Post on 13-Jul-2020
26
Feature Focus |
โรคไซนสอกเสบเปนปญหาทพบมาก
ขนเรอยๆโดยมความชกประมาณรอยละ15
ในประชากรทวไป1และพบวารอยละ40ถง
75ของผปวยโรคหดมปญหาโรคไซนสอกเสบ
เรอรง2 ในขณะทรอยละ 35 ของผปวยโรค
ไซนสอกเสบเรอรงมปญหาโรคหดรวมดวย3ใน
ประเทศไทยพบวามความชกของโรคจมกอกเสบ
ภมแพประมาณรอยละ30และความชกของโรค
หดจากอาการประมาณรอยละ6.8ในประชากร
ทวไป4ความชกของโรคหดจากการตรวจความไว
เกนของหลอดลมตอสงกระตน (bronchial
hyperresponsiveness)ประมาณรอยละ2.95
และพบวารอยละ63ของผปวยโรคหดมปญหา
โรคจมกอกเสบภมแพในขณะทรอยละ15ของ
ผปวยโรคจมกอกเสบภมแพมปญหาโรคหดรวม
ดวย โดยรอยละ 45 มอาการของโรคจมก
อกเสบน�ามากอนอาการของโรคหดและรอยละ
15มอาการของโรคจมกอกเสบตามหลงอาการ
ของโรคหดรอยละ30มอาการของทง2โรค
พรอมกน6อยางไรกตามยงไมมการศกษา
ถงอบตการณของโรคไซนสอกเสบเรอรง และ
โรคหดทเกดรวมกนในประเทศไทย
ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด(ตอนท1)(Rhinosinusitis:Isitimportantinasthmamanagement?)
รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสนสาขาโรคจมกและโรคภมแพ
ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรง
ของหลอดลม (chronic airway inflamma-
tion) และท�าใหหลอดลมมความไวมากกวา
ปกต (airwayhyperresponsiveness) ตอ
สงกระตนตางๆและท�าใหเกดการอดกนของ
หลอดลมโดยผปวยมอาการไอ แนนหนาอก
หายใจล�าบาก หายใจมเสยงหวด (wheeze)
โดยอาการเกดขนเปนครงคราวหรอตลอดวน
การอดกนของหลอดลมสามารถหายไดเองบาง
สวนหรอทงหมด หรอหายไดดวยการใหยา
รกษา(reversibleairwayobstruction)
ไซนสอกเสบเปนโรคทพบไดบอยใน
เวชปฏบตทวไปไซนสอกเสบมทงชนดเฉยบพลน
และชนดเรอรงโดยโรคไซนสอกเสบเฉยบพลน
มกจะเกดขนตามหลงการตดเชอทางเดนหายใจ
สวนบนจากไวรสและสามารถกระตนใหโรคหด
ก�าเรบไดแพทยทกคนควรสามารถวนจฉยและ
ใหการรกษาได แตถาใหการรกษาไมถกตอง
เพยงพอ อาจท�าใหเกดไซนสอกเสบเรอรง ซง
โรคหดเปนภาวะหนงทท�าใหผปวยมความเสยง
ทจะเกดโรคไซนสอกเสบเรอรง3 เนองจากการ
อกเสบเรอรงของทางเดนหายใจสวนบนและลาง
พบรวมกนไดบอยนอกจากนนอาจเกดภาวะ
แทรกซอนอน ๆ ของไซนสอกเสบตามมาได
ท�าใหผปวยตองเสยเวลาเสยคาใชจายในการ
รกษามากขนและท�าใหคณภาพชวตของผปวย
ลดลงดวยดงนนความรความเขาใจเกยวกบ
โรคไซนสอกเสบทงในแงพยาธสรรวทยา การ
วนจฉย ตลอดจนการรกษา จงมความส�าคญ
ส�าหรบแพทยเวชปฏบตทวไป
ค�าจ�ากดความ และเกณฑการวนจฉยไซนส
อกเสบ
ค�าจ�ากดความของไซนสอกเสบ
ไซนสอกเสบ (sinusitis) หมายถง
ภาวะทมการอกเสบ (inflammation) ของ
โพรงอากาศขางจมก หรอไซนส ซงโดย
สวนใหญแลวในคนทวไปจะมไซนส4คดวยกน
ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด(ตอนท1)(Rhinosinusitis:Isitimportantinasthmamanagement?)
27
ไดแก
1.Frontalsinus:บรเวณหวคว
2.Ethmoidsinus:บรเวณหวตา
3.Maxillarysinus:บรเวณโหนกแกม
4.Sphenoidsinus:บรเวณฐานสมอง
ไซนสอกเสบอาจเกดขนในไซนสใด
ไซนสหนงหรอหลายไซนสกไดขางเดยวหรอ
สองขางกไดถาเกดขนในไซนสหลายๆไซนส
พรอมกนเรยกวา pansinusitis ไซนสอกเสบ
มกเกดรวมกบจมกอกเสบ (rhinitis) เสมอ ๆ
ดงนนปจจบนจงใชค�าวาrhinosinusitisแทน
ค�าวา sinusitis เฉย ๆ เชอทท�าใหเกดไซนส
อกเสบอาจเกดจากไวรสแบคทเรยหรอเชอรา
เกณฑการวนจฉยไซนสอกเสบ (rhinosinusitis)7
ผปวยตองมอาการ
1. คดจมก (nasal blockage/
obstruction/congestion)
2.น�ามกไหลซงอาจไหลออกมาทาง
รจมก หรอไหลลงคอ (anterior/posterior
nasaldrip)
อาจมอาการอน ๆ รวมดวยหรอไม
กไดเชน
-อาการปวดหรอรสกตอๆบรเวณ
ขางจมกหรอใบหนา
-ความสามารถในการรบกลนผดปกตไป
โดยอาการคดจมกและน�ามกไหลนนจะตองพบ
รวมกบ
- การตรวจในโพรงจมกโดยกลองท
บรเวณmiddlemeatusพบ
* มกหนอง (mucopurulent dis-
charge)และ/หรอ
*การบวมของเยอบจมกทบรเวณนน
- อาจจะมการตรวจเอกซเรย
คอมพวเตอร[computedtomography(CT)
scan]ของไซนสพบ
* การบวมของเยอบจมกทบรเวณ
ostiomeatal complex (OMC) และ/หรอ
เยอบไซนสหนาตว
การจ�าแนกชนด
การจ�าแนกชนดของไซนสอกเสบตามระยะ
เวลา7
1. ไซนสอกเสบเฉยบพลน (acute
rhinosinusitis)คอไซนสอกเสบทมอาการนอย
กวา12สปดาหและอาการตางๆหายสนท
(completeresolution)
2. ไซนสอกเสบเรอรง (chronic
rhinosinusitis:CRS)คอไซนสอกเสบทเปนมา
นานมากกวาหรอเทากบ12สปดาหและในชวง
ทเปนนน อาการตาง ๆ ไมมชวงทหายเลย
(withoutresolutionofsymptoms)
เนองจากอาการตางๆ ทใชในการวนจฉย
ไซนสอกเสบเฉยบพลนนน แทบจะเหมอนกบ
อาการของการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน
หรอหวดทวๆ ไปจงใชระยะเวลาส�าหรบแยก
ไซนสอกเสบเฉยบพลนออกจากหวด โดยหวด
หรอไซนสอกเสบเฉยบพลนจากไวรส (acute
viral rhinosinusitis) มชวงเวลาทมอาการ
นอยกวา 10 วน และอาจกลาวไดวา ไซนส
อกเสบเฉยบพลนทไมไดเกดจากไวรส(acute
non-viralrhinosinusitis)มอาการคลายหวด
ทเปนมานานเกน10วนแลวไมหายหรอเปน
มานานเกน5วนแลวอาการตางๆ เหลานนเปน
มากขน(doublesickening)โดยทอาการ
ดงกลาวเปนมาไมนานกวา12สปดาห
ส�าหรบไซนสอกเสบเรอรงนนสามารถ
แบงยอย(sub-classification)7ไดอกเปน
1. ไซนสอกเสบเรอรงทพบรวมกบ
รดสดวงจมก (CRSwithnasal polyposis:
CRSwithpolyp)
2.ไซนสอกเสบเรอรงทไมพบรดสดวง
จมก(CRSwithoutnasalpolyposis:CRS
withoutpolyps)
อบตการณ และพยาธก�าเนด
อบตการณของไซนสอกเสบ
อบตการณของไซนสอกเสบเฉยบพลน
จากไวรส หรอหวดนนคอนขางพบบอย ไดม
การประมาณวาปกตแลวคนทวไปจะเปนหวด
2-5 ครงตอป และเดกในวยเรยนจะเปนหวด
ประมาณ7-10ครงตอปเชอไวรสทท�าใหเกด
หวดบอยๆไดแกRhinovirus(พบประมาณ
รอยละ24)และInfluenzavirus(พบประมาณ
รอยละ11)7และประมาณวารอยละ0.5ถงรอยละ
2ของไซนสอกเสบเฉยบพลนจากไวรสจะกลาย
เปนไซนสอกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย7
จะเหนไดวาเกณฑการวนจฉยไซนส
อกเสบเฉยบพลนนน ไมไดใชเอกซเรยไซนส
แบบธรรมดา(plainfilmofparanasalsinuses)
