Post on 29-Jul-2015
EDWARD S. COHEN, DMDClinical Instructor
Tufts Dental School Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts
2007
BC Decker Inc Hamilton
ATLAS OF
THIRD EDITION
Атласкосметической иреконструктивнойхирургиипародонтаТретье издание
Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089 ББК 56.6
К76
Научный редактор перевода
Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическсстоматологии ФПДО МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор
Коэн Э.С.К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.
ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08ББК 56.6
Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг сегодняшний день настольной книгой большинства западных специалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстрированы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопросы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых главах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики», где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, челюстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучшением улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными последним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых сосочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Техника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».
Для пародонтологов и стоматологов общей практики.
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) ISBN 1-55009-267-7 (англ.)
О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
© практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
Содержание
Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7
Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8
Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9
Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10
Основы.................................................................................................................................................................................................11
Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51
Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63
5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135
Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143
9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций......................................................................................................................................................234
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие............................................................................................................... 2614. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26
Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28
15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 2917. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 2919. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30
Прогрессивные пародонтологические методики................................................3120. Биомеханическая подготовка корня ..............................................................................................3121. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 3222. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 3723. Сохранение лунки...................................................................................................................... 3924. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 4125. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42
Прогрессивные хирургические методики 4326. Техника остеотомии................................................................................................................... 4327. Операция поднятия синуса..........................................................................................................4428. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 4729. Микрохирургия..........................................................................................................................49
Литература ..................................................................................................................................... 50'
6
7
ААР — Американская ассоциация пародонтологов
EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота
ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления
АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости
ИЛ — интерлейкин
НТР — направленная тканевая регенерация
оов — открытое оперативное вмешательство
ПТФЭ — политетрафторэтилен
ПЭМ — производные эмалевого матрикса
Список сокращений
8
Предисловие
Пародонтология является наукой и искусством одновременно, однако эта книга посвящена именно искусству пародонтологии. Настоящее издание предназначено для обучения студентов стоматологических факультетов, повышения квалификации врачей-стоматологов общей практики и может послужить основой для пополнения опыта клиницистов.
Система взглядов и понятий современной пародонтологии с момента выхода предыдущего издания существенно изменилась под воздействием принципов эстетической стоматологии. В настоящее время в пародонтологической практике эстетика и имплантология стали областями наиболее острой дискуссии.
Изменилась и пародонтологиче- ская методология. Приступая к лечебным мероприятиям, мы стараемся учитывать лицевую, челюстно-лицевую, зубодесневую составляющие, особенно в области эстетических зон. Были разработаны и усовершенствованы специальные операции для профилактики, наращивания и изменения зубодесневых элементов с целью достижения приемлемых эстетических результатов.
Дентальные имплантаты существенно расширили альтернативы лечебных мероприятий, но при этом оказали значительное нега
тивное влияние на пародонтологи- ческое искусство. Все чаще случаются ситуации, когда зубы удаляют для замещения имплантатами преждевременно. Вследствие этого клинические навыки врачей снижаются, а тем временем объем учебного материала постоянно увеличивается, еще более усугубляя проблему удаления зубов вместо проведения пародон- тальной терапии. Данная ситуация может измениться только в том случае, если упор будет сделан на зубосохраняющие методики, что и является целью данного атласа.
Книга подобного рода не может быть написана без помощи коллег. Хочу выразить благодарность Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits за написание раздела, посвященного микрохирургии, Drs. Arun К. Garg и Craig Misch за их помощь в написании раздела о трансплантации в области тела и ветви нижней челюсти, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им главу о дериватах эмалевого матрикса и за помощь в написании раздела, посвященного остеотомам, Dr. James Hanratty за его клинический вклад, особенно за главы, касающиеся трансплантатов в области нижней челюсти и поднятия дна верхнечелюстной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs за его вклад в метод Loma Linda. Я хотел бы также выразить благодарность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed
erico Brugnami, Irving Glickman, Kenneth Kornman и George Goumenous 3i их вклад как клинических врачей. Не представленные здесь благодарности являются досадным упущением и будут исправлены в последующие изданиях.
Стоит отметить, что главы, посвященные эстетике зубов, диагностике эстетических аномалий и основам эстетики зубного ряда, были во многом основаны на использовании следующих источников: The Principles of Visual Perception and Their Clinical Application to Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamentals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
Я хотел бы поблагодарить Shanon O’Brien-Cohen, Christine Watson, Judith Cohen и Brigette Deveraux за предоставленные модели для данного атласа. Их помощь оценена по достоинству.
В заключение стоит особо отметить вклад художника Robert Ullrich, без помощи которого это и предыдущие издания атласа не были бы закончены. Это настоящий мастер медицинской иллюстрации, чьи работы можно найти практически в любом издании по пародонтальной хирургии.
Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts
Предисловие ко второму изданию
Первоначальной целыо издания данной книги было создание наиболее полного атласа по пародонталыюй хирургии, каковым на тот момент (1988 г.) он и являлся. С тех пор произошло много важных изменений. Основной акцент пародонтологии отчетливо сместился к использованию реконструктивных методик. Направленная тканевая регенерация, биомеханическая обработка корней зубов, предсказуемые методики наращивания кости и принципы косметического покрытия корпя стали реальностью реконструктивной пародонтологии.
В настоящем издании эти изменения отображены в новых главах, посвященных биомеханической обработке корня, направленной тканевой регенерации, косметическому восстановлению тканей десны, в том
числе в области фронтальных зубов верхней челюсти, увеличению размеров гребня, и в дополнении к главе об индуктивной костной хирургии. Также были приведены новые сведения в разделе о шовных материалах и способах наложения швов. С целью создания еще более полного пародонтоло- гического хирургического атласа все остальные разделы были дополнены с учетом современных требований.
Книга подобного рода не может быть написана без помощи коллег. В связи с этим стоит особенно поблагодарить тех клиницистов, которые бескорыстно предоставили материал для данного издания (в алфавитном порядке):
Burton Becker, Gerald М. Bowers, Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell,
James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow и Theodore West.
Хочу выразить особую благодарность W. R. Gore Associates, Flagstaff, AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden (глава 13 «Направленная тканевая регенерация») и Ethicon Inc., Somerville. NJ (глава 3 «Виды швов и техника их наложения») за помощь и разрешение разместить часть их клинических пособий в данном атласе.
Благодарю своих дорогих друзей и коллег — Bob Ullrich (иллюстрации) и Harry Maskell (фотографии), без таланта и мастерства которых эта книга наверняка не была бы закончена.
Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts
9
10
Предисловие к первому изданию
Пародонтология является искусством и наукой одновременно, но как показывает ежедневная практика, это в первую очередь хирургическая специальность. Несмотря на то что большинство изданий по пародонтологии содержат разделы, посвященные хирургии, их основная идея и цели не позволяют провести подробный анализ какой-либо отдельной темы. По этой причине данный атлас был целиком посвящен пародонтологии как искусству и предназначен для студентов, стоматологов общей практики и клиницистов-па- родонтологов.
Каждая методика была проиллюстрирована и поэтапно описана. Клинические примеры использованы только в качестве дополнения к иллюстрациям. Для сокращения и упрощения текста использован описательный стиль. В каждой главе представлены показания, противо
показания, преимущества, недостатки и возможные осложнения каждой из методик. Настоящий атлас включает большую часть общих методик и концепций, приведенных в основных учебных пособиях, и может быть использован в качестве дополнения к ним.
В процессе работы над текстом было уделено особое внимание объективному описанию оригинальных методик, отдана дань уважения их авторам. Все упущения носят непреднамеренный характер и будут с радостью исправлены в будущих изданиях. В связи с этим мы должны поблагодарить авторов учебника «Glickman’s Clinical Periodontology», послужившего моделью при использовании схем гингивэктомии, и учебника «Lindhes: Clinical Periodontology», ставшего руководством к написанию главы о фуркационных дефектах.
Я хотел бы поблагодарить моих коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose Carvalho, Giovanni Castellucci, David Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за помощь в подготовке клинических разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman и Peter Ferrigno за полезные советы и моих ассистентов Jeanne McCormack. Rebecca Mugherini, Christine Roberts и Judith Cohen за их помощь.
Необходимо выразить особую признательность талантливому фотографу Harry W. Maskell, автору медицинских иллюстраций, RobertН. Ullrich, Jr. за его талант в разработке и создании иллюстративного материала и отделу образовательных систем массовой информации Медицинского центра Новой Англии за их иллюстративный материал к данному изданию.
Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14
Прогноз
Термин «прогноз» означает предсказание возможности развития заболевания в зависимости от вероятных исходов после начала заболевания и/или его лечения. Как клинические врачи, мы постоянно сталкиваемся с необходимостью создания краткосрочных и долгосрочных прогнозов как для отдельно взятого зуба, так и для всего зубного ряда. Это особенно актуально в случаях сложного протезирования, когда выбор пути лечения по большей части основан на субъективных факторах. Современная парадигма диагностики заболеваний пародонта представлена на рис. 1.1.
Обсуждая прогнозирование, мы в первую очередь должны сделать различие между диагнозом, риском и прогнозом:1. Диагностические факторы — фак
торы, связанные с анализом и определением заболевания.
2. Факторы риска — факторы, ассоциированные с развитием заболевания у людей, до этого не подверженных данному заболеванию (табл. 1.1) (Newman и Kornman, 1994).
3. Прогностические факторы — факторы, позволяющие предсказать дальнейшее развитие уже имеющегося заболевания (табл. 1.2) (McGuire и Nunn, 1996а).
По материалам Newman и Kornman (1994).
Newman и соавт. (1994) отметили, что термины «риск» и «прогноз» взаимозаменяемы, притом что «под риском чаще подразумевается вероятность заболевания (его начала) или его дальнейшего развития (усугубления болезни)». Kornman и соавт. (2000) отметили, что не стоит неверно понимать потенциальный риск, основывая прогноз на текущей диагностической оценке: «В отличие от диагноза, который обозначает что есть, прогноз определяет что может быть с заболеванием» (рис. 1.2).
Впервые патогенез заболеваний пародонта человека был описан Page
и Schroeder (1976). Тогда мнение ученых сходилось на том, что заболевание инициируется и впоследствии поддерживается небольшой группой грамотрицательных анаэробных или микроаэрофильных бактерий, формирующих поддесневые колонии (Page и Kornman, 1997). Считалось, что процесс имеет непрерывный характер (теория непрерывности), пока не было показано, что он может возникать эпизодически или в виде случайных вспышек (теория случайных вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa- jee, Socransky, 1996). Теория непрерывности впоследствии вылилась в упрощенную модель развития заболеваний пародонта, которая рассматривала все виды зубного налета как схожие, не принимая во внимание индивидуальные различия людей (рис. 1.3) (McGuire, 2000).
Следующая клиническая парадигма прогнозирования была основана преимущественно на внешних факторах окружающей среды или анатомических факторах, предотвращающих или способствующих образованию налета (см. табл. 1.2). Основываясь только на анатомических факторах, были созданы клинические правила (Tjan, 1986):1. Закон Ante: правило пародонталь-
ной площади поверхности (Ante, 1926).
КурениеПоддесневой каменьИзменения цвета десныИсходная утрата пародонтального прикрепленияУвеличение глубины зондированияКровоточивость при зондировании ГноетечениеСтепень контроля за образованием зубного налетаНизкий социально-экономический уровеньНедостаточный уход за зубамиУровень образованияНеправильное питаниеИнфекционные и другие приобретенные заболеванияПобочные эффекты лекарственных препаратов
Таблица 1.1. Факторы риска заболеваний пародонта
Прогноз 15
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические характеристики, используемые для составления прогнозов
Прогноз состояния отдельного зуба Процент потери кости Максимальная глубина зондирования (в мм)Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направленияхНаиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3Подвижность: 0,1, 2, 3Соотношение размеров коронки и корняФорма корня: благоприятная или неблагоприятнаяКариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствуетНеправильное расположение зубов: да/нетЯвляется ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогнозВозрастНаличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры): да/нет/у когоУровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой Мотивируемость: да/нетИнтервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
По материалам McGuire и Newman (1996).Рис. 1-3. Теория непрерывности
Степень развития заболевания
ДиагнозКакова ожидаемая степень последующей деструкции?
План леченияВозможные альтернативы именно для этого пациента
ПрогнозКаковы риски дальнейшего развития заболевания?
ПРИМЕЧАНИЕ* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. ** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым
фактором.+ Курение во всех случаях является негативным фактором.++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены.
Значительное ухудшение прогноза и
повышение вероятности потери
зубов
Менее благоприятный прогноз, повышение вероятности потери
зубов
Прекращение курения+ Заядлый курильщик
4 Заядлый курильщик
Благоприятныйдолгосрочный
прогноз
Прогноз лечения благоприятный,
несмотря на увеличение количества
удаляемых зубов
ПациентИЛ-1
негативный
Наличиесоматической
патологии
Наличиесоматической
патологии
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации
Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации
Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Значительное ухудшение прогноза и повышение
вероятности потери зубов
Травмапародонта
Однозначные критерии для выбора зубов с
«благоприятным» прогнозом, но менее достоверные в
плане составления прогноза для зубов, относящихся к
группе с «неблагоприятным» прогнозом.
Рис. 1.2. Анализ методов лечения
16 основыТаблица 1.3. Определения видов прогнозов
Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиологических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактикиУдовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери прикрепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса. Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта надлежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациентаСомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, сопровождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограничивает возможность надлежащей профилактикиПлохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, приводящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркацииIII класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корняБезнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится удаление или предлагается удалить зубПо материалам McGuire и Nunn (1996).
2. Правило резервной мощности (Smith, 1961).
3. Правило мезиодистальной ширины бугра зуба (Reynolds, 1968).
Клинический прогноз
Анатомические факторы и факторы окружающей
среды
В ряду долгосрочных исследований (5-14 лет) McGuire (1991) и McGuire и Nunn (1996а, 1996b, 1999) попытались установить возможность составления долгосрочных прогнозов (табл. 1.3) для отдельных зубов на основе принятых к общему изучению клинических критериев, приведенных в табл. 1.2. Результаты их исследований оказались таковы:1. Прогнозы с использованием об
щепринятых клинических характеристик были неэффективны для создания долгосрочных прогнозов.
2. Прогнозы для дистальных зубов были малодостоверны или недостоверны.
3. Прогноз был более точен для однокорневых зубов, а также в случае более позитивного, нежели негативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогнозом не принимались к рассмотрению, возможность прогнозирования становилась равной 5096 на срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти данные согласуются с результатами Ghiai и Bissada (1994).
5. Зубы с сомнительным или негативным прогнозом сохраняются в меньшем проценте случаев. McGuire и Nunn (1996а) пришли к
следующему выводу: «Если начальный прогноз хуже, чем позитивный, будет легче и точнее бросить монету для составления прогноза традиционным путем».
Изучение их работ позволило указать на группу клинических параметров, которая, похоже, коррелирует с изначальными прогнозами и статистическими данными потери зубов (табл. 1.4).
1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994)2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002)
Неблагоприятные факторы
Теория случайных вспышек породила современную концепцию, согласно которой дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо в качественном и количественном аспектах, а также во времени развития (Brown и Loe, 1993). Более того, количество (степень контроля за образованием зубного налета) и качество (состав и патогенность бактерий) налета, а также факторы окружающей среды и анатомические факторы не могут по отдельности определить вариабельность и тяжесть заболевания, тогда как при суммарном учете различных факторов риска они были согласованы (Newman et al., 1994). Эти данные согласуются с данными Loe и соавт. (1986), которые обнаружили, что развитие заболевания в каждом индивидуальном
случае было отмечено широкой вариабельностью и слабой предсказуемостью.
Полиморфизм интерлейкина-1
Kornman и соавт. (1997) установили, что бактерии важны для инициирования заболеваний пародонта, но этот факт не определял возможности закономерного развития заболевания. Они (Kornman et al., 2000) базировались на утверждении, что бактерии не оказывают прямого разрушительного воздействия на кость и соединительную ткань, но косвенно запускают воспалительный процесс в тканях десны, который и инициирует пародонтит. Бактерии являются триггером, который модифицируется комбинацией генетических и приобретенных (например, курение, диабет) факторов риска, умножающих ответ (рис. 1.4).
Kornman и соавт. (1997) исследовали влияние полиморфизма в кластере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1) на возможность цитокинов способствовать воспалительному процессу. ПЛ-1, продуцируемый белыми кровяными тельцами, является ключевым посредником развития воспалительного процесса и регулятором активности простагландина Е2 и матричных металлопротеиназ, которые, в свою очередь, запускают процессы воспаления и деструкции кости и соединительной ткани. Они показали, что гетерозиготный генотип был характерен в 78% случаев (в
Подвижность1-2
Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Глубина зондирования2
Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корняПроцент потери кости1-2
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатурыСмещение зубаКурениеКонтроль за образованием зубного налета (состояние больных зубов не склонно ухудшаться при их профилактике)12
Таблица 1.4. Клинические параметры
Прогноз 17
Рис, 1.4. Патогенез пародонтита человека. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman. (Перепечатано с разрешения Munksgaard, Copenhagen, Denmark)
Сильно
Умеренно
Слабо
Совокупный процент случаев с потерей кости > 30%
Позитивный п = 36
Негативный п = 63
Возраст
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой степенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
генетический маркер, ассоциированный с повышенной продукцией ИЛ-1, служит надежным индикатором склонности к развитию тяжелой формы пародонтита у взрослых пациентов» (рис. 1.7).
Ряд других исследований показал, что уровень ИЛ-1 коррелирует со степенью утраты костной ткани и прогрессированием заболевания (Masada et al., 1990; Stashenko et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner et al., 1994). Позднее Cavanaugh и соавт. (1998) показали наличие прямой взаимосвязи между повышенным уровнем десневой жидкости и
более выраженной степенью потери кости.
Lang и соавт. (2000) также установили, что пациенты с повышенным уровнем ИЛ-1 более склонны к кровоточивости при зондировании. Socransky и соавт. (2000) сравнили состав поддесневой микрофлоры у пациентов с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили, что у пациентов с повышенным уровнем ИЛ-1 исследуемый материал в большем проценте случаев содержал специфические патогены, ассоциированные с заболеваниями пародонта.
Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов (ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
возрасте 40-60 лет), с соотношением частоты тяжелых форм заболеваний пародонта к легким, равным 18,9, и что пациенты с повышенным уровнем ИЛ-1 и курящие пациенты соответствовали 86% тяжелв1х случаев заболевания (рис. 1.5 и 1.6).
Эти выводы согласовывались с данными Packhill и соавт. (2000), установивших, что уровень риска развития тяжелых форм заболеваний пародонта был в 4,9 раза больше у курящих пациентов с положительными результатами тестов, нежели у курящих с отрицательными результатами тестов.
Kornman и соавт. пришли к следующему выводу: «Данное исследование показывает, что специфический
Окружающие и приобретенные факторы риска
Антитела Цитокины и проста- гландины
Полиморфноядерныенейтрофилы
Микробноевоздействие
Метаболизм костной и
соединительной ткани
Клинические признаки начала и развития
заболевания
Иммунный ответ
организма - хозяина
Матриксные мета л л о- протеиназы
Антигены
Липополи-сахариды
Другиефакторывирулентности
Генетические факторы риска
18 ОСНОВЫ
Рис. 1.7. Генетические факторы пародонтита и их биологический потенциал. Красным цветом отмечены генетические факторы с подтвержденными данными относительно их роли в развитии пародонтита. Желтым отмечены генетические факторы с подтвержденными данными относительно их роли в развитии пародонтита, но без наличия специфического генетического маркера заболевания (По Dr. К. Kornman, editor. Periodontology 2000 с разрешения Munksgarrd, Copenhagen, Denmark)
Клинический прогноз и генотип пациента
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно обследовали 42 пациента, наблюдаемых ими на протяжении 14 лет, на предмет полиморфизма ИЛ-1. Авторы отметили, что выявить пациентов с повышенным уровнем ИЛ-1 на основе клинических характеристик нельзя, а также обозначили отсутствие корреляции с наследственным фактором заболеваний пародонта. Опираясь на факт потери зуба в качестве маркера развития и тяжести заболевания, они сообщили о потере 4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из которых 27 (57,5%) зубов принадлежали пациентам с повышенным уровнем ИЛ-1, составляющим только 38% от общего числа пациентов. Результаты работы McGuire и Nunn представлены в табл. 1.5.
DeSanctis и Zuchelli (1999) исследовали процессы регенерации у пациентов с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили, что регенерировавшие ткани у пациентов с нормальным уровнем ИЛ-1 были стабильны в течение 4 лет, а пациенты с высоким содержанием ИЛ-1 потеряли более 70 % тканей.
Axelson (2002) в выборочном 10-летнем аналитическом исследовании 283 пятидесятилетних пациентов исследовал роль полиморфизма гена ИЛ-1 в процессах потери альвеолярной кости. Все пациенты
Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
Заядлые курильщики 2,9ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
Подвижность 8,8Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2Потеря кости 6,2Глубина зондирования 3,6
Дефекты фуркации 3,2Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и вследствие этого они более значимы.
