=�
� +�/� � %�����'��� �$<�&�.*'�-A6,+,/ ������������������������������������������������������������������������/=�
� +�/�+� %�����'���+�$����&�.*'�-A6, =( ����������������������������������������������������������������������/(�
� +�@� -������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������/(�
� +�)� ������"���������������������������������������������������������������������������������������������������������������/(�
� +�6� <�������:�� �����������������������������������������������������������������������������������������������������������@,�
� +�=� "���������������������������������������������������������������������������������������������������������������@,�
� +�(� ��������?��������� ������������������������������������������������������������������������������������������@ �
� +� ,� ��� ���3������ ��������������������������������������������������������������������������������������������@+�
� !� 7����������-��������������������� �����������������������������������������������������������@!� � !� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�
� !�+� ������"�� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�
� !�!� -������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�
� /� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!� � @� .�� � ������������������������������������������������������������������������������������������������������@/� � )� �������������������������������������������������������������������������������������������������������@6� � )� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@6�
� )�+� -������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������@6�
� )�!� "��������������������%������������������������������������������������������������������������������@=�
� )�/� �������%�����-����������������������.���������������� ���������������������@(�
� )�@� "��1�������������� �����������������������������������������������������������������������������������������) �
� )�)� ���������������B�������.����$��B.& ����������������������������������������������������������)/�
� 6� 3�����4�����������7����������������������������������������������������������������)/� � 6� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������)/�
� 6�+� ���1�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������))�
� 6�!� �����������������������������������$����&��������"��� ���������������������������������)(�
� 6�/� ��������3���������������������������������������������������������������������������������������������������������)(�
� 6�@� ���3����������������������������������������������������������������������������������������������������������������6 �
� 6�)� � ������.����3 ���������������������������������������������������������������������������������������������6+�
)�
4
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� 6�)� � � ������.����3 ������A��"�3 �����������������������������������������������������������������������6!�
� 6�)�+� � ������.����3 ������A�%������������ �����������������������������������������������������6/�
� 6�)�!� 3 ���������7����.�� �����������������������������������������������������������������������������=,�
� 6�)�/� 3 ���������.���� ���������������������������������������������������������������������������������������������=+�
� 6�6� ������������������������"����������������������������������������������������������������������������������=/�
� =� �������������������� �����������������������������������������������������������������������������������=6� � =� � 3��������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������=6�
� =� � � :�����7������$:7&��������������������������������������������������������������������������������������=6�
� =� �+� C������7������$C7&�����3��������C������������������������������������������������������=6�
� =� �!� 7��������7������$77& ����������������������������������������������������������������������������==�
� =� �/� �������-� ���������������.����7������$�.7& �������������������������������������==�
� =� �@� ���������7������$�7& ��������������������������������������������������������������������������������������==�
� =� �)� "�������������$"�&��������������������������������������������������������������������������������������������=(�
� =� �6� ��������A���� �����������������������������������������������������������������������������������������������=(�
� =�+� "�������������������"���������������������������������������������������������������������������������������(,�
� =�!� 3�����D��"����������������-������� ������������������������������������������������������������(,�
� =�/� 3�����D��7����������������-�����������������������������������������������������������������( �
� =�@� "����������7�������$"�7&�����������������������������������������������������������������������(+�
� =�)� 3�����D����������"�������������3�����������������������������������������������(+�
� =�6� ����������?�������<�������� ����������������������������������������������������������������������������(!�
� =�=� �"�3���� �����.����3 �����������-��������$�.3�-&���������������������������������(@�
� =�(� .��.��������������������������%�.� ������������������������������������������������������������(@�
� =� ,� %������.����"�����$�."& ���������������������������������������������������������������������������()�
� =� � .�����������������3������������.����"����������������������������������������(=�
� =� +� -������.� ���3���������$-.3&���������������������������������������������������������������������������((�
� =� !� ������������"������"������� ��������������������������������������������������������������������������� ,,�
� =� /� "�����������"�3�������-��������� ����������������������������������������������������������� ,,�
� =� @� ������������������������<�������� ���������������������������������������������������������� ,,�
� =� )� %�������3 ������-������������������������������������������������������������������������������ ,,�
� (� ���������%���� ��� �������������5�� ����������������������������������������������� , � � (� � '�.;������������.��� ������������������������������������������������������������������������������������� , �
� (�+� >����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� , �
+�� �'�<8.�. ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ,+�+� � :���� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,+�+�+� 3 � �������������� ����������������������������������������������������������������������������� ,+�+�!� -���������� ��������������������������������������������������������������������������������������� ,+�+�/� B��1������������������������������������������������������������������������������������������ ,+�+�@� <�������"��������������������������������������������������������������������������������������������������� ,!�+�@� � ������"������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,/�
+�@�+� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,/�
+�@�!� ��������<�������.��� ���������������������������������������������������������������������������������� ,@�
+�@�/� �����������?�����������<.�.������ ��������������������������������������������������������������������� ,@�
+�@�@� ������������������������"���������������������������������������������������������������������������� ,)�
+�@�)� -������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,)�
5
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
+�@�6� <�������"������.������ �������������������������������������������������������������������������������������� ,6�
+�)� 3�������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� ,=�+�)� � "����������������C������������ �������������������������������������������������������������������������� ,=�
+�)�+� ������"�������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,(�
+�)�!� ������"���?������� ����������������������������������������������������������������������������������������� ,(�
+�)�!� � "������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ ,�
+�)�!�+� "�A���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� +�
+�)�!�!� ��<�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������� /�
+�)�/� 7�����������.������ �������������������������������������������������������������������������������������� /�
+�)�@� ������-�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� @�
+�)�)� "���������������� �������������������������������������������������������������������������������������������� )�
+�)�6� "�������?�������7�1��� ���������������������������������������������������������������������������������� 6�
+�)�=� �������������%���������������������������������������������������������������������������������������������� (�
+�6� 7��������������������������������������������������������������������������������������������������� ++�+�6� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ++�
+�6�+� ��������"������������"���������������������������������������������������������������������������������� ++�
+�6�!� �������������"�����������������?��� ������������������������������������������������������������ ++�
+�6�/� ��������?����E����������3������� �������������������������������������������������������������� +/�
+�6�@� -��� /@�<���7��������.������������������� ������������������������������������������� +/�
+�6�)� 7��������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������ +@�
+�=� 3 ����� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ +)�+�=� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� +)�
+�=�+� 3 ���������3����� ������������������������������������������������������������������������������������������ +6�
+�=�!� 3�����D��������.����7������������������������������������������������������������������������ !,�
+�=�/� 3���������?��������� ��������������������������������������������������������������������������������� ! �
+�=�@� 3 �����������"������������ ���������������������������������������������������������������� !!�
+�=�@� � :������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ !!�
+�=�@�+� 3�������<���� ��������������������������������������������������������������������������������������������� !/�
+�=�@�!� ����3������"�������$�3"& �������������������������������������������������������������������������� !@�
+�=�)� 3 ���������3���������������������������������������������������������������������������������������� !)�
+�=�6� 3 ���������%�.�������������������������������������������������������������������������������������������������� !6�
+�=�=� 3 �����������%������������������������������������������������������������������������������������� !6�
+�=�(� �����������?������� ��������������������������������������������������������������������������������������� !(�
+�(� ������������"����� ����������������������������������������������������������������������������������������� !(�+� ,� �"�3�������-��������� ������������������������������������������������������������������������������� !(�+� � B��������;������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� +� ������?���������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� !� ��������������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� /� .�� � ������ �������������������������������������������������������������������������������������������������� / �+� @� �������������.�� ���������������������������������������������������������������������������������������� /+�+� )� %�������������>����������� �������������������������������������������������������������������� /+�+� 6� .������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������ //�+� 6� � <�������"����� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ /@�
+� 6�+� 3�������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������ /@�
+� 6�!� 3������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������� /@�+� 6�/� ���������3 ����� �������������������������������������������������������������������������������������������� /)�
6
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
+� 6�@� ����A"������������.� ��� ������������������������������������������������������������������������������� /)�
!�� "3'"<�.�3'. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� /=�/�� .��%�8��%"377%'?���3'. ���������������������������������������������������������������������������������� @!����������2����������������������������"�����������"�A���� ���������������������������� @@���������;2��������3��������%"A��-�����%"A:-.�������������������������������������������������������� @)���������"2�� ��������������������������� ������������������������������������������������������������� @(���������?2�%�����:����������B��1���������������������������������������������������������������������� = ���������%2�-���������������������� �������������������������������������������������������������������� =+����������2������������������7������������������������������������������������������� =!���������:2���"�������������������������������������������������������������������������������������������������������� =@���������>2��?������������������������� ���������������������������������������������������������������������� (!����������2�?��������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������� ()���������F2�.����������-�������%����������������������������������������������������������������� (=���������G2�.���������������������'���+�$����&�%�����-�+*��+�.����������������������+,!���������<2��� ������������������%�����-����������������������������������������������������+,6���������72�%����������%�������"�������������������$%"&�'��=@(*+,,= ������������++)���������'2�������������"������� �����������������������������������������������������������������������++6���������32�.�������������������3��������������.����"���������������������+!,��;;�%9����3'. ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������+!/����-3���?%.�:'��3�. ��������������������������������������������������������������������������������������������������+!=�
7
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��8��8����
"��1� ���� �������� "������ $��"&� ������� �� ����� �� ,�,@� ����� � ����� ��������� ��� ���������������������"��1�������#�����������������"���������������������������������������������0��������� �������������������������� ��������������������������������� ���� �� ��� ������� ��� �"�3� ����� !#� ��������� $%�&� '�� (()*+, ,� ����.��������������.��'���/),����+,,(���3�� ����������� ��� �� ������#� �� ���������� .��� �������� ��������������� �#��� ����������%����������� �������2��������������� ����������
���������������������� �������� ���$"����"&����.����#����.������������������3�����H� �� '������� ������������� .���� ;����� $'�.;&� ���� ������ � ������������������� $���&���� �������.��#� ��� .�����?���������7��������H� �������������� �� ��������;������ $���;&� ��� �������G���������� �� .�������� ��������������� ���� ��� ���� �����H� �� 7������� ��� ��������#� � ������ �������� �������������� ��������$����&������#����.���������"�������>���������
�A�"8?�8���8��4������ �2�<��7������$�� ������A��A"����&��
F����� B��� $"���� �������� ��� ���� �������&#� ������� 7������ $�������� ��� �����������A%��������&#�-�����F����$����������������������A3�������&#�-�����������$�������� ��� ���� �������A%��������&#� :������ <����� $�������� ��� ���� �������A%��������#�����&�����
?����� <��������� F����.���� ������ �� ������� �������������� $���&����������������� �������"%�� 2��F���� ������� -��4�� ������ $�������� ������� &#� ������ 8�I4� 3��� $�� ���&#�"����"���
� �����"����,2�?����� ;���� $�������� ������� &#� ?� ��� >����� ���� ����� .����� $�� ����&�'�.;H������-�� ��$�� ���&�������
� �����:� ���)2�:�����>����$��������������� &#��������������������"�����.���$�� ����&����;���
,����2��4��1���4�$��������������� &��������
����%�� ��2����� �"�$��0���� 10�$��"��&�;������;�������$�� ���&��
8
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
*���47(�������������#�%"A��-�$*-������5��&���������������.����������1��������������.������������1����$<��J����J�������������K�#���������������<���&�� ���� ����������������������������������������#�����<����������������������������L3���D������� ���� �������� �� ���� ������ ��� �� ������� .������� "������� $��������� .�<�&#� ������������������3������"������� $�3"&��������� ������ �� ��� ���������� ��L3�����D�������� �����1���� ������� �� �������� ���� �������� �� ��� ���� ��� ���� ��� 7��� �������������$7���+&#��������������������������������L���1�.���D�����7����������������������������� �������������.�������"�������$;"-����������.�<�&#��������������������������������L7��������-�� ���D�������������������%"A��-�������������7�������%"A:-.�������G#���������������������7�������������������L3������D��������������"�������������� ���������������"��������������"�A�������������������������������������������A��������������������������
�
�
*-������5��2��%"A��-���. �������������� =�F�������+, ��$M���������������������� ���������������&�
�
9
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�5� ��8��(�����4�8����
�5�� B�,���0��$��-������-��
�?���������������������������$(A ,���������+, &#�%"A��-�������������������������#� ����� ;����� ������� � $%:��&� �� %��������� $%:->&#� �� �� ����� $%:-%&� �������1���%:���������������������������������������������3������������"�����.� ����������G�������7������������������������������������������������������ �� �� �� ��� ���������� � ��� �������������� �5����� �� ��� ������������������������������������������������� �����1���%:�����,@� ,�������������������������A���������������������������������������������������������� ������� ������ "��#� ������ �������� ��� �� "�������� ���� �� "�A����#��������� ���� �� %:��� �� ,)� @� ���� ��� �� ,� �������� +, �� � ��� ������ "������������� ������ ����������� ���������������������� ����������� ���� ;����� "����������$%:�"&#�"��1��������$%�"G&#�����?������$%�?B&������������������D������������������,)�+@��������������������������%:��#�����������������<�/ !@#���,)�/,����������������������������������%:�"�������"�����������-�����������$-�&�� ��������������������������������� � ��� �������� ���� �� ��� ����� �� ,6� @� ���#� �� ���� �� ������ "��� ���� �� !@���������������������� ���� ������ ��� =,,� ����� $<&� ���� ���#� ���� �� ���� ���� 5������ ��� !#,,,� ���� ����������������������������������<���������������������������������������������������������%�"G��������1���%:�"������5�������� ��������������������������B�������������� $%�B�&���� ��������������� ���� ������� ��%�"G�� �'���������������������������������������������������"���������������������������������������������� ����� ;���� 3������ $�;3&)� ��� ;������#� ?����1#� �� ,!�! � ���� ������ �������������;�������� ��� ������������� ������ ��� �� �� ������ "������1���� ��� �� �������������������������B�����������"����������������1#����������������������� �������� ���� ��1� ���� ���� �� ������� ��� ������ ���� ��� ��������� � ?�� �� �������������������������������������������������#����������������������������������#������������5�����������������������5������������������������ ������������������������������������"�A����������������������$�<�/,,"&�������������������������������"�����,=� ,������������������������< ��$�<&� +,�����������������������<����������������"�A���������-�� ���� �� "�������� ������ ��� -���� '�� ������� $-'�&�� � �� ,=�!/� ���� �� ����������������� �������������� ���� .������� ���� �������� "������ ���� ����� �� �� "��1����������"����������������,=�/=��������������#�"��1����.6���������������������������$�B8&�!@�������� ��������<���9���������-��������$<9-�&������������������
�������������������������������������������������������@��(82�����"�3�������������������������.�<�#���3�������
)���7�2��������������������������������������������������� ���������������� �����
6��8"2���������������������������.� ��#������������������������������������������������
10
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"��1��������������������������"�������B8�!@���������� �����������������"�����=��������������� ������������B8� 6�������9��(�����B8� 6�������������"��1�������������������������5����������� ,�����"��������������������������������������������������������<�������.����$�<.&�������������B8� 6���,=�@=�������������������� �� ��"��1������� � ��� ��9������������"��1��������,(�,,�����������������������5���������������������������������������3���7��1��5�� �����������?�����������������������?�������>��� �$?>&����+,,����������������������� +�����������������,(�,!����������������������������������B. !��������������������� , ����������� ����� ��� �� �� ��� "��1� ��������� ���� �� ������ �<.� ��������� ���� ����������� ���B8�!@#� �� ���������� �������� �"�������������������"� � ���� �����������"������������������������������B8�!@#��������������������������#��������1� ��������5������������������������������������������������� ����"��1��������,(� ,2/@����#�=��������������$'7&����������������������9������������"��1�����������������5�����������H��������������������������������3���7��1��5�� ���������� ��������������������������?>��������������������������������������,(� /�����������������������������������������������( �������,(� @����� ��������"����5������������������������ ���� L������� �� �������������� ������������������������������������ ����������������1����������������������39�<# /��������������������������!#,,,�����B�������������#���������"����5���������������%�B��� �"��1������������� �����������������������%�B�#����������������5�����������������������"��������������.��������������$%�''&������������������5�������������������������%�''������������������������������"��1���������H���������������������������5��������������B��������?�������������$%�?B&#���������������������������"�����,(�!@����#��������������������������� �����������?����������������#�"��1����������������������������������������G�����������$%�G8&������������������%�G8����������������������#����� �������������������� ,�1�����������������������,(�!!����#�����%"A��-������������39�<�����#�����9�� ���������B8� 6���%�"G������������� ��������������������� ������ ����� ��� �� ,(�!(� ���#� ��� ���� ���������� ����� ����� �� �5�����������#���������"�������������������������������B8� 6����
�������������������������������������������������������=� �8� 2� "������ ��� �<.� ��������� ���� ��� ���A ��������� ���������� ��� �������� 5������ �������� ����������������5�����������������H�"������5����������� �����������(� �A�2� ���������������9����������� $����������� �������9�&#�������� ���������0���� ���� ���������#�7��A����� ���� .��A��� ������ ��� �� �������� � ���������� ��� �� �������� ��� ����������� ����� ,�4� �)�2� �������� ��������������#� ������� ��� ���� ��� ��������� ���*��� ������� ������ ����� ����
�������������*�����$?�*>&���������������������������������������$.����� �=�!��<.�7�����&�� �;�1�,�� �B���-�2������������������������������������������������������� ������������������������
��������������������� ������� ��� �� �5����� ������ ������ ��������� ��������������������������������� +�4�,,����%%���1-2�B��������������� ��� ��������������� ���������� ����������������� �� �����������
��������������������������������������������������� !��8�C"2����������������B�������.�����
/���A�(2����������������������B8� 6��<.���6�(�'7�?7%��
11
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�� ,(�/@2++����� �� �������� ������ ������������ �� �<.� �B8� 6�� � �� ���� ����� ��������������������������������������������������������������N�����,(�/@2+)����#�����%"A��-������� �'7�?7% @�������<.#�����9��$���������&������ ����@@,���$�� �5����� �������&#� ������ ���� ������ �� �� ������ "��� ��� "��1� ���������� � ��,(�/@2!=����#�������������������� ������"��1������������������"����������� �� ����� �� ,(�/)2,,� ���� �������� (� '7� ?7%�� ��� ������ ��9��� ������ �� %"A��-� ��,(�/)2 @� ���� ��� @,,*/,,*/,,#� ������ ��� ������ ����� �� �5����� �������� � ��������������������������������3���7��1��5�� ��������������� ������������������"�������#����������������� ������������������������������������
?���� ��� �� ������������ �������� �����?>�� � ��������� �������� ��� �� �������� ���������������������������������������F�������� ,,��������������#�����A����������������������-'��������������1�������������-����"������������������������������A�����������������-'�#����������������������������������������������������������� ����� ������ �� ������ ������ ������� �� ����� ������� ���� ������ ���� ����������������������������������������������������������������� �������������������� ������� ������������ ������� �� ������ � �� ������� ��� �� "9� )� ���������������� �������� �� ������������ ,(�@,2!/������ � ��� ��������������� ����������#� ���������������������������
�5�5�� 8A�)���,�
���� �� ���������������""�9����������� �����%�"G��������������� �������� �����������������"�����'���!@#���������0������.���� ��������������������������������������������#��������������������������������������������� ������ ������������ !,� ������ � ��� ����� ����� $*-������5� &� ������ �� ����� ������ ��� ����������������������� �����������������������$*-������5��&���������������������� ����������������,�=+�������� ����� ������������������ �������������������������������������!6@�����$�&������������������������������0��� ���������������������������� 6,������
��
*-������5� 2�������������������������������������������������*-������5��2�.���������������
������������������������������������������������������� @�;4�2�?������7��������%5������� )�A�2�"��1���9������������
12
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5�5 � *�,,� ���� ���2���,�
������ ������������������� ������������� � �������������������������������� ������� �������� ���� ������� ��� �� �����#����� ������� �� ���� ��� ���������#������������������������������������������������������������������� ��2��*�,,� �����#��������A����������������������2��
L�������!�����"���������#���������$�����������!������������������%��
�������������������������#�&�����#���� ��#�'�����#����%�������'������#�
����� �� �� �#�� ����� �#� ���� ��� ���#� �� �#� ������ � ���� �#�� �#� '�������
��������������� �#��#����% ������ �#����#����������� �#����#�#���� �#�����
����#��#�������������������#�������$������#����������� �!����#�!���������
�#���#������'�����#�������������������!��'��#����#����������#��
!�����!����!����#����D��*�,,� ����7#��������A������������������������2���
LO�������#����#�#����������(������'��!�!���������#���!���)*�������
�#�������+��������!������������!�������!���������(�������"�������#�
�����%�������#����'�����'��!��"�#�����#����#������!��"�%�#�����
�������������,���%�#���'���#�����#��(D��*�,,� ����#���������������������������������������������2��
-(�#�������!������%��#��"���#����#�(�$��������!����������#��#����#������#�
���#�D��*�,,� ����;#������������������������������������������������2��
-(������������"��#�'����#�����������������������������������������
�#�������D��*�,,� �����#���������������������������������2���
L����������% ���� ������������#������#�� �� ���� ��"�������� ���������#��
� ����#���$�������'��!�������� �
�*�,,� ���� �#� ���� ���� ������ ��� �� ��� ����� ���#� ���� ��� ���������� ��� �� ����������������������������
�5�5�� B� ��� ����� ��
����>��������������%:�"����2��L.#��������������!����#�����������������
������������"����#�'����������������#��#�!���'���������#��"/���������
�#������!����#���������� .#�0�������!�����������������#�!��"�� �#�
�����������#����#�����#������� .#�������"����������#�'������������#�����
��#���#�������#��� ������#������������!����
13
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
.#�'����������������������#������#�����������������������#�����������
.#������������"�������,�����������#�#���'�����������!��#��,��������#�
���������������#���������������#��������'������������� �������#����������#�
������������#�����123P;������������ Q���#����������#� �!������� �
����#���������4����#�����#������#����������#�������#���� ��������������
!���%�#���������#�����!������'�������#������(.#����������������*56*
���#���'�����������!����.#�����#��������������*565�����!������*780�
��5 � @����,����*��,� ,�
�
@����,� ���� *�,,� ���,� ��-��,�
������ +� /� ,�
"�����,� ,� /� ,�
4� ������ �� ,� +� �
��5�� ;�)����������1��$��
�������������������������
�5#� ��-���;�)����
�������������������������������������������������������������������5������������������� �����������1��#�������������������������������������������������� �������� ������ �� �A�������� � ��� ������ ���� ��0���� �� �� ������� ��������������������������� ���������������������������������������������������������� ������� �� ������� ��� ���� ������ �������� ��� �� ����5��� ����� ������� ��������������
�5=� *��,� ��� $��)���� �
��5=5�� ?� �����
�;���������"������������������������3�������������������������1���������������� ��� �� 3������� � ��� ������ "��� ��� "��� �� 5�������� ���� ���� ��� �������� ������"�����������������
�5=5 � ���1��$���))� ����
���� "�������� $���#� ���� ! � ����&� ���� �� F�� 6� "��������� -���� <����� $"-<#���������&����������.�������>���.��++)*++6 =�������������� �������!,�F���+, �$�������� +�F���+, ,&�������������"���������������������� �������6�7���+, ������"�������D�� �������� ������1#� ����� ���� �� 3�����D�� ������#� ������ �� ����������������� #=, ����������� #),,����������������
������������������������������������������������������� 6�/��2�F����� ����������������
=�"�� �� 62���������������������7����������7������������ ����
14
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� "�������� ����� ������� ��� +,,6� ���� ������� ���� ������ �������� ��� ������ ��������A����������� ���H����� ���� ������ � ������ ������ �������+, ��������>� �������������.��++)*++6�����������������������������������3�����������$���3&����;�����������������������������������A������������������������������������F���+,,6�����?�����+,,(������������A������������.������� .��++6��������#� ������� ����������� ���� ���� ����������� ��� �� ����� ����� ���+,,(�� � >� �������� ������� ���� �� 3������ ��� ����� ?����� +,,(�� � ;��� 6�?�����+,,(����� )�?�����+,,(#�������������������1������������������������������������� @������� ,����������- *.�$-���A��A"������������.��� �����&�������������������������������������������������������������������A�����������������������3�����D�������������������������������������������������������������� �� ���������� � ������� ��� ���� �� �� �� �������� ����� ��� ��"��������������������5����������������������� #@6@���������������������A��������F�������+, ���>� ���� ��� �� ��A����� ���� �� 3������ ����� +� �������� +, � ���� �� ������� ���3������-����������"��1�$3-"&#��������������������������������������������3-"���1������ ������ $<%�.&#� .����� �������� ���������� �������/,������#� ���������������� �������������������� ����3�����D��3��������7������ $37&�-���;#�.�����+� �@#��5�����+������������������������������������������/����������*����������������3-"������������������������������������������� ����������������� �����#�������������<���"��1�$<"&������H������������/� ��������+, !� $++�+,A,,�,,����&� ���� �� ������ �� �������������� $,+� @� A,/�,,����&�����������������������1��������������������������������� ���������.�������;������ �>�������������� ������������������)���������+, #�������������������������������������� ����� ��� �� "�������� ������ ��� �� ��A����� ���� %�"G� ��� ) � ��������������=�.�����+, ,�����!,� F�������+, �� �;�����)���������+, �����(���������+, #��������� ����%�"G����6��������������"��������� ���� �� ������������������������������� �����������������������������������������������������������%�"G�������������#�����������1����������������� ����������������%�B�����%�G8������"������������������������������1�2��
-�19�80%�� ������*��1�� ;����
3������-����������"��1� . ���A. ���� )����+, ,�<���"��1� ;�������A. ���� /�7���+, ,�<���"��1� 7�����A����������� 6�7���+, ,�<�����-����������"��1� ����������� +�F���+, ,�3������-����������"��1� ���� +����+, �<���"��1� ;�������A7������ /����+, �<���"��1� 7�����A;�������� @����+, �
�
15
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�������%������2���������
;��0�8�)���%�����11��� �&�� !�������@@������
��,��%������%�����������0&�� ������� @������
��5=5�� �'%�����
���� "�A����� $���#� ���� +6� ����&� ���� �� F��� "-<� $��������&� ������ ��� �� �����G���������>����������������7����%�����-�����$����&#� �������)�3�����+, #��������.��++6�"���������� ������� ,�'� ����+, ���>���"�������������������������� ������� (�3�����+, ��������"�A������������������������������������������������������������������������������������<��A;�������������F���+,,6���.�����+, ,���>������������������ ������� �������� �� ��� ��3 (� ��� �� �G� ���� ����5����� ������� ��� .�� ++6� ���������������.��������������$���3&���>�������������������A������������������������.�����+, ,���?�����+, ,������������������������+6,���������������>����������� �������3-"����� ��3���������=� F�������+, #� �������1� �����!,������� $��������&�� ������������������1#�3�������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� (�������������3�����#���<���"��1��5����������37�-���?#�+� �!�/���������������������������%������2���
8����������0%�,&� @!(�������8������ ��0%�&� +=(�������(�,���!���0,&� (�������(�,�� .���0,&� =�������(�,�� #�-���,&� @�������
�;��0�8�)���%�����11��� �&�� !�������@@��������,��%������%�����������0&� ������� @������
����"�A����D������������ ����#�����++�?�����+, ,#� ����������������������������������������������������� �������������������.���������
������������������������������������������������������� (��8�2����������������3������������
8����������0%�,&� #=, �������8������ ��0%�&� #),,�������8������ ��0%��� ��))� ���*��&� +@�������(�,���!���0,&� ( �������(�,�� .���0,&� 6 �������
(�,�� #�-���,&� @�������
16
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5=5#� ;��0�� ����,��*�����,�
��� ���� ��� � �� �����#� ����������� ��� �������� ���� ��� ��A������ ��� �������� �� ���������������"��#�����������������GA��������������������3�������5����������� ����� �� ����� ���� ���� �� ���� /@������� ������ �� ������� �� ��������A������������������ ��������������������������������������������������������������������������� ��������� ��� ������������� �� ���������� ��������������������� <������� ������ ����������� ��� ���� ��� �� 3������ ���� ��� ���������� �� �������������������5�������� ���������� ��������� � �����������������������������3�������� ��������� <��� ���� �������� �� �� �� �������� ������ ���������� ������ ����������������������������������������� ��������������������������������������������#����������������������������<�������<������#���������������������� ������ ��� ���� ������ � �� ������ ��� ������� ������ ��� ����� ��� ���� ��"�����������"�A�����$�����)���������+, &��������������%%� ������������ "�A����D�� ����� ���� �������� ������ ���� L9�!��D� $L��D&� ���� =A +� ��������+, ��������������A������5����������������������(��������#���"�A����D����������������������������5��������������������������������(����� ,���������+, �� � ��� ������ ��� �� ��A����� ���� ��� ���� ��� �� ������ �������1� ��� �� ���������������� ������ ���� %:��� ���� %:�"� $��</ !&� ��� (� �������� +, �� � ����� �������� �������������� ��"�A��������������� ��������������5����� ���������� ������� �� "��1�� � ��� ��� ���� �������� ��������� ��������� ������ ��� ������������ ������1�� �� �� �� �������������� ������ ��� ���� ��� ����� �� �������3����������A���������������������������������� ������������������.����������������������������������������������������3��=�����(���������+, #�������������� �� �� ������#� �� �� �������� ������ ������������� ��� �� ������������������������3����������������������������������������������������������������"�A������������3��������� �����������������������������������=���������+, #�%"A��-�������������� �����. ���� $<%R<&���,)�,,����� ��;�������� $<%;<&����� ������,=�!@������ ��� @�!,����#�����������������������������������7���$%:'.&����� ������ (�,@���������������������������<�������������������������������$������������"�A������� �� ������� ������&� ��� ��������� �� �������� �� %:��� ���� ����5����� ������ �� ���������������� ��%:->#�����������%:�����, �+@��������(���������+, �� ������������������������3���������������������������������������������. ��������������� ������������ ������� ���� �� ��������������������� ��������������� �� �������������������������������������������"�A������������������������������������������������% ��������������������������������������"��1����(���������+, #���������������������� ����������������������%:�"���1������������� ��� �� �������� �������� �� "�A����� ���� ������� ���� �������� ������������������������������������������������������������������������"�A����#��������������L#�����#� � ���
���# ����� :� ��� ���"��� �� � ����� ����� �����'������� ���� ���#�/���� ����#��
��������'���D����
17
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
.���������1����������������������������+!�,,��������(���������+, #��������������� �� ���� ���� �������� �% ����������� ��� ��������"������� ������������������������������������������� ������������1�.�������;���������������� ���� ���� ������ ���� �������� �� ������� �������� %"A��-� ���� @A ,� ��������+, � ���� �� ����� �������� %"A:-.� ���� A=� �������� +, � ��� ������ ����%%� ����7���
�5=5=� �8�*��,� ���
����<����������������������"��1���������#�����7� ��������.������7� ����"�������������������������������������������� ��������������������������
�5�� ���1��$�� $��)���� �
��5�5�� ?� �����
���� .�� ++6�7��� ���� ��� �� (*+,A��� ���������� �������� ��� ���A����� ����� �� �������������������-%!! �����A�������������������7���������������������7������������!�,@���������������������#���������������������� ��������A�������������#���� ������ ������������������ ���������������������������� ������������7��� ���� ��� ��������� ���� �������� �� ��7�3B���� /#@,,� ���H� ��� �������� ����� ����������� ������ ��� ��7��� ���� $��� �������� ��� �� ;� ������� �� �������������� �����������&� ��� ������� �������������� )#,,,� ���� $���0�� ��������������%"-�/!6&�� � ��������������������������������������������������������5������
�
�
���������5��2�����������.�++6A;"�7�������:���������������$3�005/1����'����2���#�������&�
18
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5�5�5�� ���$��)��
������������������� �#����A���������������������A���#���A�������������������������������������������������������������������������������� �������������#������A����������������������� �������� ��������������������� ��������������5������ ���� :�������� �A������ ����� ���� ��� �������� ���� ���� �������� ����������������������������� ������ ����1����� ����������������� �����������������������������A��������� ���������������������������������A������5������A��������������+,+/����������������#��������� ������������������������������������� ����������������������#������������������������������������� ����������������5�������������������������
�5�5�5 � "�� �����"���� ��(�0����
����� ��� ������� ������ ������� � �������� � ��� �������� �������� ���������������������� (� ���#� �������� ���� ���� ��� �� ������ ������ � ;������ ��� ������ ��� ����������� �� �� ���� ��� �� �������� ������� ��� ��� ������A�������� ������ � ���������� ��������� ��� ������� ����� �� �������� ��������� ��� �� ��� ��������������3����������#������������������������ ������������������������������ 6A��������#����������������� ����������������A���������1�������������������������H�������������������0����������)���������������������� ���� ��0���� �� ����� @� ���� )�� � %������� ���1A��� ���1����� ��� �������������� �� � ������ ���� ��� ��������� ��� �� ������� � ��� �������� (A��� �������������� ���� �� ��� ����� ��� !,� ������� � ��� �������� ������7������ $��7&� .����� @A !�����������������������������������������������������������7�������������� �������� ������ ��� �������� ���� �5������ � ��� ������ ������ ��� %"A��-� ��������������"�1��� ��5�5 5����
�5�5�5�� � �� �,�
���������������������������>��������-%!! A +�>�A6, :�������������������������������������������������������A��������������������������� ���������A���� �����A����� �����#� �� ������ � ��A����� �������� ��������� ���� ��� ��������������� ������� ��� ��� �� �� ��������� � ��� ����� ���� �� �������� ������������������� #,@,����������������$.>-&��������������1A��������������� # ,,�.>-���������������@���������
�5�5�5#� *��%�����,�
����.��++6A;"����5�������������7�"�����/>��!/")@+�����A����#�������A���#�����A�������#� � ������ ����� ���������� ��������#� ���� ���� ����� ;A< ,)<�A,����������� ������� � ��� �������� ������ �� �� ������A���� ���� ����������������������������������������������������� ������$;��������&+,���������������
�������������������������������������������������������+,�7����1� ����2�%�������������������������� �����������������������������
19
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� �������� ��� �� �����A������ ���� ��� ������ ���������� ������� ������� �� ����� ����������� ���� ����������� ��� �� ���� �� ������� �� ������ ����� ���� �� �� �� ����������� � >��������� ������� �� �� �� ������ ������� ���� ����#� ���������� �� ����$�-7&���.������������������������ ������������������������#�����������-7�������������������������������������������� ������������������������� ������������������
�5�5�5=� � �� ��� ����,�
�%����� ����� ����� $��5�&� ��� ��������� ��� ��� ����� � ��H� �� ��� ����� � �������������������A�����������������������������������-��������-7�����������������������$�-7&�� ����������������������������� �����%�������������������������������������5� ���
�
�
���������5� 2�%������������5�������$3�005�����������������&��
7��������� ������������������ � ���� �� ���� ������������� �����������������;�������������������#������ ������������� � �������������� ������3�� �� ������#� �������� ��� �� ����� � ��� ��� �� ;�� ����� ��� ����� ��� ������������������1������������������������������������������������������������������������������� ������������������������$���������5��&��3������������;������������������������������������������� ������������� �������� ��� �� ��������� ��� ;�� ����� ������� ������ ��� ��������� ��� ��7���������������<���������.������������7�����������2���
20
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
C����?��
�� *��*�((�����A��"�?����(?B8�"�*��B78�;�
�
�� ;����8���8��;�*�C���(�A��"���8����8B���(?B8�;(��?�8�����(?B85��
"�B�*�"8���?�4�>�(��;�8��(�""������*(������8��(����4�>�
��"�(8��������?����A��"*��;���;8�����;���"�D���8�(�""����
��?���*�C��5�
���������#��������� ��� ��;�� ���������� ����� ��� �������������� ������ � �������� ������������ �� �� ��������� ��� �� ����� � ���� � %����� ����������������������������� L�������������������#�'���� �� ���!����2���#� ��� ��/
����#�'������#��#�������������#��#������������,����� �����'�������������%
�����������������������!�������������������������#��������� �
�
����������5��2�%�����-����< �������;�����������$����������1����&�����������
�������������������$3�005�����������������&��
�5�5�5�� ����-��� ����,�
�����������#�� ������������������������������������������������������A������������� ��� �� ��� ������� ������� ���� ���� ������ ����� ���������� � ������� �����������������������������������������������������
21
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������������������������ ������������������������������������������� ������ ��� ���������� ��������� ���� �������������� ������� <�� ���� ����� ������ ������������� ���� ���������� ���� ������� ��������� � ����� �������� ��� �������� ��� ��������������A�������������������������
�5�5�56� �����
��������������������������������1�#����������������������������!+/��.�:�������$�.:&��� �������������������������������)/=��.:�$+#/@!�����&�������������������������������� ����������������������������F��A �$�����������9���&����
�5�5�5.� � � 1������*� ���
���� ����������� ����#� ������ ��� �� ����� ���� ������ ��� �� �������� ����#� ������������� �� �������� �������� ������ ���� ��� ������� �� ������� �������������������������������������������������������������������������������������#� ����� ����� ������� ������ �� ������� �������� ��� �� ���� ������� ����� ������ ��������������������������������*������������������������������������������A�A��������������������������������������������������3������� ��� �� ��������� ��� �� ;�� ����� ������ ������������ ��� �� <� ���� �� ;��$����&������������������������������3����������� �������� �������������������������������������������������
�5�5�5�� "������2���� 1��"0,��)�
�
��.����� �������.����$.�.&�������������������������������������������������������������� ����#� �������� ��� ����� ��� �� �������� ����� ���� �������� ��� ����� ��� �� .�.���������� ��������� ������������ ��� ������� ������ ������������ �������������� ��� ���� ���� ������ ����� � ������� ��� ����� ��� �� ���1� ������ ������ ������� ���������� ����� ��� ������������ )@� ���� �� �� � ���� �������� � ��� .�.� ��� �������������������������������������������������������� ��1������� �������������������1�������������������������������������������1��������������������������.�.����������� ����������������������������1�$�3�&��������#������������������������ ���� .�.� �� �����#� ���� �������� ��� �������� �� ������� �� .�.���������#��������������������������1��������� ����?��� ������ ����� �� �������� ������7������ $��7&� ������ ��� �� 4��� ����� ��������#� �� �� ����� ��� !#6,,� ���� $�� ������ ����� ��� %"A��-� �� �� ��� ��� ��������&���������������������#�������N��������1������4������==�G�����������������$G��.&���B���������������������#���������������((�G��.���/,������������1���
22
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5�5 � �'8*� $��)���� �
�%"A��-� $7.'� ;"A6=(;&#� ��� .�� ++6A;"� �����#� ���� ����������� ��� ((+� ��� ������������������"���������������������������������������������7������ ������������������������7���������5����������3���#���������������������%"A:-.������������������ ����� ������� ���.��������++� F�������+,,/� $"��������������������'��� )= 6&�� � ������� ���� ������������ � ��� "������� $��"&� ���� ������ ��� @�3����� +, ,�� � 3�� �� ���� ��� �� ������#� �� �������� ��������� <��� $-��� ,, ,&���������� ������ �������� �������!/#)@!�����������!/# @)�������� ������ �������������������������+#,,,���������������������������������������,, ,=����������!+#)@!������� ������� �� � ��� �������� �� .���� ����� ���� %"A��-� ���� =� �������� +, ���������������3�����#���������������������������������!+#)/6�����������!/#)/6����������$�����&���
�5�5 5�� "���� ����0����� ��'8*�
�;���%"A��-�����%"A:-.������������������� ���5���������� ��3�������������� �������� ��� ��� ��� ���� �� �������� ���� �� �������� ����*������ ������� ���������������A��������������������������������������������������������� �� �������� ���� �������� ��� �� 3������ ��� ��� ��� �� ���������� ��� ��3��������������������������4�� ������A������������������.��++)*++6��������� �� ������� ��������A����������������������������'������"�������������� "�A�������� ��� ������4��� � ��� �� �������� ���� ��� ����� �� ���� ��� -��� /@+ ���!,$0&/� -������� �5������#� �� �������� ��� �������� ���� ������ �������#� ��A���� ���� �������� ��� �������� �������� ����� ����� �� �������� �������� ���������� �� ������� ��� �� ����� F��� �"<� ������ %������� <������ � ��������#� ������������ ������� �� �������� ��� �� ��������� ������������ ��������� ���� �����������������������������'�� ���������������������������� ���������� ����������������������������#�%"A��-���������������������� =A����������������#�����(����� �������� ��������� ,����������A��������#������������������������������������ �������� ����� �� ��� ������� ;������ � 3������ ������ $�%.�&�� � ���3�����D�� 37� -��� ;#� .����� #� ������ �� �������� (A��� �������� ���������������������� �� �������� ������ �������������� � ��� �������#� ������ ���������������������%"A��-���� +�'� ����+, ,#����������������������������������� (A������������������
�������������������������������������������������������+ �*�����#=2�"�������������������$%"&�'��+,/+*+,,!#��������#�������������5������������������������������� ��5������� ���� �� �������� ���������������������� ��� ���� ������������������������������������
23
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������$%"&�'�� 6,+*+,,!��������L.#������������� ������������%�#��#����
�#���������������!��3����!�����073�'���!��0**)%�#���!�������#� �!���
�''�� � �� ��������� ���# �#�� <��������� �#��(=��> ��� �#����� �� �#�� !���� �����
�#��# ��� ��� ���� �#� ���'����!����� �� �#� ��'�/����������� #����% #� � !���
�''�� �?(D�� ���� �� ������������������ ��������������������� ���� ����3���������� ������ �� ��� ��� �� �� �������� ���� ��� ����� �� �������� ���� �� <����� ���-��������������������$<3-�&������������� =A������������������������� ����������������������������������������A�������������������+,���������������������!=���������� ������0���� �� �� ��� ������� $����&� ��� �� ������������� ��� @��� � .���������@������������1�����������������������������!!�������$���������5�#&�����
�
�
����������5�#2�.������� (A������������������������A�������� =A����������
������������%"A��-�$��'������3�005�2�&��
�5�5 5 � ������� ����2������ ����E��%)� ��
�%"A��-�����5���������������������������������� ���������5�����2�+�������� ���$"�������9>�A++"&#�+�'� ���������� ���$"�������9��A!+&#� �?7%�$"�������?7%A/+&#� ��?����� �� $"������� �?�A),�&#� � 7��1�� ;����� ��� �� $"������&#� ���� +� ������������$>�������7.�)6�#� � ������ ������ $"������� �<�� @@&#� �B���� ������ $;����� G�����?.A= &����� �%�������<���������������$G������%<��/,)���&�����%"A��-�������� 5���������� ��� �������� ��� �� ������ ������� ������������ �������������� ������"���������������������
24
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5�5�� C���-��� ��7��� 1��
�
%"A��-������������������ +�'� ����+, ,#��������������������������7��������7������ $�77&� "����� ,=A ,A,,#� ������ 5������ ��� (A��� ������������� ����������������������������������������������������(#=+,�����������"������:�� ��������������+),�66�����������������������3���������%����B����$3%B&��������� ,# (,� ���� ��� ���� ����������B���� ����;������ ����� � %"A��-����� ������� ���� �������������������������������������1A������������ )#,,,���������"������:�� ����������������+@6�����������+66��������������������������������� #,,,����H������������������������������������+)!������������������� )#,,,�������3�� ��������� �����#� ����������������� ������ ��� �� ���� ��� ,�����������������#�����+����������������������������������� =A�����������������������������������������������������������������������<�����!#,,,���������������������������=,,�<�������F��A �������������1A����������������������� @#, ,�������������������������� �� ������ ��������� ����������� !#6,,� ������������ �������� ���� ���� ��7� ������������ � ��� "��� ��� :�� ��� �� �� ��� ��� �� ������� ������������� ����+)+������������������������������������� ����������������������7�3B���� /#@,,��������������������3�����D��B����S�;������.������%"A��-�$� � #�����+!�'� ����+, ,&��������������������7�3B�����%"A:-.�$��3���D������7���������������������������������������������GA��������������&�����
�5�5#� *��2���,��2� �,� 2��2� ���'8*�
�-������������������%�"G#�%"A��-������� �� ������������������� ��2���������������������+ �7���+,,/#�%"A��-������� �� ��������1A�������������-�������7���������������$<%-�&���3���1A���������������������������������),�1�#���������������������$'B.&�������������� ������������� ������������������1A���������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������"����"�������'A,+)*+,,/��������3�� =� '� ���� +,,(� %"A��-� ������� �� �� �� �������� �� ;��������� � ��� �� ����� �������������������������� �����������������"��������������������������1������������������������������������ ������3�����+, ,#�������������������������������
�5�5=� 4�� �� � 1��
������ ��������������������� ����������������������������������������������������������������%"A��-����������������������5�������������������"������������������� $%"&�'��+,/+*+,,!�� ��������������#�����+,�'� ����+,,!#����������5��������������������������������������������������#�������������������#�������������������#������������ ��������������������������������� �� ����������1�����
25
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������������� ����������������� ��������� ��������������������������������
������������������������������������������������� ����������������������������
��� ��� ���������� �� � �� ��� ������ �� ���������� �� ��� ���������� ������� ��
�� ��������������������������������� �������������������������������� �����
��� �� �������� ��� ����� ������� ������������������������� ��� �������������� �� �� ��� ���� ��� ��� ��� ���� � �� �� �� �� ��� �� ���� ��������� ����� ��� ��������� �� �� ��� �!"��� ��� ���� �� ��� �� ��������"� �� � �� �������� ��#$��� ��� ���%� �� ��� ���� ���� ��� �������&�� ����� ��� � ��� '�� �� ������� �� ��(����� �� ��!�)��*+,*-*++.����� ���� ������ ������#%�������� ��� �� �� � �������������/,�������� ������ ��������� ��� ��������� �� ������!�������� � ��������(����� �� ������������������������� ��"��������������#�� �������� ���� �"��������� �� ��(����� �� ��!�)��*+,*-*++.����*+�)���#��*++.��������� ��� ��� ��� ���� �� ���� �� �� (����� �� ��!� )�� 01*-*+/+� ��� *1�����#��*+/+� '����� 23!� ���� �� 4� � �� )�� *++.-/0-(2� ��� *5� )���#�� *++.� ����������� ��� ��� ���� ��4� � ��)��*+/+-++1-(���� ./�'������ *+/+�� �'�� ��� .�������� �� �� (����� �� ��!� )�� *+,*-*++.� ��� *+� )���#�� *++.� ��� � �� ����� ������ � ��� ������ ������� ������������������������#������ ����������� ���������� � ������'����������(����� �� 6����������� ����������������������2!�� � ��� ������� ��� � �� ����� ���� ��� ��� ��� ������ ������ � ��� ��� � ��� ������ ������� �����������������"� ���� ���� ���"������������%�� ���������� � ������'����������(����� ���������������� ���� �� ' �� �������� ��� � ���� '��!� ����� #%� '�7'"� ��� � � �� '� �� ��'����� �%� ���� 7�� "� ��� �������� ������ ��� � �� ��������� ����� ��� � ������ ���)����� '�� ��� � ��� �� � ��� ���� ��� �� �� ��� 8� ��� ��� 7'� **1"� 8� ��� ��� 7'� **9� �� ����� ��� ���:�7� ��� ������!� ��� ��#���� /*+� ;��� � �� � �������� � ��� ������������� ��#��� ���<=���� ����������������%� ���� �������� �����:�7�� ��� �����%���������� ������:�7���������� ������������ ������������������#%������� ���� ������"����������2� ������������ �����������8� ��� ���7'�**9�� ������"� �� ����� ������:�7����������"������������������������/,3����������� �������� ��� ��#���� �;������"�7�� � ���2� �������� ��!���
������� ���������������������� �!