มาเปนหนงในเกณฑการวนจฉย เนองจาก
เอกซเรย ไซนสแบบธรรมดา มความไว
(sensitivity) ประมาณรอยละ 73 และ
ความจ�าเพาะ(specificity)รอยละ807
พยาธก�าเนด
เชอวาไซนสอกเสบ เกดจากหลาย
สาเหต(multifactorialdiseases)ไดแก
1. เชอแบคทเรย (bacterial pathogen)
| Feature Focus
28
Derma Focus |Feature Focus |
การตดเชอซ�าของเชอแบคทเรยใน
ผปวยทมการอกเสบของทางเดนหายใจสวนบน
จากไวรสอย แลว เปนปจจยทพบบอยและ
ส�าคญทสดทท�าใหเกดไซนสอกเสบ เช อ
แบคทเรยทพบบอยทสด 3อนดบแรกไดแก
Streptococcuspneumoniae,Haemophilus
influenzaeและMoraxellacatarrhalis8
สวนเชออนๆ ทอาจพบไดแกstreptococcal
species,anaerobicbacteriaและStaphy-
lococcusaureusอบตการณของเชอดอยาม
แนวโนมทพบมากขนเรอยๆทวโลกซงปจจย
ส�าคญทท�าใหเกดเชอดอยาคอ การใชยาตาน
จลชพอยางไมเหมาะสมนอกจากนนความ
รนแรงของไซนสอกเสบมความสมพนธกบชนด
ของเชอดวยเชนกน
ในกรณทเปนไซนสอกเสบชนดเรอรง
เชอทพบบอยไดแกStaphylococcusaureus
(รอยละ36),coagulasenegativeStaphylococcus
(CNS) (รอยละ 20), และ Streptococcus
pneumoniae (รอยละ17)7 ซงใกลเคยงกบ
เชอแบคทเรยทท�าใหเกดไซนสอกเสบเรอรง
ในโรงพยาบาลศรราชทพบPseudomonas
aeruginosa (รอยละ16.2), gramnegative
bacteria (รอยละ 10.8) และ CNS (รอยละ
9.9)9ถาสาเหตของไซนสอกเสบชนดเรอรงนน
เกดจากฟนผ (โดยเฉพาะฟนกรามซบน) เชอ
แบคทเรยทเปนสาเหต มกจะเปนแบคทเรย
ชนดanaerobicมากกวาaerobic10
2. ความผดปกตของการพดโบกของ
ซเลย (ciliary dysfunction)
ความสามารถของซเลยในการพดโบก
เปนกลไกของรางกายทปองกนไมใหมการคง
ของน�ามกในไซนส การตดเชอไวรสของทาง
เดนหายใจ ท�าใหเกดการตายของเซลลเยอบ
ทางเดนหายใจ และสญเสยความสามารถใน
การพดโบกของซเลยซงมผลนานถง1สปดาห
หลงการตดเชอไวรส ประมาณ 3 สปดาห
หลงจากเรมเปนหวดจ�านวนของเซลลและ
ซเลยจะกลบสภาวะปกตชวงเวลา3สปดาหท
ซเลยท�างานผดปกต จะเพมโอกาสทตดเชอ
แบคทเรยได
นอกจาก เชอไวรสจะท�าใหซเลยเสย
ความสามารถในการพดโบกแลวมรายงานใน
สตวทดลองวาการตดเชอแบคทเรยเชนStrep-
tococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzaeและPseudomonasaerugi-
nosaสามารถท�าใหเกดการตายของเซลลทม
ซเลยไดดวย11
3. ภาวะภมแพ (allergy)
โรคจมกอกเสบภมแพ(allergicrhi-
nitis)จะท�าใหเยอบจมกอกเสบและบวมซง
จะท�าใหรเปดของไซนสในโพรงจมกอดตนจน
เกดการคงของน�ามกในไซนส และ/หรอ การ
ไหลเวยนของอากาศในไซนสไมดจนท�าใหเกด
ไซนสอกเสบได
4. ภาวะกรดไหลยอน (laryn-
gopharyngeal reflux)
กรดในกระเพาะอาหารทไหลยอน
กลบขนมาบรเวณnasopharynxจะท�าใหเกด
การอกเสบของเยอบจมกและไซนส (mu-
cosalinflammation)และเกดsecondary
ostial obstructionและท�าใหการท�างานของ
mucociliaryclearanceลดลงไดภาวะกรด
ไหลยอนอาจท�าใหผปวยมโอกาสทจะตดเชอ
แบคทเรยงายขนกวาเดมได12
5. ป จจยเฉพาะทในจมก หรอ
บรเวณขางเคยง (local host factor)
เนองจากน�ามกทเกดจากเยอบไซนส
จะไหลออกจากไซนส ผานทางรเปดในจมกท
เรยกวาnaturalostiumและแตละไซนสจะม
ostiumของไซนสนนๆโดยfrontalsinus,
anterior ethmoid sinus และmaxillary
sinusจะมรระบายมาเปดทบรเวณใตmiddle
turbinateทเรยกวาmiddlemeatusสวน
posterior ethmoid sinus จะมรระบายมา
เปดทบรเวณ superiormeatus sphenoid
sinus จะมรระบายมาเปดทบรเวณ sphe-
noethmoidalrecess
บรเวณทเปนทางระบายรวมของ
ไซนสทงสาม(frontalsinus,ethmoidsinus
และ maxillary sinus) บรเวณ middle
meatusถกเรยกรวมกบostiumของไซนส
ทงสามวาOMC(รปท 1)หรอostiomeatal
unit เมอมการกดขวางทางระบายของไซนส
บรเวณ OMC จะท�าใหมการคงของน�ามก
ในไซนสเกดไซนสอกเสบได
รปท 1: แสดงต�าแหนงของ ostiomeatal
complex(กรอบสเหลยมสแดง)
โครงสรางตาง ๆ ในโพรงจมกทอาจ
ท�าใหเกดการตบแคบบรเวณOMCไดแกผนง
กนชองจมกทคด(deviatednasalseptum)
29
| Feature Focus
หรอเงยงกระดกของผนงกนชองจมก (septal
spur), middle turbinate ทโปงตวออก
เนองจากมaircellเขาไปอยดานใน(concha
bullosaofmiddleturbinate),กระดกชนเลก
บรเวณรระบายของmaxillarysinusทเรยกวา
uncinate process เกดบดเบยวไป ท�าให
OMCแคบ(displaceduncinateprocess)ม
รายงานวาโครงสรางทผดปกตดงกลาวขางตน
ท�าใหเกดการทบรงสของไซนสไดซงสมพนธกบ
ไซนสอกเสบ13 แตกมบางรายงานทพบวา
โครงสรางทผดปกตในจมกดงกลาวไมไดท�าให
เกดไซนสอกเสบบอยกวาผทไมมความผดปกต
ของโครงสรางดงกลาว14นอกจากนนโรคหรอ
ภาวะใดกตาม ซงท�าใหมการอดตนบรเวณ
OMCกท�าใหเกดไซนสอกเสบไดเชนมกอน
เนองอกในโพรงจมกหรอไซนสเชนรดสดวง
จมกในเดกเลกอาจมตอมแอดนอยดโตหรอ
มสงแปลกปลอมอยในจมกเปนเวลานานผปวย
ทตองใสทอชวยหายใจทางจมก(nasotracheal
intubation)หรอnasogastrictubeส�าหรบ
ใหอาหารเปนเวลานาน
จากปจจยทงหมดดงกลาวจงสามารถ
แบงสาเหตของการเกดไซนสอกเสบไดเปน 2
กลมคอ
1.สาเหตจากความผดปกตของ
โครงสรางในจมก (structural cause) โดย
เฉพาะอยางยงบรเวณOMC
2. สาเหตจากการบวมของเยอบจมก
(mucosalobstructioncause)ซงมกจะเกดจาก
การอกเสบหรอตดเชอ(inflammation/infection)
การวนจฉยไซนสอกเสบ
1. ประวต
ประวตทด และครบถวนเปนสงท
จ�าเปน ส�าหรบการวนจฉยไซนสอกเสบ ซง
อาการคดจมกน�ามกไหลมกไหลลงคอการ
ปวดหรอรสกตอๆ บรเวณขางจมกหรอใบหนา
ความสามารถในการรบกลนทนอยลงอาจเกด
รวมกบอาการอนๆ ทนอกเหนอจากอาการทาง
จมกไดเชนอาการเจบคอกลนล�าบากไขปวดเมอย
ตามเนอตวและโดยเฉพาะอยางยงอาการไอ15
ไซนสอกเสบชนดเฉยบพลนและเรอรง
มกจะมอาการแตกตางกนไมมากนก แตความ
รนแรงของแตละอาการนนๆ จะมากนอยไมเทากน
ได ซงไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน มกจะม
อาการทรนแรงมากกวาชนดเรอรงอาการของ
ไซนสอกเสบ (โดยเฉพาะอยางยงอาการปวด
บรเวณใบหนาหรอขางจมก)ในผปวยบางราย
อาจจะชวยในการวนจฉยวาเกดการอกเสบของ
ไซนสทต�าแหนงใดได (localized sinusitis)
โดยเฉพาะอยางยงไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน
ทมอาการปวดโหนกแกม หรอปวดฟนขาง
เดยว8 ซงบงบอกถง maxillary sinusitis
อยางไรกตาม ส�าหรบไซนสอกเสบชนดเรอรง
อาการทปวดบรเวณใบหนาเหล านน ไม
สามารถชวยบอกไดวาเกดการอกเสบทไซนสใด16
การใชvisualanalogscale(VAS)
เพอประเมนความรนแรงของแตละอาการของ
ไซนสอกเสบ สามารถแบงความรนแรงของ
อาการนนๆ เปนชนดmild,moderateและ
severeไดโดยmildจะมVASตงแต1-3
moderateมVASตงแต4-7และsevere
หมายถงอาการทมVASตงแต7ขนไป17
นอกจากความรนแรงของอาการแลว
การวดผลกระทบของอาการไซนสอกเสบนนๆ
ตอคณภาพชวต(qualityoflife)ไดรบความ
สนใจจากผปวยและแพทยผท�าการรกษามาก
ขนในชวงทศวรรษทผานมาเนองจากผปวยบาง
ราย ถงแมวาจะมอาการทไมรนแรงมากนก
(mild severity) แตอาการทไมรนแรงนนม
ผลกระทบตอคณภาพชวตทมาก(ในความรสก
ของผปวย)ได18
2. การตรวจรางกาย
การตรวจโพรงจมกอาจเหนinferior
turbinate บวมแดงได แตการบวมแดงของ
inferiorturbinateนนบงบอกวาเกดการอกเสบ
ของเยอบโพรงจมกแตไมไดบอกวาการอกเสบ
นนเกดจากพยาธสภาพในไซนส เชนเดยวกบ
การตรวจพบมกไหลลงในคอ (postnasal
drippingtooropharynx)กบอกเพยงวาม
การอกเสบของโพรงจมกทางดานหนา(rhinitis)
และ/หรอดานหลง(nasopharyngitis)แต
ไมไดบงชวาเกดจากไซนสอกเสบเชนกน
ดงนนอาการแสดงทบอกวาเกดการ
อกเสบในไซนสคอ การตรวจพบมกหนอง
บรเวณmiddlemeatus(รปท 2)ซงเปนทาง
ระบายมกจากไซนสมาทOMCแตการตรวจใน
โพรงจมกโดยใชไฟฉายสองผานรจมกหรอการ
ใชเครองมอถางรจมก(nasalspeculum)อาจ
ไมเหนถงบรเวณmiddlemeatusเนองจาก
ม inferior turbinate (ทมกจะมการอกเสบ
รวมดวย)บงเอาไวการทจะเหนบรเวณmiddle
meatusไดชดสามารถท�าไดโดยพนหรอปาย
topicaldecongestantเชนoxymetazoline,
ephedrine เพอให inferior turbinate
ยบบวมจากนนใชเครองมอเชนendoscope
(หรอotoscopeทมเลนสขยาย)สองเขาไปด
บรเวณOMCกจะเหนไดชดเจนมากขน
30
Feature Focus |
รปท 2: แสดงมกหนอง (ลกศร)ทไหลออกจากmiddlemeatusทางดานขวา(UP=uncinateprocess,MT=middleturbinate,S=septum,C=choana)
นอกจากลกษณะของมก(discharge)
แลวลกษณะอนๆทอาจตรวจพบไดแกการ
บวม(edema)ของเนอเยอรอบๆOMCและ
รดสดวงจมก (polyp)19 และการสงมกจาก
บรเวณmiddlemeatus ไปท�าการเพาะเชอ
(microbiologic culture) สามารถบอกชนด
ของเชอแบคทเรยทท�าใหเกดไซนสอกเสบได
โดยพบวามความถกตองถงรอยละ81-8720
การเจาะmaxillary sinus เพอดด
หนองส�าหรบการเพาะเชอ(antralaspiration)
มกท�าในผปวยไซนสอกเสบทมอาการรนแรง
มาก,รกษาดวยยาแลวไมไดผล,มไซนสอกเสบ
เฉยบพลนเกดขนในขณะทไดรบยาตานจลชพ
อยแลว,มภาวะแทรกซอนเกดขนหรอผปวยม
ภมตานทานต�าหรอภมคมกนบกพรอง
(ฉบบหนา ...ไซนสอกเสบ…….ส�าคญ
หรอไมในการดแลผปวยโรคหด (2)
น�าเสนอเรองการตรวจทางรงส ซง
เปนหนงในการวนจฉยไซนสอกเสบ/กลไก
ปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจ
สวนลาง
-------------------- เอกสารอางอง
1.BensonV,MaranoMA.Currentesti-mates from the 1993 National HealthInterview Survey. National Center forHealth Statistics. Vital Health Stat1994;10:190.
2.SpectorSL,BernsteinIL,LiJT,BergerWE, Kaliner MA, Schuller DE, et al.Parametersforthediagnosisandmanage-mentofsinusitis.JAllergyClin Immunol1998;102:S107-44.
3.HooverG,NewmanLJ,Platts-MillsTA,PhillipsCD,GrossCW,WheatleyLM.Chronicsinusitis:riskfactorsforextensived i sease . J A l le rgy C l in Immunol1997;100:185-91.
4.BoonsawatW,CharoenphanP,Kiat-boonsriS,WongtimS,ViriyachaiyoV,Pothi-ratC,etal.Prevalenceofasthmasymp-toms in adults in 4 cities of Thailand.AbstractforJointScientificMeetingoftheThoracicSocietyofThailand,theMalaysianThoracicSociety,theSingaporeThoracicSociety.Bangkok,Thailand2002;112.
5.DejsomrirutaiW,NanaA,ChierakulN, Tscheikuna J, Sompradeekul S, Rut-tanaumpawan P, et al. Prevalence ofbronchialhyperresponsivenessandasth-maintheadultpopulationinThailand.Chest2006;129:602-9.
6. Uthaisangsook S. Prevalence ofasthma,rhinitisandeczemaintheuniver-sity populationof Phitsanulok, Thailand.AsianPacJAllergyImmunol2007;25:127-32.
7. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J,BachertC,AlobidI,BaroodyF,etal.EPOS2012:Europeanpositionpaperonrhinosi-nusitisandnasalpolyps2012.Asummaryfor otorhinolaryngologists. Rhinology2012;50(1):1-12.
8.GwaltneyJM,Jr.Acutecommunity-acquired sinusitis. Cl in Infect Dis1996;23(6):1209-23.
9.TantilipikornP,BunnagC,SrifuengfungS,DhiraputraC,TiensasitornC,JaroencharsriP,etal.Asurveillancestudyofbacteriologicprofileinrhinosinusitis.SirirajMedJ2007;
59(4):177-80.10.BrookI.Microbiologyandmanage-
ment of sinusitis. J Otolaryngol 1996;25(4):249-56.
11.HinniML,McCaffreTV,KaserbauerJL.Earlymucosalchangesinexperimen-talsinusitis.OtolaryngolHeadNeckSurg1992;107(4):537-48.
12.Wise SK,Wise JC, DelGaudio JM.Associationofnasopharyngealandlaryn-gopharyngeal refluxwith postnasal dripsymptomatology in patients with andwithout rhinosinusitis. Am J Rhinol2006;20(3):283-9.
13.CaugheyRJ,JamesonMJ,GrossCW,Han JK. Anatomic risk factors for sinusdisease: fact or fiction? Am J Rhinol2005;19(4):334-9.
14. Jones NS. CT of the paranasalsinuses: a reviewof thecorrelationwithclinical, surgical and histopathologicalfinding.ClinOtolaryngol2002;27(1):11-7.
15.O’HaraJ,JonesNS.“Post-nasaldripsyndrome”:mostpatientswithpurulentnasalsecretionsdonotcomplainofchron-iccough.Rhinology2006;44(4):270-3.