были подвергнуты лечению и проходили регулярную профилактику пародонтита. В заключении эксперимента все пациенты прошли тест PST® (Genetic Test for Susceptibility to Periodontal Disease, Kimball Genetics, Denver, Colorado) для определения генетического полиморфизма ИЛ-1. Результаты исследования, приведенные в табл. 1.6, представляют значительный интерес (рис. 1.8 и 1.9).
Таблица 1.6. Роль генетического полиморфизма ИЛ-1 в утрате зубов и альвеолярной
кости
Пациент Потерязуба
Потеря кости, мм
PST- некурящий 0,16 0.26PST+ некурящий 0,30 0,33PST- курящий 0,43 0.55
PST+ курящий 0,95 1,20
Средняя потеря зуба 0,40
Таким образом, генетический полиморфизм и курение, по всей видимости, являются синергичными прогностическими факторами риска, что согласуется с результатами исследований потери зубодесневого прикрепления, проведенных Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel и соавт. (2004), и результатами исследований о потере костной ткани Nieri и соавт. (2002).
Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем исследовании по составлению прогнозов для 60 некурящих пациентов (в возрасте 40-58 лет) с повышенным (23 человека, 38,3%) и нормальным уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с заболеваниями от средней до тяжелой степени, получивших терапию и профилактику в полном объеме (1566 зубов), установили следующее:1. Благодаря сочетанию правиль
ного выбора и высокого качества профилактики и лечения па-
Генетические факторы
Пародонтит, диагностированный на ранней стадии:
lgG2
Пародонтит, диагностированный
на ранней стадии: Fc-V RII, снижение адгезии
лейкоцитов, хемотаксис
Взрослые:ИЛ-1
Цикло-оксигеназа
Заживление.Факторысоединительнойткани
Антитела
Полиморфноядерные
нейтрофилы
Цитокины
Микробноевоздействие
Антигены
Липополисахариды
Простагландины
Метаболизм костной и
соединительной ткани
Клиническиепроявления
пародонтита
Прогноз 19п = 22
СПОю>чгоОCDнUситSс;Оъс
Некурящие Курильщики
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и некурящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интерлейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence, Illinois)
Количество удаленных зубов
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положительный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, имеющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence, Illinois)
родонтита процент потери зубов составил 3,3% (52 из 1566).
2. Существует прогностическая взаимосвязь между начальным уровнем потери кости и генотипом.
3. Некоторые клинические характеристики действительно в значительной степени коррелируют с частотой потери зубов у некурящих пациентов:• подвижность;
• начальная глубина зондирования;
• начальный уровень потери кости;
• контроль за образованием налета;
• глубина костного кармана.Nieri и соавт. (2002) пришли к сле
дующему выводу: «Все факторы, увеличивающие подвижность, снижают надежность прогноза».
Компания Kimball Genetics разработала генетический тест PST® (Genetic Test for Susceptibility to Periodontal Disease) на наличие полиморфизма гена ИЛ-1. Тест был рекомендован в следующих случаях:1. Пациенты с тяжелыми формами
заболеваний пародонта, нуждающиеся в:• регенерации;• сложном протезировании.
2. Курящие пациенты с тяжелыми формами пародонтита, желающие установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми формами пародонтита.
4. Повторное лечение рецидивного пародонтита.
5. Определение нужных интервалов профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и комитета Американской академии пародонтологических исследований, науки и терапии (the American Academy of Peri- odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005), согласно которому в настоящее время нет достаточных свидетельств в пользу изменения протокола лечения больных хроническим пародонтитом на основании тестирования уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу того, чтобы рекомендовать данное тестирование для курящих пациентов, а также пациентов с генерализованными формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать более точный долгосрочный прогноз, если пациент не прошел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлетворительна.
Окклюзионная травма
Первоначально окклюзионная травма (рис. 1.10) рассматривалась главным образом как этиологический фактор развития заболеваний пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935). Как только был установлен действительный патогенез заболеваний пародонта (Loe et al., 1965), Glickman и Smulow (1962, 1965, 1967) начали активно развивать теорию окклюзионной травмы как фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опор- но-удерживающих структур пародонта (кость и пародонтальная связка) (рис. 1.11).
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный)
SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный, курильщик)
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный, некурящий)
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный, курильщик)
20 ОСНОВЫ
Рис. 1.10. Модель органосиликонового эластомера. (Л) Равномерное распределение силы, приложенной к длинной оси зуба. (В) Неравномерное цервикальное и апикальное распределение силы при ее приложении под углом. (Любезно предоставлено Dr. Irving Glickman)
Рис. 1.11. Травматическая окклюзия Glickman. (А) Рентгеновский снимок кадаверной челюстной кости, имеющей внутрикостные дефекты. (В) Гистологический срез, иллюстрирующий угловую потерю кости. (С) Большее увеличение, при котором видно развитие воспаления в ткани. (D) Показано разрушение транссептальных волокон. (Любезно предоставлено Dr. Irving Glickman)
Исследования на животных, таких как собаки (Svanberg, 1974; Linane и Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., 1976; Poison et al., 1976), не разрешили проблему достоверности значения окклюзионной травмы. В ходе Международного симпозиума по клини
ческой пародонтологии (1989) был подведен итог, согласно которому взаимосвязь между заболеваниями пародонта и окклюзионной травмой является спорной, и не существует долгосрочных свидетельств эффективности исправления окклюзионных патологий как метода лечения заболеваний пародонта.
В 1992 г. Burgett и соавт. опубликовали важное исследование, по-
Пр@гн@з 21
1) выраженное увеличение глубины зондирования;
2) неблагоприятный исходный прогноз:• выраженные окклюзионные на
рушения;• отсутствие окклюзионных на
рушений являлось благоприятным фактором;
• повышенная подвижность.Они также выявили:
1. Отсутствие взаимосвязи с нали- чием дефекта фуркации.
2. У пациентов с хорошим уровнем гигиены полости рта нарушения окклюзии — единственно надежный фактор предсказания увеличения глубины зондирования и изначально неблагоприятного прогноза.
3. Несмотря на то что такие сопутствующие факторы, как курение (увеличение глубины парадон- тального кармана), пол (мужчины имеют более глубокую глубину зондирования, нежели женщины) и гигиена полости рта (пациенты с хорошей гигиеной рта имеют меньшую глубину зондирования, нежели пациенты с плохой гигиеной), оказывали влияние, отсутствовала «причинно-следственная связь» (Kornman et al., 1997; McGuire and Nunn, 1999), и пациенты с неправильным прикусом по-прежнему имели увеличенную на 1 мм глубину зондирования.
В, Данные, полученные после лечения.После проведенного лечения выя
вили, что наличие патологии прикуса приводит К:
1) большей вероятности ухудшения прогноза;
2) риску увеличения подвижности;3) увеличению глубины зондирова
ния (рис. 1.12 и 1.13).
П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомнение значимость негативного влияния этиологических факторов на состояние окклюзии.
Harrel и Nunn заключили: <■Результаты данного исследования позволяют считать, что неустраненная окклюзионная травма служит фактором, ускоряющим прогрессию заболеваний пародонта-'.
Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования у группы пациентов, прошедших курс лечения окклюзионных нарушений. (По материалам Harrel и Nunn, J Perio 2001)
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
Компенсированные окклюзионные дефекты
Отсутствие окклюзионных дефектов
священное влиянию исправленного окклюзионного соотношения на за- болеванпя пародонта IV типа. Они показали, что исправление нарушении приводило к существенному увеличению уровня прикрепления по сравнению с клиническими случаями, когда данное мероприятие не проводилось. Объяснений этому явлению авторы не дали, сославшись на необходимость дальнейших исследований. Wang и соавт. (1994) обнаружили, что наличие дефекта фуркации моляров в 2,5 раза увеличивает вероятность их потери, а подвижность усиливает эту тенденцию. Gilbert и соавт. (2005) показали, что зубы, относимые по классификации к подвижным у основания, «более часто претерпевали потерю прикрепления, нежели те, подвижность которых не выявлена».
На Международном симпозиуме по пародонтологии (1996) Gehr отметил, что «статьи наглядно демонстрируют передачу окклюзионного давления системе зубодесневого прикрепления и эти силы могут вызвать изменения в костной и соединительной тканях. Такие трансформации могут повлиять на подвижность зуба и глубину зондирования». Wang и соавт. (1994) показали, что подвижность приводит к потере зубодесневого прикрепления.
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликовали свои классические «клинические» статьи, посвященные влиянию нарушения окклюзии на развитие пародонтита. В отличие от других исследований, сосредоточенных главным образом на влиянии окклюзионной травмы на развитие заболевания (Shefter и McFall, 1984; Philstrom et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn проследили за влиянием прикуса на развитие заболеваний отдельно взятых зубов (2147) у пациентов, подвергнутых полному курсу лечения (41), частичному лечению, (18) иуне- леченных больных (30). Результаты их исследований были разделены на две группы: касающиеся периодов до и после лечения.
А, Исходные данные исследования.При сравнении зубов с окклюзи
онными нарушениями и без таковых они обнаружили, что первые имеют:
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
Компенсированные окклюзионные дефекты
Отсутствие окклюзионных дефектов
Время, годы
Факторы коррекции
Эстетика фронтальной группы зубов
Современная парадигма пародон- тологин построена на сохранении десневых сосочков, принципах десневой эстетики, учете положения
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования у группы пациентов, прошедших курс лечения окклюзионных нарушений без хирургического вмешательства. (По материалам Nunn и Harrell, J Perio 2001)
Harrel (2003) отметил, что прикус стоит рассматривать как интегральный фактор риска, подобный курению, и его следует сделать частью стандартного протокола лечения заболеваний пародонта (Hallmon и Harrel, 2004).
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэтому в эстетических зонах клиницист в первую очередь должен оценить возможные варианты лечения по двум основным параметрам: эстетика и пожелания пациента, независимо от прогноза.
Возраст
Несмотря на то что возраст не является критерием при составлении индивидуального прогноза, он остается наиболее значимым фактором. Молодые пациенты, несмотря на большую возможность адаптации и активность регенеративных процессов, должны уделять своим зубам больше внимания, нежели пациенты зрелого возраста. Диагностированные заболевания пародонта не обусловлены зрелым возрастом, т.к. развивались в течение всей жизни. (American Academy of Periodontology, 1995). Это позволяет получить информацию о развитии заболевания с учетом пародон- тологического, функционального и эстетического статуса, что открывает возможность более полной диагностики и, таким образом, более точного прогноза, что будет с зубами в будущем. Аспекты, недопустимые в планировании терапии молодых пациентов, можно использовать при лечении пациентов зрелого возраста.
Мотивация, взаимодействие и степень контроля
за образованием налета
Контроль за образованием зубного налета — единственный наиболее важный фактор в лечении заболеваний пародонта. Долгосрочный успех любого конкретного случая зависит от способности пациента уделять необходимое внимание контролю за образованием зубного налета, особенно в случаях тяжелых форм заболеваний пародонта. Для успешного лечения заболеваний пародонта тяжелой степени и/или в случае протезирования от пациента требуется высокая степень мотивации и взаимодействия. Контроль за образованием зубного налета, мотивация и взаимодействие должны быть предварительно оценены перед началом
лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et al„ 1994; Nieri et al., 2002).
Уровень клинического мастерства и знаний
Современная пародонтологиче- ская терапия трансформировалась в очень сложную специальность, требующую разнообразных навыков, которые приходят только со временем, опытом, непрерывным образованием и личным усердием. Быть экспертом во всех областях терапии сложно. С другой стороны, рамки наших личных способностей не должны ограничивать виды подходов к лечению пациента или их успех. Поэтому мы должны реально оценивать свои силы и взаимодействовать с другими специалистами, обладающими лучшими навыками в требуемой для пациента специализированной области.
Риск леченияBarkman и Kois (2005) установили,
что риск при лечении должен коррелировать и сопоставляться с прогнозом для правильного заключения. Авторы выделяют следующие диагностические параметры оценки рисков и прогноза:1. Пародонтальные.2. Биомеханические:
• восприимчивость к кариесу;• порог структурных погрешно
стей.3. Функциональные:
« заболевания височно-челюст- ного сустава;
в подвижность зубов.4. Челюстно-лицевые.
Риски в челюстно-лицевой области основываются на внешнем виде зубов и способности врача достичь идеального расположения зубов, гармонично сочетающегося с пропорциями лица.
П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восстановлению с применением имплантатов.
Резюме1. Если пациент курит, другие кли
нические факторы, за исключени
ем неправильного прикуса, имею! второстепенное значение (причинно-следственную связь).
2. Патологический прикус служит наиболее важным фактором местного характера.
3. Несмотря на то что традиционные клинические факторы не надежны в прогностическом плане, для некоторых из них, как индивидуальных, так и групповых, было показано, что они более надежны и должны быть учтены при составлении прогноза:• патологический прикус;• подвижность зубов1;• неблагоприятное соотношение
размеров коронки и корня;® увеличенная глубина зондиро
вания;® больший начальный уровень
потери кости.4 Генотип предопределяет потен
циальный риск в случае нелечен- ных заболеваний пародонта.
5. Пациенты с повышенным уровнем ИЛ-1 могут быть успешно вылечены, и данное состояние можно хорошо поддерживать на протяжении ряда лет без изменения подходов к лечению.
6. Курящих пациентов с повышенным уровнем ИЛ-1 стоит относить к повышенной группе риска, тогда как некурящих пациентов с нормальным уровнем ИЛ-1 стоит рассматривать как людей с невысоким риском развития заболеваний пародонта.
7. Курящих пациентов можно успешно вылечить в том случае, если они бросят курить.
8. В случае адекватного контроля за образованием налета долгосрочный успех более вероятен, а факторы риска нивелируются, за исключением случаев с патологией прикуса.
11. р И М С Ч а н И е. Исследовав взаимосвязь между лече- нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) заключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние курения на ход лечения поддерживалось на постоянном уровне или усиливалось с течением времени, терапия заболеваний пародонта приводила к улучшению всех клинических характеристик у всех групп пациентов».
ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>. уху.чмше I про гном ( \icri. 20112).
ЗаключениеВажно отметить, что из 2610 зу
бов (102 пациента), рассмотренных в работах Nieri и соавт. (2002) и McGuire и Nunn (1999), только 99 были потеряны (3,8%). Изначальный прогноз большей части этих зубов был плохим или безнадежным (отношение рисков 51,9). Это означает, что все эти случаи, независимо от курения, генетических факторов и/или клинических характеристик, могут быть успешно контролируемы на протяжении длительного времени (10-14лет). При проведении сложного протезирования, в том числе у пациентов с благоприятным генотипом и/или курящих, в качестве опор под мостовидные конструкции должны быть использованы только зубы с хорошим или удовлетворительным прогнозом, а патология прикуса должна быть исправлена. В конечном счете всегда следует помнить, что мотивированный и содействующий пациент очень часто может преодолеть многие, если не все негативные факторы, равно как и наоборот (табл. 1.7).
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторовБлагоприятные Неблагоприятные
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫМестные факторы
1. Генотипа. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
2. Курениеа. Некурящийб. Заядлый курильщик
3. Парафункции (см. также прикус)а. Компенсированные ношением назубной шины
б. Без использования назубной шины4. Мотивация/взаимодействие
а. Низкий уровень налетаб. Высокий уровень налета Системные факторы
1. «Неконтролируемое» системное заболеваниеа. Диабетб. Гиперпаратиреоидизмв. Гипертиреоз
2. Нарушения питания3. Употребление алкоголя и наркотиков4. Стрессы5. Ксеростомия6. Прием лекарственных средств
а. Гидантоин (Дилантин)б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другоеа. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)б. Нейтропенияв. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫПервичные факторы
1. Подвижностьа. Нетб. + - 1в. 1-1 +г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондированияа. 0-3б. 4-6в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зондирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери костиа. 0-25%б. 25-50% *в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради- овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели традиционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зубаа. 1:2 - 1:1,5б. 1:1,5-1 В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)а. Горизонтальная потеря костиб. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприятнее прогноз
6. Дефекты фуркацииа. Отсутствуютб. I классав. II класса (ранняя форма)г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
Прогноз 23
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов (продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные7. ОкклюзияПримечание. Было показано, что повышенная или возраста*
отрицательной корреляцией со степенью благоприятногофакторов, способствующих большей подвижности зуба, та
ощая подвижность харак i прогноза». Поэтому каж кже являются значимым:
теризуется «значительной :дый фактор или сочетание и
а. Стабильная ✓б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; патологические смещения; скученность зубов; контакты во фронтальной области, наличие балансирующей стороны, перелом зуба, температурная чувствительность; патологическая стираемость зуба в сочетании с другими признаками)
✓
в. Парафункции, не компенсированные ношением назубной шины ✓
1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓д. Первичная травма ✓± 1е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не»
вижности, зуб следует рассматривать как спорныйюжет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травмараспространение воспаления по пародон- тальной связке на ‘/, высоты гребняуплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апикальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз дальнейшей проверки прикуса
можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
Вторичные факторы1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓3. Степень оголения корня
а. Невыраженнаяб. Выраженная
✓
✓4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓б. Не подлежит восстановлению ✓Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓■ Гемисекция ✓■ Удлинение клинической коронки ✓■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Молярыа. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓б. Эмалевый рельеф ✓в. Форма корня
Дивергентная ✓• Конвергентная ✓
г. Длина корняДлинный ✓Короткий ✓
24 ОСНОВЫ
Прогноз 25Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)1 Благоприятные Неблагоприятные6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Малои Высокая степень прикрепления ■ Ненадежное прикрепление
б. Многоа Высокая степень прикрепления в Умеренная потеря прикрепления
✓
✓✓
✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпитш Обратимый ✓
Необратимый ✓в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследствие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно
г. Оставшийся апикальный участокРавный изначальному повреждению ✓-Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные поврежденияе. Зубная боль неизвестной этиологии
✓
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое вмешательство ✓
26
Основы пародонтальнон хирургии
Основные видь: разрезов
Заболевания пародонта многофакторны по своей природе, масштабу и виду возникающих повреждений тканей (например, патология слизистой оболочки, десны, дефекты костной ткани, гипертрофия десны), этим обусловлено большое количество различных методик лечения (рис. 2.1). Не существует единого подхода к какой-либо отдельной проблеме или манипуляции. Уровень подготовки, квалификация, понимание задач и цели влияют в итоге на принятие окончательного решения о выборе способа лечения. Ниже приводится список основных видов пародонтологиче- ских разрезов.1. Кюретаж. Удаление внутреннего
эпителиального слоя, эпителиального прикрепления десневого кармана и подлежащей воспаленной соединительной ткани с внутренней поверхности кармана. Это закрытый метод хирургического вмешательства, (рис. 2.2, А).
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани десны для удаления надкостной части пародонтальных карманов. Эта процедура показана при горизонтальной потере кости и наличии достаточной зоны кератини- зированной десны (рис. 2.2, В).
3. Полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут. Подобный лоскут позволяет получить хороший обзор и доступ для проведения костно-пластических операций (в том числе восстановительных, а также направленных на устранение костных карманов), перемещения уздечки, сохраняет кератинизи- рованную часть десны. Разрез может быть внутрибороздковым, по гребню кости или внутренним скошенным, в зависимости от объема имеющейся прикрепленной ткани (рис. 2.2, С).
4. Неполный или расщепленный (слизистый) лоскут. Лоскут, позволяющий сохранить надкостницу. В данном случае расщепляющий разрез проводится параллельно поверхности кости. Применяется в основном в зонах с тонкой костной пластиной и при выполнении слизисто-десневых оперативных вмешательств (рис. 2.2, Я).
5. Модифицированный полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут. Лоскут, при котором на первой стадии выполняют гингивэктомию для устранения или уменьшения глубины костного кармана, а затем проводят вторичный внутренний скошенный разрез по гребню кости. Эта методика требует достаточной зоны неподвижной ке-
ратинизированной десны и ис пользуется прежде всего па нёбе, j области гипертрофии десны или i зонах, где в связи с ограниченныл доступом невозможно произвести внутренний скошенный разре: (рис. 2.2, Е).В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
ние различных лечебных манипуля ций. Информацию, представленнук в этих таблицах, можно использо вать только в качестве общих прин ципов при выборе методов лечения В табл. 2.3 предложен сравнитель ный анализ различных хирургиче ских методик.
Классификация хирургических манипуляций
Коррекция десневых карманов
Закрытые процедуры:1. Кюретаж.2. Процедура по иссечению для об
разования нового прикрепле ния (ENAP) и модифицированна: ENAP
3. Модифицированный лоскут Wid man.