�8����� ��������%���� ����� �)���#��*++0"���������������� ��������� ������������� /,3� ��� � �%� �������:���%�#��� >����%� �������#��*+/+������� �������������� � ��������%���������������� ������?���;��6���� � ���������//�����#��*+/+���'������������ �������������� ���� ����� � �������������#%��������� ����%�� �������� �������� ��� �� ���������
26
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���-��� /@����������������"�����#�������������-���7�.������:������ ��"�73++#��������������������� ���"�������$��"&���������������� �3�����+, ,����%.����������"��������������� @�3�����+, ,����-��� /@� ��������B��1� 3���� ,@/6,� ���� +/� '� ���� +,,(� $�� �� �������� �����&#�B��1�3���� ,66 )A ,�����+=�?�����+,,(�$���������1&�����B��1�3���� 6 @/A ,�����!,�������+, ,�$����������&�������������������������������������������� �������� <>� ����� �������� ��� �� �������� ���� �� �������� �� ��������� ���� ��"������������������������������������������ ���������� �������������������������������� �����������������������.*'�-A6,+,/������������������<>����� ��� @� F���� +, ,�� � .��� ��� ����������� ������� ����� �� ������� .*'� ���� ���������� ����#� ��� �� �� �� �������� ��� �������� ��� ���� ���� ��� �� ���������������������������������� ������� ����� ��� ���>������ .*'�-6, =(����� ��� �� ����� ���������� ��� +6� ������ +, ,� L��� ������ �� ��'��� ����D�� � ��� ������� ����� ��� �� ��������������A��������������>�������� !�F����+, ,����
�5�5=5 � � �� �� ���������-� �,,�4� ���)� ��
���� �5����� ��� ��������� $%"&� '�� +,/+*+,,!#� -���7#� �� 3������ ���� ����� �� ����%.�#���"�����������������.����#������-���7�.������:������������#����������������������������������������������������������.��++)*++6��������������-���7� ����� �5����� ��� ������� ���������� ���������� ���� �������� �� �� ����� �� ������������������ ��� ���������� ���� -��� /@#� ��� �� ������� �� ���������� ��������������������������� ��-��� /@������������������� 3������ ���� �� ������� ���� ��������� ���� %"A��-� ���� %"A:-.� �� ��7�������� -�� ���#� �� -��� /@� ����� �� ������������ ����� ��� ;��������� � ���3��������������������������������-���7�.������:������ ������������������������������5���������������������������������������������������������������������� ��������� �� �� ������������ ���� ������� ��� ��� ������������ ����� ����������� ������������ ���� ���� �������� ���� ����������� �� �5����� ������������������������������� ����������������� ���� ������ ��������� �� ���� �� ������� �� ��� ������ ������1����1����������1��������������-���7�.������:���������������������������������� ��� ����� ���� ����� ���� ���������� ��������� �������� ������� ����������������������#������1��������������������������������<����������������������������������������� ���������-���7�.������:���������������
�������������������������������������������������������++��4�2�"���������������������7�������3������������
27
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� ������������ ��� ���� ���� ��� ���� �� ��� �� ���� �� ���� ������ ���� �� ������������������5��������������������������������������������������-���7�.������ :� ������������� � ��� �5������ ���� ��������� ������� ��� �� �������� ����� ����������������������������-���7�.������:����������������������������� �� ��� �����������A������ ����������������#� ��� ����� �� ���������������������������������������������������������������������������������3�����D��-���7�.������:�"��������� ������������ 7������� %��������� $"�7%&� ���� �� ������� ����� ���� ��� ��� ������� ��� �� ��������� �������� ���� ��������� ������� ����� �������� ��� �� 7�������� -�� ���D�� ��������� ������������ ��������� $73%&������������
�5�5=5�� ���1��$��4�� �� � 1��� ���1��
����7��������S�������������������� ��3���������� ��7��������-�� ���� ����� ��� ;�������#� ���� � ���� ���� ���������� ���� -��� 7#� 7���6,=��5�������� ��������������������������(�'� ����+,,(������������� #��� ����������������#�����%"A��-���� �����������������������������B��������������������#�����������������������������������������������������������5�����������7"+!���-���7H��''A�����7"���7���6,=$�&��������� ���� �� �� ������#� ������ ��� �� 7�������� -�� ���#� �� 3���� ���� ��3������ ��� ++�7����� +, ,#� ��� ���� -(�� ����!���# �#� ���������� ��������� �� �#�
�����������������(D� � ���������� ���� ���������� ���������#� ��3���#��������������� ������� �� ��������� ������ ���� ������� �� ���� ���� ���������������������������7��������-�� ��������������"��������������������2��
-9�"������#��������������!���P��3���D�Q�,'����B.#��,'����������������
�#� �,������� �� �����������% ��'���% �� �����% ���'������% �$������� ��C��
�#��"����'�����������#�����������C��������'������%�������#������������
������%����������� ���,'������������������������'����������
7������������������ ���������� ���������������� �� �������7��#��G����� ��������������� ���� ��� �������� ��� �� �������� .����� +�+#� <��� 7�������#� ����� ��.������� ������������� ����������� ����������������������������������� L���
��#�����'�����@�����!��#�4'������%���#�#����������� ���������''�� ��D���
�5�5=5#� 4�� �� � 1��*�����))��
�%"A��-� ���� ����� �� �� 3�����D�� �3"� ��� @� '� ���� +, ,� ���� �������� ��� ��3�����D��7�������� -�������� $����� #� � ������ ,&� ��� + �?����� +,,(#���������������� ������%.����� /�������+, ,����
�������������������������������������������������������+!��42���������7�������"����������
28
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"��1������5���������������������� ���2��
80%���$�-�19� -�19� ���2���
.� ���"��1� 6@�������������-���� �A�)�"��1�� @,�������������$��������(,,�����������������������������&�;���"��1� ++@,#�/@,,#�)6@,�����(,,,�������������� ��������������� % ���+�������������������1������������ ����������7��������-��������$�7-&��������6@������ .� ��� "��1� ���� ���� -�A������ ����������� � ��� 3�������� %5������7���������� $3%7&� 7�������� �5������� $���������� .�� ++6� .���#� -���� ����<�� "��1� ���������&� ���� �� �������� ������� � ������� �� ���� ������ ��� ��3���������� ������%����-����"��1�����������.� ���"��1������3%7������������������<��"��1�������������������������������������=,,����������������������������-����������������������������������������������� �=,,������������#������������������������������� +��������������������������7-�����%"A��-� ���� ����� ��� �� ������� ���������� ��� (,,� ������ ������ ��� ����� � ��� 3%7���������� ��� ��� ������� ��������� ���������� ��� ��� ���1�� �� �� ?� ��� ���������������� ����� ��� R��� � �� R��� ,� �� ���������������� ��� �������� ���� ��� ��������#� ���� ������ ���� ���� +,,� ������ ������ ��� �� +� ����� �����#� �������������������������������������������<��"��1����-�������������������-�A��������������������5������������������������������������������������ ���������� ������ ��� �� �������� ������ 7������ $��7&�� � �� ������ ��������� ����������� ��� �� "�7%� ��� �� "�73� ������� ���� ���� ��� �������� ���� ������������#�������������7-����
�5�5=5=� ��1� ��4�� �� � 1��-�19,�*��$��)���
�?����������������������1��������������"�����#�-����"��1�� ���)������������������������$�����@,@&������������������������� �3�����+, ,�������������������������#� R���(������� %����� $��� =&� �5�������� ������������ ��-�+*��+� ������L��������%������������������D�������������������������������������������������%�����:����������B��1���$�����@,!&#���������������������������7���������D��-���� ���������7�����#��������� ��� �� ����� �� ��������� ���� ������ ��������������� ���� ���������� ���1� ���������� �����1� ������� ��� ��� "������� ����� �����������1������������ ����������� ��������E������-7������������1A��������������� �� ����������� �� �� -���� ��������� 7�����#� �� 7���������� ���� �����������2� L.#�� ������ '�� ��� �� ���'������ '������ �������% ���'������ ��#�����%
���'�������#��"�����%�����%��'���������
29
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
2�����������������������������'������������������'��������������������
�������� � ������� ��"��� :��� ��% �'������ ����������� '�������� �� '�������� ���
�,���� ���� �#�� ������ ������������� �� �� �� ��'����� �#� ���'������ '������ ����
��#������ ������3�'���������������'�� ����������������%� ��#������'�������
'���������D��
��� 7���������� ���� ��� ����� @,!� -�� '�� �� ��� �#� ��� ������� �� �#�
����������� �� ���'������ D�'�������� ��� ������� �� ������ �'������� '���� �� ��
�����������#��"%���'��������������������D���������������@,!�����L.#���#��"������
������ ���� �� � ����� 3�� 2����#�� �������� ����������� ������% 58/**/**%
�$�������C����������'�����#��"'���������D��
�77�6 A,,A,,�������������������@,!��������������6 A,,A!,�%�����:����������$��0�����&�����6 A,,A!@�%�����:����������$B��1��&������77����#����������� �� 6 A,,A!,#� L.#�� ������� �������� ����������� ��� ������ ����� ���% �#��"%
���$�������C����'���������� ������#��������������������C��'����������D��
�77� 6 A,,A!,� %����� :������ ���� $��0�����&� E�7�������� -������#� �������� �����1� ����������� � ��������������� ���� ����������������1��������������������������� ���� ��� � �������� E� �����-7�� � ��� ������ ��������� � �� ����� ���1� ��� �������������������@,!������6 A,,A!,��5�������������������������������� ����� �� ������ ��� ������� ,�,@� ��� ��� ����� �� ������ ����� � '�� ����������� ������� ���������� ������������������������������������ ����������1��������������������������������������1�������������������������"������������� ������������� ���� ��� 6 A,,A!,� ���� ��� ������� �� �5������ �� ������� �� ���� ���1� ���1A���� ��������� �� ���� � ��� �� �� (6T�� � �77� 6 A,,A!@� %����� :������ ����$B��1��&�E�7��������-������#� ��������1���������� ������ ��������������������������������������������������������������77�6 A,,A!,����
�� ����� � �� ����� ��� ������� ,�,@� ��� ��� ����� �� �� ������ $��� �������&� �������������������@,!��������1A��������#������������ ������������������������������������������������������1������������ �������(6T�����������������������������������@,!��������������������������� ���������������������,�+@����������������������$����������&���������������������� ��������E������-7����1�����%�����:����������B��1���$�����@,!&������� ��������������1A�����������������������������%%� ����;���3�� !�?�����+, ,#���.� ���"��1���������������������������7�����3�� @�F�������+, #��� @,������-����"��1� ��������������;������������������������1������������� ��� @� �������� +, #� ���� �� �������� ���� ���0�� �� �� .� ��� "��1� ��;��������� � ��� .� ��� "��1� ���1��� �������� �� �5������ �� ���1� �� -�+*��+������� ���� ��������� ���� �������� � ����� ���� ������ ���� ���� ���� ������ ��� �� ������.� ���"��1���;����������������������������������������������������!+#)!+�!�����������!/# !6������������B��1�3����������������1�����������������������-����7���������������������������������%%� ��������%������������������������������������ ����������1���������5�������������������������������.� ���"��1�������-����"��1� ����
30
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5�5=5�� (� ��4�� �� � 1��
���������������������������%:�"A%�"G����������� ��������������������������������������������������������������������������������������1���������� �5����� ����������� ��� ���� ����� �� �� 3������ ��� ;��������� � ��������������� ��� ��������� ���1� �������� ��������� �������� ����� ��7�������� -�� ���#� ����� ����� �� ;�������#� �� ������ �� ���� �� �������� ���������� ��� ���� �������� ����#� �� �������� ��� ���� ���� ������������� ��� ��7��������-�� ���������������������-��� /@���!,$0&@���5���������������������������������� ��� � ������� �� ��� ��������� � 3������������ ��������� �������� ��������������������7����������������������������������1�#������������������� ���� ��� �� ������� ���� �� ����� �������� %"A:-.� ���� ���������� �����������������������������������<������������7��������������������3�����D���3"�������������'���������� ������������ ������������ ��%"A��-�����(�'� ����+, ,� $��� �A���������� ��������������������������������������������&����� ,���������+, #�������������������� �;��� 6�������+, ,�����=���������+, #������������<�������%"A:-.� ������ ��� ������� ����#� ������ �������� ��� @� 3����� +, ,� ���� ��� +(�3�����+, ,���%���������5���������������������������;��H����������5������������������������������������� ���������������������������������
�56� 4����������1��� $��)���� �
�
������������������������A���������� ����� ������������ ������ ������������ 7������� � ��� ����������� �������� ���� ������ $7%���&� ���� �������� ����������� $���&������ ���������������%:��#�%:�"#�%:'.�����%�"G�� � ����������#�%�?B�����%�''���� �������� L��5����������D�����7%���������������������� ����� � �������������� ������ ��� �� ������ ���� ���� �������� �������� �� )�++� ���� ��� (���������+, #���������������������������,)�+@����#�������������������������#���������"������������������������������� ��������� ���� �� %:��� �� ��������� �� ���� ������������ � 7����������� ����'3��7� � ������������������������ ��������������������������� �� �������� ���'������ ���� �������� 7%����� ���� ����� ���� %:��#� %:�"#� %�"G#� ���� %�?B�� � ���������������������������������������������� ���������������������1��������7%��������%�"G���,)�,,��������������9������ ��5������������������0�������������������9�������������������������������������������������"������������+/�����$������&�����%�"G��������������� ������������!,,���������#����1���������� ,,� �#� ��� ���� ��������� �������� ��� ����� ��� ,� 1�� ���� ,(�,,� ���� �,,� ����$?��%-�1���5��&���
31
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������������������������#�%�B��������� ������������������������������ ����������� ���� %�B�� ���� � ������� ������� ����� ������ ������ ����B���������"������,6� @����������������������.� ������B�������������������������� ��5���������������������������������������������������������������
�
�?��%-�1���5��2�7��������������������������%�"G�����%�B���
������������������"�����,)�+@������
7� U�����#� �� ������ 7����������� .� ��#� ��� ���� �� ���������� ������� �� ���� �������� ��������� �� ������������ �������� �� %�"G� � ��� ���� ���� ����� ���������� ��� �� ��1� ����� ��� ����� ������� ���� �� ����1� ������ �������� ���������� ���������������
C� �&� ,(,�����#���=�1��$��������&� ,�������� ,�1��$��+#,,,��&�
A�,�+����02� 7������� ���������������!@,���$������9�� 6����),,���������������#�������9��!@����/@,������������������ ,�,,�������"&�
C���-��2� ��������2� � ;��1���� ,,���"��$�1��8�)%�;���*�� �2� @�V"�*@�V"�4"(�*��,,���2� , ����-������$�-�&�����F� ��(�2��2� "�����/#,,,���
�?������������������������������ ��������#�%�"G���������������������<���9���������-��������$<9-&������ @�@,��������=���������+, #������������������������������,(�@)����#�����������������������#�����9�� ��������)@,*@@,*@@,�������B8� 6������"�����������#�������� ,�,=������� ��������������+#,,,�����������������������������������������������%�"G������������������������������������2���
32
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
�������������� �������������� ��� ���� ������� �������� ����� ���������� ���������� ��� ���������������������������� �������� � ����� ����� ���������� ���������� ��� ������ ���������������������������� �������� ���������� ������� ����� ��� ������ ����� �������� �������� ����� ��� ������ ������� � ���� ������ ��� �� ���!��������� �� ����� ��� "��#�� ������ ����� ������� �� ������� ������� ���� �� � ����� ����� ���������� ����� "��#�� ��� ������ ���!���������������������������
�������� ���� ������� ������������ ������ ���� ���� �������� ����� �� ��� ��� ����������������������%%� ���������������������������� �������������
�5.� ���,������2������ �
��5.5�� ?� �����
���?������93�+/�������A������?7%�����������������������#������A������ ������������������������A������������������������������������B8� 6������B8�!@��������5��������������<.������������������������������������<.�����B8� 6������B8�!@������������ ��������� $<<R&#� �� �������� $:-&� ����?7%�� � ��� <<R� ��� ���� ���� �������� ����4����� ������ �� ����� ������� ������� ������ �������� ������ ���������������� ��������� � ��� :-� ��� ���� �� ��� ��� �������� ��� � ����� ������ �� !�,������������������<.������������$�������������&��������������������� ������������������������� ����?7%���� ������������ �����������������������������������������������0��������������<.������������1����������������������������� �<.�����B8� 6����� ���������������+!�������+,,/#� ���� �� �������������������������������0����������������������������������������������������������� �����
�5.5 � "��2�1��+����0��$�("��E��%)� ��
���� <<R� ���� :-� ��� ����������� ��� '������� $.���� 6,,,&H� �� ?7%� ������������������������$����+,+,&���?�������������������������<<R#�:-�����?7%�������� �� ������� ��� �� ������� ������� ���� �� ������ �� �������� ��� �� ������ ��������$������������������<<R�@�+)V#�������������:-������!�,,V&������������������ ���� ����� ���� <<R#� :-� ���� ?7%� �B8� 6� ����� ��� ���� �������� ��������������������������������������������#�������������������������������<.��������������������������������������%"A��-�����������������������������������������������
�������������������������������������������������������+/�A��2�9>��3�������������������������
33
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� ��������� ��� ����� ��� �� �<.� ������ �� ����� ������ ��� �������������������������<.��B8� 6���,=�/=������������������������<.������� ������������� ��������� ������ �������������������,=�/(����#� (������������� �� �� �����������������%"A��-����������������� ������������������������������9����������������������������������������������������������������������������������� ���� �������� ���� �� ������� ��9������ ��� ����� �� �� ������������/�@�����������#���� �������A��������������"���������������������������������������� ���� ��������������������� ��� �<.��1��� ���1� ������� ��� ��� @� ��������+, #������9���1������1��������������+���������+, ����������9��5����������1�������������� =�?�����+, ,���������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������<.� 6����)�3�����+, ,�����3�� ���������+, #������A����������������1����������������<.� 6H����1���������������<<R#�:-�����?7%����������'���+�$��������������� �������������������������������������������������<.� 6��������������������������3�� +���������+, #���������$�������&����1�����������������9�� 6��������������������#� �� ��������� ������������ � �����������#� ���� �� �<.� ���� �� ��9�� ������������������������������������������������������������������������
�5.5�� ("�4� �)��
���9�� ������������� ��� �������� ��� �B8� 6�� � ��� ������������� ������������� ��������� �� �� ��������#� �������� ���� ���A��� ��������� ���� ��� ��� �������������������"�����3���B8� 6#��������� ����������������������������#���"������������������� �����������������5�����������������������������������5��������������������3�����B8� 6����������� ����"��� ������������� ���� ������������������������������ ���� �<.� $��������&����������2��
�� ��0� ������0��
��8��
;�1�,�� �
B���-���;B��
4� �)�)� �A��
�8��1-��� �
G� ���
6� ��� ,,��� !,,��� 6� �� +,,��� @@,���!@� �� +,,��� 6@,���
�
34
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�5.5#� (���A�,�+����0�*��1�����,��(A*,��
�
<9-����������%�"G����������������������������+,,���������������9�������������@@,�������������������� ��������������������=,,����������9�� ���������� ��������������� ��������#������������� ���A���� �?������ <9-����"���������� �5���� �������������������9�� ��������������������������������������������������������� ������������� <9-���������� �������� �������������� �������1�� ���� L"��� ��D� ���1��� � ��� �� �������� ��������� ��� ��� ��������� ����������� ���� �� �� ��� ��� �� ������� ���� ��� ��� ����������� ��� ���� �� ��������������
�5.5=� ��8�4,�������� ����2������ ����,�
�������������������#����'3��7����� ���������������� ��������������%�"G2����
���������� $%&��'�������(����$)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5�� ��6-� �� ���5���� ��5�!,%)����������� $%&��'�������(����$)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5�� ��6-� �� ���5���� ��5�!,%)����������� �'��'$63-$%��7-,%���(��������%,8��� �&9:�� � $)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5���#,6� ������5�������������5�!,%)�
������'3��7�� ���� �� �� ��������� ����� ��� �B8�!@�� � ���7�����7��1�� ����3���7��1���������������������������������� (�3�����+, ,#�������L3;D�<��������������� ����� ��� ��������� ��� � ?����� +, ,�� � ��� � ���������� ��� ?7%� ����� �������������������������������������������������������������������� ����������������
�5�� �))� �1���� ,�
���� ������� �������� ����������� ���� �� ���������� ��"� ����� ������� ����� ����%�"G2�������$ =�=,,�7>4&#����������$ (�(,,�7>4&#����������$ (�!,,�7>4&�� ��������� ��� ������� ��� ���������� ������������� ��� �� ���������� ��� ��������������������������"���������"������������������������������������'+@�������� ��������� �� ������ ����� ���� �������� ��� �� ������ ������"������ ��� ������� � �� ��������� ��� �������������� ���� .������� "�����#� "��1���������#����������:����������������������%%� ����?���
�������������������������������������������������������+@���8�2��������������������������������'���1��
35
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��������������������"��������� ������������������#������������������.���������"���������������� �������������� ������#������������������ ����"��1������������������������������"��1���"��������������������������#����������������������"�������� $�--&�� � ��� ����� ��������� ��� ��������#� ��� ���� 7� ���� "��������$�7"&#� ���� �� .������ 7� ���� "�������� $.7"&�� � ������� �������� �� ����� ������������ �������� ���� ���� �� ������ -���� ���� ��"�� � ���� ���������� ����������������#� ���������������� �������������� �������-���� $�-<&�� ����������-���������������������������������������������������������.���������������� ����� ���������� ���� ���� ������ ��"� �� � ��������� ����������� �� ������� �� ���������������������������������������������������������������������������������#�������"���������� �����������������������������������������������5������������������
�5�!� �������)�� $��)���� �
�"��1�����������������!�@�'7�.�������"��1�"������������ ��������@,+����7.<+)������� ����� ������#� �B8� 6#� �������� ��� �� ���� �� ������ ������� +# !!� ���� �������� ��� /@� ���� ���� ������� ��� �� ������� ��� )@� ����� ������� $V7&�� � ������������ ���� 5������ ���� �� >�A������� "��� ��� ��������� <������� .���� $>��<.A��&#�-�������� ��������� -��� ��������� $-�-�&#� �������#� ������#� ��� ���� ��� �����������B8�!@#����������������������#�����5������������.��������������<�������.����$.�<.&� ���� -�-��� � ?�� �� �� �������� ��� �� ��������� �������� ��� �B8� !@� ���������������������������������� ����� ������� ��������� ���� ������� �������� �������� ������ ���������� ���� �� �������������������������������������������������������%"A��-���
�5��� ����-����1�����,�
��5��5�� ?� �����
����"��1���9����������� $"9�&� ����������?���������� $�?�&�������� ��� ���������������������������������������������?�#������������� ��#���������������������� ��?������ ������������������� �������� ����"9�#��� ��������� ��#���������������������������G����������������������;�����
�5��5 � �19%���A��1����1������
����"��1���9�����������.���+6��������������"9������ ����������������������������������������������� ��������������������������������������������� �� ���� �������� ��� �������� �� �� ����D�� �����#� ��A����D�� �����#� �� ������� �����������#����������1����������
�������������������������������������������������������+)��4"(2���� ��������� ���
+6��19%���A��1����1������"0,��)2������"�������������%"A��-��������������+(��������������������������������������A�����"9��������� �����������������"9������������������������������� ����������������������������������������������"������������������������ �������������1����������������A�����"9����
36
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���"9��������%"A��-�����������������7����� ,,#�-*'�(!A� ,,A=!#�.*'�) @6!������������ � ������#� ������� ���� �������� ��� %"A��-� ��� =� 3����� +, ,� ��������� ������ �"9���������������������������������"9����������������������������1�2��
8��19�
��5�
��1������"���1�� ����,�
� -�������������������� ����������������������+� "�A����������� ��� ����������5�������������!� -����������$"�������&� :����5������������/� �������������� :����5������������
�3�� �������1#� ����1� � ���� ������ ���������� �� ���� ������ ��� �������� ���������H�������������������������������� �������������������������������������1�!������ �����1�+������������������ ����� �����������������������������������1H� �� ��� ���� ��� �� ����� �� "9�� ���� ������ ���1� ������� ��A�����5��������������� ���������5������������������1�!����������5����������������������������� ���� �� ����� ��������� � ����1� /� ���� ����� 5������ ������ ��� ����� ����������������������������������������������������������� "9�� ������� +=������� ���� @(� ������� ����� �� ����� ��������� ������� ����������� ��������� �������� ����� �� �������� ���� ������ �� �39�<� ����� ������ �������������������������������������������"9�������������������� ������������������������������� ������������"9�� �������������� �������������"9������������������������������#����������������"9������������������������������������������������������� ����������������A�������������"���������������������� ��������� ���39�<�������������� ��� ��:-.#� ��"�A����� ������2� D��������!������ �@���������!��#������ ���������������������%�B��$B������&�����������������������������������"�A��������������L�� �������#��#���D�����,(�+6����#� ��"�����������1�� ����������������#�������������� ������ �����������%�G8�$G���&����������������������������� ������2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%�H 2�,������� � ���,I��
+!2++�� "�������� E������ ���'���(���"(�#�� ��� �#�� �� F2<% �#��
�����F2<%�#�����(�#��#������#�����G
+!2 /� "�A����� F2< �������!����� ��#(
+!2 � "�������� �93(H����
�"��1��������������������%�''�$.������&����������������"�������������%�?B�$?�����&�����������5����������"�����������������������������%�G8����
37
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
.������ ���� ���#� �� ������ ���� ���� ��� �� "�������� ��������� �� ���� ����2��-+� ��!������������#���#������������<�����!�������#�'����%�"��� 2��
#����� �'�� ���'���@�������"��(���!�(�� � ���������!�� �#� ���� ����(�����!�
#�''��� ���������������������������%�G8��������������"��1����������"�����������������������%�?B������������������������������� ��������%�G8�����������������������������"��������������������������������"9������2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
+,2,@� "�������� 4"��������"�������������������"��������
+,2,+� "�A����� .��"������������������#����#������
(2@(� "�������� I��#!������������� ����� �#���
(2@,� "�������� .�H����(��H����(
����� ��� ��� ������ ������� ����� ,(�!+� ���#� ���� ������ ���������� ������P"��������WQ#����������������%�"G#��������5��������������������������������2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
=2,@� P"��������WQ� <����$���� ��3����!��07
���#����������"���
9�����#�� ��#��#P������������������Q� 62@=� ��������� 3������ ��� ���� ���� ���� ������ �� �� "����%
�#( ���!����� �#��� #���� ������ �� ���% !��"��
�� ��� #����% �<F< � ������ ��� �� �� ��� ��
����#������������������
62/+� P"��������WQ� ;#��������"��"��#��� ������'�� ��������#�
����������������G
62!(� "�������� 3���� ���'�� ����������!������� �����#����
62!6� ��������� .#��� � $��� � ��� ����#� ��'�� ����� �� �#� ����
���'����������������#(�����!����#������
�� ��������'������#����!���# ���������
!�#��������#�����������
62+=� P"��������WQ� 4"�� �� ���� @������� #� � ��� #� ��� ������
���� ���������� ��G
62+/� ��������� E����� ����#� ������������#�������<4F�9��
�#�������#� �!���#����� ��� ������������
�����#�������
62 6� P"��������WQ� 4"�� �� �� ���" �� ��� �� �#� #��� ��% �#��"�
P"��������WQ�
�������������������������������������������������������+=�"���)+��2��������� ����������������B����������
38
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
62 +� "�������� +���(����������������'�� ����������!��
62,)� "�������� � ����� ����"���#� �������/'�����������
62,!� "�A����� P������Q� )2@@� "�������� 3��H���������!������ ���������
)2@+� "�A����� I��#
)2@ � "�������� 4"��
)2/(� "�A����� �� ����� �� "��� �#� ����#�� � �����#� �#��� ��
�� � ��� �� ��� "��� ��� �� �� � P��� �������������Q
�"��1� ��������� ��� ������ �� %�?B� ����� �� �� ������ "���� ��� "�������������������������������������������������39�<2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
)2,/� "�������� ��� ��'�� �## �#��" ��� ��� ���# �� �# ���
��� !����� �#�� �#� ����#�� �� � ������ !��
��'�� ������#�����"G
@2@/� ��������� 4"�� $��� � ����#� ��'�� ����� #��� ��� �#� �#
�<F<����������#�����������������
@2/)� "�������� 4"�����#��������������������#������������
������!���������##�'�������#!�����!�����
@2!(� ��������� 4"�� $��� ����#�� ������ ��'�� ����� ��� ��
������ ��� �� ��% ����#��� ���� �� ����
#�����������%��'��������#����%���'��
����#����
@2+(� "�������� ��� ��'�� �� �#�� ���� �� �� #�� � ������ !�� ����
���##�'�������� ����������'�� ������������%
�#��"���
@2+!� ��������� <����%� ��"��'���� ���
����������� �� ����������� ���� �� ������ "��� ��� ��� ������� ����� G���� ��� ������������2����8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
+2@/� "�A����� H���� ������#�
+2@!� "�������� �� � �����#� �"�� ��(�� ���� �� �� '����� �� �#�
!���������#���
+2/6� "�A����� I��#
+2/+� "�A����� � �#��" ��� ����# #����� ��� � !�� �� �#�� $���
�����������������!������#��
+2/,� "�������� 3����
39
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
+2!(� "�A����� � �#��" �������##���������!�� �� �� �����������
����!��(
+2!)� "�������� I��#
+2+!� � P��������������������4����������4����Q� +2 @� "�������� �������!�������#��(!����#����#��(����
�����(�!��� �#�(��������� � �� ��� �#�� "�� ��
�#���� �� � �� �� ��� �� �� ��� � �� � #� � ��
#���
2@ � "�A����� �� �#�� �#� �#��� �#�� �'�����'�� �#�!��� ��
�#�������
2/=� "�������� I��#�,�����
�.������������������������������������������������������������2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
,2@=� ��������� 2���#�� �� ���� #���� �#����� ���"% ����#��
��'�� ����� ��� �� �#� �<F< ������ ��� �� ��
����#��� ���� �� � #���� ������% ��'����
����#���������%���'������#����
,2/@� "�������� 4"���#���#�������� ��'�����%�����������
�#��������#������������ ��
,2!6� ��������� ������ ��� ������ ��� �� �� ����#��� ���� �� �
#����������
,2!!� "�������� 4"�� �� �#�� ���� �#(��� �#���� �� '����� ��
������ �� '������ ��� �''����# �#�������P�����������Q�
,2+)� "�A-���� I��#
,2+@� ��������� 2��� #���� �#����� ������ �� '��!���% ��� ���
��������'�����#������#�����������
,2 =� "�������� 9��� #����� �#��� ���� ���� 2���#�� �� ����
#�����#�����
,2 /� ��������� �������,'�������#�#��'�������#�����������
����� ��$���������������!������� ����������
,2,=� "�������� 4"�� ���#� '������ �� '��!��� ���� #����
�#�����
����� �������� ������ �������� ���� �� ������ "��� ���� "��1� ��������� ��� �������������������������������������������������������������B8� 6����������������"��������� ���������� ��������������������"����������������������������������������?>�������A�������������������#������9������������������ � .������ ��������� �� ������ �� ��A������� ������� ���� �� ����������� ���������������������-'�2���
40
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
=2//� "�������� (4"����/����� �� ���� � �''��'���� ���'���
@������4"����/��������''����� ����������'
4H����#����������������#�'�������#��J�
��
����������������������������������������������9�����������5������������� ��� @@,���� � ��� ��������� �9�� ��� @@,��� ����� ���� ���� ���� ������ �������������������5���������������������������������37�5�� ��������2��8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
@2 +� ��������� 2���#�� �� ����#���� �#����� ����� ����� ��� �#�
�''����# ���J�� ��� �� ����� ���� ����#���
�<F< ��� ������ ��� �� �� ����#��� ���� ��
�� �#���������������
@2,!� "�������� .#�� ����� ����� �#��" ��� ����#�� �� ����
#�����#�����
���� ������ ���� ��� �� ��������� �������� �� ������ ����� ���� �� ����� ������ ��� �� "9������������ � ��� ����� �������� ����� ������ ������ ������� ������������ ������� �� ������� �����������8�)������ ���$�
A����1���� ��
�)� &,�1��
"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�
/2!)� "�������� .���� ��� ������� ����� �#�� 2���#�� �� ����
#���� �#����� �� �� ����!���#� ���� �����
��!���
/2! � ����� 2���#�� �� ���� #���� �#����� ��� ������� ��
��� �����% ��� ��� ������ �� ��� ������ ���
�� ��% �#� ��� �� ���� ���� ���� ������ �����
"����
/2+/� "�������� ���������������� ��%2���#�� ������#����
�#�����
/2++� ����� .���#��� <F<� �� � #���� ��'���� ����
#�������'������#����
/2 )� "�������� ��'���#��"��� ������#
/2 @� "�A����� �� � ���� ��� ��� � ���� �#� ��#�� ��� � <F<�
�#������!�����
/2 � "�������� I��#�������������
/�,(� "�A����� I��#
/2,,� "�A����� K������'���������
41
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
!2@)� "�������� E�� ����% �93 ���% �� �#�� �� �� ���"��� ��� ���
����%�"����'����'���������������'�������
!2/@� "�A����� I��#(�'����"��
!2/+� "�������� I��#����"����������#�'�����"��
!2!(� "�A����� I��#��'��!����#�� ��������#
!2+)� "�������� 4"����'����
!2+/� "�A����� ��'����
+2@@� � P>��������������Q�+2@/� "�������� 4"��������''����#�#����#�����
+2@+� "�A����� .#��"���
+2/=� "�������� 3����#�������#��������
+2//� "�A����� .#���������
+2//� "�������� ����#����#���������������"��
+2!6� "�������� ���������#�����#���������#!�����
+2!/� "�A����� P������Q�+2+)� P��1����Q� P���� ������ �������� ��� �� �������� ������ ����
������������!�������Q�+2 ,� ����� ������������������������"����
+2,6� "�������� ��'���#��"���
+2,@� "�������� 4"��(��"�����#��
+2,+� "�A����� I��'�����
2@!� "�������� 4"�������'���� ������(����#�����
2/=� "�A����� .#��"���
2!(� "�������� 4"�� ��������������� �������#�������'�
2 @� "�������� 4"�� ��'���� ����� ��� ���(����� �� � �# ��,
#��������������
2,(� "�A����� .#��"���
,2@6� "�������� 4"���� �#��������������
,2/@� "�������� .#���#��������������
,2!=� "�������� +���#���(�������'�
,2!)� "�������� .��#��������������
,2!!� "�������� 9��������
,2! � "�������� 9��������(���#
,2+=� "�������� 4��#��������������
,2+@� ��B.� ;�����9<�#��#=�
,2++� "�������� 4"��(P�����������Q,2+ � "�������� P�����������Q�,2 (� ��B.� ;��<��9<�#��#=�
,2 6� ��B.� ;�9����9<�#��#=�
,2 @� ��B.� ;�����<��>������<��=�
,2 !� "�������� 4"���������(��������
,2 � ��B.� ;����9<�#��#=��
,2 ,� "�A����� 4"��
��
42
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
,2,(� � P%����� ����� �������#� ���� �� ������ ������������� ������#� �������� ��� ��� ������� ��� �����������������!�����������Q�
,2,6� � P.���� �������� ��� ������ ���� �������� �� ����������������Q�
,2,@� ��B.� ;����9<�#��#=�
,2,/� "�������� K�/�����
,2,/� "�A����� (����
,2,/� ��B.� ;����(=�
,2,+� ��B.� ;����(=�
,2,+� ������"��� $%���������&�,2,,� � P%��������������Q��
�5��5�� ����-��;������1������
�����?��������%"A��-�����������������7����� ,,,#�-*'�.6,!A ,,,A,,#�.*'�,,)/=#�����������������������F��� ((!�������?���������������������������������������������������������������������������������������������������������#��������������������������������#����������������������������<�������������������������� � ��� �������� �� ��� ������ ��� ���#� ��� ������� ��� �5����� ����� "���������������� $%%"&�'��!(++*( � ��� ������������������ $%"&�'��=@(*+,,=#� �������������� �����%�A3-.#� ����1�� ������� ����������� ���� �� L���� ����� ������D+(������������ � ���� �5���#� �� 3���������� ������ �� ������� ���� ����������� �� ���� ��������� � ��� �� ������ ��� ���� ����������#� �� �� �������� � ����� �� ��������������������������'�.;������������������#����� �����������������������������������������?��������������������� ���������������������������������������������������������������������������?����������2��
��)� *���)�����
�� -������������+�� <��%�����' �$T��-7&�!�� <��%�����'+�$���5�&�/�� �����%�����' �$T��-7&�@�� �����%�����'+�$���5�&�)�� �����-�������6�� '����������������=�� 7������>������(�� -��������� ,�� ��������������� �� ����������
�������������������������������������������������������+(�;���� ���)�� (�0���2� ������������� ����� ��������� ��� �������������������������� ��������5������������#���������������������#��������������������������������#���������������� �������H� �� ��������� ���� �� ��� �� �� ������� ���� ���� �� ������ ��������� ����� ���� ����������#������ ��������������������1�������������������������������������������������������
43
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������� ���� ���� �� ���� ,)� ������ ��� ������������ ��� ��� ��� �� �� ����������:��������������?������$��� ������������������&���������������������������A������#� �� ������ ��������� ���� ��A������� ���� �� ����� ��������� ���� ������ ����������������%%� ����B�������������������������������A����������������������������������������������,#������ ����������+���������� �3���� �������������� �� ��������� �����#����������������������������������������������#������!������������� ������ ����"9������������������� ������� �� L5����� ����D����� L����� ����D#������������������ �� ������� ����� ����� +� �������� ��� ��� ��� ��� �� �?�� ����� � ����� !� ����������� �� ����� ��������������������� ������������5�=� ��������������+,������������� �������������� �������� �?�� ����� � �������� ������#� ��� ������ ���� ������#� ���� �������� ���� �� ��������������������������������(������������������#�������������������������������?���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������� ����������5����������������#����������� ������������ (� ������� ����� �����#� ����������� ��� �� ������ ��������������
��
���������5�=2��?����������������+,���������������������
44
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"������������������������5�� ����#�������������������������/,�������������� � ��� ���� ����� ��5��� �������� $������������ @� ������� ����� �����&#� ��������������������������������������������������"���������#����������������������������������������� �����������5�� �������������������� ,,T���'��������A��������������������������������������L,D�������������������������������������������������������������������5���#������� �������������������������������������������������� ���� ��������� ���� �� �����'��� � ����'��� +� ��5�� ��� �� ���������������������"�1��� ��5��5##��������%�����-����������������������.���������������������
�5� � C��19����� ��)%�1�� $��)���� �
��5� 5�� ?� �����
���������������1������� ������ ������ �� ����������#� =(���������� ����������������������6+��� �� �� �������� �� ��������������� ����� ��� ������������ �������������������������� ������������������������ ����������H� �������� ��������������������������������$*-������5�#�����
��
*-������5�#2������������������������%"A��-��
45
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� ������ ����#� ������ �������� ����� �� ������� ������#� �������� �� ���������� ��� �� ���������#� �� ���� ������ ���� ��� �������� ������ ����� ��'��� +������ ������ ������ ������� �� ������ �5����� � ��� ��� ��� �� ������� ������������ ���� ����� ������� �� ������ �5���� ���#� ���������� ������� ����� ���� �����#��������5���������������*��������������������������������������������������� �������� ����� ������� �� ������� =)� �� ����� �� �������� ������ $������ ���������������@������������������������1���&����������������������������������#�+�!���������������������!,����������+�+�����������������������������$*-������5�=&���������������1���������������������������������������������������������X���������������� �������������������� �����������������������1���������������������1��������������������������������������������������� (@V7�� � ������1������������������������ ��������� ������� ������ ����� �������� ���� ������ ����� �� ����� ���� ���������� � "����������� �������� ���� ����� ������ �� ��� ���� � �� ���� ��� �����������������������������%%� ������������������������������������1��������������������������� (�=�����������������������������������!���� �����������������1�������������+@�=��H����������������������������� �������������������������������'�����������������������������������������������������������������������������������������������������1�������������������� ������ ����� �������� ���� �� ������ �� �� ����� ��� �� ������#� ���� �� �������������� ��������))�(�������������������������������()��������������������� ��������������������������������'���+������������������������������������#��� ,�����+!�����������������������������������������������0���������������������#�=@�����������������������������������1����� ��������������������������������H����������������������� ������� ���� ������� ��� ������ �� �� ��� ��� ���� ������ ���1#� ���������� ������������������% �������������������������1����������������������������������������������������������������������������'�� �����������������������������������������������������������������
46
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
�
*-������5�=2�-���������������������������$����������������������������1&#�������������������������������������1����
��5� 5 � ��,������
���� �������� ����� ������� ���� � ���� ������� ���� ������� � ��� ��� ���� ��� ���������������������������������������������������������������1����������������1� ����� �� ��������������� ������ ��� ����������� �� �������� � ��� ������ �� �����������������������������������������������H�������������������������������� �� �� �������� ����� � �������� ��� �� ����#� �� ������� ���� ��������� ����������������������� ������ ����#� ������ �� �� ���� ��� �� ������#� ���� ��� ��������� ����� ��� ��.��������� ���� ���� �� �������� ���� ��� ������ �� ��������� ��� �������� � ����������������� �������������������������������������������������������������������H��������������� �������.��������� ������������� ����������������������������������?��������� �����������1�������������������������������������#��������������� ��� �� ����� ��������� �� ������������������� �������� ��� �� ������ ����� ������� �A����� ������� ���� � ����� ����� �� ���������� ��������� ���� ���1���� ����������� ��#���������������������#������������������������������������3����������������������������������������1���������� ������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������� !=��������������1����������������������
47
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�������� �������� �� �����#����������������� ����� ��������� ���������#� �������� ��������������������������������������������������������������������������������� �����������
�5� 5�� C� �,�
�;���������������� ������������������������������������������������������ ��������������� �� ����������� �������� �����#�������#������������������������������� �������#���������������������������������������������������� �������� ������ � ��� �������� ������� ��� �� ��� ����� ���� ��� ������ ���� ���������������� ������ ������� � ��� ��� ����������� �� ������ ������� ������������������� ������� � �� ������ ��������� ��������� ���� ����� ����� �� ������� ������� ������������#� ������ �� �������������� ������� ���� ��� �����A����#� ������A�1���� ��� ��� �� ������� ��� ���� ���������A��1� ������ ������� � ���� ��1�� ����������������������1���#��������������������������������������������������1��������������������������������������������������������������������� ����������������� �� ����������������� �?����� �� �� �������������� ���������� ����������H����������������#������A������������������������������������� �� ����� ������ �� �� ������ ���� ���� � ���� ������ $*-���� ��5� �&�� �����������������1�������������������������������������������
�
�
*-������5��2�?������������������
48
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����������������� ������ �������������� ��������� ��������������� �����������������������������������A������������������������������������������������������ ������ �� �� � ���1�� ������� ����� �� �������� ���A������� ����� ���1� ������������ �������� �� ���� ������������������� ����������� �����������������������������������������������������1������ ����� �� �������� ����� ��A��� ��� �� ���������� �� ���������������������������������������������������������1����������������������������������������������������� ������������������������������!���������� �����������������������1��������������1���������#�����������������+,������������������������������������@�����������������
�5� 5#� � �� �,�
���� ������ ������� ������ �� �� �����#� ���� �� ����� ����� ���� ������ ����������������������������������������������������1�����������������������A ������������ ���� ��� ������ �� ��� ���� � �������������� ���� ��� ��������� ��������������#���������������������A������ ��������������������������������������0���������������� �������������������������������������1A���������������1��������������������0����������������������������������������������������������1�����������������������������5�������;��� ������ ��� ������� �� �� ����������� ���� ������ ���������� ����� ������ ������������� ������������
�5� 5#5�� � �� ����5����(�$���"���*'6! !#�
���� ��� ���������� � ���� ��� �� ����� ���� ���� ��� ���������� ��������� ��������������������������������������������������������������1���������������� � '������ ������� ��� ������ ��� �� ������ ���� ���� ���� ��� �� ������ ����������������������������������������������������������������������������������������7���������#���������������������������������������� ����#� ���� ������ ������ ��� ���� ��� ����� ��� ���������� �������� ��� ��������������������������������������������������������*��������������������� -������� ��� �� ������������� ���� �� #� ������ ��� �� ��A����� ���#� ������������������������� ������ � %������������ �� ������ ��������� ��������� �����������������������������������#������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������� ���0�� �� �� ������ ����� ��������#� ���������� ������������� ���� ���������� �������� � ��� ��������� ����������� ��� �� ���������� ����2� ��3����:���"����������������?�� �>������H���"���������.����#�������������� ������+���.��� ���������� ������� ���� �������� ��������H� �� "��������� .����� ���� ���������.���������������� �#�+�������!��������������������������������
49
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�����"���������.����#�����������44����������������������������������#�����A������ 3�� ��������� ���� ��44�� 0������� ������� ���� ������ �� �� ����� ��� ������#� �� ��������� ���� ��44��� ���� ����������������� ���������� � ����� ��������������������������������������
�5� 5#5 � � �� ����5� �����-���"���*'6!�.��
������������������ �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������1���������������� ����������������������������� ����������� ���������� ���������������������������� � ��� �� ������ ���#� ��� ���� ������� ��� ������ ���� ���� ��� �� �������������������������������������������������������������������������������������������������7���������#���������������������������������������� ����#� ���� ������ ������ ��� ���� ��� ����� ��� ���������� �������� ��� ������������ � ��� ��� ������ ��� �� ����� ������� �����*������ ���������� ������.��� ��� �� ���� �� �� ��� ��� ��� ����� ��� �� ����A����� ���� �������� ��������������H� �� ���������� ��� ��� �������� ���������� ���� ������ � ��� �������� �������������������������������������������������������������������������3��$����A����&��������������������������������������A�������������� ������ ���#� ������������ �� ���� ����� ����� ������ �� �� ����� ��� ����� � ����� ���� ������������������������������
�5� 5=� *��%�����,�
���� �������� ������ ��� ������ ������ �� �� ���� ��� �� <�� -������� �������#���� �#� ����� '��� � ������� ������� �� ��� ��� ��������� � 3�� ����� ������������� �� �� ���� ��� �� ����� -������� �������H� �� ��� ���� ������ ���������������������������5�������
�5� 5�� ����-��� ����,�
����������� ������������������� ��� ����� ����.� �������� ������������� �� ������������������������1������������������������"�A����D�������������������������������������������������������������������$*-������5�6&������"�������D�������������������������1���������������������������������������������������� ������ ��������� ���� �� ������ ����� ���� ������������1���#� �������� �� �������������������� ������4����� ��������� ���� �1A���� $����1� ����&#� ���� ������ $������1����&������ ����4����� ��������� ���� ������ �� �� ��������� ������ �� ����1� ����� ����� �����������������������������������������%� ����������������������������������������������������������� ����������������������������� ����������.���0���������������������������
50
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������� �����
�
�
*-������5�62�"�A��������������������������������������A������������������
��� ����� ������ ��� ������ ��������� ����#� ������������ ��� ���� ������ � ��� ��������������������������������������������� =���������� ����������4����������H��������������������������������N���������$�����+&����������?���������������������������������������������������������������1�������
�5� 56� (� �� ��?����
�������������������������������������������������������������������������� �����������������������������H����������������� ������������������������������������� ������� � ���� ������� �������� ��� �������� �������� ���� �������� ������������ ������ �� ���� ��� �� ���� ���� �#� �� ���� ���� ���� ������� ������� ������� ���������� � ��� �������� ���� ������� � �� ���� ������ ��� �� ����� �������#����������������������������������������������������������
�5� 5.� � ����,�� �� ��1����,�
����������������5���������������������1�����������������������������������������������#��������� �����������$�-7&�� ������������������ �����������;�������� ������������������������$����&�������������������;�������� �������������������������������$*-������5�.&���;��������� ��������������������B������ ���������������������������������#����������������������������������
51
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�*-������5�.2�<�����������;��<����� �����������
���� 5����������� �� ����� ������ ���� ������������1��������� ������� ��� ������������������� ����������������������� ��������������������������������������� ���������������������������������L,D��������%�����S�-����>���������������������������������������<����������������������� L<�� ���1� >�� 3�D� ���� L����� ���1� >�� 3�D� ������ ��� �� ����������� ����������� ��� ��� ��� ��� ���������� �� �� ��� ��� �����#� ���������� ��� ������� �%�����S�-����>�����������������3��������������<��������� ������������ �� <��S������;�� ������ ������ ��������� ��������������������
�5� 5�� ���1��$��;�1�)� ����� �
���������� ���� ���������� ����������� ���� ������ ��� ������ �� �������� ����������������� ��� �� ���1���� � ����� �������� �� �������� ��������� <��#� �� ��7#� ��7������� %5������ <��� $7%<&� ���� �� ������ �� ��� L�''���� ������ �������� ���������������%���������'����������������������"�����������������.� ���$"�.&��������������#����������������������� ��������� ���1� ���� ������ ��� �� �������� <��� ;��1� $������� � ������ �&��������������������5��������.�������<��������������������������������������������������� ������ ������ ����������� ���������� �������� ������#� ������ ������� �������������������������������������������������
52
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ��������� �������� ������ ��� �� ���1��� ��� %"A��-� ���� ����� ����� +!� ��������+, �� ���������������� ������ �� ��3�������� ��3�������������� L��������
���������'������D�� ����������������������������������������������� ������3"����������������������������������D�%�������.�����������������������������������������������������������������������$7����&#��������$.����&#����������$.����&�����7����+�$�������7��&���
�5� 5�!� ��1�2��0��%������ �
���������������1������������������������������������� ������A����������������� ������� ���� ���� �� �� ���� � ��� �������� ������ $������ ���� ���������������������&�����������������A����������������������������������������������1�������������������������������������������1������������������A����������������������������������� ���������� ��� �� ������ �������#� �� ���� ������ ��� �� ��� ����4��������������������� ����������������5�������������?��������������������������#������1��������������������������������������6,A��������������������� ������������������3�����������������A�����#������1������������������ �� ������ ������� � ��� ����������� ��� ��� ���� ���� ��� ��� ������� �����A�������������� ���� ������������� � ����� ������ �5���� ������������������� �� ���1��������#����������� ��� ��A������� �� ���A������ ���������� �� ������� ���� ��������� ������� ������� ������ ���� ����� ��� �� �� ������ ���A������ ���� �� ����� ���� ����������������������������������������������A����������������1���������������������������������������������:��������#�"�����7��#���� ������������� !���������+, � ���� ������������ ��������������������3�� ���� ��� �� ���1��� ���� ������� ����A���A��� ���� �� ���� ������ ������������� ��� ����� ��� �� ������������ �������� � ������������ +� ����� ��� ����� ������ ���������������������������������������������������� �� �� ���1��� ��������� ���� ���� ������ ������ ���� ������� 5������ ���������� ��������� ��� �� �������� ���� ��� ��� ��� ������������ ���� � �������5������� ;��� ������ ���� ��������� ��� ��� �� ���� ����� ���� ��������������������������.����
53
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�5��� 4���1���� ��*��-�����1��� $��)���� �
�
�5��5�� ?� �����
�-��� 7���� ������ ���� ���� ��� �� ������ ������� ��� ���� � ������� �� ���� �������������"����������.��������B��"��1�����
�5��5 � ����-������
������'���" /* � ������� �� ����������"�������#� ���� ��� ����������������������2� -3� ���#��%�#������!������ ��$���������!���������������D�� �������������������������������������������#������#���������������#������������������ ��� ��� ����� � �� '.��?!,� ����� ������ ���� ������� ��� L��������D! ��������������������������������������������������������� ����������� �����������������������������������"�������D����������������������������1����'��������������������������������1����� ����������'���" =* �������� �� ��"�A����#� ���� ��� ����������������������2�L1������������������#�#�����#���,D���"�������������#������#������������������� ������ ��� ����� ��� ��� ����� � � �������� ��� �� ����� ���� ����� ����� ����������#���������������������������������������
�5��5�� *�,,� ���,�
����-�������������� ���������� �� �������������������� �������� ��������������������������0��������������������������������������� ����������� �� ����������������������������������� ���������������������� � ���������������� ��0������������������� ����������� �� ���������������������������
�5�#� �����
�3�������������������#�"��1���.���� �����"�3�"������6!+������� �#���������������������5�����#������������������������5������� ����������������������������5�������� ������������������A��������$���&������������������������������������ ��� ������� "������� ������ � ���� ���������� ������� �� ��������������2�B��#����-�����!!#�7�������������������;"�!/���9������������������-������������� ��������� �������������������������������5���������
�������������������������������������������������������!,��"�;2�'��A�����������A������������������
! �+�%��$� 2�'����������������������������������������#�� �������������������
!+�������0�62������������������!(�����/(��#�������������@����!!����*����)2�����A���������������-���������#������������������������A�������������!/�7�2�;����������������������#����������A�������������
54
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������������ @#,,,� <� ��� ���� ���� !,,� <� ��� ���-� ����� ��� ���� �� �������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������1��������������� ������������'��;"�����7��������������������������������"�����.������������������������ �����,(�@+������ �������������������������������� �������� � ��� ��"� �������� ��� �� ����� ��� ������ �� ��� ��� ��������������� �� ������������� ������������� �� ������� ���������� �>�� �#� ����.�������������������������1��������������������������������3� ������������ ����� �� ����� �� ������� ��� �� ,(�@!2+@� ����� � ����� � ���� ����� +� ���� ��������������!,�����������H������/����� ����,(�@/��������������=���,(�@@������������������������������������������������������������������������������������� ���� ��1� ������� � ;��� ������ ������� �� ���� ������ ���� $*-������5� �� ����*-������5��!&������������������������������ ����� ����������1���1����������������������� ��������������������������.�������������������������������������������� ���������������������������������������������?������ �������#� ��� ���� ���������� ��� �� �� �� ���� ���� ���� ���� ��������������������� ���������������1���� ���� ����������������������������#� ��� �� �� ����� ��� �� �������� ���� ��������� �� ����� �� ���1��� �������� ���������1���1�����������������<������������������������������.� ��������������������������������������������.����������7�0���%�������-�������������� ��������� ��� ��� ���� ����5����� ���������� ���� �� ������ ��� ��������������1�������
��� ��
�������*-������5��2�<��%��������������������������*-������5��!2������%����������������
�5�=� "��2�2����,%�1�,��
����������"���������������������������������0������������������.�����������������������������������������#�������������������������������������0����#����������������0��������
55
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������1������������������������� ���������������������#��������������������� �������� ��� � ��� ������ � ��������#� ��������� ��� ������� ���������������������������������� ����� �� ����������������� ���������� �������������������$*-������5���&�����
��
*-������5���2��������� �������� ����������������������������������������������.����������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������1������������������������������$*-������5�� &�����
�
�
*-������5�� 2�.��������%�������%����
56