16.BonfilsP,NoresJM,HalimiP,AvanP, Le Bihan C, Landais P. Correlationbetween nasosinusal symptoms andtopographicdiagnosisinchronicrhinosinusitis.AnnalsOtoRhinoLaryngol2005;114(1PtI):74-83.
17.LimM,Lew-GorS,DarbyY,BrookesN,ScaddingG,LundV.The relationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsin chronic rhinosinusitis. Rhinology2007;45(2):144-7.
18. Metson RB, Gliklich RE. Clinicaloutcomesinpatientswithchronicsinusitis.Laryngoscope2000;110(3Pt3):24-8.
19.LundVJ,KennedyDW.Quantificationforstagingsinusitis.TheStagingandTherapyGroup. AnnOtol Rhinol Laryngol Suppl1995;167:17-21.
20.JoniauS,VlaminekS,VanLanduytH,KuhweideR,DickC.Microbiologyofsinuspunctureversusmiddlemeatalaspira-tioninacutebacterialmaxillarysinusitis.AmJRhinol2005;19(2):135-40.
23
ไซนสอกเสบ........ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด (ตอนท 2)(Rhinosinusitis: Is it important in asthma management ?)
รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสนสาขาวชาโรคจมกและโรคภมแพภาควชาโสต นาสก ลารงซวทยา
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
การวนจฉยไซนสอกเสบ
3. การตรวจทางรงส
3.1) เอกซเรยไซนสแบบธรรมดา (plain
sinus x-rays) พบวามความไวและความ
จ�าเพาะต�า21 จงไมไดจดอยในเกณฑส�าหรบการ
วนจฉยไซนสอกเสบ อยางไรกตาม อาจใช
เอกซเรยไซนสแบบธรรมดาในกรณทสงสย
ไซนสอกเสบในผ ป วยทมภมต านทานต� า
(immunocompromised host) (รปท 3)
3.2) เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scanning)
ของไซนส เปนการตรวจทางรงสทดมากส�าหรบ
ไซนสอกเสบ เนองจากสามารถบอกรายละเอยด
และขอบเขตของโรค และลกษณะทางกายวภาค
ในโพรงจมกและไซนส โดยเฉพาะอยางยง
บรเวณ OMC ซงไมสามารถเหนไดโดยเอกซเรย
ไซนสแบบธรรมดา อย างไรกตาม ไม ได
หมายความวา ควรใชเอกซเรยคอมพวเตอร
ของไซนสนส�าหรบผปวยทกราย แตควรสงตรวจ
ในกรณทรกษาไซนสอกเสบดวยยาแลวผปวย
ไมดขน (medical failure) หรอเกดภาวะ
แทรกซอนจากไซนสอกเสบ หรอในกรณท
ตองการวนจฉยแยกโรคอน เชน อาการ “คลาย”
ไซนสอกเสบ แตเปนขางเดยว (unilateral
symptoms)
กลไกปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจ
สวนลาง
กลไกทท�าใหการท�างานของทางเดนหายใจ
สวนลางผดปกต ในผปวยทเปนโรคไซนสอกเสบ
มดงตอไปน
1. ผทเปนโรคไซนสอกเสบ มการท�างานของ
จมก ซงท�าหนาทกรองและปรบสภาพอากาศเสยไป
ผปวยตองหายใจทางปาก (mouth breathing)
ท�าใหทางเดนหายใจสวนลางมโอกาสสมผสกบ
สารก อภมแพ และส งระคายเคองมากขน
เปนผลใหเกดกระบวนการอกเสบ และเพม
ความไวของหลอดลมตอสารกระตนในผปวยท
มความเสยงทจะเกดโรคหด22 อยางไรกตาม ไมพบ
ความสมพนธระหวางความรนแรงของการอดกน
ของโพรงจมกและความรนแรงของ bronchial
hyperresponsiveness22,23 เยอบจมกสามารถ
ชวยการท�างานของระบบภมคมกนได โดยหลง
สารทมฤทธตานแบคทเรย เชน lysozyme และ
lactoferrin นอกจากน ยงม secretory IgA และ
nitric oxide ซงหลงจากเยอบไซนส สารดงกลาวน
มความส�าคญในการปกปองทางเดนหายใจสวน
ลาง มการศกษาพบวา การหายใจทางปาก ท�าให
รปท 3: แสดงภาพถายเอกซเรยไซนส (Waters’ view)
ทมระดบหนอง (air-fluid level) (ลกศร) ใน maxillary
sinus ทงสองขาง ซงบงชวาผปวยเปนไซนสอกเสบ
Feature Focus
24
คาสมรรถภาพปอดลดลง เมอเปรยบเทยบกบ
การหายใจเขาทางจมก22,23
2. การสดสารคดหลงทเกดจากไซนสอกเสบ
ผานลงไปในทางเดนหายใจสวนลาง หรอ
postnasal drip aspiration กลไกนพบในผปวย
ทมระดบสตสมปชญญะลดลงเทานน จากการ
ศกษาในผปวยทมสตสมปชญญะด ทมโรคไซนส
อกเสบเรอรง โดยใสสาร radioactive tracer
เขาไปใน maxillary sinus ไมพบวาม pulmonary
aspiration ของสาร radioactive tracer24
3. Naso-sinobronchial reflex ประสาท
รบความรสกจากโพรงจมก สามารถสงสญญาณ
ประสาทไปตามประสาทสมองค ท 5 และ
รบสญญาณประสาทมาทางระบบประสาท
parasympathetic สวนประสาทรบความรสก
จากทางเดนหายใจสวนลางสามารถสงสญญาณ
ประสาทไปตามประสาทสมองคท 10 และ
รบสญญาณประสาทมาทาง parasympathetic
เพอควบคมการท�างานของกลามเนอเรยบ
ของหลอดลม เมอมการกระตนตวรบ (receptors)
ในจมก โดยการอกเสบของจมก และ/ หรอไซนส
หรอบรเวณอน ๆ ในทางเดนหายใจ ท�าให
มอาการจาม ไอ และมการตบแคบของหลอดลม
เพอปองกนไมใหสารกระตนลงไปในหลอดลม
การศกษาโดย Corren และคณะ25 พบวาหลงท�า
nasal provocation ประมาณ 30 นาท จะมการ
เพมขนของ bronchial hyperresponsiveness
สนบสนนวานาจะม reflex นเกดขน
4. การตอเนองของกระบวนการอกเสบจาก
ทางเดนหายใจสวนบนไปสสวนลาง โดยผานทาง
กระแสเลอด (รปท 4) หลกฐานทสนบสนนคอ
มการเพมขนของ eosinophils ในกระแสเลอด
หลงจากท�า nasal allergen challenge 24 ชวโมง
ในผปวยโรคหดทมโรคจมกอกเสบภมแพรวมดวย
และมการเพมขนของ airway resistance ตาม
มาจากการทมสารตวกลาง (mediators) เพมขน
เชน IL-5 ท�าใหม eosinophils เขามาในบรเวณ
ทมการอกเสบ โดยเฉพาะอยางยงในหลอดลม
eosinophils สามารถเปลยนแปลงโครงสราง
ของหลอดลม โดยหลงสารทท�าลายเซลล
ของ เย อบ หลอดลม และ เก ด a i rway
remodeling ตามมา โดยมสาร collagen
จบตวในชน subepithelium และมการหนาตว
ของชน basement membrane ในหลอดลม
โดยการเปลยนแปลงดงกล าวจะไม พบใน
เยอบจมก26
ความสมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด
มการศกษาทแสดงวาผ ปวยทเปนโรคหด
มกจะมอาการของโรคหดแยลง เมอเปนโรค
ไซนสอกเสบรวมดวย27 และประมาณรอยละ 50
ถง 70 ของผปวยโรคหด มภาพถายรงสของไซนส
ผดปกต โดยความผดปกตดงกลาวพบในเดก
มากกวาในผใหญ22,23 นอกจากน ยงพบวาม
ความสมพนธระหวางความรนแรงของโรคหด
และความชกและความรนแรงของไซนส
อกเสบ22,23 แตบางการศกษาพบวาไมมความ
แตกตางของความรนแรงของโรคหด และภาวะ
หลอดลมตอบสนองไวเกน ระหวางผปวยทม
และไมมโรคไซนสอกเสบ28 การศกษาตาง ๆ
ดงกลาว บอกเพยงวาโรคทง 2 โรคเกดรวมกน
แสดงถงมการอกเสบเกดขนทงในทางเดนหายใจ
สวนบนและลาง แตมไดหมายความวาความ
สมพนธของทง 2 โรคดงกลาวเปนเหตและผล
ของกนและกน
การอกเสบทเกดขนทงในทางเดนหายใจ
สวนบนและลางนน เชอวามกลไกของโรคไซนส
อกเสบทท�าใหอาการของโรคหดแยลง เชน
การสดสารคดหลงจากไซนสลงไปในปอด
การกระตนผานประสาทสมองคท 10 ท�าใหเกด
reflex bronchospasm การหายใจทางปาก
ท�าใหเกดภาวะหลอดลมแหง (airway drying)
และกระตนการสรางสารทมฤทธท�าใหหลอดลมตบ