Основы пародонтальной хирургии 27
Метод лоскутной радикальной гингивэктомии 1862-1884
S.Robicsek
Коронарно смещенный лоскут
Norberg1926
Несмещенный лоскут Cizezinky 1914 Bentler 1916
Апикально смещенный лоскут Neuman 1912 Widman 1916
Полулоскут Kirkland 1931
Вся кость здоровая (без некроза) Kronfeid1935
Смещенный лоскут Zemsky 1926
модифицированным лоскут
Kirkland 1936
Операции во фронтальном отделе
верхней челюсти Ingle 1952
Углубление преддверия перед протезированием
Мукогингивальная хирургия
Goldman 1953 Friedman 1957
Создание физиологических
контуров Goldman 1950
Обоснованность костной хирургии
Schluger1949
Устранение внутрикостных
дефектов Goldman 1949
Kazanjian1936
Stewart1954
Десневое замещение Pushback1953
Pouch 1953
Соскабливание слизистой оболочки и френэктомия 1954
Апикально смещенный лоскут 1960
Латерально i смещенный лоскут \
Grupe 1956 j
Репозиция кератинизированной
десны Nabers 1957
использованиескошенного
разреза1957
Использование двух вертикальных
разрезов 1957
Расщепленный — латеральный
лоскут 1964
классификациявнутрикостных
дефектов1958
Сепарациянадкостницы
1961,1962Obwegeser
1956
Elden-Mejchar1963
S.V.E.1976
Двойной лоскут 1963
Фиксированный длинный слизистый лабиальный лоскут
1963
Косметическое i закрытие корня j
Наращиваниегребня
Классификация1968,1985
Классификация1983
Коронарно смещенный лоскут 1976,1986
Техника наката 1979
Свободные десневые трансплантаты 1982,1985
Двойной латеральный мостовидный лоскут 1985
Субэпителиальныи соединительнотканный трансплантат 1985,1986
Трансплантат в виде накладки 1979,1983
Субэпителиальныи соединительнотканный трансплантат 1979,1982
Методика формирования кармана 1980,1981
Лоскут по типу конверта 1985
Полулунный лоскут 1986
Модифицированная или улучшенная методика 1985
Двойной латерально смещенный лоскут
1963
■И
Горизонтальносмещенныйсосочковый
лоскут1967
Двойнойсосочковый
лоскут1968
Из области . адентии
1964
Апикальная репозиция
лоскута _____ 1962______
Классификациялоскутов
1964
Модификация Grupe 1966
Непрерывныйлатеральносмещенный
лоскут1967
Для устранения дефектов с
вовлечением фуркации
1968
Лоскутсо стимуляцией надкостницы
1968
Лоскут без репозиции
1965
Дистальный клин
1963,1964,1966 j
Методиказанавески
1969
Ретенция волокон
десны 1972
Модифицированный лоскут
Widman 1974
ENAP1976
МодифицированнаяENAP1977
неоныи доступ для выполнения
вмешательств на кости 1963,1964
Методика «плоскость-скос» с нёбной стороны
1958,1965
Расщепленный нёбный лоскут
1969
Аутогенная костная стружка
1964
Аллогенная деминерализованная лиофилизированная
кость (АДЛК) ___ 1965,1968
Сплющеннаякость1965
Трансплантаты из гребня
подвздошной кости 1968
Трансплантация кости из лунок
1969
Костныйсгусток
1970
Костный трансплантат из области бугров
1971
Костнаясмесь1972
Направленнаятканевая
регенерация1985,1988,1991
Полулунный лоскут
_____ 1986_____
Транс-позициальный
лоскут1990
Открытыйкюретаж
1976
Методикасохранениясосочков
1988
Небная модификация для установки имплантата
1990
Лоскут с включением
тканей губ 1991
Направленная тканевая регенерация G-TAM
1991,1992
Методика сохранения лунки зуба 1989
Направленная тканевая регенерация для ? 1983
Направленная тканевая регенерация G-TAM1988
в д м Восстановлениедесневыхсосочков
1996
■■ - .......1996
Перемещенный трансплантат 1996
Сетчатыйлоскут
Рис. 2.1. Исторический обзор. ВДМ - внеклеточный дермальный матрикс
основы
Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим удалением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез (а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
28
Показатель Открытая Закрытая (расщепленный(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжениемВремя, требуемое для завершения операции Быстро Медленнее
Образование нового прикрепления Нет ВозможноСтепень сложности Низкая ВысокаяПослеоперационная кровоточивость Да МинимальнаяОбзор для проведения костной хирургии Недостаточный ХорошийВозможность устранения неровностей и дефектов
Недостаточная Хорошая
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленноголоскута
ПоказательПолный лоскут Частично (слизисто- расщепленный лоскут надкостничный) (слизистый)
ЗаживлениеПервичнымнатяжением Вторичным натяжением
Степень сложности Средняя ВысокаяУдаление кармана Да ДаОстеохирургия, резекционная или индуктивная Да ПетСохранение надкостницы Нет ДаСмещение уздечки Да ДаУвеличение зоны кератинизированной десны Нет ДаУвеличение зоны неподвижной кератинизиро Да Даванной десныСовместимость с другими слизисто-десневыми процедурами
Нет Да
Разнообразие швов Мало допустимо ДопустимоИстончение тканей пародонта — дегисценция или фенестрация
Нет ДаКровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие
4. Апикально смещенный (перемещенный) лоскут:• ПОЛНЫЙ;
• полный или частично расщепленный;
• расщепленный надкостничный.
5. Нёбный лоскут:« ПОЛНЫЙ;
• частично расщепленный.6. Операция дистальным клиновид
ным лоскутом:• в области бугра;• в ретромолярной области.
Открытые процедуры:1. Гингивэктомия.2. Гингивопластика.
Операция по исправлению
костных деформаций и процедуры для
увеличения толщины кости
Закрытые процедуры:1. Полный или частично расщеплен
ный лоскут:• апикально смещенный лоскут;• несмещенный лоскут;• модифицированный лоскут;• модифицированный лоскут
Widman.2. Операция дистальным клиновид
ным лоскутом.3. Нёбный лоскут.
Открытые процедуры:1. Гингивэктомия:
• обработка вращающимися режущими инструментами;
• межпроксимальная деэпители- зация;
• операции в области внутри- костных карманов.
2. Методика Prichard для заполнениякостного дефекта.
Наравленная тканевая регенерация.Направленная костная регенерация.
Коррекция слизистодесневой патологии
Сохранение существующей кератинизированной части десны:1. Апикально смещенный (переме
щенный) лоскут:• полный;• частично расщепленный.
2. Френэктомия или френотомия.3. Модифицированный лоскут
Widman.
Увеличение существующей зоны кератинизированной части десны:1. Отслаивание слизистой оболоч
ки.2. Отделение надкостницы.3. Латерально смещенный лоскут (на
ножке):• полный;• частично расщепленный;• усиленный надкостницей;• полный или частично расще
пленный.4. Сосочковые лоскуты:
• двойной сосочковый;• развернутый сосочковый;• горизонтальный сосочковый.
5. Операция Edlan-Mejchar, поднад- костничное вестибулярное растяжение или двойной латеральный мостовидный лоскут1.
6. Свободный десневой аутотран- сплантат:• частичный;• полный.
7. Соединительнотканный аутотрансплантат.
8. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат.
1 Т у н н е л ь н а я н т и б у л и р н а и п л а с т и к а . Примеч. ped
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой(лоскутной) операций
Основы пародонтальнок хирургии 29
зо ОСНОВЫТаблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов
Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
Апикально смещенный частично расщепленный лоскут
Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположено параллельно оси зуба Лоскут смещается при рассечении Надкостница сохранена на кости Лоскут аппкально смещен у альвеолярного гребня или под ним
Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве- стибулярно скошенныйТрансплантация завершена, лоскут отсепариро- ван от костиЛоскут смещен апикально и ушит
Апикально смещенный полный лоскут
Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края десны до гребня костиОткиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибороздковый разрез под углом в 2° Горизонтальный разрез по гребню кости под углом 3°Удалите эпителий и грануляционную ткань Удалите поддесневые отложения и сгладьте поверхность корнейУшейте лоскут с помощью прерывистых швов
Модифицированный лоскут Widman
Обследуй ie пародонтальный карман с помощью зондаСделайте внутренний скошенный разрез на всю глубину карманаУдалите иссеченный эпителий и грануляции Сгладьте поверхность корней Установите лоскут и зафиксируйте его швом на предоперационном уровне
Процедура по иссечению для образования нового прикрепления
Кюретаж
Снятие назубных отложений и сглаживание поверхностей корней для удаления твердых назубных отложений, зубного налета, цемента корня Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро- донтального кармана
Основы пар@денталышй хирургии 31
Методики, обычноиспользуемые для
покрытия корняЛоскуты на ножке (полные или частичные):1. Латеральпо смещенные лоскуты.2. Двойные сосочковые лоскуты.3. Коронарно смещенные лоскуты.4. Лоскуты, усиленные надкостни
цей.5. Серповидный лоскут.6. Повернутый или перемещенный
лоскут на ножке.
Свободные десневые аутотрансплантаты:1. Полные.2. Частично расщепленные.
Субэпителиалъный соединительнотканный трансплантат.
Бесклеточные кожные матриксные трансплантаты.
Направленная тканевая регенерация:1. Нерезорбируемая.2. Резорбируемая.
Методики, обычно используемые для аугментации кости
Соединительнотканный трансплантат:1. Мешочная манипуляция.2. Соединительнотканный тран
сплантат/коронарно смещенный лоскут.
3. Соединительнотканный трансплантат на ножке.
4. Покрывающий межзубный трансплантат.
5. Межзубный трансплантат.
Методики, обычно используемые для
заполнения альвеолы
1. Основная методика:• костно-пластический материал
для заполнения альвеол;• соединительнотканный тран
сплантат.2. Материалы для обтурации альвео
лы зуба.3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad,
California).
4. Протезирование.
Методики, часто используемые для реконструкции десневых сосочков
1. Трансплантаты из соединительной ткани.
2. Костный/соединительнотканный трансплантат.
Противопоказания к проведению оперативного вмешательства на паро-
ДОНТе (Lindhe, 2003)1. Жалобы пациента.2. Сердечно-сосудистые заболевания:
• некомпенсированная артериальная гипертензия;
• стенокардия;• инфаркт миокарда;• антикоагулянтная терапия;• ревматический эндокардит, вро
жденные пороки сердца и сердечно-сосудистые имплантаты.
3. Трансплантация органов.4. Нарушения кровоснабжения.5. Гормональные нарушения:
• некомпенсированный диабет;• дисфункция надпочечников.
6. Гематологические нарушения:• рассеянный склероз и болезнь
Паркинсона;• эпилепсия.
7. Курение — скорее ограничивающий фактор, нежели противопоказание.
Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни одна народонтологическая операция не может быть проведена при наличии противопоказаний, прежде чем будет получено заключение врача-терапевта о состоянии пациента.
Общие хирургические аспекты
Предоперационные аспекты
1. Необходимо тщательно изучить историю болезни пациента. При наличии системных соматических заболеваний (таких как артериальная гипертензия, диабет или геморрагические наруше
ния) они должны быть терапевтически компенсированы. Лекарственные средства необходимо выписывать с осторожностью, а медицинские консультации и предоперационные лабораторные исследования должны проводиться в соответствующих учреждениях. Важно отметить, что в историю болезни входят также пункты о злоупотреблении наркотиками, проведении гемотрансфузий, возможном альтернативном образе жизни для определения риска СПИДа или ВИЧ. Все это должно сопровождаться внутриротовым обследованием (на предмет наличия язвенных поражений, кандидо- за, волосатой лейкоплакии).
Примечание. Лучшая защита против СПИДа и гепатита — это соблюдение правил асептики, антисептики и тщательная стерилизация.
2. Показатели артериального давления крови должны быть отражены в истории болезни.
3. К хирургическому этапу лечения следует приступать только после того, как будет завершен этап санации полости рта, произведено удаление назубных отложений, сглаживание поверхностей корней зубов, после всех необходимых восстановительных, протетиче- ских, эндодонтических, ортодон- тических этапов, манипуляций по коррекции окклюзии, а также этапов по стабилизации прикуса и шинированию .Без соответствующего контроля над назубными отложениями нет необходимости в оперативном вмешательстве.
4. Информированное согласие пациента на оперативные вмешательства должно быть получено в любом случае, а также обязательным требованием является отражение состояния тканей пародонта в истории болезни (включая состояние мягких тканей, глубину пародонтальных карманов, результаты рентгенологических исследований и т. д.).
Обзор хирургическоговмешательства
1. Выбор хирургической манипуляции должен основываться на следующих параметрах:• простота проведения вмеша
тельства;• предсказуемость;• эффективность;• слизисто-десневые показатели;• топография подлежащей кости;• анатомические и физиологиче
ские ограничения (например, анатомически маленький рот, повышенный рвотный рефлекс, топография ментального отверстия);
• возраст и системные заболевания (например, сердечная аритмия и шумы, диабет, лучевая терапия в анамнезе, гипотиреоз, гипертиреоз).
2. Все разрезы должны быть четкими и плавными. В результате нерешительных действий обычно получаются неровные, рваные края лоскута, на заживление которых требуется больше времени.
3. Все разрезы должны быть проведены с максимальным сохранением зоны кератинизированной десны, что в будущем уменьшит риск повторных оперативных вмешательств.
4. Дизайн лоскута должен обеспечивать хороший обзор и адекватный доступ.
5. Необходимо избегать вовлечения в операционное поле прилегающих не задействованных в операции участков тканей.
6. Дизайн лоскута должен предотвратить излишнее обнажение ко
сти, что может привести к потере кости, образованию дегисценций или фенестраций.
7. Заживление первичным натяжением предпочтительнее, чем вторичным.
8. Для обеспечения адекватной ва- скуляризации основание лоскута должно быт ь такой же ширины, как и коронарная часть лоскута.
9. Необходимо иссечь все патологически измененные ткани для обеспечения быстрого заживления и предотвращения роста грануляционной ткани.
10. Необходимо правильно зафиксировать лоскут, чтобы предотвратить смещение, излишнее кровотечение, образование гематомы, обнажение кости и возможное инфицирование раны.
32
33
Виды швов и техника их наложениия
ЦелиХирургический шов позволяет со
поставить края раны или сдавить кровеносные сосуды с целью остановки кровотечения.
Цели наложения швов:1. Адекватное натяжение краев раны
при ушивании без образования мертвых пространств, но одновременно достаточно свободное, чтобы избежать ишемизации и некроза мягких тканей.
2. Осуществление гемостаза.3. Заживление раны первичным на
тяжением.4. Обеспечение поддержки краям
раны до момента полного заживления либо того момента, когда необходимость в поддержке снизится.
5. Уменьшение боли в послеоперационном периоде.
6. Предотвращение резорбции и обнажения костной ткани при увеличении сроков заживления.
7. Обеспечение надлежащего положения лоскута.
Шовный материалХирургические швы используют
ся для закрытия ран с доисторических времен (50 тыс. — 30 тыс. лет до и. а). Первое упоминание в литературе датировано 4 тыс. лет до н. э.
(Macht и Krizek, 1978). За всю историю медицины использовались самые различные материалы: золото, серебро, пепька, фасция, волос, лен и кора, однако ни один из них не обладал желаемыми характеристиками.
Критерии идеального шовного материала
Идеальный шовный материал, по мнению Postlethwait (1971), Varma и соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен обладать следующими характеристиками:1. Гибкость (для облегчения форми
рования узлов).2. Стабильность узлов.3. Возможность стерилизации.4. Достаточная эластичность.5. Неаллергеиность.6. Достаточная прочность при рас
тяжении, необходимая для заживления раны.
7. Химически биодеградируемый материал для предотвращения его фагоцитоза как инородного тела. За исключением покрытого ви-
крила (Ethicon, Somerville, New Jersey), ни один из шовных материалов, известных в настоящее время, не удовлетворяет всем критериям. В табл. 3.1 представлены различные материалы, используемые в пародон- тологин: натуральные, синтетические, резорбируемые (разрушаемые
энзимами или в результате гидролиза) и нерезорбируемые.
Применение1. Шелк и синтетические шовные
материалы используются наиболее часто.
2. Кетгут используется в случаях снижения интенсивности регенеративных процессов, когда необходимо обеспечить приживление трансплантата у пациентов молодого и зрелого возраста. Ограничения, связанные с физическими характеристиками кетгута, не позволяют использовать его повседневно.
3. При использовании кетгута (простого или хромированного) целесообразно погрузить упаковку в теплую воду на полчаса и при открытии ее аккуратно, но с усилием потянуть за нить. Это позволит распрямить нить и избежать возникновения узелков. И наконец, смазывание нити вазелином или стерильным костным воском позволит предотвратить ее ломкость.
4. Хирургическая мононить рекомендована при проведении трансплантации кости с целью предотвращения эффекта разволокиения, а также уменьшения воспалитель-
Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
34 ОСНОВЫ
Виды швшв и техника их наложения 35
ной реакции. Позволяет длительно сохранять швы (10-14 дней).
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flagstaff, Arizona) и Vicryl с покрытием рекомендованы для проведения операций направленной тканевой регенерации.
Выбор материалаВыбор используемого материала
зависит от следующих факторов:1. Хирургическая процедура:
• Пластическая процедура Размер нити от 4-0 до 6-0. Размер иглы Р-3‘.
Материал — хромированный кетгут, шелк, мононить.
• РегенерацияРазмер нити от 3-0 до 5-0. Размер иглы Р-3; RT-162. Материал — Gore-Tex, Vicryl.
• Апикально перемещенный лоскутРазмер нити 4-0.Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- Материал — шелк.
• Ушивание надкостницы Размер нити 4-0 или 5-0.Размер иглы J-1; Р-3.Материал — шелк.
• Экстракция зуба Размер нити 3-0 или 4-0.Размер иглы FS-2; Х-1.Материал — шелк.
2. Биосовместимость3.3. Клинический опыт и предпочте
ния.4. Консистенция и толщина ткани
лоскута.5. Соотношение скорости рассасыва
ния и времени регенерации ткани. Табл. 3.2 демонстрирует характе
ристики и области применения ре- зорбируемых и нерезорбируемых шовных материалов.
1 Маленькие иглы (Р-3) труднее проходятчерез межпроксимальные зоны дисталь
ных зубов.2 Gore-Тех.3 Эти рекомендации не относятся к микро
хирургическим вмешательствам.
Узлы и способы их завязывания
«Надежность шва — это способность узла и материала обеспечить соприкосновение тканей во время заживления» (Thacker et al, 1975). Несостоятельность шва обычно является результатом развязывания узла вследствие его ослабления или разрыва. Прочность узла всегда меньше, чем сила натяжения материала в момент приложения усилия, местом разрыва нити всегда является узел (Worsfield, 1961; Thacker et al., 1975). Это происходит из-за того, что силы, возникающие внутри узла во время его натяжения, приводят к разрыву. Ослабление узла, или его надежность, определяется коэффициентом трения, возникающего внутри узла (Price, 1948; Hermann, 1971). Это обусловлено свойствами материала, диаметром нити шовного материала и типом узла. Мононить и нити с покрытием (тефлон, силикон) имеют низкий коэффициент трения и высокую степень ослабления, а плетеные и крученые нити, такие как непокрытый Dacron и кетгут, обладают более высокой надежностью по причине большего коэффициента трения (Taylor, 1938).
Интересно отметить, что основной шовный материал — шелк, который весьма удобен для использования, хотя по прочности и надежности он уступает другим материалам (Hermann, 1971). Шелк также вызывает выраженную степень реакции ткани (Postlethwait, 1968; Taylor, 1978), но при пропитывании воском или силиконом снижает реакцию ткани, предотвращая разво- локнение, однако при этом снижается надежность узла (Hermann, 1971). Выбор способа завязывания узла зависит от предпочтений хирурга. Надежность узла — величина переменная, даже у одного и того же клинициста в разное время она может различаться (Hermann, 1971).
Процесс завязывания узла состоит из трех частей (рис. 34) (Thacker et al, 1975):1. Формирование из узла петли
(рис. 34,4).2. Сам узел состоит из нескольких
витков (рис. 34, В), каждый из ко-
торых представляет собой два переплетения.
3. «Ушки» — это отрезанные концы шва.На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
которые наиболее часто используются в пародонтальной хирургии. В своих исследованиях Thacker(1975) обнаружил, что «бабий» узел наименее надежен и всегда требует большего количества витков или затягиваний, чтобы добиться той же прочности, что и при прямоугольном или хирургическом узле. Для материалов с низким коэффициентом трения (мононить или покрытые нити) рекомендуется использовать плоские витки со всеми дополнительными витками с перекрещиванием. Противопоказано оставлять слишком короткие «ушки» ниток у швов, т. к. если сокращение нити превзойдет длину «ушек», то узел развяжется. Плохо затянутые швы обладают самой высокой степенью сокращаемости, в то время как для прочных узлов сокращаемость не имеет особого значения.
Принципы наложения швов
Ethicon (1985) рекомендует следующие принципы завязывания узлов:1. Хорошо завязанный узел должен
быть крепким, прочным и затянутым так, чтобы не произошло развязывания.
2. Для предотвращения проникновения бактерии узлы нельзя располагать на линии разреза.
3. Узлы должны быть маленькими, «ушки» — короткими (2—3 мм).
4. Необходимо избегать чрезмерного натяжения при использовании тонкого материала, т. к. узел может разорваться.
5. Нельзя дергать за нить — она может порваться.
6. Для того чтобы избежать сдавливания и скручивания материала, нельзя сжимать нити зажимами и иглодержателями, за исключением случаев, когда свободный конец завязывается.