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ��.� ������ ���� ��� �� ���� ������� ����#� ������ ����� 5������ �� ���� �������� ����� ����� �� �� ��� ���� ���� ��� �� �������� � ��.� �������� ��� ��� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ���� ���� ��� ��� �� ��� ����� �� ��� ��� ��� ������� � ��� �������#� ��������� ������� ��� �� ���������� �������������������� �������������� ����.��������� �� �� ��������1�������������� ����������������������� �� ����������� ����������1������������ ��� ��������������� ���#�������������������� ������� ����� �� ��������������������#������� ���������.��������.�����������1���������������������������� ������5������ �������� �� ����� ������������ � ���������������3������������ ��� ���� ���� ������� ������ ���� ��� ������ ������� ��� �� ����� ��� �����#���� �������������������� �������.������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������� ������������ ��� �� ��������������� ������������� ���� ����� ������������ ���� ��� �� ������� ��0���� �� �� ������� ���� � "�������� ��� ��������������"��1���������>����������<��������������������������������������.������������ ���������������������������������������������������������������������������A����������������H������������������������������������������������������������������������������������������ �����������1����� ������� �������#� ����������������� ���� �� ������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������� ���������A����������������������������������������������������������$���������5�#&�����������������������5����������/A������������H�����������������������������1�����������������������������������$���������������������������������&�� � ;��� �������� ��� ������� ���� ��� ������ �� �������� ��������� � �������������������5����������������������. ��������������������������������������������������������������.������������������������#����������� ������������������������������������������������������������#����������������� ���� ��� ��������� ���������� ������� �� ������� � '�� �������� ��� ���� ����� �����������������������������
57
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�5��� 8�,�,�� ����,���1-�
��5��5�� ?� �����
����������� ������� ��� ���������� ���� ��� ��� ��� �� ���1��� �� �� ����� �������� ��:��������#�������������������������������������������������������2��
��<�����������������������������+��<��$'��� &����������$'���+&��������!��<�������������������������������������������/��"��1��������������#����������������������������#�>���4�����.�������
���������#�'� ���������� ��#�.�� ������������������'��� �?���������:�����@�����������������B�������.����$��B.&��
��5��5 � *��%�����,�
����������� ������� ��������� �� :��������#� �� ������������ ����� ���� ��� �� ������������� ���� ������ ���������� ���� ������������ � ��� ���������� �������� ������� ����������� �������������� ��'�.;���������������� ��������������� ��������3����������#���������������������������������������������������������1������ �������������� �� ������ ����������������� ������������� � �������� ����1��������������������������������������������������������������������������� �����#� ��� ���� �� ������ ������� ���� �� ������ ��� �� ������� ������������������������������������������������������������������������������������������������� �� ������ �������� ������ ���� � �� ���� ����� � ����� ��� �����������%�����������������������'���+����������������-���������������� �����������/�����������������������������������1��������������������� ������������������������������������������������1�������������������������������������� E� ��� ��� ������ ���� �� �������#� �����A��������1� ������ ������ (,� �����$����1�������1��������������������&������������������������������������������������������� ��������� ����������� �������A��������1� �����������������������������������#���������������������������������Y/,�������������� ������!,A�������������������;�����������������������������������$ @� 1���&#� ������ $@6(� �&#� �������� ���� $ #@( � �-7� E� ,,T&� ���� ��5��$������������ #,,,� .>-&#� �� ��������� �������� ��� �� �������� ����� ����� ���������������� Y!6� ����� �� �� !,A����� ������ ������ �� ������� ��� �������������� �� �����������������;����'���!#���������������������������������Y/,�������������� ������!,A����������������#����������������������������'���+��������
58
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
%���������������������'���+�����������<��-���������������� ��������������������������1����������������������� =,������������������������������������������� ������#���������������������������������������������������A��������1� �� �� ����� ����#� �� ����� ����� ����� ��� ������������ Y/,� ����� �������� �� �� �� !,A����� ������ ������� � �� �������� ��� �� -������� %�������������������������������%%� ����/���
�5��5�� � ������ ���11�,,����,����)� ���� �
��������"�����������$�"��&#�-�������:� ����������-�+*��+�.������������������������������������������������������������������������ �����������'�.;�������� ����� � �"��� ���� ���� -����� ��� ��� �� ��� ����� ���� ������� ���� ���������������H� ��� �������� ��� �� ������������ ����� � ��� -������� :� �������������� ���� ������� ���������� � ��� ��� � ������ ����� ����� ��� ����#� ���� ���� ����� ������� ����� ���������� �� �� ����� ��� ����� ���� ������� ���1� ��������������������������������#������������������������������� ���������������� � ���� ����� ���� � ���� ��� ����� ��� ������ ������� � ��� �������� �������� ��� �� �"��#� -������� :� ������ ���� -�+*��+� ������� ��� ��������� �� ���� ������������B��� ����� �� �� �"��� ���� -������� :� �����#� ���� ������� �������� ��������������������������������������������������������������������������������� �� ������� ���� ���� �������� ���������� ������ ���� ������ ��0������������������ ������������ ���� �� '�.;� ���� 7���������D�� ��������� ���������#� ���� �������� ��� �������� ��� ��� ��� ��� ������� �������� ������ �� � ���� �������������� ���� ��� ��������� ����������� � ?������ ���������� ���������#� ��������������������������-�+*��+����������������������'���+������� ���������������������� �� -�+*��+� ������ ��� ���������� ����%%� ���� :� ���� �� ����� ��� ���������������������"�1��� ��5��5#����.� ���;������$.;&�'���B:)/,!(��������������������������������������!������� (=(#������������-�+*��+� �����������������������.;����2��L<������,'�������
#���� �����#��������������������������� ���#� ��,����� � ������������������
��������#�!����$������ ��"���������������.;���������������������������������� �������������������� �7����� (( #��������������������������������������� ���������� ��������� �������� �� �������� �� ���� ����5��� ������ ������� � ��� ���������������� ������ .;� �-%!! A6!A, 6)� ��� +(� .����� (=(�������-3���������������%����������������,����'���������������C��'�����'����
���!������!����������������'���������'�������P-�+*��+Q�������� �����-�+*��+�������$.*'�+/(@+))&����������������'���+������������������������������ �� ��� � ?����� (((� ���������� �� ���� ����� = !,A!�� � ����� �������� ������������ ��� ��� �� ����� ��� !,� ?����� (((�� � ���������� �� .;�� B:)/,!(� �����-%!! A6!A, 6)#� �� �������� ���� ��� �5���� �� ����� ��������� ����� �� ����������������� �������������������������������������������������
59
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����������#�.;��-%!! A6!A, 6)�������������� /�'� ����+, +��������������������� ������������� ������������������D��-*'�=(, A, )� ���� �� .;�� � ��� �������#������������� ��������������������.;����������������� L���#���,���#����
� ��#�������$�������������������#����������������=���>���'������ �
��5��5#� ��1������� �� ��*���)����,����� ���-���� ���"�1� �,��$��-������-��
��������������?��������������#��������������� �����������$ ,)�����������������������&� ������� ���������� ���� �� ������� ��5��� ����� ��� ��� ��� ���������������������#��������������������5���������� ������'���+���������������������� ������'��� ��������������@T��������������������#����������� � ��� ���� ���� ������ ��� ����� �� ����� ������ �� �1A����#� �� ��5�������������'���+��������������������������'��� ���������?����������������������������������������������������#��������� �����������������0�������������������������������������������5�����������������77�$6 A,,A!,&������������������������� ��������������������,�,@������$ �+6���&��������� ���������������������������������������������������������������%�����7��������7������$%77&������ ���������������������������L������'��!��
'������ ���'������#���������#�������'��%���@����������������#�D�����?�� ���� ������ ��#� ��� �� �������� ������� ������� �� ������� ������� �� ��������������+,����������������������(������������������#����������5��������'��� ������������������� �����������������������+ ���+!T���������������'���+���������� ��� �� �����+@� ��+6T#� �������������������������� ����������������������������������������������
������ ���5�� ����$A(T&������'��� �����������������������������=������������������������������������� �������������������#���������������� ���������������#����Y++T#�Y ,T#�Y6T�����Y!)T�������������������5�� ���������'��� ���������������������������������������#���'���+��������5�� �����������������Y=T#�,T#�Y!T#�Y@T�����Y+@T�������������������5�� ���������'���+������������������������� ����������������(,T��������������������������5���������� � ��������'��� ����������������������������������� ������������������������������������� �������/,V�� �������#���� �� ��5���������������� ���������������#��������������������������������������������������������� ������� @V�������1�������������������
�� ��� �?�� �������� ���� �� ������ +,� ������� ��� �� ������ ��� ��������� ������������5�=��$��������������������������������5�=���������������&����
60
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
����������5�=�2��?��?�������������+,��������������������
������ �������#���������������������'�.;��������������������������������������������������������#�������1��������������������������������5����������� ��� �� �������� ����� ������� ��� ��� ��������� ��� �� ������� ��������������������������������������������������������������������������%%� ����(���?������������������������������������������������������������ ������������� �������#���������������������������-�+*��+����������������������'���+������� �����������#���������� ������ �������������������������������#���� ��������������������������������������������������������������������������������������$�"�&������ ������� ��� �� '��� +� ����� -�+*��+� ������ ���� ������� ���� ������ �� �������������������������5��������������������D����������������.���5����#�����1�������������������������#����������������������1��������������������������������������������������������������1�������������������������������������� � ��� ����� �� � ���� ����������#� ����� ��� ������� ���������� ���� ��A�� ���������� � ��� ����1� ������� �� �� � ��� ����� ���� ���� ��� ��� ������ ����������������������������������������<�������������������������#����������5��������������#���-�+*��+��������������������� ������� ������� �� !@V��������������� ���� ������� ����'���+��"�����
61
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����� ����� ������� ������� ������ ��� �������� ���������� ��� ���� ����� �� �� '��� +������� � ����� ��� ���� ���� ��� ����� ��� ����� ���������#� ���� ��� ������ ��� ��� �����������������?��������������2��
��.�������������������������������� �������� ������+��������������5��������������������� �������� ������!��>�������5���������� �������� ���������
�
�%%� ���� (� ������ �� ��������� ��� �� � ������� ������� ����� �������� �����#���������� �� ���������� ���� ���� ���� �����#����� ���� �� �������� �� ���� ��������� �� �� ������� � ��� ����� � ���� ����� ���� ��� ��� ���� �� �������� ������� � �� ������ ������� ���� �������� ������� � ������� �������� ��� ������� �� ��������������� ��� �� �� ��� ������������ ���� ������� ����� �����#� ���� ����� � ������ �� ������ ��� �� ����� @,V� �� @+V�� � ��� ����� � ��� ��� ��� ��������������� �� ����� �� ������ ���� �������� ��� /,V� ��� �� ������ ����� ������������ ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������! V���!!V#���������������������������������������;���������������������������7�������2� -1��������=����"������1������>�������������������
�'�����������������#���#�'������ ����'��������!������2���#�������� ���� ���������������������������������� �����#������������ ���������������� �����������;������#������������������������� �� ���������������5��� ��������"�������������������0����������������#��������� ������������ ��������������������������6+V���6@V������������5���������������������=,T#������'���+������ ��5�� ������������� ����� ��� ��� '��� � ����#� ��� �� �� ������ ���� �������������������� ������������������������ �-�+*��+�������������������������������������������'��� ��������5����������������� �������A(T#� �� '��� � ���5�� .������ $'�.&� ����� ��� ��� ����� ����� ����� � �������� �� ������������ ������� �������������������� ������� �� �������������������������������?�����������'��� ��������5�������������� �������Y++T���������������������������������������������������� �������()T�����������������������������'���+���������������� ���5�����������������#�������� ��� ����������� ����� ��� '��� +� ����� ���� ���������� ��� �� '�.� ����� ���� ������ ����������������
�5��5=� �19%��� ,���)� ����� �
������ ����������������?�*"9�����#���B.������������������"����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������D������ �����������D�� �������������#� �� ������� ����� ������� �����1�������� ��#������� ������������1���������������������1�������������������������;�������G���������������������� ����������2�
62
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��"�����D���������������#�;��:��������7����'���@ ,A!6���+�������3�����D���������������#�F�%���������7����'���@ ,A+/<��!��.�������������������#�<���� ��-*'�/!,,A/ +��/��"�����D��>���4�����.����������������$>.�&#�"�����������!! �A!:#��� -*'�@++A+)!=A,,6��@�������3�����D��>.�#�"�����������!! �A!:#�-*'�@++A+)!=A,,6��)��'��� �'�9���� �#�"�����������9��!+#�-*'�)++A) !6A+, ��6��'���+�'�9���� �#�"�����������9��!+#�-*'�)++A) !6A+, ��
����>.��"�������������������������������������������#�����������������������������������#� ��� ��������������������� �� ��� ������� ��� �������������� �������������� �����D��������� ������������� �� ��������������� ���������������������������>.����������������������������������������������������� �� �G� ���� ����� ����� �� ���� ������ ��� �� ���;�� � >�� �#� �� � ���������������� ��� �� ���� ��� �� �������� �������� ����������� ������ ������� �������� �5���������� ������ ��� �� ������������� ���� ��� ������ ������� ��� ��� ������������ ������ ����#� ������������������� ���� ������� ����������������������$'��� �?:&����������#����������������������������������G���������2��
=��'��� �.�� �������������!+=�A!:#�-*'�@++A+)//A, ��(��'���+�.�� �������������!+=�A!:#�-*'�@++A+)//A, �� ,��'��� �?���������:����!!+%A/#�-*'�@++A!+/ A,,,��
����� ������ ��������������� ��������������������������������� ������ ��������B��� ����� � ���� ������������ ��� �� �������� ��� �� �����#� ���� ���� �����������������������������������������������#�����A�����������������%�����������������������������5���������������������������������������"�����D������������������������������������������������������������ ������������ ���� �� ������� 1���� ���� ������� � ��� �������� ���� ��� ����� �� ��������� ������ ������ ��� ����� ���� ����#� ������� ������ �� ������ ����������� ������������� ������������������ ���������������A�����������������������/@V#� ���������� ������ �� ���������� ������ ����� ����� ��� ���� �� ����������� ��� ������������ ���������#� �� ���� ������� ��� �� ��������� �������� ���� �������������������������������������������������� ����������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������������������������1������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������5����������������3�����D������� ������������� �������� � ������������ ������������ ����������������������������������������������������������������������#������������������������������������� +@V�����������#�����������������������������������������������������������������������������������(,V����������������������3������������#�������������������������������������������������������A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������1����������������������������������
63
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� ����� ����� ��� ��������� ��� ��������� ��� �� ��������� �������� ������ ��� �������������������������������� �������������������������� +@V����������������������� �� ������ ������ ��� ���� ���� ��������� ��� �� �������� ���� ��������������������������������������������� .������ ����� ��������� �������� ���������� ������ ���� ���� ������������������������������������������������ ������������������������������� �������������������#�������������� ����������������B��������������������������� �������#� ������ ��������� ����� �������� ���� ���������� � ��� ����������������� ��� ��������� ��1��� �� �� ��� �� ������� ������� ������ ��� �������� ��� ������� ��� � �� ����1�� �� ������ �� �������� ���� ���0��� ������� �� �������5����������"�����D��>.��������������������������������������!+ V7#����������������� =,V7��������������������+/!V7��������������������������������������������� ��� ��� ���� ��������� ������ 1������ � ��� � ������ ���� ��������� ������������������������������������������������������� ��������� �.���5�������� ������ ��� �� �������� ����� ��������� ��������� � ��� '��� � ?���������:��������$?:&����������������"�����D��>.������� ������������������������������ �� �������������������� ���������� ����������� ������� ����������������� ����������� ����� ���� ���������� �� ���1�� �������� ��� �� ����H� ����� ��������1������ ��������������������������������������������������������������������������������������������� ����� 3�����D�� >.�� �������� ����������� ���� ���� ��������� �� �� �������� � ���������#� ������ ��������� ���� ������� ���� ���� �������� )@V7#� �� �������� ������ ����B8� 6��<.������� �������������������������������������������������������������������������� ����������?�����������������������������#���������������������������������������������������5�����#����������������������������������������������������������#��������������������������1������������������������ ��������������������������������� �"����������������������������������������?��������������������� �� ������������������������������������ �� >.�� �������� ����� ���� ����������� ��������� � �� ���� ������ ��� �� ����A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������'���+�?:������������������������������������.�� ��������������������������������7���������D����������������.����������� �����������������;����������� ��������������������������������� �A�� ���������� $������������>.�&� ������ �� �������#� �������������� ���������������������'��� �'�9���� �������������93������������������������������� ��5������ ������� ��� �� �� 5������� � �� ���� ��� ������� ����� ���������������������������������� �����������������������������'�9���� ���������������� ���������
64
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���'��� +�'�9� ��� ������ ����� ���� � ��� ������ ���� ����������� ���� ���� ��:�������� .���� ��� �������� � ��� �� ������� �������� �� �������� ��� )�! � Z9������� �������� ��������+)�!�Z9�� �������������� ����� ��������� �������� ������� ��� ��:�������� �������������������� ��� �� ��� �#� ���� ���� �� �������#������� ��� �� �� ������ �� �� �������� ����������� ����� �� ��������� ��� �������� �� ���������� ����������� � >�� �#� �� ���� ��� �������� �� ����� ���� ����������� ����������������������������������������������������������A������������������������� ������� ��������� �������������� ��� ������������ ������� ������������� ����������� ����
�5��5�� 8����� ������ �,,�C�� � ��"0,��)��8�C"��
�����?��������������������������������������� $���������� �������&�� �>�� �#��� �������� ���� ���� ���� �� .����� .�!/,,� ��B.�� � �������� ��� ������� �� ������������#�����B.������������������������������������������������������������� ��3%7������ �� ���� ������ ��� �� �� ��������� � ��� ���� ����� ������������������ ������ ��� �� ��B.����D�� ������� � ���������� ���� =�7��� +,,)� ���� ��������� � ������ ���� ���� =� F��� +,,)�� � ��� ��B.� ��������� ��� ���� �������������������������������������������������������� �������������� ���������������� ����� ������ ����D�� ������� ����*�4����� ������ � ��� ��������� ������������������������� ������� ������������ ��������������� �� �������� ����� �����"9����
�5�6� ���� �F���� ���� ��4� ���)� �� $��)���� �
��5�65�� ?� �����
��� �� ��� ��� �� ������#� �� �������� ���� �������� ��� ����������� �������� ������ �������%:�"�����%�"G������3������������.��������3"�������������1����������������������������������1�.���#�����1���������������������������7�����������1�.������������������������������ ���������������������3"������������������������������������������������������������������������7������� ���G����� �� �� ��� ����� ���G� �� �������� ��������� �� �������� �����������������������#� �� �������� ������� ��� �� ���� ���������� �� ���1� .���D������������������ �����
��� +,,)#� �� ���1� .���� ����������� ������������� ��3���� �� ��� ��� ����������������3"������.�����������������#�%����������������� �����������������������+,,(� ���� �� �G� ?������ ���� ��������� $?��&� �������� �� ������� 3�������-���� $�3-&� ���� �� �������� ���������� ����� ��������� � ��� +, ,#� %"A:-.� ���� %"A��-���������� ������� ���� �� ���1� .���� ���� �� ��� -���� �";��8(�C !� ' !��� ����������������G������������������������������������7����������G�����
���������������������������������G#���������������������7������������������� L3������D�� �?��%-�1� ��5� � ������ �� ������� ������������ ���� �� ���������������������������1��������������������3��������
65
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
� � � � � � ���������������
�������������� ������
�
66
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� ���� ��������������
����� ������� ������� ���� ������ ��� �� ������!� ���"���� #%����� ��� �� �� � ��� ���� ������[[���� � ���� ������� ��� ���� � ������ � �� ������ � �� ���� ���� � �� ��������������������������"�� !���������������������[����"��������!� ��������#����#������![ �������"�� ����� ���������� ������� �� ��� ������� \������������!�]�#������$������[[�����$���� ������ \���!�]��!�������# ����� ��������������^���������[����[����������![��� ����������!�����?����;��������"�[�����������%� �������������� ������������������ ��#���&!�������#�����!�����[����������������������� ������!����[�������^$��� � ��'��� ����������������!���'������ ��'����������� ������ � �� �����[�� �� ��$���������� ���� #�� ������� !�� �� ������ � ������������� ��� ���� ���� #��� ��� �$� �� ��! ����'� ��[� (��'� ���� ��#���� ��� [������������#���� ����������"�� ���������� '����������#�� �������[�%)���"�� ���������� !������[�� � � �#�� ����� ���������#��� �������� � �� ���������������� ����[[���� ������������������������! ^������������!�������[���������&!��[���*������������ � �&!��[������� ��#�����[�������������$������ ���������������� ����������� ���� �������� '� �� ��"� � ����� � �� ������ � �� � ��� ���$��������[[������������������������!��������������]��� ������#�����; ����������������[������������������������ �������!��������[�������� ��+����
,�� ; ����� "��'� ��� "���� ��!��������� '� ����������#�������� �����������������#�������������� �������!���*��
����� ������������ �!������������%��-.���!�� �#��"�����������/� '�"0� ���)1��������� '�����[�����"�� ���#���?��������_���������*��
-���� �����������; ������ �����; �����"��'�����#���� ���!���������� '���"2����"�� ���!��������3,��������������*��
3���� ��������������^;����������!��������� '���)1���"�� ���!�����4�����[�-,������������
�5 ����� �#����)1������� ����#�����������������^��[[!���'�������$����!����6�! ������ "%"�����,��_`���_�� ���������� ����� ��� ��������!���������]�� ����������#��� ���!�� ��!���������]�� ���������� ����� �3a� '� �� "�[[������� ���� �$�������6�! ������ ""�6��� �� ����� � ���#��� �� ���� �&!��[��� !���� �� ��!���������]���������������������������� ������������ ����������������� ���������� ������ !������[�� ������������������������"�6�������[��������������#���������������������������������� �����������![������������#�������&!������� ������������� �����������������������������������������-��#��� ��������������� �����#����� ��)1� ��� ���� ��� �� ���������#����� �� \������������!�]� �������������������(�������,a���������
�������������������������������������������������������-.�����+�%! �����$���� ������������������,�,_�,���
-�� ����+� ���� ���$ � ���������� ������ 7� �� )1� ��[� ����� ��[� ���� �� %������ ���$ � ?�����$�
a�`-,3`%%"��
67
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����� �#����������� ������� ���������������������'�[�����&!��[������������ %([������ ,�#��� ([���� \�[� ]� ���������#��� ,a� ��� �#�� ����� �$�� � � ����������������� )1� "�$� � �$������� �!�����'� ""���� ������ ���� ��� �������� '� �$�#�� �� ������� �]��# ��������������#�������[���'�#����������������� [�������#���������� ���� ��������� ��#���� �#���� �� �[�������� ��� ������� ���� ���#����� ��������� �����������#����������! �&!�� '����������� �]��# ����#����[�������� �� '����������������������������������!����"�� ����#�������\������������!�]����� ������� ������[������ ���� � ������8,������ �� a� 5 �!��'���,,� �#�� %��"�����%�"1�� ����'���$��!�� ��� �����������#������$���� ��� �� ��$�������������(���������#�����������!������?����������+��
�
�
?����������+�%(���������[� �������������[����������� ������8,�������a�5 �!��'���,,�
��� ������ � �� �������#�� ����$�#�� '� �� ��$����������� ���� ���#��� �!�������#����%�[������������������"!��������"����%!����������� ������#����!������ '���)1�?�������������� ����� ��!��#���������![ ���������'����!������� ������������������������������� ����� !�����������!�������������� ��������������������������������#���������� �� '���������� ��������������� ������![��!����������������"�� ���"�����������#������������ ���$�����&!���� ��� !����� ��������!���������������! ������ ��������� �������������[���������'�����'� ���!��� �0������������� �����$����������� �������[������&!� ��'���[�������������!���������!�������#���������[� ��!������������������ ���������������� �������� ��� �6�! ����'��!�����'������'������[������5���������������"��5�����[�������������?��������!����������� ����[������'��&!��[����� � ��� ���!�� ���[��������������� "��� �� \��������� ����������6����]����� ���[� ��� '�� ������#�����������[����$��������� ���������������������������������� '�����#����������������� ����������[������������#����������������� !�������#�������������� ���������������������������
68
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����#��� �������������������! ����'��&!��[��������������������� ���'���������!��&!� ��'����������������������������������������� ���������������������� \��������� �����������!����������]�������,���$[ ����,�������������� ���������� ��! �� � ������� �!�� '� �� ������ ��[������ '� �� ������ � �]������������ ?������� ���� ���+� � ����� �������� �'������ �� ��'���������� ��� ��
����� '��� �� ��� ��'����� �������� � �������� ���� ������ \�� ��� ��M��
9������� �:���'������������������� ����� �������������'����������'������]����������� ���!� �����������;!� ��'����!� ����������!��������� �����!����������������� ��! �� � ����� ��� �� $��� ��� ��� �������� ��� ��������� � �� �����!�������# �������������������[��������������#�������!�������������#����! ����[� �������[� $��#������������!����������'�#� � ��#�������������������#� � ������ '�9��������� �:�� ������������#���������]�������!�+��
��4'���������� ���'������ ��������� ������������������ �� ��������
���� ��� ��''��� �� ���� �� �����M ���� �� ���� ���� ��� ������� �
���������������'��������������������������� ���
������������������4'���������� ���������������������'������������
���������������� ���D��������9������������������������� ������
�����'������ ������� ����������� �������������������
���������'���� ����������������������������������������''��� ��
�������'��'��� ������'�����@���������@��������� ����� ��������
���� ��������� ��������������� � �� ���'������'���������
����� �������������������� ������� ���������������������� �
�� ���� �� ��� � ������� �� '��������� ����� �� ��� � �������� ��� ��
� ����������������������������
�������������������'������������������������ �� ������ ����������
�� ����
6�������������������''������� ������������� �������� ����� ������
�� ��'���������4����� ����������������
�� �� ���� �� � � '������ �� �� ��� ��'��� ��� �� ��� � ��� ��� ���� ���
������������ ���������������'�����
���������� ������������ ������������!���������! ����#��������� ��� � #�������� ����$�����������������[������������������ �]��������������� ������������ ��#� �� �� ���� ���������� [������ ��� ���#��� �� ��� [�#��� �� ��������� ���#��� ���� �� ������ � �� ��������� �� ��������� ���� ������� ��� ��������� ���������'�� � ���� �� ��'� ��� �� ��������� ���#��]������������������� ���$�� ��[���������%"^��%�#������ �������[�%��"�����_�,��������
69
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��������� ���!���������������� ��!�� ������$������ ����������������[[���� �� ������� ���� ���� ����� ���� ����������#�� �����$��� �����#��� �� ��[[���������;!� ��'����!� ����$���� �� �������������� � ������� ���� ���� ��!��� ������#���!��! ������[������������������ ����������������������� �����![ �����
� ���� �����������������������������������������������������
�
��������� ��[������������ �� ������� ����%��"^%�"1���$���!����� �� � ��������(������������(����#���!��� '���������� ������� �� ���������!�������������!��� '������������������������������(�#����������� '����������!�!������8����5����$��������#���#��������������������������� ����������������� �������[������$��������������!�����������(������������\� �������
�����������'������������������������]����������6�� !�����8���� ��������!��&!���� ���������������������������� �������$� �����"� ���� ���� ���� ���$��� ���� ����(� �������� ��� ������� (���� ��� �� ���� ��� �� ��������������[���#����� ���������$���������#��!��&!������������[�'��������!������[��������������������������� �������[������$���������������������� ����������$������������������� ���������!������[������������������[���������!��������
� ��J� �������������������
�%"^��%�#��� �������� ��� ������ ��� ��� 4��!��'� ���3�� � ?��![�������� ���$���� ��� ����$������������#�������������[�������������������������#����#��� '���������� �����#��� ���� ��� ���#��� ���� �! ���� ��� ����������� � �#�� 5����� �� ��� ��8�������������������#�� ��$� $�� �������������*�%"^�%�� ���������[��'����������#���%"^��%�!�������� ���!��#�� �����[��'����������#���!��$�� � �� �;������������#����[� �� '� ���������! �������#��������#��]�����������#���� ����� '��������������������������� � ���#����#���������#��� ���� ��� �$� �� ��������������� ��������$�� �������"�������������������������[[�������������#������#������$��������������������#��[������������� ���!�����"�"���������������� ��!��������"������������� ����������[��������������#�������!����!��������"����%!����������� ����������[���'�����#��� ���� ��� /� ������ ������� � ?!� ��� �� ����� ��� ����'� ��������� ���)1� �������� ������! ��� ��� �� �! [������� �����������'� ���!����� 6������ "��6��� '� �� )1� ������$�������� ��$��� %��$������ �� ?��� �!������ �� %�[��� ���� �� ��������� ��� �_����[ �� ���a�� � 5� �#���� ����!������� �#�� ��)1� ���� ������� �!��������� ��%!����������� � ���� ��"�#��� ������ '� �!������ '� ��������� ��-������ �����a������$����������8�4!����,,���?����[�����������������%�[����������!�������������������� ���-������������$�������������)1���
70
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����������!���������&!����������� ������#���$� $�� ������������� ���!�������� ������![�����!�������� ������#����#���������� ������![������������������#��������������������#�������������������"�������������� �����,���������[[�������#� ���! �� ��$��� ������� %��"�#��� %�"1� ������������ �������� ������� �����������6�'� ���� ������������������� ������#�#�����������$����!��������"���������[����������,�^[������������� ����������\����������������[��]�#������#��!�� �#�� ��������� ������ ���#��� �����[[������8����[ ����,��� �����[�� ��� ���� ���![��� ��� !��� �� ������ � �� ��'���� �� �������� ���� ���! ��������� � �#�*���'������������ � �#��#���������� � �����!��� ����#�'�������#������� '����#�������������������������� ��#��� ��������� ��! ����� ���������������
�� �#��� !�������� ��� ������ �� ��������� ��� �� �������]�� ��"�� �!�� '���� ������������ � ���� ��#�� [��������� ���� ���!����� ���� ��������� �� ��#� �������#���#�� ���#����� ��� ����������� ��� ���[��� �������������� �'� ���� ���������^���$����������������������������������$�����������������#�������������� #������������ � ����� "#���������[�$���#�������)1�!������������������6�'� ���� �#�������������������[��� !�������������[[���� �������[��� '����#���#����������[����'���[���'������"�������$��������� �����#���������!������� ��������(�5�������"����������������������������
�������������[[�����������������_����[ ����,���������������#�����\����������������[��]�� ������'�����������![������$��������� ��$����������#��������� '���������� ��� ����������������$�������#��������[������$���������������� ��!�����#���#��������$������������������ ���� ������������� �������������� ������[[ ����� ���#��]�� ������#������������ '� ��������� ������� ��������������������������������������� !���� �����������������$����!�����'��������������������� ���#$����������������\4'�D������ ����������������������
����������� ���!����� �����������9��������� �:���������� �� ����
����� ���� ������������������������������� ������������4����'������ ��
��� '� ���������� �� ���� �� ��� �������� �� �� �� �� ��� 4���� �� ���
���� �� �� ����� ��@���� � ��'� �� ��� �������� ��� ��� ������"'���'��
�������� �������������������]���������$[ ����,������#������!����"�#�"���! ������� ������ ������#�����(���������[�#�����������!������?���������J�����
��
?���������J+�%(���������[�"�#�"���! ���
71
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����"���! ���� ������� �� ���������[���������#������������������[� �'�� '��� �#��� ���� ������ ��� �� ������� ��� �� ������ � ��� � 6����� #��� [��� ����$ ��[���������#�� ���������������!������� ���[����[�������#��������� �� � ��������� � ������� ���� ��#� ���! ����� � �� "���! ��� ������ ���� �� �#��]����������� ������!���#��� ��� �����$�#�*�������#��� ���������������������� ���������� � � ��#�� #�� ��� ��&!����� �[� $�� #��� ��� �����!��� �����[� [����[���������� '������ �� ��[���� ����������� %"^�%��#���!���������[������������� �!�� �� ���!�����������%"^��%�#���!������������������� �%"^�%�����[� ������������������[� '�!��� '���������� ������������ ���������������� ��������!� ��������������# �������%"^��%� #��� ������� #���!�� ��� �� ��� �� �!� ���� �� �� '� [�������� ���� ��������� ��'�����������������[������������������
� ��K� ������������
�����������#��� ���� ���;��� �����������������[[�������������� ��������,aa-�!���� ��"� %^��"^-3� ���!�� '� �%���� � ����������#��� � ��� ��� ��������������������������3.`�3� ���!����� ��,������������ '� ��������� � 2��������������������#���$� �������.�'�������[�.����� ������������������������������������������$� �����"�������[���� !������#���� '��������������������!�������� �����5����� ����������������� ���������� � ��� %[ ���� %�;^,��6��#��� � ��� ����� ��� ���� ��"*� ����#��� �#��� '� �������������������[���'�����#���!������� !���������������������)����������[����������.���$[ �����a�������������������#��������������������������#��������������������!�������������]����"�� ����,������ ���,������,.���$[ ����,�� ������$ '�� ���������� ���[� '������ %"^�%������ %"^��%� ��� ������"����������������������! ��[������������ ������������#������!����!������ �������]�� ��"� #� � �� ��[[���� � ������[���� ���� � ���� ���! ���� #���������� '����#���� ������������������[�����������������������������! ����%"^�%������ %"^��%� ���[� ���#�������#��� ������� � ���� ��#� ����������� �������� !��� ��������� ���� ������� �� �� ���� ���� ��� ���������� �!������� �� ��������� ���������[�����!��$����'� � ������ �)���������������������� �#�� ���#������� �������������������������������������%��$��������������� �[���������������#��[�� '����#����������������� !����!��������������������#� � ����������� �����������������$ ����������[��������������� ������#��������������� �#������������������������� ����������$������������!������$����������'��������������� �#�����!��������������� �![ �� ��� ��������� � ���![���� #�� ���$���� ��� �� ��$���������� ��� !�����\%����!��7� "�#�6������ � ����� ���� ?!���]�� \%����!�� 7� "�#� ��[�����������]� ����\%����!��7�;�����������%�������]���� ��!�����!�������� �������������������������������������#���������#��]��������������� �������������
72
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�����![���\%����!��7�;�����������%�������]���� !��+��
����������1������������ ����� � ����� �����N
2��� ;��� �� �� �� �������� �� ������ �� ���� ��� ���#���� �����
�'����� �� 4'����������!��
������$� �;���������[[���+���
�9� ���� K����������������������M����'����������$��� ������������
���#��]��
�� "����������![��� ��� �� \��������� �%����!������!� �; �����"��'��������]�#��� ���������]�� �������������������������#��]�������� ����� �� ������������������� '����������������������� ��������� !������� �#���+��
���� ��� �'�������� ����� ��� ��� �� � ��� ���� ������� �� 9������ � �:4'�������M ���� � ��� 9������ � �: :�� @������� � ��� ���� �� ���� �� �
����������������������������������������'�������M�' ��������@��� ��
��������� ����'�������M�� �'������������� ���'�������������
��� ������ ���������� �� 9�� ������ � �: %����� ���� �� � ���������� �����
��'����������'���M�����'����������''���� �%��������������������
��������������� �� ���������#'���� ���9������� �:�� ���������
����������������������� �������������
����� ���![���#��� ���� ��� �� ������ � �]��;!� ��'����!� �#��� ��[� ��������� ������[������ � ������ ��� ���������� ��� ; ����� "��'� ��������� � �� �������]�� ;!� ��'�������� ��[�� ��� ���� ���![���#��� ��� ��� �� �� ���� �!�� ��� '� ���#���� ����$����� ���� �#��� ��������� ��� ���� ��������� '� ����������#��� ���$���� ��� ����$����������� � ;��� �� �#��]�� ;!� ��'�������� ���� �� ���������� ?������� #�� ����������� ����������������������������������� �]�����!� ��#�������������������������������5 ����"�#����5!���� �����[������ ��������� �� �������� ��� !����� �� � $���� ����$�#�� ��������`����� �������������������������� � �� ���
� ���� ��������������������� ���
�
������������� �"�$� ��$�������������2������"�"���������� � � ����![�������$� ��$�����������#����� ������$� ����$����������������!�������!������ ��$ ��[��������$� ��$����������!�� �� ����������� ��� ���� ������������ ������ "���� ��� !��� �� ����� ������ ���� ��)����� 1�����[��� � ��� �! ���� ����������� � �$������� ���������� ���� 6��[[����%��������"��6%��������$����!�����(�������"��$�������������������� �"�$� ��$��������������������������[� [��������� ��� ������ '����[ ������������"�����0�������%!������)�����$����!����! �����������������$���������������� '������$��������� ��6%��� #��� %)� ������$�� ���� �[� [���� ��� �� �������� %)��[ �� ���������!��������� � ��� �������
73
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
� ���� � ��������������������� ���!����
��"��� ���(� ��� ��������� ��� ���������� %���� ��� ����������� � "�[[���� � ���� ���������� ^����� �������������� �#���+��
��������� � "����� +� ��� �#����� �� �������� ���� ��� ������M ����������M
������������������������������������������������������������ ���
����������� ��������������������
��������� �5 ����% ��+�����'��������'���������������� �����������������
�� ���� ������� �� ����'���� '���������M ����� �'������ ������� ��
�������� �#'���� ��� ���� �� ��� ����� �� �� ������� �� �� ��� ���� ����
�������� �
��"������(����!���������+��
�����'������������M������������ '���� ����
��������'�������������������������'��������������� ���������������
��'�� ��� ��� ����M ���������� �� '���� ���� �� ����� ������ � ����
�'������������� ���� �
��������'������������������������'������������������ ����M����������
�� '���� ����M '������� �� ��� '��������� �� ���� ����M '������� ��� ���
����� ���� �������� M ��� ���� ���� ���� ��� �� ��� ���������� �������
���������������
��� �'������ ����������� ���������������� ��� ��������� ��� ��������
���������������M������������ '���� ���������'������������'���������
���������'����� ���������'���������������'�����
����� �� �'������ �� � ������� ��'���������� ����� ���� ���'������� ���
�'����������������
E����& ��� ����� �� ��������� �� � ����� � ���'��� �� ��� �'������ ��
����'������������� ����������������������� �����'�������
��������'������� ��� �'�������� ������� ������� ������� ���� �� ��� '������
���� �� �� � ����� �'������� ������"����� �'������ � �� �'��������
�''���� ���� ����������� ��'��������������'���������@������������
������'�������������"����� �'������'���������
E����&K� ����������'��������������������'������ �����������������
�'������� ������"����� �'������ � ������� � ��� ������ �� &���� ���� ���
4'����������'�����M������������ ������� ����������� D��O��6!�
��"���?��![����?���_--.�����!� ����%����!����������������������������"���������������� "�����!�� �!�$� ���� ��� !��� �����!��� ���� �$������� � �� 5��#���� ��� �������![����������������+��
74
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� ����� ������� ����#�M &��� � �� &��� ���M������ ��M ����� � ���� ��� ���
����������4'���������#������'������� ���������������������������
��� �'������ �� ���� ����� �������M �� ����� �� �����M ������� �� �����'���
�������� ��������#�M&���� ��� ���M'��������'���������������� ��$������
������ �������� ��� ����'�� ����� ��$������M �������������� ������#�M
&������� ���M��������'��� � ��������� ��������������'�����������
��'���������������#'��������
������� �������������������4'�������#�����������������������������
�'������� � ������� ��� ������� �� �4�� ������ ���� � � �������� �� ���4
���� �� � �� �'����� �� ����������� ������� �� �����'��� ������� �� �4�M
���� ���� M ����� �� ���$��� �� ��������� �� ���'����� � ��� �'������ �
�����@������ ������ �� ��� ��� ��� ���� �'���� � ������ ��� �� ��������
�������� '���� �������������������������� ������������������������
����'����������������������� ���������� �'������������
������������������� ������ ���'���������������������������4'������
�� ��� �'������ �� ������'�� ���� ���� �'�� ���� �������� ����'�����
���� �� � �� �'������ �� ���� �'������ '�������� ��� �����'����M
� ���������� '���� ���� ��@��� ��� ��'�����M������������ ��������
������ �������� �� �'������� ��� ������ M ���� �� �������������� �� � ������
������������������������������������� ���!�
��������!� � ���$���� �� ���� �� �����!��� ���� ������!���� ����'� �$������ ��� ���������� '� �� ����� ��� �� �������� ���� �����!��� ���� �� ����� ��� �! �� ���� ����������� � �����!�������(�����
� ����"� ��������������������� ���!��#������$����
��$���������"�[[���� ���������������#�������%!������)��������������[ ���������������!����������� �#���� $ �+��
"���%!������)�����"%)���"����%!�������$�����������'�����'�"%������"������[ ��������
������#������$����
�"�[[���� ���������������#�������%!������)������[ ����������������������������"�������! ����������������+��
,��6�! ������ "%"�� _.a`���_��#��� �����!�� ��[[��� ������ � �&!��[����������[���������$� �����!��� ��� ��� � ��� ��[[���� � ��������������� '� ���������� ������������������������������!����������������������"����������
75
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� 6�! ������ "%"����� �,�`���_��#��� ���� �� ��[[��� �! �� ��� �� �� �� ��� ��$� ��$�������������� ������%!�������$�����������'�����'�"%������������������\������']���
�-��6�! ������"%"�����,��_`���_��#������� ����[[����! ��������������������
������$���������"�[[!���'����! ������ �����������"�[[!���'���������������� �������� "�[[!���'������������� ��������� "�[[!���'����� ��$�������� ������������������^"�[[!���'�������$����� ����������������������������!������������������������������6�! ���������$���������[#���������������� �%)���[[���� ����������������$�������[������
�3��6�! ������"%"������,,,`���.��#������� ������� ��[��������"�[[!���'�
��������������������! <������������������ ���#�������"�[[!���'����������[������������������������������������'���������������������������
� ��%� #������������K&'"((��������6�! �������� ��������������� \%)��%�]�������!�� ������������� ��! �� ������������������������������������������ � �������������"�� ����#������ !������! �����"���%��,�,8.+��
=� �! �� �''����� ��� �� �4�M �� ������� �� �� �4�M ����� ����� ��� �������� ��
�#��������������'���������'��'��� �'�������
�!������������������������������������ ��������'��������
�
�!����'������������������������������N
���������������� �������������������� '��'��������� ����������
�� ���'�������'������P��
��'���� ������������'���������'��������������� ���� �
����! ��������������������"������$�����������������"����������������%��,�,_���\���!��$�������������������!��$� ����'���������"]��#������ !�+��
�!���'�������������������� ���4�M���������������4�M�� �����4�
������������� ������N
������'������'����� ��������� �� �����������������������
���������������������������''���� ������������������� �������
&����M���'���KP��
��:���������� ������������������������������N
! ;��������� �������� �@��������������P
! ;��������� ������@���������������� �������4&���(�6P
! ��'�������@��� ������'�������P
76
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�! ��'�� ��� ��������� ��@�������M ��������� ��� ��� ������ ��
�#����������'��������'���� M���� ����������������'������� �
4&����)6 �!�� �!P��
�! ��'�����4&����)6�
�! E��������� �� ��� '������� �� 4&� ���O6 �!M ��� �'������ ��� ����� ���
�������� �� ���� �� '��������� �� ��� ������� �� ��� �������� ������ �
����� �������4&����O6 �!������
�6�������� �� [����[��� ���� ������������� ��� ��� ��"� � ���� 6�! ������ "%"�� ���_.a`���_����[[�������+�
��� �'������ ��� ���� � ���� �� �������� �������� ��������� � �� �� ��
���������������� ��������'��������
�E����� '��� ��� ��� ��� ���� �������� ��'������ �������� ���
�''��'������������"�'��������@������������������
����� 6�! ������ � ��� ������ �� ��� ��� � �! �� ���������� ��[[��[��� ����������!��������������![�����������������������%��,�3�.�����������)�*�����"��%� #�����������" �'"((��"��� ������\���������]����������������+���
������������ ��������������������������� ������ ����� � ��� ��� �
������ �� ��� ��������� ��@���� ����������� ���'������ ������� ���
������M ��� ����� ������ �� ��� ������ �� ����� ������ ��� ���� ��
������� ������������''��'������
���������������������������''����N
� �!'���������� ����������������� �����'������������������
��������
�� ��� '���'�� ��$����� �� ��� ��������� � �� �������� �� ����� � ���
����������������������������;���'���
������ �,����$���������������[��������+�
�
����������������M����������� �����������������'������������
��������� ������� '�� ���M '����� �� ���������� ���$��� �� ������������
��'��������'��������� �����'�������������
��2�����'��'��������� '�����������'������'��M����������������M �
� ��� �� ���� �������� �� ���������� ���� ���� ���� ���� M ��� ���
�����������M���� ����'��'������M�� ������������������M���� ��
�������� �����������M��'�����������������������������������
6�! ������"%)�����a�.`��,���#���#����������������������[���������������������������������[� [�������! ��!����6�! ������"%"������,�`���_��
77
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���%� #����������� ((�'"((����������������+������ ������� ���� �� �� ������� ��� � ��� �'������ ������ �� �@�������P
��������D�������!
��� �'������ ��������� �4�!� ���� � ��������� ������ �� �� �� �������
���������������'������������'����������������� ������������������
��� ������ �� �'������� �'���� � ��� ���������M �� '��� � � ��� ��������
'���������������������������M���''������P ��������D�������!
���'����� ������� ��������������� �������� �� ����������������� ��
�����M������M�����������'�� ���'������������������ ����������'�����P
��'������ ������� ���� �� ����������� ������ �� ��� ��'����� �������
�������� �� �� �� �������M '������ � �� '��� � �� ������� �� ����� � ���
�'������������P ��������D�������!
E� �� ������� ��������� � ��� ������ ����� �� '����� �� ����� �� ��
'���������M �� �� "�� ����� ��� ���������� �� "�� ��� ������ � ��� ����
������ ����''��'�����'������������� ���������!
�� �� ������� ����� �� ������ �� �'������ ������ �� ��� ��'����� �������
���������������������'��� � ����N
��'���'��'�������������������� ���������������P
� ��� � � ��� �4� ���� �� � ������� �������� �� ��� ��� ����� �����
����� ��'����� ������� �������� � ���'������ ��� �������M �������M
������� �� ���'�� �� ��� �'������ ������ �� ��� ������ �� ������P
������� �!�� �!!
��� ������� �� ��� �� �� �� �'������ ������ ����� �� ��� �� �� �'�� ���
�'�����'�������������� �4��'���������������������� ������'������
������� ���������!
��� � ������ � ��� �4� �� � ������ �� ������ ����� �� �������� M �����
�''��'����M����'������������� ���������!
�����'���������������������������������������������'���������
�� � ������ �� ������ �� ���� � ��� ������ �� �'������ ������ ��
��@����������������������������'��������������������M���������
�� ������ � @������ ����� �' ��� ��� ��� ������� �� � '���� �� ����# � ��
'��� ���������'���������������������'����@����� ������O��!
������������������������������'��������������������N
�!�� ����������'�����������'����������������������������������
���� ��������'������������� M���������������������������������������
�������M ���� ��M ��� ��� ��� ��M ������� � ��� ��'� �� ����� �� �������
��� P ������O�6!
78
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
J��%� #�����������" '"((K������+��
�������������� �����������'��������������
*'�� ����������M ��� �� ������� ���������� ����� ���� ��� '�������� �� ���
�����������'�����������������������M������������������ �����
��������������
�����6�! ������� ���������������� �#��������������+��
��������� �� �������� ���� � �������� ��� �� ���� �� �� �����'��� �������M
���� �����������������������'��� �����������������'����� �����
����� ����������������P
��� ������� ��������������� ��� ���������� ������ �� � �������� �� �������
��� � '�������� ��M ����� ��� �������� ��'���� � '������M ��� ���� �'�������
������������������������� ��� ���������������������P
������ ����������� ��� ������������ ����������������������������������
����'��������M���������������������������'������'������M���������
������������������'������P
��'������ �� ����������� �� �� ������ ���� '������ �� ���� � �� '����� �
������� ������������������������'��������M�������������������'�����M
��������������M������������������������������'���������
�"�[����� �!�����'� ��� ������ ��� 6�! ������ "%"�� ��� ����`���3�� ��������� �������[����������![������������ �#�����+��
� �! ���'����� ��������� ���� ��� '���� �������� ��������� ����� ��
�������M�����������������������'�������'����������������������������
'��������������+���������
�������#���������������������� ������������
�%���������%!������)�����"%)������'�#���[����������������[������������[[��������������������'������$����[��� ����������������$� ��$���������������� !��+���
�� 6! [�����*��� ����������*��� �'�^�����������������������������������������*��� �����$� �������������������������������������[����������������������*��� "���������������"��5��-8���� ?������ ���������� '�����������������
�������������������������������������������������������-8�����+��!�� ����������������������!��!���� ���!��������� �� %!��������5��������� %(�������!��
"%������ � �������5�� ���������� ��������������������� ����! ��������������� �������#�������� ����������$������ �!�����'�� �0�� ����! ������� �$� ��� �[[����� �[����� ��� ����'�� ���������� ���� �[�����������$�������� �����'�� �#�����������������������
79
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_� "��� ������ \�� ����']�� ������ ��� ����� � ,8�� ��%��� ��[��������!�����������������'�����+�
��� 2�� ��� '��'��� �� ��� '��������� �� ������������M � ;���'��� ������
���������������������������� �
�� 2�� ��� '��'���� �� ������� ��� '��'�� ��������� �� �����'��� �� ���
������������M��������������N
�! �� ������ ��� ���� �� �������� �'���� �� ��� ������ ������ ��
������� �!P
�! ����� ��� ������ �� '��'���� ������� �� �� ����� ��� ���
'����������� �������������,���� �������'��� �������� ������� �
'�������� ����� ������� �� �����������M ���� �� �'�������� ��'����M ���
������ �� ��� ������ ���� ������� ������ '��� ���� ����� ��� ���
������� ��� ������ ����� ���� '��� � ��� ������ ��� ��� ���������
��������M��������� � ����������''��������������������P
�! ���� ��� ��������� ������� ���� ��� '����� �������� �� � �� ���
�������������������������������P
!��� �����'�������� ������������������������������������P
�! � �� ��� �����'������M��������M���������������������M ��������
�� ����������� ��������''���������������������������M�'��������
�������������������-_�
�������'>��6! [������?��������������� !��� ��� ������!���������� � %)� ��� ���������� �[� [�������� [����� � � ���� ��� �� ��! ������ ��� ��$� � �$������� ����'� �����$����[��� � ��[���� � ��'�� � ���� ��� ������ ��� �! ���� '� �� %)� ���� ��� !�����! �������������������#���������������#��������������������� ����������������[���������� ��� ������! ��� 6�! ������ "%"�� ��� _.a`���_� ��������� ��[[��� ������ ��&!��[����������[���������$������!������ ��� ������[[���� ���������������� '����� �������� ����'� � ��� [�������� �� ��� �������� ��� �� %)� �$������� ����'� ��! ������� '� ��������� � �$������� �!�������� "��������� �� %)��[ �������� ���!�� ���������������������������"������� � ��&���������������[�������������$��������������$��!� ���� ����������������#��������[ �������*����� �����������!�� '��������� �%������[�������� ����!��� �$������ #����� �� %)� ��[� �����$� ��� _� ���� � ��,�� ���� ��� �����[� [���� '��[ ���������������������#��������������! ���
�������������������������������������������������������-_����� ��������+��������������� ����[����[���������������� '����������,a33����������!���������
������� ������������[��������������������������� ���$� ��$�������[�'� ��$ ��������������������� '�[����� ���� ���� ����������� � ���� ���������� ��$���� [�'� � ��� ���� ��� �� ����� ��� &!� ��'� ���������!���'��������������!�� '���������[��� '��
80
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������*�+,��������������[ ������������������#��������������#�+��
�� �����*�����������6�����'������������������ �� ����#���������������!������� )�����1�����[�#����� ���������������
����������������������� ��#�������[���'� ���� ������� �����������������������#��� � ��� ���� ���� � �� �� � ��� ���� ��� �� "��#�� ?�����'�� ��� ������ '� � �^��$������ ������� �������'� ��� �� ;������ "��#��� #��� ��� ���� ����� ��� �� )�����1�����[� ��� �� %!������ )������ � �� �� � ������� ��� ���� �#�� ��� ��[��� ���� "�$� ��$���������[������������""��^�� ���������#���# ���������+��
���� ��� � ���'������ ��� ������� ������ ��������� � ��� ���� �� ��� ����
������������ ��� ������ 4��������� ���4! ���� �� � �� ������ �
&��������� �������������;���'������������� �� ���
��� �� �������]�� � ���������#��� �� %!������)����� ��� ����!�� ���%������ �-� ��� ��)�����1�����[>������'�������������,a8��������� ������%������ �-������+���
���� �������$��� ��������� ����� ��������#�� � ���*��� H�� � �����
����� ������� �� ��� ��� �� ��������� :������M ���� '������ ��������������
��� ��� ������ '������� ������� �� ��� ���� ������ �� '������ ��
��������>��)����%������ �-������ �������������������[ �����������������������[[ �������%!������)����*����� �������>��� ���������#�����%)� �������!����)1���%)�6�! ���������� '��� '�����[ ���������������������"��#��?�����'���"���&!�� '��6�! ������"%"�����,��_`���_������������ '������ �������������[����� ��������������)1� '������^)1���"�� ����&!��������[����������������#�������� ���-������)1�������$����������������a�"������a�����-�,.��������)1���������� �,-_������������$����������������.�"������.�����,a8��������� ���������� ���������%�[��������������������������������$����#���������� '���")1��������'�����������������������!����%�[����������?`5��`0��,�^��,,����#����[����#�����!�� '���)1�������'���������������������#�����������*�������� �����������)1��������������� ������������� �����������6��������#��������[����#����� ������� '�������������������������������� ����� � ���������������#���������������[���������� ���������%��#������������,a���$[ ����,����
� ������ ������ ���,��*�+,����������
���� ���� �#��; ���������"�������������^"�[[!���'�������$����#����������!������ ���$������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ��� ��������� ���� 6�! ������ ��%!������%�� ��[���������"�!��� ������%!������)���������+�
81
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�� �! ��������� ��� '������� ��� ������� ��� ������� ������ �� �� �� ������
�� ������M�����������������������������������������������������
����������� �
�!K��� ��������� '������� �� ������������ �'������������� � �������
������������ ������ ��������������������'����������������������M
��������������������� �����'����������������������������'������
����������� ������'��������������
������ �,.������+��
������������������������������ ���'��������������������������
������������������������$�������'������������������������������
� ������ �� ������ �� ��� '��� �� ������������ ����� ������ ����� ���
��@��������������������'��� ���� �������������������������
���� ����� � ��''�� �� ��� ��'����� ������� ��������M '��� � ���� ���
�������������������������� ��������'��������������������� ��
���
����������#�������������6�����'����������������������!�����$������������������������������������� �!�������[�������%������"�[������!�����'�������������6�! ������"%"������,�`���_��"����� �-�������+���
��������� ��������� ����� ��� ��� ����� �� �� ��� ���� �� ����� ���� ���
��� ������ ����������������������������� ������������������ �����
�� ������'��� ����� ��M����������������������������� ������P�
6�! ������ "%"������,�`���_�� "����� �,���������������� �������� ������������[ ���������������!�����[�������������!��������5��%�����[+���
�2�� ��� '��'���� �� ��� '��������� �� '������'� �M ����� ������ �����M �
� ��� �� ���� �������� �� ���������� ���� ���� ���� ���� M ��� ���
�����������M���� ����'��'������M�� ������������������M���� �����
����� �����������M��'����������������������������������
�
)��������5��%�����[[��%)��[ �������������������#����$���������������5��0�������������[����[�'���������������!���'����������!��������[[��������������!������5������������������������� '��� '�%�����������������������������'�"�[[���������%)�� � �����������!��������5��%�����[[������������!���!��������!�����!��������������5�� ���������� ����������� '���[��������� �'��������!����!�� ����������� ������� ����'� �!�� ��� ��� ���� ����'� �����[��� ��� �� ��������� ��� ���������������
��� ��,��[����������� ��� �� ��������� ��� %"^��%� ���� %"^�%��#�� �! <��� ��� ��5������������� '��������������[ �������*���[ '���[��'����� �� ��������#�������������� �����������������
82
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