โดยตรง หรอกระตนผานทางเซลลชนดตาง ๆ ท
รปท 4: กลไกปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจสวนลาง โดยการแพรกระจายของกระบวนการอกเสบ
จากทางเดนหายใจสวนบนไปสสวนลาง ผานทางกระแสเลอด (systemic circulation)
Feature Focus
25
Feature Focus
เกยวกบการอกเสบ เชน eosinophils ใหเขาไป
ในเยอบของทางเดนหายใจทงในไซนสและ
หลอดลมมากขน29 Newman และคณะ30
พบความสมพนธ กนอย างชดเจนระหว าง
eosinophilia ในกระแสเลอดของผปวยโรค
ไซนสอกเสบและโรคหด ในระยะต อมา
Bardin24 แสดงใหเหนวา กลไกของโรคไซนส
อกเสบทท�าใหอาการของโรคหดแยลง ผานทาง
การสดสารคดหลงจากไซนสลงไปในปอด แลว
กระตนใหเกดหลอดลมตบไมนาจะใชกลไกส�าคญ
โดยการใช radioactive tracer กลาวคอ
ไมพบวามการสดสารคดหลงจากทางเดนหายใจ
สวนบน ในผทมระบบประสาททด ตวอยาง
ทแสดงถงความสมพนธระหวางความผดปกต
ของทางเดนหายใจสวนบนและลาง ไดแก
acetylsalicylic acid (ASA) triad ซงประกอบดวย
การแพยาแอสไพรน (aspirin intolerance)
รดสดวงจมก และโรคหด เมอผปวยถกกระตน
ดวยยาแอสไพรน จะมอาการน�ามกไหล จาม
คดจมก และหลอดลมตบ หลกฐานอน ๆ
ทแสดงใหเหนถงความสมพนธระหวางไซนสและ
หลอดลม ไดแก การทอาการทางหลอดลมดขน
เมอผ ป วยไดรบการรกษาโรคไซนสอกเสบ
ใหดขน22,23 นอกจากน ยงท�าใหภาวะหลอดลม
ตอบสนองไวเกนดขนดวย และยงสามารถลด
การใชยา corticosteroids ชนดกนได ตลอดจน
ลดจ�านวนครงของการก�าเรบของโรคหดตอเดอน
และลดการตองเขารกษาในหองฉกเฉน22,23
ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบ
ในยคก อนทจะมยาต านจลชพใช พบ
ภาวะแทรกซอนจากไซนสอกเสบไดบอย และ
เป นอนตรายถ งช ว ต ได ในป จจบ นพบ
ภาวะแทรกซอนจากไซนสอกเสบไมมากนก
ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบแบงเปน
ภาวะแทรกซอนทมผลตอเยอบทางเดนหายใจ
สวนบนและลาง ภาวะแทรกซอนทลามไปตา
(orbital complication) ภาวะแทรกซอนท
ลามไปสมอง (intracranial complication)
และภาวะแทรกซอนทลามไปกระดก (osseous
complication)31
1. ภาวะแทรกซอนทมผลตอเยอบทางเดน
หายใจสวนบนและลาง ไดแก
1.1) ภาวะผดปกตของหชนกลาง เชน
1.1.1) ทอยสเตเชยนท�างานผดปกต
(eustachian tube dysfunction)
1.1.2) หชนกลางอกเสบแบบมน�าขง
(otitis media with effusion)
1.1.3) หชนกลางอกเสบเฉยบพลน
(acute otitis media)
1.2) การอกเสบเรอรงของเยอบล�าคอ
(chronic pharyngitis)
1.3) กลองเสยงอกเสบเรอรง (chronic
laryngitis)
1.4) ไอเรอรง (chronic cough)
1.5) หลอดลมอกเสบเรอรง (chronic
bronchitis)
1.6 โรคหด (bronchial asthma)
2. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบทลาม
ไปตา (orbital complication)
การอกเสบของ ethmoid sinus มโอกาส
สงกวาไซนสอนทจะลามไปทตา เนองจาก
ethmoid sinus อยใกลกบตา กนโดยกระดก
lamina papyracea ซงมลกษณะบาง31 โดย
เฉพาะไซนสอกเสบในเดก มโอกาสทการอกเสบ
จะลกลามไปตาได โดยผปวยอาจจะไมมอาการ
ปวดเลยกได32
ภาวะแทรกซอนทางตาของไซนสอกเสบ
สามารถแบงไดเปน 5 ระดบตาม Chandler’s
classification33 คอ
2.1) Periorbital cellulitis (preseptal
edema) เปนระดบของภาวะแทรกซอนทางตา
ทพบไดบอยทสดเมอเปรยบเทยบกบระดบอน ๆ
periorbital cellulitis หมายถงการอกเสบท
ลกลามไปอยทบรเวณดานหนาของ orbital
septum เอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสจะเหน
การบวมของ soft tissue ผปวยมอาการปวดตา
เปลอกตาบวม และมไขสง ควรรบใหยาตาน
จลชพชนดฉด เนองจากมโอกาสหายไดสง
แต ถ า ไม ได รบการรกษาอย างทนท วงท
การอกเสบนนอาจจะลามเปนภาวะแทรกซอน
ทางตาระดบตอไปได
2.2) Orbital cellulitis ภาวะแทรกซอน
ระดบน การอกเสบไดลามออกมานอก orbital
septum การตรวจรางกายผปวย จะเหนลกตา
โปนออก (proptosis) รวมกบการทผ ปวย
กลอกตาไดไมเตมท (limitation of ocular
motion) เอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสจะ
ชวยแยกระหวาง orbital cellulitis และภาวะ
แทรกซอนระดบทรนแรงขนคอ subperiosteal
abscess เนองจากอาการและอาการแสดงของ
ทง 2 ระดบอาจคลายกนได เมอเกด orbital
cellulitis จะตองใหยาตานจลชพชนดฉดรกษา
นอกจากนน ตองตรวจการเคลอนไหวของ
ตา และการมองเหนบอย ๆ ถามการเคลอนไหว
ของลกตาลดลง หรอการมองเหนแยลง ควรรบ
ท�าเอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสซ�า เพอด
วาเกด subperiosteal abscess ขนหรอไม
แตถาผปวยตอบสนองตอยาตานจลชพชนดฉด
ควรใหยาตานจลชพชนดฉดตอจนกระทงไมมไข
เปนระยะเวลา 48 ชวโมง แลวเปลยนเปนยาชนด
รบประทาน
2.3) Subperiosteal abscess ผปวย
จะมอาการและอาการแสดงทางตาทรนแรงกวา
ระดบทแลว คอมการสญเสยความสามารถ
ในการกลอกลกตา (ophthalmoplegia) และ
การมองเหนลดลง หรอเสยไป
2.4) Orbital abscess ภาวะแทรกซอน
26
Feature Focus
ระดบน มกเกดขนเนองจากผ ป วยไมไดรบ
การรกษาอยางเหมาะสม และทนทวงท หรอเกด
ในผปวยทมภมตานทานบกพรอง การรกษา
subperiosteal abscess และ orbital abscess
ประกอบดวยการผาตดระบายฝ หรอหนองใน
เบ าตาออก และให ยาต านจลชพชนดฉด
เพอครอบคลมเชอแบคทเรยชนด aerobe และ
anaerobe มเชนนนแลว ผปวยอาจสญเสย
การมองเหนจาก central retinal artery
occlusion หรอ optic neuritis หรอ corneal
ulceration หรอ pan-ophthalmitis ได
2.5) Cavernous sinus thrombosis ม
การอกเสบลามจากตาส cavernous sinus และ
ไปทตาอกขาง และมอมพาตของเสนประสาท
สมองค ท 3, 4, 5 (ophthalmic and/or
maxillary nerve), 6 การตรวจรางกายพบลกตา
ทงสองขางโปน กลอกตาไมได ม papilledema
และไขสง เมอเกดการอกเสบถงระดบนแลว
ม morbidity and mortality rate คอนขางสง
3. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบท
ลามไปสมอง (endocranial complication)
ในระยะแรก ผปวยอาจแสดงอาการไมชดเจน
มากนก เชน รสกปวดศรษะและใบหนา คลาย
ไมเกรน หรอมไข แตเมอมการอกเสบมากขน
ผ ป วยจะมไขสงขน และมอาการแสดงของ
meningeal irritation และ neurological
deficit ภาวะแทรกซอนทลามไปสมองน มกเกดจาก
frontal sinusitis หรอ ethmoid sinusitis โดย
อาจจะลามผ าน d iplo ic ve ins หรอ
การกรอน (erosion) ของกระดก จากนนจะเกด
cerebritis หรอ necrosis ของเนอสมอง
เป นฝในสมอง เชอก อโรคทพบมกจะเปน
aerobic bacteria (เชน Streptococcus และ
Staphylococcus species) รวมกบ anaero-
bic bacteria ตองรบใหการรกษาโดยฉดยาตาน
จลชพ และผาตดระบายหนอง
4. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบท
ลามไปกระดก (osseous complication)