7. Не затягивайте узел слишком сильно, потому что может прои-
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много- нитный материал, который может «волокннться*, он не может быть выбран в качестве шовного материала в случаях, когда требуется использование стерильных материалов (например, имплантатов, костных трансплантатов, методик направленной тканевой или костной регенерации), или в случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Идеальным материалом для этих процедур является растянутый полт етрафторэтилен.
36 основы
Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызывать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимости делать более двух витков, однако дополнительные витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием требуют дополнительных витков для большей прочности и предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покрытием не будет развязываться при четырех витках, т. е. двух полных квадратных узлах.Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомендует придерживаться следующих принципов при снятии швов:1. Операционное поле должно быть обработано переки
сью водорода для удаления с поверхности швов фрагментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы для того, чтобы подрезать петлю одного или нескольких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд № 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находятся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет предотвратить повреждение мягких тканей и возникновение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют ножницы для хлопка. Месторасположение узелков должно быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это поможет предотвратить излишнее повреждение под лоскутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза- цию вокруг них.
Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из легированной стали и обрабатываются микросиликоном для уменьшения травмирования ткани, а также имеют острый кончик, подвергаемый электрохимической полировке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех частей (рис. 3.3):1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую производится захват иглы инструментом. Форма сечения этой части различна (круглая, овальная, треугольная, трапециевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее широкого в сечении участка иглы. Форма кончика также бывает различной (стандартно режущая, обратно режущая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, тупая) (рис. 3.4).
Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.
Рис. 3.1, Анатомия узла.(Л) Различные составляющие узла до его завязывания.(В) Законченная анатомия узла
38 ОСНОВЫ
3- Хирургический узел 2- 7
Радиус иглы — это расстояние от центра круга до тела иглы, если бы изгиб иглы был продолжен до полного круга.
Выбор иглодержателяEthicon (1985) дает следующие
рекомендации при выборе иглодержателя:1. Иглодержатель должен соответ
ствовать по размеру игле (чем меньше игла, тем меньше инструмент).
4- Хирургический узел 2-2
2. Захват иглы нужно производить в промежутке между одной четвертью и половиной расстояния от ушка до кончика (рис. 3.5).
3. Кончики браншей иглодержателя должны сходиться до того, как остальные части браншей войдут в контакт.
4. Игла должна быть надежно зафиксирована между браншами иглодержателя, не качаясь, не поворачиваясь и не вращаясь.
Рис. 3.2. Виды узлов
5. Нужно избегать чрезмерного сжатия браншей инструмента (закрывать иглодержатель рекомендуется до первого или второго щелчка, т. к. это помогает предотвратить повреждение и образование насечек на игле).
6. Хват иглодержателя производится таким образом, чтобы он всегда направлялся большим пальцем руки хирурга.
7. Не рекомендуется надавливать пальцем на мягкие ткани, т. к. это
Кончики
Узел
Натяжение
Виток
ПетляПетля
Натяжение
Кончики
Сторонаврача
7- Квадратный узел 2- Бабий узел
Виды швов и техника их наложения 39
Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают. Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы
Рис. 3.4. Режущие игл Внешний вид и попереч сечение различных фор режущих игл. Действие диционно режущей и обратно режущей игл
КОНЧИК
УШКО
АНАТОМИЯ ИГЛЫ
ДИАМЕТР ИГЛЫ
ТЕЛО ИГЛЫ
ДЛИНА ИГЛЫ
Традиционно режущая игла
Обратно режущая игла
Режущийкончик
Колющая игла
Тупоконечнаяигла
ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
40 ОСНОВЫможет привести к прокалыванию перчатки.
Положение иглы в мягких тканях
Ethicon (1985) предлагает следующие принципы расположения иглы в мягких тканях:1. Усилие всегда направляйте по
ходу кривизны иглы.2. Швы накладывайте со стороны
подвижной ткани по направлению к неподвижной.
3. Не ушивайте слишком большой участок ткани маленькой иглой, это может затруднить ее выведение.
4. Используйте только острые иглы с минимальным усилием. Своевременно заменяйте тупые иглы.
5. Производите захват иглы в промежутке от одной четверти до половины расстояния от ушка. Не фиксируйте иглу в области ушка, это может привести к деформации или перелому иглы. Захват в области кончика иглы приводит к образованию насечек (см. рис. 3.5 ):• перед наложением шва поме
стите иглодержатель в передней половине иглы в нескольких миллиметрах от кончика, как показано на рис. 3-5.
6. Игла должна прокалывать ткань под прямым углом:• не прикладывайте избыточно
го усилия при проведении иглы сквозь ткани.
7. Избегайте выведения иглы из тканей за кончик, т. к. это может привести к повреждению или затуплению кончика. Старайтесь захватить иглу как можно дальше от кончика.
8. Отступайте от края ткани (> 2-3 мм) для предупреждения разрыва ткани.
Техника наложения швов
При наложении швов, как с захватом, так и без захвата надкостницы, используют различные методики:
1. Узловые швы:• восьмерка;« направленная по окружности
петля;• матрасные — вертикальные или
горизонтальные;• внутрисосочковый.
2. Непрерывные швы:• сосочковый обвивной;» вертикальный матрасный;• замковый.Выбор способа наложения шва
или их комбинаций зависит от личных предпочтений хирурга, его подготовки и клинического опыта, а также от особенностей хирургического вмешательства.
Ушивание надкостницы
Наложение периостальных швов обычно требует сноровки в формировании лоскута и расположения швов. Основное требование — использование маленьких игл (Р-3), тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и соответствующего иглодержателя. Периостальные швы позволяют точно расположить лоскут и стабилизировать его.
Техника
Наложение периостального шва проводят в пять этапов (Chaiken, 1977), как показано на рис. 3.6:1. Прокалывание. Кончик иглы распола
гают перпендикулярно (90°) к поверхности мягких тканей и подлежащей кости. Затем ее полностью вводят через ткани до контакта с костью. Это отличается от обычного наложения швов, когда игла вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).
2. Вращение. Тело иглы поворачивают вокруг кончика иглы в направлении, противоположном тому, в котором будут перемещать иглу. Кончик иглы прижимают к кости для того, чтобы не повредить и не затупить его (рис. 5.6, В).
3. Скольжение. Кончик иглы проводят по кости только па небольшое расстояние. Необходимо соблю
дать осторожность, чтобы не повредить надкостницу (рис. 3.6, С).
4. Вращение. По мере того, как игла проходит по кости, ее вращают по оси, создавая окружность. В этом случае игла не будет продвинута сквозь ткани, не приподнимет и не порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
5. Вывод иглы. Конечный этап продвижения и вращения иглы — ее вывод из ткани. Иглу вынимают из ткани путем легкого надавливания сверху, после чего игла прокалывает мягкие ткани. Если вы помогаете при этом пальцем, то необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
Прерывистые узловые швы
Показания1. Вертикальный разрез.2. Вмешательства в области бугра
верхней челюсти и ретромоляр- ной области.
3. Процессы регенерации костной ткани с направленной тканевой регенерацией или без нее.
4. Использование лоскута по Wid- man, открытого кюретажа, непе- ремещенного лоскута, апикаль- но смещенного лоскута, когда необходимо максимальное меж- проксимальное закрытие раны.
5. Наличие области адентии.6. Наличие частичного или расще
пленного лоскута.7. Использование внутрикостных
имплантатов.
Типы швов
На рис. 3.7 представлены четыре наиболее часто используемых типа прерывистых узловых швов:1. Простой узловой, прямой или пет
ля (рис. 3.7,4).2. Восьмерка (рис. 3.7,5).3. Вертикальный или горизонталь
ный матрасный (рис. 3.7, С).4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи ушка. (С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
Виды швов и техника им наложения 41
Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов
42 ОСНОВЫ
Виды швов и техника их наложения 43
Техника
Шов в виде восьмерки и простой узловой шов
Ушивание начинают с щечной поверхности в 3-4 мм апикальнее от верхушки сосочка, предотвратив разрыв истонченных сосочков. Иглу сначала вводят с внешней стороны щечного лоскута, затем проводят сквозь внешнюю эпителизи- рованную поверхность (шов в виде восьмерки) (рис. 3-8) или через соединительнотканную поверхность лоскута с язычной стороны (простой узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу возвращают на щечную поверхность и завязывают узел.
В случае несостоятельности меж- проксимального сопоставления тканей простой узловой шов обеспечивает более значительное сопоставление и контакт десневых сосочков из-за отсутствия шовного материала между верхушками сосочка.
Матрасные швы
Обеспечивают большую адаптацию и фиксацию лоскута, особенно в случае захвата надкостницы. Эти швы также создают надежную стабилизацию сосочка. Вертикальные матрасные швы (непериостальные) рекомендуют использовать в техниках направленной костной регенерации, т. к. они позволяют максимально сопоставить ткани, избежать контакта между нитью и имплантированным материалом, подтекания в область имплантата. Швы оставляют на 14-21 день (Mejias. 1983), поэтому необходимо использовать биологически инертные материалы (например, нейлон, ПТФЭ), которые не разволокняются длительное время.
Методика наложения вертикальных матрасных швов. После стабилизации лоскута вводят иглу Р-3 на 7-10 мм апикальнее верхушки сосочка. Иглу проводят через надкостницу (если используются швы с захватом надкостницы), выводят на
эпителиальной поверхности лоскута на 2-3 мм от верхушки сосочка. Иглу проводят в межзубном пространстве и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Узел завязывают с щечной стороны (рис. 39, А).
Методика наложения горизонтальных матрасных швов. Иглу Р-3 вводят на 7-8 мм апикальнее верхушки сосочка с одной стороны от средней линии, выводят на 4-5 мм через эпителиальную поверхность на противоположной стороне от срединной линии (рис. 3.9, В). Шов может захватывать или не захватывать надкостницу. Затем иглу проводят сквозь межзубное пространство и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Такая техника повторяется в сторону языка или нёба. Узел завязывают с щечной стороны. Для большей стабильности положения сосочка можно использовать две параллельные нити, расположив их поверх верхушки сосочка. Такой шов называют двойным перекрестным.
Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный. (D) Внутрисосочковый
44 ОСНОВЫ
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикальный матрасный шов
Внутрисосочковый шов
Эта методика рекомендована для использования только с модифицированными лоскутами по Widman и методик по направленной тканевой регенерации при достаточной толщине сосочков.
Игла Р-3 вводится с щечной стороны на 4-5 мм апикальнее верхушки сосочка и проводится сквозь ткани, выходя из верхушки сосочка. Такая же манипуляция повторяется с язычной стороны. Узел завязывают со стороны щеки, позволяя точно сопоставить края лоскута (верхушка к верхушке) (см. рис. 3.7, D).
Накидной шов
Этот вид шва используется при ушивании лоскута, который был от- сепарован только с одной стороны зуба, захватывая один или два прилегающих десневых сосочка. Такой шов часто применяется при коронарно
или латералыю смещенных лоскутах. Методика заключается в использовании одного простого узлового шва, который либо охватывает соседний зуб (рис. З.Ю), либо обвивается вокруг данного зуба и удерживает оба прилегающих сосочка (рис. 3.11).
Специальная техника наложения простых узловых швов
для методик направленной костной регенерации в
ретромолярной области и области бугра верхней челюсти
Модификация Laurell. Laurell модифицировал матрасные швы (1993) (рис. 3-12) для коронарно расположенных лоскутов и покрывающих лоскутов, которые можно применять в любой регенеративной технике, но преимущественно они используются для стандартных межпроксимальных разрезов. Игла вводится с щечной стороны на 2-4 мм апикальнее сосочка
и выводится с язычной (нёбной) стороны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной (нёбной) стороны производится прокол в щечном направлении на 2-4 мм выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Далее нить проводится коронарно в сторону языка (нёба) сквозь получившуюся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится коронарно на щечную поверхность, где завязывается в узел (рис. 3-12, А4). На рис. 3.12, В представлен законченный шов.
Модифицированная методика наложения швов на лоскут. Эта методика (Cortellini et al„ 1995) была внедрена специально для достижения максимального закрытия межпрок- симального пространства и первичного покрытия внутрикостного дефекта в случаях применения техник направленной тканевой регенерации. Модифицированная методика наложения швов (рис. 3.13) выполняется при наличии первичного разреза, произведенного на щечной поверхности с наклоном в область
Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45
Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов
Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба
46 ОСНОВЫ
Рис. 3.12. Модифицированные матрасные швы по Laurell (объяснения в тексте)
межпроксимального дефекта. Этот метод направлен на сохранение сосочка. Описанное наложение швов обеспечивает коронарное расположение, стабилизацию лоскута и его первичное межпроксимальное закрытие. Начинается шов с щечной стороны альвеолярного отростка на5-6 мм апикальнее первого разреза (рис. 3.13, А/). Шов идет через щечный и нёбный лоскуты. Затем он направляется в сторону нёба и выходит из щечного лоскута на 2 мм выше исходного месторасположения. Таким образом, достигается стабилизация самого лоскута. Второй шов начинается на 3-4 мм апикальнее первого разреза и коронарнее первого шва (рис. 3-13, А2). Проходит через меж- проксимальный сосочек и возвращается как горизонтальный матрасный шов на щечную поверхность, где и завязывается.
Модификация ретромолярного шва для первоначального покрытия. Эта методика (Hutchenson, 2005) (рис. 3.14) специально разработана для плотного контакта мягких тка
ней с зубом в том месте, где необходима регенерация. Используется при внутрикостном дефекте, расположенном дистальнее последнего зуба нижней челюсти, и позволяет не только закрыть дефект первичным лоскутом, но и сблизить мягкие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А демонстрирует дистальный дефект зуба, ограничивающего зубной ряд. Стрелками на рис. 3.14, В показано желаемое направление движения лоскута, а пунктиром — идеальное положение лоскута. Идеальным считается положение лоскута напротив дистальной поверхности зуба с первичным покрытием. Шить начинают с переднещечной поверхности последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов проходит через межпроксимальную поверхность в дистальном направлении и протягивается под щечный лоскут, затем почти на 360° оплетает зуб, вначале в направлении языка, потом в сторону щеки до тех пор, пока вновь не достигнет дистальной поверхности (рис. 3.14, С2). Игла проходит через нижнюю поверхность лоскута на язычной стороне альве
олярного отростка и завязывается с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ). Рис. 3-14, D демонстрирует сформированные швы и хорошее первичное покрытие.
Непрерывный накидной шов
В случаях вовлечения в область хирургического вмешательства нескольких зубов предпочтительно использование непрерывного накидного шва.
Преимущества
1. Используется в области любого количества зубов.
2. Сводит к минимуму необходимость завязывания нескольких узлов.
3. Прост в наложении.4. Поверхность зубов используется
для фиксации лоскута.5. Позволяет обеспечить точное по
зиционирование лоскута.6. Нет необходимости накладывать
швы с захватом надкостницы.
Рис. 3.13. Модифицированная техника наложения швов на лоскут (объяснения в тексте)
Виды швов и техника их наложения 47
Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
7. Позволяет обеспечить независимую фиксацию, размещение и натяжение щечного, язычного или нёбного лоскута. Щечный лоскут может быть слегка подвижным, в то время как язычный или нёбный плотно прижат к поверхности зуба.
8. Нагрузка равномерно распределяется по всему лоскуту.
Недостатки
Основным недостатком является тот факт, что при разрыве шва лоскут может стать подвижным или шов разойдется в области нескольких зубов.
Типы швов
Выбор непрерывного шва зависит от предпочтений оперирующего хирурга. Эти швы могут быть как с захватом надкостницы, так и без него.1. Независимый накидной шов.2. Матрасные швы:
• вертикальный;• горизонтальный.
3. Непрерывный замковый.
Техника
Независимый накидной шов
Хотя непрерывный накидной шов (рис. 3-15) чаще всего является продолжением шва в области бугра верхней челюсти или ретромолярного пространства (рис. 3.15, А), он также может начинаться с простого узлового шва вокруг последнего сосочка (щечного, язычного или нёбного). Затем он проходит через межпрокси- мальное пространство (рис. 3-15, В) таким образом, чтобы охватить шейку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу проводят либо поверх сосочка и через внешнюю эпителизированную поверхность, либо под сосочком, через подлежащую соединительную ткань. Затем иглу снова проводят сквозь межзубное пространство и продолжают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про
цедура повторяется до тех пор, пока пе будут ушиты все десневые сосочки.
Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фиксации лоскута лучше всего провести иглу через соединительную ткань под поверхностью сосочка.
Если один из лоскутов завернулся или лоскуты были подшиты независимо друг от друга, накладывают терминальную петлю (рис. 3.15, Е). В этом случае лоскуты оказываются прижатыми к зубам, а не друг к другу.
Терминальная петля. После завершения ушивания лоскута узел завязывается у поверхности зуба, противоположной лоскуту. Для этого перед введением иглы в последнее межзубное пространство нужно оставить часть нити длиной около 1 см. Когда ушивается последний сосочек и игла возвращается через межзубное пространство, завязывается терминальная петля (рис. 3.15, F-I).
Модификация. Когда сформированы два лоскута и один из них
ушит (рис. 3.16, Л), желательно продолжить наложение шва с дистальной поверхности последнего в ряду зуба (рис. 3.16, В), повторяя процедуру на противолежащем лоскуте (рис. 3-16, С), а затем сформировать терминальную петлю (рис. 3-16,D,E).
Альтернативная методика. Эта методика позволяет одновременно фиксировать два лоскута: щечный и язычный или нёбный.
Показания:1. Точное расположение лоскута не
критично.2. Для позиционирования и стаби
лизации щечного лоскута используются швы с захватом надкостницы с щечной стороны.
3. При необходимости добиться максимального сближения краев лоскута (несмещенный лоскут, лоскут по Widman или методика направленной костной регенерации).
Техника. После формирования первичного узла с щечной и язычной стороны нить пропускают в щечную сторону вокруг шейки в межзубном пространстве, далее через лоскут с язычной стороны. Затем опять выводят нить в межзубный промежуток сквозь десневой сосочек с щечной стороны и назад между зубами по язычной поверхности зуба к щечному сосочку. Далее шов идет вокруг язычного сосочка и по щечной поверхности зуба. Такое попеременное щечно-язычное ушивание про
должается до тех пор, пока не будет сформирована терминальная петля (рис. 3.17).
Вертикальный и горизонтальный матрасные швы
Вертикальный или горизонтальный матрасный шов используют для лучшей фиксации десневых сосочков, точного их прилегания и предотвращения смещения лоскута. Чаще применяется при вмешательствах со стороны нёба, где необходимо наличие большего натяжения, или при наличии тонких и рыхлых сосочков.
Техника. Техника идентична ранее описанной методике наложе-
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с терминальной петлей
йиды iuB©g т техника их наложения 49
Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного лоскута
Рис. 3.17. Модификация непрерывного накидного шва. Техника позволяет накладывать швы на оба лоскута
Баз
овы
е п
ри
нц
ип
ы
Непрерывный замковый шов показан прежде всего для обширных участков адентии, в области бугров верхней челюсти и в ретромо- лярных областях. Преимущество заключается в том, что нет необходимости в завязывании нескольких узлов. Тем не менее, если нить разрывается, весь шов становится несостоятельным.
Техника. Процедура проста и состоит из повторяющихся этапов. Для первого узла используется узловой шов. Затем игла проводится через наружную поверхность щечного лоскута и подлежащую поверхность язычного лоскута. После этого игла проходит через оставшуюся часть петли и шов затягивается, осуществляя затягивание петли. Этот этап повторяют по всей длине шва и заканчивают терминальной петлей (рис. 3-18).
Снятие швовШвы используют для стабилиза
ции краев раны, и они должны быть сняты, когда достигнута достаточная прочность соединения тканей. Это обычно происходит на 5-10-й день, в большинстве случаев — на 7-й день.
Материалы
1. Ножницы.2. Ножницы для хлопка.3. Двусторонний скейлер.4. Перекись водорода.5. Препарат для аппликационной
анестезии.6. Ватные тампоны.
Методика
1. Для того чтобы удалить повязку, используют скейлер. Сначала пародонтальная повязка должна быть ослаблена в апикально-коро- нарном направлении. Таким образом, натяжение будет в направлении зуба, а не мягких тканей.
2. Затем область под повязкой слегка промывают перекисью водорода для того, чтобы удалить сгустки крови, плазму участки некротизи- рованной ткани, и промывают теплой водой.
50 ОСНОВЫ
3. Для снижения чувствительности некоторым пациентам во время снятия швов производят аппликации местного анестетика.
4. Для разрезания петель одиночных или непрерывных швов нужно обязательно использовать острые ножницы.
Примечание. Хорошим подспорьем является кончик зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими тканями перед его рассечением.
Это позволит избежать повреждения мягких тканей и возникновения
болевых ощущений.5. Одиночные узловые швы нужно
разрезать только на вестибулярной стороне, вблизи мягких тканей.
6. Непрерывные швы необходимо разрезать как с щечной, так и с язычной сторон.
7. После того как швы удалены, область слизистой снова промывается перекисью водорода или хлоргексидина биглюконатом для эвакуации остатков некроти- зированной ткани.
8. Поверхности зубов нужно тщательно отполировать до полного удаления некротизированной ткани и пятен.