?!�������� �������������"�����'�-���������#���[���#�� \�����������������#��
���� '� � �� ������� �� �����]� ���� �� ���������#��� ���� � �#�� ��� ������ !��� ��������� ����#���[�$�����[������������� ���������� �������#��������5����������������!�������������������� '���)1�"�����
� ����J� ������ ���,���������
�%��������������!�����'�#�����!���������$� ��$��������������������� ��$������ �������������!���� �����$��'����������� ���"�����������������������������������#�����!�� '���?��"����������� �2���������%������![������������ � ������������ �����_�����������[����������%(�!��$�#�����?��������������������'����!������"�� ���� �� "�$� � �$������� ����'� ���� )��� %��������� ?��������� ���!���� ������������������%��]������'��$����������$���������������� � ������������� �#���%�����&!������ ���� _� ������ � �������� � �%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��� ��,,�� ���[� �'��,3�5 ������������������������"5���� �������3� ������������������������ �����[����������������������$���������%����-a��������� �����������[���'������$�� '� �#��������!����!������$�������
�%��������� �^[�����������������'�#���������� � ��'�����������[��������+��
�� �$�����������'��� "�������������� ������������ ��������� ������������ ������������������������������ ����������� ������$���������� ����������
�
��� ����������#��� ��� ��[������� ��� ���!��� �[���� ��� �$���� �!������������ ����$�������!���������������������������������� ������$������������!��������������������,������ ���,���������������]���&!����%"^�%��#��� ��� !���������������]����"���������a���$[ ����,��������������! �&!�� '���� ��������� !��%"^��%����������"�������������#����������������"������$� ����[��"���� ����������������������� �#� $��� � ��'� ���������� ���� ���^����� ���� �������� ���� �������� #�� ���� �����$������������� '���������$� ���[�����������������"����� �[������ '������������[������������������������� ����"�����%^��"^-3�����!�� '��%������-����$[ �� ��,��� ���� $� ��� !��� � -�� 4!�� ��,,�� � �� ��"� � �#�� ���������#����� ������������������������%!������������������������
�������������������������������������������������������-a������+���������;��� ��'�����E���������-����������� � �����.������
83
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��� ��������� #�� ���������� ����� �� ��"��� �#���� ��� ��� �������� '� �� �������*� ���� ����� ��� �� ��"� ���� ��[�� ��\���������$��������]������%��� ������ ���� ��� ��"� $��������� ������[� '� ��� ��� ���� � ����#��� �� �$��������� ���������������!� *������������������������$��������������^���!��������������`������![����'�������������������!�������$� !���������������� �$� !�����������$���������������������]����"�#�����������!�� '���5������������������������#��#������������ '��������� '�������5���������������5������ ����[� ����'��� ���#����$�� ����������������5�������� ���� ��[�����������#�����[�<������������� �����?� ��� ���![! ���� ��� (���� ��� ������� � ���� �!��� ��� ��� ����� ���� [�� ���&!��[��������"���?��![���_--.�������5 ��������������������������������������#����������!�� '��%��`�%�������������������������������"�����!�����!�$� ���� % ��� ���� �� �!����� ��� [����������� �� $� ����'� ��� �� ��"�� � ���#�������[�� �����'� ���a� ������'� ��,�� ���� ����������� ��$����� �������� ����� #����������!�������������a��������� �����a��������'����������������������������� ����_��!��������� �����������������������]��5 ��������������#������!���� �#��,,�5 �!��'���,������,3�4��!��'���,,*�#���8��!��������� �������������������������������#����������������������,������3�������������#����������!�� '��%�������%��� ����� ���� ���� �!��$������ ��� �� ��������#��� ��� !��� ��� �� ������[[�� �����[� [�����!������#��$� !������#���[�������#� ����� ��� ��� ��[������������������ �� ��������������� �� ���$� !����#��������������������������!������$����������#������������ ������[� �[�������������� ����� ������������������%��� ������ ���� �!����� �� ������ ��� �������� ���� ��� ��"� ���� ��� ��������� ������������������ ��� ��� ��� (����� ��� �����[������ �#�� �� ��������� � ���� ��[[���� �?��������������%���� � ��������"�$���������������������������� �?�������������%������� ���� ����!��� �$������ ��������� �� �������� � ���!���� ��� ��� �������� ���� ���� �����#����������������������������!���'�����)���%���������?�������������%��������[����&!���� '�����[����!��$��������������������������6�������� ������������%��� ���� ������ ��� �� ��$���������� ���� ������ �� �#�� ������[���������������&!���� '� ����������?�[ �����_�������������������������������#������� ����� ���[��� �!������ ��"�#��������� � ��� �%�������������������!������������ ����#������ ���������#���"�� ���"���������������%���������������������]����� �����������$����������� ������������#������������#�! �� �!�� ����������������[�� ���#��������������������������� ��%��������������������������!����������� �#�����������#�������!�!�!� ��������������������������#����#�������� '������������� �������������������#�������"�� �����
�������������������������������������������������������3�����+�����'��������������������� ����������^�������� �����������������[[�����������
84
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��������� ���# ������ ���#����#���#��� ����[[���� ���[���'���������������#�����������! ����'��[��������#���'��#������ �� ���������� �#�� �� ������ � �� ���� �� �#���� � ��� ���������� �%��� #���!��#��� ���� �#�� ���[�� %!����������� ������� �������[�$��#��� ����������� ��� ���������������%��� ��� ���!�� ����� ��� �� %!����������� � ���� �� ����� �� �#���� ��������� ��� )1���������������! ��������#�����#� ������)1���%�������������������'�#�! ���$����!������%�� ������������'� ���!������������� �?�#$��������� ��� ������#�������!������ !��#�� �[���� ������^��[[���� ����� ������������������������� �� �#�������������� �� �[���������#����� ����� ������������ ��� �� � �%��� ������ ���� ���#������� �������������������������������[����!�����'�����������[�������������������!���������� �������� ������#�� ���� �����������#��� �[������� �����!�����[� ��![ �������� �#�����$� $������#�! ���$��������������������������%��������$��!� '���!�������%!����������� ��������������������#������������������� ���������������'��!�����(�������[�� �����������!��������� [����������� ������������������?�#$�����������������������#���!��#�����������������������![�����������������������!��������"������������������������������� �����������%����!���������[������$��������������\��� �������������������"'���� �������
'��'�� �������� �� � ����� �'������M ;* ��������� ����� ��@��� ��� �'������� ��
'��� � ��� �������� �������� ��� � ����� ��������� ������ ���� ��� ���
�����'����������������� �� ���������+����� ���M������M����������M����]��
� ���� %������,������������������������
���� ���� ������� !�������� �������� ������� � ����� ��� ���[���� '� 6�! ������ "%"�����,��_`���_�����3����[ �����_��������[[����! ��������������������������$���������"�[[!���'������� �#����(���������� $���+��
��6�������������������������������'��������������������N
�! �� ����������'�����������'�������������������������������
������� ��������'������������� M���������������������������
���������� ���������M ���� ��M������ ��� ��M������� ������'�
������������������� ��
���6�! ��������� !����������������� �#��������������+��
������� �����������������������������'�����M�������'��������������M
������������� �����������������������'��������������P
���������������������������������������������'���������M������� "��
����������������� "�����P�
85
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
Q� ��������� �������� ���� � ���������' ��������� �� �����M ��������� �� ���
����� ���� ����M ����� ��'������� �� $����� �� ����� ����� �� ���
���� ��������������� ��� ������ M���������'��������� �������� � ������
�#������� ������������������� �������M�'����������N
�! �����������������'�������������������� �������P
�! ����� �� ��������� ���� ������ � ����� �������� �� ��� ��'�����M
����� �� �������� ����� ���� �� �� ������� ���������������� �
������������������������������������������� �������P�
��� ������� �� ������� ���� �� �� ������ ��� � ��� �'������ ������
������ �����'�������������������������� ����������'�����P�
��� ������������ �� ������� ���� �� �� ������ �'����� ���� ���
������P
�����������������������������'�������������������������������
��'����P�
��� ����� ��� �� ������� ���� � ����� �� ������ '�������� ��� ��� ��������
�������������N
�! �� ���� ����� ����� �� "�� ��'���� �� �����'��� ����� �� "�� �� ���
�������� ��� � � ���'��������� ���'���� ����� ������ ��� �����
��������������������� ������!P
�! ���'����� ����������������������������������������'����M
�����N
&����� �����'������ �������M��
& ��� ������ �� ������� �� ���@���� ���� ���� ��������� � �����������
�������������P�
��� ������ ����� �! ������ � ���� ��� ����� ����� �! �������� �� ���
���������� �!���������������� �!�'������������������ ���!������ P�
�6� ���� ����� ��������� ���� �� �������� ������� �� ������� '������� ��
����������������'����� �� ������4������������P
�6�! ������"%)�����a�.`��,�����.����� ����,��"�! �&!����������������� �'������#�������� ��&!��[����������[���������$������!���� ����������������������!��!�������6�! ������"%"������,�`���_������+��
��'�������� ����������
���� ��� ���'������� ��� ��� ������M ����������M
���������� ���������������������������������P�
�
�������������������������������������������������������3,����������������+�0� ���������� �"����� ��������� ���� ����"������(�������%)^�%������������������
��[���������$������������!�������[����������%)�6�! ��������
86
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
6����������������� ������� ��6�! ������"%"�����_.a`���_���%��,�,a.��&!��������������������� +�
�!;��������� ���������� ���#�������'����������������''���� ��
�����������P��
�!;#������'����������������������������'����� �� ��������������4��
���������������6�! ���������������� �"����� ������!��$������������+��
��� ��'������ �� ��� �'������ �� ��� �'������� � ����'��� �� ��� ����� ���
��'������������'������������'������ ���4&����)6 �!!�����������
��� ��� ������ �� ����� �'������� �� ��� @���������� �� '�������� ���
��'����� � ��'��������M ���'���� ���� ������ �� ��� �������� ��������
������ N
� �! 9������� @������������ ��P
�! ��'���������'�������'��������P��
�! �������M ������� �� ������� �� ����� �M ����� �������M � �����
���������� ����
�%)^�%��,�3,.������+��
�L��������������� ��������������������$������������'���� ���
���&!��[����������4�!��'���������������� ���#��!��������������� �����%)^�%��,�,�..������� ����������!������������ ���������������� ��������[�����������]������������������[������������� ������#�%)^�%��,�a3��"���3������+��
�&���� ���� ��� ��������� ����'����� �� ��� ��������M �� '������ ��� ������
������������#'������ ���������������
���������������� ���������� ��������%)^�%��,��a.������+��
\=" !���'������������������ ��������������������� ��������N
�� ��� �''��'����������� ��'���� �� ��������� ��� ��� �������� ���� ���M ��
��� �������� �������M � ���� ���� ���� � '��� ������� ��� ����
������ �� �� �� ��� ���� ����� ��� ������ �� �� ������M ��� �������
��� ������������������''������'�������� ���4&����Q) �!!P��
�����������������������������������
�
87
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������5 ��������?!�'���[���[�������������6���6&!��[������! �����;��%)^�%��,�,�a���������������������+��
�2��������'����� ������'���� ���� ����������������� ���'��� �����
��� ������� ��� �� ��������� ��� '�������� ����M ��� ����� �� ����������
�����
�6�! ������ "%"�� ��� 8_.`���3� ��� ���!����� �&!��[���� ���� ���� �������� ���� ������������������������������ �#�����������������������������������������#��� �����������+��
�������� �!���������'������+�������'������������M�����������������M
��� ��� �������� �������� �'���� �� ��� ��� �� �'������ �� ��� �������P ���
��������������'��������������������������������� �������'����� ��
������'������M����������'��������'���������������'����������'������P�
� � �� �������������+�����
� � �� � ������������������
��� ��$���������� $������ �� �������� ����� �� �������� ���� ����$�#�� � $��������� ��������������[[ ���������$����������#��������[������� �����#���������$�����%!�������� 3�� ������
� �� � � ?�������*��� ����?*���
������"����!��� ��������3-��������������������������� �������� ��������#������#��� ��� � �#� ��� ��������� ���������!���� ���������]�� ��"�� �#�����#���#����������� �� ����������� ������ �$�� ������������������!���� ���� ��"�� �?������� ���� ������������� �� �������� '�5���� ���[� ����%��������%������?��������������������#������#���#�����"�[[���� ��������#������������$� �����
� �� �"� -#������*��� ����-*����������������-#�������
��;��"%���� �����������������#�������!���������������������� ������#�#��������������!���������[[���� �� ����� �������������[����[���������������! ���#�! ����� ����� ��� �&!���� ��� ��!�� ���� �� � ���� ��[� �[�������� �! ��#�� ��[� ���#�������
��'� ������ ����� �&!���� '� � ���� ��#�� ����� �� ������#��� �! ����� ��� ��� ������$����� ���� ������������������������ ���������������� �������$����������������#���!��#���������"�^�� �������#������������� ����!��� �������������������
�������������������������������������������������������3���#������+���%!������������$��[��� �������������[����[������������������
3-����#���,���*��� ��+������������[!�����[������������!��� �[������������� �������!�����'��
#���������������!�����'� �����!�� ����� ���������������[�������������$��������� � ��������������������!�����������������&!���� '����!�����'�"%)^�%��,�,8.���
88
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ������#������!���������������[��������������������&!���#�������������������� %�� ��� ����� ������ #��� ��!���� � �� ;�� ����� ���� �� ��� ���� � � �� ��#� #���;��� ��������������"�[[�������������������� ����� ������� ��������; �������$����� ������
� �� ��� *�����������*��� ����**��
�������������������� �����!�������������[���'������%���� ��������,������������ \������������ �������� �?� ������ ���� ������������� �����#��%����,3.������$� � ���� ���� ��� #�� -� ������ ��� �� "���� #��� �� ���� � ��� ,�� ������ ��� ��[�������������������������������#���������� �������[������������������������������!�������������]����"����#��� ���#�� ���#��]��� ���#�� ���������]��������� ����� ������������������[���'���?���#�!����[���������������[[������ ����������������� �������� [��������� ��� �&!����� � ?� ������ ���� �� �#��� ��� �� ���������[���#���������������%��$����#�������!����[������������%"^�%������%"^��%���� ���#�����[���������������[[��#�����$�������������� '�������#�������
� �� �J� ���������.���������������� ����������*��� ������*��
���5��������������#�����������������������������4��!��'���,����������������#���%)^�%��,��-8�� !��������������#������$�������������������?�#�������[[�����������������"���������#�����.����!��������� ����! �� ������������������5 ����?����������?�[��������� �� �������]�� ���!����� ��������� �'��[� ���� ����!���� ���!�������� '����$������%(� ������������
� �� �K� ������� �*��� �����*��
������ "%���� ���� <����� �����������������^�� ��� ������a���� ��%[ ����,�������#�������������������[[������������� �������,���������������?�[ ����,����#��� ��������� ��� ���� #��� �����$�� ��� ��� �����!����� ���� ��� "�#� 6��!��������[��� ""6��� ���� ?�����!�� ������� � ?��� ������� � ����� � ��� ��� !��� �����! ���� ��� ��������� ���� � ���� ��#��� � ?� ������ ���� �� �����!��� ���� ��[[����!������ #�� ���� ��#�� ��� ��� %���� ?�� � ��� ��� !��� ���!��� ���� �� ��[���'������!���",���'���"6��",���'��������������������!��������������� �%��������'�"���"�%"���������������� ��� ������ �� " ����6������ %(�[���� ""6%��#�! ���������� ���![ �����������������������������[[�������������#�! �����$�#�����! ��$��'� �#��,����������������#�����������!���������
89
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
� �� ��� ���������#�������
���"������������#��������� '�[� �'�� '���������������������! �&!�� '� ��� !����!����������������������� ������_�� �?�#������� �"6%��$���� ����������� �����,�*� ������" ����6������ �����!����� ""6���������� ���?�[ ����,��� ���"������������� ��� ����#�� ��������� ��� � ���������]���� ���� !�� ���� ����#�� � #� �����������#������� '����#��*���[� ��#�������� '�������������6��������� �������������������������[[�������������������������#�! ������!�����^�� ���� ���� ���[[��� ��[� ���� ��[[����� � �� ��[[���� ��!��� ��������� ��� "6�����������"������� � ��K��������������������������������!��������%"� ������?�����#��� ��� �����!����� �� �#�� '� ,�� ������� � ���� ��������� "���� ��! �� �#��� �� 6?� ����&!� ��������������������#����� �#�� '�������"���������! ����! �� ���� �������������#��`#���!�� ������������� ����������� ���#�������������� � ������������� �?������������#� �� �#����![ ������!��� �&!���� ����������������� ������[[���� !����[���[![����#����.�� �� ��!�����������������! �� �����������"6������"6%� ���� #��� ���� ����� � ��� �� "�[[����]�� ����� ��� �� ���� "6�� ������� ���?�[ ����,��� !���� ������������!�������������� <���$ '�$� !����[�� �?������ ���� �� ��[[���� ��������� ��� �� "�[[�����#��� $�'� ����!���� !�� ���� �������#�#'�����#������� �?���!��� ���#�������� '� ��!���'�#������� ����![ ���������"�[[������#��#���� '�������[�; ���������������$ ����;��� ����������������������� "�� ��� ����!���� �� ��������� ��� ��� �� "�[[����� ���� "�^�� ��� !�� ���� ��������������� ��� ��'� ��� ����������]�� ��� � ������ �?� ������ ���� �� "�[[�����#�����!��������#��������"6��������#����������������������"�^�� ���\������������
�����]���6�������������������� �������������������#������������������������� ������!��������%�5��������������#�� $����!�������������������������! �� ����#������������ ����� ���� #�� �� �� �� #��� ��� ������ � � ��!�� �'� ������� ���� [����������������������%[ ����,�����'���������������������������`����� ����6������������� � ����������������� ������� ����������� '� ����!���� ��������� ��� ��� ��#� ������!��������?������������������!� '���� �������������������������������������� � �������� 9#���!�� �������'�#:*����#��� ���#�����#���������#�����! �� � �������������������������������#�������������������
� �� ��� %��������!�����
����� ��^�� ���#��� ������� '� ������� ��� ������ �� �������� � ���� ���� ��� ��$��!� '�� �#��#�����"�[[�������������8�����_�5 �!��'�,�,,���?��&!������������������������������� %�� �������!���%��������'� "%�%�� ���� ���;��� ����� ����� �������[[���� ��� ��� �������� �&!��[��� !���� 4�6^5"��� � ���� �&!��� #��� [��� ���!�� ���������������������� ������������#����#��#��� \��� '����� ���'�������������#��������$��� ���������� '������ � �#�� ������������ �� a�5 �!��'���,,�� �?������� ����� ���� � ����#�� ���[� '� ���� !�� �� $����� ���� ���� ���� � ������#���� ����%�05�����%�1@�#������[� '�� ������ '��������� ���� '���/?5��� ��^��!���
90
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� ��"� +������������ �������
�
6�! ������ "%"����� _.a`���_� "%)^�%���,�a3���������� ��[������������ � ���� ��#�������������������+��
� �!���'���������������������N
�� ��� ��'����� �� ��� ����� ���� �� ��� ����� �� ����� ���� ����� ��
������� ���� ������� ��� ���� � ��'����� ���M �� �� ���� ���� ���
���'���� ��������'����2���������� �2�!P
������������������ ��� �������������������������@��� �������'�
�� �'������M �� ���� �� ��� ����� �������� �'���� � ��� 4'�������
������P
�� ��� ����� ���� ����� ��� �� �''������ �� ��� ������ ����'����� �� ���
�������� �� ��� ������� @����� �� ��'����� �� ��� ��� ��� ����
������ �����P
��'���� ���������������� M����'����� �� �����������M ��'������ ���������
������������#'������ ���������������
6����'���������������������M@����� ���'���������� ������ ����
��� ��� ��@������� �������� 2���� ���� 9������M � ������� �� ���
���� �� ��� �� ������� ��� ��� ��� �� ��� ����� �� ������� �������
@����� '���P��
����������]�����%����������� `;�������������3��"�[��������������"�#�������������� ������ �����'������!�� \�� '������ ��� ������ �������� �� ��#'������ �����
���� �����]� ���� �� ��$���������� ��!��� ��� $����� ���� �� �������� ����������������[�������
� ���� �������/��++����������� �.����#����
�%)^�%�� ,�a..� �������� ��[�������� ��� "�[[������ � %����!��� ��������� ���������]��\�������[������"�[[����]�������������������������]������%����?��6$�_� "�������)���� �����[[�������������#��� �&!���� ��� ��$���.�'����� ������ ���� ����"%��#��������������" �������������![���6�������������������� #������������!������#���� ����� ��!���������� ��#������������������� ��� ��������������������� �&!���� ����3��!��� ���!��� ���� � �����!������#������$����#��� ��� !��������!��������� "�[���'�%����!������� ���!�����'�� �!������������ ������� � ����������"�������"�������,�3����������%����������������������"6�����������#������$������0��������[! ������$�� � ��� ����[� ��� ���[� �����[����'������!�����������������$� $�� ���������������������]������� �#����������!�� ����������������������!�������'������!������� ��$� $��� �������������� ��������� �#���&!������� ���������!����^� �������
91
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�����%���� ?���,�.�;� "��� �&!�������!���������!� � � ���� ��������� ��[���� �������� ����������������������������[! �������?!�������� ������$����������������[����'�#����&!������� ���������!���������������4�6�5"��,��3������,��a.������ ���������������� ���� �^�!�� � ���� ��� !��� �� ��[! ���� ����� ��� !�� ����� /��� �� ��[! ���� �������� !������������������!���������^���!������� ��� !�����[���[![����3� ��!���#������� ������������������ ����[���!$���������� ��������� !���� �!��$������ �&!���� �� [���[![� ��� ,�� ������� ��� ��� ��������� �����[[����!�����!��$������� �������"���#��� ��� �&!����#���������� � �#�����%5�����%�5*����� ��� !�����������[������"6��� �?�$���������������� '���[� ���������"�������#���[[�����#���&!� ������������������!����������������!��� '�����[���'�#���!���������������
� ��J� �������/��*���������������.����#���
����������� ��� �� �������]�� ��%��� ��� �������� ��� ��� %���� ��� ������� _�.���� ���[���� ����� ������������#���$��� � ��'� �������,�����[���������[�! ���'��������'��!���������"�����\�''����������� ��������� ��]�������[[�����[�'�� ������������������������$��� �����[��������'������������������'���������![�����������%��������������_�.�;���������+��
\��� �''����� ������� �� ��� ���� �� ������� �� �� �''����� ���� ��
���� �� ��������M � ���� ��� ���� �� ���� �� &E2M �� ����� ��� ���
����� ��� �''�����M ���� ���� ��� ����� ��������� ��@��� � ��������� M ��
��������������������� �������������������&2���������������� ���
�� ������� �� �������������� �������� ��������� ��@��� ��'����� ���
��� ��� ��M ��� ���'��� ��� ����� ��� ��� ������ �''����� �������� �� ���
D�"D:���������������� �����@��� �� ������������ �����������'���
��� ��� ������ ��� �� �� �� ��� D�"D: ���� � �� �� �� ������ ��
���'���������������� ��!M������ ������������������ �''�����
��������M ���� ��� ��@��� ���������� ��� ���'��� ��� ���� �� ���������
���� ����������� �� ��� ���� ����� ���� ��� ������������� ����� ���
��'����''��������������������������������N� �� ����������������������
'���� �� ������ ���� ������� ���'��������� 4��� ��� ���� �� �������
��� ���������� ������� �� ���D�"D: ����� �''������ � ������'��� ���
���������������������������'���� ����
�����@��������������� ������������������������������������������
D�"D:�� ������ ����� ��� ����� �� ��� �� ����������������� �� ��
�������� ����������� �� �������� ��� �#�����M �� �� �� �� � � ����� �� ����
������������� 4���������������������������������������������������
������ M ��� ���� �� ����� ��� ����� �� ��� �� �� ����� �� ������� ���
D�"D:���������������������������������� ����������������'����
��� ��� 4� �� ��� D�":� R �(( 2�M �� �� ��� '��� ���������� ��� �����
�''����������������� ����]���
92
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���������]�����%����;��"��������� ��������� ���������5����� �������8^;"������[� �%����!����"��� �����![������������������������������������ �����[��������������������������8�� ��������"��������������� � �����![��������!������������ ������%������"���� �������(���������������'����[���������������������!��������� ��� �����������8���?�$����(�!�����[�����������������������]��%����!����������������������������� �� �![ �� ��� ��������� ���� ��! �� � ����!���� ���� �$���� ��� ��$���� �������������� �![ �� ��� ��[[���� � ���������� ��������� �$� ���!���� #�� �� ���������������� �����[����� �������� �� ���[��'�������������� ������ � ������#��[����������������������!� ��������� �����������������[���$[��������#��������������������#�������������������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[������! �&!���������������������������[������������������ ��'��������������������� ������������������ ����������3`,,+���
\����������� �''���������������� �����������������M'�����
���������������]�����
� ��K� ����%��#����*��� �+�����%*��
�"6�� ������������ � [��� ��� �� �������������$���������������[[���� �������������� !�� ��� "6�� ��� ������� ��� [��� ����[![� !�� ��� �$�� � � ���!���� �� '��[���$���� ����'�� � � %�����$� "6�� ��������� �$ ���� �� #��� ����� ��� ��� �� ��� ����#[[ �� ��� !����� ������ ��#� ��^������������ �������^[������� �����$���[[!����������� ��[#����� ����� ���!������ � �#������ ���� ���� ���� ��� !������ � 5 ��������"� ���"�#���������������������������������# �������!�����"6��������� ������?!����� ��[[���� !������� %)^�%�� ,�a..� �&!���� ���� \������� �� ���� ��������
���������]������� !����������[[������!��������������]���' � !��#������� ��������%����?�7�������������,�.�3�������������
\����������������'��������� ������������(���������������]������� ��$����������#��� �����[�� ���� �� "6�� ��������� ����!���� ��� 4��!��'� ��,,� ����������� '���"�[[���������"�^�� ��� ����� �#����������A��!������������ ����������\���!������ ��#�����]���
� ���� �������/���#������++����+�������������������
���������������!��������!����"����%(����,^��,����#��#������������[[��[������ ����������� ��� \����� ���� ��� �'������ ������ � ������ ��� ��� ����� ����)
2���� ��'��� ��� ��� ��� ��@������� ������ � 4&� � �� ���� �� ��� ��� 9���������]�:�'����� ��� ������ � ��4'�������������]�� ����!����������"�������4!����,���(�[���������������"%"^�%��������^ ��������![������������ ������ ����"(�������&!��������������� ���������������� ���������� �#������[[������������������� $���+�
93
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���:�� ����� 9������� �:� ��� �'������ � '��� � ��� 9�� ������ � �:� ���� ��''��� ��� �� � ��
������������'�������������'����������������������M���� �����
��'����� 9�� ������ � �: '��� �� ��� '�������� ������M ��� �' ���
������� �������� �� ��� �������� �� ����� ��� ��� ��� ������ �� ���
��'���������������M������� ��������@��� ����������'���������
������'����������@��������
��2����
��� ���������� �� ��� ���� �� ��� � '��������M ��� ������ �� � �� ���
�� ��'��������M �� �� ;����� � �������M ����������� � �������
�''����� �� ��� �'������� 1��� ��� ���� �� �� ��� ���'��� ��� ��
�#'������ �� ���� ���� ����� �� ;������ 4�� ��'��� ����� ���������
����&��������������������'������ �����������'���������������
6�4'����������'����
������������� ������������������ � �'� � �������'���M����� ���
���'�������� ��'�����M ��� ��� �''�� ���������� ������������������
���� �����'����������� �����4&������M����������������'���������
����������'��������������� ����M����������� �� ���� �������
� ��� ��� �M������������������'� �� �����������
��&����
2��� ����������'��������M����������� ��'�� ���������� �������
�����'����M����������������4&���� ��'����'������������
�����$������������!�������!�����!������������������������� '�������������
� ���� ��� �������;#�����+����+��������
�5 ���� ���� ?!�'� ��[� ��[��������� B� 6��� "5���� �&!��[���� ���� � � %)� ��������� ������������ ��� %)^�%��� �! ����� ;�� �%�� ,�,�a�� ��� ,�,,-.�� � �� ���!��!�� ��� ����&!��[������������#������%��,�,�a��7�� <���$���������������������+��
\���'�����������������������������������P
���������� �������������� ���������������� �����������N
�!���'���������������'���P��
�!���� �����'���������������''�� ������������������� ����������
'������� �� ��� ���'��� ��� ��� '��'��� �� ������� ������� 2����� ���
'����� �� �� ��'���� ���� ��� ��������� ����� ��� '��� ����� ���
������������������������'�������� ����M���������� ���������� ����
D���������������'��'��� �� '������ ������������ �������'��� ����
�''���������������������'���� �@���������]��
94
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��6�! ������ �[����� ������� � �������+������������*� ��"�#��[ ����������"�$� ��$��������!��������""�[������!�����'������"�[������!�����'�[�'�������$����������������&!��[��������! �����;��������������#�������� ��� � �#�����������!���#������[ �������������������! �������#����������������������$�����!��$������������$��������������!�����&!�$� ��� $ ��������'�����)���� �� ���$������� ��� �%�� ,�,,,��� ,�3�,�� �� �!�����'� [�'� ������ ��!��� ����������[����� �! <��� ��� ������� ������������ ��!��������[�������� ��� �� ���������'�����$���������� ��� ��6�! ���������� �&!���� ��� � �! <��� ����[����������� '� ���������� ��� �� �!�����'�� \���� �'�������� �#'����� �� ����� ��� ������� �����
�������� ������� ���� �� ������� ������ ��]�� ����� ��� �����$��� ��� ���� �� ��� ���������]������%��������������8� "������(�,�����%��,�,�3.��� �� ��!�����������]����� ��� !��� �� ������ ���[� �! �����;�� ��������� �����$������ ���� �%��� ��� ������([���������� $�������������� $������������ (���������� ��'����$��������� �! �����;�#�����!�������������!� �����0�������������]��������$��������(�������������5 ����?!�'�%������"5?%�����������������#��������$�����������! �����;������$������������!���������$��������������!������ ��� �� ���� ������� � ���#����������� ����� ������� ������� � ��! ������� [������$������ ��� ���� D������� "6?�� ,a.�`���a� "����� � .�� ���� \������ � ���� ��� �� ���!��]���?�#$���!������������$���������(������� �����!�'��������&!�����������! �&!�������������[!��� ��������!������ ��������������� � �����!�'�������!����%)��%������������]�������������8���� !���� �����������%)^�%���! �����;*�����(��/��������������� ��������� �����$����������6?� ,a.�`���a�!���� \������� 4'������]� "���������"���! ����"��,�;���6��������� ������#��!��������5���� �#������[�������������������.�.a������������������������$�������������!�����0�"�33�#����� !���������������]������%��������������8������ ��$����������#��� �����[�� '����������������� \?�[� ��]�"�%��,�,�a.��,�8��������#��[� �'����������������#���;��� ������5 ��������?!�'���[���[���������B�6���6&!��[������ �! �����������������)�7��$� ����[� ���������� ��������%��,�,,������������+��
��������'���������������������N
������������� ����������'���������'���������������2D&��������
����"��� ������������������'��� ��� ��� ��������'��������
������,�����������������2D&���� ������������'��� �#��� ��������M�
��'��������'���M����������'���������� ��������M ����������
��������������������O �����������������
��� ��$������������������ �������'� �!�� ������� ���[� ���������� ��� ����!������ ����$�����������
�������������������������������������������������������33�0��+�0����#����"�����������#���������� �#�������������.�.a�������%)^�%��,�,�a.��,�,.��
95
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
� ���� ���$���������������������� ����#����.� ��++���$���.��
�)���%�#��� �!�������,aaa��������������#�����������������������������&!��'���� �$������� ����'� �$������ #�� �#���� � ���� �!���� ������[[� ���!��� ��� �� ����]������ � ��'� ������$�������'��$������ '����������#���������� � [�������������'��$������ �'��[� ��� �� �[� [���� �����$ '�� � � ��� (�[����#��� �� $ � ����[� [�������� ��� ����'� � $���� �"��� ��6%��� � �"��� ������� �!��)���%� �!����� ��� � ��"���[[ ���������#����������&!������������!�������� ��������$�'���'������������������������#����!����� '��"��� �#����4! '���,������,��4! '���,����?�#$����� 5��� � )���%� �!���� 6����� ��� ��������� � ����'� �!�$� ���� ��� �� "�$� � �$��������'��[� ��������� ��������! �� '��$�� � �� ��!��[��'���� �������������!���������������6�����#������������ '�����$���������*��#$�����������?��"3.��� �������� �#� �� ��$���������� ��� !�� � $���� (������� ��� �� ���[[��������� [��� '� ���"����!������[��������5��� �6�������
� ��&� �������������������������������,�������
�%���� ����!���� ���������������� ����������� ��� ����� ��� [������� �� ��� �������� '� ����������%)�6�! ���������6�! ������"%"�����8-�`����3����� ������#�������[�������������!�������������������������������������[ ��������� �5� �#������ ���!���������� ���������� ������� ��� ��� �� �� �#^!������ �������!�� ���,��#��� ���� �� �[��� ��������� ���������������������[���[���� ��������%����[�'�������'���[������������� �#�� ��������$� ��� !���� �&!��� ���[� �� %!������ "�[[�������� ����!��� �� �#^!������������� ��� ����� ���� !����������� ��� ������ �����������'� ��[� ����� ��� �������$�����������%�������������[���������%�������4�����������!������������������������������������������ ���� � ���-� ���� �� ��!����� ���������� #��� ������� �!�� ��� ���� � ���8�� � �� �������������������������������� '�%����#�����������!��������� ����a�����%���� �����[�� �� ��$���������� ���� �#�� ��� ���[ �� ��,�� ���� �3� ���[ ����,�� ��� ������� �!�� �� "�[ ���� ���������������� ���������� ��� ������� � ���� �������������������[� �����#�����! ���������� ��� ���������� ����#��������"��0���"�����!�������#�������� ""�0��� 5 ���� "�#� ��������� "5"��� ���� �������������� "�%���� � �� 5��� �6�����#������!�����,8�?�[ ����,���������![ ��������������#��������������������������������������� !��+��
�� ������ ��������������"���!���������"������ "�����!���$�����������"�� ������� 6�� !������������'�"����������
�
�������������������������������������������������������3.�;?�+�D������K������ �����������"��������3��%� #��������������'"((�+������ ���� '�6�! ������"%)�������_`��,-�#������ ������[�,�4��!��'���,3��
96
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� �� ��! �� �� \"������$� ������� % ��]�#��� ������� '� ������ ���� �[� [����� � %������[[��������������!� �� '������!���������#�! ���$���#����[�<����[�����������'��[��������[�������������������������������
� �� (� �$������������++�����������
�����"�#������ ����!��������� �,�����"�!��� �6�! ������ "%%"�����-a��`a,�� � ��� �����[��������� ���������$����� %)��[ ��������� ������ '��� ���������$���� ��%!������ "�[[������� ���� ���[������� �������� �$������� ����'� ��� � � ���� ������� ���������!��������� ��_��a�����,,������6�! ��������0� ���%)�"�[[����������$��������! ����'� ���[#���� ���� �$������� ���������� #����� �� %)�� �� ��"� [�������� �������[����������'��[������������[[��� ��� ���$������������� ��"� [��� ��! �� '� ���� ��$���� �� %)� ��� ��! ������� ��������� �$������� ����'���%���� ����� �� ��"� ��� �"��� )���%� 6������� %���� ���������������� 6������ ���� ����! ����������� '���������5�����������������"������������! ���������! �������������"��������������� �#�����!�������+��
�� ���������� �� %!������ "�[[������� #��� �� ��������� ��� ��[�������[� [��������[��!��� �������� �������� �������$������� �� %"���5��������[[��!������������$� ������5�������!��*�
�� ���������� �� %!������ "�[[������� #��� ��������� � ���� ��� �������$�[��!��� ����� ��� ������ ��� �������� ��������� ��� ��������� ��� �� ���������������!���'�""�[[!���'��������
���������! ��[������������"������,3��������,,���%��� �������"�[[�������\�������� �� � ��������4���9���������:��'�������'�����������2�����
�������M�� ���������� ����� ���'�����������'�� ����4��]���"�[[���������!������� ����'�#����%��]���!�$� ��������$��'�������$������$����������#����� �� �������� "���� �������� #��� ���� � ��� ��&!�� '� �!��$������ ���� �[����������������"�[[������� �[� [������6�! ������ "%)�����-a�������,,����� ��������"�[[!���'� �������������������#�������! <������������������ ���#�������"�[[!���'��������������� �#����� $���������[�����+��
�� �Q!2���������������������2���'����� �����;����� ��� ���������
����������� ��������'����������������������������2���'��������
������� ���� � �$�� �� �� '�� ��'�����M ��� ������ ������� �����
��������������������'�����������������'�� �;��!�� ��� ��������
��������(���
�(! ��� '�������� ������� �� 2�������M �� �� ������ ������ � �'�� ���
������ �� ��� ������ ��� �� ������ ����� � �� � � � '���������� ��
�������������� ���� ����� ������ ������������ ������2���'�������
�� � ��� ��� �� ������ ����� ��� ������ ����� �������� ��� ��� ��� ��
�����������'�2����� ������M����������;����&�
97
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
2������� �#'���� ���� ���� �� ������ ��� � ������� ���������� ��� ���
��'��� �� 9� �M ��� � ������ �� ������M �� �'����� ��� 2����� ����� �
�������M ����������� ;��K&� �� ;����&M ���� '���� '��� � �� �� 9� �� ���
������ '���� ��� �� 2������� ���� ��� ��� ������� �� ���� '��������
�'���������� ����4���;�������������M��������������������� ��'��M
�� ���� �� � ������ �� ��2� ��'������ �� �������� ������ �� ���� ��� ���
�'��������������������M�;���� ���'�� � ;������������������4��
��!2������������ ������ ��� ���� ��������@��� ��������������������
'������ �� ����� ���@�����������������'����������������������������
���� ��� ������ ��@����� ������� ����� ��������� ��� �� ��������
��������������'����� ��'���������������� ���'���������2����� �����
��'�������
2������� ����'� �� ��� �������� ���� �����M ��� ������ ���� ��� ��
������2������������'�������������������������������
��! �� ��� ����� �� �� ����� �(�� �;�� ����� ��� ������ ���� ����
�� � ��������4���2���������'�������'�����������2����� �������M
�� ���������� ����� ���'�����������'�� ����4��
��! ��� ������ ���� �;�� �� '��� � ������� ���������� �� ����������
�������������������������������������� ��'�������� ���� �����
��;����������'�����2����������;�������@������ ����� ���������
���O������(������M���������������� ��������#�� �������������������M
�� ����#M �������� ������ ����'����� �� ���� ���� �� M ���������M ���
'���� ��������'�� ����4������������������� ��������� �
�� ������ ����������� L������M�;������� ��� ���'������ ����������� ��
�'���� �� ��� � � �� �;�� �� � ���� �� �� �� �@���� ��� ����� ���
���'�����'���� ����,�� ���'��� �� ��������������������M�����������
���� ����M �;�� ��� �������� �� �������� ��� ���� ��� �'���� ����������
�������������@��� ����������������������2�������������� �������
������ ������ �� 6�'���(��� ��������� ���� ������ ���� ��� �����
'���� �����������������'�����������������2�������������M'���������������
�'������ ���� ��� ���� �� ����M �� ��� � ���� 4'������� ������ ��
���� ��� ���� �� ��� ��� �� ��������� ���� ����M�� ��� � ���� ������
'������ �� ��������'��������� �����'������'���� ����M�� �� �����
����'�����������'���� �����
��! �'�� ����� ��� �� ������ ������ ���� �������� ����'����� ����
������'��������2�������M�;���� ����� ����������(���'���� �����
���'�� ��� �4� �� 2������� �� �� ���� ��� '����������� ������� ��
� ���� ��� � ��� ������ �������� �;�� ������ ���� 2������� ��
�����@������ ����� ����� �� � ���� ��� � ��� ������ ������� �� ����
'��� � ���������������&���������������������� ���;���
98
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�6! �� ���� �� ��� ������ �� ������� �� ��� ��'����� ��������� �� �'�� �
����������� ����� ������ ����������2��������� ������'�������������
��������� ����M�������M�������������������������
:������M����������� ����� ����������������������������'�����
��� '��������� �� �� ������� ������ � �'��M ����� ���� �� ��������� ��
������ ���� ����� ������ ���� ���� ���� � �@������ ��������� � �� ���
�����M���������M�����'���������;���M��������������������
������'������������'����������������
�� �! �&!��� "�[[������� �[� [������6�! ������ "%)�����,,a8`��,,����� �������� "�[[!���'� ���� ��� ���� �������� #��� ��� �! <��� ��� ��� ��������� ��� #����� ��"�[[!���'����� !������� �#����� $���������[�����+��
��� � ����� �� �Q 4������ �(��M �;�� ����� ��� ������ �� ��� ������
����� �� ��� �� � ���� ��� ����� ������ ���������'���� �� ������� � �
������������������'��������M�;������� ������������������������
2�������M �������� ��������� �������� ��� ��'���M�� �� �4� ������ M���
��� ���#��� ���������������'������������
������� ����#������'��!��������)1^�� ��������������$���*���������������������������������������"�#���!�����������
� �� � �#,+��������+��������������������������++�������
�������������#���[��� '������������������������'�"�[[�������.����� ���,,����� ����������� ��� !��� �� ����������� ��� �� ��������� ����������� ���� ��5��������[����������������������������������� ��������� �#�������������������#���������� '����������������� 9���%"^��%:� "��� !�����[��!�������������$����!�����$������[��^���!�����������������������������[���$��������'���
��������������!������������������������ ������!������������5 ����?�����������"����� �� ���������!���#�� ��� !��� ���6$������,,���� ������������! [����� ����%������������$� ���6$���������������!���#��[���������� �#��������+���
,���#�� ���������� ������!���������������� ����������3`,,�����! �������� ���#��-����������� �%����!���������%���!��������� ���#��3�������������� ����!������ !������� �����������������$������������[[���.��� ��� �����������"�����$������������#���9���������:������ � !������� �������#���9���#��:���� ���[�������8���!��������$�����������������#������!����
�
��������� ����������3`,,�����!������ ��������������� �#��������+��
�� ��������� �"����� ��� �����!�����������5 ����%������������ ���^����������������%����[������ ����������"�����!�����������������
99
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
6 $���� (������� ��� ���������]�� ����������� ������������� � ��������� 3`,,� ��������!�������������)�����
� �� "� .#,�������������,�� ������.����
���� ��,��� �� %)� �[����� �� %��� ��� ������ ��� ���! �� ���� ��$���� �#�� "���������������������� �'�"6�5�/� '���������&!��������)�����1�����[�"��,�`"�,_.`�a�������#����������������#��������$����������6�! ������"%"�����,��_`���_������[[����! ��������������������������$���������"�[[!���'������� �,8�_����#��������+��
��O���������������������� ����'����������������M�����������
������� �� �� '������'� )M ��� � ����� �� ��� ���� �� � ��@��� �� � '����
��������������'��� �� �����������������'�������������#��� ���
����� ��@��� ������� ����������� ������ � ������������'���� ������
��������M�������������������������������������'���������������� �
����������'������
���%��� ��$��������������������������0 �������������!������ \'����������������
����������'��������'��� ������ ��� ������������������ ����'����� ��2
/����� �� ��������]�� � ���� ������� #��� ���� !��� '� ��� ���� ��$��� "�[������������[���""^--`��,�`,,�� �#����0 ��������������� <���� '����������� ��B�5����$����������������� ��������[������ \������&��� ���]�� ������������ �����������+��
����������� ������������������ �����'�������'��� � �����,����
��������������������&��� ��������M�� ���������&��� �����������������
��� ��� ,���� ������� ���� ���� �����M �'����� ��� D������� ������ �
����� �������N���������'������ �������������D������� ������P��
��� ��$���������� #��� �����[�� '� �� 9���������1�� ����� "�;���� �� ��! ����'��!�����'�������� ����������!������������� �����������[��'��������"�����?^�8.�������������� ��������5����$�������#���$����#�����������[�,���$[ ����,���!� ��� �������� `����[��� � ������� ��� �� �������� #��� ��� ����� � � ��� �! �� � ���&!��[�������6�! ������"%"��,��_`���_������� �.�� ���������� '��5����$����������������������� � �! �&!�� '�� �������� � �� ������!�� ��� � � ���������� ����%��� ��!��#���5����$������� ������ ���� '��������"���������������!���������"����!�� '���)1�"��������������� �������[������$������������� �����,����������������#�� ������ ��������#���[���'��������������[����[��� !'^�!��������������������� ���� !������� ����#���[���'���[[������������������4��!��'���,-�����������!������ �������������%�����!����
100
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� �� �� ���������������������������
��"��������!��� ���������������������[��� "�������$���������������� ��� �"���?���3333�"%���^�������%����!����������!������"�� �����������������������������3�.�,��#��������������������+��
���� �����������������������������������������������������������������
����������������������'����� ���� ��������������������� ��������� �
������������� ���������������������������������''�������������������
'������ ��� ������ �� ����� �'������� �� ��� ��� ����� '��'���P ������ �
���������� ������ � '���������� �� ��� ���'������� ���������� �
�������������'����������������''������������� ������������
� � �� J� ��� ��������������� ���.������+���
�������_���"��������$���[��[���,����?���3333��#����������������������5 ����% ��� �'��[� ���[�� ��������� ���������#��� ��$����� ���� � ����� ���� ��$� $�����&!��[��������!��[���������'��[�����[�������������#�������� !��������������������� ��� ��[�,����� ��5 ����% ����%&!��[�������"��� � �����#�����[������ ���� �#���� [���+��
������������� $������$��� �&!��[������ ����������������� ��&!��[����������� � �������[[��!����#���� ������#�&!� �������������������#����� ��� ���!��������������[���������������!�����'���
������ ���� �[� [����������� �����[��[���#���,.���$[ ����,�*��#$�� �����[��[�������! <�������!�����$�#�����
� �� K� ����� �+���������� �����+����+��������
�6�! ������"%"������,�`���_���������������� ��_��%�� ��������+��
�������������������� ���'����������������������������������� ��
'����������������'����������������������M'��'���������� �������������%��������[������$��������������������������������������� �!�������![ ������!����$������������#�����$��$� ����� $��������������$��������������#���������������������[�!���� �#��C.���������C,��������
� �� �� �)�+����������� ���.� ��++��
��! �&!�����������������6�! ������"%)�����,,8_`��,,�#�������������-���$[ ����,,�����������������������_����� ���,����5"��,��.������6�! ��������� ��\��[��������������$� �������������$�����������]������+��
101
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�;#���������������� ���N
�!�������������������������'���������''������������ ������� ������M
����������������N
�! �� ��� ���� ���� '��� � ����� ��������� ��� ��� ������M ����� ��
������������������������������������������'����������������P
��
�!�������������������'������������������ ������������������M�
����� �������2�9�(�( �!P
�!���� �����M'������������������������������'����������������������
����������$����������������� ��
� � &� $���#�������������������� �����������1#���
� � &� � ��7��������+�����#���
�;��!����� �� �[�����![ �����5?6� �����������[�����$�� � � �� ��$�����������&!���� �����;� ��� ����!��������� ����� '������� ������������'��[���� ��� �� ���� �[�[������������������ ������������!�'��#���#����[���� '����[� ��![ ������������ ����[���� ���� ���^�$�� � � ��'� ��� ��������� �'�� ����'��[��� ����� ���� �����[� ������������� ��� ����#�� ��!������������'[[����� ��!���������� �������������� ������� �� �� ��[! ������ ��! �� �����!������������'��[���� ����#�� ����������#�������������������!�#�'��[�����[���������#��������� '������
� &�"� B#+����������
��"���"���! ����3�^��`,33�������[���� �[���������������!����������!�'������![�������������$� $����������������������������������+��
�����������������:���2����������������� ������ �� ��������� ����
�������'������������������������� ������������'����:���� �������
�����P������������������������'��#������4����M���������������
�������������'������@��������������������������� ����:������M����
������ ����� �� ������� �������� �� ����� � ��������'��M ��� ����������
����������������� ���������������� �����'��# �������� ��������� ��
�� ������ ��� ��� ��� ��� ��''��� � � �������� ������ �� ��� �,��� � ���
���� � ��'�'��������������M��������� � �������������������M���
���� ���#�������������� �������������� �,������'� ����� ����� ������
��������������������������� ���������������� �������''����
��
102
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"�� ���2����
"� � ?�������
�
�$��[��'�'��������$����������������� ���!���'�����$ ������#�������������������� � ����������!��������'�������������!�������[[���� ���������������� ����,��5 �!��'���,,��$�������!����������! �������� ����������! ����������������������#������� �������������!�� ��<!������� �������!������� ������ '��������������!�����(�[������ �[[����� �������� ������#��� ��#���� �'��[��� ���!�� ���� ������ !��� ��� ��������������5��[� ��� ������ � (�[�������� ��� �� �������� � ���� ��� �� �� ��� '���� ��������� ����������� ����!����$� $�*������� !����#�������������� �����������������!�������� � ����� ��������� ���[� ���!�� ���������������'��[��� �����������(�[����� ������$� $� �����!����� �� �[������������� ���$���������������� �(������ '� ����������������"�[������!�����'������������$��������$��������5!���[����� $������������������! ����'����[#����#�����#��������������#�������!�������������������
"�"� ������������������������
��������������������!�� �#�� �������������� ������#���#��������!�� '���� ����� &!�$� ��� ������ #��� ����������� �#� �&!���� [���[��� � ��� ��� ��� ������������� ������ #��� ������!�� �#� ??�� �� �#�� '� �� [����� ��������� ����������� ����������� ������������ �� �#����#����� ����� ������������#���[���#�������������� �#� �&!����[���[��� �������������#���������!�� �#�??�������[�������������#����������������������������!�#�'����� ���������������� ������� ������ �#�� '����������� ������������!�����#����������#�������������������!�#�'� �!����������������� ������!�� ��� �� ����� �[������ �� �!�#�'� ������ ��$�������������������������������� ���!�#�'��!����� ��� �������������[� ������� �����������!�����
"��� .����� �������������
�
�� ��������� ����$�#�� ������� ����������� ��� �#� � �!�� ���� ���� �!����� �� ���� ���������� �����[����[��� '� ��!����� �����������������[�� ������������� ���� �����������[[���� '�����������[��������#����������������� ��$���������#�����������������!�#�'*������� ��������� �������!������ �� �#������� ������� ����������#����
"�J� 0���3� ������+��������������
�
�[����� $����� ��#�� ���� �� ��������� ������ ��������� �� �!�#�'� �!�����#��� �������#����������������[�[��������������#���������� ���� ����a8������������������� �#����#��� ��� ������!�� ��� �� � ������ �[�������� �� �!�#�'� �!����� ��� ��� ��$�������������"?���������K�����
103
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�
?���������K+�6������!��������������� ��[������&!����
��� ��� �� ����� ���� �� ���� ������ ��� �������� #��� [��� #��� �� �!�#�'��!���������#����!������$����!��������������[���[����#������������������� �������$������������ ���������� '��������������!���"?������������������������������������������#�����!� ����!��!���� �#�������! ������� �&!�����'������� ������������ �����
��
?����������+�6������!������������!�������������� ��������� ����
"�K� �����������
�5� �#���� �� ����� ��������� �� [����� ��������#��� ���������� ���#��� ������ �� ���� ��������� ����!����������$����������(�[������� �����������������������!������������� �[���!$���������������������$��������[���5?6����0��������"�6������������������������ ���������#���� �#����������(�[�� '�,3���������������������������#����������������� ����������������������2��� ������� ������� �! ��������������������������������!�������#���__��������
104
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� ��!�� ����� �#���������������$�����!����� �� ���� ����������� �� � �����$����!����[ ��������� ��� ������� ���'� ���� ���� ��������� ��!� �� #��� �� ����'��[�������!� ��������������#��������� ������^� ����[���!$���#���� �� '���!��������������$�������������$����������(�[�������� �#�����������������[�'��$������� !�������� ������������� +���
�� ��� ���������� ���� [��� �����[��'������![������ !������������������ !�� �� ������ �����[����������!��� ����&!��[����� ������������� �'������������� ���� ������������������������ ��������5 ����"�#��� ��#�� ���� ���[� '� "�� ������� ���� ��� ��� �� ����� ������ �
��[����������
"�K� � ��� ���������
���� ���������� ��!��������!������#��(�[���������������������������(�[��������#��� ������� �!�� '� �� ��$���������� �� �#���� ���!� ������� '� �� �5�� ���� ������ ���[�$[�������!�����������#�������������$�'��!�����������������������$� �������^(������������������������ ��!�������������� ��!��������[ ��������!����������� ������ � �!�� �� �� ���� ������ � ���[ ��� '� �� �5��� ���� �� �!������ ��� �������������� ��� �� 5 ���� "�#�� #��� ����� ����� ����!��� ��� ���[������ �� ������ � �!��������!��'���"���&!�� '������$����������������������������� ���������� ��'��[�#�������������������������������
"�K�"� ��� �������#+�����
���� '�������5?6`"/6���������0�������[������������"�6������������#������������� ��������#��� ����������#��� ������� �!���������� ��� �� � ���� �����![����� � � ��!�� ��%��[��'������!�������������#�� �����[�����������! ������[������������(�[������������ ������� ��������� ���� ��� �����![����#����� � '� �!�������������[� '���� ����[���� �[������ �������� '� �����!�� �������������� �'�����!���� � �����������!����������������[���#������������ �� '�����$� ����!����������! ������$���������!����� �[������ � ��� ��'� $���� �� ����� '� �����!�� ���������� #��� ���� �� ���[��'������![���� ����#�! �� �� '� � !��� '� �� 5 ���� "�#� ��� �� $��� ���� ��� ��� ��%��[��'������!�� ����������� ��[�!���$��� �� ����#������$������������ ����������������������������������'������![���[� �!������������"/6���������� '���5 ����"�#�����"���&!�� '�� �� ��$���������� ��� ��������� ���� �� ���[��'� � �����![�������� #����!���������������� '�����#�������������������������������
105
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"�K��� ����#+���������� ������+�
�� ���$����������������%�"1�#���! <������������!�!���!��[�����[����������������D���%�����?�%����60@�,8�#��&!�����#����!� �[�������������!����� ��[�������!�����������'���� �� ������������� ����� ��� �����������!���#�� ��� �[����#��(����� ���[���������� ��� �� �� ��#� ���� � � ����[����#�� ���[� � ������ ���� ���� �� �#���� ���������������#�������������� !��������������#��$������!����������� ������������%"^��%������������[��� �����������������$����������������#�����$����� �����_�3_��������������D���%�����?�%�#��������������[� '�����#����������� �� �[����� ���5 ��������������%����!����������!���������'��� �#���������������$� ��������[� ���#������������������ �����
��#�����#� � ���[�!�������60@�-.������������ \�;]���������������������#������� �� ������� ��� ��� �����#�� �� ���� '� �� ���$������ ��� ?�%� �� '� ���$�������������������[������������!�#�'��!������������������
����$������������������������������������6������������ ��#���!���������������� '��������[�������������������������������������� ��������'��[��#���� �����!������ ���������������� '������������ '���������'��[�#�������������������������������
"�K�J� %������������;�������������� ������
������ ,���/� 6��$�� ������ � � �����#��� �� (������� ��� �� /�6� �!���� �!��!��#���#�! �������$����������5 ����"�#]��� � ��'���������������$����������� �������� ���� �� ��/� 6��$�� ����� ������������ '� ������ ���[� �� � ��� ��� ������$��'�����[���� � ���� ����[��� ������ �� ������ ��� #��� �� �����![��� ����!��� ��� ��� �������� ���$� ������"?��""�!���?$������� �����������������������?���� ���"/6� ������� �� 5 ���� "�#� ������� �� ������� ���� ��&!��'�#�� ��[[������ ������ � ��������� � �� "/6� � ��� ������� ��� �� %�5� ���� %5� ��[[������ ��� ���!�����! ���&!���������������"�������������������������0������6������������#������������ ��������� �� ��������� ������� �� ���� � ��� ���� ���� ��� ���� #��� ���!���'�����������#���������� �#���������������������� �� "������]��?��� ��#�� ���� �� �����![���#���[������� � '�������������[� '� ��� �� ��[� ��� �� ��������� � �� ?��� ������ ��� -�,E�� ��� [���� ��� � '�����!���� ���� '� ��[��� �������� ���[� �� ���� �[����� #��� �� �!�#�'� �!����������������!���!��?�����!��������?�����������������������[[����#��[��� '�����5 ���� "�#� [[ �� ��������� � ���[� � ������������ ��� �� �������� �!����� �� ���� �������������������������"�^�� ��]��?������� !��������� ������ � ����^[������ ���[�����������[�������� ����������[���������������������[�������������![������������������� !�����!�����������������������#��� ������������,�.E���#���#�����������������!�#�'����#��������������#������[��������� ����� � ������� !����������$����������������������������?�������������������������� �'������������� ���������������� !������� ������������� ��
106
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"�K�K� ���������������������� �������
�������� � ��'�����! � �����!���� ��������������������5 ����"�#�#���(�[����� ���"/6� ������[�� ���� � � ���$�������� �#�� �� "�[[����� ���� "�^�� ��� #�����������$�#������ ����������� ��������5 ���� "�#�[[ ��#��� �! <��� ��� �! � �����!�������������������������������$������������������!������������� � ��'���
"�K��� .����������
%(�[����������������� �����#������������[�[�������[�������� ������� ������� ���#������������� ����������(�[�� '�3��������#���#����������������������#�����������[[��!����#�������^���!����������^��������������#����!���#�����'���������� �� ��������� ��$�� � �$����� ������������������� ���#���!���������������� '������[�[�������[�������%����������[[��[����������^���!����5?6��������#���������$����&!�$� !����^aF����������,�����������������[����"/6����������������������������������'� �����!�������������#����� ����������������;���[��������������������;���[��� ���������������#�� $��#��� ��!��� ��� �� ������ ���������� �� �������� ������� ����!�� '� �[�������[��� ��� �� ��#�� $��� �0�� �� ��#�� $�� #��� ���������� #��� [���[� �����!��� �� ;��� ����[�����[� ��!���� ��� �����[� ����������� ��� ;��� �����������[� '���������������������������������$��������������������������������;��� �����#����� � '� ���� �� ��� �� ������������������ ��[�[������ �[���������� '���� ��� 5?6� ����� ���&!� ���� 6%�� ����� ��������� ���� ��� ��#�� $��� #����[! ����!� '�[�$�� �#� ��5 ���� �� �������������3�������� ��� �������� ���[������(�[�� '� _� ������� ��� �� ������� ���� �[������ � "� �! ������� ���$�� ���[� �����&!�����6%�����������������������#�� $����� �����������[�#������������-,���������--����������� �#���5 ������ ������������"� �! �������� �����#��������� '� �����[����������#�� $������ ����$����������� ��#������������8����������8.������������������������#�������������%(�[�������� ��� �� �� ���� 6� ;��� ���!�������� ���� ! � �� �[����� #��� #�! �� �� ![������������;���[������������������� �����#������� ![�����������[�[�������[���������&!�� '������� ���#���������;���[��������[�[�������[���������$����� ���[� �� "/6�� ;���[��� ��������5?6����������[���� ��� ����������#��� �� ��[! ����!�� ����������� ��� ��� ��#�� $��� �#� �� 5 ���� �� � ����������������� ��� ��� [��� ��#�� $��� �#� 5 ���� �� � ��^� ���� ����!��� ��� ���������������� #��� [�'� ��! �� ��� (����$� ������� �� ������� ���� [�'� ���!�� ���!������� � ��� ������!������'[[�������!��������������
�� ���[� '� ��!��� #��� �� ���� �� ����� %��`���� ������ ��!��� �� [��[���� ��� �! ����! ���� �#�����#���������#�����! ��������������+��
",��� �#������������������#�������� $��#�����$������
"���5�������������&!��������#������#�� $��#�����$������
"-��?�������&!���������$����#�� $����� ���
107
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
5?6� ����� ��#�� ���� �� ����� �����#�� ��� �����(�[�� '� ,��F� ���!��!�� ��������������"?��?���������������� $���#������[�$���!�����������[����!������� ",��#�������� $�����!�������������� ���5?6������� �����#����������������&!��#�� � �� '� [����� �!����� �� ��� �������� ��� ��#�� �!����� �� ��^���!�����"���&!�� '�������"���#���&!��� �[�����������������! ���������%�����"-�����$���������$�� ���[���������������������?!����������������[�^������^,��������� "�� #��� K4� K��������������� ���&!�#������� '������(�[�� '�3F��������� ���� ��������,������� �?!����� �� ��[�#�� ������� ��������� ����#�� $���#�� ��!��� �#� �� 5 ���� �� � ����� ";��� ������� �� 5?6� ������� �� [���[![����&!�$� !����^a�F���������,�������#� ���[���[![�����������&!�$� !����������������#����F�����%$������!������ ��������,���#�� ����������������$� ���&!����[�#� �������������������������������!������������������$����&!��������"������'��[����������,� ������#���#�! �� �$� �!��[����� '� ����� ��� ������� �� ���� �� ��� ��� ���#���������������������������� � ���������������,������������������$����&!����[�#� ���������������������������#�� �����#�� $���#��������� �#�5 ������ �������[��[��������! ����! ���� �#����������#���#����!���� �������$� �[����!�� ������� �������������%��`����������#��� ��������� �#�������������������'[[��������&!����������$�������������������#����������� ���������� ������������� � �������������� ������ ������������ ����3�������� �)������� �������������^���!�����#����������������[[�������������� ������������!�����#����������#���������[������������#������!�#�'���0� � ��� ���[� '�#��� ���������#��� �� %��`���� ������ ��� �� ���� �� ������#�����! �����������&!��� ��� �#�����#��������������������������������������(���������[�������,����!���������������������������������#����^���!�������� ���'� ������!������������������������ � ��� ������������������ ��$���������������������[� '���������[����� '������������[� �����������������������*��#$��#�����������������������[����� ���� '����5����������[� '� ��[�����������������
"�K��� ������������#++����
��� ������ � ���� ��������� ���� �� "�^�� ���#���%5� ���� �� � ����� � �� "/6� ���� ��"������������ ��� ��������������"�^�� ���#���%5��!�������� ����� �5!���[���� ��<!�����!������� '���"�^�� �������������������������������#����[���� ����������������������[�����[��������������!���� ������� ������������#������������%5�#���!���������#��� �������!��!����� ����������#�������� '�������������������#��[�����������#������� �#�[���[��#����#����^���!���������[� '���%5���� �� ���� ������������������� ������������������[�����������$����&!����� �������*���%�5�������� �!�� ���� ������ ��� !����� [���������� �� ��������]�� � ���� ����� ��������[[!����������������������� ���� ������
108
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��"/6����������������"�[[�����"%�5������������� ��������#�� $����!����������� ���������� ����������� ���������# ���� '� ��%5�� �����#������������������� �����#�� $���#���! �&!�� '�������� �#�5 ������ �7�����������#���#�! ���$� ��!�(����� '���%5��������������������#������������,�������������[���[![����&!�$� !����^aF����;���������#� �������������������[���[![�$� !�����F���������!�����'[[��'�#�������������#����������������[[���������� ������ ���"[�(�[![��������$� !�3���������� ������ � ��� �������� �������%5�[�'��$�[����������� �# � ���!���������������������������!������������ ����� ���?�#$���#���!����5?6�����[������� ������ �# ���� ������ � �!�������������� �� ��$���������� ����������[��� ��� �!�����!��#���[���� ����! �&!������ �������������#�������[[�������^���!������������(�[�� '�,����������������#�������[[��[���������������� ��������������� ���� ��� ������ �� � ���� �� � ������!�� ���!�� �� $����� �� �� �����#������� ���!��� ���!�#�'������������������$������������������� ��������������� !�������� ������������� +��
�� )����������������������������#�� $���������� ���������� ���#���#�� ����������� '���������5 ����"�#�[[ ����
��� ��������������������#�� $��� �#�5 ������ ���������������� �������
� ������������! �&!������ �������������#����� �� '�����$����!������!������� � ��� ������!������'[[�������!�������������
��� �� ���&!� �� ��� �#�� �� ��#�� ������ ��!��� '� �� �����$� %��`����
������� ��[� ������������ #�� �� ��#�� $��� #�� ������� �#�5 ���� �� � ���� �� ���� ,� ��#�� ���� ����� �� �����$� ���&!� ���[����! �&!�� '�� #�� �� ��#�� $��� #�� ����� '� ��$����� �!����� �����[���� ��^���!���� ���� ��� � '� �!���� ������ !��� ��� �� �� � �$��!�����������������5?6��
�"��� �������������#���
�"��� � ����������� �����-#������������
��� "�[[����� �� �� "%��� #��� �'�� ���� �����![��� ��������� ���� �� $� ��� [���� ������������ � ?� ��� ������������ (������ ��� �'�� #�� � <����� �� �������� ���?�[ �����a�� �?�#�����$�����![ ������������ ���"�[[����!�����!��$��������������� � ���� '����� !��������!������ '��������^�� �������#�����!��� ���5 �!��'���,,�� �?�[������������� ���� �����[[���������5 �!��'���,,����!����'���������������������� �����������������[[�������������������[[�#�������!����#���!��������������!��'��������������[������������������� ��������$�����
109
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��"�^�� ���������� '�<������������������������$��!��(����������������8� !�� ��� ���������� �(������#���������������������� ���� $���������������� ������� ��������� � (������ #��� ��� ������� #�� �������� [���� ����� � �������������$�� �������������)1������� ������?���(���!��������������]����%��#��� �[����#��� ��� ���[������<!���������#������!�������"�^�� ���� ��� ����"%��#����'�����������![���������������$� ���[���� ������������#$����� ��� ���������#��� ����������������� ����[� ���� �����!��� ��"�^�� �����! ���� '��$� ��� '����#����������������������!��� ����������������� '�������������"�������������������������[� �'���'� ���[���� ����������� ����# '�&!� ����� � ������#�� !�������� ��#�� ��� �&!����� � 0��� ���� �������� ��� #��� ����� � ���� �# '� &!� �������[[������������^�� �����������������������
"���"� ��� �������%������
������������� ���������]�� ���������#�� ���� ��5 ����"�#]�����!� ��!����#�����$�������#�������� �������������������������'�������������������������#���!������ �[������������������������^�� ���#���������������!�'�� ����!�'������#��� ��!���� �!�� '���������� '����������^�� ����&!���������!�'���������!������������������������ ������������#���� \��� '����� ���'����������� ������^�� ����������������$����������������"�^�� ���#���������������������� ����������a^,��5 �!��'���,,�� ����������#�������[������#����������������� ��!������������������������������$�� � � ��'������&!�� '������� ������#�#���#� '���������� � ��'����������������
"����� ��� �������;#�����+����
�� ��$����������(�[�������!������������������������5 ����"�#� ����������� ������!���������������� �?!������������! ������!��� ������[�����������!���������������� ��� ��� ��������� ���� �� ���������� ������� #�� (�[���� ��� ����� ������[��� �� ���!� � �!���� �����[�� '� ��� �� ���� � "���&!�� '�� �� �!���� ��� � ��$���� ���� ��$� $�� ��� �����������#��(�[���� "�������)� 7��� ��� ��$������������!����$�������� ���[� �� ��������!�������������������� ����������������� ��5 ����B�?!�'���[���[�������������6���6�! ������"5����38� � ����� �#������� '����(�[������#�����������������"�[[���������"�^�� �����������!����'�������������������'�����������������������
�������������������������������������������������������38����+�5 ������[���[����������6�! ������"%"�����_.a`���_���! �����;��
110
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"����� � ++�������
�� "�[[����� ��� ��[� ��� �#�� ��� ���� ������� ��� �� 3^.� 5 �!��'� ��,,���� �#���� #��� � ���������� ��� ; ����� ������ ��� ��[[������ ��� ������ �!���� ���"�[[������?� ������� ���[� �� 5 �!��'� ���� ��� ��'� ������� !��� � �� ��������� �������,��5 �!��'�����5 �����!�'������ �! �������[�3.�[��!�������������������������!����������'���������������$���������������� �����!���*��!�'���[���[���������������!���#�����������5 �!��'����"�[[����������������������� �����%��"^%���^%��"^%�"1^%��"����[[�������!�'����,���.����������[�����������,_�..�����������8�5 �!��'����������#����!���� ������%��"^%�"1����[[�������!�'�����8��.����������[�����������,_�3.�����������_�5 �!��'���������.������������������������� �������%������?���[[�����!�'� ��� �8�,.� ��� ����� ��� ��[� ����� ��� �� �#�� ��!��� � ����� ��� %�"1�� ������� �������������� � ���� ��� %���� #��� %"^�%�� ��� ���� ��������� #��� ���! �� ���� ��!����[���������������� ��������$�����%�������,a�.����������#� ���������������������"�[[����]����!������; ����������[����� � �������������������������������������������� %"^��%�#���������� %���^%��������#���������� '��������� \"]�������^�� ���\%]��������������������������������$��������,������������� � �#� � [�(�[![� �!�'� ��[� ���� ���� �!�'� "������� ����!��� ��� ������ � ���� ��� �����!���!���������$����������"��,�;�������������[�,,��!���-��[��!������,3��!���,8�[��!�������"�[[����]���!�'���[�#���,-��!���3.�[��!�����&!��������[���[![�����������&!� ���������!�'������������ '������ ������[����! ���$���[[�������(���!�'�#���,��3.�������a�5 �!��'�� ������!� ���������$��#���a��!���,.�[��!���������^�� ������������������ �����"!��� �����$� ����%�����#�����^�� ���\?]��#����!�������;��� �������a�5 �!��'��������a�5 �!��'����"�[[�������[[�����!�'�������,.�����3��!���,.�[��!��������������[� ��������[���[![� ����� �?�������� ���[�%���� ��� %��"�������������������#����!���� ����� �#��%��"�����%�"1��������������,_�3���������!�'���[����,���!����.�[��!������� �#� �[�(�[![��!�'���[����������!�'�"�����������������!������"��,�;��#���,3��!���,.�[��!���� ���[���[![������&!���� �#������[������������!�'����a�5 �!��'�������[[��[�������!�'����,��5 �!��'�#���,���!����.�[��!���"�� ������� �����������!�'�����! ����� �������� �����!�'���[[��[��� ��[�����8��.����������,��5 �!��'� "����'���� ������������ ��[[�����!�'�����.�..�����,��!��,��[��!����� �������� �#��!����%)^�%��,�,,,���,��������������%���^%��"^%�"1������,����� ����$�������![[��'����?!�'���[������6���%������������"�[[����+���
111
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
;���5� ����,�
"( �
��5++��
����,�
"( �
��5++��
����,�
"( �
��5++��
&���,��
"( �
��5++��
(���,��
"( �
�����������
�������������+� 3� 3� .� .� ��0�"�+� ��� ��� ��� ��� ���(�;�����5?%+�
,�+��� ,�+��� ,,+-�� ,,+-�� �
?%�+�",�� �� .+-�� .+-.� .+3�� �?%��(������+��
�� �+3.� �+38� �+.�� �
��(�� �#� �5?%+��
,�+��� ,3+3.� ,3+,8� ,3+��� �
���#����;.5� �5K(� 5J(� �5JK� "5"K� �
���������&!����"��+�
,�+��� ,,+3�� ,-+3.� ,�+�.� �
%����
��������5�
"5 (� "5�(� &5 K� 5 K� �
����
�)��������5�
� � � ;#���
�++������
J��#����(�
+��#����
�������
�+�������
��+���+#+�
������
;#���
�++������
��#�� (�
+��#����
�������
�+�������
��
+���+#+�
������
���,����� +��![[��'����?!�'���[��B�6���%������""�[[������
�����,+�� ?%�+�D�������&�������������������� �������������!���������+������[![� ���� "��� �[� ���� �� � � ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������
�!�'����������,���!����#��$�� �����������"�%��,�,,,��*�����[![�����"�#�'����[��[� ������ � ��� ������������������!�'����,���!���#��$�� ��� �������� "�%��,�,,,���� ����������� �����[�� ����$����������������\�[� ��]�������5 ����"�#�#���;��� �����������"�%;����
�����![[��'���������'����������������������'�����������������"�[[�����#��������! '������ �������������#��� �����$����������%)^�%����! �����;����� ���������]������%��������������8����
112
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"�����"� !�����
��� "�^�� ��� ������� ���[� 8� 5 �!��'� ���� ��� ��'� !��� � �� �������� � ���� ��� ,��5 �!��'�������[�(���������[�� � "�������������'� "��������� � ������ ����8�5 �!��'���������%��"^%���^%�%?^%���^%��"����[[�������!�'����,a�������������[������������8�-��������_�5 �!��'�������� ��!�'���[����,���!���-��[��!������������� �����!�'�"�����$� $�� �� ��������� ��� 3� ������� ���� " �� ��� ����� �� ������ �����^�.�.a� ���������������0����#����"�����������#�"0�"���3_���� �#� �[�(�[![��!�'���[�#�����!������[��� �����,-��!��� '����� �#���+���
"���-��[��!�������������������[����������������#���������" ��.�F������������[����������0�"�����
�������!������ �#� �[�(�[![��!�'���[� '�-��!������������� ����,���!�����0� ��� �������]�� ���� %���� ��� ������� 8�� ���$���� ���� ��� (������� ��� ,� �!��� ��� �!��(������� ����$�� � �!�����%��,�,,�.����3�#����5?%��������������0�"�� '�[��� ���� �� �!���� ��� #��� ���� \�#������� ���� ��� �' �� ��� �������]���"���&!�� '������!�'���[�(����������� �#� �����������������������! ���������������������������8^_�5 �!��'� ��$� $����3��������(������� �#� �[�(�[![��!�'���[� '����!���-��[��!���������������������#�����[� ��� ������0�"����[[������������������������������������� ���������$���������� %)^�%�� �! �����;�� � ?�#$��� �� ���� � ������ "%���^%��"�� ��! �� ���� �$� ����[[����� � �� ��������� ��� ����$�� ��� %���� ��� �,�-�� ��� ����#��� ��� �� ���!������!��!����0�"�������������� ������ ���[� %���� ��� %��"� "�8���^�8�-�� ���� ��[[���� ��� �� ��[� #�� ��[�(�[![� � �#� � ��[� ���� ���� �!�'� ��� � ���'� �� (���� �!� ��� ��0�"�� �[��������������������]�����"�������8�,� ����%����3������������#����� �����!�'�(�������!������ ��0�"�������� \�#���������� ��� �� ��� �������]������[����������������� ������������ ���������! ������������ a� 5 �!��'�� �� "�^�� ��� � #�#��� �� "�[[����� ���� �� ������ ��[�� ��� "�^�� �����[[�����!�'�������,.������?�����������[�%�������%��"�������������������#����!���� ����� �#��%��"�����%�"1��������������,_�3���������!�'���[����,���!����.�[��!������� �#� �[�(�[![��!�'���[�"�����������!������������ �������������!���!���������$����������"��,�;��#���,3��!���,.�[��!���� ���[���[![������&!���� �#�� �� ��[�������� ��� �!�'� ��� a� 5 �!��'� ���� ��[[��[��� ��� �!�'� ��� ,��5 �!��'�#��� ,�� �!��� �.� [��!��� "�� ���� ��� �� �������� �!�'��� ��! ����� ��� ����� �����!�'���[[��[�����[�����8��.��������� ,�� 5 �!��'� "�� ��'� ��� �� ��������� �� "�^�� ��� ������� %���^%��"^%�"1����[[����������.�..����� ����� ��[[����,��!��,��[��!����� ��� ����� �#� �� ���������[���[![������&!��[�����! ��������[����!�'������[�����a�5 �!��'���
�������������������������������������������������������3_�%)^�%��,�,�a.��,�,.��
113
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��,�����"����$�������![[��'����?!�'���[������6���%������������"�^�� ��+��
;���5� �!����,��
"( �
��5++��
&���,��
"( �
��5++��
(���,��
"( �
�����������
�������������+� 3� .� ��0�"�+� @��".�F�� ��� ���(�;�����5?%+� ,�+��� ,,+-�� �?%�+�",�� �� � .+3�� �?%��(������+�� �� � �+.�� ���(�� �#� �5?%+��
,�+��� ,3+��� �
���#����;.5� "5�(� "5"K� �
���������&!����"���
,�+-�� ,�+�.� �
%������������5� "5�(� 5 K� �
�����)��������5� �����)�������
�����,���
�;.�,��"�
�#����(�
+��#����
�
�,��������
��������#���
��������
,����
�++�������
� ;#���
�++������
��#�� (�
+��#����
�������
�+�������
��+���+#+�
������
���,�����"+��![[��'����?!�'���[��B�6���%������""�^�� ����
�
����,+�� ?%�+�D�������&�������������������� �������������!���������+������[![� ���� "��� �[� ���� �� � � ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������
�!�'����������,���!����#��$�� �����������"�%��,�,,,��*�����[![�����"�#�'����[��[� ������ � ��� ������������������!�'����,���!���#��$�� ��� �������� "�%��,�,,,���� ����������� �����[�� ����$����������������\�[� ��]�������5 ����"�#�#���;��� �����������"�%;����
�����![[��'����"�^�� �����#����'����������������������(���� � ���������!�'���[� �[��������� '����!���-��[��!�������������������� ���������� ���������! ����������������'����������������#��������!������� '������������������������$����������%)^�%���! �����;����
114
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"������� �����#++�����
��� �� ��!����'�������� ��� ����������������� ����'���� ����������� �� ��$������������������� �� ���� � ��� ��$� ����� ��� 5 ���� B� ?!�'� ��[� ��[��������� ���� 6���6&!��[���� "5���� ��������� �� �!���� ������� '� �� 5 ���� "�#�� � �� �!����������� ��! ��� ��� ��� 5 ���� "�#� [[ ��� �$���� ����&!��� ���� ������ �����[[������ �!�'� ��� �� ��'� ��� �� ��������� � ��� ���������� ��� (�[������ �� �!��������!���� '����$���� ������$� $���������������������$����������������������� �������� 5��� ^�������#���#�����������(��������� 5���� ��$� $�������!�'��������!�������,��[��!�������� ��$���������� �������������������������������������#�������!����#���!���!����������5����&!��[��������� ���5 ����"�#�[[ ��������������$���&!������� ������ ��� �� ��[[��[��� ��� �!�'�� ���� ����������� �� #��� ���� ��$� $�� ���[��!� '� � '��������������� ��� �[����������������������������� �����!�[�'��$� ���������������������������[ ���������� � �'���#����� ���������������[�������6�! ������"%"������,�`���_����� ���� �[� [������ �! ��� 6�������� �������[���� ��� 5���� �� ��� ���� �[����� '��������� � ������$�����������������������!���$���������������������$�������������!��#��������'��[ ��������������������!������ ����!��������6�! ������������������� '����!��������'�6��[[�������������%)�����$�#�����[�������
�������%��++���������� �
��� ������[[����������?������^���� � ������ � ��'����������������%!������"�[[���������! ���$�#���� �������������[ ������������[� [������ ����� �������������#��� ������������������6�! ������"%)�� ��� ��_`��,-�� ��� �� ��! �� ��� �������������� ��� !����� 5 ���� ��[���[��������� ��� ���$���� ���� ��� 6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_���"%�;"( J(( ��
�"���J� *����� ��������#�����
�
���� '�����[��������� ���������� ��� �� �������� ����#�����#��������$��� � ��'���� �#� '���������#�����(����������%�1@�#��������������������������������[����������������#�������%�"1�#��������#�������'������������������ �#�� �!�� ���� � ��[� ���� !�� ���� &!��� ��� �����#���� ����������� ��� ��$�� �� ���� ����$��!���#����'������ !���������$��!����'�#����5 ����"�#����� �#�������%�"1������[������� ���� ������ ��� �� ���������#�� ��#�/��� � ��'�%����!���#�� ��� ���������#���� �������� ���!������[�����������.����������!��� '� ����������������������%�"1����� ����������� �[���$[��� ���� ����[������� �#���a��������,,��������������!����� ����������� '���������� ����[�������� �����!� �#������������������ ��� ������ �������� %�05�#�� �#� �[���� ���#��� �� ����#��� %����� � ��#���� ���%�?0� #��� ����� !�� ��������� �� � %�1@� #��� ��� ��� ���� ���� �! '� ��������� �� � ����$���������� ��� ��������� ���� ��[���� ����� ������������#�������� '� ������������������5�����!��� '�����������#�������!������
115
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"���K� ��� ���.������ �
���� �� � ���� � ������� ������ � ���� ��#� ��! �� [��� ��� ��&!��� �����[��� ��� ������������������ ������#�������������'��[� $����������������� ����[�'� �!���������������'�������[���� ����� � ���������������$��������$��!��$����������5 ����"�#� '�����������$��������������'��!�� ���#����!���������� �6��������#�������5 ����"�#�� ������!�� �������[���� ����� � �����[������ ���� %����� %��"�� %�"1����� %�?0�� ���6/6�������������%��6�����%�"1�#������ �������������������������5 ����"�#������������� �[�� � � ��!�� �� \�%�%�� �-��]� ��� �� �%��6� ��� ������ ��� #���!��� ��������#�����[�����[����������5���������������������$��� � ��'����-���[��������#���������������������������#�� �� '���� � �#��&!����[���[����������! ����[��������$� �����"�[[�����[�'��$������������ �����[���!���������#���������[������ �������%��"��!��������!�����!�������� ������$����� ���� ��5 ����"�#�[�����������#��� %�05� ���� ����� �����!� �#����������������������������'�#���� �����[������#���� ����������%�1@������� ����� �������������#���������������������#����$�� � �� ���$����� ���������������5 ����"�#�#��!��#�����������������������!� �#�������������������������[������� ��������������%�05����� ���%��������%�1@�������#������������������ ��������������� %�"1�#�� �#� �[����� ��! ������� �&!�������� �� � ���� � ��� ��! �� ��[����� �#�� � ������ ������[��#��� �!��� �#������������������������ '����� ������"%�05��#�����[������������ ����� ������$������$��!��$��������5 ����"�#���! ���$��&!����������� ����� ��������^�� ��#�����"� !������#����������������� ��[[���������������� �$�� � � ��! �� ��#���� ��� ��� ���������������� � �#� �[������������������� �� '�������#����#� ��[���$����� ����[�'� �� �'��������������������#�����^�������� �� ������$ '����� ����[�'� ���[� ���������� ������������[�� ��� ��� �������������#�� ��#���� ���� �$� �[��������#����������������� ����$'�� '��!�����������������%����#�'��������'������� �������������[���[����������[[�����[!�������������� � ��'������������������������ ���������� ���� ��� �� � ���� ������� � ��[� ��� ��� '� ���� #����� ��! �������� ����[[�����[!�����[[!��������������������������������������!��<!��[��������� ���[�������������'������������ '��������# '������������[[��������������� �����������������������%�������"�[[�������! ���$� ���! '��#�������������#������������������%�"1����� ����� � � ��'� �����������������! ������ �[���!���� ���� ������������ � ��� ��[� ������������#�� ��� ���!� ��� �� � ����� ������������ ��� %����� ���#��� � ��� ��� ������� ��� � ����� ��� !������#���� ���� ��� %��"��� �#������������������������ ��������
116
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ���� �� �� ���� � ����� �� ����� #���� ������ ��� ��������� ��� �� �(�� ������������ '�#����#���� ������������������������� ���� �����������������5 ����"�#��$��������������%��"����� ��� �������� ������'�#���������������[��������������������������������� ��������#���� �'���!������5 ����"�#��$�������#���������������������� ������� ���� �� ������$ '� ��� �������� �������5 ����"�#�#��!��#����#������ �����!� �#���������������#����� %�"1�� � �����'������#�� ��� ���� ������� %��"� �^��!�� ��� %�"1� �� 5 ���� "�#� #��� ����&!�� '� ����������������[���� ����� ������[����������
"����� ��#������������ ���
���"/6� �����������#������������ �� ���� ��_�[��!�������.a����������� �� � ��������$���� ��� ������� ����� �� ��������� ���� ����!��� ��� �� � ����� � �� "/6� �����������[[������� ���������������� ��� ���������������6�/���� �����[���������� � ���������� ��!���!�#��� '� ���^������#��� �'[���[�������� ���������� ������ $ �� ��� �� ���!������ �$ ����� ����^��#� ��[[!���������� �$� �� �� � ��� ���������!�����'����������#��� ��� ����[� ���[[�������$�������� ��!���������������#������[� ����� ��� ����� #�� ���� ����[� ���� ��� �� ���[� � [������ ���!���� ��������������� ����#��� �[�������[� �$� !�����������#����������������������!����������$�� � ��������������� '� ��� �!��#���� ������������������ �� �!����������� ��%�5� ��� ������$������!�����������%��6�������� '���������������#������$�������������������������������� �� ��#�#�� ������� ��� ������!� ��� � �� ����#���� ���� ��� �[���$[��� ��� ��#�����#���#�����������������������������'������&!����! ���0� ������������#���������!�������� ���"������"��&!������������� ������������[�������#�����$�����%�05�����#����#�����!��� '���"�������&!��������5 ����"�#������%�05�#��� �#� �[���� �� 5 ���� "�#� ��#� �� ���� ���� ������ � ������ ��� %���� ���� �������&!�����������������#������%���������������#��� ��� �#� �[����������� �� ���[������ ��� ��"� �� #���� ����������� ��� %�1@�� #��� #�� ������ ���� �������(�[��'� ��� %�"1�#�� ���$���� ��� �� 5 ���� "�#�� �!�� ���$������ �� � ����#��� ������������ �� ������� ���� ���� ���������������5 ����"�#��������$�� �����!����������!� �#�������!����������#���������� ��� ����������� � ���!��������"������������������$ '�[����������� ���������#�����[��������� ��"/6��������$������ ��� %�1@�� !�� ����#��� �����!���� '�����&!��'� ��������� �� �!����� #���� ����������� ��� %�"1�� [��� '� ��� �� �!�����[[���� � � ����� � ��������#���������������������'������&!��'� ��������[� ��&!�������� ������#�����[������� ���� �#������#����� ����������� ��������� �������$������ ��� �� '�� � ��� ���� ����� �� �&!��'� ��#�� ���� �� � ���� �[���$[��� ��� �� �6/6��#������!������� � ���� #��� ������������� ��� ���� �� 5 ���� "�#� ������ ��� ���[��� �� �������������������������������$���������%�1@�#������������������������
117
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��5 ����"�#����� ���'���[� ����#������������������60@�,8�����������60@�-.�� � ��� ��� ������#���� �������������� !��� ������!���� �� �������� '���� ���!���[��������&!�$� �������������!����������������� ���� �#� �[������������������ ���� ���� ������ ��� ����� ��� �� ����������� ��� �#� [���[�� ���� ��� �������� ���������!���������!� �� '��������#� � ��!��������$��!� ��!�����??����������!���������� ���������������$����������������������������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[���� ����� ���������! �� '�����������������������������$���� �!���� ��� ��� �� � ���� �������� ���� ��� ��� � ���� � �#�� ���!��!�� �� � ������5!���[���� �!����� ��� ��"� �������� �� � ���� ���� ��� ��� � ������ �� '� �� ���������������[��'�� ���������![����!�����������#������������#�! ���$�����������#��� �������� �������������! �� '���� ��%5�#� �[��������������������� ��%�5�#��#�! ���$� ���[������� �� � ���������!������ ��������� � �������� ��[� ��� ������!���������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[������ �� �������� ��� ����!��� �� ����� �������� #��� ���� '� ��� �� ���������� ��� ��"�[[������ ����'�����������$� ���� ��� ��������������� ���![ ���������������������� �[���� ������������������������������ �[���!� ������ ������������������[���$[������������������������%)^�%��������������������������������������![ ���������������������� �����!���������$�������������!��������'�6��[[�����������%������������$�#���������!���
�������%��++����������"�
�� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! �� ���$��� �!������ �����������������������!�����$������![������������������������[���� ��"���������/�"�#�� �� ������� ������� �[����!� ���#���������������������������!���!���������"�[[�������6�! ������"%)�����a�.`��,����������� '���"%�;"( J(("��
�
"����� ++����;�������*�3�� �
�������'��������������������������������������#���������[�������� � ��'��������[[������$�� ������� �������!� '�� '������������������ ��� ������������^�� ���� � 5��[� ��� ��������� � ������ ��� $�#� �#$��� �� ���!�� ��� [��� ��[� (�� � ������[��� �� ������ ������� ��� �� ����� ��� ��[[������ ��� �������� [!��� �$� ��&!��������!��� ��� � ���� � ��� �����!��� [!��� ��!�� ���� �� ��������� � ���� �������[������ ��� �!��� '� (������� ��� �� �!���� ��� �� ��^�� ��� ���� ��� �� � � ��'� ����������� ���!�� �� ������!�� ��[[���� ��������� ������[[�#��� ��! �� ���$��� �����������#��� �� ��� ���������� � ����� ���[������������������������������� ��� ����[[������ �����
118
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ��� �� ��� �� �� ��[[����� ���� !�� ��� ��� [� �'� �� ������� �� ��� "6��� � ��"�[[����� ��[� ��� "6�� ��������� ���!� '��!�������� ��[[���� � � '���� ������ !��#��� ������� � ��[[���� �[[������ ��� ��^���� !������������ ��� ��� ������� ��#�������[�!�������4��!��'���,,����5�����$����!��� �����!���������� ������#���������������"6����"6�������!���������������������[[�����������#����&!������� ����,���!����!��������$�����������������'�� !����"�[[��������$�������(�[�� '��A��!����#���#���������&!���������������!�������������������������
��!�����"6��������� ��#�! ���$� �����"�[[��������[����������!����������� �����������$� ����%�"1�#�����#���� �#�[���[��� �;'� ������'��������� [����� �� ����� � �������� ���� #�� ��� � �$�� � �� �� "�[[����� #�! �� �$��[���������[��������$� ���������������� �������������!�����'��������������� �����^����$�����������!���$������������������������������"�^�� �������
6������ ��#� ���� �� "�[[����� ���$�� �� ����� $ � ��� (������ ������� �����[[���� !���� �!��$������� � ���� ��������� ����� ������!��'� ���� #��� ������� �!�� �����[� ���� ��!��� ����#�� ��� � ��� ���������]�� ���� ���� ���#���� ����������� ����#������[��� ��������������������'������������������
�� ��[[���� ������� [!��� ������ ��[� ������ �� ���������#��� ��������� ��� �� ������������[��� ������*��������������������![ �����������������!������������������������!� '���[� ����#����������������� ���������������� ��������������� ������[� ��������^���[� ����!������������(�[� ��!������������� !������������
��� �[������������������[[���� ��������� ��� ��� � ��'���� ����������� ��� ���� ���[��� � ��������������������$�������� ����� ��������� ����� ������ '����!��!������!��� �������������� �� �#�� '� �����^����(�������!����� ������������!�����!��$���������� �� ���� ����������� "������� ��� �����!�� ���� �� ���������[���� ���������������������������#� ���������������!������������������#� � � �� '������������������[[����� � %$�'� ������!���'� ��! �� � ����� ��� �&!��� �� ��������� ��� !�� �����<!��[���������!���������������[��������!����������&!�� '����������'���������!�������������������!�������� ��������� �#� "�[[����� [�'� �$� � �� !���� ����!�� ��� ��[� �� ��� � ���� �!�����!���!� '������������������#������ �������! ������� �'���^��!�����$������ ���� �����������������������������������[[����������� '�����������������!����������[� ���������� !�� ����������������������������!����� �����! ���$� ��������������[[������������������������6�! �����������! ��� ���������������[�'����� �������!�� '���� ���!���[�����"���&!�$� ������������������6/6`$��� � ��'��������������� �#����&!����[���[���������� ��������� ��� ������ �� &!�$� ��� ��������� ���� $��� � ��'� �! �&!�� '� �������������������������[�'� �������!�����??�� !��#���!��$��!� �������������^���!���[!������ ���������!���������������������������^���!�����������!�����??�#� ���! ����������������������� ��� '� �#���??�������������������������[���[����������������#� � ���������!��������[[��������� �[ ��������������� ����[���[����$��� � ������#��������� ���� � � ��'������&!��������&!���$��!� ����������??����
119
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
5��[������������� ����������$�#����� ������ '����$������ �����#������������������%�"1� "#���#�� �#�[���[���� ��5 ���� "�#���� ���������� ���������� �����������������!�����������$�����?�#$����'� �����������!�����������������60@�,8�#���!��� �'�#� ���#����������������������[���� !�����������!������������������� '���� �� �!��� [����� "��� &!�$� ��� �������� � ���� �������� #��� [����������'����6�! ������������������������������#���������!�����������������3a����,�,���������������� '� �#���??�������������������������^���!��� ����(�!���������������#������[����������!�����������������60@�-.������������������������������������ ���������� ��� �� ��"� ������������#��� ���� �� �� '� [������� �!��#��� ���������#����� �� ��������� �!����� �� ������ �������� ���� ���� ��� �������� ��� �� �������� ��!�#�'�#�! ��� ����[������ ����������������� �����$��!� ����������[���[����?!���� �� $ ������������ ������� ����� ����� ��60@�-.�� ��[���[![�6/6� ������� �������������������������������60@�,8��#�����[���[![��6/6����8.��[��&!������������������������3�a���������������������������#���������������#���!����������������� '�����������������#������ !�������������������#���� ���[����������'����6�! �������� ���������#��� ������!�� ����� �������������� a,� ���� ����������� '� �#���??�������������������������^���!��� ����(�!�������5 ���� "�#� ��������� ���������� �� ����� ������ �[���$[��� ��� ��#��������������� #�! �� ���!��� � ���� � ��� � �#�� �[� ��� ���� �� #���� ����������� ���� ������ ��������� ���� ��� ����� '� [��� �� �������� ��� �� ��$������ ��� ����� ��[��#� �� �#���� ������� ���� �� ��$������ ���� �������� ���� �������� � ��� ��� �� '� ���� �� � �����[���$[��� ������������������������������ �� �!������������#���$���� '��!����������� ���$���� �� 5 ���� "�#� ��� ����'� �!�� �� ����� ��������� � "���&!�� '� ��������������������$������%�1@�#��������� �#�����!������%����� ��� ������������������� ���!���������&!�$� ������������� ��6/6�������� '���"���!��� �#�[���[�����$�� ��������������#���������������!���������'����6�! �������������![[��'���� ��$���������� ������������������������[[�������������[���#������ �������������#�������������������������� !�����������!������������! ��� ����� ���������������������
"����� ������� ������)���������
�5��[�����������$�� � ���"�[[�������������� [���������������������� �� '��������� ��� �� ��^�� ���� � ���#��� ������� ����� ��� � � ���������#��� ���� ����� �������^#�����������$��!� ����������������<� ���������$������������!��������$�����[[������������������������������[� �� '����"�^�� ���#������� '����� '�<����������������������[� ������ ������ ����������'�����#�������������#��������$�����[[��������������[���������#���� ������������� �����[������������������� �������
�������������������������������������������������������3a�%���������� ��+�[��!��� '���������� ��[��`��0���'��[��
120
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�������'�����������������"�[[������ #�#�����"�^�� ���#������� '� <������� ��������� �� �#� #��� ���� ���� #�� ��� ���� ��[� ��� ��� ������ � ��� ����"�! �&!�����������������'������#����������������# '������������[[������[�'� ����� ������ � ����� �����[[������ ������������������� ��������� �� � ���������#��� '� ������'�� �'���������������(������ ���� ���������#��� ��[�� ���� ���������������������&!���������!�������# '����[������[[����������� '����! ����� � '�#��� (������� ��^�� �����#�� � ��!�������$���� (�!��$� �!�����'� ���� ��� ����� ������� ��!�� (������ ���� ���$��� �!������ ��� �� �#� ��[[������� � ���������������������������������������������������&!��[�����������'����%)^�%�������� '���[[��������������!�������!�������������^�� ��������[[������&!���+���
�� 5�[� �����������#�����������������������������[��� �������#�������%"����$���'������!����� ����� �����$���
�� ��� ��&!��� �![ �� ��� ��������� ������� ��������� ��� %� ��^��^"�[[����!�����!��$�����������'�������������������������$���!����
�� �� �![ �� ��� ���� �������� '� ��� ��������� (�[����� ��� � ��$� ����[[�����������������$ '�[������ � ���������������[[���������������
�"�[[��������������&!��[�����������!�����%)^�%��,�a..��������������]�����%����?����,�.�6$�_�� �����������������������]�������!��������������[!���������'���������������������������������������������[�����������[[����*���"�[[����������������������'��������������[[�������[[����!��������!�����������������4�6��%�� ��������#���!������������4�6��%��#����� ���� '�%)^�%��� � ?�#$��� �� �&!��[���� ��� ��[� ���� � �� �������]�� \"�[[���� ���������%�����[[]�#��� ���� '� ��� ���#��� ��� �&!��[���� !�� �� ������������ �� 5 ����"�#���$� $�����������������#����������� "�[[����]�� �%"�� �&!���� �� �!��� �!������� #��� 3� ��������� #���� �� '� 3��[��!��������� ��������#������������ ��!�����#�������� �������!������������!����� �� �%"�� �� �����$���� ��� �!�� �� ���� ���� � ���� ��� $���'� ���������'� ���&!������ ������������ '�����%"�����!���� '�����������#�������&!������� ��!����"�[[����]�� �� ������#�������!���#�����[[���� ���������������?�[ �� ���a�� �� ��������� ������� ���$���� ��� �� ��$���������� ���� ���� ������ �������������� � ��� ��'� ����� ��� ���� ���!���� �$�� �� '��� ������ ��� ��� ���[������ ���#��� �����!����� ���� ������ ���� � $����� � �� ���� � ��� ,�� ��[[���� ��������� ������� #������!�������?�[ ����,���������� !������%"��������������� �$������#�� ��� ���� �������� � 0� � �� �#�� ��� ���� ������� #�� ��� ���������� #��� ���������]�������� '�8��!�����,�� �������������������!�����!��$������#����[� ����������,�� ����������!�����!��$������#������������������������� '��������������! �� ������������� \��[[��������]�#�� �� �#�� �������������� �[[���� '������������"�[[����� �������[����������$����������������������������������������#������!���������������������������]��� � ������������[[������ ���
121
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
5!���[���� �� ��������� �[[���� '������� ���������[������#�������!������� � ��������[� �� ;��� ���� ��� ��� �#�� ���� �������� 6!�� ���� �$� �� ���#���� �������������'���� �����������!�������������������������$�������������������#�������!������ '� ��� ������ � ������ �� "�[[����� #��� ���� (����� ��� �� �[����� ����������������������������!������!��������������������������������%����?������+�\�������'���� M���������������������M��������������'���
��� �� @����� �� �'����� ��� ������ �� ��'���� ��� �� ��� ��'���]�� � ��"�[[����� ��� � �#�� ��� ��^�� ��� ��� ��� ���������� !�� �� ��[[���� ������� �������������� �#����������������������[[����(������� ��������������������������������$����[�����������#�����������[� �����������$�����������������������������������!���������������!���������������[[�������������#�������&!��*������!���[������������[[�����������������!�������������� ���[������ ��� "�������#�� � ��� ����&!���� � ��!�� �� "�[[����� [�'� �$��[��������� ��&!��� ��� ���� ��� �� ��� �� ��� ���� ��� �� ����8�� � #��� ���� '�&!����� ��� [��� �� ������'� ��[[���� ���������� � �� ����� ���� �� "�[[����������� '� ��������� ���� ��� ����!���� �� � ���� ��� �� [����� ��!��� �!����� ����$���������� � �� '� ��������� ���� � #��� ����&!�� '� ������� ���� ����� ��� ����[[������ ���?�#���� �����������������!���������!����[� ������������'�����������������������������������������'���� �����(���������� <!��[���������[������������������� ��������������� ����������![����������� ��$���������������������������[[��������������������!���� '�����"�� ������� ���� �$������ #��� ��� ����&!��� ��������� ���� #��� ���� ��� ���������� #��� �����$���������� %)^�%��� �0� � ����������� ���� �� ��[[���� ��������� ��[� ��� '� ��"�[[�����#���������������� ����������%����?������$���������������������������[���[![��&!��[�����������!�����%)^�%��,�a..�\��[�����������"�[[����]�[�'��[� $�� � ���!���������������! �� '� ��� ���������������������#��� �[���� ���!����#����[���[![� �� ��&!��[���[�'� ���������������������������$����������������[����������'�6��[[���������������������������!+��
�������%��++��������������� ��� ���[[���� ���� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! ���$�#�"�!��� �6�! ������"%%"�����-a��`a,�����[���� '�"�[[�������6�! ������"%"�����_.a`���_�������!����������������������[�����$��' � !�������������[��������[[��������������������������� $ ������[[�����������������������������������!����"%�;"( J((���
�����$�������������� �����������������"�[[�����#������������������� '�����[��6%�#���������������$� !����������!����������$������������������������������ ���� ��� �������'� ��� ������������� ���� ���� �� ������ ���� ��������� �������� ���� ����������]��� � �����#�! �� ���$�� '��!������� ��������!���� '����6%�#���������������� ��������������]���������������
122
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� ��$������������������������$����������6�! ������"%)�����,,8_`��,,��#���������� ����� ����� ����� ��� �� ��[� ��� �� ��������� ������'� �������� ��������� ����������� $� !������ ��� � ���� ����� ���� �� ����� ���� ��&!��� �������� � ��� ����������]�������[��������������������'�6��[[������������&!������
"��� *�������������#���
�"��� � ?�������
��� �������� ���������� � � [��������� ���� %"^��%� ���� %"^�%�� ��� �� ����������%��$�������%����,3.������$��������������� ���� ��� ;��� ����� ����������� �[������������ �!��������%�������! ������������$� ��������[������� �[����������&!������� �����[� �������
"���"� ������������ #��������� ���
�;������������#���������!��� '��[�$� ����� ��������������������� �����[�� `������� ������ � ��� ������!������� �������#��� [������� �� ���������� �������!��� ���������[��������� #��� ��! �� � �����[�� '� ���������� '� �!������� ������ � ����� ���������$��� '�������������� '������$��%����,3.�[��������������������������&!��[��� ��� �������!�� ������������������������[��������� �������������� ��! ���$� �� ��������� '� ��%�������! ������������������������������[����[��� '��[� ��� �$� ��� �����[�� '� �� ���������� %��$���� !���� �� ��[�� ��� ��[��������������������%���� ,3.� ���$���� ���� �� �[���� �!����������� ��� � ���� ��#� ��� �����[� [�����[��������� ��� ��[� � ������ � ?�#$��� �� �������!������� ��� ��� ���������� �������� ��� �$����������[�� �� �������� ����[���������#��� � ���� ��#� ��! �� ��!������� ��� �����[� ��� ��� �!�� ��� %���� ,3.� ��"�,3.�-�� "<�� 3�� ��������� ��� � ���������!����������������������#���#��� ���������[�� '�!��!������� � ������#��#������� ������������������������������������������ ������5!���[�������#������ $����� ���� �����$�� ����� ��� � ���#���� �����!�������#�� ���!�� ��� !�� ���� ����!�����������������$��'��������&!���� '�%����,3.��������$������������!��������� '�,_��������������#������� ���������������������#��� �������������������^����������������������!��������������'�����������������
"����� %������ ���������������������;�������
���������������������#���#���[��!����!��� ���,aa������ ��#��������������������[���������������������������$��������[����#������� ���������������������[���������������[�������������� ���������������� '������� ���^� ���������������#������������������������������������ ����$�#������������ �������������������������� %"^�%��#���� ��������[�� ���[�,8� ���� ���,�� ��� _� 5 �!��'���,,�� ��$�� ������[���� '��#��������#��[�������������� ����������������������� ���� ������������������������ [�#���������,������#���[�����������������! ������ ���������
123
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������[����!�!�!� ���������������������������������$��������������!����'��������$���������������������������'���� �������������! �� �(�����������!��#�! ��� ������������[����'�&!��[������ ��� �!���������� ������������������ ���������� ������#������# �� ���� ���� ��[�������� �� ���[��� ��� ����� �� �� ���� '���! ��� �'��[�� !�������?���������������!����������������[�'��$� ������� ���������������������������� �� ������ � ���� ��� ���������� #��� �� ���$������� ��� �� �����$�� ����[![�%&!��[�������� "�%�������� ��� ����������� �����$��� ������ �[����������� �?�#$����� � ��� #�! �� ��� � �$� ��� �$� �� �����[�� '� ���������� '� �!������������� ��#���[�'� ��� !����� ������#� �������!����������� ������$�����������5 ����"�#�#���!���������������������������������#������%����6�������������&!����[� '������$���������������������#�� $���� ��������#����������!�������������!����!���������� ����,�������#����������������������]����!��������$����� �#�����������������[���������#����������������$'� �������$��������$[ �����a���?!���������[����������������������,�������#���#����� �����������#����� ����#������������� ������������`��%^8���3�����������������`��%^8�,_a��#����[�$�������^����� �����%"^��%��!�������[������������� ���![�������� ���$���� ��� �� ��$���������� ��#�� ���� �� ����� ���!��� �!���#���������!�����5��[�.�-�#����������������%����������������!� ������#�� $���� �������� ���5��[�.�-����������[����� ������#�� ���������8,^��^-�� \%��������!���6!�� "��<!��[����]� ���� ����8,^��^-.� \%��������!���6!�� "0������]�� ��[�������������������5��[�.�-������������ !������#�� $���� ����������5 ������ �#�����!��������������![�����������8,^��^-������8,^��^-.������������������������!����!�������!�������!�� ���8,^��^-�����!������ ������
��� ��������� ������� "��'���� �����5��[�.�-����������� ������������ � ���� �
��������� �������������[� �����������!���������������8,^��^������� ��$�����������������������������������,������#����#��������������������������������#����[�$�������^����� �����������������!�������[������������������!�����5��[�.�-��������� �������������!����!���#����������������������������[�����[�����$������!�������!���������8,^��^-����! ���$� ����������!�������#�! ���$���� !��������������� ���#�� $���� ����������5 ������ ����5?6��������#�� ���� �� ���&!� ����� �$��� '������������(���� ���� ����� �$��� '�����,������ '�$� !��!�����.F����� !�����#�������&!��!��!���#����� �#�$� !��������� �#�5 ������ ��� ���������&!�����������������������#�������������������������,�������!������������� �������"�������)�������������� ����������#�� $�� �� ��� "��� �� ����� �� ��� ������ ���� ���.� ���� ��� 5 ���� �� �� �� %������������ ��� \!������� � ��#�� $�� �� ��]�#���'� ��� �!���� ��$�����������#���!����������#������!������� ����
124
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
?�#$��� � ��!�� 5?6� ����� ��#�� ���� �� ��#�� $���#�� [��!� '� ��<!���� ������[� � � ���� ��� ��[������ ���� �� ����� ���&!� ��������� �� ��� �!�� ���[� '�#���������� ����������� ��������%"^��%�������� ������$��������� ���#��� ��!��������������������[��������������� �������$���������������������������������� ��������!�������������#�! �� �������! �����������������(�����#�����%��`�������������� �����������!��������! ��[�����������/��!� � ����� ��� �� %��`���� ������� ���� ���������� ���� ��!���'�#�� �&!���� ��� �����$���"������������#��������������$���� ����������!����������� ���$���"��� �����#�� �����������������$�������!��������������������������������������������$��������������������������������! ���� '��$� ����!������������ �����������������#���������
"���J� ���������;�������6�+�����������������
���'���������������!������������������������������#�! ���$����[[����������������!�����������������!��� ����������� '��!�����������������$����������'������������� ��� �� ��������� ��� ��$���� � ������$ '�� ����������� [��������� �!������ #�! ���$����� ��� ���$ ���� ����������� ����$���� �!���� ����&!���������������������������������� �����������! ���$� ����������������$�������� '���%�������! ������������������������������������ ������������[����������������!�������#����������������������!�������!���������%���������� ��������� � �[����� ��� ��������� �� ����� ��� �� ������ � ���� #���!�� ������[����������!���������� ������������������������������!��������$�������������������! ���$������ ������������ ������#�]���������� !����������������!������������ ��� ������!� ��� ��$���� � ��� ��'� $���� �� ��������� ������!�� ��� ���������#��� ���!������������!�����������������������#�������������������!���������[����� '������[������!������������������� '��!����������%�������! ����������������������! ���$�������������������$������������[����������!������ ���� ���#��������������� ���������� ���� �����������������$�[������$����������������������! ��� ����$��������������������������������!��������#�� ���� ���� ����� '� �����[�� ��� ��������� � � ��� ��� ��! �� �$��������������&!���������[���[� ��![ ���������������� ����������� ����������#������������������$�������������#���#����$�������[����������������������������� ��� ���� ��� ������� �!�� ���!�� �� �������� #��� ���� [����� ���� � ��������� ��� ����������������������[[���� ��������������������[� '�#��������$����������%���������
"���K� .���� JK������*������������#�����%������,��������
�
�� [��������� ��������� �&!���� �� ���������� %��$���� ��� �����[� ���[��������� ���� �� �������� ��� ;��� ���� ��������� 6!�� ��������� ������^"����� ;��$���������������� �� ����������������� ���� �������'��� ���� ���4'������ ��@�����M���
����������''����������������������
125
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
%����,3.���[����[�����������������������������'� ���������! <����������������!��[������������������������[���!���$��� � ��'���������������������[���������'���� �!��������� ��������� � ��� [���������� �?�#$��� ��� �� ���� ��� ���! �� [�����[�����������!��[�����������! �� ������[�������� ��������� ���[��������� �������� ���� ���� �!��������� �!��[�����[��������� ���� �!�� �� �������� ��! �� ������ �� �����[���������������������]����%��"���������#��������&!��[����������������%��$���]����%������������_������!�������! ����������[��������������� ������[������� ������������[����������#����� ���[��������� �����! �� ���� ���������� ������ ��$��!� '�� �� �&!��[��� ��� �������!�� �� ���������� ������������[��������� �������������� ��! �� �$� �� ��������� '� �� %���� �� �! ����� ���������������"���������������������[����[��� '��[�����$���������[�� '�������������%��$����!���� �� ��[����� ��[��������� ���������� �����#�! ���$����������� �� ��� ��[��� ��� �� ��� [��������� ��� ��� �� �������� #�� ����[��������� #��� ���� �����[��� � ��� #�! �� � ��� �$� ���� �� �� ������������ ��������������[����� ��&!��[���������'������������������#������������������������� ����� ��'� ���� ��#���� ��� �!����������� �� �������� ���&!������� ������������� ���#�! ���$� �� �&!���� ��� � ����� ��� �� ��� [��������� �������� ��� ������������%��$���]����%������������$����������!���� ���[��������� ���#������ ���� '�������������%��$�����������[���)1`�� ����������������� ��$���������� ��!��� ���^��[� ������ � ������ ��� �� �������� �����[���� ���������������� �������������^� ���� ����������� ������������� �'�!����� ���������]�������� �����������"��%��"�������)�����
"����� *�����������%������������ ��
�"�[����� �!�������� ������ �� ����� ��� ������������ #��� %���� �� ���� %���� ,3.��&!��[��������� �����'��[�������������!��������� �#�����������+��
^� �� 9���� � �� ��� ��� ��'� ������������ ���^��[� ����� #��� %���� �� ��� %���� ,3.��&!��[����#��� �#��� ������'���������������2���������!� '� �� � ��������'��
�^���9������� ��������'����^��[� �����#�����%���������%����,3.��&!��[����
#�����! �� �#��������'������������������� '��2������� ��������'���0���������������� ������������)�����,��� ����$�������� �������[������������ $����%�������&!��[����������#������� ����������������&!��[������������[������ ��[� ������������ �! <��� ��� �$�#����,���"� ����� ������ ���������� ���������]�� ���^��[� ����� #��� �� �&!��[���� ��� %������ ���� ��� �� $������$�� � ����� ������[������������������
126
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������^��[� ����������![[����������� �#�+��
�� ��[����������&!��[�����������[������������#����������� '���� ���� ��� ���$���� ���� '� �� �������� !���� ���� %������ �! ����� ��������� � ������
�� �����������������������������[���#�������������!��� �������������#������������]�����%����;��������,�," ���&!��[�����
�� ����������������!��������#�� ������������!�� '�!��!������������� �����#������ ��������� '������[��������������������������#��������������� '�����������!��������%�������! �������������� � �������
�� �������� ������(��������������������������[������������������#������������������������������������������ '��
�� ����������� ������<!�������#��� ������������������������%��$���������������� ����� ���[������������� ��'� ������� ���������)1������ ��������!���������! �� ���[�����������
���� ���^��[� ������ #�! �� ������� �� �2���� ��� � ���� ����'� ���� ������ �� �������� ��� �$ � ,�� ��� �� ����&!���� �� ��������� ��� �� ��������� ��! �� ���� �$������� ���#������� $ �������^��[� �����#���6�! ����������
"��� ������ ���
�"��� � ?�������
����!��������!���� '������������������4!����,�.�������������(���������#��#���&!�����������!��������������� �@������[����� ������5 ����"�#��������������� �������������������# '����[����"�[[������#��������$������&!��������������������#�"�^�� ���#�����������[� ������������ � ������������������������� ������#�#����������'���������$����������%)^�%��,�a3���#����&!���������!������ ���� ���� ��� ���������]����� �����$��� �� ��#���� ��������� ��(�������� ������#�[[ �������0�������%)��[ ���������� ���������! <������������������ $ �����!��$����������$���������������������� � $ �����������"��������������[����������[[�����#���!��$������� ����������[[���������!��$���� '��������������!����(�������� ������������� ������� �� ����������� ��� �� ����!��$���� '�����[�������! ����'��!�����'���� �� ������#��� ���!�� ���������]����"����� �!��$���� ��������$������ � ����!���� %���� �!����� �� ��[����� ��! ����'� �!�������� ���� �"��� ����!���� �!����� ����[ ������������ %)�� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� ����� � ,.�,�� ����! ���� ���� "�[[!���'� ������������������� �����������������$���� �#���[ ��������������������[!��� �����#���!���!������[�������!��������������
�������������������������������������������������������.��������� � ���+��������]���!�������"�[[��[������������������
127
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�!�� �� %)� ������ ��� ������ � ���� ����� ���[#���� ���!�� ���� 6�! ������ '�� �#���� �� ���� ��$���� ��� ����[ �� ����� ��� �$� ��� ������ ��� �����[ �������� #���!�� �!���� �������� ��� �!��$������� � ���� 6�! ������ � ��� ���$���� �����$��������� ����������� ����� ���!�� ����������������� !�� ���!������������!��������!����������#����������� �����!������
"���"� ������ ���,����������
��� �������� � ���� �#�� %��"� ���� %�"1�#��� ����!���� '� ����������� ��� �����^"�[[!���'�������$�������$������������������#���6�! ������"%"�����,��_`���_������������� �������� �� $� ��� ��"� ���� ��������� ����� ���!�� '� ������� � ����� ������������������ ��������"�������������� �����������[� ���#���������������������\����������]�������!�����#������� ��!��������6�! ��������������������^"�[[!���'�������$��������#������������������������ ������������ �����������"������������#����&!�������(�������������� ������� ��$���� � ����� ��� ������� !���� �� ��[�� ��� ���� ��"�� � ���� ��� ����[� ���� ���!��6�! ������"%"�����_.a`���_�#����&!��������!������������$�[����[������!��!��#�����[������������ ��������#����[��������������������������������#������[� ��������������#������&!����������������� ����!��!��"����!��� �[������������� ����������������������� ��������������]������������$����������� ��������'�������[.,�����(�������������� ������� ����� ���������������������������������������������������������������]����"���$� $�����! ������� �(����������������!�������������������������������(��������#������������ � ��'����������!��� ��������#����� ��������� �!�����'� ��� ��!�� ���� � ����������� ����[��������� ����$�����#����������������������!�� ��� ����������� �&!���� '� �� "�[������!�����'�� � ��� ��������������![ ����� ���!���!����� ���������[� �'[��������#������������ ������� ������#����������� '�����$����������������� �� ��[� ��� �� �������� �� �������� �$�� ���� ���� ������� ��������� ���� ������������^�� ���#�����$� $�������������������������������#��������#��������� '�������������[������������#���������� ������������������"�� ��������!����������� �������� [���������� 5���� ���� ��#���� ��� �� ���������#��� �� ������� � ��'� ��� ����������� � �� ����� ��� �!���� ���!���� �!����� ��#�� ��� �� ��������#� '� ��������� ���^�� ���#�����������#��������"�^�� ����#�����������[� ������������ � ��������#��������������!�'�#������# '����������"�[[��������������������!���������� ���#���!�������# �����������������#���������� � ��'����#�����������$��!������������5� �#���� ��[� ����� ��� � ����� ��� ��'�� �� ��������� � � ���� � ���� ���� � ����![�������� ����������#��� �� ����� ��� � �����#�� � ���� ��� �� � ���� �$ ���������$ ����#���� '� ��!���� ��� ;��� ���������8� ���,����'�������&!�� '� ���������]��� � ��'�����$�������������������'��� ��������[��� �#����[���������
�������������������������������������������������������.,�%)^�%��,��,8.�B�,��-8��
128
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
0� � �� �������� � ������� ��� ��#� �!���� ���� 5����#�� [������ '� �� ���������� �#������!����������������������� �����������'^��^��'���#����������[����#�� ������������� ��� '�������� ��������!������������ �������#�����"���&!�� '���!��$�����������#�������� '�����"�� ���#������������������'���
�� �������]�� �����!�� ���� ��#� [[ ��� ��� �&!��� �� ����� ��� �!���� #������[! ����������#�� �����������������$�����������%�� ���$������#�����!���� ���"�^�� ��]�������"/����������������������������������'���[����'���������������� � ����^��#� ���$��������� ������� ��� �� "/6� #�� ����!���� ��� %�� ���� ��� ��������� !�� ��� ��� �� "�^�� ��� #��� �#��� ��� �� �������]�� �����!�� ���� ����� !���������������! �������������$�%�� �������������#[[ �� ��[�������$������#��������!������������ '��������������
�� ��$���������� ��!���������! �'� ��� ��� ������ ���!���� ��[� ��� '� ������������#�[[ ���������!���� ������������������������#������������4��!��'��5 �!��'������������,,�� ������![�������� ��#�� ���� �#�� ������� �������#������������� '���������������������#����������������#�����������������������������������������[�;��� ��������������������������� '����#������������������������������#���%"^�%������%"^��%�����
�� �������� �����[�� �� ��$���������� ���� ������� #�� ������ '� ������� '� ���#������� ���� ��� ���������� ��������������#�� ���#����� ��� ����� � ����� �������������[�����[��������� ������[� �[�����������"������������������������$���� '�������������#��������� ������#���[[�����!�'����_�5 �!��'���,,������.�,.��������$� � ���� ���� ������� ����� [�� � ������� ��� ��)1�� ��������� �� �� �#���� ��'� ����,��.����� �� �������]�� [���������� ��� � ���� �!�'� ��[�� #��� ��� �! ��!�� &!� ��'�� � ������������� �� ���� ���$���� ��� �� 5 ���� "�#� ��� %"^��%� ��� ��� ��� �� ��� ��'���������� ����������#������� �������������#��� �������$�� � ���� ��[� �[����������!�� �������!��������[��� '���������������"�^�� ������� \�� �����������
�����������5!���� �������� ��� ���� ��������� �����!������ ��� �������� �������� %"^��%��!����� ��������_�����a�5 �!��'���,,���6�������!�� ��� '����������������������]�������� ������������� � �������![��������#�� ���������[��� ��������� �� ������'���� ��� ������#�� ��� ��$���������� ������������������������'����������[��� ����������� ��������%"^��%����"�^�� ����������������������[�� �����������_^a�5 ���,,���?�#$������� � ��� ��������� �� ������ (������ ��� 5���� '� ���� � ���� ��#�� #��� #��� ����������������������������![������������ ��������� � 5 ���� % ���� ���� #���� ������� �����[������ #�� ������� '� ��������� ��$��� ���$���� ���� ���� '� �������� [���� ���� �� ��#�� ��� ������ ��� ���������� ������ ��� %���� ������ ��� �����!��� � �� ��$����������#��� �����[�� ���� ��"�[[����� ��� �&!���� ���� �����[������ �� ��$��!�� $����� #�� !�� ��� ����#���� �����[������#�! �������$� ���$�� � �� ���������� '��� � ����� ��� ��������������� ����#�������!���#����� '����� ����������
129
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��� ��[���������� ���������� ��#�������!��������� %�"1� �&!���� �#�������������� ������������[����� ���[������#��������������� �$��&!����[���[���������#�� ����� ���#����&!����� �?�#$����������#����������� ��� ���� ������������������ �� ���� � ���� ���� #���� ������� #�� ���� ����� '� ���!������� '� �� ����������"���&!�� '��������������� �����(�������������� ������� ��$������� �����������������$����������������'��[`������������� ��������������������"� � ����� ���� ���� ������������#���������'� [��������������� ������� ��#�� �� �� '� �� 5;�� ���� ��� ?�[����� � ���������� $���� '� ���������� �!�� ���� �����������!����&!���������������������� ������� ������!��$������������ ������������ ���[���������#����$�� � ��������#���������%�������%��"����'�������#��������������#����� �������������������������;��� ����#��#�! �������������$��������� �#�����[�;��� ������������'���'����������������������#������� �������� ���$���� �� ��$���������� #��� ����������� ��� ��������� ���� ��� �����$���� ��� �#����[[��������� ����������� ��������� �� �������� �[�$�������� �^����� ���� ����� ���� ������ ���������� "����� ���#�[�#�� ��$� $�� ��� �� �����������?�#$����'�#�������!��������������'��!����������������� � �$� ���!�� � !������ �� $ � ��� ��������� � ������ � (������ '� ������������"���������� �� ���������� ��� ��� �������� ���� �� �[������������#��� ���� ����� '����������������������������������������������!����������������������!��������'� ��� �� ���������� ��� ���$���� ���� ��� �� � $���� ���$������� ��� "�[[!���'���! ������������������ � �#�� '��$��������!������������$�[����[������!��!�����������!��� ���� ��� �������� �������� '��$���������!�� ����������!������ ��������������������5!���[������������������#���#����������������������������! �����������]���������� � ����� ��� �������� ���� )1� [�� � � ������ ��� ���� ���� �$� �����$� ������ � ���������� ��������������������\����������������]�������������6�! ������"%"�����8_.`���3��������'������������M�����������������M���������������������� �'������
���������'������������������P�����������������'������������������������
� �������� ����� �� '����� �� �� ��� �'������M ������ ���� '����� ��� '���� ����
�������'����������'������M��������������#��� ����������� �����������"��#��?�����'����������������������)1������%)��#�����#�����![ ���������������[���������� !���������������#��� ���� �� ������ � ��� � ��� �� ���� ��� ������������ ���#��� ���! �� ����������]�� � ����� ��� ���������� #��� �� ������ � �]�� ���! *� �� �������� ���� �����$������������������]��� ������#�#��������������� �������#��������#���� ����������������������]��6�'� ���� �� �������������������� ��������������!����6�! ������ "%"�� ��� 8_.`���3� �� \��������� �������]� #��� ��� ����� �� �#��� #�� ��������$�������� ������!������������������������������
130
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��������� '�����!��������������� � ������������"�� ����!����#����!������������� ��������� #��� ���������� #�� ���� ������� �!�� ��� ���������� #��� %)^�%��� � �������!�������#������[[���� �������$���#��� �����������#�������%)������������������ #��� ���� �� \��������� �������]�� #��� ��� ������$������ ��� 6�! ������ "%"�� ���,��_`���_�����
�! �&!��� ��� �� ��������� �� �������� ��� ���� ��������� � ����� ���� 3`,,�� ��� �!������������������������ ������� ������!������ !�����\5 ����?�����������"����� ]������������������!�� ������� ���������������������� ��� �������������� �6������������������ "�����!��������� ��������� ���������� ������ ���� \� ���� �� ���� �''�����
��� �� ������ �� �� ������� ������M '����� �� ��� ������������ ����$���������� ����������������&!����������$����������������� ��������� ������� �����������������������'���� ����'� ����� ��� ��! ������!���� � ���� ��#� ����� ��[� ��������������������� �������#�����#�! �� �#�������� ������� �#���#��������[���$���"���&!�� '�� �� ��$���������� ���!�� �� ����'� 6��[[�������� ��� �� �������� ����$�#����������!������������������
�������%��++����������J�
��� ��� ���[[���� ���� 5 ��� ��� ����� ��! �� �$�#� ���� �!�������������� ��� ��'��������[[�������$�������� �#������[��������������!����#������"%�;"( J((J��
�"����� �������/����� ����������*��� �+����
�
�� � ���� �#������!���$��'�$��!������'������# �!��������������������$���������������� ���[������� '����������������� ��[������������'������[����'��[�"������������� ������$������������� � ���� �������������� ������ ��[�������������#�! �� �$� �������� ��� ���$������ � ���� �#�� ��������� � �&!��[���� ����[���������� ��� ��������� � ����� ���� ��! �� �$� ��������� ���� �� �$������ ��� ���������]���[������������#��� ������������������'���
���������������[������ �� 5 ���� ����'�������� "5����#��� ��� ��������� ��������!�����#���������#������������ � ��'����[����������������'���������������� ������������� ��� �� �� ������������'��������������$������#�����$�� ��� ���� ����$��!� �������[� ���������� ����������������� ��$���������� �������!���#�! ���$� ���� '� ������ ������� �����5���#�����!��$�� �����������'������� � ������������������������!��������������������#���!����'�������������� ��� ����!��������������� '������������$���&!�����[�����������������#�������������������
��������$���� ����!����[������� ����$��!� � ���� �������������� � ��������'�[��������! �� � ������� ���� &!����� #��� �� (������ ��� [����� ���� ���������� � ����$������������������� '����!��������'�6��[[�������������������������������������
�������%��++����������K�
��� ��� ���[[���� ���� 5 ��� ��� ����� ��! �� �[� [��� �!��� � ��������������� ��������� ���� ������ � ������� � ���� � ���� ����'� ��������������$��������"%�;"( J((K��
�
131
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"���J� �����������;�#+��������
����#������$���� �� ���������� ��#��[��������� ���� ���!����� ���� �������� '���������� �����`[�� � � ������ � ���#�������������� �������������$������� ��"������������� ������ !�� ��� �� !�� ���� ������� � ��� �� ���������� � � ��!�� ��� ��� �! ���� ����������������������������#���[� �'������#�����[������������������#���������������� [������ ��� %���� ��� �� ������ � �]��������� � ����������� � �����[���������$�����������#������������������!��!��������������]����� ������������� '���������������������#��]�������������� �]���������������� ������������#���� ���������� ��������������[���������$�&!����#����� ������ � ����������������#�������#����������� ������� ���� ����� �� ��������#��#�� ������ �������[��������� ������ � ��� �0� � �� ��������� � � ���� � ���� ����#���� ������� �����[������#��������� '� �� ��$������$���� ��� �������[������� ������� ���[���� ���������#���&!���� ��� � ���� ������������� ��� �� �� ���������#���#���� ��� �� ������������������������������������ ����!�������� ��� �������� ���� ��� ��%�#���[��� ��� �� ?��� '� �������� � ����� � ����� ����������� � ��� �� ���� ��� �� ������ � �]�� ��� �������� ��� �� ����� "�6� ���� �� ��!���������]��������� ����[���� ����������#������� ��������� �����'����![������������#��� ��� �&!���� ��� � ��� �� ���������#��� ��� � ����!���� !���� �� ����� ���6�! ������"%"�����,��_`���_���� �������������$���� ��������![������� ��\��������� �%����!������!� ]�"�����������![��������������� ������#� '����#������� �����������������������[�; �����"��'����������#��������������� �]����������������������������![���������������������� �����$���� �����#�� ������ ��������^$��� � ��'� ����'�$��� ��������#���#�[[ ��#��������� �#��������&!����������������� ��������� ������#���������� ��������� � ���![�������� ���$���� ������ ���� � ���� ��#� #�� ��� �������� ��������� �� �����$���������! �����!���������������������� �$����� �0� ��������� � ��#�! �� � �����[�� ��� ��'� � �'�� ���� ����#��� ���[� '� $��� ���#��]����������� � ������ #�� #�� �� ������ ������ ��� �������� ���� �� � ���� ��#� ��� ��� ������������� � � ����� ����!���� '���������� ���� ��������� �� �� ���$ '�!��� ���������(��#������ �� � ������ '� ����� ��� 5��� �$�������� � ��������� '�� �� ������������[� '�!��� ��������������"%"^�%������������ ����������������� ��������!� ��������������# ������%�����������'������!�������#�������������� ���������������#��������� '� ��������� ������ �!�� ��� ��� ���#��� ����!�� ��� ������������ ����#�������������� ���������������^�����!����������$� � �������� '�� ������#������� )1� "��� ������ ���� ���#�� �������� ���� �� ������ � ��#��� � �#���� ���[����������� ��������������#����� ��������� �����������#�����������"���������������������� '� �&!������ ��������� �� ����[��� ����# ����� ��� ��$�����������������������[�\��� ��]�#���������������������������%)���! �����������
132
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� ��$���������� ������ ���������� ���� ��������� ������ \���� �������� ����������]�������������6�! ������"%"������,,,`���.������� ���"����#���������'������� ����������� ������ ��$���������� �!������������� ���� ��� ��'����� �� ���$ �����! ���������� ��� ����'���'[�!��#��� ��� ���� �������� ��� ����'�#��� ��� �&!���� ��� � �� �� $� ��� ��������� ��������!�������������� ����������� '� � �� '���� ��������$� �����"����� ������ � �� #��� ��[������ ��� �� <����� \��$��� %��$���]� ��� �� %��� ���� ��$���"�[��������� ���[��� ������� ���������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ����$��������������� ���� ����6�! ������ ������ ���+� \��� ����� ����� �������� ��
��'�����������������]��������������������$������������'�!�������������������������������� ��� �������� �!����[����������)� ��� �� ; ����^"���� ��$���� ��������� ������������������������%�����!����������� ��������� �����5!���[���������������������#���!��������! ����'��$�����������)1�"����������[ ��������������\����������������]�"���#����#���#�����������������������������!����������"��������� ���������������������������� ������� ����#������� ������ '�����������������$���������������$������!����!�����������"���5!���[����������#������ ��������� �#�� ���������� ���� �� ������ � �� "��!������� ���[��� ���� �#�� ���#��� ���� �� ������ � ���� ����������#��� ��� ���� ���[� ������$����� ���������� #��� �� ��������� ���� ��[� <!��� �� ��$��� ���$����� � ����������� � �$������ ��� ���� ������[���#�! �� � ������! �� ��� ��[��������#��� ���!���������� ����'���� �!�� $����!�� ������� !��#��� ��� �$�� � �����$� �$������ ��� ����������� ������������!�� '�����"�� �������� ��$���������� ��� ���� ���� ���#��� ��� ������ ��������� ��� � ��� �#�� �������� � �� ���� ���#���� �#$�� ���#��� �����[�� ����#��� ����� ���� � �����!��������[��������!�������������������![�����0�����#��������������������"���!������"����%!����������� �����������$��!� '� �� ��$� $�� �������������������#�����[�������!��������'���������������#�����! ��������#�����#� �������������������[��� '���)1�?���������$������������������������� �������$�����(���������������������������������������#��!�� �#����������� ���������#���#������������� '� �������������� �[������������������#�������[��������� '��� ���������$[ ����,���[�'��$� �� �� ���� � ��!�� ���� ������� �[���� � ���� ��#� ��! �� �� ������[��� ���[������������! �� '� ��� $�#���� �� ������� �� ������ ���������� � ��������� '�� ����[�'��$� ����� ����!�� ��� � ���� ��#� ��� ��[� �� � ����� #���!�� ����!������ ��� �����! �������� ��� � ��� ����[��'���� ����������� � ������� � �������� ���������� ��� ��"�� ������ !�������������� � ������ �#�� ����(������ '� ���#������� ��������� ������������� '��������������������[���������������������� $ ������������� ������� �������������� ��� �"��� ���(� �� "������� ,�,8���,�� ���� �&!���� '� 6�! ������ "%"�� ���_.a`���_��%��,�,8.��,�,_������,�,a.���
133
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��������$�#��������$������������������ ������������� ��#��������������$��������������������$������������ �����0� ����� ������������ � �������������������������# ���������� ��$� $[������������� ��� �����������$��'��&!�������������� ������������ � ����� ��! �� � � �� '� ������� � �� ��$���������� ������ [���� �� ����'�6��[[�������������%!������"�[[����������������������
�������%��++������������
��� ��� ���[[���� ���� �� ?������^���� � ������ � ��'� ���� �����������%!������ "�[[������� ��! �� �$�#� �� �� � ��� �� ������ � �� #�������� ������$��������������������$����������������������� ��� ���[�(����������������� � ������ ���� ���� �����������$������ �!�� ��$����� �!����!������������������!�����[� $ ��������'�������$�����������$ �����! ����"%�;"( J((���
�"���K� ������ ���,������+��������#�������
�"���K� � ?�������
��� �����^��[[!���'�������$��� �#��%��"�����%�"1����������� �����)1������� �����#��� ������� ���������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� '� �� ��������� ���!������������� ���� �����"�[[!���'�� ����������������6�! ���������! ����'�����������!�����$����������������������� ������������������#�����������������"�� ��������������������������!������"�������������� ���������#���� �������������6�����'� ��� �� ���������� � ��� �%��� ��� �� "�[����� �!�����'� ��� ������ ���� (�������$�������������"�����#���������������� ������$������������������������� �!�������� ��� �� ��[����� �!�����'� ��� !�� �� ������ � ���!� ��� ��� ��"� ��� ���!���������������#� ����[���������������$����������������"�������^������[������������� \�������� ���������
.�� ��� �� �������� ���!�� ��! ��� ������������ ��� ����� ���(����� �� ������$� ���� ������!���� [��!�� ��� ������ � �$�� �� ��������� � )����6�! ������ "%"��_.a`���_���%��,�,_�� "�����M��������� ������� ��� �������4������������������"��"�� ����[!���������'����!�����'�������������� � ��'������� ������� [�������� ��� ��&!��� �������������� ��� ��� ���� [�������� �� &!� ��'� �'��[� ������������� #��� �%�� ,��-.�� � ��� ���������� ��� [!��� ��[� '� #��� �&!���� ���������������[[�� ����[��������� �&!��[����� ����������#��� �����!�� ���� (���������������������������� ��� !�������� $���� ��[�������� �� ����%��,�,8.�"������"��*�������[� '�#����%��,�,8.��������������� ����� ����������� ���"����������������������%������� ���������������������[����[���#�� �!��� ������� '�[����� ��� �� ��� ����� �������� ������������������� ���������!��� �������!��$�������������������#��������� ��%��� �����[���� ��$���������� ���� �!����� ���� $� !������� �� ��������� � ���!���� ���� �������� ���������������������#��(�[�������������'�#�������������'����
�������������������������������������������������������.��6�! ������"%"�����,��_`���_��
134
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
?�#$�������,���#����$����������������"�#����&!�����������%"^�%��"���� ����%"^��%�� ��� �� ��"�� �%��� ������ ���� ����������� � � ���#���#����� ���� �[��� ��� ���� ������������� � ������������� � ���� �������� � �����[������ ��� ��!�� ���� �� �������� #�����&!�� '����!��������������#����������� ����������� �6�! ������"%"�����,��_`���_������������������� � ���� �#������������ �� ���������������������������'�����������&!������!����� ���[����#�������������� ��������������� '����������������������������������������#���������$�������$����������[! ��� � ��������5���6�! ������� ��!����!��������� ��$����������� ��� ��$���������� ��������������������%������! ���$������������ '�#�����"�$���������������������������$��������! ����!������������������'��#���������������������#���������[���������������������[����������� ��������������$������������
�������%��++������������
��� ��� ���[[���� ���� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! ���$�#� ��������� '�#��� ��"� $���������� ��� ������� �����!�� ������ ����� ��� ��'� �#� ��������� ��� #����� �� ��[����� ��� �� �������������"%�;"( J((���
�
"���K�"� �������� ����������
�� ��"� ���� �� ��������� ������#�� ���!�� '� �#�� ������� �����������#������%������������ �����6�! ������"%"�����,��_`���_�������������������������"��! �� ��#�����������!��������� �������������������!����������!����������������$���������$���� #� � �� ��"� ������[�� ���� �� �������� ��� �� ���������� � � � ��'� ����������������������!��������'�����������������������������������3.`�3�#��� ���!�� ��� ���������� ��������� �%"^�%������%"^��%�#������� ��� ����"���� �����������!�������,��� ������ ��������6�! ������ "%"�����,��_`���_��&!�������������������! ���$� ���� �����#�������������������[��������������� ����������� ������� � �%���#������ ���������� ���� �� ����� ��� ����������� ������#�������#�������� ��� ���� ���#������ �!���[��� � ����� ��� �������������������������������!������ �������#�� ����������$������
�� ��$���������� ��������� ���� �� �#� ���! �� �������� ��$��� !����������� ����� ���� ������� �[��� ���[� �� �������]�� ��� #��� �� �!���[��� � ������ � ��������������������!�����������[��������� ���#���!���[��[�������
6�! ������"%"�����,��_`���_��&!�����$�������������������������+���
�!K��� ��������� '������� �� ������������ �'������������� � �������
������������ ������ ��������������������'����������������������M
��������������������� �����'����������������������������'������
����������� ������'�������������������#������$����������'��!���$������ ��������!���� '�����������������������?�#$�����6�! ������[����������$�������������$���������!�������#��$��������������������� �������! �� �����!��������������! ���#�����������������������!�����[��� ����!��������[ ���������� ���
135
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"���K��� ����������������������������
���������������"������������"�%^��"^-3����!������������������-����$[ ����,���#���$� ���!��� �-��4!����,,����[���������!���������������������"��������������� ������#��!�'���[����� ��$����������������������������������]�� �����������!������������$�[����[������!��!�������'������ '����$���������!����������� ��������� ���� ��[� �[��������� ���� ���� �&!��[�����#������� ��������� '� �%���� � ��� �������������^������[����������[���������������[����������������������������!���������[��� ��������� �#�� ���� �[ �� ������ #�� � ��� ���� ���������� � ���� ���������! �� '� ��� ��� �� ��$��!�� ��������� ��� �� �#��]�� ���������� ��� �� ��[� ��!�����!��!�� !��!��������"��������������������������$����� �!���������! ��[�� '� ���������$�����������������"��� �#��������$�����������)1��!�������������%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ���#��� !��#��� ��� �� �[������������ ��� ������� ������������� �� �#���� ������������� ��� ���������]����"��!�������,��� ���^������[���������� ��� ������!���� �$������ ��� ��� �������� ��� ����!���� ���!�� ��! �����������������������[����������������%���[� �'��,3�5��������� �����[����������������������$���������%�����������������#������! <���������������������[��� '� ������ �%�����!��������� �����������������������]��5 ��������������#������!���� �#�� ,,� 5 �!��'� ��,�� ���� ,3� 4��!��'� ��,,�� ��� ��������� ��� �$�� �!����� ��������������� ��� ���������� ���� ���#��������� � �$�� ���� ��� �!����� ���� ����������'�����������������#���������������[����[��� ����������� ���#��� ����&!�� '����!����� � ��� ���������� �'� ���� ���� ������'� �� ��������� ���[��� ��� �� �������]�������� �����"������� ���K�*�����������.-�������$����������������������������������! ���5���������������������������������������(�������#����!��� '�&!� ������������!��������������!������������?�#$����� ��$���������� ����������������� ���������&!����$���������������� ��������������� '�����! ����'��!�����'��������������������������������������'��� �������]�� ������[������ �� '� ������ !����� ��� �� ��!�� ��� �� ������������������� '�����$�������������!��������'�6��[[������������%�����������$�#������������!�����$�����������"�� ��������������! ����������������������������������!�������[�����������������[ �����������
�������%��++������������
���������[[��������������;������ ������ � �-������! ���$�#������� ��'�#��������� ���������!�����$���������������������� ���������! �����������!�������[���������������"%�;"( J((���
�
�������������������������������������������������������.-��*�*�����(�����+���������������� ������'��[�6�! ��������3�`���-��
136
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
"����� ������ ���,���������#���������
���� �� �������� � ����#��� ���� ������� !����6�! ������ "%"����� ,��_`���_�� ��� ��������^"�[[!���'�������$���"����� �,.�,�� '������������� ����������"����!�� '������������ '��[ �������#����$������������� � ��'�#���������"����� �,.��������������� '���� ��! ����'� �!�������� ��� ��� �� ���� ���� �� )����� 1�����[� ��� ��� �$�������!����������������!����[�����!������6�! ����������� ���� ����)1� "���� �!��!���� ��� �� 6�! ������� � ��� ��� �� �$������ ��� ������ �����!����[� ����� ��� ��! ����'�[������� ��������� �����[[������ ������������������� �����!�������� ���$�������#�� �����!���$������#������ �[������������� �#������$�������� ��!�� �� ����� "�[[������� ���� �$������� 6�! ������ ""�6�� ���!�� �� ��!���������]�������� ���� �� ��!��� ������[��������������� ���'� ��! ����'��$��������� ���!���'� '����� ��'� ��� ���� �!�����#��� ��� ��!�� ���� �!��� � �������� � ������� ���� ���$�������#������ ����������������������#����� �!��������������� � ���������� � ����� ��� �����������#������������ ��!���#�� �������#���� ���������� '� '���������� ��������� ��������#���%!����������� ������#� �������� �����#��������� '����#���#�������)1� �#��; ������������![ �������������� ��� ���� ����� � �� ��$���������� ��� �������� ���� ��� #��� ��� $����� ����$�������������������� '���"�[������!�����'������ ��������������������� ����"�� ���!�� '� ������� �� �� '� [���� '�#��� ��'� �����[��� ��� �� ����'� ��� ����������� ��! �� � ����!���� '� ���� �� )1� ��� �� ���� #��� ���!�� �� ��5��������[[�� � )���� ���� ������[[�� ������ ����'� �!�� ��5�� ����������� ��� ������������������������!���������� �� ���! ���� ���� '� �� "�[[�������� ������5�������������#����������!���������������������)1��������� �� �#��������![������������������� '����#���� �� ��!�������������%�[����������$��!������������� �� �!������ '� �� )1� �!��������� �� �#��]�� ��������� �! �&!�� '� ��![������������!�������#����������"�� ��� "������������ ���)1�"��������� ��� ����$���������� ���� ���� ��������#��#��� ����������� � ����'�%����[������� ����$��!�������������������#����������������� ��$���������� ����� ���� ��� #�� ����'� ��������� ��� �� �#�� ��5�� ���������������!���� '��[ �� ������ ��� ���#��]�� ��������*� ��� ���������� ��� �� ����#����&!�����������$�������� ����� ������������������!���� '���[��'�#�������� ���� ��������� � ��� ����������� ���� ���� ������'� �! ������� � ��������� � ��������������5�� ����������� ��� �[���� ��� ��^�^����� ��[�� �����[����� �'���� '� ������� �!���!��������!�����!�������� ���������������� �0��� �����������������!�� �������������������!�����!���� ��5�� ������������ ��!�� #������� ���[� �� ��[�����$� ��� ����� ��� �[���� ���#��� ���� ����$�� ��� ��������������� ���$������� ����'� �'��[�� ���5������������� ��� ��� �� �[���� '� �����*� � ��!�� ������ ���� ���� ������� ��� �������� � ��� ���� � �������!����� ��� ������������$������ ������#��� (� !��$ '� ��������� � ��'�������[ ��������������������������
137
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��5�� ����������� ������ ������� �! ����!�� ���� �� ������!���� ����'� �$������������� � ��'������������� ��$��������!�����'�"����������� ��$���������� ��� ������ �������� ����#�� �� � � ��'� ��� ���[ �� ����� �������!��� �����$� �$������ ��� �[����� ���!�� ���!��� ���!��� �[��� ��������� ������#���� �� ����'� ��� ��������� ��������� ��� ��[���[����� � ��������� '�� ����$�������������!��������'�6��[[�������������%)�����$�#�����[��������
�������%��++����������&�
���������[[����������?������^���� ������� � ��'����������������%!������"�[[���������! ���$�#�6�! ������"%"������,�`���_����������(�� ��� �[� [������ 6�! ������ "%)�� ��� ��_`��,-� ��� ����� ����[���$� ����'� �$������ ��� !����� �� ������'� ���� ����� ��� ��5�����������������������$���������(�����������$������������� � ������������! �� '� ��� �����#�� �����$� �$������ [�'� � �[���� �!� ������!������!����[������������������#�����"%�;"( J((&��
�"����� ������ ���,�������
�%���� ������ !��� ��� �� ����!������ ��� � � %)� ��� ������ ���� �[� [�������� [����� �� �����������! �����������$� ��$�����������'������$����[��� ���[���� � ��'������������� #����� ���� ���� ��� ��[����� ���� ���� ���� �$� ��! ����'� ��[����� ����$������#��������������������[�����������$����!����6�! ������"%)�����a�.`��,���! <��������������������[� [��������!������_����� ����,3��������������%����������! � ������� � ��'� ������!����� �������� �!���������������$ ��[��������$� ��$�����������'������%).3������� ��$���������� ����� ���� �� ��������� ��� �� %���� "�[ ���� ��������������������������������������,8�?�[ ����,������� ����������$������������������!��� '�������$�������������
"����� ������ ���,�������#������$����
��� %)�� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� #��� ������ ��� ������ � ���� ��������[#���� '�� �#������������$�����������[ �����������$������������������[ ��������#���!���!���� ������������!��$�������� �������������� ���� �#������������ �� ���������������������������'�������� 6�! ������ ���$���� ���� �� ������ $ � ��� �$������ ���� ��� ���$���� ���� ��� �"������(��� '����&!��[��� ������"�[[!���'���������������� �������������� ����� ������������ ��� ��� ��"�� � �� ��������� ����� ������� ��!��� �� �������� � � �� ��� ���������������������� ��������������� �����������6�! �������&!�������!� ��������� ���������������������������!�����'�[�'������'���[����������������� ������[������������������������
�������������������������������������������������������.3�6�! ������"%"������,�`���_��"����������
138
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� ��$��������������� ���� �� � ���� ��#���� ����������� [� �'�� '� ���#����#�� !������ ���� �� ������ ���� �� ��������� � ������ �� �������� � � �� ��� ���#���#���&!������ ��������! �� '������� ������������������������#������������ ��� �0� � ��� ��� � ��� ���� �� "�[[!���'� ���� �������#��� ���� �� ������� ������������������ ���#��� �� � ��� ��� �� $� ��� ��"� ���� ������������ ������ ���!�� '� ��������� ��!�� (�������� ��������� � ������ � ��� �� ��������� �#�� �[�� ����� ���#���������������� �� ����'���! ����'�����!��� � ��'�����������$�����������'���������� ���#������ ��[���'� �������� �������������� ��������� ����� ��[���'��������� ��� �� �� � ��� ����� �� ���� ��� ��������� ����� ��� ��� ��"�� � ����$�������������������������#�������� �������������[� �!����5!���[������������� ���#������$���� � ����� �����������!���� �����$����������6�! ������ "%"�����,��_`���_��#��� ���� ����#����� �� %)�� � ���� ���!��!��� �������������� ������ � ����#������������������$������� �����[�#�����!������[���������$�����������������������! ������������� �������� �[��������� ���� �� ���������� ������ ��� ��� 6�! ������ "%"�� ����,�`���_�����'����� ����$�+��
������������ ��������������������������� ������ ����� � ��� ��� �
������ �� ��� ��������� ��@���� ����������� ���'������ ������� ���
������M ��� ����� ������ �� ��� ������ �� ����� ������ ��� ���� ��
������� ������������''��'������
�����$����������������������������� '�����"����� '����������������#���%��������[�� �� "�[[������� ���� �'� ��� ������ ��� �[��� �� ��"� ��� ���������� �����$��������������� ��5����� ������� ��������� ���� �'���� ��������� ��������� ����!���������"���5� �#�������$�#������"�#��������!������ !��������������������������#���(� !������������������ '�����"�������������� �#�����������������������������$���������"�[[�����������������%)��$�����������'����������$������������������$�#��������������������! �� ���$�� '���%)����#���������������������"������� !�����$������������������ ������� ���!�� '��[ �� ������� ��� !����� ���������� ���������!��� '�#����!���$������ �����������!�� '��[ �������� �������������#���6�! ������ "%"�� ,��_`���_�� � ��������� '�� �� ����'� 6��[[�������� ��� ���!�� ��� �������������
�������%��++���������� (�
��� ������[[����������?������^���� � ������ � ��'����������������%!������ "�[[������� ��! �� �$�#� �� ����� ��� �� ���� ����'�"�[[�������������������� !������$����������������������������!�� '��[ ������������ ���������� '�#��� �!���$������ �����������!����"%�;"( J( (��
�
139
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"���&� ������������;�+������
���� �������������� �� "������ "��$������� �� ��������������� ��)1���� �&!���� ��� ���[� ��������!������������� � ��� ������#�������6%������"�����%������������������ �� ��������!���� �� �"���)���%�������[[� "��� ��������� ��)1� ����� ������ !������ ������������� �� �� ������������� �'���� �"��#��?�����'������ �� ���� ������� ��� [��� �! ��� ���$���� ���� �� ����� ��� ����� ��� �� �! �������� ��� ���������[������������)���%� ������� ��������� ��� �� ���� ���� ��)1� "��� !����� �� �� � �������� ����! �� '��$�� � � !�������������������������������������]������ [���������$�����������&!������[������� ���[������� ��� ��� !�� � $����)���%� ��������� ��� ����6����� !������#�������� '���?��"������������������������������ %)�� ��!�� ���� �� ������ ��� ��������� �� "��$������ ���� ��6%�� ��� ���� $����!����! �������������� �������$� ��$������������"�[[!���'���%)�6�! ����������������� '�������� ��������#������������#�� ��� �������� ��!�����[�'�������)1�"�����! �������"��[� ��� #��� ��� ���$�� ���[� %)� ��! �������� ���!�� ���� �#�� "�$� � �$���������[������������� ��� ��$������������������������������#��� ��������!����!����6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ���#����������� ���� ������ �� ������ � �� #�� #��� ����������� ��������#������6�! ����������������� '��#���������'������%������!��!��������6�! ��������
"�&� �����������������
�
����$������������������[���"�����"/6�����������������"������� ����%�"1�����$ '�����������5 ����"�#��� �#�����&!��������#���� �����[����������#�����^����$����������'���������������� �� ������������5 ����"�#�����"�[����������� ��������� ������������6�������5� �#������������������ ���������[[!����������#�����������������"��[[���� '�����$������������ ��[���������������������!����$�� ��������������������������������$�� ��#����� '���������������������"�[[������ ����[��������"������������ !�������������� ���[�[������ ��� �������� ���� ���� ���� � �$� �� �� ��^��^��[[���� ���[� ������� � ��'������������[� �����#�����! ���������
"� (� ������ ���.������+���
���������� ��������� ���������������� ��� ������ ����������[!��� ������ �� ��� � ����� ���#�����"�� ����� � ����� �������������������� �����[��������������� ���������� � ���������������������������������������� ����� � ��'�����?�#$��� ��� ��"� � ���� � ��� ���� ���� �������� �����[������ ��������� �� ��������������������� � ��'������������������� ����� ������#�� � ����������������������� �������"� ���� ���� ���#� ���� #�� �'� �&!���� ��� ���#� ��� �� ��������`� ���� ��#� #�������$���������!���������������"������[���[���
140
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� ��$���������� ��������� ���� ���#�! �� � !��! � ���� ��"� ��� �$� �!�� �����[�������$�� � ����������! ����"�#�! �� ������ �������������������$�������[� ��������������� ������#��!�������������������!�������[��������! �� ����$���������$�������!���� ��"� � ���� � ��� �� �� ���� �� � ����� ��� �� $��� ��� �� ����� ��� �� ����!�� ��� ������ � ��'�����!���������������`� ������#�����"�� �����! �� ��[������������[� �#�'� '��������������"��������[������$��������������\5 ��������� �#�7������[������������ "� � �����$� %�$����[��� "55^�"%�]�#� � �� ��� �� �"������ �5 ����% ���5��[���"���&!�� '������$����������[����������'�6��[[������������"��+���
�������%��++���������� �
���������[[��������������������� �"�$� ��$�������������2��������! ��������������� !�������������[������������������ ���^�������������������� � ��'������������`� ������#�#���������������\5 ��������� �#�7������[������������"� � �����$�%�$����[���"55^�"%�]���"%�;"( J( ���
�"� � 0�� �������7�������
�?!���������^����������������������[������!�����#�������� � ���������!�������!� ���� ������5����! ������ �!���� �����������!��� �����#�������$��0��������;� �������������������������������������#�����������!�������������������������������0��� �?�#$��� ���#��� �� '� ���� ��� ��������� !��� �� ��[�0����B�;� ���� ����� ��� �����0� ����� ���� %"^��%� "������� ���� �$'�� ��� ��0���� B�;� ����������!��������#������#������������������ ��$���������� ��!��� ���� �� ��������]��#���� ���� � ����#���#����� �[���� ��� ����[����������������
"� "� ��� ���;����%�������
�������� �������(��������������������[���5?6��%)^�%���&!������������������[�������������[������ ��[�� �� \����� ���[� �'�!�]� ���� ��!����� � ����������#���!�� � ����!�� '� ���� �����[������ ��� �� ��$���������� ���� �!�� ��� '���� ��� �� 5?6� ����� #�������������� '�� �'�������!���������!�������������������������������'���� �������������������[� �'�!�������[������� � 5!���[���� �� ����� ��� �� �������� ��� ���� ������ ������� ���! �����������&!�������������������!�� �����[������������"�[������!�����'����������� ����[�����[�����$���'�����������[� �������
"� �� %���#������������� ���� �
��� �5�� 5��� ���� 6��!� ��$��� �������� ���[�� '� ���� ������ �� �������� �����������������$��� � ��'������!�$�$����#�����!�����������! ������![����������������������� #��� ��$���� ���� ��!���� �� ���[� � ���� [����'� (���� #�� !�!�� ���%[����'� ���^��� �����[�������� �� �!� ���#�� � ���!�!�� ��!� ��� ��$������������������������������
141
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���5�����������'����������������[����[��� '�������������������������#������ <�[[��������[�$���������������� �#���� ������������������ ���� ����5����#��#����������������!������ '�#����������#��������!������ �����!�������!����������������!���������������� ���$�'���������� ��[� ��������� '�������! �� ��!����� ��!��� �!�$�$� � ������!������!�����������!� ��������� �����[�!��������� ��������������!���������������]����$������������������������������!��������#���������'�����!��������������������#���� �!� ���������� ��#���� �������� �������������� ������!� ���� ��� �� ���#������ ���� � ������ ��� �� �������� ��[����[��� ���� 5 ���� "�#� ��! �� �� '� � ������ '��!���������!����� �������!��!�� �[[ ��� ��������������� ���������� ���[��� ���� �����$� [����'� ������� '� �� �5�� �!������� '� �� ���� ��!�����'�%[����'���$����#��� �����![��� � ������ � �����������!� ���]� ��<!���������!����$���������!���� ������� �������������<���%[����'�% ���#�������$������������������ '���#�������#������� �������������������![ ��������!� ����#������#����
"� J� �#�����,������
��� ������ � �[����� ��� �� �!� ��� #��� ��$���� ���� (���� �����$� ����� ��� �����!������� ��� ����������� ���� ���!��!��� ��� ���#���� �!� ���(�����������!����� �������������������[��������$����������!�#�'��!����������!�$�$� �������������[�[��� #��� ��� � '� ��� ���� ���� � ��$�� ��� �� ������� #������ �!� �������[������������!� ���!�����[����� ���������� � ������#���[����[���#�����!��� ��� ��(���� �����!�$�$� �#������������ ���� ��!�����������#��#�� ���� '� ��<!������!���� ����� ��#����� �� ��������� ���������� �� ���� #�� ������������ ��!����� ��� �� ������[� ���!����� � �� ��!�����������#�� �!����� ����!�� ��<!����#�� ����� ���!��� �� ����� ��� �� �� ����#� � �� �#�� ��������� ����� ��� �� ���� �!����� � ���$ '� [����� ��<!����� � ����������#��� ������ �!�$�$� � �������� ��� �� �������� ��� �� ���!������ ��� ����������������<!���� ��� �� ���!������#�� ����������#��� �[� � �!�$�$� � ������ � ?!� ��� �� ����&!�����'������� � ������������ �� �!� ���� ���#������������ ��!���������� ����� ������� ���!������ ������� ��#����� �� ������ ��� �� �� ��� !�� ���� ���� ���� ���!����%[����'�$��!���������[������������#������������ ��!����������[������������!� ���������&!�����'������� � ������� ��������������[� �����[����'�(����!�!�� �� ������ ���������#�� !�� � ��� !���� ���� ��� ������� �!� ��� �� ��$������������� ��� �� ����� � ������ !��!� ���� ��� �� ��� ������� ��!� ��#��� �� ���������!�$�$� � ����� ���� �[������ � 5!���[���� ��<!�'�� ������ �������������� ���� ��������[�������������!�������&!�����[[��������!��#���#��������$ '����$�� '����5�������[��'���������5���������!�� ���������������������!�������
142
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
%����������������������������$����������������������!������ �����$�����������������#��� �������������$������������������������� ��������������^��������������#�� ��������� #��� �� �������� ������ ���� � ���� ��� ��� ��� ������� ��� ��� �����������[��������������
"� K� �����������������
�
?!���������^� ����������������������^�������$����������#���!�� �������[���#����������'�#��� ����������#�����������������������������������������$������� �����������[�'��������������������� ��������!�!������'���$��������������
"� �� �)�+���������B#+����������
��������^� ����� ���������������5 ����"�#�#������ � '��#���������6/6������"[��!��� �������������#���!�#����� ��� ���� ��[�� �����[�'��$����$���� �!������������!����������������#������������������%�"1���?�#$������ �������!���'�������%��6�������5���! ���$�������������������������������[�������� ��!��� �����������������#���-���[�$��� � ��'����������������#�! �� ����!�� ��������# '^���������"�[[��������#���������[� �������������� �����!�����������������������!���!� �#�'����������������������������#������[����������[����#��� ���� ��������� ���[�%��"�� �6������ ��#�����[���[��'���$��!�� � ����� ��� %�"1� ��� �� ��^�� ��� ���� ���� ��� ��$������� ���!���� ��� ��'� ��� ���� ������ � ��� ��'� ����� �� �����!��#��� [���#���!�� �� 5 ���� "�#� �$���� ��&!��������[������������� ���!��������������� ���$�� �#���������������� �5!���[���������������#����[[���� '���������!���������$� ����%�"1����������!���������������� ���� �#�[���[�����������������!��!�����! ������������"�[[�����[�������!���������������������� ����������������������#����#�! ���[���$�����"/6�����������#��� �����#�������������������� ������$����������������������!��������� ����������������[���� �� �������� ��������� �� #������� ��[����� ���� �� 5 ���� "�#]�� #�������� ����������������� ���[��5 ����"�#�(������#�����"�#������������ �������!���������������$����������������������"�#������$��������?�#$���#������������������"/6��$� ����� ���������� $ � ��� ������ #��� ���[���� ��� $��'� ������ �� ����!����� ��� �����!������� � ���!��!�� �� �a� [��!��� ��� �� "/6� ���������� ��� #��� ��� ���[� ��������� � ��� �� �������� �$�� � � ���.���� �! `��[� ������������� � ��!�� ��"�[[����� #��� $���� '� �#��� ���� %�1@� #��� �� ����� �������� �#�'�� � �� ����������������#��� � ��*����������������� ��"�[[����� ������������� <���$ '������� �����!�������������#�����������!��!���������������������'�� �������������� ��������� ������������ � "���������� �� ��������� ��� ��� ��[[���� ��������� ���� ��� �[������[[����(������������������������� '����� �����������"�[[����� !����� � '�[����'[���[��������������&!���������������$�������
143
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�� ���!���������������� ������! �� ����$���� '� ��"�^�� ���#��� �[�����!� ��� ��������!� ��[��������� '���������������[��!� '������#^����������![������?�������� ������ ��� �$� �� [��� ��� �� �����$� ������ ��� �� ��! �� ��� �� !��� �����$����� ����� �������^����$ '����������������$�� �� ���� � �� ����� ������$��#���������� ��� ��#�� ��#���� �������������� %�1@�#�������� '� ��"��#��� ��� '���������� !����� �����[���$[��������6/6�����$�������5 ����"�#�������[������������������#���!��� �'�� � ���[�������� �������������#����������� ���� '� ����������� !�����$����������!���'������!����������[���������������������#���!������������ ��[���$[�������� ���������������������� '���������������������������#�������������������"������������[!��� ���$��������#'����������������#�����[[����#�����!��� �� ������#��������#����������� ������������#����$�� � �� � ��� ���� ��� �[�������� ���$�#� ���� �������� ��� ����(��� � "�[[������ �� ��'�#��� ����&!��� ���� � ���� ���5 ����"�#�[[ �������������$������������������������������������������� !�����������������������������������!������5 ����"�#���������������������������������$������������$��[����������������$���������������!����![��������[���������� ��� !��� ��!��� � ������� �[������ �������� [������� � �#�� �������� ��[�� �������� ������[����������������� !����� �#�����!������ ��#��������"!���� '�������������� �������������� !��$ '����[������������#������� ����#�������!����� ��� #��� (���� �����!� �[������ ��� �����[���� ��� �� ��'�� � �$�� ��� ����$������������������������������[���������5 ����"�#�#��� �� '�����$� ���[���������!�������������������!���!��[������ � ���������������������[������[���������! �����!����(������������������ !�������� ������������� ���������������������� ����� !��$ '����[�������
0� � ��� ��� ��� ��������� �����$���#��� ��������� '� �� "�[[����� !���#���� !�����������������0�����6/6���[���$�������"�[[�������� � '�� ������������������������� �������������!������������ ����� ������������������ � %$�� ��� �����������������#���!��!�����! ���������������$���#�! ����� � ��������! �#���������� ���!�� � ������[�������� ������������� ���#����������� �����!�� ������$��� �������� � �� ��������� ��� �� ��#�� $��� '� �� %�5� ��� �� ���� � �������� #������ � '� ��� ���[��� '� �� "�[[����� ��� ��!�� ��#��� ������� ��%5�� ��� ��%5���! �� ��� ���������� ��� ������ � ��� �� � ���� ���� ���� ������������ �� ������������!��� '���0������������������??���"�[[������� ����%5����\������!]�������� ������%5������������! ��������������������������#��������[[�������^���!�����#� ��[�!�� ���� �) ��[�� '��#�������������������$�'� �#�������%5� ������� $ ���������������� � '������������������^���!����� �����0���!�� ������ ������ � ��� �� ��#�� $��� �� %5�#��� !�� � ��� ����� '� ������ �� ��^���!����������������������#�� $���#����������������;�����������������������#������������ �#���!�� ������ ������� �� ;��� ������ �0� � ���������� �� ;��� ������&!���� ������ ���� [�'� �$� �� �!� ��� �� %�5� ������������� �������� ��� ������� ��������������$ '�#�����������������������#�� $��� �������;��������#������������ �����������
144
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
� ��!������� �#�������������!�������� '�����#����������#���������[[������� '���5 ����"�#�#����! ����������#������ � '��$���������'�����������[� ���#'�����#��������������#���������������(���������'�[�'������$�$�� ���#����������!������
�� &!������ ������ ��� ��� #'� [���[�� #�� ����� '� ����� '� �!�� �����(������� ��#�� ������! �� '� #� � � '���� ��� ��������� &!����� ��� � '� ������������������#����!�� ����������![������������&!��[���������$���������������������"/6�����������������'�����!�����������������������!�����������������������#���!���$�������&!����[���[![�6/6����������������"� �#�??�����
��� �������� � ���� �!�� ������!���������!���������� ��� �� ��������� ��[[������ �����#������������������??���"�[[����������\������!�]�����#�������&!���� '���"�^�� ���#�������# �����������!����������������!���������������"/6��������������"�[[����]���������� ������� ��� !�����??�����6�?����[���[�� ����������������������$�����������[����������#������������� '����
����������!������#�������������������[���[![�6/6�$� !�������������� �������5����"�#�#�� !��#��� ��� �� ��� ��� � 6/6� �[��������� ��� � ������$ '�� �'� [�'� �$� ���#��� !�� ���������� �������%�"1� ��������$�������&!����[���[��� ����� '�� ��$������ ��������� 6/6� �[��������� ������� '� �� "/6�#���� �� �#���� �������������������6/6�������!������.���[����" ����������&!����[���[![�����������!����������������������!� ��[���� '���"�^�� ��������#�! �����������$��!��6/6�����#�����"�[[������� ������� ���#���.�� ��� "����� ���� ��� ��$������������������������[����[��� �� '�����������������!� ���!���������$��� � ��'������������6/6�[���[![�$� !��#���#������������� '�����[�������������� � �����![������������!������������������# '����[������[[������������ ��$��� ��� !���� �� ��������� ��� [��� ��� ���������� � ��� � ���� ���� ���� ��&!������ ��! �� � �! �&!�� '� ����� ��� ��� #'� � ��� ������� ���� %�"1� ��� �!��#��������������������������������$��������������������!��������'�����#�! �����!�� ��������� � ��� [�� ����������#��� �� ��$������� � ��� ��� !�� �� ����#��� ������!������ ��!��� ������������ ��������������� ������#���� ���������������� � ����������$�� ��������%�1@���$��!� '���������[�������� ������������������! ���$����$�����[�#������������ ������[������������!����!������������! �� �(��������%�1@�#���!����#����5!���[������� ����#�! �����!����������� �����������(� ���������#�! ���$���� ���$�� ���������������� �������#���� � �����'��������$��������[� �� "/6��#��� ������� ��� ����!������ ��� ��'� 6/6� ����������� ��� [���[�� �����!����� ���� �a� [��!���� ������� ��� ������[� ���� [���[�� ������������ #�� ���� ������������������
"� �� �#++����
��'��[��� ���������� ��� �� ��������� �� ������������� � ���� ��! ����'� $ �� #����������� '� �� ��$������������� ���� ������ !���'� ��� ����������� ��!���������������$���� �� ����������� ���� ����� ��������� � ��������� ��� � [��� ��� �� ��'� ��� ����������#�����! �������� ������������������#������� �������������!����<!�����
145
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
"� �� � ������������
���[[�������!���������������#����� ������������� �������������������� �#���������[�#������$�'�#������������ �� �����������#���������!�������������$������ �&!���� [���[�� ���� �� ��������� ������� �#� �� �������� ���� #���!����&!���$��!� ����������������������� �#������������ '���������������������#�� $��� �#�5 ������ ����[���!$������ �������� ��������!����[���!$��[�'���! ����� (����$� ������� �� ������� ���� [�'� ���!�� ��� !������� � � �� � ���� �!� �����'[[�������!�����������������������[�����#�� $���#��������� �#�5 ������ ����5?6���#�������������������������������� �������� � '��������! �������'[[�������!���#���[�'��$� ��(��� ���� '��� �������! ����������������%��`��������������������������������$����������#���!�� �������[����������� !��������� ���������� ����!����!�������$���������#�����������������[������
"� ��"� �������������#����
��� ��� ��������� ���� �������� ���� �����!� ���� ��$�� '� ������ �� �����[���� ��� �������$��!� � ��� �!�� ��� (���� ���� �� �������� [������ ���� $� !������ ��� �� ���!������ �����[���[����� � ;���5 ���� "�#���[[�����!�'�#���!�� �������� �� �������� ��� ��� �� '�������"�[[���������"�^�� ���#���!����������[������������������!��������[���������������������������"�[[�����#�������&!�� '���������������[[������ ���%����$� !��������� ��#���� ������������ ���� ��� "6�� ���� ������������� �������� [������ ��� ��� '������ !�� ������ ����&!�����[[���������������$�������"�[[������ � ���������������"�^�� ���#������� '����� '�<������������������������ �� ���������'��#���������#������# '����������"�[[����������������������������������! ��������� ������������!�����'���������#��� ��� ����[� ���[[�������$����������� "�^�� ��]���!�'������#���[���#���!�� �����# ������ ����������� ��!������������� ���� �$������ ��� � ���� �!�'� ��[��#��� �� '� ���� ������� � ��'�� �0� � ����������������������������������5 ����"�#�����������#�����������!�����������������$����������!��������������'���������$����������%)^�%�����!������#��������������������!��$����� ��������'�������[�� �!���!������������������(������������������������� ��$��������#���������������� ���������������� ������� ����������$��$��������
5 ������[���[���������������������������������&!���������������$������� ���5 ����"�#� [[ ��� � !������ ���� ���� ���� ��� �$������ #��� ���� �������� ��� �� �[��������������
"� ���� �� �������������#����
�� ��������� ��� ��� ���� �������� "��������� �&!���� ���� ��� �������� ��������� ��"�[������!�����'����� ��� ���� ��������!����������������*����� ���������������������[����[������[������������� �����������������������*��������������!����������!��$�������������������������������
146
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��������!����������������^"�[[!���'����! ����������������$���#����������������������!�� ���[� ���������]�� ���� ����$��'���� ������ � ������ � �!�������� ���!���'���� ������������ �[��� ��������� '� ���������� ��! �� �$� ��������� ���� [������ ����������� � ���!�������� �� ����#� �[������������'� ������ ���������� ��� ����������������������������� �#������������������������� ��� !���������������������������� �������������� ���#���#������� ����#�������%!������)����������!���$�!����[����! �������^"�[[!���'�������$����������$������������!������$���������������� ���� �#�� ������� ����������� ��� ������ ��������������������$������ ��������$������5!���[�������� ������������!������%! �����$���� ��������"%������!����������� ��#����#������������ <���� '�#�����"�[[!���'�������������� ��!������� �,8����6�! ������"%"�����,��_`���_��������������[ ������������'������
����������������
"� ��J� %� #������������ ���
���� ���� �$������ ������� � ��'� �� "�[����� �!�����'� ����!���� ��������� � ������������� �!�������� �� ��! ��� ������ � �� ��$���������� ��������� ���� �� ����������������!�����#���!������� ����������� '���'���������������'����[�����������������������&!������!��������5!���[������������!������������!�� '��"��������������������������!���� '�%����� ��� ��!���#������� ��� �� � � ��'� ��� �� "�[����� �!�����'� ��� ����!��� �����$��$���������
"� ��K� ����!++#������������������
�������������� ����#������ �����^"�[[!���'�������$������������ ���6�! ������ "%"�����,��_`���_������!�������&!��[�������\������ ������������'�������������
;���'�����'������������� �'��������������������]��������� �����6�! ������"%"������,�`���_����������������� ���������#��������'�����!��� � ��'�!������� 6�! �������� ��� ����� �� ���� ��� ��������� ������ ��� ��� ���� ��������"���������� �0���� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� ���$���� ���� �� ��������� ��� ��������^"�[[!���'� ���� ��$��� '� �� "�[[!���'� ���� �������� ���$������ �� �����[ �������� (���� �� ����� #��� ��� ���!�� �� ���� �������� "��������� ���� �������������������������� � �[���+���
\����������������������$�������'�������������������������������
������ �� ������ �� ��� '��� �� ������������ ����� ������ ����� ���
��@��������������������'��� ���� �������������������������
���� ����� � ��''�� �� ��� ��'����� ������� ��������M '��� � ���� ���
�������������������������� ��������'��������������������� ��
���]��
147
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�� ��$���������� ��� �������� ���� �� ��[[���� � [�� � ��� ��� �����^"�[[!���'� ������$������$���� '���������� �������������� ��������������������������'��������������� ����� !�� �������� ��� ���!��^����������� !����������� ��� ���$��� ���� ��$����� �!��� �#���� �� ������ � �� ��� (����� ��� ������������� ���� ���������������� �� �#��� �������!��� � ��'� ��������� ���� ����'�� � �� ������� � �������� ��� ���� ������� ��� ����!�� ���6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� !�� �� �� � ��� �� ������ � �� ��� ���� � ��� ���� ��� ��������$����������������
148
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��� ��$�����
���� ������ ��
�,�� ���������������!���������! �������� ������ �����
��� �����������#�������������������$��'�#��#����� �[�����
-�� ��5 ����"�#� ��"�[[���� �%� ����������#����'��6�����������������8����������#���#��$� ������ �� ��[���� ����������� � " ���� ������� �"����������#�� �� '� ���5 ����"�#�[[ ����
3�� ��� ����#���!��������#���!����&!���������������������#������������������������������������ ������������[���
.�� �� 5 ����% ��� ����������� � ������ ������[��#����#���� ����������� ��� �������������#���!�������#��� ������������[��#���&!�����
��� ��5 ���� "�#�#�������#������ ��#������������������ ��� ������������[��������������5 ����% ����
8�� ?$�������� ���[�������������������%����!��� '���5 ����"�#�#���������� ���[���"/6�����������
_�� ��"/6����������������������������'������� '���5 ����"�#�����������������'��[����[� '������� !���
a�� ��������![������������#����[[��������������!�� '�������!���[�����&!�$� ������������#� �[���� ����� ������������#�� �#����&!����[���[���
,��� � � ��� ��������� #�� ������!�� �#� ?������� ?���� #���!�� ��&!��� $��!� ������� ������&!�����
,,�� ����#�� $���#��������� '� ��%�5���� �� ���� ��������� �������'� ������[� ���������������!����#�����! �������� �������������������� �#����5 ����"�#������������ ��������������������������� ��������� �����
,��� ?!���������������[������ ������� �#�$��� � ��'������������������������������� �#��������� ���� ���� �� ��#�� $��� #�� ������� �#� 5 ���� �� �� ��� ����������� �������� �����
,-�� 6������ ����� ��������� ���� �� ���� ,� " ���� ��#�� ���� ����� �� �����$� ���&!����[� "^aF�[���[![�$� !��#���������� "�������������[���[![����&!�$� !�����F�� �������'[[����� ����������#��� ����������#������ ������ � �� � ��� �� ��� ����� ������� ����3��������
149
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
,3�� ����^���!���#�����������������������������(�[�� '�,������������������������ ������� '� ��� �� ����� ��! ����� ��� �� �����#������� ��������� �� �!�#�'� �!����� �� �#����#����������������$�����
,.�� �������������[�������������������!����8��[��������������������!�#�'����� ����,_a�[�������[��������� ��[������������
,��� %�����[�������������!������� ����������� ��#���#��(������!� '�(����!���� '�����������5�����$����
,8�� ��(��������� ��� !����� ���5 ����"�#�[[ ����#�� ���� '� ��<!���� �5�!������������!���������!����<!���������#��[�������<!�����
,_�� ��(��� ��'�6������� �����������"�[[���������"�^�� ������#�������� ���[���(�������� �������� ����!���������!������� !��#��������������
,a�� �� ���� ��� 60@� ,8� #��� �!���������� ���[� '� #��� ��� #������� ��� ��� !�� ������������$������!����������� ������������%"^��%���������^���������� � �������� �����$� ��������[� ���#����������'��[��
���� ���� �������� "����� � ������ � ��� "���� �����[�� ���� �!���� ��� ���������� #��������!��� ���� ���[�� '� ��!���� �� � ��[� #�� �'� ���� ������ �������� #��� ������������
�,�� �������� ���������%"^��%����������������� �#��a���$[ ����,��"#��������������^�������$����� �#�����$'� ���������������������������������������
���� �� ��������� #��� ��! �� '� ������ �#�� �������� ���� ������ ������!������� '�!��!������� � ���� ��#� ���� #���!�� ����������� ������ ���� [��� ��� �� ��������������� ������
�-�� �� ����8.^�!�� ��$��� "��� ���� �� ��������#��� ��������!����� ��.� 5 �!��'���,,����;��� ��������������#�����������������![��������� �����������"����
�3�� �������������%��`����������#�����������������[��������������������!���'��������������[�<��� ����������#���#��������������,,����� ����,��� � ���#���� �������� �������������� ���� ��!���'���� �� ��$��� "��� ��� ��#�� ���� �� ������������ �����������#���������!��������������������
�.�� ?!����� �� �������������#���� ������� �!�� ��� �� [�<��� ����������� ����� ���!��� �!���#����������!��!�����5��[�.�-����[���%����������������!� ������ ������������ �� ����� ���!����� �� ���������� ���#�! ���$� ������������� ���!�� �����!����!�������!������� ���������8,^��^-��������#�! ���$���� !�������#�� $���� ����������5 ������ ��
150
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���� ��� �� ��[���� ����������� �������������%��`���� ������#��������$�� ��! ����� ������^���[� � �! ����! ����������#��� �$�'� ���[����������� �5?6��������#���������������#������������!��!����,����!�������$�� � �5?6���������� !�� ���#������������������������� ������
�8�� �� ���&!� �� ��� �#�� �� ������� ��!��� '� �� �����$� %��`���� ������� ��[�������������#������#�� $������� �����#�� �����#��������� �#�5 ������ ��
�_�� �� ��$���������� ������������������^����������������������� ����#�� � $���� ��������������
�a�� �� �������� #��� !�� � ��� [��� �� 5?6� ����� ���[� �'�!�� �$�� � �� �������'� ���6�! �������
-��� �� ������� ������[��� ��� %"^��%� ��[������ ,_� �������� ����� ��� �� ���^��������� �'�!���
-,�� ��� $�����#��� ��!��� ��� �� �����$� [� �'[��� ��� "�#� 6��!��������[���������� ���
-��� "�[[������������[������#������������$�#������ ������������!�����'��������� ����$������
--�� �����������"�[[�����#��� ����&!�� '�������� �������[[������ ������!��#��� � �����������������!���������#������!����[� ���������'���������������
-3�� �� �[� [�������� ��� ���������]�� ��[[���� ��������� ������[[�#��� ����&!��������#��������������������#��������������������!� �%����?���
-.�� ��"�^�� ��]������������������� � �������#��������[� �����
-��� ����������������# '����[����"�[[�����#�����"�^�� ����#��������� '�<����������������#��������������������#����������'����%)^�%���
-8�� ��"�[[��������������$��!�����������������������[[�������!�'��������'���������������
-_�� �#����'������������������������"�^�� ���(����� ���������!�'���[� �[�������������������������� ���������� �������6�! ���������
-a�� �� "�^�� ��� ���� ���� �$� �!�������� ���� ������ ��� ��[[������ �!�'� ��� �� ��'� ��� �����������
3��� ��� ��� �� '�������"�[[���������������! �� '���"�^�� ����#��������^� �#�������#� ����� ���������� #�� �!������� ���[� �������� ���� �����!� ��� �� ��[� ��� �����������
151
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
3,�� �� ��������� #��� ������� ��� �� ; ����� "��'� 7� "���� ���! �� ��$��� #���!����� �������� ���[������������������������ ���������
3��� ����������������$����� ����� �������5��3��"������������� �����#����� �� '������!���?��� ������[���'����?�[�����
3-�� �����������������������������������[[!����������#������������ ���
33�� ���#��� ����&!������� �������$��$��������� �� �[���)1`�� ������������� '������������#������������$������$�������� ������!�����������������������������
3.�� ���#����#��� ���� ���� � �� ������������ ������ ��� ������������ "���������� ��������$�������� ������!������������������������������
3��� ��������� ��������������[���#��� ���#��� ���� �� �!�� '����������������������#���������������������! ����
38�� �� ����� \��]� ����� #��� ��� �� ���!�� (� !��$ '� ��� 5��� �$������� '� ������������� � ���� ���������� �������������#��� !��� '� �� ������ � �� ���� � � ���� � �������� !���������������� ����#��������[������5����$��������
3_�� ��������� �]��[��������������������� �����$��'�#����!���������#���������'������� ����������� ����
3a�� ��[� ��� �� ��������� � ������� � ����� ��� �� �������� ��� ��"� � ��� ��� !�������������� � ������ �#�� ���� ������������ '� (������ '� ���#��� ���� �� ������� �����
.��� ��"�[������!�����'������������������������ �����[������$�������������� ���#���!��#���������[�����������������)1������� �����
.,�� ���#�������$������������[������������ '���"�[������!�����'�������������������������
.��� �� �#����5�� �������������������!����� ����������� ��$� $�� ��� �������������������������'��! ������� ���������� ��������������
.-�� ��5���������������� �[��������������������������$������! ����!�������$������ '�����������������������
.3�� �� ��������� ���������� ������ �� !���� %)^�%�� ,�a..� ��������� ��[�������� ���"�[[���������������$�����&!����&!��[��������"�[[����!��������
152
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�,�� .�,�,����#���
������ ��� ������ � �!����� ��� ���[���� ��^���!��� �#� ?������� ?���� ��� �����![�������� ����� �"������������
���� ����,#�����#������
"��������"����� !���'�"�!���������� �����������������������'���
,�� "�����!������ ��� �������� '���� �� �!��� [����� &!�$� ��� ��������� #���!�� ���&!����[���[���
��� "�����!��������������� �#�?�������?����#���!����&!���$��!� ��������
-�� )����������������������������#�� $���������� ���������� ���
3�� ��^� ��������������������#�� $��� �#�5 ������ ��
.�� �����&!��� ��� �#�������������� ��[�������������#������#�� $���#��������� �#�5 ������ ��
��� �����������������!����������������5 ����"�#�[[ ����
8�� ����&!��� ��[[���� ��������� ���� ������� �!����� �� ��[[���� !������ ��� ��"�[[������
_�� ������������������������5 ����"�#�[[ ����
a�� ����&!��� �$������ ��� �� �[��� ��������� '� �� �������� ���� �� ����� ��� �����������
�
153
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�� �����%��++����������5� %��++��������
%�����
�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[���������! ���$�#���� �������������[ ������������[� [��� ��� ����� ��� ���������� #��� �� ����������������6�! ������ "%)�� ��� ��_`��,-�� ��� �� ��! �� ��� ����������������� !����� 5 ���� ��[� ��[��������� ��� ���$���� ���� ��� 6�! ������"%"������,��`���_�
%�;"( J(( �
� � �
"�� ��%!�������$�����������'�����'���! �����$����!������������������ ���������� �!�����$� �����![��� ��������� ��� ���������[� ��� ��"� ��� ����� /�"� #�� �� ������� ������� �[����!����#���������������������������!���!���������"�[[�������6�! ������"%)�����a�.`��,����������� '���
%�;"( J(("�
� � �
��� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! �� �$�#� "�!��� �6�! ������ "%%"�� ��� -a��`a,� ��� �[���� '� "�[[�������6�! ������ "%"�� ��� _.a`���_�� ��� ��!�� ���� ��� ��������� ����[�����$� �' � !�� ���� �������[��� ��� ��[[����� ���������������������� $ ���� ��[[���� ������������� ������� �����������!���
%�;"( J((��
� � �
J�� 5 ��� ����������! �� �$�#� �����!�������������� ��� ��'��������[[����� ��$������ �� �#���� �� [����� �������� �!� ���#�������
%�;"( J((J�
� � �K�� 5 ��� ��� ����� ��! �� �[� [��� �!��� � ���� �����������
��������� ���������� � ������� � ���� � ��������'���������������$�������
%�;"( J((K�
� � ���� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������
"�[[������� ��! �� �$�#� �� �� � ��� �� ������ � �� #�������� ��� ���$������ ���� �������� ��$���� ���� �������� ������� ��� ���[� (�������� ��������� � ������ � ��� ���� �����������$������ �!�� ��$����� �!����!����� �������������!�����[� $ ��������'�������$�����������$ �����! ������
%�;"( J((��
� � ���� ��%!�������$�����������'�����'���! ���$�#����������
'�#�����"�$�������������������������!������������������'��#�������������#���������[������������������������
%�;"( J((��
�
�
J�� �����2�%��**�;������
154
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�� �����%��++����������5� %��++��������
%�����
_�� ������;������ ������ � �-������! ���$�#� ������ ��'�#��������� ��� ������!�����$������������� ��������� ���������! ��� ��������!�������[��������������
%�;"( J((��
� � �
a�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[������� ��! �� �$�#� 6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_� ��� ������(������[� [������6�! ������"%)�������_`��,-�������������[���$�����'��$��������� !�������������'���������������5������������� ���� ��� ���$��� ���� �� (������� ��� �$������������� � ������ ������! �� '� ��� ����� #�� �����$� �$������[�'� � �[���� �!� ��� ���!��� ���!��� �[��� ��������� ������#����
%�;"( J((&�
� � �
(�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[���������! ���$�#���������������������'�"�[[����������������� ��� !������$������������������������� ���!�� '��[ �� ������ ���� �� �������� '� #��� �!�� �$������ �����������!���
%�;"( J( (�
� � �
�� �� ����������� � "�$� � �$�������������2������ ��! ���������� ����� !����� ��� �����[������ ��������� �� � ���^�������� ������������ � ��'���� ��������`� ���� ��#�#����� �� �������� \5 ���� ����� �#�7������[������������"� � �����$�%�$����[���"55^�"%�]��
%�;"( J( �
� � ��
7�����������%��++������������%�����"( J!(( �
��
�
�
�
155
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�������)���
�
%���������� �����������,������++��������!�������+�����,�#����"( �
�
;���5� ��������5�
�
��� ���5� ;��5� ��+�5� ���5� ��+�5� . 5� ."5�
����,,� %"^�%�� 5���-.�a� %��"� ,��.�� %���� ,-�3�� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-.-3� %���� ,.�,.� %��"� ,.�.�� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,��,�� %�"1� ,8�-.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8�3.� %��"� ,_�..� "�[[����� �
8���,,� %"^�%�� 5���-��"� %��"� �8�.�� %�"1� �a�,.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-�,;� %�"1� �a��.� %��"� ,��-.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,���.� %�"1� ,8�,.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8��.� %��"� ,_�3.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,,%� %��"� ,a�3.� %���� ������ � "�^�� ���
� %"^�%�� 5���-,,,� %���� ���..� %�%?� �-�..� � "�^�� ���
_���,,� %"^�%�� 5���-,,�� %�%?� ���3�� %���� �,�-�� � "�^�� ���
� %"^�%�� 5���-,,-� %���� �8���� %��"� �8�-�� � "�^�� ���
� %"^�%�� 5���-��"� %��"� �_���� %�"1� �a�,.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-�,;� %�"1� �a��.� %��"� ,��-.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,��,�� %�"1� ,8�-.� "�[[����� �
� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8�.�� %��"� ,_�..� "�[[����� �
� %"^�%�� \%"�%�]� %��"� ,a�,�� %���� ,a�.�� "�[[����� �
a���,,� %"^��%� 5���3,,-� %����� �8���� %��"� �8�-.� "�[[����� "�^�� ���
� %"^��%� 5���3��"� %��"� �_�,�� %�"1� �a���� "�[[����� "�^�� ���
� %"^��%� 5���3�,;� %�"1� �a�-�� %��"� ,��-.� "�[[������ "�^�� ���
� %"^��%� 5���3,�"� %��"� ,���.� %�"1� ,8���� "�[[������ "�^�� ���
� %"^��%� 5���3,,;� %�"1� ,8�-�� %��"� ,_�3�� "�[[����� "�^�� ���
,����,,� %"^��%� 5���3��%� %���� ���3�� %��"� �8�,.� "�[[����� "�^�� ���
� %"^��%� 5���3��"� %��"� �8�..� %�"1� �a�.�� "�[[����� "�^�� ���
�
���+���[�� ������������ \ ���� ��[�]���� �� ��[� �������������[[���� ���� ��(�� ����� �����������[��������$������������� �#������� ������"�#��!�'���[������� �! �������[��������������[�3.�[��!��� �������! �������!���������#�����������������$������������������������ ������������������ ��������������������� ������
156
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT�
���������7�
�
���������� ������������ �����?���
5������������������ ��������
�����������%"����������� ��������������������
�
; ���
�����
� ���
����
��� �����
� ���
�7��
� ���
���
�������������
�;��
�������
�����������������
�� ����
������
��
���
������
� ��
��
��������
� ��
!%;!�!%"!�
�������
��
��
��
�#$������%���������
����%"
����&�
�'�����
��
��(
������
����
��� ���
����
� ������
����
�������'
����
��
�(������
����
��� ���
����
� ������
����
�������'
����
!%"!�?��)�?��*
�?�++�!%"!�
(�����
��
���
�����(
� ��
��� ���,
����
��������
����
�������
����
��
�������(
� ��
��� ���,
����
��������
����
�������
����
!%"!�!%;
!�%)
$-�%)
���%)�*�
�,����
��
� �!"����!"#$�
�%"����&"���
�&"#����"#$�
�'"�$��!"���
�!"#���%"(���
���
������
����
� � � � � �,�����,
����
�������
����
�� �!"����!"#$�
�%"����&"���
�&"#����"#$�
�'"�$��!"���
�!"#���%"(���
�
��������
����
� � � � � �,�����,
����
�������
����
%)�*�%)���
�?����?���)��?���)�
�?���
� � � %)�"�%)���%)�*�
������
��
� � �'"(���!"�$�
�!"$$��&"$���
�
���
� ���
����
��������
����
�� � �'"(���!"�$�
�!"$$��&"$���
�
��� ���
����
��������
����
%)�*�%)�%�%)
���
� �?����?���)�
*���������������+�
157
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�������������������� ����������������%"
�)�-������� ���(����
�����������
�
; ���
�����
� ����
����#$�����&�
��� �����
� ����
�7��#$�����&�
� ����
���#$���� &�
�������������
�;��
�������
�������������
����#$���� &�
�� ���
������
�(�����,
����
�,������
� ��
�������'
�����
�'� ���(
����
��
��(
�����,
����
�,������
� ��
�������'
�����
�'� ���(
����
��
%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�
������
�'�����,
����
�,������
� ��
�������'
����
�'� ���(
����
��
��'
�����,
����
�,������
� ��
�������'
����
�'� ���(
����
��
%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�
�����
�'�����,
����
�,������
����
�������'
����
�'�����,
����
�� �
��
�!"($��&"���
�&"�$���"�$�
�'"����!"���
�!"(���&"���
��?���)��?���)��?��
������
���
������
����
��� ���
����
�������'
����
�'�����(
�����
��
���
������
����
��� ���
����
�������'
����
�'�����(
����
��
%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�
������
��
��
��
�#$������%���������
����%"
�)�-&�
� �������
���"$���#"(��
�$"�$��$"$��
�'"����!"#$�
�!"($��%"$$�
��
�������
����
��������
����
�������'
� ��
�'�����(
����
��
�?���?,���?���)��?��
'�����
��!"$���&"�$�
�&"�$���"#$�
�'"�$��!"�$�
�!"�$��%"($��
� � � � �,������
����
�������
����
��'
�����,
����
�,������
� ��
�������'
����
�'�����(
����
� � � � �&"($���"���
��"$$��#"$$��
��?���)��?���)��?��
� � � �?���?����?�B��
�
158
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT�
�(�����
�� � �%"����&"�$�
�&"�$���"#$�
�'"����!"#$�
�!"$���%"$$�
�&"����&"$���
��������
� ��
�'�����'
� ��
�� � �(
�����,
����
�,������
� ��
�������'
� ��
�'�����(
����
�,�����,
����
��"(����"#��
�!"����!"#���
�
��?�B��?����?���
� �?���)��?���)��?��
�?,���
#%"�)�-�����/���� �%)$-0����
���1� �����2�� �� � ���� ��
�����
���������%"
������%��%�
�������
��%���%��
���&��
� ,�����3��
"���� �4�
5��������
�� ��6��6� �7������
�������������*���������� ���� �%��
�������� �;������"����#%)�"&�� ���������
�������� ������%)
�"�
%�".�#"��8&����%��������
� ,�����3��
"���� �4;5��������
�� �������������%��� � �%�� ��%�����'�(���������3��+ �'����
�%����22�
������������%)
�"�� ������� ��
��%��������������
;��������������/��#%)
��&���*
���%�
��������
�������%��� ������ ���������9�����1
����%)���%)�*�#%�� ����%&���%)��6�����/��
������� ��%��#(�
���&�� �����:��
��������� ��
��%��������������8����%)�"�#�'�����'� ��%�&����%���������2
����22�
��������,����%��#'����&�� ��
���2
� ����
�����'� ��%��#(����&6����������������2
��������%���� ��2� ������%��"������������������
��%��������������%���
� ,����#3�
"���� �4"
5�� �������+�������4%5���+ �'����
�����6��%����������
���������������%������������6������ � �����-�/�����#!%"!&��%����/� � �6����%������
���2
� ��� ������'����%����+ �(����
�����6��%�����22�
���������� �����2�!%"!6������ ��!%"!�!%;
!�%)
$-�#�������1� &�%)
���%)�*�%)�����
�%�����8�������22�
������������ �%��#���2
� ��������������
������&6�� �����2� ����
����������%��� ��,���������6����������������2
��������
%�������2� ������?��� ���%�������6��%��������������� ��%������ �����!%;!����2��(� ��%�������� ��%�6���/��� ��������8������%������
��; ����"+���;
6���4������������ ��%������ �5�2���%�/����� ��/������������� ����%�����2� ���6��%��%�������%�/���<�� ���
��%������������
�?����� �%�����'�2� ������; �����%����/��� ����%;
�+�-�#-������=&�� ���%��+������5�+16�������6�-����� �'6��%��2�<�2
�2������
��2����������� �%�����'�2� ����#�<����� ���%����2����������%��?������2
�������%����� �2� ���&����%��������%�
������ ��
���������
����(� ��%��� �,����
�����>��%������������2
���%���%�����%�/����22�
��������6��
���
�� ��%����/��� �����������������:��������%���� ��%�
����%�������� ������6������� ��%���#%;�+�-�������6�����?�1� �2
�2�9��&������� ��� ��%������%������
���%��/� ������%� ���:
�����
�2� �2
�2�������� �������� 6��%������%�������������� �,��������������
��2�����%��@+"!��%��%��2
������2
�<�2
�2��?��������%���>��%��
������������������%���� ��2� ��� ������� ��� �� ��<����� �������%�������������?����� ��2
� �����
159
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
� !"������
�������������� ����������������������������������������������������������
8�����������'�������������������*����4�����������
������ ����$�������� �������[�����������%�������&!��[����������#������� ����������������&!��[������������[�������! <�������$�#����������[� ������
�
*��8�4�
"�8�����8�B��(���D���4��8"�
�
"�7*��8����
?�����(�
���������������������'���������
4�������"���� �
�������������� ������[��!������ �����������!���������#�����������[������������� !�����[�������������� ��������������������������� �[�� '�����������������������������$� $������!��������!�������#��������[����[����
�
"�7*��8�7�����8�7(8>� ���������������������'���������
4������������������������ �
4�������������#������������� �������������!�������#����������������������������� ���!���������� ���������� ���!� ��+�
��������������[[���� �������������������������$"��%����������������������#������������� �������[� �����#��������! &��������
A����������������[������������������#���'����������������
���'���������������
�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#�����������������������������'���������������
���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������
�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ����������#����� �������G�� ���� ���!� � %���� ;���������A�A$ %�����'���������������
�� �������� ���� ���� �! �� � ����������� � ��'� �����!�� ���� �����������#��� [��������� ��� ��� ���#���'�������������
�
160
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
B����'���������� �����[����'�&!��[������������������ '������ ��������$��� ����� �� '�������������!���$��� �����*��
�����������'���������������
��
C�������#�������������������[�����$� �������*��
��$� ������#������������������#������� ����
D����[�������������������������������[���������������#����������$��[���������������[[�������������������CEB���
6�����������������CEB��
4����������0���������������� �������������� � �����������#��������������������� �����+�A���� ����������! ������������������������![������*�B��?��� ������� �����������������0�����������[����������%���������'�#��G������[��#�����$������#�������� ���������� ��� ���
��������������[[���� �������������������������$"��%����������������������#��F ������������� �������[� �����#��������! &��������
4������������'����������������������������[����[����������� � �������� ������������������[����
���'����������������
�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#��������������������������
4��������������� ��&��&��[[����������������������[[���� ���������������������������� � �������� ������������������'�����[� ��[����������&� �����������������������������[!��� ���������!�� '����� ������������&!� ����������� !��������� ���������!�� '���������$��[������������������������� '�%���&GG������'������������
���'���������������
��������������������!������� ���&� ���� ����������� #�� ����������������� '���
4����������������������������'���������� � �����������������$�%���
�
���
161
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
$�%����#������������������[�'����������������������������#���������!�������#�������������������!�������#��������[����[���������������������$���������������#��������������! �����)�����������(�$%�����%�����������������������!�������#��������[����[�������������������![��������� � ��'�����������������[� ��[����������������
� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������
$��%�����#���#�����������[�������������!�������#����������������������!���������#��������� � ��'��#���!��������������������������#���������(�����$�� ���[�'�[����� �[�������������#�����������!�������#��������[����[���������������������$���������������#��������������! �����)�����������(�$%�����%���������$ ��[��������[���������������[[��������������$� ��������������#�������������CEB���������������� �[������������������������������� � ��'��������$ ��[������������$� ������[���������������[[����������������������!�������#��������[����[�����������������
� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������
4���������������������� �������������������������������'���������� � �����������������$�%����#�������������������� ���!������������������������#���������!�������#����������������[�� '���������$��������!�������#��������[����[�������������������#����������������� � �[����������������#���������(������������������������!�������#��������[����[�������������������![��������� � ��'�����������������[� ��[����������������
� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������
�����
162
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
4������������������������ �����������������������!���������[[���� ���������������������[�������������� � ���������!�� '���%���&ADH������$��[�����������������������
� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��
4������������������������[[���� ����������������������������������� �������������!�������#�������������������������������������� +��
�
A��;������$�����������������������������������������!�� '�����[������!�����'���!��!�������������! �����)�������������������������*�����
����������#���%�������! �����)������$���6������%�������[�AD������$� �������%���)�ECD������'AJFEIFEIG��
B��;������$���������������#���%���&ADH��������������!�����������������*�����
� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI���
C��%��!�������������������BEA$�%���������������
6�������������������BEA$�%��
4����������0�����������������&!���� '����[ ����������� ��������������������[[���� ��������������������������[[���� ��������������������� +���
����� $������������$�#��������������#�������!��������[[���� ���������������$"��%��
4������� �����#��F������������������ ������������������[������!�����'������������������������F���������������[���������!����[� �����#�������%������
�����! <�������$�#��
4�������� ���������������� �����! <�������$�#���
�
163
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
"�7*��8���
��8���?���C��8B��""�
�
���������������������'����������
4������������ ������������������8��!��
�
�
�����������������!�������#����������������$��� � ��'���� ������������ �����[����'�&!��[����� � ���!��� '+��
�
A��������[� ��[��������&� ��������������*�������������������������� �
������� �������������������
������������������
���'������������"�
���������G����&� ���������������������������������� �#������[���&!���� '����"�����CEA�A*�
�����������������������������������[����'�&!��[�������������������� !���������������! ������'�� $��!�����������#������[������ ������������������������������� ��&!����&!��[������ !�����[����'�&!��[�����! �� ���� �����
���������������������������������!�������#���������������'��[��������������������� � ��������� ��� ������!���������������� �������������$�� '�������� '���'��!����������������������������������&!����[������������������#�������[�������������[�������$��!����#� � ��[��!��!�������� �����
�������� ���������![� �� !��������������!� ��������������� ���������������������������������������[������[������������������ '����������
B������������������������������#�������������������������������CED����F�������������DEA�������� ��� �������'������������[������������������������������������������!��������� � �������������������������!���������[[���� ������������������[���[![�&!��[��� ��������������!��������$������� ���������� ��� ����������������'�*�
���'���������������
���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������
�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ���������� #������������G�����%����;���������A�A$ %���
�
164
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
C��������[� ��[������� �[�����������������������#���������CEB������$�����������[���������������[[*�
�����! <�������$�#��
D������� � �������������������������!���������[[���� �������������������� '��������������$�������������CEB������$��[���������������[[*�
�����! <�������$�#��
H��������[� ��[��������'���� ��� �$�%����#��������������$���$��%���������� �������$�#�����������!�������#���������[�������$���%�������!�����#���������&!��[������ ���� '�������'���$�$%�[��!���[������� '�����[������!�����'�����[[����������������������'���� [*�
�����! <�������$�#��
G��������[� ��[������[�������������������������������������#�������CED*�
6�����������������CED��
J���������&[�������'�[����������������F�������������������� � �������������������������!���������[[���� �������������������� ��[���������[ ���[����� ��'*�
�����! <�������$�#��
K����������������� �����#��������'��
�����! <�������$�#��
�
4��������������4����������
*���������
���������������������'���������
4������������������������������������� � �����������������������#���������������[���������������[[��
����������������[[����������&%�&��BBJ�%�������A�6$������E������BAFABFBEEI�#����$�#��������!������� '���[� �����#�������CEB��&!��[���������!������[[����������CEB��! &������������������&!�����
4���������������������[���������������[[�������'��! �&!����[��[������ � ������$�� '�����[������!�����'��
��[���������������[[�#��������$�� '��%��������[������!�����'�������������
�
4���������������������;��������� �����! <�������$�#���
165
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
4�������;�������4���������������
��������
�
?�[����� � ������������[��������������������������������!��!���������������$�� '�������'���� '���������$��%���&BA������������������������������������
���'�������������#�
�����! ������ ���� ������������������$�� '�%������� '���������$��%���&BA��������������������#����$�� � �����!����������! ����������!������������������������[��������������������������������$���$�����
�
4������������������� ����
��������������������"$�����
���������������������'���������
� ?������������!����������������!�������#���������������'��[�������������������&��[� ������A��B��H��I�����AE��
�
4�����"���������%��8�������(���"$����� ���������������������'���������
�
4�����"�������������������[[���� ����������������������������������&!��[�����������CEH��������������� �!�������������������� � ����'��[���������������� �#���������[���������������������+�
��������CEG��� ���������� '�#����� �'�!�����������[�������&!������� ����������������� ��������"�����CEG$�%�������
A�������[������� �!������ �����������'������!��������!��� ��������'�����*�
���'�������������&�
�� �'�!������������������������ ������������������������� �#������[���&!���� '����"�����CEG$�%*�������������$��������������[[��������������������������'��������������������
�������� ������������������$���������#�� �� '�#�������&!������� ���[� ��������� ��������#��������� ���[� ������������������������(��� �����
���'�������������'�
���#�����[��������������������������������������#������� ������������&!����������������!��'��������������������������������������� ��������%"&��%����[�I���$[ ��BEAE�!��� �AE�� �!��'�BEAA��
166
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
B�����!�����[�������������[�����$���������������[�������������!�����#������! �������!���������[�������������(���!�(������������[������!�����'�[�'����������[�������������[��� �������� �#������*�
����'����������������
���!�����[�������������[�����������[� �����������#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#������� ���������������������
C��� ��!���������������������������������������������������������������������������*�
���'����������������
���!������ ����[� ����$*��%�) ������������������*�#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#���������!��������������������
D����'�������'��!�����������!����������[����������!������������[�����
���'����������������
����������������� �����������������������'�������'��!�����������!����������[����������!������������[�����������������������
4�����"���������������������� � ����'��[�������'��! �&!����[��[����� � ������$�� '�����[������!�����'��
�����! <�������$�#��
4�����"����������������� ���!����������������������� � �����������������CG�[��������������������� �������'��
�����! <�������$�#��
�
4�����#�8��������������������� ����
����������������������
�����! <�������$�#��
�
"�7*��8�;��
4��8������"8��;��;"�
���������������������'���������
4�������4����������;���� �
4����������������������������������[������������������������� ��$��������������!���� '���� ��� ��!�����[������������������������[�������[������������ !�����[�������������������������
�����! <�������$�#��
�
167
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
4�����������������!�������������%�������� ��� �[����������������+��A����'���� ��� ��&!��[���������!��������������������[���������!�� '�����[������!�����'����������'��
�����! <�������$�#��
B����'���� ��� ����#��������������$���
�����! <�������$�#��
C����� ��� ������!�����������������!�������#������������!�� '��'������������� ������!�� [����'��'������������� ����������'�����������������������! �����!��������������������#���%����BA�
���'�������������#�
�����! ������ ���� ������������������$�� '�%������� '���������$��%���&BA��������������������#����$�� � �����!����������! ����������!������������������������[��������������������������������$���$�����
D����'���� ��� ���������!���������������#���ADH���DH$�%���
�����! <�������$�#��
$�%�������������������������[������������������������� ���!������� ���� ��� �[������������������!������������� '��$�� � �����!��#���&!������������������������������� ���� �����#������������#�������'��[���� �!��������� ������������� ����!��� '���[��������������������!��#�������������#����������[��������������������������! ���[������������������������������������!��[���������������
�����! <�������$�#��
�
4�������*�����������4���������� ���������������������'���������
�
$�%�� �[����������� � ������[�� '�&!� ����������� ���� �#������[����������&!����������������������!������������������������DEA�[����������������!���[���������������������������� � ���������!���������'�� ��������'�������$�[��������������!� ������#����������� '�%���&ADH��������� '�����[������!�����'�
���'���������������
�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#��������������������������
��
168
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
$ %�� �[����������� � ������[��!���������� ���&!��[�������[����� ������������������DEA�[��������������!� ������#����������� '�%���&ADH��0��������'����� ������&!��[����� � ������� �������� � ������������������ '�������������������
�����! <�������$�#��
$�%����������#���[��������������������!���� � �# ��������������� �����������������������������[���������
�����! <�������$�#��
$�%�� �[����������� � ������[��#�������'��$����[��� � �[��������������������������DEA�[���������������
�����! <�������$�#��
$%�������������� [���#������� ���'�[�������������������� ������� � �!����
�����! <�������$�#��
$�%��������[� ��������� �[��������������� �$�����������[!��� ���������!�������!������������������[���������� ������� ���� ���&!��[���������'�����(�����!������������[����� ����������� ���������� ���[�$���$� ����������
�����! <�������$�#��
�
4��������������;����� ���������������������'���������
$�%���'��������������������2���������!� '���� ��������'��� � ��������� �����!����� �����
�����������'�������������������
�
$ %��� '����!������������'�����������������������������������KEA�$ %�A������KEA�$ %�B������KEA�$�%������KEA�$�%�������(����$%���&ADH%�����������!���������DEA�[���������������#���������������������2���������!� '���� ��������'����������������#������#������������������������� � ������� �����!����� ��������#������������������������� ���������
*�#$������������������ '�#�+�
�����������'�������������������
�
169
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
A���������$��[���[![�&!��[��� �������[������� '�����[������!�����'����!��� '����� ��*�����
�����! <�������$�#��
B����������������������������� ���������� � '�����[������!�����'��
�����! <�������$�#��
�$�%���'�������������������#�! �������2��������!� '���� ��������'��� � ���������������������������� �����������������������������#����������������������#�������'� �[�����������������[����������������
������������'�������������������
$�%���'������������������ ����� ������ � �����������������CEH����������[����������������'��[��������CEG��������+�������� � ����'��[������� ��� ��
������������'�������������������
�
"�7*��8����
�4*����8"�
�����! <�������$�#��
"�7*��8����
4��8��������?��"�8��������! <�������$�#��
�
"�7*��8�?���8���?�
��C��8B��""�4���?�4��8�
��?��"�8���
��������"�[� ����F���&��[� ������
4���#���"���� �
�����! �������� �������&!��[������� �[�� '��������������������&!� ��'����������!����������!�����������������$� �������[����[���������������������!�������#���������
�
�
4���#�������������� �����! <�������$�#��
�
4���#��������������������� ���������������������'���������
4���#�������������$� ������������������������������� !������������(�/�����!�� '�����[������!�����'���
6������%�������[�AD������$� �������%���)�ECD������AJFEIFEI���
�
170
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��
4���#���������#��������������������$�%��������[[���� �����������������������$� ��� � ������������������������������������!�� '�����[������!�����'�������������������������
�������������"����%&��"&CD����!�� '��%����
4���#���������������#�����[������������!���������$� ��� � ��������������������!�������#��������[����[���(����������������������#�������������JED��
"��%��������E��$������AJ������EAFEBFBEAA��������E�B�������
�
4���#�������� ������������������
4���������������������
���������������������'���������
4���#��������������!�������#��������[����[������������������ ����$�����������!�������#��������[����[���(������������������������ �#���������[�����+�
"��%��������E��$������AJ������EAFEBFBEAA������$�� '��%������EBFEBFBEAA�#��������$���������������������������'����������������
��"��%�#�����!�������$����� �#���������������*�
� "��%��������E�B�������������� ����'������������������[����������������������������������&BBJ����������������� ���������)1������� ������
� �������H�D��������� ��������������%���&ADH�[������������������������
�
� ��������� ������������$��[���������������[[����������������"��%��
A��������[��������� '�������!��� �[���������������[��������������������#� �#�����������������#�������%����������(������������� ���[������*�
6������"��%��������A�A��
B����������������+����������#��������*� 6������"��%��������E�B��
C������� $�%�������[$�%���������$�%������������������������JEG$�%������JEG$�%������JEG$�%���������JEG$�%�����*�
6������"��%��������A�C�
�
171
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
D�������������������������#������������������������������ � ��'� �#��� ��������$�%������������������������JEG$�%������JEG$�%������JEG�$�%���������JEG$�%�����*�
6������"��%��������E�D�����A�H��
H���� ������������#������������������������������������JEJ�������'�����#����� ��� �����������!�������������!���[�������� '��������������#�������������JAA$�%�����*�
6������"��%��������I�A�B��
G�������� ���������������� ����������������� ���������*�
6������"��%��������A�K��
J��%����!��������'�����#���������!�������#��������[����[������������������!�����[� �����#�������%��������*�
6������"��%��������B��
K����������!�������#��������[����[���(����������[��[��������!�������*�
6������"��%��������A�AA��
I���� ������������$�����������[���������������[[��������������������������$� $�������[[���� ������������������ �������'�����G�����' �� ��G�[���������������[[���
�����������'����������������
4���#��������������!�������#��������[����[���(������������������[��[������ � ������$�� '�����[������!�����'��
%�������E��$������AJ������EAFEBFBEAA������$�� '��%������EBFEBFBEAA��
4���#��������#��������������������$ %��[������[��[���������(���������[�'� ������$��������� '����!������������������$� ������!������������������$� ������!���� ��������[������[��[��� ��� �� ���� ���� '���������!�������#��������[����[�����������������������������(������������� ������$�� '�����[������!�����'�������� ���������������!�������#��������[����[�����������������
�����! <�������$�#��
�
172
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��
4���#������������� �����! <�������$�#��
�
4���#�"�*�����������( ��������� �����! <�������$�#��
�
4���#�#����������������������"��� �����! <�������$�#��
�
4���#�&������ ������������������
4����������
���������������������'���������
4���#�&����� �������!�������#��������[����[����� � ���������!��������������������������������������! �����"��
6�������! �����"��
4���#�&���������$�'����������[��������������$��������!�������#��������[����[������������������ +�
�
A��?$ ������������� ���[���������������[[����������������[��������� !�������'���� ��� �� �� � ��'�������[[��
6����������CEB$�%��
B��%����������������[���������������[[����������[��[�����������[������!�����'����������$� ��!� �����$��� '�����������������$� ������!���������������#�������������CEB$�%���������$��������'������������[[�������#���������������������$� $�������[[���� ����������������
6����������CEB$ %��
C���������������$� ����[������������������������
6����������CEA�G��
D��%��!������� �[��������������������!���������������#����������$��[���������������[[������ �����������������#���������! �����*��
6����������CEA�C�������! �����*��
H��%��!������� ���� ��� ����#��������������$��������������� �������$��#�����������!�������#���������[������������ ����
6����������CEA�H���
G��%��!������� ������������$����!��������! ��[������������������������������ '�������������� '������$��[�����������������������
6����������CEA�B���
173
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
J��%��!����������������������������������������� '������$��[����������������������#�$��������'��
�����������'���������������
�
K��"������������! ��[��������������� ��������������#��������������$������� ��[��������$��� ��� �[�����������������[���������������������!����#���������������!������� '��
�����������'���������������
I����������������$�� �������!�������#������������������F����������+�������� � ����
6����������CEH���������CEG��
AE��%��!��������0��������;� ��������[����� �������!���������!�����������������
6���������������������� ��'�$"� ���%�#���������������AA����� ��BEAE��������������#����#�����������������[�$������������������%��$����#���������������ABFAAFBEAE��������������#����#��������������������� ���
4���#�&������������������[[���� ����������������#����������������������������� '������$�����%���&ADH�������������� ���� �����#������[������������������ �#������������������%���&ADH������$������������������������������������� �������!����������������!��������CEA&B������CEA&C������CEA&H���������CEA&G����!���������� �[������������! ��[�� '���������!�� '���%���&ADH������$��[�������������������������������������!�����������&!� ��'��!���������������JAB$ %������������� �������! �� ���[������������������[��������������������������#���� ��[��[������� � ������$�� '�����[������!�����'��*�#$��������������+�
� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��������������'�����������)��)����������
A���������������&!������!����! �� ���[���������������������[�'� ���������[��������$��!� �#�����������������������%���&ADH�[�����������������������
� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��
�
174
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
B�"�[������[������������� !����������[���������������������������������������������$�%�[�'� ���������[��������$��!� �#�����������������������%���&ADH�[�����������������������
�����! <�������$�#��
�
4���#�'�;� ���������� �����! <�������$�#��
�
4���#������������������������ �����! <�������$�#��
�
4���#���*����������������������������� �����! <�������$�#��
�
4���#���D ����$�"$����� �����! <�������$�#��
�
4���#��������������������������
����� �������������������������������
�����! <�������$�#��
�
4���#��������':������� �����! <�������$�#��
�
4���#�������� ���A������$������������ �����! <�������$�#��
�
4���#�"���������� �����! <�������$�#��
�
"�7*��8�B��
��8��8�������(��"��8��"��A��*�
�"�
��!���: �� ����� �������
������ ������!��&������
������� ��� ������������� �����
����������������� � �����������
��������������&������&���
��������!�� ��
�
175
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
"�7*��8��
��C��8B��""���A�C���8��8���6"����!�� '��%��������������������! <�������$�#��
�
*��8�����
"�8������
8�B��(���D���4��8"��
���������������������������������� �
����������������������������� ��������$����� � ����!�� '����������� '��!������������'������������� � ��������������������#�������� ��$����������� �[������������������ ������� '���������!�� '�����������������������������#����������!��������������������ADH���JE������������������!������$�� � � ��'�����!�������[�������������������������������ADH���DH���������������������&��[� ������#���������#������������� ��������'��
���'����������������
�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#�����������������������������'���������������
���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������
�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ���������� #������������G�����%����;���������A�A$ %���
����������������������������� ��������$����� � ����!�� ����� �����������[� ����������'�[����������
�����������'�����������)����������
�������������#��������������[� ��[���������#��������������������!�������� �$�[����������� � � ��!������������������������������������������������������!��������� �����������[�����������'��!�������������[� �������[������� [���������[���������#�������������������#����������������������� ��������$��!��[�����������������!��!���������������������������$%������� ��� ��
�����������'�����������)����������
�
176
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
����������������������������� ��������$����� � ����!���������[� ����������'�[����������������[������#� ����������������������!�������� �������������'%�������[�AG�������������������(����������(���$%���&�%��������!�������[�������������������� ��������$����0������������������[�������������[���������������#��!������%�������[�A�[�'����� �������'���������!������������������+�������� �� ��������!��������������(����������
�����! <�������$�#��
�������������;'�����������������������$�%��#��������������������!�� ������[� ��� �[�������������������[�'����!����������������� ��������$���#������������$����������� �[��������������������������� ������!����������������������������������� ��������$��� ���������!�����!�������������
�����! <�������$�#��
�
������#��*������������������������������ �
�������������#�����(��������������������������� � ����� ���������'��!������ �#���������+�
�
������#�����������������'�������������F�����[����������#��������������$������� ����������������������������$� ��������������������(��������*�
�����������'����������������
������#������������������[��������������'���������������[����������#��������������$�������������������������������#�������!������&!� ��'��'��[��������������������������������#���� ������������!�� '������������������������ ������������ '������$���������'��!���!��[���������!��������%����������� �[���������#�����������[�����!����ADH���GH$ %������!��������#����������� �������� !���� ���[�����������������������������������[� ��#�������[�����������������$��! ��������������������[��! *�
�����! <�������$�#��
177
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������#�����������������'���������������'���[����������#��������������$�������'� ���������! <����������������!��[������������������������[���!���$��� � ��'���������������������[���������'�����!������������������ � ���[�����������! <��������������������������������(��������*�
�����������'����������������
������#������������������'�������������F�����[����������#��������������$������� ���������������������� ���[��������� ������������ �����!���������[�����[��������������� '�������������������(��������� �����[�����!������$��'����� ������!�� ��������*�
���'����������������
�� �������� ��� ���<!������� #��� ����
����������[������������$������������
��� ��� �� ��� [��������� ���� ��'� ���
���� ���������)1������ ��������!������
���! �� ���[�����������
������#����������!���������������� ��������$�����������������[� ��������[����������������������#���ADH���HE��
6������%���&ADH���HE��
�
178
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�8�����������'�" ����$��������������'���������
�� �� �#���� �� � ����� ������ �� ����� ��� ���������G�� ���&��[� �����#��� ���&!��[�������%������ ���������$������$�� � ����� ������[�����������������
*��8�4�"�8�����8�B��(���D���4��8"�
����� ������������'����������� 4����
��������
��� ���������!���������������������#��������[�� '�!��!������������� �#���!�� ������ ��������$�����������#��������������������������
4����������
4���������
4�������
4����������
4���#�&�
������������ ��� #��� �� ��&(������� ����� ����� ��� ��
��[� ��� �� �������� #��� #��� ���� ���������������������������
4����������
4���������
4�������
4����������
4���#�&�
������������ �����������������������������[���#�������
������!����������������#������������G�����%����;���������A�A$ %�����
4����������
4���������
4�������
4���#�&�
������������ �� �������� ���� ���� �! �� � ���� ������� � ��'� ���
��!�� ���� �� ��������� #��� [��������� ��� ������#���'�������������
4����������
4���#�&�
��� �� �������� ���� ���� ��!�� ���� � � ��&� ���������������#������������������� '��
4����������
4�������
"�� �� �������G�� ��&� ���� ���������� ���� ������������ �� �� �#���� ��[�� �&!���� '� � ��"�����CEA�A*��
���� ���������� ��� �� ��������� ���� ���� [����'�&!��[��� ���� ���������� ��� !������ ��� ������! ������'�� $��!�����������#������[������ ������������������������������� ��&!����&!��[������ !����� [����'� &!��[��� ��! �� ���� �����
� ��
4���������
�
179
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�� ���� ���������� ��� �� ��������� ������!����
���#�������� ������ �'��[� ��� �� ��������������� � ��� ��� ��� ��� � ��� ��!�� ���� ��������� � ���� ��� ���� ��$�� '� ������� '� ��'��!���������� ������ ������ ���� ���� ����&!���� [��������� ������� ��#�� ��� ��[��������� ����[��� ��� �$��!� ��� #� � ��[��!��!�������� �����
�� ������ � ���� ����![� � � !����� ����� ����!� ����� ������ ��� � ���� ��� ��� �� ��������������������� ��� ���[� �����[�������� ���������� '���������
�
#� �����! ������ ���� ������������������$�� '��� ����'� ��� '� ��� �����$�� %���&BA� �������������������#����$�� � �����!����������! ����������!��������������������� ���[��������������������������������$���$�����
4�������
4����������
&�� �� �'�!������ ���������� �������� � ������������������������ �#������[���&!���� '����"�����CEG$�%*�
���� ���������$��������������[[��������������������������'��������������������
��� ������ � ��� ���� ��� ���� ��$���� ��� ��#�� �� '� #��� ��� �&!���� ��� � ��[� ��� ������ ��������#��������� ���[� ������������������������(��� �����
4�����"����
'�� ��� #�� ��� [��������� ������ ��� ��������������������#������� ������������&!����������������!��'��������������������������������������� ��������%"&��%����[�I����$[ ��BEAE�!��� �AE��� �!��'�BEAA��
4�������
4�����"����
���� �� �!����� [��������� ����[��� ���� ����[� �����������#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#������� ���������������������
4�������
4�����"����
���� �� �!����� � �� ��[� ���� $*��%� ) ���� ��� �����������*�#������� ������ ��� �������� ���������� ��������� ���![�������� �� ��� ���� #��� ������!��� ����������������������
4�����"����
���� �� ��������� ������ � ��� ���� ���� �������� ��'�������'� �!������ �����!����������[����������!������������[����������������������
4�����"����
�
180
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����� �� "��%� #��� ��!��� ��� �$� �� �� �#����
�����������+��"��%��������E�B�������������� � �� �'�������������� ���� [���� ��� ������ ��� ����������� ��� �� ��&BBJ� ��������� ��� �� �� � ��������)1������� �����
� ������� H�D� ���� ���� ���� ���������� %���&ADH�[������������������������
���� ��� ��� ���� ��� �����$�� [���������������[[����������������"��%��
4���#������
���� ���������� ��� ���<!�������#��� ���� ����������[��������� ���$���� ���� ���� ��� ��� �� ���[��������� ���� ��'� ��� �� �� � �������� )1� ����� ��������!���������! �� ���[�����������
������#��
�
181
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������;�
�
�������?�� ���� ��C��!�����)����� � ��������
�
�
�
182
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
������������
�
*������������������������ ����������� ��$������
�
�
183
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������
�� ���������������4���������������������������������������
��� �������������������������
������������������������������������������������ ����������������������������� ���� ������ ���� ������������������������� ������������������ ���� ���������������������� ���������������������������������������������������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ��� ������ �� ���������� ������ ����� ������ ������� ������ �������������
�
������ ���������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������� ����������������� ��������� �������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������� ������#���������#���������������������������������� ������������������ ������#������������������� �� ��������������������� �������� ��������� �������������� ������������������������������������������������������� �������������� ����������������������������������������� ��������� ������������������������������� ��������������������������� ��������������������������������� � ���� �������������������������������������������� ���������������������� ���������� ����������������������������������������#������������������ ������� ��� ���� ���������5�������#��������� ������ �������������� ������������������������ ������������������������ ������ ���� �������������������������������������� ���������������������� ���������� ����������������������������������������#��������������
�
184
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
���������������������������������#��������� ������� ����������� ����������������������#���� ��������������������� ����� �������������������������� ���� ����������� ���������������#���� ������������� �������������� �������������������������� ���� ����������� ���������������#������������������������������������ ����������� ��������������������� ��������� ������������������������ ������ ������������������������������������������������������������������������� ����������������������������� ��������������������������������������� ��� ������������������ ����������������������������������������������� ������� ��� ������ ���������5���#���#�� �������� ������������������������� ����������� ���� ������������������������ ������������������������������� ��� ������������������ �������������������������������������������
�
�
�������������� �������������4�8�������8����������+�
���?� �[���� %AHEE� )���������AHEE�[�$��� � ��'�;%"�)� ;��[���� %6�;DE� %�� � ������$����DEL%�;"�)� ���������� ;AEAE� ;�*�$����AEAE�%�%�;1�� ;�����$� �!����$�%� 6BD� 6!�#�'�$����BD%�;6� ����� &6�?D� �����������������22 �?� ?�#�#�������������6/6� �"�� ��������$� �!����$�%��%0� �#�$� �!����$�%� �1"� ��'�" ����)� ���� �%�%�� �[�����'������1�� 1����� )�� )�#�������������6/6�����)� �� �#����� /�� /��'���� �#��$#���%��� ������������6/6�� /6;� /���� �$#���%�����)� �������������������� //EEA� /����� �$��� � ��'�$����AEE��%���0� ���������������#���� D� ��[�$)�"%��/"� �$������$� �!����$�%� � �
�
�
�
�
185
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������?�
�
�8�8�����������
��������8�����������"�������������������"���4B,��
���������� ��$�������(���(������������������������
8���+� "������+� 8�����������+�
EK�CD+AB� ������� �����: � ����� ���� ����� � ������ � 2����
9���� �
� 6@6H�*� � ��������������:
� ������� ������29 ������:
� 6@6H�*� 29 ������:
� ���DEE"� ����� �� � ����� �� 29��������������� 29�!�
��! ������4
� ������� 29������ � �����"�������
EK�CD+DH� ������� 29���������4�K���������������� ��
� ���DEE"� ����4�K�������� �������������� �����
EK�DJ+HA� ������� 29������ ���� ������ �����#�#$� �%��������
� ��� �����$� � �����
� ���DEE"� ��#�#����� ���������$��� � ������&&&�!���
��������8�������������!������������'�'���4B,���
���������� ��$�������
8���+� "������+� 8�����������+�
EK�DK+EH� ���DEE"� � ��$ � � ����� �� � 2�������� ����$ ��%��
�����������!���! ������4$�����!�� �����
EK�DK+AC� �������� 2�������� ���� � � �����$ ���� ������� �� �
���������������� ��� �$���� � ��&
EK�DK+AI� ���DEE"� ���������
EK�DK+BE� �������� 4H$����������'������$��� ������������
�����������$������ ��������!��� ��������(� ���
��� ��)�% � ������ �( ��� � ���� ��� ����$
��� �� ���$ ���� ��� �� ���� � �� �� ��� �
������
EK�DK+DC� ���DEE"� ���!�$����$ � � � ����� �� ��)� � �� ������
����������&
EK�DK+HA� �������� 4H$ ��� �� ��)�% ��� ���� ���� � ��� ��$ ��%
��������*�� $��� ������� ��������*�� *��
��������
EK�DI+AE� ���DEE"� 4H$��� �� ���!���� � �� �� �� !� !��� ���
�������������
EK�DI+BE� �������� ������%� ���$� ������ ��9��$�+������ �
�9����� �������������������������'�
�
186
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�EK�DI+CE� ���DEE"� � �9��� ������� '� � � �� ������ ��$ 2��������
����
EK�HE+AG� ���DEE"� ���� ��� 2�������� ����$ �� �����$ � � �!��
�������(&
EK�HE+BK� �������� ����$��%� ���$,��������)�%�������(� ����
��$������������$��������
EK�HE+DB� ���DEE"� 4H$����������-����� �!���������(�����
EK�HE+DJ� �������� ������%� ���$� ������ 1��E.$���������
���$� ������ 1��E.
EK�HE+HE� ���DEE"� ���� 1��E.$2������������$����� �
EK�HB+EE� �������� 2����������������������$������/E:����
EK�HB+EG� ���DEE"� �$���$����$����
EK�HD+AH� �������� 2����������������������$������/E:����
EK�HD+BA� ���DEE"� �$���$����$����
EK�HG+CG� �������� 9�� ��)� ����� ������ �($ ��� �� ��� ����$
��� ���(�$ �����������
EK�HG+DK� ���DEE"� ���� ���$����� �$����
EK�HJ+EG� �������� ���� ��� ��� ������ !��$ ��!��� �9�$ ������
���� ���$������!�����(
EK�HJ+AB� ���DEE"� !��$��������!�����!�����������($����
EK�HK+BI� ���DEE"� ;�!�����($����
EK�HK+CC� �������� 2������������$� ���$������� ������� ���$���!��
��$� ��� �����#��
EK�HI+EB� ���DEE"� � ��� � � ����� 2�������� ������%�� ��!����
�9��������(
EK�HI+AE� ��#�� 2�������� ���� � �� � ��� � � �����$ ������
����������($�������'����������
EK�HI+AG� ���DEE"� ������ ���$2������������
EI�EE+DE� ��#�� � ��� �� �)�% ���$�� � �� ���$ ���� � �(�$
��������
EI�EC+AE� ���DEE"� K ��� ������
EI�EC+AD� ��#�� � ���$�(�$��� $����������$������
EI�EC+CB� ��#�� 2���������������� ���D���� ���#�#
EI�EC+CJ� ���DEE"� ���� �������$�+�����$���� �!���� �� ���
��9�� � ����� �������������$�����!� ���
����������� ������ ��
EI�EC+HD� ��#�� 4H���$� ����� �� ��9�������� �����#�#$� �
����+�����������������
EI�EC+HI� ���DEE"� 4H$ �� �� ��� ��9�� �� �� ��� �+��� ������
� ���$������ ����
EI�ED+HA� ��#�� 2���������������� �����#�#�����
EI�ED+HG� ���DEE"� ��������$ ���
EI�ED+HK� ��#�� 2���������������� �����#�#�����
EI�EH+EA� ���DEE"� ��#�#���� ���$����� �������������
�
187
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
EI�EH+EI� ���DEE"� ���� ������� �����$�� �����$������ ������
���� ���$���� ������ ��9��
EI�EH+AK� �������� 2�������� ���� � � ����� � �%�� ������� �����$
/E:�������� &����$��������$������
EI�EH+BG� ���DEE"� �$������$����$�� ��� ��9������-�������$
��� � ���� ������ ��� �������������
EI�EH+CJ� �������� ����� ���$��� �� �������
EI�EH+DE� ���DEE"� 4��������� ���(�
EI�EH+DC� �������� � ���$��������������'�$��� �� ���
EI�EH+DK� ���DEE"� �'�$��� �� ���$����
EI�EH+HB� �������� ������
EI�EG+HA� �������� 2������������$�!���� �� �������� �$�����
������ ������������������
EI�EJ+EA� ���DEE"� 9�����$2������������
EI�EJ+EG� �������� ������
EI�EK+EA� �������� 2������������� ����� ����!�$ ��������� � ������$
�������9����� �����������
EI�EK+AE� ���DEE"� �!�$�� ���� �������� ��������������9�������
��$����
EI�EK+AG� �������� ������
EI�EI+EA� �������� ����$ �� � � ��� �$ � ����� ��� ������ �!�
�������
EI�EI+EJ� ���DEE"� ���� ���$� �� !���$����� �����
EI�AE+DH� �������� 2������������'������ � ��� ��$������� ���
���� ���$� ���� �����#��
EI�AE+HA� ���DEE"� ��#��$������ ����
EI�AE+HG� ���DEE"� � ��� � � ����� �����$ ���� ��%�� � �� �9�
��!����$����� ���
EI�AA+EC� ��#�� 2������������� � ����� � �$� ����������
���$��������$�)�%���� �����������
EI�AA+AA� ���DEE"� 4H��%�������� �����������$����
EI�AD+AH� ���DEE"� K ��� ������
EI�AD+AI� ��#�� 2������������� �������������$����������
EI�AD+BD� ���DEE"� �$����������$����
EI�AD+BK� ��#�� ����$���� ���D���� ���#�#
EI�AD+CB� ���DEE"� ��#�#����� �� ����������
EI�AH+EA� ���DEE"� ���� ��� � ����� �$ � � ����� ����� �� �
����� ������ ���� �� ��
EI�AH+EK� �������� 2������������� ���$���� �����$� �%���������/E:
����$��������$������ ���������
EI�AH+AH� ���DEE"� �$��� �����$����� �� ���� � ����!���$!�
����� �� ����������������� ������ ��
EI�AH+CE� �������� 2��������������%� ���$������ �4)�9$ ����
���4)�9� �
EI�AH+CH� ���DEE"� � �4)�9�����4)�9� �$����
�
188
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�EI�BA+BB� �������� 2�������� ���� � ��$ � ����� ������� ���� � �
0���� �&�EI�BD+DH� ���DEE"� � ������ ������2������������
EI�BD+HE� �������� 2������������$� ��
EI�BD+HB� ���DEE"� ��12�������� ����$ � ���� !�� �� � � ���� ����
�����,�1����% ��� ������ $ �� �� ������ �
0���� �
EI�BH+EB� �������� ��������$,�� �����0���� ��� ���������&
EI�BH+EJ� ���DEE"� �����$ ��% �� ���������$ �� �!�� �� �� ��
��������� ��� �0���� �&
EI�BH+AD� �������� 0��� $���� �
EI�BH+AG� ���DEE"� ������ �
EI�BG+AI� �������� 2�������� ���� � ��$ � ���� �� 0���� � ������ ��
� �%������
EI�BG+BD� ���DEE"� ���� � �����
EI�BG+BG� �������� � ���$��������� �����$���!�����������$ ��� �$
��������$��������������$��� �������$/E:
������� &����
EI�BG+DB� ���DEE"� 4H$�����$���������� ���$�����������$��
������������� ��� ���� ����������$��
�������� �
EI�BG+HJ� �������� ����� �������� ����� � � � �� ��� �����
����������������&
EI�BJ+EB� ���DEE"� ����� �� ������ �����$ � � ��� ����� ��$ �� ��
��������� ���� �������� ������ �
EI�BJ+EJ� �������� 0��� $���� �
EI�BJ+EI� ���DEE"� �������
EI�BK+AH� �������� 2�������� ���� ���� �� ����� � ������ �� � �%��
���� � ��
EI�BK+BE� ���DEE"� ���� � �����
EI�BK+BA� �������� ���������������$���!�������������� ��)������
���!����������$�������������!$��� ������!
/E: ���� ��� &����� ��)� ��$ � ��� ���� �
����� �
EI�BK+DC� ���DEE"� �% �� ��� ������ � 0���� � � ���� ����
����� �������� �� �!�� ���� ��������
�D�!���$� ����������!��!���&
EI�BK+HD� �������� 4H ��%�� ����� D�!��� �� H���� ���� � � ����$ ,�
�! ������� � ����$��� ����������������
EI�BI+EB� ���DEE"� �������$���%� �!��
EI�BI+EG� �������� 0���
EI�BI+EJ� ���DEE"� �������
EI�CE+BB� �������� 2�������� ���� � ���� �� ������ � � H���� �� � �%��
���� � ��
�
189
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
EI�CE+BK� ���DEE"� � ��H����$����
EI�CE+CE� �������� � ��� ������ ��� �(� �����$ �� $ ���!���� �
������ ��� �� ��� ����$ �� � 2�� �$��� ���$
��������� ��� ��$ �� � �� ��� ��$ /E: ����
��� &����
EI�CE+HE� ���DEE"� 4H ���$ ���!���� �� ��� ����$ 2�� �$��� �� ����$
��%����!���$����$���� � �����D�!���&
EI�CA+EE� �������� L���������D�!���� �$�%������� �!���
EI�CA+EC� ���DEE"� 4H$������
EI�CB+HH� )"� �����M*� � ������ ���$� � �����)"� �����M*�EI�CB+HI� �������� )"� �����M*$� ������ ���
EI�CC+EA� )"� �����M*� � ���$ ,� ��� ����!�� � �� � ���$ � �����
9 � �$ ���% �� ��� �� �)� � �� � ��� ��
� ��&
EI�CC+EG� �������� ���������� �#�$ ( �� $ ���!���� ������� �� � �$
1� ���������$��)�%�������(� ������������
� ��
EI�CC+BC� )"� �����M*� ���% ��� ���� $ �� � � � � ���� ����% ���
���� ����� ������ ������� ��&
EI�CC+BJ� �������� ������,�������������� ������������ ����
� ����� �� � �! � �!� ���� �� ���$ !� �
��� !�� �������� ������
EI�CC+CG� )"� �����M*� 4H$ �� ��-��� �$����� ������ ����� �������
��(&
EI�CC+DE� �������� E �������$ ����� ���������� ���� ��4)�9� ��
� ���$��% !���� ���� � �������� � � ��
���
EI�CC+DJ� )"� �����M*� 4H$��%����� � � ������ ���$����)"� �����M*�EI�CC+DI� �������� 4H
EI�CD+BH� �������� 2������������$���� �� D�!���������� � �� � �%��
����
EI�CD+BI� ���DEE"� ���� � �����
EI�CD+CE� �������� ������� ��� � ����$ ���!���� � #�� ���� �� � �
�����$ �� � 2�� !�� ���$ 1� ��� !$#�� ���$
��������� ��� �$ �� � �� ��� �$ /E: ���!
��� &����$���$��� ���!�����������
EI�CD+HJ� ���DEE"� ��� � ���$ �� ���� � � ���� ����$ �� �� � � ��
!�� ����$�������������� ������� ��&
EI�CH+EG� �������� L� � ���� ���� ����� ���� � �$ �� ��)�% ��� �
����������� ��
EI�CH+AD� ���DEE"� 4H���������%��� ������ ����� ������!�� ��
��� �������!�� ��!���
EI�CH+BA� �������� 4H$ ,� �� ��� ���� ���� ����� � � � ������ �(
��� ��* ������$��� �����$ �������
EI�CH+CA� ���DEE"� ��� � ���$ �� �� �����%�� � � � ���� !�� �� ��
� ��������+���� ���� �������!�� ������� �
190
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�EI�CH+CJ� �������� � ���$��%������� �����
EI�CI+HA� �������� 2�������� ���� � ��$ �� ��� ���� ����� � � �� ��
��)� ������ �( ��� �� * �� �������$��� ��
���$ ��������EI�DE+EH� ���DEE"� 4H���������%���� ���$�� � �� ��������
� ����������(&
EI�DE+AA� �������� ����������������( ��� ��* ���������
EI�DE+AH� ���DEE"� 4H �� �� ���1 ��� ������ �� ��� ��� �
���� �� ������ �������&
EI�DE+BC� �������� ����������� �� !���$� ���������������������
���
EI�DE+CE� ���DEE"� 9�����������2������������� ������$�+��������
������������ ��������($ , ������������! �
�!���� �
EI�DE+DE� ���DEE"� 4H���������$� �� !�������
EI�DA+CG� �������� 2�������� ����$ � � ��� ���� � ���� ��� � �
��������������
EI�DA+DD� ���DEE"� ���������������������$2������������
EI�DA+DK� �������� ������
EI�DC+CG� �������� 2�������� ����$ ��� ���� ������ ���$ ������� ��
� ������$�������9����� ����������(
EI�DC+DC� ���DEE"� ���$�������� ������� ��������($����
EI�DH+BB� ���DEE"� 2��������������!�����������(
EI�DH+BG� �������� 2������������� ���������� ������� ���$� �%����
������ � ��� ��$ ��)�� ��������( ��� ��
* ����������
EI�DH+CD� ���DEE"� ��� ����������� �2������������
EI�DH+CK� �������� ����� ���$� ���� �����#��$� !��
EI�DH+DA� ���DEE"� ��#��$��� � �����$������������� �� ������
EI�DG+EE� ���DEE"� � ���� � ����������$���2������������$��%��
��!����#������! ��
EI�DG+EH� ��#�� 2�������� ���� � � ����� � � �����$ � � ���
������ ����������($�������#������$�����
��
EI�DG+AB� ���DEE"� ������ ����($2������������
EI�DG+AH� ��#�� � ��� ���)������� ����� �������
EI�DG+BE� ���DEE"� � �������� ���������
EI�DK+BA� ��#�� �#������$�������
EI�DK+BD� ���DEE"� � ���$����� �
EI�HE+CI� ��#�� )%����!�� ���� ������!��*�2�������������EI�HE+DC� ��#�� 2������������
EI�HE+DI� ��#�� 2������������
� � )%����������������*��
191
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��������8�������������!�?�� ��������&���4B,���
���������� ��$������
�
8���+� "������+� 8�����������+�
EI�HA+CG� )��!��� 2������������K� ��$� � ����-�����&
EI�HB+AD� ���� K� ��$�24����� �
EI�HB+AK� )��!��� �24$K� ��
EI�HB+AI� ���� K� ���24$������ ��� ����� �����$��� ���
��� ���� �&
EI�HB+BD� )��!��� �24$������� � ���������������$�������
�� ����� � ������$ ����� � �� � �� � 2;9�
����� �� �� !����� ��3 �� ��� �������� �
��+��������� � � �(���
EI�HB+CC� ���� ���%� ���K� ��$������� ���� ��� ���� � �
�����������������&)�������������������"�[[�����6;�*
EI�HC+AK� ���� ���%� ���
EI�HC+BA� ���� K� ���24
EI�HC+BC� )��!��� �24K� ��
EI�HC+BD� ���� � ���������$����$����$������$����$����$����$
,���������� ��($����������$�����������
�����
EI�HC+CG� )��!��� �24��%� ���$����� �
EI�HC+DC� 6��!�D� K� ����������-�������� � �� ��������
��������������
EI�HC+DK� )��!��� �������� �����������
EI�HC+HA� 6��!�D� �������� ������
EI�HC+HI� )��!��� �24K� ��
EI�HD+EH� ���� �24K� ��$� ����
EI�HD+EJ� )��!��� �24���������$� ����$ �������
EI�HD+AA� ���� �� $�����$��%� ���
EI�HH+BH� ���� K� ��$�24
EI�HH+BJ� )��!��� �24K� ��
EI�HH+BI� ���� 2��� ������� ����� �������� � �� ���$ ��
�����������������������+���������
EI�HH+DJ� )��!��� �24K� ��
EI�HH+DI� ���� �24$� ����
EI�HH+HE� )��!��� � ���$ � �����+�����������&
EI�HH+HB� ���� ������K� ��$������$������� ��� ��������
���+�����������
EI�HH+HK� )��!��� ���%� ���$����� �
EI�HJ+EC� %� ���A� K� ��$& �����
EI�HJ+EG� )��!��� & �����$K� ��
EI�HJ+EJ� %� ���A� K� ��$ ��� � ���� ������ � � �� �� ���
������������&
EI�HJ+AA� )��!��� ������& �����$�� �������������$�(���
192
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�EI�HJ+AH� %� ���A� &� ���������������� � �(���
EI�HJ+BE� %� ���B� � ���$& ����!�� ���������& �����
EI�HJ+BB� )��!��� & ����!� ���$����� �
EI�HJ+DC� ���� K� ���24
EI�HJ+DD� )��!��� �24K� ��
EI�HJ+DJ� ���� 2 � ��� ���� �$ ���� � �� �!�� � �� ������
!�������+�������������������
EI�HJ+HJ� )��!��� �24��%� ���$������ ��������� ��� � ���
���������������%����� ��� ���
EI�HK+EB� ���� �%��������� �� ����+�����������
EI�HK+EJ� )��!��� ���%���� $ �� ����+�����������$����
EI�HK+AE� ���� ������
EI�HK+CJ� %� ���A� K� �� & ���� � �������� �� ��� � �� ��
�-������
EI�HK+DA� )��!��� & �����K� ��� ���
EI�HI+CI� ���� K� ���24
EI�HI+DB� )��!��� �24K� ��
EI�HI+DC� ���� 2 � ��� ���� �$ �+����� ����� � �+������� ����
���� �������� �������� �� ���������$��
���� �� ����������������� �� �! ��
EI�HI+HD� )��!��� � �� ������$���������$� ����
EI�HI+HK� ���� �������� ��$� ��K� ��
AE�EA+BH� ����B� � ��K� ��$4����� �!