ภาวะแทรกซอนนท�าใหเกด osteomyelitis
ได โดยเฉพาะการอกเสบของ frontal sinus
ท�าใหผปวยมการบวมบรเวณหนาผาก (Pott’s
puffy tumor) และมการกระจายของการ
อกเสบไปสสมองได เกดเยอหมสมองอกเสบ และ
ฝในสมอง ผปวยจะมอาการคลนไส อาเจยน เหน
ภาพซอน และ coma ในทสด ดงนนการรกษา
โดยการใหยาตานจลชพชนดฉด และการผาตด
เอากระดกทอกเสบออกจงเปนสงทต องท�า
โดยเรงดวน
(ฉบบหนา ...ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไม
ในการดแลผปวยโรคหด (ตอนจบ) น�าเสนอ
เรองการรกษาไซนสอกเสบ/ผลของการรกษา
ไซนสอกเสบในผปวยโรคหด
เอกสารอางอง
21. Linuma T, Hirota Y, Kase Y.
Radio-opacity of the paranasal sinuses.
Conventional views and CT. Rhinology
1994;32(3):134-6.
22. De Cleyn KM, Kersschot EA, De Clerck
LS, Ortmanns PM, De Schepper AM, Van
Bever HP, et al. Paranasal sinus pathology
in allergic and non-allergic respiratory
disease. Allergy 1986;41:313-8.
23. Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz
RM. Sinus disease in children with respira-
tory allergy. J Allergy Clin Immunol
1978;61:310-4.
24. Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert
JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus
contents in patients with asthma and sinus-
itis. J Allergy Clin Immunol 1990;86:82-88.
25. Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes
in bronchial responsiveness following nasal
provocation with allergen. J Allergy Clin
Immunol 1992;89:611-8.
26. Togias A. Systemic effects of local
allergic disease. J Allergy Clin Immunol
2004;113:S8-S14.
27. Druce HM, Slavin RG. Sinusitis:
a critical need for further study. J Allergy
Clin Immunol 1991;88: 675-77.
28. Ferrante ME, Quatela MM, Corbo GM,
Pistelli R, Fuso L, Valente S. Prevalence of
sinusitis in young asthmatics and its relation
to bronchial asthma. Mil Med 1998;163:180-3.
29. Marney SR, Jr. Pathophysiology of
reactive airways disease and sinusitis. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1996;105:98-100.
30. Newman LJ, Platts-Mills TA, Phillips
CD, Hazen KC, Gross CW. Chronic sinusitis.
Relationship of computed tomographic
findings to allergy, asthma, and eosinophilia.
JAMA 1994;271:363-7.
31. Eufinger H, Machtens E. Purulent
pans inus i t i s , orb i tal cel lul i t i s and
rhinogenic intracranial complications.
J Craniomaxillofac Surg 2001;29(2):111-7.
32. Gordts F, Herzeel R. Orbital
involvement in sinus pathology: often
without ocular pain. Bull Soc Belge
Ophtalmol 2002;285:9-14.
33. Chandler JR, Langenbrunner DJ,
Stevens ER. The pathogenesis of orbital
compl i ca t ions in acute s inus i t i s .
Laryngoscope 1970;80(9):1414-28.
23
| Feature Focus
ไซนสอกเสบ…….ส�ำคญหรอไมในกำรดแลผปวยโรคหด (ตอนจบ)
รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสนสาขาโรคจมกและโรคภมแพ
ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
การรกษาไซนสอกเสบ
1. การรกษาดวยยา (medical management
of rhinosinusitis)
เนองจากไซนสอกเสบจากเชอแบคทเรย
เกดจากการคงของนำามกทอยในไซนสและเกดการ
อกเสบของเยอบไซนสหลกการรกษาไซนสอกเสบคอ
1.1) การก�าจดเชอแบคทเรย (eradicate
infection)โดยการเลอกใชยาตานจลชพทเหมาะสม
และนานเพยงพอสำาหรบแบคทเรยทเปนสาเหตของ
ไซนสอกเสบชนดนน ๆ ในกรณไซนสอกเสบ
เฉยบพลน เชอแบคทเรยซงเปนสาเหตมกเกดจาก
Streptococcus pneumoniae , Haemophilus
influenzaeและ Moraxella catarrhalisยาตาน
จลชพทเหมาะสมคอamoxicillinโดยพบวามโอกาส
กำาจดเชอหรอทำาใหอาการของไซนสอกเสบดขนถง
รอยละ82.3เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดรบยา
ตานจลชพซงมอาการดขนเพยงรอยละ68.734และ
ควรใชยาตานจลชพรกษาไซนสอกเสบเฉยบพลนเปน
ระยะเวลานาน14วน
สำาหรบไซนสอกเสบชนดเรอรงเชอแบคทเรย
ซงเปนสาเหต มกเกดจาก Pseudomonas,CNS
และgramnegativebacteria ดงนน ยาตาน
จลชพทเหมาะสมไดแกamoxicillin/clavulanicacid
หรอsecondorthirdgenerationcephalosporin
หรอnewergenerationofmacrolide(เชน
clarithromycin)หรอquinolone(เชนlevoflox-
acin) และควรใชยาตานจลชพรกษาไซนสอกเสบ
เรอรงเปนระยะเวลานาน3-4สปดาห
1.2) การลดการอกเสบ และสงเสรมใหมการ
ระบายของอากาศ และน�ามกทคงในไซนส(reduce
inflammatoryprocessandpromoteventilation
anddrainage)ยาสำาคญทจะทำาใหเยอบโพรงจมก
ลดการอกเสบและการบวมไดคอ ยาสเตยรอยด
โดยเฉพาะอยางยงยาสเตยรอยดพนจมก(intranasal
steroids)ทใชรวมกบยาตานจลชพชนดรบประทาน
จะทำาใหอาการไซนสอกเสบของผปวยดขนเรวกวา
เมอเปรยบเทยบกบกลมทใชยาตานจลชพชนด
รบประทานโดยไมไดใชยาสเตยรอยดพนจมกรวมดวย35
สำาหรบการใชยาสเตยรอยดพนจมกในผปวย
ทเปนไซนสอกเสบเรอรง โดยเฉพาะอยางยงทม
รดสดวงจมกรวมดวยนน พบวายาสเตยรอยดพน
จมกสามารถลดอาการทางจมกและลดขนาดของ
24
Feature Focus |
รดสดวงจมกได36อาการไมพงประสงคและผล
ขางเคยงของการใชยาสเตยรอยดพนจมกนน
พบไดนอย เชน มผนงกนชองจมกทะล(nasal
septal per foration) หรอเลอดกำาเดาไหล
(epistaxis)37ซงสมพนธกบการใชยาทไมถกวธคอ
พนเขาผนงกนชองจมกซงทถกตองคอพนไปทาง
ดานขางของจมก สวนโอกาสทยาสเตยรอยดพน
จมกจะถกดดซมเขาส กระแสโลหต (systemic
bioavailability) นน มโอกาสเกดขนไดรอยละ
40-5037ในยาสเตยรอยดพนจมกรนเดมแตถาเปน
ยาสเตยรอยดพนจมกรนใหมๆ แลวมโอกาสเกด
ไดนอยกวารอยละ137
ผปวยไซนสอกเสบเรอรงรวมกบรดสดวง
จมกขนาดใหญ อาจจำาเปนตองใชยาสเตยรอยด
ชนดรบประทานรวมดวยโดยใหเปนระยะเวลาสนๆ
(มกจะไมเกน2สปดาห)พบวาสามารถลดอาการ
ไซนสอกเสบและขนาดของรดสดวงจมกไดด38