9. Следует обратить внимание на контроль за зубными отложениями.
ния сосочкового накидного шва (см. рис. 3.15), за исключением того, что вертикальные и горизонтальные матрасные швы используются вместо простого накидного шва. Методика работы такая же, как и для узлового матрасного шва.
Замковый шов
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-тией
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня
Снятие отложений включает в себя удаление налета, зубного камня и пятен с поверхности коронки и корня зуба. Эта процедура противопоставляется сглаживанию поверхности корня, проводимому с целью удаления цемента или дентина и зубного камня с поверхности корня и сглаживания шероховатостей его поверхности. Отсутствие чистой, гладкой, твердой поверхности корня может помешать проведению успешного кюретажа, поскольку неровности корня являются местом образования налета и отложения зубного камня.
Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня — первые шаги лечения пародонтита у взрослых пациентов. Использование этих методик приводит к снижению воспаления десны и удалению микроорганизмов или изменению в составе микрофлоры от грамотри- цательных анаэробов к грамполо- жительным факультативным анаэробам, что способствует здоровому состоянию десны (Slots et al., 1979; Rosenberg, Evian, 1982). Для участков с минимальным размером пародон- тальных карманов, в которых можно контролировать процесс воспаления и остановить развитие заболевания, дальнейшее лечение не требуется. Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug (1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu
chanan и Robertson (1987) показали, что в карманах глубиной более 3 мм удаление камня существенно осложнено и невелика вероятность определения остатков камня инструментальными или рентгенологическими методами. В области фуркации и вогнутых поверхностей вероятность полного удаления камня еще меньше (Maitia et al., 1986). Однако несмотря на то что удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня в глубоких карманах проходит менее эффективно, эти процедуры вносят весомый вклад в снятие воспаления и улучшение контроля за состоянием поддесневой микрофлоры (Sato et al., 1993).
Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп- gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за один-два визита к врачу снижает риск повторного распространения бактерий из необработанных участков на обработанные.
КюретажКюретаж — это закрытая хирур
гическая манипуляция, проводимая под местной анестезией и направленная на уменьшение глубины или устранение пародонтальных карманов, восстановление прикрепления или образование нового прикрепления десны. Процедура показана при
наличии надкостничных карманов, возникших в результате отека, когда устранение отека и воспаления может привести к уменьшению глубины зубодесневой борозды, а также с целью уменьшения воспалительной реакции перед оперативным вмешательством, направленным на элиминацию карманов (Hirschfeld, 1952). Процедура осуществляется с помощью острых кюрет, которыми проводят иссечение (1) эпителия борозды, эпителиального прикрепления и (2) воспаленной соединительной ткани, покрывающей стенку кармана (рис. 4.1).
Важно отметить, что, несмотря на сложность, длительность и утомительность удаления отложений, сглаживания поверхности корней и кюретажа, эти процедуры составляют основу терапии заболеваний паро- донта и должны быть освоены всеми клиницистами.
Итоговый отчет Международного симпозиума по клинической паро- донтологии (1989) содержит следующее заключение:
«Кюретаж десны как отдельная процедура при активном лечении хронического пародонтита пациентов взрослого возраста не оправдан. Если цель терапии — создание нового прикрепления, проводить кюретаж не рекомендуется. Это за
51
52 ОСНОВЫ
Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана. G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление воспаленной стенки пародонтального кармана
ключение возникло в силу того, что выявить какой-либо положительный эффект кюретажа весьма трудно, поскольку эта процедура практически всегда сопровождается инструментальной обработкой поверхности корней».
Далее в отчете было отмечено, что в ходе исследований не было выявлено какой-либо достоверно значимой разницы в результатах снятия отложений и сглаживания поверхности корня с применением кюретажа или без него.
Показания
1. Отек и воспаление тканей десны.2. Неглубокие карманы.3. Надкостные карманы.4. Как часть начальных подгото
вительных процедур перед проведением хирургических вмешательств с целью улучшения состояния тканей десны и облегчения дальнейшего лечения.
5. Прогрессирующая потеря прикрепления или резорбция альвеолярной кости.
6. Высокая активность патогенных микроорганизмов.
Противопоказания«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа...
1. Избыточная пролиферация фиброзной ткани.
2. Глубокие карманы.3. Вовлечение фуркации.
Терапия подлежащих костных дефектов
Методика
1. Чтобы предотвратить болевые ощущения и предупредить кровотечение, снятие зубных отложений, сглаживание поверхностей корня и кюретаж проводятся под местной анестезией. На рис. 4.2, А схематически изображены три наиболее важные зоны, подлежащие обработке: поверхность корня, эпителий борозды и подлежащая соединительная ткань.
2. На первом этапе производится снятие поддесневого камня, налета и размягченного цемента. В карман помещают скейлер, располагая его под углом 45-90° к поверхности корня, и совершают вертикальные, косые или горизонтальные движения (рис. 4.2, В).
3. Далее в карман вводят острые кю- реты, располагая их рабочей частью по направлению к десне. Для усиления режущего действия кю- рет на десну надавливают пальцем. Кюретой, как правило, совершают охватывающие и горизонтальные движения. В первую очередь проводится иссечение эпителия зубодесневой борозды и эпителиального прикрепления (рис. 4.2, С).
4. После удаления эпителиальной выстилки десневой борозды (рис. 4.2, D) проводится иссечение воспаленной соединительной ткани внутренней стенки паро- донтального кармана и ткани, расположенной над альвеолярным гребнем (рис. 4.2, Е).
5. В завершение прооперированный участок промывают и удаляют обрывки тканей. Для лучшего заживления тканей и формирования сгустка десну придавливают пальцем. В случае разрыва ткани или разделения сосочков следует наложить швы. Также может понадо
биться наложение десневой повязки.
6. В результате заживления образуется плотная, хорошо адаптированная и контурированная ткань (рис. 4.2, F).Клинический пример данной ме
тодики приведен на рис. 4.3, а результаты, которые могут быть достигнуты, — на рис. 4.4.
Хирургическая санация лоскута
Данный тип процедур позволяет осуществить хирургическую обработку поверхности корня и удалить мягкие ткани после отслоения слизисто-надкостничного лоскута. В число этих процедур входят открытый кюретаж, модифицированный хирургический метод формирования нового прикрепления (ENAP) и наиболее важный метод — модифицированная лоскутная операция по Widman. Все эти методы основаны на отслаивании лоскута, что обеспечивает доступ к корням и дает возможность полностью удалить зубные отложения и сгладить поверхность корня в участках, величина кармана в которых равна или больше 4 мм. Данные процедуры в первую очередь направлены на контроль хронических заболеваний пародонта пациентов взрослого возраста, а не на создание нового прикрепления.
ENAP и модифицированный
ЕЫАРКак отметили Yukna и соавт.
(1976), ENAP был создан как попытка преодоления некоторых ограничений закрытого кюретажа, чтобы добиться нового прикрепления в участках надкостных карманов. ENAP, в отличие от удаления зубных отложений и кюретажа, был разработан, чтобы дать возможность убедиться в полноте удаления эпителия борозды, эпителиального прикрепления, грануляционной ткани и воспаленной соединительной ткани, поддесневого камня и
Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53
Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. (Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. (F ) Вид тканей после заживления. Видно, что иссечение привело к устранению кармана
размягченного цемента. В сущности, процедура представляет собой кюретаж, выполняемый скальпелем, что улучшает доступность и видимость корня при минимальном отслаивании лоскута.
При выполнении ENAP стоматолог использует скальпель или десневой
нож для проведения внутриборозд- кового разреза, что улучшает доступность и видимость корней для последующего удаления твердых зубных отложений и размягченного цемента. Вертикальных разрезов при этом не проводится, а выполнение процедуры ограничивается областью кера-
тинизированной десны. Неглубокие горизонтальные разрезы при ENAP заживают быстрее, нежели рваные разрезы после кюретажа.
Данная процедура проста в исполнении и по силам любому клиницисту, вне зависимости от его специализации.
54 ОСНОВЫ
Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей- лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологичный контур десны
Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. (А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения
Преимущества
1. Хороший обзор поверх1 юсти корня2. Полное иссечение эпителия боро
зды и эпителиального прикрепления.
Показания
1. Надкостные карманы.2. Достаточный уровень кератини-
зированной десны.
3. Клинические случаи, в которых эстетическая составляющая проводимого лечения не имеет первостепенного значения.
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 55
3. Минимальная травма тканей десны.
4. Отсутствие утраты кератинизиро- ванной десны.
Недостатки
1. Сложность определения верхней границы эпителиального прикрепления.
2. Не сказывается на образовании участков нового прикрепления.
Противопоказания
1. Карман выходит за границу слизисто-десневого соединения.
2. Отек ткани.3. Недостаточная ширина кератини-
зированной десны.4. Имеются костные дефекты, не тре
бующие лечения.5. Гиперплазия ткани.6. Близкое расположение корня.7. Наличие дефекта фуркации.8. Глубина зондирования, равная
или меньшая 3 мм.
Описание процедуры
1. Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня проводятся не менее чем за 1 нед. до ENAP. Такой подход повышает регенеративный потенциал тканей.
2. Проводится местная анестезия, после чего зондируют карманы, чтобы удостовериться, что ширина кератинизированной ткани десны достаточная и что пародон- тальные карманы не выходят за границу слизисто-десневого соединения (рис. 45, А, В).
3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15 совершают частично истончающий, обратно-скошенный разрез (рис. 4.5, С) по направлению от гребня к основанию кармана (рис. 4.5, D).
4. При проведении разрезов в щечно-язычном направлении и между зубами их стараются делать максимально протяженными (рис. 4.5, Е). Для удаления воспаленной соединительной ткани и треугольного клина соединительной ткани в межзубном промежутке истончают сосочки
(рис. 4.5, F), поскольку эти ткани тяжело удалить после откидывания лоскута.
5. Инструментами для удаления налета и кюретами удаляют грануляции и иссеченные ткани. После удаления с поверхности корня зубного камня и размягченного цемента его поверхность становится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для удаления сгустков крови и фрагментов тканей обработанный участок промывают изотоническим раствором.
6. Для репозиции тканей к исходному, дооперационному уровню, для плотного прилегания сосочков и десны к шейке зуба в межзубных промежутках накладывают швы (рис. 4.5, IJ).
7. Накладывают десневую повязку, не оказывая при этом давления. Клиническая иллюстрация про
цедуры приведена на рис. 4.6.
Разновидности модификаций ENAP
В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифицировали методику ENAP. Они предложили производить обратно-ско- шенный разрез до уровня гребня кости (рис. 4.7, А) с целью полного иссечения тканей над пародонталь- ной связкой (рис. 4.7, В). После этого необходимо ушить лоскуты до предоперационного уровня (рис. 4.7, С). В остальном методика была оставлена без изменений.
Модифицированная лоскутная операция
по Widman
Работа, описывающая модифицированную лоскутную операцию по Widman, была опубликована в 1974 г. Ramfjord и Nissle. На основе многолетних наблюдений, проведенных Ramfjord, эта методика не только вошла в традиционную практику но также значительно повлияла на количество врачей, занимающихся лечением заболеваний пародонта. Методика представляет собой расширенную лоскутную операцию Widman (апикально смещенный лоскут), оцененную авторами работы
как метод, дающий «непредсказуемый результат в отношении успеш- ности/неуспешности».
Описанная методика требует высоких навыков мастерства и предельной точности выполнения. В целях получения доступа к корням отслаивают лоскуты с помощью небольших вертикальных разрезов. Это облегчает удаление камня и приводит к меньшей травматичное™ при иссечении выстилки кармана по сравнению с закрытым кюретажем. Цель данной процедуры — достичь максимального заживления при минимальной утрате тканей пародонта.
Преимущества
1. Удаление кости минимально.2. Немедленное образование кон
такта здоровой соединительной ткани с поверхностью зуба после проведения операции.
3. Максимальное сохранение тканей пародонта.
4. Достижение высокого эстетического результата.
5. Создание условий для хорошей гигиены полости рта.
6. Малая площадь обнажения корня и меньшая гиперестезия.
7. Меньшая травма мягких тканей по сравнению с закрытым кюретажем.
Недостатки
1. Требует техничности и точности выполнения.
2. Требует высоких навыков мастерства.
3. Лоскуты должны быть зафиксированы предельно точно в межзубных промежутках.
4. После снятия десневой повязки контур десны в межзубных промежутках неэстетичен.В оригинальной статье, описыва
ющей данный метод, клинические иллюстрации его применения отсутствуют, а рисунки приведены в схематическом виде. Этот недостаток деталей привел к некоторому непониманию врачами данной операции как метода, требующего предельной точности выполнения.
56 ©сно
Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная картина, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера- тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной стороны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщенных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутренней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57
Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию кармана, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной связки. (С) Вид тканей после заживления
Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. (А) До лечения. (В) Намечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на минимальное отслоение лоскута. (С) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кармана. (D) Продолжение разреза в межзубном участке. (Е) Отслаивание лоскута создает доступ к грануляционной ткани. (F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13. (G) Наложены узловые швы
58 ОСНОВЫОписание процедуры
1. Операцию следует проводить в стерильных условиях.
2. Для предотвращения болевых ощущений и кровотечении проводится местная анестезия.
3. На рис. 4.8, А представлены контуры вносимых разрезов с выделенным разрезом гребня десны со стороны нёба, проводимых с максимальным сохранением тканей в межзубных промежутках. Если глубина карманов превышает 2 мм, с щечной стороны проводят внутренний скошенный разрез, отступая на 0,5-1 мм от свободного края десны.
4. Вначале проводится обратноскошенный частично истончающий разрез, выполняемый лезвием №11 или №15, удерживая скальпель параллельно длинной оси зуба и направляя его к гребню кости. С нёбной стороны наклон разреза больше, что позволяет провести истончение тканей (рис. 4.8, В) . Это особенно важно в межзубных промежутках, сосочки в которых необходимо истончить для удаления остатков эпителия для последующего прикрепления соединительной ткани.
11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителияневозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982).
5. Далее проводят небольшие вертикальные разрезы, отступая на 2-3 мм вверх, отслаивают лоскут, отделяя тем самым надкостницу (рис. 4.8, В, С), и оголяют лишь небольшой участок альвеолярной кости.
6. Вторичный разрез борозды проводят в области шейки зуба от основания борозды к альвеолярному гребню (рис. 4.8, Ц £), что позволяет высвободить вторичный или внутренний лоскут.
7. Далее отслаивают или удерживают щечный и язычный лоскуты, чтобы провести разрезы в межзубных участках и удалить пораженные ткани альвеолярного гребня (рис. 4.8, F) . Надрезы повторяют контур альвеолярного гребня.
8. Инструментами для удаления налета и кюретами удаляют соединительную ткань, снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 4.8, G). Чтобы не травмировать здоровые десневые волокна в области гребня, данный этап операции следует проводить осторожно. Обрабатываемый участок промывают стерильным изотоническим раствором.
9. При наличии внутрикостньо дефектов удаляют все волокна с целью лучшей регенерациг (рис. 4.8, Я).
10. Для правильного прикрепления и заживления лоскута, возможно, придется удалить некоторое количество кости с внешней поверхности альвеолярного гребня (остеопластика) или еще больше истончить лоскут (рис. 4.8, /).
IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упоминания о том. какое количество кости нужно удалить для достижения лучшего заживления.
Заживление лоскута с правильным прилеганием между зубами — это критически важное условие, не выполнив которое можно получить «неблагоприятный результат с оставшимися воспаленными и глубокими пародонтальными карманами».11. Для плотного прикрепления тка
ней к зубам накладывают узловые швы (рис. 4.8, J) . На рис. 4.8, К показано, что при наложении швог ткань захватывается не слишком глубоко, чтобы предотвратить деформацию краев лоскута.
II р И меч а Н И С. В случае истончения ткани наложение швов затруднено, а иногда — невозможно.
Клиническая иллюстрация процедуры приведена на рис. 4.9 и 4.10.
Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на нёбной стороне для прилегания лоскута. (В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отслаивание лоскута и второй разрез. (F) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. (] ,К) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59
Рис. 4.8. (Продолжение)
60 ОСНОВЫ
Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени тяжести. (C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. (Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохранением десны в межзубных пространствах. (F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. (G ) С помощью горизонтального разреза отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. (Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вторичный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сторон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предоставлено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс
Рис. 4.9. (Продолжение)
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61
Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохранением десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. (Е ) Удален вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А
Основные хирургическиеметодики
64
Гингивэктомия и гингивопластика
Гингивэктомия — это удаление тканей десны с целью уменьшения глубины пародонтальных карманов или их элиминации. Главное преимущество этой техники состоит в простоте и легкости ее использования. Гингивопластика — восстановление десны, которая приобретает физиологические контуры, что способствует постепенному росту ткани меж- проксимально и снижению высоты губной и язычной поверхностей десны. При гингивопластике ткань истончают межпроксимально, чтобы придать ей эстетичный контур с межпроксимальным каналом для легкого прохождения пищи. Гингивэктомия и гингивопластика выполняются обычно одновременно.
Обоснование1. Элиминация кармана для удобства
обследования корня.2. Создание физиологического кон
тура десны.
Показания1. Надкостные карманы.2. Наличие участков кератинизиро-
ванной ткани достаточной ширины.
3. Пародонтальные карманы более чем 3 мм.
4. Горизонтальная резорбция костной ткани и отсутствие необходимости производить костную пластику.
5. Гиперплазия тканей десны.6. Области с ограниченным досту
пом.7. Неэстетичный и асимметричный
контур десневого края.8. Удаление части мягких тканей для
ускорения прорезывания.9. Создание адекватных условий для
реставрации коронковой части зуба.
10. Формирование физиологических контуров десны после острого некротического гингивита или трансплантации лоскута.
Противопоказания1. Недостаточная ширина кератини-
зированной ткани десны.2. Глубокие пародонтальные карма
ны, выходящие за пределы слизисто-десневой линии.
3. Необходимость применения кост- норезективной или индуктивной техник.
4. Выраженное воспаление и сильный отек ткани.
5. Области, не подходящие с эстетической точки зрения.
6. Неглубокий свод нёба и выступающие косые гребни.
7. Терапия внутрикостных карманов.8. Пациенты с плохой гигиеной по
лости рта.
Преимущества1. Предсказуемость.2. Простота.3. Легкость удаления пародонталь-
ного кармана.4. Простой доступ.5. Хорошие эстетические результа
ты.
Недостатки1. Заживление вторичным натяже
нием.2. Послеоперационное кровотече
ние.3. Утрата кератинизированной де
сны.4. Невозможность коррекции подле
жащих костных деформаций.
ГингивэктомияПодготовительный этап
Подготовка к хирургической операции выполняется для того, чтобы уменьшить воспаление и исключить воздействие местных факторов (зубной камень, пигментация или нависа-
Г гивэктомия и гиигивмиасткше 65
представлена на рис. 5.2, результаты, которые могут быть достигнуты, показаны на рис. 5.3.
тощие края реставраций). После первичного заживления можно оценить прилегание ткани. Во время операции проводится местная анестезия. Для профилактики кровотечения необходимо использовать сосудосужающие средства, особенно в случае заживления вторичным натяжением.
После обезболивания зондируют пародонтальные карманы, для того чтобы проверить их глубину и убедиться, что они не выходят за пределы слизисто-десневой линии (рис. 5.1, А) . Зондированием определяют топографию кости и необходимость проводить оперативное вмешательство (рис. 5.1, .В).
Гингивэктомия противопоказана, если необходима костная пластика.
Маркировка карманаСпециализированный инстру
мент для маркировки пародонталь- ного кармана или пародонтальный зонд используются для того, чтобы отметить основание кармана серией небольших проколов (рис. 5.1, С). Три точки (медиальная, дистальная и щечная) маркируются на каждой щечной и язычной поверхностях. Эти метки указывают на объем тканей, которые следует иссечь.
Маркер кармана помещают в карман и удерживают параллельно зубу. Отметка глубины кармана ставится при достижении его дна (рис. 5.1, D). После завершения маркировки глубины пародонтального кармана формируется контур, который и является линией будущего разреза. Маркер кармана нельзя наклонять, иначе разрез будет слишком глубоким или излишне поверхностным (рис. 5.1, D).
РазрезыРазрезы могут быть непрерывны
ми (рис. 5.1, Е. Я I ) и прерывистыми (рис. 5.1, Д G). Оба разреза начинаются от самого крайнего зуба и продолжаются вокруг него, пока не будут завершены. Нет никакой существенной разницы между разрезами, кроме того, что один из них является прерывистым и заканчивается в области межзубного сосочка каждого из зубов, вся отмеченная для удаления ткань не будет отсечена.
Разрезы выполняют скальпелями или ножами для гингивэктомии, хотя ножи все же более удобны в применении из-за изгиба и формы лезвия. Кончик ножа используют для выполнения первого разреза, который начинается апикалыю от кровоточащих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необходимо держать таким образом, чтобы разрез проходил настолько близко к кости, насколько это возможно для полного удаления пародонтального кармана и формирования скоса в 45°. Лезвие должно пройти полностью через ткани до зуба.