AE�EA+BJ� )��!��� 4����� �!$K� ��
AE�EA+BI� ����B� � ���� ��$������ ������$������ � � ����
* ��
AE�EA+CH� )��!��� 4�!K� ��$�� �����+��������� ���������� �
���
AE�EA+CI� ����B� &� ������ � ��+���� ����� � ��+���� ������� � �
���
AE�EA+DD� ���� K� ���24
AE�EA+DH� )��!��� �24K� ��
AE�EA+DJ� ���� 2����������� ��
AE�EA+DI� )��!��� �24K� ��$��%� ���$����� �
� � )%����������������*��
�
�
�
�
193
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������B�
��
�
�;�����������������������������'��� ���
�
�
194
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
�;������������������������������'��� ���
�
�
195
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�;����������������������������������
�
196
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�����������
�
;�������������
;�������
����
��� ��
����������
�����
�����������
;����������
E�E� E�E� ?��)��6%��%�����"F��AIH�H��
E�E� E�E� ������ �#���������������
K�D� E�E� �[�����[����
AC�K� E�E� ��������
AJ�J� E�E� ��������[���
AI�K� &A�E� A��� ���������
BE�C� &A�E� B��� ���������
BE�K� &A�E� C��� ���������
BE�K� A�E� ��������
BA�B� &A�E� D�� ���������
BB�K� &A�E� H�� ���������
BD�H� E�E� �����������
BH�K� &B�H� �!� ����[�����
BJ�A� E�E� ���� � ����
BI�H� E�E� [�� �����
CE�C� E�E� #���� ���
CB�K� &B�E� !���������������
CB�K� AE�E� [�� ������
CG�H� D�E� �! ����
CG�H� E�E� [�� ������
CG�H� &H�E� #�����! ��
CG�H� H�B� ������
DB�A� &H�E� ����[���
DB�A� &I�E� ����[���
DB�A� &AC�E� ����[���
DD�H� C�E� ����[���
DI�C� E�E� ����� ����
HB�C� K�E� !���������������
HC�H� AA�E� ����[���
HD�E� AH�E� ����[���
HJ�C� &H�E� � ���� ������
GA�A� E�E� ���������������
GG�I� AA�E� ����[�
GK�E� AE�E� #��������
JA�E� &K�E� #���������
�
197
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�;�������
����
��� ��
����������
�����
�����������
;����������
JA�E� E�E� ��# ���� ����
JB�H� E�E� ����[���
JJ�E� C�E� ����������������
JJ�H� E�E� ����[���
JK�A� E�E� #����
KG�B� &B�E� 0�������������
KK�E� &C�E� �������
IE�C� E�E� ���! ������
ID�B� E�E� ��������!������
ID�C� G�E� ����[���
ID�D� K�E� #���� ���������
IG�E� E�E� #���������
IG�E� E�E� �!��������#�����������
IG�E� E�E� #���������
IG�E� H�E� ����� ����
IJ�E� G�E� #���������������
II�C� E�E� �����! �
II�H� C�E� #���������������
II�G� C�B� �������#����
AEB�E� E�E� ����[���
AEK�H� C�E� #���� ���������
AEK�H� C�E� �����! �
AEK�H� A�E� ��!���� � ����
AEI�E� &C�E� �������������
AAH�J� E�E� �&�����������
ABG�H� E�E� ���������������
ABI�I� E�E� �����! �
ACB�H� AE�E� 6������ ���
ACJ�H� J�E� ������� ����
ADE�E� KH�E� 6������ ���
ADH�E� K�E� �! ������
ADG�E� J�E� ��$���������������$ !%�
ADI�A� BC�E� 6������ ���
AHG�E� H�E� #���������
AGD�I� E�E� (�������!�����
AGJ�H� E�E� �����������
AGI�K� &AE�E� ��� ����
AKE�D� E�E� ��� ����
AKI�E� E�E� �!� ���
198
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����������/�
�
" ����$���*����������������������������
�
������ ���#���������������������[��!����!�����"�! '�%��� ���'��[���������� �� (�[�������� ���� ������[ '�� � �� (�[���������#�� � ��$�� '� �� ���)�#��� �� ���������� ��� �� )�� ������� � ��������������� ����'� ;����� ���������6��������$�����)�������� ���$�������
�� ��!�� � ![���![� ���� �$� �� ������ ��� ��� � ��� NKK�HH� OE�BH�� �� [�(�[![��$��� ��� ��� � ��� &HH� $OE�HH%� ���� �� ������ ���� ��� ��� � ��� NGH� $OE�BH%�� � ��[�(�[![� ���� �� ���� $��%� ��� A�HIA� 6%�� ���� ������� ���� [�(�[![� ������!�!������������ ������� �����������!���&� ���#����� ��$�� ���[����� ������� ���#������� ���������� ����������������������������������� ������������ ����[������� ���#���������!���&� ���#������[������� ����������#���������������$��������� ��![ ��������������![������ �����������������#���������A���������������AB��G� ������������������[[���� '� � ���#��� ���[� �� AB� �G� ���� ��������� ���� ��������� �&!���� '�� ���#������
��� ����������� �� ���� ��![ ��� ������������ �� ��� �������������� ��������#��� ���$�������#��������� ��![ ���[ ���������� ���! ����������$������������������ �� ���� �� ���� ���������! � ���������������![ ������ �������������![ ��� !����������� ��![ ��������� �������������$�������� ��%����� ���������� ����[�������#���������������� �#��#������������������ ��![ ���[ ���������� !��������� ��+��
(���*��������� ������*���������
*���������8$��+� D*�6CD"GHB&%�4� *���������8$��+� D*�6CD"GHB&�)*4�(�7�����8$��+�� ;�AEG��&E� ��7�����8$��+� ;�AEG��&E�(���B �+� �F��KIEJGC� ������B �+� �F��IEEBEA�7����������+�� �F���;&EGH� 7����������+� �F��@?CAEEA�7����������+�� �F��4"&EKH� 7����������+� �F��@?CAEEB�7����������+�� �F��4"&ACB� 7����������+� �F��@"CAEEJ�7����������+�� �F��4"&ACJ� 7����������+� �F��@?CAEAE�
�
*���������������(��������������
������������ �� ����#����� �������������! ��������� ��[�� ������ ����� %�4�#����� ��! ���� ������A� ���������������� ��! ����� ��![ ���F��KIEJGC�#�����!���[����� �#�� ����������B�����C��������� ��#����������������'��D*�6CD"GHB&%�4���F��KIEJGC����
���������#�������������� ��� �� ! ���� !��#��� ���� ��� ���������������������������������������A����� �� ��� ��������#���� �������(� �����#������������#�����$���#����������
199
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������������B���������C� ��� ���������#���������������#�������������!�&�!��#� ����!�&�!�����������D� ��� ��������#���!���[���������������$� �����!���#���� [����� ��� ����#�� ����� ��� �� �������� � �� ! ���� (� ���� �����#���� �[������ � ��� �� ������������������#��� ����!���#���� ���[� ������D����� �� ���������������� ! ������
���������������!��#������ ������������������' �������� ���!�� � ����������������������������!�����������' �����#����������������������[�����#������� �' ������ � �������� ���!�� �� ! � �����!�� ��� �� ���� A� ��� ������ ���������$� ������� ���!������������ �����#����� ������������������������������� �����#�� ��������� !�� ������� �� ����� ��� ���� �������� �� ����� �� ������ � ���� ������������� �������� ��� ������ ����������� ������������ ����� �;����� ����� ������� ������� ����������������� ������������ ����������������� ������������������������� �����*���������7������������(������
�
����� � ���� � ����� ���� ������ ����� � �[� ���� ����� � ���� ������ �������� ���� ����� ����������� ��� ������������������������������ ����[���������%��[�������������������������������� ��������������������������������� ����������������������� �[������ ������� � �������������������� ������������������������������������������ �� �[�����[� ��������������[���������������������������������������������������� ���� ������������[��������� ������� ����� ���� ���� ��� ���� ������� ����� ����������� ���� �� �� �[����� [� ���� � ����� ���� ������������������������ ���������������� ��������� ������������������������������� �������������� !"����������������� �������� ����������������� ������������[������������ �� � ���� ������� ����� ��� � ���� ����� ������ ���������� ������������ �� ������ ����� �������������������#����������������������������������������������������������� �������������� �� ��$�� ���%������������������������������[���� ����[� ����� ���������� ������� ������������������������������������������������#�� ���������� ����[� ������ �����������*���������7������������(������
�
������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������� ����������������������� ����������������������� �������������������� �[������ ��� ���� � ���������� ������ � &����� � ���� ������ ������� �[���������������������������������������� ������ ���� ���������������������������������� ����[�����[� ������������������������������ ����������������� ����������������������������������� ���� ��� ���� ���� � �[� ������� ��� �� ���� ������ ������� ���� ����� ����� ������������ ����������� �������� � �[������������� �������� ������������������� ���������'������ �����������[����������������� �� ���������� ������������������� ������� $()*+���������%�� ��� ���������[����� ����������[�[� ��� ������ ���� ����������[����������[���� �������� ��������� �����������[����������� ���� ��������������� � ��������� ����������������������������[�������[��������[�������[��� ���� �[�����������!*"������������������ �[����������������������������� ��������������������������[�����[� ������������� �����,!"������������������������������������������� ������������ ���������������� �������� ��� � ����� �� � ������� ������� �-�� ���� ���� �������� ���� ���� ���������� ��� �� ����[� ������������� �����#�� ���������
200
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�*���������7������������(����
�
������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������������������������������������������������� �������������������������������� �.��������� �[�����[� ����� ������ ����������������������������� ���������������������������������[����������������������������������������������� ���[��������������,!"� ������ ����� �� �� �� $�� ���%� ������������������ �� ����[� ��/������� �� �������� ��������������� ����������� �� ���� [� ��� ��� � ���� ����� � ���� ��������� ������ ����� ��� ������ ���������������� ����������
*���������7������������(�����
�
������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������[�����[� ����� ��������� � �[�����������������������������������[����������������������������������������������� ���[��������������,!"� ����� ���� ������ � ���� �� ���� ����� � ���� �� �� �� $�� ���%� ����� ���������� ��� �� ����[� ��/������� �������������������������������������� ����[� ������ �������������������������������������������� ���������������� ����������*����������������������������������
��� ����������� ���� ��������������������������.���0����������������������� �[��������������������������������������� ���� �[���������������� ��#�12&3��� ���������������� ����.���(������������������� ��������45.�6** *(����� ������[� ������������������������� �����0�������� ���� ������������������������&170�"8! #12&3��45.�6** *(��������������� �����������������������������������������������.���0����������������������������� �[����� ��[����� ��� ��� ���� [������� [��� ���� � ���� ������ � ���������� �� ����� ����������� �����������$����%��� ����[� ���������.���(���������������� ���������������������� ����� �� �� ���� ������ ����� ���� ��� ���� ������� ��� ���� ������ ��������� �� ��� ��[� �������[� ��������������������������������������������������� ���� ������������� �.���������������������� �������[� ���� ��������� ��������������������� ������� ����� ���� ����[�� �� ����� � ���� ����� �� �� ���� �������� �[������ ������� ��������������������� ���� ��������������� ���� ����������������������������� �[���������������������.���0���������������� ����������� ��� ������������� ��� ���� �������������� ���������������������[�� ������ ��� ����������������� ���� �������������������������������������[����� �[�����.����������$ ����������� ���� %���[������������� ���� ���� ������������������ ���������� ���� ������� ����������������� ��������������������� ����������������������������������� ���� ����� ������� ������� �������� ����������������������������� ������� �� ������ � ���������� ������� ��� ����� ��� ������ ������� ���� ������������ ����� �;���������� ������� ������������������������ ������������ ����������������� ������������������������� �������
201
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
*���������7���������������������
�
������ ���� ���������� ������ ����� � �[���������� ����������������� ���� ����������������� �[������ ���� � ����� ���� ����� ��� ���� ������ � ���� ������ �������� ���� ����� ������������ ���� �� ���[������ ���� ����� ������ ������� ���������� ������������� ����[������/������� ����� ���� ������� ������� ����� ���������������� � %��[����������� ��������������������� ���������������� ��������������������������� ����������������������� �[���������������������������������� � � �[�������������� ������� ����������������������������������������������� �� �[�����[� �� ��#������������� ��������������������������������� ����������()*+��� ��[�� �������� ����[� ����� ������� ������������������1�� ������������[�����[� ����� ������������������������������������ ���� ����������[�������������(*������������������������������� ���� ������������� �������������� ������������ ���������������� ��������� ��������� �"��������� ����� ������������������������������������������� �[�����[� �������������#��������������� ����������������� ��������������������������[�� �[�����[� �������� ������ ���� ������� ����� �� �� ������� $�� ��������%��������� ���� ��� ������������������������� ����[� ��/������� �������������������������� ����������� � ���������� �� ����[� ������������ � �����������������������[��#��������� �������� �������,!"������������������������������� ����� ��� ���������[��������� ���� ����� �����/� ������� ���������������������� ���������.���(�� ���� ������$ ����#����%�������������������� ����� ���������������������������������� ������������*���������7�������������������
�
����� � ���� � ��������� ������ ����� � �[� ���� ����� � ���� ������ �������� �� ���� ����� ����������� ��� ������������������������������ ����[���������%��[�������������������������������� ������� �������������������������� ���������������������� �[������ ��� ���� � �����������������������������������������������������������[�����[� ������������� ����������� ��[�� �������������������������������� ����������� ����������[�[� �� ��������[����(6*+�$���������������������������������������%������������������������������������9������������[�� �� ���� ����[��������� ��������������� ����������[�[� ���������������� ���� ���������������������������������������������������:�*+��������� �����������0*#����� ��� �����������������;���������� �[��� �� ����� ��� � �[� ���� 1?7�� ���� ��������������������� ����� ���� ���������������� ������:0,+� ��� ����0*#����� ��� ����� ��������� ������ ���� ����������[�������������8� ���������� ���� ������������ �������� ���� ���������������� ��� ������ ���������������� ����������������������� ���� ������������������ �������� �����������������������(50������������������ �������������� 50������� ����������������� 50���������������� ������������������ ����������[������������������������������ ��������������[������������� ������ ������� �� �������$�� ��������%��������� ���� ��� ������������������������� ����[� ��/������� �������������������� ����[� ������������� �������������� ���������������������������������������� ����[� ���������� 50���������������� ����������������������������������������
202
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�*���������7�������������������
�
������ ���� ����������������������� ��� ��������� ����������� �����������[�������������������� ���������� ���� ������������������������������������������������������������������ ���������� ������������ ������������� ����������������� ����������[� �[�����[� ����������[����(6*+������������� ���������������������� �9����� �������[�� �� ���� � ���[��������� ��������������� ����������[�[� �� �������������� ���� ���������������������������������������������������:�*+��������� ������� ����0*#����� ��� ����� ����������[�� � ������������ ���� ���� ��� ���� � ���� � �����.��� �� � ���� � ���� � ���������[������� �� �[�� �� ����� ��� ���� ����� � ���� ���� �� ���� � ���� ��� ���� ��������� �� ��� �������������������� ������������[���� �������������� ���������������� ������������������������������ ������ � ���� �� �� �� ����� $�� ���� ����%� ��� ���� � ���� � ����� ���������� ������� ����[� ������������ ������� ������ �[������������������������� ��������������*���������7�������������������
�
������ ���� ���������������������� �[���������������������� ���������[������������������������� ����������� ���������� ��������� ����������� ��� ������� ����������������������� �� �� [�������� � ���� ����� ��� ���� ����� ���� 0� �[����� [� ��� ������� � ����� ������ ��[�� ������ � ���� � ���� � ����� ���� ���������� ������� ����� �[����� [� ��� ���������� ������� ������������������������������������� ���������������� ��������������� ���� ��������������������������������� ���������������������,!"���������������������� �� ��$�� ���%������������������������������ ����[� ���������������� ���������� ����������������������� ��������������������� �[�����[� �������� ���� ������� �������������������������������������������� ����[� �����
�
203
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������:��
" ����$���8�����������������������������������*8��88��"�������
�������[�������������� ��������������������������������� �������;���[����[�������� � �'����� �� ���� � ���� ���� ������� ��� ���� .�4;�� � ���� ��[������� ���� ����������� ���'����� ��<5.�)6*(#*(8��45.� �6! 88��&������<5.�)86(86#(�����
���� ����� ��� ���� ��[�������[�������� � �� ����<� 5�� �4���� ������ ������� ��� �������(666������������� ��� �����������[�������� � � �� ���������;�����[������������ �����<� 5�� ������ ��������������[��������[���� ���������[���� ���� ����'�#!(�8,�=�(�$*����� ���� �%�� ���� ������� ��� ���� ���������� [���� ��� � �[� ���� ������� ��� ���� ���� ������� ��� ���� ����� � ��� ���� ������ ���[� [���� ��� ���� *�6�,� ������� ��� �� ��[���[�� ��� �������� ���[����,!+1�$�����������������(�* 0�>�*�** �����������,!+1%������������������������������������ � ��������� ��� ���[�� ��� �������������������������������������������������������� ������ �� ������ �;�� ������������������������������ ��������������������[�$*����������%���
��
*����������?� � � � � ���*����������?��������;������������[����[���� ��������� �����������������;��������������[�� ���������
����<� 5�� ������ ���������[����� ������������ ��������� ����������������� � �[������ ����������� [��������������[������ ��������%������������� ���� �������������[�����������������������������4����� ��1����$@A�#1#,* ������AA%�$*����������%����
��
*����������?�<� 5�� ����������������
204
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�.������$������%�������������[����� �[������������������� ��������������������������[����� �[������������������$*�����������B�*����������%�����������������������[� ������� �� ���� ������� ����� ��� ��� ����� ����� ��[���� � �[� $*����� ���� "%�� � �������������[���������������������������� [���������������������������������������� �������
�
�
*����������?�4���������������������������
*����������?�4�����������������
��
*���������"?�<��������������������� ��������������
A��� �� �������� [�������������� ���� �������������� ��������������������������������� �������� ��������� � ����� ������������������� ����������� ��� �C��� ����� ���� ��������$[������%�����������������������
205
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����[��������<� 5�� ������ ������������������ ������[����� �������� �� ������������������[���������������������������.#����������$*���������#%���������
�����������
*���������#?�� ���� �C��������<� 5�� ������ �������� [�������� ������� (!#������ ���� ���� ����� ������� ��� ���� ������ ����� ��[������ ���� ���� ��� ��������� �����������������������������������9��� ����������������������������[��������[���� ��� ��� ��� (�00#�������� ���� ���� ��� ���� ��� � ���� �� $������ �������[���%�����[����� ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������� ��� ��[�� $*���� �� ���� 8����� �%�� ���� ���������������[�����������[����� �� ��� ���?��
�
�
*�����?�;������������"�����������[������
206
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���������� ��� �������
��������
�� ����������
�������
����������������� ����� �����
����������������� ���� �����
����������������� ����� �����
��������������� � �� �� �����
������������� ��� ����� �����
����������������� ����� �����
���������������� ����� ����
����������������� � �� �����
���������������� �� � �����
������������� �� ����� �����
���������������� ����� �����
������������ ��� � � �����
���������������� ����� �����
��������������� ��� � �����
���������������� ��� �����
���������������� �� � �����
������������� �� ����� �����
������������� � ������ �����
���������������� ��� �� �����
���������������� ����� ����
��������������� � ���� �����
�������������� ������ ��� �
�������������� ���� � �����
������������� ��� � �����
���������������� ������ �����
���������������� ������ �����
��������������� ������ �����
�
8������?�7��� ������������ �;������������"�����������[���
207
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
���������(��
������������������������������*����������; ������������������"���������������������
�������*�?�������
�����4�� ,#;"� ������� ����������<%00(#( 9&7#,*(2��� ��� �����������������<%00(#( 9&7#,*(2������������#�����������������������#���������� ��������[� ���� �� ����������� ��� ����������#���� �� �������� ������ ��� ��� ��������� � ��[����� �������� ����� �� ������������ ��������� ������������������� �������� ���������� ���� �������<%00(� ������������ ��� ��� ���� ��� �� ��������� ��������� ������ � � 7<@�������� ��� ���������� ��� ������ ����� ����������������������������������
���������������� ������������������ ���� ������������ ��$�������������������������� ��� � 7<@� ��� �%�� ��������� �� ;��� �������� $.�4%� ����[��� ������ ��� ���� ��[���� �� ������[�� ��� �� �[������ ����[��� � ���� �1@� ������� ����� 4��� � ��� ����� � �� � ������
����� ���1������ ������� �������������1�������D�������������;����[���E� �� ��� ����� �� �� ����� � �� ���� ���� �� � ��� ����� � � �� ��
!�����2����������������0��� ���������1�������$�� ������!�����������
������������ ������ ;����� ��� � � �� ��� !� � ���� ������� ����� ����� ��
�������� ���� �$942%���������� �������� �� ��&� ������� �������������
��������������� ����� ��� ����������� ��� ����� �� �� ��!�����
2���� ��� �� ���� ���0��� ������� �� �� ������ � ������� �����$ �� � ��� �����
������ ����� � �� ������ ��������������� �� � ��������� ��
������� ��� ���������� ����%�
'���� ���� ���� � ��� �� � �� ��������� �� �� �� � �[� ���� 1����� A��� ������������ ��� ��� ������ � ��� ����������*+�� �������� �� ���� ������������ ������������ ���� 4& ��� 9����
�������%�� A�� �����[����� ����� ���� ����� �� ������[������[�������� ���� ��������������������� ����� ���� ����������� ��� �������� ������������ ��������������������5� ����� �� � ���� �1@� ����������� 4D����� ������ �����$ �� � ��� ����� ��� � �� �� ��
2���� ��� ��!���������!������������ ��� ����������� ���
�� ��������� ��!���� ��� ������%� �-�� ����� ������ �������� � ��� �������� ��� ����������� ����1����� A����������� �������� ��� ���� ������� ����� ;����[����� A��;����[���������942��[�����������������������������������[�������� ����� ���������$'�%��������1@���[���������4���������������������������?��
C����?�
�
�� *��*�((�����A��"�?����(?B8�"�*��B78�;�
�
�� ;����8���8��;�*�C���(�A��"���8����8B���(?B8�;(��?�8�����(?B8���
"�B�*�"8���?�4�>�(��;�8��(�""������*(������8��(����4�>�
��"�(8��������?����A��"*��;���;8�����;���"�D���8�(�""����
��?���*�C����
208
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
%������ [�������� � � � ������� [��� ��� ������ ����� 4��� �� � 1�� � � �������� �
�� ��!��!������������ �� �� ��� ��� �����!�� ���2���� ���������
� ���� ���� �� ������ !��� � �� ����� � ��� ��� �� ������� � � ��������
� ��� �� � �� ���$ ���� �� � � �� � ��� ����� !�� � 2���� ��� ��������
�� ������� ��� � ��� ��������� ���� �� �+����� ������ �������� �$ ��
������������� �� ���!��� ������� �����������������%
���������� ��� ���������������� ���������������������������� ������7<@�������1@�������?����� ��� ����� ��� ������� 9 � �&� �� :��� �&�� ���� ����� � �� ���
� ���� �� 0��� �� � ��� ����� � �� 1�� �����$ ������ ��� � � �� ��� !� ��
�������� ���� �������������!�����(�5D����7<@E���# 5 #(��5�&��D&����7<@E�� � ��� ��� ����� ��� ��� �� ������� � ���� � ������������� ��
������ 0������ ��� ����� � ���� ������� �������� �$��������� �� �� ���
!� �� �� ������ � ���� �� ��� ��� ����� ��� !� �� � �� �� ������ � ���� �
���������������� ��������� �# 5 ���5�&����������� ������� �������
� � � ����� �����%������ 7<@� ��� �������� ���� ����� ��� ���� ������ � � � ����� ������������ ���� ����� ����� �;�� ��� ����������������� ���� ������������������������� �����7<@� �������� �� ����������� ���������� ����5�������� �������� ������1@����� #���������� ��������� �;�� ������������������7<@�����������������������,*"����, "�� �A[[����������� ������#����������������� ��� ��[��������&����7<@����������1@� �;�� ��������������������������� �������������68"����6,�!"�7<@������ ����� ��������� ���� ��� ������������������#�������� ������������������������ �������������(**"����(*("�� �� ����� ���� ��������A������� ������������������������� ���������6,"�7<@�������� �1@����� �� ������� ������� �;�� �� ����� [������ ����� ���� ������ ��� ��� �����&����7<@�� �1� � ������� �������� � ��� ��� �� �������1����� A�������������������� � ��������������� �� ��� �������2 ����� A������������� � A�� �;�� ������������ � ��� ��[������� ��� � ��� �������������7��� ������������������������ � ��������� ��������7��� ������������������������������� ��������� �;����[���������������������������[�����������������������;���������������������������������������� ���� ������������������ ���� �����[������������ ��� ����������1@������������������������������������� ���:����&�
� �� ������������������ ������������� ��� �����-���������� � ������������� ��������� ��� ������������� � �;�� ������������ ���� ��� �� ��� ���� ��� ����2 ����� A���������������� ���� ������ ��� ��� ��[���������� ��� ���� ����7<@� ��������� �� � ��������� � ���� �1@� ��������� �D � ���� ��� ���������� � ���
���������� ��� ����������������D � �������������� ���������9 �
�&��� �� ������� �����+������������������[������������������������������������ �[� ����� ����������� ������1���"��� ��9����$1"9%���������< ���� �2��� �� �$<2%�������1"9��������[�������#[��� �������������������������������� ���������������������� �[��������� ���� ����������� ��<� 5�� ������ ������<0�� ���� ������� �������1"9����� �� ���������942��������-�� ������2��� �� �$-42%����
209
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
����942����������������� ���������[��� ������������������[����������������7<@��� ����;����[�������������������������� �����������������68"���'����������������� �������&����7<@�����942��������������������6,"���������������������������� �������6,"�����942�����[��������������������������������� �������������������� �[��� ��� �� ���������-42���� �� �������#����� ��� � � ����� ������ ������� ������ ���� ��� ������� ������� ������ �� ��� ��������������������������������������������������� �����������-42��������������������(*��!"�7<@������ ������ ���� ������� !*� �5� ������ ������������������� �[������ ����1"9���[���[�[� ���������������(*("�� �����-42� ��� ����������� ��[���� ����1"9�[����[��� ��������������� ������ ���������� ��������� ������� ��� ������ ����� ���� � ���� �� ����[� ��� �������� �� ����� �� ��� ���� �<%00(� ������� ������������ � ���� � ���� � ���� ����� ����[����� �� ��������.�4�����[����� ��� ���� ������������������� �������� ������[�� �?� ����������� ���� � ���� � ���� ����� ����[� ����[������ [��������� ���� ������� ������ ���� ���� ���� ������ ����� ��� ���� � ���� � ������ ��� �������� ��� ��������� ����������� ���������� � A����������� �� ;��� ��� �������� ����.�4� ����[�������������������� ����.�4����� ���� �� ���������������� ��� �������������� ����� �������������� ���� ������ ������� ������������� ����� ���� ����������� ��� ��� ������ ����� ���[���� ���� ��� ���� ������ ���������������������� ���������������������� ;���������� �1@� ���� ����� ���� .�4� ����[� ��� �����?� � 4��� ������� �-�� ����� ���
����� �� �������� �� ��-���� � � ���� � �� �� E������ �-�� ����
������������ �������� ��������������������������������������
�� ������� 0��� ������� �-�� � ���$ �� ������ �������� �� �������� �������
����������������������� ��������������� �������%
���� � ��������[������ �������� � ��� ������� ����1����� A������������������� ����.�4�����[� ��� ���������� � ����� ����� ���� ��� ������� �� �������� ���� �� ��� ���� � ������ � ��������� ������������������[����� �� ��������.�4�������������������������������������������������� ���� ���������0,+���������������������������� ���� ��������� (+�����������������.�4�������������������������.�4�����[����(��������$���������������������������������������
�
1��������������[���������������� ���� ��������������������� ����������[�������� � ����������������� � �������� ���������� ���� A�������������� ��������������� ����� ���� �������� ��������� ����� ���� ����� �� ������ ����<� 5�� � ����� ���������� ����� ��� ���� �������������'����� �������� �������;���[����[�������� � ���� ����[������������ ��������� ��������������9������4������.�4;��������������� ��������������A����������������������[���������������<� 5�� ������ ����������������������������������������� �[������ �[� ����.��� ������������*�6�,� �������� ������[���� �[���������� ������������� ��[���[�� ��� ����� ��� ���[����,!+1� $ �+"%�� � ���� �������������� �� � ����� ������ ���(�* 0� >�*�** � ������� ��� �� ��[�� ��� �� ��� ,!+1�� � *����� ���� �� ������ ���� ������� ����� ����� ���������������������������<� 5�� ������ ��� �[��������������������
210
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���� ������ ��� ���� .��� � ������� ������ ������ ������� ��� ��� �� � ����� ���������� ���������������������� ������ ��������������������[���
��
*����������?�<� 5�� ������ �������� �[�.���(�����.��� �%��������
1� ��� ��������� ���� ��������������� �����������������������������[������� ������������� ���� � ���� <� 5�� � ����� ����� ���� [����� ����� ���� ����� � ����� ��� ������� ���������� � �[� ���� � ����� � .�� �������� ������ � �[� ���� ������ ������ ���� �� �� ���� ����������������������[����� �[��������������������'����� ������������[�������������������������������������������������������� ��������������� ��������������������������������������������;���������������������������������� ���������������������������������������������������������������� �������� �[�(�*00�����������*�6)����������� ����� ������� 6 �� ����
���������"���������*8��88��7�������
�
���������������� ���� �����<� 5�� � ����� � ��� ���� ���������������� ��[�� ��� ���������� �����[������ ����� ��[�� ��� �� ������ ��������'���� ���� <� 5�� � ����� ������ ���� ��� ���������������� ����������'����� ��� ������� ������ ��� � ���[����� ��[�� ��� �� ������(0!+1�����������[��������[�� ��� ����������������� �[���������������������1"9���������������[���������������������� ����� �������'����� ���� ����[���������4�������� ������������� �[�����1"9�������������������������[����������������[�������������� ��� ����������� [�������[����������������������������� ������� ���������������������[����������� ������ ����������� ���� � ��� ���� ��������� ��[�� ��� �� ��������� ��� ���� ����� ��� ����������������
211
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
1� ������� �������������A�������������������������[������������������� ������ ���[����������� ����������#�*+1�������� ������������������������� ����������������[������������������� ���� � ����� �������� �� ������ �� ��������� ���� ������ ����� �� � ��[�� ��� ��� ��� ��� ������������������������������ ����������������������� �� [������� �[��� ������� ���������������*4������
�1� ���������������������� ��� ������������������ ����������������� ���� �� �[�����������2 ����� A������������� ���� ��� ����� ���������� ��������� ���� ���������� ���� ��� ������������������������������������� ������� ��������������?� ��������������������1"9��� ����� ������������4��������� ��������%������������� ���[�� ��� ������������������������ � ����� ���� ��� ������ ������ ��� ���� 1"9� ������ ��� �� ������� ���� ���� ��� ��������������������� ������ ��� �� �� ������ ����� ���� � ��� �������� �������������������� ��������������,*"�����6,"�7<@������ ���� ������ ��� ��� ��[����� � �[�����7<@� ���&����7<@������ ��� ������ ������ 1?7� ��� ������ �[��� �� � �[�%"#A�<������ ����#���� ���� ������������ �����������������������������������������<� 5�� ����[��������������������[�����
�
�
��� ��������+�< �����������#����1?7�<� �[��� ���A��F����(������������ ���������������������������[���� ������7<@��� �����.���(��������$ ��%����� ����.��� �������� $�� ��%�������� ��������� ���������� ���������� ��� ���� ������������ �[�����7<@����&����7<@����� ��� �������� �����#����������������������������� ������� �[�,*"������� ���[����6,"������������ ���������������.��� ���������������������������������.���(������������� ���[����!����������
212
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���� �������8��( ������*�����(������������������
�'����������������������� ������������������ ���[����6,"�7<@�������������� ���� ��� ������������ �[�2 �����A������� ������������ �������������� ��� ����������� �[��������� ������ ���� �� � ���� �������� ��� ���� ���� � ��� � ��������� � ���� ���� � ��� ��������������[����������� ��������[�� ��� ��$�� %�������� ������������������ ���� ������������� ������ ���������� � A�� ���������� ���� ��� ���� ��� �C����� ���� �� ������� ���� ��������������������� ���� ����1�����A���������������� ������������������������������������� ���� ������ �� ����<��� ���� ������������������1�����A�������[���[�[����� ��������� �� ���������� ��[�� � ������������� ���� ����� ����� �#����� ��� ����������� �������[�� ��� �������� ����1�� �������$+1%������ �������[���[�[�������������8!*��5� ���������� �� ������������������������������������ �������� � ��� � ���[����� � �[� 1����� A��� ��� ��� �� �� ��������� ��� ���� ������������ ��� � ����� ���� ����������������������� ����������� �������� ��� ����������� ����������������.��� ��������������������.���(����������
�
�
��� ��������+��1���1���4�������"�[����������$4�� ���&�����%������������������� ���� ��� ������������� �����#������������������������ ��������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������.��� �����������%"#A�<���
213
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��������������� �������� %"#A�<� ������� ����� ���F���� ������� ������������� �� ������������� ;���� ��� ����� ��� �������� � ��� �� � �� ���������� 4�������� ���� ������������������������ �����������������������������.��� ��������� �����������������[�� ��� ��������������� ���[��������������� ������������������� ;�������������.��� ����������������������������������.���(����� �������8��( ������"����$�*�����(���������������� ���������������������[�� ���������� ���� ������������ ��������������������%"#A�<������ ���� � ��� � ��������� ���� ���� �������� �� � ������� .��� (� ��� ������ ��� � ����� �� ��������� ��[���������� �� � ���� �� ���� ����� ��[�� ��� �� ��� ������� �� ���� �� [��<� 5�� ������ ���������������� ��������.��� �$����� ��%���������������������������� ���� ������������[����������� ����������������[�� ��� �������������� ���[������� �[�����<� 5�� � ����� ������ ���� ��� ������������� A��������� ����� ������ �� ������������� � ��� �������.��� ������������������������ ������������� �.���(���������
�
��
��� ��������+�<��� ����� �4��������� �%"#A�<�%�������$: �������%�������������������������� ���F����0������� ������������ ��������������� ;����� ����������������������#����������������� ;���������������������.��� �������� ���� ���������������� ���� ������������� ��������.���(����
214
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���� ���������������� ���������� ������1?7�������� ������� ��� �����#�����[������%"#A�<���[������������ ����������������������4�[�� ���� ���� �������� ���������������������������.��� �7<@��������������������.���(����������������� ��� ����������������������������������� �� ;���������������������.��� ������������������� �����������������������.���(�������� ����� ��������������� ��������������.��� ���������� ;��� �[���������� ��������������.���(����������������� � ������������� �������� ������������#���� ������
��
��� ��������?�4�[����������#����1?7��� �[��� ��������� �� ��������������
��
��� ��������+�������������[����������#����1?7��� �[��� ��������� �� ��������������
215
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
8����������"�( ����
���� �������"� ���� ������� �����1?7��� �[��� �� ��� ������ �������������������;������������#����� �� ������� ��[��[���� ��� ���������������� ����G*H������� �� ����������� ��[����� ���[���� ���� ������� ���� �� ��[[����[���� ��� ���� �[����� ��;������������ ������������� ��� ������ �[��� ������[���� ��������
�
�
��� �������"?�1?7�<� �[��� ���� ������������ �����$��������������%������ A��������������������������������������� ���������������������������� ���� ��� ������������������?��
�� ?���������(����� ���[����((������������� ���[�������� ?��������� ������������� ;�������� ��� �������.���(������������#6"���� ?���������0����������������� ����������� ������������� ;��� ��� �������.���
(������������: "���� ?������������������������������������� ��[���� ������(*�"�����(*��("�
�������������� ?���������!����� ���[������������������� ���[������
�����+'� �����1?7� ��� ������������������������������������� �[��� ��������� ���������?��� ��� ������� ���� ���������� ����1?7��������� �[��� ����� ��� �������������� ���� ��[���� �������������������������
216
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�A���������.���(�������������������������� ��� �������������� ���������������������������.���(��� ;������� ��� �������*�������������������.��� ����������*�!��������������������.��� ��� ;������*�6������������������ ���������������1� ������ ��������������������� ��� �����A�������������������� ��������������������� ���������������������� ����� ������ ������ ��� ���� �� � ���� ���������� ���� ��� ���� ����� �� ���� ���� ��[���� ����� �[�# *������������ ���[����#6�������������������� ;����� �����.���(������������ ��� ����������������� ��������� ����� (���� 0"������������� �����.��� ������������������� ����� !� ��� ,"��?� ���� ������� ����� �������������������� �� ��� �������(**"� �� �.���(�������������������������� �������������(**�*"�����(**�,"��� �.��� ��������������������� � �� ���� ����� ��� ��� ��� ���� "� � �[� ���� ���� ����� ����� ����� �� ��[�� I���� ���� �����������(������ ����� ����� ��� ��������� �������������������.���(���������� ;��� ���������� #6"������������������������ ���������� �����������������������: "������������������������0���������������������.���(��������������� ���������� ���6,"��������������)"��� ������� ;������.��� ������������ ��� ����������1?7�*�!������������� ������������ ������������*"����� ��� ������������������ ���������������0"����� ��� ��������������� ��9��������� ����� ��������������������"���������������� �.��� ��������������������� � ���� ��� (�!"� ��� ���������� 0�� �� ��[�� � [��������� ���� ����� �� � ���������������������������������������������������������������������������� ��� ��������������������������������������� ��� ������������������������������ �� ;��� �� � ���� ���������������� ���� ���������� ���� ��[������ �� ����������������� ����������� � ���������� ��� ����[���[���(*��*"��� ��������.���(�����(*��("��� ��������.��� ��?���������� ��� �������� ���� ��������������1?7��������������������� ��*�!������������ ����?���������!� �� ������������������ ���[���������������� �� ���������[�������8�������������������� ���������������� � ��� ����� � ���� ������� � �[� ����1?7������� �� ��������������������������������� �������"��
�;����
*�����
�������
�����
�*4�
�L��
�������
�����
8��( ��
�L��
�������
�����
�*4�
�L��
�������
�����
8��( ��
�L��
(� (**�*� 0�*� (**�0� 8� � � 6)�*� #6�*� 6)�8� ��*�0� 6,� � �*� 6)��� (�!��� (*�� )� � (*��(� (,�*�!� (**�(� )0�,� (**�)� (**� �
�8����������?�1?7�?����
�
217
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
'���� ���� ������� ��� �������[�������� � ��� ��[���� �[����� ���� A������������������ ������������������8����������������������������������� �;�� ������ ���������������������� ��� ������������ ��������� ;����������������� ��������������������������������� �������
"������������������� ����� ���� ��������������������������������������
���� ����������������� ������ ���������[��������� ��[���������������� �� [������������������������������[���� ������������������������������������ ������������������������������� ������������ �����.���(��������������[���� �������)"� ��� ��������������[����������� ���� ���� �� �� � �� [���[�[� ���� ������� [���� ����� 4� ,#;"� ����������� ��������� ��������[���� �������������� ���������.��� ��������������[���� �����0�)"���� ��������������[���������� ���[�� ��� ��[����������������������� �[�������*�!"��� �(�***�� �������������������������������������� ������������������������.���(����������������[�������0(0�� �������������������������������������� ������������� �����*� "������������������������[����������� �������� �� ����������� �� [��������� �� ���������������������������� ����������*� "�������� �[������������������������� �������8"���� ����������[���������������[���[�[�������������� �� [��������� ���������.��� ������������ �8� �� ������������������������������� �����(�0"�������� �[������� �[� ���� ����� ��� ���� ��� ������� �� ����� ��� �!"� ��� � ���� �����[������ ����� ����[���[�[�������������� �� [��������� ����������� ����������[������� �������������� ������[���� �[������������� ����������� ������������ �;�� ������ ��������������������������������������� �������� �������� ������������������8�������������������������
;��������� �*4��L�� 8��( ��
�L��
� ��������
��������
(� (**�*� 0�*� 6 �*� � 6)�*� #6�*� (),�,�0� 6,� � �*� , �*��� (*��*� )� � , �6�!� (**�(� )0�,� �6,�6�
�
8����������?�<� �[��� ���� �%������.���(��
;��������� �*4��L�� 8��( ��
�L��
� ��������
��������
(� (**�0� 8� � 0*6�!� � 6)�8� ��*� 0(���0� 6)��� (�!� �6��� (*��(� (,�*� 0*!�6�!� (**�)� (**� � !,0�6�
�
8����������?�<� �[��� ���� �%������.��� �
218
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
����A��������������������� ������������� �� [�������� ���� ������������������������1"9���������� [������� �������������� ���������������� �������;���[����[�������� � ������ �������� �������������A���������������1� ��������.���(������ ��� ��������������������� �������������[���������������������������������������(����� �������������������������������� ���� ��������������������������������������� ������� ��� ���� �1@�� �������� � ��� ���������[���� ���� �������������� ������ ��������� ��������������[�������� ����[��� ����������������� �� �� ������������ ������� ������� ���������� 0��.��� (� ������� ���� �� ��[������ ���� ���� ��� , � �5� ������� �� ��� ������ ;��� ��� �*"� ���� ��� ���� ������� ������ ��� 6,� "� 7<@�� � ��� ������ ������� ���� 1"9���� ������ ����������������������� ����942������������������������������� ����� ����942��������������������������������������������[���������������7<@����� ������������������������6,"�� ����������������� �����1"9� ���������������.���(�������� �������������������942��������� , ��5� �����������������������������68�,"������������������� ����.���(��������7<@����� ��� ������ ���(*��*"����� ������[������ ������������ , �6��5� ����������� �[��� ��������������������-42��������������� ��[��������[����[��� �������������������������[[����� �[������ ���� ��������������������������(*("���������� ������� �������� ��� ������� ���� ���� ���� ���[���������������7<@� ���� �����������������������(*��!"�����������������!��I�������� ���[�����������������7<@���������������(**�("���������� ;������)0�,"�����������[������������������ ���������6,�6� �5� �� ����������� ��� ����������������������������������������������� ���� ����������������������942�����-42���������������[�������������1� ��������.��� ����������������������������������������(�� �����0������������������������1"9����� � ��� � ������������ ����� ����942�����-42��� �������������� ������������� ����7<@� ���� ����� ��� (*��("� ���� ���� ���� �������� ��[������ ��� ��� 0*!�6� �5� �� � �������� �[��� �� ��������� ����� ���� -42� ���� ���� ������� ���� ���� �[������ ���� ���� ���� ���[���������������7<@����� �����������������������(*��!"�����������������!�������������7<@�������� ���������(**�)"���������� ;������(**�*"������������������!,0�6��5� ������������� �������������������������������������������������� ���� ����������������������942���������-42��� �������������������������������������������������������������������������������� ������<� 5�� ������ ���������������������������;����������������[�� ��� �������� �A��� �� �������������������� ���� ������������������������������ ������������������������� �������������� ���� � ��������� ��� ��� ������� � ��� ���� ���� �� ���� ������ ��� ��� ��� ���� #� $������ ��� �� �� ��������������� ��������%���������������������������������������������� ��������������
219
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
��
��� �������#?�1���1��5<��� ����� ������$<��%�"� �����
A����������� ��������� ��������������$'�=(%���������<����� �����.���(���������������������� ���������������� �����.��� �������� ��������� ����� ���� A�������������������������� ��������� ���8����������� ���� �������� ���������������������� ��� ������ �������#������������;�������� ���� � ��� � ������ �� � ����� ������ ���� ��� �� ������ ����� ����� ��� ������ �� ���������.���(�����.��� ����8���������������������� �����������
�
;��������� � ��������
��������
*�����(�����
�������-��
�����������
?��������
����������
?��������
(� 6 �*� ! �*� � � � (),�,� 0(�0� � �0� , �*� #� , �*��5� �J�
68�,"�7<@��
�� , �6� #� � , �6��5� �J�(*��!"�7<@�
!� �6,�6� ,��!� � ��
8����������?�?������ �.���(�%������
220
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�;��������� � ��������
��������
*�����(�����
�������-��
�����������
?��������
����������
?��������
(� 0*6�!� !*� � � � � 0(��� 00� � � �0� �6� 0 �8� � ��� 0*!�6� #� � 0*!�6��5� �J�
(*��("�7<@�!� !,0�6� , � � � �
�8����������+�?������ �.��� �%������
�A����[[� ���������������������������������������.���(����������� ���� ���� ���������<��� �����!*-����! -����������������.��� �������� ;������������������������ ��������������� ������������� ��������������� ���������� ��������� �����[��������������� �1 �[�����1���1��5<����� ��������������� �������#������������������������������� ���� ���� ���������������������� �����0(+����00+������������� �����������������������$� �������%�����1�����A������������������������.��� ������.���(���������� ;������� ��� �������#6�*"�����������������������0�������� ����� ������: "������������������������������������������� ��6)�*"�����6,� �"� ��������������������������.���0������.���(���������������������� ������������������942����#���������6,�*"��������������������� ���� ������������ � ��� ��������������������������������������942�������.��� ����������������������6)��"�������������������� ���� �������������������[��������������������������<������0 �8+�������������������������������1�����A������������� ����������.��� ��� ����� ������� ������� ��� ������ ��� (*�"� ���� ����-42� ���� ����[����������� ��� �����������������������������[�������������������������� ����������.��� !������� ����� ������� ���� ���� ��� ���� ��� ���� ��� ���� ���� � ��� ���������� ���� ��[������ ���� ���� ����� ���������� ����� ���� ���� � ��� �� ���� ����������������������� �����, � +����,��!+���*�����(��������������
����A����������������������������������������������[������%"#A�<������4��������� �� ������ ������������ �� ������������������ �� �������1?7���������������������� �������&�
���� ���������1?7�������� ������ ������� �����[�� ��� [������������������� ������������������[�� ����������� ������������ �����#���������� ������ �������������� �[��� �������������������� ���� �� ������ � �� ������ ��� ���� #������ ���� ���������� ���� ��� ��� 1?7� ��[�� ��� �����0�8*��
221
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�
�
��� �������&+�1?7�?����� �[�< ����������������
�� ��[�� � ������� ���� �� ���� ���� �� � ����� �������� ���� ���� [�������� � ��� ��[���� �[���������������������������������������������������8��,�����)���������������� �������
&����������������������� �����.���(�����������8���������"������� �.��� �����������8���������
#���
;��������� �������
�*4��L��
�������
8��( ��
�L��
� ��������
��������
*�����
(�����
�������-��
�����������
?��������
8� (**�*� ,�*� �)�0� �,��� �,� 68�8� (�*� ((�(� 00� � �)� 68�*� �*�*� 0 ���� #� 0 �����5� ����
68�*"�7<@��
8���������"?�?������ �.���(�%�������
;��������� �������
�*4��L��
�������
8��( ��
�L��
� ��������
��������
*�����
(�����
�������-��
�����������
?��������
8� (**�(� (*�*� 8 �!� �8�0� �,� 6)�0� !�*� 08��� 00��� �)� 6,� � �(�*� 0�*�6� #� 0�*�6��5� ����
6,� "�7<@��
8���������#?�?������ �.��� �%�������
222
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�1 �[� ���� ������ ��� ���� ��� ����� ����� ��� ���������� 8�� ��� ���[���� �� ��� �������� ���� ������������ ����� ��� ���� ���� � ��� �� �[������ ������ ���� 1����� A��� ����� ��� �*+�� ������������� ,�� ��� ���[���� ���� �������� ���� � ����������� ����� ���� � ��� �� ���� �����[����� �� �����1����� A��� ����� ����;���� ����������� ��������������� � ��� ������� �� ���������������� ����� ���[����00+�����������[�������������������������[�� ����������������������������������� �������������������;����������� ��������������������)��������������� ;����� ������� ��� ��� �������� ��� ��� �� ���� �������� �������� ���� ������ � ������� ���� ������������������������������ ���� ���� ������������ ���������������������������� �������������� ���������� �������� � ��� ������ ���������� ����� ������ ��� ����� ������ ���� ��� ���� ��� ����������� �����;���� ����� � �[�1����� A������� � ������� ���������� �������� ������ ������ � ���������(>""��
7��� ����������������� ���������������[���� ����� �[�# *��������������� ���[����#6����������������������� ;����� �����.���(������������ ��� ����������������� �� ������� ����� (���� 0"������������� �����.��� ������������������� ����� !���� ,"���?� ����������� ����� ����������� ��������� �� ��� ���� ���(**"� �� �.���(�������� ���� ��� ������ ��� �� �������������(**�*"�����(**�,"��� �.��� ������������ �������'����
��
��� �������'?�1?7�<� �[��� ���� ������������ �����$��������������%��
223
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
������������������������������������� ������������������ ����������������[����������� �����(�*������ �?� �������������������� �������� ���������� ������������������������������������ ���������&����7<@������������� ���� ���� ���������������������������� ;������������������������������� ��� ������ �������� ���� �������� ������������������������ ;���������� ���[�����"�������������������������� ;��������������������� ������������1?7��������� �������� ;������������.��� �������������������������.���(������������������������������[�� ��� ����������������������� �������������������<� 5�� ������ ����.��� ����������������������� ������ ��� ������ ;������������������� �����.���(�������������������������� ��������#6"�������������� ��������� ;����� �.��� �������������������������"������� A����������������������������[�������� � �����[���� �[���� ���� ������� ���� �������� ��� �� � ������ ���� ������������ � ������ ���� ���� ���� ����� �� ����� ���� ���� ����� �������� ���� ����������� �������������������������������������� ������� ���� ������������������1"9�������������.��� ��������<� 5�� ������ ������������ �������� ���������� ���� ��������� ��������������������������������������������������������������(���������� ���� ���� �������������� �����!*+����! +������������ ������������������� ������ ������� ���������������������� �&����� ��������������� ����������������������������������� ���� ����������� ��� �������������������� �����0(+����00+�� �������������� � ��� ���� ������ �������;���� �������������1����� A���$�*+%�����7��� �������� ���������� 0�� ���� ��� ���� �� ;��� ��� .��� (� ������� ��� ������ ��� : "�� ����� �������� ����������������� ;����� �.��� ������������(�!"����������������������������� ;�������������.���(������� ���������������� ��������� ;������������ ������� ��� ��������� �������������������[���� ����������������� ����� ����� ��� ����� ���.���(���������� ;������ "� ������������.�4� ����[� ������� ������������� �� ;��� ���� ��� ����[������ ������ ��� ��� ����� ����� ���� ��������������� ������� ������ ����������� ����� ��� �������� ����[��� ��������������� ���� ����������������������������� �������������������������� �������� ;�����������������.���0�� � A������ ������� ���� �����������.���(����������������������6,� "��������������������942������� .�4� ���#���� ����[� ��� ��������� ��� ������� ���� .�4� ����[� �� � ��� ������ ��� ����� ������ ����� ���#���� ���� ������������ ����� ��� �������� � ��� ������������[[��������� ������ ��� �������� � ��� � ��� [���������� � �[� 0,+� ���� ��� ������ ����������� �������� � ��� � ������������������ (+�� ��������<��� �� ��������.���(��������������������0(�0+�������������� ������.�4����#���������������� �������������������������������������������������������.�4�����[����������������0������.���(��������������������������������� �������942��������������6,"�������� ������� � �[� ���� ��� ����� ��� � ���� � ����� ����� ���� �����;����� �� ����[�����������������.�4��������������
224
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�����1"9���� ������ ����������������������� ����942������������������������������������ ����942�����[�� ������� ������������ ���� ���� ���� ��� [�������� �������7<@� ���� �������6,"������������������ �����1"9����������������.���(���������������������������942��������� , ��5� �����������������������������68�,"���1� �����.��� �������������������������������� ��������������� ���������������� ;��� ���[��� ����� ����������� � ���� 0� ���� ����� ���� .�4� ����[� ���� ���� ��������� ��� ����� ������1� ��� [� ��� ��� ��������� ������������� ��� ���.��� �������� ������ ���� ��� ����1"9� ��������������������[��������� ����� ������������ ����������.�4����������������������� ������ ��� ����.��� ������������������6)��"��A����������������1"9���� ������������������������������� ��� ������ �������� � ��� � �������� ���� � ����� ����942� ������������ ��� �������� ��������������� �������#��� ��������.��� �[��������������� ������������ ���� �������������������0������ ��[������ ���� �������� �6� �5� ������������������������0 �8+�������� ������ ����������������.��(����� ���������������� ;��� ���[��������������.��� ����������������������� � ��� ���� ��� ������ ����� ����;���� ������ ��� ��������� � ����������������������������� ����������.��� ������������������������������[�� ��� ���������� ����<� 5�� � ����� ������ ���� ��� ������������� � �������������� ��[�� ��� ���������������� �� �������� ��������� ���������������� ���� �������������;���������� �������� ��� ;������������ �[�����.��� �����������
?����������������������� �������� ���� ��[�������� �������������������� �� ��� ����������� �[���[�[��������� ���������������;�������(*��*"��������.���(������������(*��("��� � ���� .��� � �������� � ?��� ��� ���� ��� ���� ������� ��� ���� 1?7�� ������ ���� �������� �� ��� ����*�!������������ �����
������ ;���������������������������� ��������������� ��� ����� ����� �[[����������� ������������������� ����������������������)*"����������� ���[����0�����������
��������������������-42�������������������������� ��� ��������������������1"9��������-42� ������� ��[��������[����[��� �������������������[[����� �[��������������������������� ���������(*("�� ������ ����-42���������� 1"9���� �� ��� ������� ���� ���� ���� ���[���������������7<@����� �����������������������(*��!"���;�����������-42���� ��������������������������������� ����������� �������� ���� �������� ���������������&����� �����������[������������������ ���� �.���(����������� , �6� �5� ���������������� ��� ���� ���� ��������� ��� �� ����� �� ��� ��� ��� ��� ���� #�� �� ���� � ��� � ����� ��� ��� ���[���� !*+� ����� ������4���������-42�������������������� ��� ������������������������������� ��������������������������������� ���� ����������� ������ ���� ������!*+���
4�[�� �����������[������������������ ���� �.��� �����������0*!�6��5� ����������������������� ���������������� �� ������� ��������� �������#�������� ���� ������������ ���[����!*+� ����� ������ ������������������-42�������������������� ��� ������������������������������� ��������������������������������� ���� ����������� ������ ���� ������!*+���
��� ��� �����������������������1?7����������������������������� ���� ������������������������;���� ����������� ��������������������� ������������ ������������
225
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�������������!����� ���[���������������� �� �����[������������������� ;������ ������� ��� ���������� �������������)0"������������� ;��� � �[�.��� ��������������������� �������� � ����� ����� � �[�.���(���������������� ��� ��������������� �� �������� ������������������������������� ������� ��� ����������������(*("��������� ��� �������-42������������� ����� ����[�� ���������� � 4�� ��� ����� ������� ���� 1"9� ���������� ����� �������� �������� � ��� ������������������� ���� ������ �������#�� ������������ �������[������������������������������������� ���� �������� �.���(������������,��!+������������� �����.��� ������������, � +���
�����[[� ����� �������������� ������������� �[��� �� ��� ������ ����1?7� �[[�������� �������� ���� �[����� ��������� ����� �������������� ����� ��������� ������������� �� ;���������������������� �������������� ���[����(*������������� �� �[������ ���� ����� ��[������������ � ��� ���� �� ��� ������ �����1�����A��� ���������;���� ������������ ��������������.���(��������� ��������������������� ;���� ��� ����������1?7����#6"�������.��� ���������� ;��� ������������� ��� ����������$[���[�[�*"%�������� ��������� ��� ������������������������� �� ;���� ����������� ��������� ��� ��������� � ���� ����� ���.��� ��������������������������������[�� ��� ���������� ���������������� �������������������<� 5�� ������ ����
��� �� ����� ��� ���� ��������� �� ;���� ���� .��� (� ������� .�4� ����[� ����������� ��������� ������ ��������� �������� ����� ���� �� ���� ����� ������� �� ������������ ���� ��� �� ;���$: "� ��� ���%��������� ����������� ��� ���������������� ���� ���6,"������� ��� �� ������������ ���� 942�� � ?� ���� ������ �� ;��� ������������ ��� ���� .��� (� �������� ���� .��� � �[������ ��������������������������������������� ���[���� ���� ������������ �� �[������ ���� �������� � ��� ���� �� ��������������������� ���� ;���� ������������������� ����������� ������� ��� ��� ��������� ���� �� ;���� ��� ������������� ���������������������������������-42������������������������������[�� � ������������������� ���������������� [����� ������ ����������� ���[���� ���� ������� � �� � ��� �[����� ���� ������� �� ;������ �� ����� ��� ������� ���)*"����������.��� ���������� ;��������������������������������.���(������������������������� ���������������������������������[�� ��� �����������
226
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
���������4�
�
������������ �������������������� ��������������&�'����&)�
�*"������)��������������������� ����������������
�
���������������������������������������
�
����� ��������������������������������������� ����!�����!��"�����#�$��������"�����
��%� ��������� ��� ��#�� ����� ��������� ��"�����##� �!� ���� ���������
&'&�'�#�$����%� $ �� ���� ��������� #����� ���� $�� ������ ��� $�%���� ���� � ����
���(��)�����* �+��������#�����)��!��������������&'&�+�#�$����%��#���##����������
�������$�����������#���,-.�������
�
�$���/�����&'&��#������+����$��)�&'&�+�� �#���%�$������+���$%����+�����"�����
���������+�#�$����%��������������������0������1�����,-.�� ��)�# $����"�����
����
�
����� 2!)��!������##��"������ �������(�������* �+��������#�����������������������������
�$�+�)� ���� ���������&'&�+�#�$����%� !���#� $����� ���� �������$�������� �)� ����
�����������%�$�������� ������30�4����530�4�
�
�����/��������� �������(������ �* �+��������#�������1�#�#)� ����������������� ����
������ ��� ����� ���� ��� �!� ���� !��"��� ��#� $���� ����"����� #����� ��(�� ����
����#������������� ������$�������������������$�!������#������"�$�����������
!���$�+�����������������������!��������������#�"�����2!�����530�4��#�������
�$�+��������!���$�+���������������)��������������#������#��$��#�������"��)�!���
�������������������� ��)�$������������������������#���������$�������� ����!�
&'&�+�#�$����%��#���##�������������$����������
�
����� ���������������%�$�������� ���$�����30�4����530�4���������������"���%�
$���������������+����������������* �����+�# �����!��������#��#��$��#�����������
30�4����530�4������#������������
�
�!��� ������ ��6�����7����&'&��#�����%#�����������"�2!������������������+���)�����
��������������#��������&'&�������#������������"���������� ��&'&�+�� ��
!��� �������6������ �#���������� ����&'&���* �����!��� ���� �� ��6�����7���� �!�
��##)� ���� �� �� !��� ���� #���6���� 8��� ���������#� �* ������ ����� �� ����6� ��
" ������������������#%#���)���������� ��&'&�+�� ��!����������6�������#���
��
�
9���:�;&���+���<)�������#������1�)�����#������������!������ ���%� #���� ���"�����
��"��#��������#���!�����������"�����������#������!������1������%����(���#�
�
��
227
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�����������
�
������������������������
��������������� �� �������� �[�����-�� ��� ���-@��<� ��?��4������� �(�!��7��������)?��
�
228
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�
���
229
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
�
�
230
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�����������
�
������������ ���������������$�������������������������"���$�����������
����������������������������������������������(���������������
231
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
$<����(,%�
232
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
233
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
$<���� *%��
�
�����������������������(������������������������8������������
�
�
�
�
�
�
�
234
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�77��A�8��"�
�
=� ��"���#����" �������# ��������
=>� 3�"���#�>����"�������������� ����
=8� 3�"���#�8������������������ ����
=5� 3�"���#�5�"������������������
002?� 0���0�������#�2�+�#��"������?�������@������A��"�����
002@� 0���0��������2�+�#��"������@�����2��������
0>52� 0�����!�)�>���)�5���������������2�# ������
0B.0� ������������ �����������������
085� 0��������8��"���5�� ����8���������.0�����
08,� 0�������8����,!!�����
08.� 0�������8����.��+����
08�9� 0����� ������8�1����������� ���������9�����(�
05>� 0���5�+�����#�>�����������0������!!���>��������
055� 0�����!��5�����������5�� ����8���������.0�����
05,� 0����+���5�����������,�"���#�����#�
05-� 0�����!��5�����������-��"������
0,0� 0�"����!�0����(��2����������
0,>� 0���,��������>����!������
0,-� 0�������,�������"�-�������@������A��"�����
0--� 0��������>�����������0������!!���>��������
0&>� 0����������##�&�+����>����!������
0�>� 0������!!���>�������
0�5� 0������!!���5���"������
0�2.� 0 �����������������2�!���������.��+����
0�,C� 0������+���,�"���#��#�C��������?>8� ?������������!� ������������!���6!�"����"��"�����
>00� >�+���0����������##�0 ������%��@������A��"�����
>05B� >����� ��"�0����������##�5���"������B1��#������
>05,� >����� ��"�0����������##�5���"������,�"���#������
>0&� >����##����!���0+�������&�" ��������2��������
>0�� >����������0�������#������B@�&�" ��������
>0��2�22�222� >���"��%�2)�22����222�2�#�� �����C�����"�.%#����
>32� >� �#��3�+�������2���������
>2� >���!�2�#�� �����
>2020>� ������������������������������������������������
���������
>-C� >����������-�����C�������
>&B� >��##�&����"�B1�������
>&2� >��##�&����"�2�#�� �����
>&5� >����&�#� ����5���"������
>'&� >��(����'�����&��������
3!�� 3����������!�������#������@������A��"�����
30�4� 3���#����0���� ���3���#����4��"���
3D� 3�����������D%���
�
235
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
34� 3���#����4��"���
35B� 3�#������5��# ���"�B* �������
3-�� �������������� ��������������������#���������"�� ����
B0.0� B �������0+�������.�!��%�0"���%�
BC-� B�"��#��C��" �"��-��!������%�
BC�� B���"���%�C�����������#�������
B55� B�"����5�����������5�� ���
800� 8�������0+�������0�����#���������@������.����#��
8>C� 8��"���>����C����#��"�
8>@� 8 ���>�������@����
83&� 8��"���3����&��������
83-� 8��"���3 �%�-������
888-� 8���68�����"�8� ����-��������!���6!�"����"��"�����
!�� !����
8,2� 8��"���,��������#�2�#�������
8�,� 8��"����������"�,�"���#������
D-� D����#�����
43D� 4�����"�
420C.� 4�62����#��%�0��������C�"����"�.%#����
�-�� �����-�#���#�
4.2� 4���7������.�� ������2���������
20�0� 2�������������0�������#�����0##���������
2>0,� 2�������������>�+���0+�������,�"���7������
2C.� 2�#�� �����C�����"�.%#����
2&'&� 2�#�� �����& ���%�'�# ���&��"��
E00� E�����0+�������0 ��������#�
E0&� E�����0+�������&�* �������#�
(47� (���4���7�
A20.� A���#�2���������0��#�����
(�� (���������
C� C����#�
�$#� -� ��#�����"����
C>� C����>���(�
CCF� C�����7���
C,-0� C�%� ���!�-�##��"���0������������
C->� C�������-��!������%�>���(�
C'-� C���'�#�$����%�-����� ��#�
�� ������
530�4� 5���� ��3�#�����0���� ����5���� ��3�#�����4��"���
5BC� 5���� ��B* �������C�#��
547� 5�"�4���7�
55� 5������5��(���
59-.� 5���� ��9�+�"������-��!��������.����!��������
5,B� 5�����������,�"���#������B1��#������
5.9� 5�� !��� ���G#�.������9 �$���
5�,/� 5�1�� ����(��,!!�/��"���
900� 9��������0+�������0 ������%��"��������������
236
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
�95� 9� ������5����
9,�05� 9�����#����0������
9�� B�"����.������H��
9�.� 9�"���+�����* ��.��#��"�
9�.?� 9������������#����������.�!��%�?������@������.����#��
9/.� 9�#��/�����.������"�
,B5� ,��"�����B* �������5�� !��� ����
,B/� ,�����������B���%�/��"���
,5� ,��������#�5�� ���
,5� , ����5��(����9�+�"������0����
,->� ,��������-��!������%�>���(�
,.D� ,+��#�����D�+������
-�� -����6��6>�������
-��.� -����6��6>������)� �����. ���+�#����
-�� >�6-����)�.�����6��6>�������
-�9� -����9 �$���
-09.� -����� ��#�!���0���9�+�"������.��+���#�
-0-2� -����#����0��������-����2��������#�
-8� -�����8�%��"�
-D� -���������D�+������
-C0� -�����C�+���0�"���
-98� -�����9���8�%��"�
-������� -��## ����������� ���#��#������"���������������
I94� 0���������$����������#�����"��������!����������#�����+���
&0� &�����0���� ���
&?.� &�����?��( ��.%#����
&88� &�#� ������8����8�"����"�����������
&-C� &�������+��8��"���-����
&-5� &�+�� ����#�-���5�� ���
&'&� & ���%�'�# ������"��
&'.5� &�� ����'��������.����������5���� ��
&/J� & ���%�
.�9� .������9 �$���
.080� .�!��%�0##�##������!�8����"��0�����!��
.0C.� .������0��������C�"����"�.%#����
.090� .�!��%�2�#���������!�9��������0�����!���.������
.0&-.� .�������#�����&�����������-�������#�
.?� .��+����? �������
.4-� .��!��4��#��-�����
.5>� . �!����5�+�����#�>�����������0������!!���>��������
.5.� .�!��%�5���"������.%#����
.,-� .��������,�������"�-����� ��#�
�08� ���������0���������8�����#��
�0/.� ��������0������##�/�����"�.%#����
�&�,� �%���&����"��������"�,�"���#������
@.D� @.�D�����#�
@.D� @����#�����D�+������
237
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
@�>� >�����������@��+��#��������
'8&� '�# ���8��"���& ��#�
'48� '��%�4�"��8��* ���%�
',&� '48�,���������������&��������"��
/!� 8 ���!����
/,>C� /�������!�>���������C���
�
�
�
238
Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011
FINAL REPORT
��*��8�;�"?��8��"��
����� ����� �������� ������
� � � �
300D� 0CD� 0�"���#��4� ����?� ��������� 0�"�����
3084� 4&5� ����������4�##��&�5���� 0�"�����
30,,� ,&9� ,�����B��.K����� 0�"�����
BD00� ?8.� ?��!�#��2�������������
�0����"��+���
@������A��"����
BD0>� ?43� ?��!�#��>��%��D���"��?�#��� @������A��"����
BD9.� 2,5� 2#����!�5����&�����#��%�� @������A��"����
BD-B� 29'� 2�+����##� @������A��"����
BD-4� B32� B���$ �"�� @������A��"����
B2>A� ,&A� >��(� 2�������
B23/� 3@?� 3 $���� 2�������
B2AJ� A2&� A���%� 2�������
B299� .99� .������� 2�������
B2/8� /0�� /����!���� 2�������
BA?2� ?CC� ?��� ��� 3�����(�
CB?C� ?>9� ?����������B��-����� .�����
CB-0� -52� -��������5�������� .�����
CB&.� &B@� &� #� .�����
CBFC� .'I� .�+����� .�����
�
#�%.?�#��
�
239
Air Accident Investigation Unit Report 2014-001
NOTES
240
NOTES
Produced by the Air Accident Investigation Unit
AAIU Reports are available on the internet www.aaiu.ie
In accordance with Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation, Regulation (EU) No 996/2010, and Statutory Instrument No. 460 of 2009, Air Navigation (Notification and Investigation of Accidents, Serious Incidents and Incidents) Regulations 2009, the sole purpose of this investigation is to prevent aviation accidents and serious incidents. It is not the purpose of any such investigation and
the associated investigation report to apportion blame or liability.
A safety recommendation shall in no case create a presumption of blame or liability for an occurrence.
A.A.I.U., Department of Transport Tourism and Sport, 2nd Floor, Leeson Lane, Dublin 2, Ireland.Tel (24x7): +353 1 604 1293 or +353 1 241 1777 Fax: +353 1 604 1514 Email: info@aaiu.ie Web: www.aaiu.ie