การใชยาชนดอน ๆ เพอรกษาไซนสอกเสบ
- ยาหดหลอดเลอด (decongestant)มทง
ชนดรบประทาน (ไดแกpseudoephedrine,
phenylephrine) และชนดพน หรอหยอดจมก
(ไดแกephedrine,phenylephrine,oxymetazoline)
แมวายากลมนอาจทำาใหอาการคดจมกของผปวย
ลดลงเนองจากทำาใหขนาดของinferiorturbinate
ลดลง แตไมมผลตอการบวมของเยอบไซนส39
อยางไรกตาม แพทยมกจะใหยากลมน เพอทำาให
บรเวณmiddlemeatusยบบวมในกรณทผปวย
เปนไซนสอกเสบเฉยบพลนโดยไมใหนานมากกวา
5วน(เพอหลกเลยงภาวะแทรกซอนคอจมกอกเสบ
จากยาหรอrhinitismedicamentosa)และตอง
ระมดระวงการใชยาหดหลอดเลอดชนดรบประทาน
ในผปวยทเปนโรคหวใจโรคความดนโลหตสงหรอ
ผสงอาย เนองจากอาจมผลขางเคยงทางระบบ
หลอดเลอดหรอหวใจได
- ยาตานฮสทามน จะชวยทำาใหอาการของ
ผปวยไซนสอกเสบทมโรคจมกอกเสบภมแพรวม
ดวยดขน แตถาผปวยไมมโรคจมกอกเสบภมแพ
รวมดวย การใหยาตานฮสทามนรวมดวยในการ
รกษาไซนสอกเสบจะไมมประโยชน40
- การลางจมกดวยน�าเกลอ (0.9% normal
saline solution) จะทำาใหอาการไซนสอกเสบและ
การพดโบกของซเลยดขน41และแพทยบางทานนยม
ใหผปวยใชนำาเกลอเขมขน(hypertonicsaline)เพอ
ทำาใหนำามกในโพรงจมกลดความหนดลง แตอาจ
ทำาใหผปวยรสกแสบจมกได42
- การรกษาดวยวธอน ๆ เชนsteaminhalation,
immunomodulator,furosemide,protonpump
inhibitors,antileukotrienesยงไมมหลกฐานวาจะ
ชวยในการรกษาไซนสอกเสบมากนก
1.3) ก�าจดปจจยทท�าใหเกดการบวมของเยอ
บจมก และไซนส เพอปองกนการกลบเปนซ�า
(reduce predisposing factors)เชนปองกนไมให
มการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน ถาม
ตองรบรกษาใหหายโดยเรว ผปวยควรดแลรกษา
สขภาพของตนเองใหด เพอใหมภมค มกนของ
รางกายโดยพกผอนใหเพยงพอรบประทานอาหาร
ทมประโยชนครบถวนและออกกำาลงกายสมำาเสมอ
ผปวยทเปนโรคจมกอกเสบภมแพหรอชนดไมแพ
ควรไดรบการรกษาอยางถกตอง และควรรจกวธ
ปฏบตตวและดแลสงแวดลอมใหเหมาะสมผปวยท
มผนงกนชองจมกคด หรอมความผดปกตทาง
กายวภาคอนๆในจมกหรอมรดสดวงจมกควร
รกษาดวยยาหรอผาตดใหเหมาะสมเปนรายๆ ไป
2. การรกษาดวยการผาตด (surgical mana-
gement of rhinosinusitis)
การผาตดไซนสมขอบงชในรายทเปนไซนส
อกเสบเรอรง หรอเปนไซนสอกเสบเฉยบพลนทม
ภาวะแทรกซอนเชนเปนฝในเบาตาหรอผปวยไซนส
อกเสบทไดรบการรกษาดวยยาเตมทแลวไมดขนหรอ
มการอกเสบเปนซำาหลายๆครงการผาตดไซนสนน
จะมงไปททำาทางระบายของนำามกจากไซนสบรเวณ
ทเรยกวาOMCใหกวางขน
สามารถแบงชนดของการผาตดไซนสไดเปน
2.1) การผาตดไซนสโดยการเปดแผลดานนอก
(external approach)
เชนการผาตดmaxillarysinusทางดานหนา
โดยการเปดแผลบรเวณเหงอกบน(Caldwell-Luc
operation) การผาตดethmoid sinus และ
sphenoidsinus โดยการเปดแผลบรเวณขางจมก
(externalethmoidectomy-sphenoidectomy)
และการผาตด frontal sinus โดยการเปดแผล
บรเวณหวคว(transfacialfrontoethmoidectomy:
Lynchor Lothropoperation) ขอดคอ เหน
กายวภาคและรอยโรคในไซนสไดชดเจนสามารถ
นำาพยาธสภาพในไซนส(เชนรดสดวงขนาดใหญ)
ออกมาได แตขอเสยคอ มแผลเปนบรเวณใบหนา
25
| Feature Focus
มโอกาสทำาใหเสนประสาททรบความรสกบรเวณ
ใบหนาบาดเจบเกดอาการชาหรอเจบและ/หรอ
เกดการบวมบรเวณใบหนาได
2.2) การผาตดไซนสโดยการใชกลองสอง
ผานรจมก (endonasal approach by nasal
endoscope)
การผาตดทไดรบความนยมอยางมากใน
ปจจบนคอendoscopicsinussurgery(ESS)ซง
หมายถงการใชกลองสองผานทางรจมก และใช
เครองมอผาตดบรเวณOMCเพอระบายนำามกจาก
ไซนสเขามายงโพรงจมกในปจจบนมการใชเครองมอ
ผาตดททนสมยมากขน(เชนการใชเลเซอร,การ
ใชsharpinstruments(truecutting),การใชเครองมอ
shaver ซงเปนpoweredinstruments และ
การใชnavigator ชวยผาตด) โดยยดหลกวา
ผาตดไซนสทบรเวณOMCและหลกเลยงการตด
เยอบโพรงจมกและไซนสออก โดยไมจำาเปน
เพราะจะทำาใหสญเสยความสามารถของซเลยใน
การพดโบกและระบายนำามกออกจากไซนส
ผลของการรกษาไซนสอกเสบในผปวยโรคหด
หลกฐานอกประการหนงซงแสดงใหเหนถง
ความสมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด
คอเมอใหการรกษาไซนสอกเสบแลวทำาใหอาการ
ของโรคหดดขนRachelefskyและคณะ43ศกษา
เดกโรคหดจำานวน48รายทมอาการอาการแสดง
และผลการถายภาพรงสเขาไดกบโรคไซนสอกเสบ
หลงใหการรกษาไซนสอกเสบ พบวาเกอบรอยละ
80 มภาพถายรงสกลบมาปกต และเดกทกรายม
อาการของโรคหดดขนรอยละ67ของเดกดงกลาว
มสมรรถภาพของปอดกลบมาเปนปกต เพยงรอยละ
21 ของผปวยตองใชยาขยายหลอดลมFriedman
และคณะ44 รายงานผลการรกษาโรคไซนสอกเสบ
ในเดกทเปนโรคหด พบวาทำาใหควบคมอาการ
ของโรคหดไดดขนเชนเดยวกนOliveiraและคณะ45
พบวาการรกษาไซนสอกเสบในเดกทเปนโรคหด
นอกจากจะทำาใหอาการหอบนอยลงแลว ยง
ทำาใหความไวของหลอดลมซงตรวจโดยการทำา
methacholinechallengeลดลงดวยการศกษา
ดงทกลาวมาแสดงใหเหนวาการรกษาไซนสอกเสบ
ไมเพยงแตจะทำาใหอาการทางจมกและไซนสดขน
เทานนยงทำาใหอาการของปอดดขนดวยถาใหการ
รกษาผปวยโรคหดทมไซนสอกเสบรวมดวยโดยใช
ยารกษาโรคหดเพยงอยางเดยว ไมไดรกษาไซนส
อกเสบทเปนรวมดวยอาจทำาใหอาการหอบไมดขน
ไดWeille46ศกษาผปวยโรคหดจำานวน500ราย
ซงรอยละ72ของผปวยมโรคไซนสอกเสบเรอรง
รวมดวยผปวยทเปนทงโรคหดและโรคไซนสอกเสบ
เรอรงจำานวน100คนไดรบการผาตดรกษาไซนส
อกเสบพบวาผปวย56รายมอาการของโรคหดดขน
และผปวย10รายไมมอาการของโรคหดเหลออยเลย
Davison47 พบวาการผาตดรกษาผปวยไซนส
อกเสบเรอรงทมโรคหดรวมดวยจำานวน 24 คน
ทำาใหผปวย23คนมอาการของโรคหดดขนมากกวา
รอยละ75Mings และคณะ48พบวารอยละ62
ของผปวยโรคไซนสอกเสบเรอรงและโรคหดมอาการ
ของโรคหดดขนหลงไดรบการผาตดรกษาโรคไซนส
อกเสบเรอรง รอยละ 88 ของผ ปวยดงกลาว
สามารถลดปรมาณของยาprednisoloneได
การผาตดไซนสโดยใชกลองสอง(ESS)เปนการ
รกษาโรคไซนสอกเสบเรอรงทไมตอบสนองตอการ
ใชยาEnglish49 ไดทำาการผาตดESS ในผปวย
ASAtriad ทจำาเปนตองใชยาcorticosteroids
ชนดกนจำานวน205รายหลงการผาตดพบวารอยละ
40 ของผปวยสามารถหยดการใชcorticosteroids
ชนดกนได และรอยละ44 ของผปวยสามารถลด
ขนาดยาcorticosteroidsชนดกนทตองใชเพอคม
อาการไดเหลอใชเปนวนเวนวนหรอตองใชเปน