Интерпроксимальный нож Orban или Kirkland используют для того, чтобы отделить ткани в межзубном промежутке. Он устанавливается между зубами под углом 45° к щечной и язычной поверхности до полного отсечения тканей (рис. 5.1, К, L) . Нож также позволяет удалить ткани десны вокруг зуба под прямым углом. При правильной методике использования данного инструмента не требуется дополнительных движений для отделения тканей. Рис. 5.1, М показывает правильное и неправильное направление разреза.
После того как ткани десны отделены, они удаляются при помощи экскаватора или хирургического скей- лера (рис. 5.1, N). В настоящее время маленькие скейлеры и кюреты используют для обработки и сглаживания поверхности корня для удаления грануляционной ткани, поддеспево- го зубного камня и размягченного цемента корня (рис. 5.1, О).
ГингивопластикаОкончательный контур ткани
формируется при помощи ножниц, тканевых кусачек, алмазных боров (рис. 5.1, Р, О). Этот этап, или гингивопластика, используется для истончения тканей десны над поверхностью корней, обеспечивая их рельеф, повторяющий поверхность кости.
После заживления (рис. 5.1, i?) слизистая десны становится тонкой с фестончатым краем, который плавно заполняет межзубные и межкорне- вые промежутки, обеспечивая физиологичное удаление остатков пищи.
Клиническая демонстрация оперативного вмешательства полностью
Зоны адентии, ретромо- лярные области нижней
челюсти и области бугров верхней челюсти
Зоны адентии заслуживают внимания только тогда, когда разрез необходимо провести через всю д л и н у
участка. Если разрез ограничивается прилегающей к зубам областью, то пародонтальные карманы имеют тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).
В ретромолярной области нижней челюсти (рис. 5.5) и области бугров верхней челюсти (рис. 5.6) проводят щечный и язычный (нёбный) разрезы. Гингивэктомия в ретромолярной области выполняется только при наличии адекватной зоны кератини- зированной десны, расположенной дистальнее зуба. Производимые разрезы плоские или скошены к основанию кармана.
Причины неудачWade указал 15 причин неудачно
го проведения гингивэктомий, большинство из которых актуальны и в
настоящее врехМЯ:1. Несоблюдение противопоказаний
для операции: больные с внутри- костными дефектами или костными экзостозами.
2. Неправильная маркировка кармана.
3. Неполное удаление кармана.4. Недостаточный скос разреза.5. Неполное удаление участков гра
нуляций, что приводит к их разрастанию.
6. Неполное удаление поддесневой бляшки и зубного камня — основных этиологических факторов.
7. Начало или окончание разреза на сосочке.
8. Невозможность исключить или контролировать предрасполагающие факторы.
9. Малый объем межзубных пространств.
10. Несостоятельность пародонталь- ной повязки.
66 ОСНОВЫ
Правильно Неправильно Неправильно1 2 3
Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. (А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и неправильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j - неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непрерывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. (G ) Нёбный разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. (Н ) Непрерывный разрез проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое соединение
Г гие «тош и гингивопластика 67
Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерывного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть ткани в щечно-язычном направлении. (L) Правильный наклон межпроксимального ножа позволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. (М) Разрез: 1 — правильный разрез скошен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей. (N) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) используют скейлеры и кюреты. (P ,Q) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, которая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.(R) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение
Правильно1
Неправильно2
Неправильно3
Неправильно4
68 ОСНОВЫ
Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные карманы. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл? первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. (F ) Для удаления иссеченных тканей используют хирургический скейлер. (G) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь- ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объем истонченной ткани ( К ) . (L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.
Гингивэктомия и гингивопластика 69
Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите внимание на конвергенцию зубов на рис. D '
Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. (А) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, ограничивающих дефект. (В) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. {С) Правильная разметка разреза. (D) Заживление ткани в области гребня без образования карманов
70 ОСНОВЫ
11. Потеря пародонтальной повязки.12. Неправильное наложение пародонтальной повязки.13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании
средств для гигиены межзубных промежутков.14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных
промежутков.15. Невозможность закончить лечение.
Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров верхней челюсти. (А) Пародонтальный нож используют дл выравнивания контуров и удаления гипертрофированной ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсутствии фуркационных дефектов или костных экзостозов. (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней челюсти уменьшен, разрезы соединены
Неправильно
Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны, при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны. (В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены
Ретромолярная область нижней челюсти
Неправильно Правильно Правильно
Область бугристости верхней челюсти
71
Слизисто-десневая хирургия
Методики слизисто-десневой хирургии разработаны для того, чтобы создать функционально полноценную зону кератинизированной части десны (Friedman, 1962). Хотя эти манипуляции исходно не были разработаны для устранения карманов или создания необходимой физиологической формы десны, их можно сочетать с другими манипуляциями, чтобы получить здоровый пародонтальный комплекс, способный выдерживать жевательную нагрузку, микротравмы при чистке зубов, травмы, причиняемые инородными телами, препарирование зуба под коронку или мостовидную конструкцию, поддесневые реставрации, ортодон- тические манипуляции, воспаление и натяжение уздечки.
Средпеанатомическая ширина ке- ратинизированной части десны не установлена. У людей с хорошими условиями гигиены в полости рта достаточной может считаться ширина 1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi- yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada, 1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf- man et al., 1980, 1982). В работах Kirch и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и Salkin и соавт. (1987) показано, что даже подвижная слизистая оболочка альвеолярного отростка челюсти может оставаться стабильной в течение длительного периода времени.
Однако может возникнуть необходимость в увеличении этой зоны здоровой ткани в случае протезирования (Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind- he, 1984), ортодонтического восстановления (Maynard, Ochsenbein, 1975; Coatoam et al., 1981) или натяжения уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964; Gorman, 1967), а также при развитии быстро прогрессирующей атрофии (Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Bernimoulin, 1980).
Концепция тканевого барьера
Goldman и Cohen (1979) обозначили понятие тканевого барьера для слизисто-десневой хирургии. Они предположили, что плотный колла- геновый участок из соединительной ткани задерживает или затрудняет распространение воспаления лучше, чем рыхлые разнонаправленные во- локона слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) челюсти. Они рекомендовали увеличивать зону кератинизированной ткани, чтобы получить достаточный тканевый барьер (плотную ткань), ограничив тем самым рецессию как следствие воспаления. Эта точка зрения косвенно подтверждается открытиями Kennedy и соавт. (1985) при ана
лизе повторных визитов пациентов, находившихся под наблюдением и выбывших из шестилетнего исследования свободных аутогенных десневых трансплантатов. Те же факты мы можем обнаружить в работах Lindhe и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976). Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).
Но вопреки этим открытиям, зубы, обладающие наименьшей шириной неподвижной кератинизнро- ванной десны (клыки и пермоляры), наименее вовлечены в пародонталь- ные процессы, тогда как самый высокий коэффициент заболеваемости наблюдается на язычной и нёбной поверхностях, где ширина кератинизированной ткани наибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982). Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и соавт. (1985) показали, что участок свободной десны, поддерживаемый свободно прикрепленной слизистой оболочкой альвеолярного отростка челюсти, не более восприимчив к воспалению, чем участок свободной десны, который поддерживается широкой зоной кератинизированной части десны.
Следовательно, эти манипуляции должны использоваться только там, где имеются к этому специальные показания или при невозможности контролировать воспаление.
Wennstrom (1985) пришел к следующему выводу: «Риск рецессии тонкой краевой десны, особенно в отсутствие подлежащей альвеолярной кости, возрастает, т. к. очаг воспаления, вызванный зубным налетом, может вызвать разрушение всей соединительнотканной части десны».
Hall (1977) выделил несколько факторов риска помимо простой нехватки зоны кератинизированной части десны:1. Возраст пациента.2. Уровень гигиены полости рта.3. Зубы в участке резорбции кости.4. Потенциальные или существую
щие эстетические проблемы.5. Наличие рецессий во фронталь
ном участке зубного ряда с гиперестезией зубов.
6. Пожелания пациента.7. Предшествующее стоматологиче
ское лечение.
Общие аспекты Принципы
женное выступание корней, которые вызывают дегисценцию и/или образование фенестрации, используя десневой доступ.
7. Минимизировать рецессию, вызванную ортодонтическим вмешательством.
8. Устранить травму вызванную под- десневыми участками ортопедических конструкций или реставраций.
9. Стабилизировать слизисто-десне- вой комплекс и поддерживать его состояние.
10. Скорректировать области с прогрессирующей рецессией десны.
11. Скорректировать деформации и углубления гребня альвеолярного отростка.
Классификация манипуляций
Хирургические методы, используемые для коррекции слизисто-десне- вых патологий, включают в себя:1. Пародонтальные лоскуты — сме
щенные и перемещенные:» полный (слизисто-надкостнич-
ный; модифицированный, апи- кально смещенный);
• кюретаж лоскута;• расщепленный (апикально сме
щенный);• методика занавеса.
2. Свободные мягкотканные аутотрансплантаты:• трансплантация с целью закры
тия корня;• соединительнотканный лоскут
на ножке;• увеличение объема гребня с це
лью улучшения эстетики.3. Трансплантат из соединительной
ткани.4. Латерально перемещенные лоску
ты на ножке (частичные и полнослойные):• модификация альвеолярного
гребня с участком адентии;• скошенный лоскут на ножке;• лоскут на ножке со стимуля
цией пародонта;• частично полнослойный ло
скут на ножке;• субмаргинальный разрез;• коронарно перемещенный ло
скут.
5. Двойной сосочковый латерально перемещенный лоскут:» горизонтальный латерально
смещенный сосочковый лоскут;• развернутый или перемещен
ный развернутый лоскут.6. Френулэктомия и френулотомия.
Пародонтальные лоскуты — смещенные и перемещенные
Разрезы без рассечения надкостницы
Пародонтальный лоскут, сформированный апикально, перемещенный (несмещенный), полнослойный (слизисто-надкостничный) или расщепленный (слизистый), — это методика, наиболее широко применяемая в пародонтологии на сегодняшний день. Она используется для устранения пародонтальных карманов, увеличения зоны кератинизированной ткани десны и перемещения уздечек. Полный лоскут используется в тех случаях, когда показаны костные хирургические (резекционная или индуктивная) методики. Применение неполного лоскута показано при слизисто-десневых операциях в участках с дегисценциями или фенестрациями, где необходимо закрытие обнаженной костной ткани (см. табл. 2.2).
Полный (слизистонадкостничный) лоскут
При операции формирования полного лоскута, практикуемой сегодня в пародонтологии, используется не просто полный лоскут, а частично расщепленный лоскут. Егс формируют внутренним скошенным разрезом, описанным Friedman (1964а), при котором первым разрезом истончаются или частично иссекаются крайняя ткань и сосочки.
Этот истончающий разрез устраняет утолщенные десневые края и десневые сосочки с гипертрофированными участками межзубной ткани. В противном случае гипертрофированную ткань было бы труднс
1. Всегда необходимо сохранять существующую кератинизирован- ную десну.
2. Противопоказано обнажение кости для увеличения зоны кератинизированной десны (Wilderman, 1964).
3. Если существует достаточная зона кератинизированной части десны, то увеличение глубины преддверия полости рта не показано (Bohannan, 1963).
Цели1. Создать достаточную зону керати
низированной части десны.2. Устранить карманы, которые вы
ходят за пределы слизисто-десневого соединения.
3. Устранить натяжение, создаваемое уздечками и мышцами.
4. Углубить преддверие рта.5. Закрыть обнаженные поверхно
сти корней зубов с целью улучшения эстетического вида и профилактики гиперестезии.
6. Устранить анатомические факторы расположения зуба, тонкость альвеолярной оболочки и выра
72 неновы
Слизисто-десневая хирургия 73
или даже невозможно резецировать должным образом, когда лоскут уже поднят и отделен. Приблизить ткань вплотную и к зубу, и к кости также было бы трудно, т. к. при заживлении будут образовываться выпуклый или неровный контур мягких тканей.
Goldman и соавт. (1982) указали на возможность использования частично расщепленного смещенного или третичного лоскута. Этот лоскут идентичен описанному ранее с тем отличием, что как только достаточное количество кости обнажено, снова производится отслаивание слизистого лоскута острым путем. Его преимущество заключается в основном в возможности использовать периостальные швы для правильного расположения лоскута.
Показания
1. Наличие пародонтальных карманов, которые выходят за пределы слизисто-десневого соединения.
2. Области минимальной кератинизированной десны.
3. Необходимость применения индуктивной или резективной остеохирургии.
4. Еиперестезия зубов.5. Вспомогательные терапевтиче
ские манипуляции.6. Неэстетичный контур десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтального кармана.
2. Сохранение имеющейся кератинизированной десны.
3. Возможность провести индуктивные или резективные костные манипуляции.
4. Перемещение уздечки.5. Заживление первичным натяже
нием.6. Доступ к поверхностям корней с
целью снятия зубных отложений и сглаживания их поверхности.
7. Лоскуты могут быть смещены апикально, коронарно или не смещены вообще.
Недостатки
1. Нельзя сочетать с другими манипуляциями, применяющимися для
увеличения зоны кератинизиро- ванной десны без обнажения кости.
2. Средний уровень сложности.3. Нельзя применять при наличии
тонкого пародонта, с наличием участков дегисценции или фенес- трации.
4. Апикальное смещение может увеличить возможность обнажения корня и привести к гиперестезии, а также вызвать косметические и фонетические проблемы, особенно во фронтальном участке зубного ряда.
Противопоказания
1. Эстетические факторы.2. Недостаточная зона кератинизи
рованной десны.3. Зубы, имеющие неблагоприят
ный прогноз: чрезмерная подвижность, неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня, а также выраженная утрата пародонтального прикрепления.
Определение места разреза
Очень важно правильно определить место первичного внутренного скошенного разреза при ограниченной площади кератинизированной десны. Friedman (19б4а) классифицировал разрезы по месту их расположения, основываясь на объеме имеющейся кератинизированной ткани десны.
Класс I: кератинизированной десны более чем достаточно; использование губного или щечного разреза , располагающегося в 1-3 мм от десневого гребня; лоскут смещается апикально, чтобы закрыть 1-2 мм цемента (рис. 6.1, А) .
Класс II: кератинизированной десны достаточно; использование гребневого разреза; лоскут апикально смещается к гребню кости (рис. 6.1,-б).
Класс III: кератинизированной десны недостаточно; использование бороздкового разреза; лоскут смещается апикально на 1-2 мм ниже гребня кости с целью увеличения зоны кератинизированной десны (рис. 6.1, С).
Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут.
У пациента под местной анестезией проводится зондирование подлежащей кости для определения глубины пародонтального кармана (рис. 6.2, 4) и его топографии (рис. 6.2, В) . Использование полного лоскута показано в том случае, когда глубина пародонтального кармана доходит до слизисто-десневого соединения или проходит ниже ее, и поэтому необходимо проведение ре- зективного костного вмешательства.
Вертикальные разрезы используются для обозначения операционного участка и делаются в области мезиального или дистального углов коронок крайних зубов. Эти разре
Рис. 6.1. Классификация разрезов по месту их расположения, основанная на объеме имеющейся кератинизированной десны. ( А ) КлассI. Более чем достаточная зона кератинизированной ткани десны; начальные разрезы проведены щечно от десневого гребня, смещены апикально с целью закрытия кости. ( В ) КлассII. Достаточная зона кератинизированной ткани десны; начальный разрез у десневого гребня; лоскут смещен к костному гребню.( С ) Класс III. Минимальная или недостаточная зона кератинизированной ткани десны; бороздковый разрез и лоскут, смещенный апикально относительно костного гребня с целью увеличения зоны кератинизированной десны. Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут. СДС — слизисто-десневое соединение
Класс I
Класс II
СДС
сдс
сдс
сдс
сдсКласс III
сдс
зы должны проходить сквозь слизистую оболочку альвеолярного отростка и направляться книзу к кости на 3-4 мм, чтобы обеспечить адекватное откидывание лоскута.
Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез делается на 1-2 мм на губной или щечной стороне десны (рис. 6.2, С), сохраняя таким образом оставшуюся керати- низированную десну На рис. 6.2, D показан первичный внутренний скошенный разрез книзу по костному гребню.
Из-за большего объема межзубной ткани сосочек должен быть истончен во время первичного разреза. Если этого не сделать, то у сосочка окажется большой участок ткани треугольной формы, что впоследствии может затруднить его приживление. Поскольку сосочек является частью свободной десны, то истончить его правильным образом очень сложно, а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е, F показано, как начальным внутренним скошенным разрезом частично иссекается или отделяется сосочек, по сути, он трансформируется в слизистый лоскут.
Вторичный разрез у шейки зуба проводят от основания бороздки до костного гребня (рис. 6.2, G, Я). Это ослабляет или освобождает внутренний вторичный лоскут, обеспечивая удаление оставшейся части тканей десны (рис. 6.2,1) .
Затем распатор помещается у края лоскута, и при нажатии на кость лоскут отгибается (рис. 6.2,/). Как только лоскут отслоен от кости, распатор, направленный под углом с' постоянным усилием, отгибает оставшуюся часть лоскута. При использовании тупого распатора или в случае, когда невозможно использовать острый, может произойти разрыв лоскута.
Костная операция считается завершенной после снятия зубных отложений, выравнивания поверхности корня и дегрануляции и поднятия лоскута (рис. 6.2, К).
Лоскут может быть смещен апи- кально, коронарно либо вообще не смещен, в зависимости от решения оперирующего хирурга. Можно использовать узловые или непрерывные швы, хотя петельные швы обеспечивают лучшее расположение
лоскута (рис. 6.2, L) . Устранить пародонтальный карман можно только при апикальном смещении лоскута.
Клиническая демонстрация применения данной методики представлена на рис. 6.3 и 6.4.
Модифицированный апикально смещенный полнослойный лоскутПри формировании модифици
рованного лоскута не используются вертикальные разрезы. Несмотря на то что применение модифицированного лоскута обычно показано для дистальных участков зубного ряда как дополнение к операции дистального клиновидного разреза, он может использоваться в различных случаях.
Методика
1. Проводится зондирование области для определения глубины карманов и топографии подлежащей кости (рис. 6.5,4).
2. С помощью скальпеля с лезвием № 15 первичный разрез продлевается мезиальнее от дистального клиновидного разреза (рис. 6.5, Я).
3. При расширении лоскута мези- ально не делается вертикального разреза. Вместо этого ткань подрезают и вставляют в бороздку следующего зуба. Лезвием скальпеля № 15 проводят разрез под слизистой оболочкой с вестибулярной стороны дистального зуба ( рис. 6.5, С). Это позволяет добиться формирования тканевого лоскута достаточной длины, при этом отпадает необходимость в вертикальном разрезе. Формирования достаточного тканевого лоскута можно также добиться, расширив лоскут на один зуб вне зоны операции.
4. После завершения вторичного разреза лоскут отгибается с помощью распатора, а вторичный внутренний лоскут удаляется хирургическими скейлерами (рис. 65, П) .
5. Хирургическое вмешательство на костной ткани завершается после того, как с зубов удалили на
лет и сгладили поверхность корн, (рис. 6.5, Е) .
6. Ушивание раны непрерывным) или узловыми швами (рис. 6.5, Е) . Клиническое применение данно!
методики представлено на рис. 6.6 i 6.7.
Наиболее часто встречающиеся ошибки
1. На рис. 6.8, 4 представлены пра вильные и неправильные участк! разрезов. Разрезы, проведеиньг по поверхности корня или вести булярной повехности, могут при вести к чрезмерной резорбции ко сти с дегисценцией или развитие? фенестрации. Для облегчения об работки и наложения швов необ ходимо отслаивать сосочек цели ком, а не в расщепленном виде.
2. На рис. 6.8, В показан неверно вы полненный внутренний скошен ный разрез, которым иссекаете: вся кератинизированная десна.
3. На рис. 6.8, С представлена непра вильная форма лоскута с узки? основанием, что может нарушит: кровоснабжение и привести к не крозу лоскута.
4. На рис. 6.8, D показаны дефекты : виде «мышиных нор->, которые яв ляются следствием неправильно го расширения или выкраивание лоскута. Это ограничивает достуг обзор и создает чрезмерное натя жение тканей.
5. На рис. 6.8, Е показано чрезмерно обнажение кости вследствие пло хой адаптации лоскута, привед шей к резорбции кости.
6. На рис. 6.8, Е представлена невер ная техника наложения швов, при ведшая к тому, что лоскут уши' слишком высоко на эмали. Эт< приводит к созданию карманов i вызывает потерю имеющейся ке ратинизированной части десны.
Кюретаж лоскутаВ 1976 г. Ammons и Smith обрисова
ли в общих чертах методику успеш иого проведения реплантации i регенерации с использованием пол послойного лоскута с целью получе ния доступа к корням и обеспечение хорошего обзора для снятия зубны:
74 ОСНОВЫ
Слизи* -десневая жирургая 75
Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. (А ,В) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зондировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). (С, D) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. (E ,F) Сосочек рассекается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. (G, Н) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удаления внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. (L ) Лоскут апикально смещен к костному гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление
76 ОСНОВЫ
Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошенный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. (D ) Лоскут откинут.(Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. (F ) 5 мес. спустя. Обратите внимание на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны
отложений и сглаживания поверхности корня. Далее они стремились по возможности максимально увеличить поддерживающую функцию па- родонта и в то же время уменьшить или устранить пародонтальные карманы.