ครงคราวเทานนManningและคณะ50ศกษาผล
การผาตดESSในเดกทเปนโรคหดชนดรนแรงรวม
กบไซนสอกเสบเรอรง14รายซงตองใชcorticos-
teroidsชนดกนเปนครงคราวหลงการผาตดพบวา
เดก11รายมจำานวนวนทตองนอนโรงพยาบาลและ
วนขาดเรยนนอยลงชดเจนเดก12รายสามารถลด
จำานวนcorticosteroidsชนดกนทใชเดก11ราย
มอาการของโรคหดดขนชดเจนเดก13รายมอาการ
ของไซนสอกเสบดขนอยางชดเจนParsons และ
Philips51 รายงานผลดของESS เชนเดยวกน คอ
ทำาใหเดกทเปนไซนสอกเสบเรอรงและโรคหด
มอาการไอลดลงรอยละ86 มอาการของโรคหด
ลดลงรอยละ96 จำานวนวนทผปวยมอาการหอบ
และตองไปหองฉกเฉนกลดลงดวยNishioka และ
คณะ52 ผาตดผปวยโรคหดทมไซนสอกเสบเรอรง20
รายอายระหวาง16-72ปรอยละ85ของผปวย
มความรนแรงของอาการหอบลดลงหลงผาตด
จำานวนวนทตองนอนโรงพยาบาลลดลงรอยละ75
26
Feature Focus |
และจำานวนครงทตองไปพบแพทยทโรงพยาบาลและ
หองฉกเฉนลดลงถงรอยละ81
จากหลกฐานดงกลาวแสดงใหเหนถงความ
สมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด เมอ
ใหการรกษาไซนสอกเสบไมวาจะโดยการใหยาหรอ
ผาตดจะทำาใหอาการของโรคหดดขนมการใชยา
นอยลงและมคณภาพชวตทดขนดวย
สรป
โรคไซนสอกเสบเปนโรคทพบบอยทงในเดก
และผใหญคาใชจายในการรกษาโรคนอยในเกณฑ
คอนขางสงและทำาใหคณภาพชวตของผปวยแยลง
โรคไซนสอกเสบมตงแตหายไดเองโดยไมตองรกษา
เชนไซนสอกเสบตามหลงหวดทเกดจากเชอไวรส
และมอาการไมมากไปจนถงไซนสอกเสบทตองรบ
การรกษาอยางเรงดวนเชนไซนสอกเสบทมภาวะ
แทรกซอนทตาและสมอง
โรคไซนสอกเสบเฉยบพลน ถาไมไดรบการ
รกษาทถกตองตงแตระยะเรมแรกอาจเกดไซนส
อกเสบเฉยบพลนเปนๆ หายๆ หรอเกดไซนสอกเสบ
เรอรง หรอมภาวะแทรกซอนตามมาได ถาผปวย
ไซนสอกเสบไดรบการวนจฉยและรกษาทถกตอง
และเหมาะสมในระยะเรมแรกจะชวยลดอบตการณ
ของการกลบเปนซำาหรอการเปนเรอรง และลด
อบตการณของภาวะแทรกซอนและการดอยาของ
เชอแบคทเรยรวมทงคาใชจายในการรกษาได
โรคไซนสอกเสบและโรคหดพบรวมกนไดบอย
โรคไซนสอกเสบทำาใหผปวยโรคหดมอาการแยลง
ดงนนจงควรซกประวตและอาการของโรคไซนส
อกเสบในผปวยโรคหดเสมอและในทำานองเดยวกน
ควรซกประวตและอาการของโรคหดในผปวยทม
ไซนสอกเสบดวยเสมอผปวยโรคหดทรกษาดวยยา
แลวอาการไมดขน หรอยงมอาการอย ควรไดรบ
การประเมนวามโรคไซนสอกเสบรวมดวยหรอไม
ถาพบวามโรคไซนสอกเสบรวมดวยการรกษาโรค
ไซนสอกเสบจะทำาใหอาการของโรคหดดขน และ
สามารถหลกเลยงการใชยาควบคมโรคหดหรอใช
ยาควบคมในปรมาณทนอยลงได
เอกสารอางอง
34.WilliamsJr JW,AguilarC,CornellJ,
ChiquetteE,DolorRJ,MakelaM,etal.Antibiotics
foracutemaxillarysinusitis(CochraneReview).
CochraneDatabaseSystRev2003(4).
35.DolorRJ,WitsellDL,HellkampAS,William
JW,Jr.,CaliffRM,SimelDL.Comparisonof
cefuroximewithorwithoutintranasalfluticasone
forthetreatmentofrhinosinusitis.TheCAFFSTrial:
arandomizedcontrolledtrial.JAMA2001;286(24):3097-
105.
36.StjarneP,MosgesB,JorissenM,Passali
D,BellussiL,StaudingerH,etal.Arandomized
controlledtrailofmometasonefuroatenasalspray
forthetreatmentofnasalpolyposis.ArchOto-
laryngolHeadNeckSurg2006;132(2):179-85.
37.SalibRJ,HowarthPH.Safetyandtol-
erabilityprofilesofintranasalantihistaminesand
intranasalcorticosteroidsinthetreatmentof
allergicrhinitis.DrugSaf2003;26(12):863-93.
38.BenitezP,AlobidI,DeHaroJ,BerenguerJ,
Bernal-SprekelsenM,PujolsL,etal.Ashortcourse
oforalprednisolonefollowedbyintranasalbudes-
onideisaneffectivetreatmentofseverenasal
polyps.Laryngoscope2006;116(5):770-5.
39.StringerSP,MancusoAA,AvinoAJ.
Effectofatopicalvasoconstrictoroncomputed
tomography of paranasal sinus disease.
Laryngoscope1993;103(1Pt1):6-9.
40.BhattacharyyaN.Theeconomicburden
and symptommanifestations of chronic
rhinosinusitis.AmJRhinol2003;17(1):27-32.
41.BachmannG,HommelG,MichelOI.
Effectofirrigationofthenosewithisotonicsalt
solutiononadultpatientswithchronicparanasal
sinusdisease. EurArchOtorhinolaryngol
2000;257(10):537-41.
42.RabagoD,ZgierskaA,MundtM,Barrett
B,BobulaJ,MabrryR.Efficacyofdailyhypertonic
salinenasalirrigationamongpatientswithsinusitis:
a randomizedcontrolled trial. JFamPract
2002;51(12):1049-55.
43.RachelefskyGS,KatzRM,SiegelSC.
Chronicsinusdiseasewithassociatedreactive
airwaydiseaseinchildren.Pediatrics1984;783:526-9.
44.FriedmanR,AckemanM,WaldE.Asth-
maandbacterialsinusitisinchildren.JAllergyClin
Immunol1984;74:185-9.
45.OliveiraCA, SoleD,NaspitzCK,
RachelefskyGS. Improvementofbronchial
hyperresponsiveness inasthmaticchildren
treatedforconcomitantsinusitis.AnnAllergy
AsthmaImmunol1997;79:70-4.
46.WeilleF.Studiesinasthma:noseand
throatin500casesofasthma.NEnglJMed
1936;215:235-6.
47.DavisonF.Chronicsinusitisandinfectious
asthma.ArchOtolaryngol1969;90:292-307.
48.MingsR,FriedmanWH,LinfordP,Slavin
RG.Five-yearfollow-upoftheeffectsofbilateral
intranasalsphenoethmoidectomyinpatientswith
sinusitisandasthma.AmJRhinol1988;2:13-16.
49.EnglishGM.Nasalpolypectomyand
sinussurgeryinpatientswithasthmaandaspirin
idiosyncrasy.Laryngoscope1986;96:374-80.
50.ManningSC,WassermanRL,SilverR,
PhillipsDL.Resultsofendoscopicsinussurgeryin
pediatricpatientswithchronicsinusitisandasthma.
ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1994;120:1142-45.
51.ParsonsDS,PhillipsSE.Functionalendo-
scopicsinussurgeryinchildren.Laryngoscope
1993;103:899-903.
52.NishiokaGJ,CookPR,DavisWE,Mckinsy
JP.Functionalendoscopicsinussurgeryinpatients
withchronicsinusitisandasthma.Otolaryngol
HeadNeckSurg1994;110:494-500.