Кюретаж лоскута состоит лишь из апикально смещенного полнослойного лоскута с вертикальными разрезами или без них. Он включает в себя снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и обработку раны без применения остеохирургических методов.
Olsen и соавт. (1985) в ходе своего пятилетнего анализа апикально смещенных лоскутов при помощи костной операции или без нее обнаружили, что в тех областях, которые лечили с помощью остеохирургии, наблюдалось значительно меньшее количество кровотечений и рецидивов образования карманов. Другие виды лечения на этом фоне были менее эффективны.
Апикально смещенный расщепленный лоскут
Методика использования расщепленных лоскутов заключается в рассечении мягких тканей параллельно поверхности кости, что позволяет сохранить покрывающую ее надкостницу для защиты подлежащей кости, устранения паро- донтальных карманов, с минимизацией послеоперационной боли и сокращением времени заживления (Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960).
Показания
1. Участки с тонким пародонтом или выпуклыми поверхностями корней, в которых могут присутствовать дегисценции или фенестра- ции.
2. Необходимость увеличения зоны кератинизированной десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтальных карманов.
2. Защита подлежащей кости (например, донорский участок лоскута на ножке).
3. Возможность сочетания с другими слизисто-десневыми манипуляциями с целью увеличения зоны кератинизированной десны.
4. Возможность периостального наложения швов с целью стабилизации и точного расположения лоскута.
Недостатки
1. Нельзя использовать в сочетании с остеохирургическим вмешательством, поскольку это приведет к образованию неровного края надкостницы.
2. Высокая степень сложности выполнения.
3. Заживление вторичным натяжением.
Слизисто-десневая хирургия 77
Рис. 6.4. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут.(А) До операции. (В) Коронки сняты. Обратите внимание на малую высоту клинических коронок зубов. (О Первичный фестончатый разрез. (D,E) Откинутый слизисто-надкостничный лоскут, вестибулярная и окклюзионная проекции. Обратите внимание, как тонкий фестончатый лоскут позволяет точно покрыть тканью десны подлежащую кость.(F ) Остеохирургическое вмешательство завершено. (G ) Вестибулярная и окклюзионная проекции, демонстрирующие, как вертикальные матрасные швы фиксируют ткань. (Я) Заключительный этап протезирования
Методика
На рис. 6.9, А показаны диагностическое зондирование и предоперационная оценка с целью определения количества кератинизированной де
сны и наличия костных дегисценции и фенестраций (рис. 6.9, В) .
При принятии решения об использовании расщепленного лоскута следует воспользоваться удобным эмпирическим правилом: если кор
ни зубов пальпируются или визуализируются через ткань, то нужно использовать расщепленный лоскут. Эту возможность пальпировать корни через ткань называют эффектом стиральной доски, и он в основном характерен для тонкого пародонта с подлежащими дегисценциями или фенестрациями.
Скальпелем с лезвием № 15 делают два разреза: прямой вертикальный и фестончатый горизонтальный, ни один из которых не скошен к кости (рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скальпеля проходит параллельно кости, поскольку скальпель перемещается апикально к слизисто-десневому соединению. Таким образом производится разделение лоскута. Разрез должен обеспечить максимальную
78 ОСНОВЫ
Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. (А ) До операции. (В ) Первичный фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. (С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего, лоскута. (D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. (F ) Лоскут апикально смещен и ушит
Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже. ( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно стараться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. (D ) Первичный лоскут откинут, вторичный лоскут удален. (Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. (F ) Лоскут апикально смещен и ушит. К — кость
Слизисто-десневая хирургия 79
сохранность кератинизированной части десны.
На рис. 6.9, Е показано рассечение лоскута острым путем. Используя зажим типа «москит», хирург со слабым натяжением откидывает лоскут, примыкающий к вертикальному разрезу снаружи. Скальпель с лезвием № 15 помещается в вертикальный разрез и продвигается к слизисто-десневому соединению. Лоскут отслаивается от подлежащей кости к надкостнице в апикальном направлении. Скальпель должен всегда находиться в непосредственной близости от кости с целью предотвращения перфорации лоскута.
Отслаивание лоскута должно выполняться в апикально-окклюзи
онном направлении, а не наоборот (рис. 6.9, F) , по причине того, что ткань у слизисто-десневого соединения плотно сращена с надкостницей. Несоблюдение этого правила часто приводит к перфорации лоскута в результате случайного повреждения ткани на щечной поверхности, во время формирования скальпелем лоскута, при его движении в окклюзионно-апикальном направлении.
Ткани десны над костным гребнем удаляются первичным разрезом перпендикулярно зубам с помощью ножа для гингивэктомии или скальпелем (рис. 6.9, G, Я), а затем острым скейлером и кюретажной ложкой, при этом надо удостовериться, что
волокна надкостницы у костного гребня и над ним остались неповрежденными (рис. 6.9, ! , ] )■
Периостальные швы (4-0 или 5-0. шелковый или кетгутовый) используются для стабилизации и фиксации лоскута (рис. 6.9, К, L) .
Зона кератинизированной части десны может быть увеличена благодаря апикальному расположению лоскута под костным гребнем. Количество кератинизированной части десны, полученной таким путем, трудно прогнозируемо и обычно составляет около 50% от площади оперируемого участка.
Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.10- 6.14.
Рис. 6.7. Модифицированный апикально смещенный лоскут. (А ) До операции. (В ) Первичный фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. Обратите внимание, что разрез распложен около краевой зоны десны из-за наличия широкой зоны кератинизированной десны. (С) Первичный лоскут откинут. ( D ) Вторичный лоскут откинут; удален зубной налет и поддесневой зубной камень. (Е ) Остеохирургическое вмешательство завершено. Примечание. Из-за близкого расположения области фуркации это остеохирургическое вмешательство было рискованным. ( F ) Вертикальный матрасный периостальный непрерывный петельный шов.(G) 4 года спустя. Обратите внимание на превосходную адаптацию и сохранность тканевых контуров
80 ОСНОВЫ
Рис. 6,8. Ошибки в формировании лоскута. (Л) Правильное и неправильное расположение вертикальных разрезов. Вертикальные разрезы всегда производятся вдоль оси зуба не по середине вестибулярной поверхности и не через середину десневого сосочка, ограничивая целый десневой сосочек.(В ) Первичный внутренний скошенный разрез отделяет всю неподвижную часть десны. (С ) Вертикальными разрезами сформировано слишком узкое основание лоскута, что может поставить под угрозу его кровоснабжение. ( D ) Из-за недостаточной длины первичного разреза лоскут чрезмерно натянут. ( Е ) Вследствие провисания лоскута кость чрезмерно обнажена. (F ) Лоскут смещен излишне коронарно, образовались ложные десневые карманы. К — кость; СДС — слизисто-десневое соединение
Неправильно Неправильно
Правильно
СДС
Слизисто-десневая хирургия 81
Рис. 6.9. Частично расщепленный лоскут. (А) Имеется минимальное количество кератинизированной ткани десны; при зондировании пародонтального кармана зонд заходит глубже слизисто-десневого соединения (СДС). (В) На срезе показан истонченный пародонтсдегисценциями и фенестрациями. (С) Выполнены начальный вертикальный и горизонтальные разрезы. (D) Разрезы выполнены не до гребня кости. (Е , F ) Лоскут рассекается в апикально-окклюзионном направлении с помощью натяжения лоскута тканевым пинцетом. (G , H ) Горизонтальный разрез сделан непосредственно над костным гребнем для удаления вторичного лоскута. (/,/) Для удаления внутреннего лоскута и остаточной грануляционной ткани используются скейлеры и кюреты. (K,L) Периостальные швы позволяют точно расположить лоскуту костного гребня или апикальнее. С целью увеличения зоны кератинизированной десны лоскут располагают апикальнее. К - кость; Н - надкостница
Рис. 6.11. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. (А) До операции. Края реставраций расположены под десной, а пародонтальные карманы доходят до слизисто-десневого соединения или апикальнее.{В) Фестончатые внутренние скошенные расщепляющие разрезы с вертикальным высвобождающим разрезом спереди. (С) Лоскут сформирован и откинут. (D) Лоскут, перемещенный апикально к гребню с целью увеличения зоны кератинизированной части десны. (Е) 4 мес. спустя: зона кератинизированной части десны увеличена, достигнута элиминация пародонтальных карманов. Пациент готов к дальнейшему протетическому лечению
82 ОСНОВЫ
Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. (А) До операции. (В) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут закреплен простым поддерживающим швом. (С) 1 нед. спустя. {D) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс соединения (Е) и увеличенную зону кератинизированной десны (F )
Симзието-десиеваи жшрургия 83
Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизированной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. (D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА
Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по размерам. (В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзионной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устранения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба. Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York
84 ОСНОВЫ
Свободный мягкотканный аутотрансплантат
Пересадка участков мягких тканей — это наиболее широко используемая и наиболее эффективная методика увеличения зоны кератинизированной части десны. Это довольно универсальная процедура с неограниченным потенциалом, независимо от того, применяется она изолированно или совместно с другими методиками. При этом наблюдается тенденция к злоупотреблению ею. Эта процедура достаточно проста и требует среднего уровня технической компетенции, что находится в рамках возможностей вра- ча-стоматолога общей практики.
Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератинизированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую зону кератинизированной десны. (В) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн планируемого лоскута. (C,D) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. (E ,F) Вестибулярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В. (G ) заключительный этап протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD
Историческая справка
Опубликованные отчеты о трансплантации ткани десны впервые опубликованы в американской литературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963; King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na- bers, 1966b; Haggerty, 1966). Однако трансплантация стала популярной только после издания Sullivan и Atkins (1968) классической трилогии статей о показаниях к ней и ее методах, а также о процессах регенерации при трансплантации. Информативность материалов их исследований была настолько высокой, что, за исключением некоторых доработок, сформулированные ими принципы и методы все еще актуальны и по сей день.
1. Gargiulo и Arrocha (1967) использовали ткань десны в качестве донорской.
2. Sullivan и Atkins (1968) опубликовали классические статьи о методике пересадки свободной десневой ткани.
3. Pennel и соавт. (1969) разработали методику субмаргинального забора ткани и дополнительно объединили ее с использованием периостальной фенестрации.
4. Karring и соавт. (1972, 1974) продемонстрировали, что соединительная ткань определяет природу ткани трансплантата, и описали использование аутотрансплантатов из соединительной ткани.
5. Dordick и соавт. (1976) впервые поместили трансплантаты непосредственно на поверхность ко
Слизиств-даснев. pyp™*i 85
сти для более прочного прикрепления.
6. Carvalho и соавт. (1982) использовали периостальный лоскут на ножке для эффективного покрытия корня.
7. Holbrook и Ochsenbein (1983) продемонстрировали усовершенствованную шовную технику для покрытия корня.
8. Ellegaarde и соавт. (1974) использовали свободные десневые трансплантаты для замедления перемещения эпителия над костными трансплантатами.
Преимущества1. Высокая степень предсказуемо
сти.2. Малая сложность манипуляций.3. Возможность проведения манипу
ляции в области нескольких зубов одновременно.
4. Возможно проведение вмешательства в том случае, когда недостаточно кератинизированной десны, прилегающей к оперируемому участку.
5. Применяется в качестве первого этапа в двухэтапной операции по покрытию корня зуба.
6. Возможно достижение эффективного покрытия корня с использованием одного оперативного вмешательства.
Недостатки1. Два оперируемых участка.2. Риск нарушения кровоснабжения.3. Возможные риски при проведе
нии покрытия корня.4. Больший дискомфорт для пациен
та.5. Недостаточный гемостаз.6. Повышенные требования к ретен
ции лоскута.
Методика
Подготовка участка оперативного вмешательства
Проводится местная анестезия иглой 30 мм с использованием 1:100 ООО адреналина. Применение растворов с концентрацией 1:50 ООО, как правило, не требуется, если нет
проблем с гемостазом. Кроме того, при проведении анестезии следует избегать гидросепарации слизистой оболочки чрезмерным количеством анестетика, который может существенно осложнить подготовку оперируемого участка.
Участок, на котором планируется оперативное вмешательство, тщательно обследуется с целью определения возможности покрытия корня. Если закрытие корня должно быть проведено, то необходимо обнажение эпителия краевой и папиллярной десны. В противном случае используется только субмаргинальный разрез.
На рис. 6.15,4 показан зуб с рецессией десны и минимальным количеством кератинизированной ткани десны. На рис. 6.15, В представлен поперечный разрез тех же самых участков.
До проведения первого разреза ткань натягивается при отведении назад губы или щеки. При этом действии (рис. 6.15, C.D ) ткань слизистой оболочки обычно перемещается от кости к слизисто-десневому соединению или рядом. Это возможно при достаточном объеме подлежащей подслизистой ткани.
Скальпель с лезвием № 15 используется для выполнения первичного разреза, в то время как ткань все еще отведена назад. Разрез обычно начинается в дистальном отделе оперируемого участка, скальпель направляется почти параллельно альвеолярному отростку. Производится небольшой прокалывающий разрез у слизисто-десневого соединения или прямо под ним (рис. 6.15, Е, F) . Фрагмент слизистой оболочки отделяется и отодвигается назад вследствие сочетания прилагаемого натяжения и природной эластичности этой ткани. Скальпель продолжает перемещаться в медиальном направлении для проведения разреза на всю длину (рис. 6.15, 6).
Как только разрез выполнен, лезвием скальпеля проводится рассечение в апикальном направлении с целью отделения оставшейся альвеолярной слизистой оболочки от прочно прикрепленного периоста. Периостальное ложе с усилием растягивается в окклюзионно-апикаль
ном направлении для компенсации первичного и вторичного сокращения трансплантата во время заживления. Ложе обычно расширяется на 6-8 мм, за исключением тех мест, где есть анатомические ограничения (например, в области подбородочного нерва, наружного косого гребня или скуловой дуги).
При альтернативном методе подготовки оперируемого участка используются короткие вертикальные разрезы для обозначения зоны хирургического вмешательства. Затем вертикальные разрезы соединяются с горизонтальным у слизисто-десневого соединения. Часто слизистый лоскут ушивается у основания преддверия рта.
Необходимо уделить особое внимание области премоляров на нижней челюсти с целью предотвращения повреждения подбородочного нерва. По этой причине иногда рекомендуют изогнутые ножницы La- Grange для отделения альвеолярной соединительной ткани и откидывания фрагмента слизистой оболочки. Визуализация отростков подбородочного нерва через ткань ограничит апикальное расширение ложа.
На рис. 6.15, Н показан лоскут слизистой оболочки, откинутый с помощью субмаргинального разреза. Небольшая часть альвеолярной слизистой оболочки все еще присутствует между периостальным ложем и кератинизированной частью десны. Необходимо создать плавный переход в области слизисто-деснево- го соединения в направлении к периостальному ложу (рис. 6.15, Е) . Для сглаживания границы разреза альвеолярной слизистой оболочки можно использовать ножницы или тканевые щипцы (рис. 6.15, /). На рис. 6.15,/ показано завершение формирования перехода слизисто-десневого соединения в периостальное ложе.
На рис. 6.15, К показано, как пользоваться ножницами для полного удаления оставшихся мышечных и соединительнотканных волокон с периостального ложа. Также можно использовать пародонтальный нож толкающими движениями в апикальном направлении, для того чтобы удалить волокна и расширить периостальное ложе аппкально. Боры
для высокоскоростного наконечника с алмазным покрытием или тканевые щипцы (рис. 6.15, К) также можно использовать для завершения формирования вышеописанного перехода. Необходимо немного перекрыть трансплантатом керати- низированную ткань, даже если покрытие корня не является первостепенной целью.
Ушивание слизистого лоскута в его апикальной части не требуется, но это производится для обеспечения гемостаза и большей стабильности лоскута. Для ушивания апикальной части лоскута рекомендуется пользоваться хромированным кетгутом, т. к. в первую неделю, как правило, наблюдается чрезмерно быстрый рост ткани, затрудняющий снятие швов. Шов может быть узловым или непрерывным.
Заключительный шаг — это определение размеров трансплантата. Лучше всего сделать это с помощью шаблона из фольги, придав ему правильный размер и форму, причем первично сто устанавливают на оперируемом участке (рис. 6.15, I). По мере знакомства с методикой, получения опыта и уверенности в обращении с ней хирург также может использовать пародонтальный зонд вместо шаблона.
Увлажненную физиологическим раствором губку помещают на операционную рану для гемостаза.
Подготовка донорской ткани
Выбор участка и толщина донорской ткани зависят от индивидуальных предпочтений оперирующего хирурга и намеченной цели, а также от функции пересаживаемой ткани.
Толщина трансплантата. Изначально толщина трансплантата была обозначена и классифицирована Sullivan и Atkins (1968а, 1968b), которые также определили жизнеспособность трансплантата и его способность противостоять функциональной нагрузке. На рис. 6.16 показана различная толщина слизистой в области нёба, которую описали авторы. Не все согласны с тем, что тонкий или средней толщины трансплантат лучше для увеличения зоны кератинизирован
ной части десны, тогда как толстый или полнослойный трансплантат рекомендуется для покрытия корня и проведения манипуляций по наращиванию гребня.
Тонкая или средняя толщина трансплантата (0,5-0,75 мм) — это идеальная толщина для увеличения зоны кератинизированной части десны (Soehren et al., 1973); в то же время это дает эстетически приемлемый результат. Трансплантаты такой толщины подвергаются минимальному первичному сокращению из-за небольшого количества эластичных волокон (Orban, 1966).
С другой стороны, они подвергаются сильному вторичному сокращению приблизительно на 25-45% (Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980; Ward, 1974) в результате рубцевания, которое связывает трансплантат с подлежащим ложем (Barsky et al., 1964). Такой объем сокращения можно компенсировать соответствующим растяжением трансплантата во время операции.
Толстые или полнослойные трансплантаты (1,25—2 мм или больше) предназначены для манипуляций по покрытию корня и наращиванию гребня кости. Их толщина достаточна для ретенции над неваскуляризи- рованными поверхностями корней. При натяжении трансплантата происходит его истончение, но не расслаивание, трофика обеспечивается за счет эффекта плазматического пропитывания. Но при этом такие трансплантаты создают неэстетичный вид, сходный с заплаткой; у них в большей степени наблюдается первичное сокращение вследствие большого количества эластических волокон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время как вторичное сокращение минимально из-за более толстой собственной пластинки слизистой оболочки (Barsky et al., 1964). Большая степень первичного сокращения замедляет реваскуляризацию за счет констрикции кровеносных сосудов (Davis, Davis, 1966).
Получение трансплантата. Забор донорской ткани производится из разных участков: гребня альвеолярного отростка в месте вторичной адентии, области бугра верхней челюсти, фрагментов десны, получен
ных при гингивотомии, но наиболе< часто используются ткани, получен ные из нёбной области. Выбирае мый участок в этом случае представ ляет собой часть десны дистальн» передней складки, на задней часы нёба (рис. 6.15, М). Здесь самая ши рокая десневая зона с наименьшие количеством подслизистой оболоч ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот оболочки мезиалыю содержит фраг менты жировой ткани, а дисталь нее — железистой.
Если избыточная жировая шп железистая ткань взята как част: лоскута, то это может задержат приживление лоскута вследствт снижения плазматического пропи тывания. Обычно это не являете; серьезной проблемой при тонки: или средней толщины трансплан татах (0,5-1 мм), но с более толсты ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко торые используются для покрыта корня, это может представлять бо лее серьезную проблему. Однаю Miller (1985b) отстаивал другую точ ку зрения, согласно которой следу ет оставлять тонкий слой подслизи стой оболочки для формирование правильной толщины транспланта та; он допускал, что этот слой може' действовать как барьер для клето) пародонтальной связки и препят ствовать покрытию корня. Как по казано на рис. 6.15, 0, производите обезболивание лидокаином в раз ведении 1:50 000 для профилакти ки кровотечения и боли. Шаблон и: фольги помещается на область за бора трансплантата и скальпелем i лезвием № 15 намечается контур.
Разрез делается вдоль сторонг нёба, обращенной к зубной дуге, па раллельно кости. Для получение трансплантата желаемой толщи ны в некоторых случаях рекоменду ется использовать скошенный раз рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью сделан разрез на окклюзионной сто ропе, лезвие продолжает поднимать ся апикально и отделять трансплан тат, т. е. оно проходит через ткань j
апикальной границе. Обратите вни мание на то, что, направляя лезви< апикально, врач должен следить з; поддержанием одинаковой толщи ны трансплантата и за тем, чтобы hi травмировать надкостницу.
86 ОСНОВЫ
88 ОСНОВЫ
Рис. 6.15. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: показана рецессия и дефицит кератинизированной части десны на премоляре. ( В ) Поперечная проекция премоляра с рецессией и дефицитом кератинизированной части десны. ( C , D ) Вестибулярная и поперечная проекции демонстрируют результат натяжения ткани. Обратите внимание, что из-за натяжения слизистая десны отстает от кости. (E , F ) Начальный разрез проколом у слизисто-десневого соединения (СДС) или под ним, выполненный скальпелем параллельно кости. (G ) Дальнейшие разрезы, оба горизонтальные в апикальном направлении. (Я) Поперечная проекция, демонстрирующая лоскут, откинутый от периостального ложа. (/) Удаление оставшейся альвеолярной слизистой оболочки у слизисто-десневого соединения. (/) Поперечная проекция, демонстрирующая соединение подготовленного периостального ложа с коронарно прикрепленным фрагментом десны и удаление оставшейся полоски альвеолярной слизистой оболочки.( К ) Заключительное удаление волокон мышечной и соединительной ткани с периостального ложа. (L ) Шаблон из фольги, используемый для определения размера донорской ткани
Слизисто-десневая хирургия 87
Перед отслаиванием трансплантата в апикальном участке необходимо провести вертикальный разрез максимально кпереди (рис. 6.15, Р) . После этого трансплантат тканевым пинцетом отгибается, т. к. он отделяется в апикальном направлении и отслаивается до полного высвобождения (рис. 6.15, 0).
После отделения трансплантат помещается на марлю, смоченную физиологическим раствором па необходимое время. Затем края разреза на нёбе прошиваются хромированным кетгутом или шелковой нитью, чтобы гарантировать гемостаз (рис. 6.15, R) . Отметим, что большинство послеоперационных осложений возникают в результате кровотечения в области забора трансплантата на нёбе, а не на участке-реципиенте.
Позже для закрытия донорского участка начали использовать ми- кроволокнистый гемостатический коллаген для остановки кровотечения. Микроволокнистый гемостатический коллаген представлен в двух формах: измельченной массы (Avitene, С. R. Bard Inc., Murray Hill, New Jersey) и нетканной мембраны (губки) (Colastat, Kendal Co., Boston, Massachusetts). С измельченной массой сложнее работать, чем с губчатой. Обе формы обеспечивают коагуляцию крови и плазмы из обнаженной соединительной ткани нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al., 1985).
Подготовка трансплантата. Проверяется внутренняя соединительнотканная сторона лоскута с целью выявления остатков железистой или жировой ткани (рис. 6.15, S). Также проверяется толщина трансплантата на предмет гладкости и однородности. В случае необходимости трансплантат, лежащий на увлажненной марле, очищается от остатков жировой и железистой ткани, а также от лишней ткани с помощью нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г). Это надо делать с особой осторожностью, чтобы не переинструмен- тировать и не перфорировать трансплантат.
Затем трансплантат вносится в ротовую полость пациента; проверяется его правильный размер и
форма. Заключительное придание формы обычно выполняется ножницами, вне полости рта на влажной марле.
Наложение швов начинается с того, что трансплантат удерживается щипцами Corn: шов проводят сквозь него (рис. 6.15, U, 7); не имеет значения, используется ли шелковый шовный материал или кетгут. Затем трансплантат возвращается в ротовую полость, где продолжается наложение швов. Держатель иглы Castroviejo облегчает ушивание. Также удобно выполнять манипуляции с участием ассистента, который удерживает трансплантат небольшим круглым инструментом при наложении первого шва. Это предотвращает поднятие и подвижность трансплантата, что часто происходит при наложении первых двух швов.
Если пересаживается массивный или полнослойный трансплантат, то необходимо использовать горизонтальный растягивающий шов, чтобы компенсировать последствия первичного сокращения (Sullivan, Atkins, 1968а). Такой растягивающий шов предотвращает сдавление кровеносных сосудов внутри трансплантата, обеспечивая тем самым лучшую диффузию жидкостей.
В итоге трансплантат будет располагаться у слизисто-десневой границы (рис. 6.15, W), если был выполнен околокраевой разрез, или на обнаженной эпителиальной ткани (рис. 6.15, А"), если был закрыт корень (варианты этой манипуляции описаны Carvalho et al., 1982; Holbrook и Ochsenbein, 1983).
Клиническое применение методики продемонсрировано на рис. 6.17-6.21.
Типичные причины отторжения трансплантата
1. Самая частая причина отторжения трансплантатов — это их использование для покрытия большой площади поверхности корня. При пересадке в области выступающих корней с относительно обширными зонами их оголения биполярное коллатеральное
кровообращение недостаточно для поддержания жизнеспособности трансплантата. В результате центр трансплантата истончается, наступает его некроз, трансплантат расщепляется и в конечном счете отторгается (рис. 6.22,4). Если дефект оголенного корня относительно небольшой, то коллатеральное кровообращение будет достаточно для поддержания жизнеспособности трансплантата.
2. Важна правильная адаптация трансплантата к подлежащей надкостнице. После наложения швов необходимо легкое пальцевое прижатие трансплантата в течение 5 мин через марлевый тампон, смоченный в физиологическом растворе, чтобы образовался сгусток фибрина и кровотечение прекратилось. Кровотечение приведет к гематоме под трансплантатом с последующим его некрозом (рис. 6.22 , В) .
3. Для обеспечения адекватной трансфузии трансплантата необходимо элиминировать всю жировую и железистую ткань перед наложением швов, чтобы предотвратить неправильный забор и/или возможный некроз (рис. 6.22, С). Даже при том, что необходимость этого поставлена под сомнение, это общепринятая манипуляция.
4. Смещение трансплантата как результат неправильного или неадекватного наложения швов, безусловно, приведет к его отторжению, потому что не произойдет плазматического пропитывания (рис. 6.22, D).
5. Окончательное отторжение часто замечается только после того, как лоскут зажил. Клиническая картина не вызывает опасений, но при осмотре лоскут полностью подвижен. Это нарушение техники операции и следствие того, что врач не удалил всю свободную соединительную ткань и мышечные волокна с периостального ложа перед установкой трансплантата, а также не удостоверился в том, что ложе прочно прикреплено к подлежащей кости.
88
Рис. 6.1S. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат. (А ) Вид до операции: показана рецессия и дефицит кератинизированной части десны на премоляре. ( В ) Поперечная проекция премоляра с рецессией и дефицитом кератинизированной части десны. ( C , D ) Вестибулярная и поперечная проекции демонстрируют результат натяжения ткани. Обратите внимание, что из-за натяжения слизистая десны отстает от кости. (E , F ) Начальный разрез проколом у слизисто-десневого соединения (СДС) или под ним, выполненный скальпелем параллельно кости. (G ) Дальнейшие разрезы, оба горизонтальные в апикальном направлении. (Н ) Поперечная проекция, демонстрирующая лоскут, откинутый от периостального ложа. ( Г ) Удаление оставшейся альвеолярной слизистой оболочки у слизисто-десневого соединения. ( J ) Поперечная проекция, демонстрирующая соединение подготовленного периостального ложа с коронарно прикрепленным фрагментом десны и удаление оставшейся полоски альвеолярной слизистой оболочки.( К ) Заключительное удаление волокон мышечной и соединительной ткани с периостального ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый для определения размера донорской ткани
Слизисто-десневая хирургия 89
Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во время расслоения слизистой. (.R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат подготовлен. (U ) Первичный шов на трансплантате. (V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что является факультативным. (X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня
4 Складки
Десневаязона
Железистаязона
ЭПИТЕЛИЙ
СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА (соединительная ткань)
ПОДСЛИЗИСТАЯ (жировая или железистая ткань)
КОСТЬ •
Тонкая
<0,5мм Средняя
3,5-0,75 мм Толстая 0,75-1,25 мм
Частичныерасщепленныетрансплатнаты
> 1,25 мм Полнослойные трансплантаты
Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины
Рис. 6.17, Свободный мягкотканный аутотрансплантат. ( А ) До операции: зондирование показало минимальную зону кератинизиро- ванной десны. ( В ) Слизистый лоскут откинут и фиксирован швами апикально с подготовкой периостального ложа. ( С ) Контуры лоскута намечены на нёбе. ( D ) Лоскут выделен. ( Е ) Нижняя поверхность лоскута с жировой тканью. ( F ) Жировая ткань удалена. ( G ) Лоскут ушит. (Я) 6 мес. спустя
go ОСНОВЫ
Слизисто-десневая хирургии 91
Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. (В) Натяжение ткани перед начальным разрезом. (С) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. (D) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке периостальными швами. (Е) Лоскут ушит. (F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс
Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. (А) Перед операцией. (В) Периостальное ложе подготовлено. (С) Аутотрансплантат установлен. (D ) Микропипетка с цианакрилатом. (Е) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя
Рис. 6.20. Свободный мягкотканный трансплантат. «Наползающее прикрепление». (А) Первоначальный вид дефекта. (В) Периостальное ложе подготовлено. (С) Свободные десневые лоскуты установлены под зонами рецессии.(D) 6 нед. спустя. Обратите внимание на зоны рецессии.( E ) Год спустя: полная регенерация кости. (F ) 12 лет спустя: постоянное перемещение коронарной ткани
92 ОСНОВЫ
Рис. 6.21. Свободный мягкотканный аутотрансплантат, расположенный близко к подбородочному нерву. (А) До операции. Рецессия без кератинизированной десны. (В) Слизистый лоскут откинут, обнажен подбородочный нерв. (С) Строение нижнечелюстного канала и подбородочного нерва (протезирование выполнено доктором Irving Lickman). (D) Слизистый лоскут ушит над подбородочным нервом хромированным шовным материалом 5-0. (Е) Лоскут ушит. { F ) 1 год спустя
Слизисто-десневая хирургия 93
Рис. 6.22. Причины отторжения трансплантата. (Л) Если зона обнаженного корня, которую планируется закрыть, небольшая, то кровеносные сосуды надкостницы сохранят жизнеспособность трансплантата (слева). Некроз трансплантата происходит тогда, когда кровеносные сосуды надкостницы не могут обеспечить питание пространства ткани (справа). ( В ) Точное сопоставление лоскута и надкостницы (слева) предотвратит образование гематомы (справа) и некроз трансплантата. (С) Остаточная жировая или железистая ткань может предотвратить приживление трансплантата. ( D ) Смещение трансплантата из-за его плохой стабилизации приведет к отторжению
менить метод периостального ложа. Более того, этот метод замедляет заживление из-за возможности некроза или инфицирования.
Методика. Скальпель с лезвием № 15 используется для выполнения разреза у слизисто-десневого соединения вниз до кости (рис. 6.23, А В) . Лоскут отсепаровывается тупым путем и фиксируется швом апикально, обнажая, таким образом, кость (рис. 6.23, С, D ). Другие этапы подготовки донорского участка точно такие же (т. е. обнажение эпителия, удаление остатков альвеолярной слизистой оболочки).П р и м е ч а н и е . Данную методику не рекомендуется использовать при закрытии корня. Также она не рекомендуется при тонком периодонте, когда корни пальпируются через ткань.
Вертикальные костные расщелины
Чтобы справиться с негативными сторонами полного обнажения кости, методика была модифицирована для обеспечения подготовки периостального ложа с обнажением кости в области вертикальных меж- корневых расщелин (рис. 6.24, А) . Основное преимущество этого метода состоит в предотвращении чрезмерной резорбции кости над поверхностями. Другие его преимущества спорны.
Отделение надкостницы
При этой процедуре в основе периостального ложа используется фенестрация надкостницы (Robinson, 1961; Corn, 1962) для рубцевания в апикальном участке и лучшей стабилизации лоскута (рис. 6.24, В) . Отделение выполняется у основания скальпелем с лезвием № 15 горизонтальным разрезом до кости. Разрез расширяется тупым отслаиванием, оголяя 1-2 мм кости. Наложение швов в апикальном участке слизистого лоскута необязательно.
Эта манипуляция дает лоскуту больше стабильности, когда донорский участок подготовлен должным образом; однако ее выполнение также ограничено в области премоля- ров нижней челюсти из-за близкого расположения подбородочного нерва. Кроме этого, Morman и соавт. (1979) указывают, что, т. к. кровоснабжение десны имеет апикальноокклюзионное направление, а не медиально-дистальное, эта процедура может также оказать негативное влияние на кровоснабжение.
Лоскуты на ножкеЛоскуты на ножке (смещенные ла
терально или коронарно) или сосочковые лоскуты (одиночные или двойные) в сочетании с трансплантатом
Цемент
Кость (К)
Надкостница (Н)
Трансплантат (Т)
Некроз
Модификация области- реципиента
Стабилизация и фиксация трансплантата — это основные задачи вмешательства. Чтобы добиться более предсказуемой стабилизации пересаживаемого трансплантата, предлагаются различные модификации методики операции.
Полнослойный участок- реципиент
Преимущество использования полнослойного лоскута для установки трансплантата непосредственно на кость состоит в том, что достигается более выраженная стабильность трансплантата (Dordick et al, 1976). Этот способ рекомендуется только в тех случаях, когда альвеолярный отросток достаточно плотный, что исключает чрезмерную резорбцию кости и, как следствие, образование дегисценции и фенестрации пересаживаемого трансплантата. Seibert (1980) рекомендовал использовать полнослойный лоскут только в области моляров нижней челюсти, где периост прикреплен непрочно и легко отслаивается от кости.
Основной вывод состоит в том, что этот метод не следует использовать, если удается успешно при
94 ОСНОВЫ
Рис- 6.24. Модификация ложа-реципиента для установки трансплантата. (А) Вертикальное межкорневое обнажение кости с целью увеличения возможности взятия лоскута без обнажения кости над корневыми поверхно стями. (В) Отделение надкостницы с целью соединения в апикальном участ ке, а также предотвращения сжатия ил смещения лоскута
Рис. 6.23. Модификация периостального ложа для установки трансплантата. {А,В) Лицевая и боковая проекции, демонстрирующие, что полнослойный слизисто-надкостни1- ный лоскут откинут. (C , D ) Апикальное ушивание слизистого лоскута и обнажение кости
Вертикальное отслоение надкостницы
Отслоение надкостницы
Преимущества
1. Один оперируемый участок.2. Хорошая васкуляризация лоскута
на ножке.3. Возможность закрыть обнажен
ную поверхность корня.
Недостатки
1. Ограничен количеством прилегающей кератинизированной десны.
2. Возможность образования рецессии на донорском участке.
3. Дегисценция или фенестрация на донорском участке.
4. Ограничен одним или двумя зубами с рецессией десны.
Противопоказания
1. Наличие глубоких межзубных карманов.
2. Чрезмерное выступание корней.3. Глубокая или обширная стирае-
мость или эрозия корня.
В 1956 г. Grupe и Warren разработали оригинальную и уникальную методику, названную операцией скользящего лоскута, для закрытия изолированного обнаженного корня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя смещение полнослойного лоскута к слизисто-десневому соединению, после чего осуществлялось поднятие частично расщепленного лоскута. Для предотвращения атрофии
донорского участка Grupe (1966) заменил его на околокраевой разрез на донорском участке (рис. 6.25, В) . Staffileno (1964) решил эту проблему использованием частично расщепленного лоскута, чтобы защитить донорский участок от атрофии. Corn (19б4Ь) впоследствии изменил методику, добавив укороченный разрез, чтобы ослабить натяжение (рис. 6.25, О- С>н также предложил перемещение трансплантата на питающей ножке с гребня альвеолярного отростка с адентией. Dahlberg (1969) использовал инженерные решения с перевернутым лоскутом на ножке, который не требовал укороченного разреза (рис. 6.25, D). Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. предложили использовать лоскут, стимулированный надкостницей, и частично полнослойный повернутый лоскут, что позволило полнослойному лоскуту закрыть обнаженную поверхность корня, а частично расщепленному — обнаженную кость (рис. 6.25, Е) .
Лоскуты на ножке с латеральным смещением
Историческая справка
из соединительной ткани служат основой современной эстетической пародонтальной хирургии (закрытие корня, увеличение объема гребня, косметические аспекты протезирования и имплантации). По этой причине необходимо совершенствовать технические навыки проведения этих манипуляций.
Слизисто-десневая хирургия 95Corn, освобождающий разрез, 1964
Dhalberg, повернутый лоскут на ножке, 1969Goldman, расщепленный
полный лоскут на ножке, 1982
Рис. 6.25. Исторический обзор моделей лоскута с латеральным смещением.(А) Оригинальная модель Grupe. (В) Суб- маргинальное расположение разреза с целью предотвращения атрофии на донорском участке. ( С ) Обратный, или высвобождающий, разрез для ослабления натяжения. (D) Повернутый лоскут на ножке, позволяющий установить его без выполнения укороченного разреза. (Е) Использование более одного зуба, чтобы обеспечить периостальное расположение над обнаженным корнем с обнажением кости (стимулированное или нестимули- рованное)
96
Подготовка донорского участка. На рис. 6.26, В представлена схема разреза (d, е, f), который будет использоваться для донорского лоскута. Донорский лоскут должен быть по крайней мере в 2 раза больше участка-реципиента, который будет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.
Операция с частично расщепленным лоскутом начинается с выполнения фестончатого внутреннего скошенного разреза у десневого гребня с помощью скальпеля с лезвием № 15. Доступ начинается с V- образного разреза, а заканчивается вертикальным (рис. 6.26, Е) . Этот разрез выполняют не до уровня кости. Горизонтальный разрез заканчивается у слизисто-десневого соединения. Все межзубные сосочки частично иссекают, истончают и сохраняют.
Теперь скальпелем выполняют вертикальный разрез на донорском участке, но не до уровня кости. Он проходит в толще слизистой, чтобы обеспечить адекватную подвижность лоскута. Основание лоскута должно быть широким, но не шире, чем часть, обращенная к коронке зуба, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию. Лезвие скальпеля вставляется в вертикальный разрез апикально к слизисто-деснево- му соединению (рис. 6.26, F) . Лезвие перемещается в направлении коронки зуба; лоскут натягивается щипцами, благодаря чему легко отделяется. Лоскут отсекается скальпелем; при этом важно удостовериться, что все межзубные сосочки остались целыми.
Подготовка лоскута на ножке. Лоскут поднимается и откидывается кпереди. Скальпель с лезвием № 15 используется для дальнейшего выравнивания и удаления с медиальной стороны лоскута оставшихся волокон мышечной и соединительной ткани (рис. 6.26, G). Лоскут должен быть достаточно свободным, чтобы обеспечить сто смещение к участку- реципиенту без натяжения.
Если полнослойный лоскут на ножке был отслоен с использованием тупого отделения, то лоскут все равно нужно выровнять с медиальной стороны (рис 6.26, Н). Обратите внимание, что за исключением ис
пользования полнослойного лоскута все остальные стадии похожи.
Если при попытке установить лоскут на ножке на участок-реципиент возникает натяжение, то потребуется выполнить обратный или высвобождающий разрез для ослабления натяжения (рис. 6.26, /).
На рис. 6.26, К, L показано завершение операции. Лоскут на ножке установлен на 1-2 мм на эмаль зу- ба-реципиента или на максимальную высоту, па которую позволит межзубная ткань. Концепцию о том, что максимальная высота для закрытия корня определяется высотой межзубной ткани, иногда называют пиковой теорией. Ушивание выполнено шелковыми или кетгу- товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все швы прерывистые, за исключением петельного, который используется, чтобы продернуть сосочки между зубов и плотно удерживать ткань у шейки зуба. Иногда помогает удержание ножки щипцами при выполнении первого шва или первых двух или пока лоскут не будет правильно установлен.
Обратите внимание, что единственные оголенные участки — это межкорневые области между зубов, а не лицевые поверхности. Это помогает предотвратить рецессию полнослойного лоскута на ножке па донорском участке и избежать чрезмерной резорбции кости. Далее обратите внимание на перекрытие ножки скошенной частью V-образного разреза.
Клиническое применение методики показано на рис. 6.27-6.30.
Типичные причины осложнений
1. На рис. 6.31,4 представлена одна из наиболее типичных ошибок — натяжение в основании дистального разреза. Это легко исправляется при помощи дополнительного укороченного или высвобождающего разреза.
2. На рис. 6.31 ,В представлена грубейшая ошибка — слишком узкая ножка. Этого уже нельзя исправить, и осложнений в этом случае не избежать. Основное правило состоит в том, что ножка или донорский лоскут должны быть по
4. Существенная потеря высоты костной ткани в межзубной области.
Основная манипуляция
Все лоскуты на ножке — это вариации на основе методик, описанных ниже.
Подготовка участка-реципиента. На рис. б.26, Л полусхематически изображен один зуб с атрофией, выходящей за пределы слизисто-десневого соединения, без сохраненной кератинизированной десны. Основные разрезы над обнаженным корнехМ (а, Ь. с) и планируемая схема расположения лоскута (d, е, f) изображены на рис. 6.26, В.
Первый шаг перед началом операции — это выравнивание поверхности корня для удаления размягченного цемента зуба, а также уменьшения или устранения заметной выпуклости корня. Лимонную кислоту (pH 1,0), тетрациклин или этилендиаминтетрауксусную кислоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с помощью ватного тампона на 3-5 мин, если необходимо закрыть корень. Лимонная кислота используется, чтобы провести детоксикацию оголенного корня и обнажить внутренние волокна соединительной ткани. Это обнажение тканевых волокон может обеспечить хорошее закрепление (Stahl, Tarnow, 1985).
Для выполнения V-образного разреза около оголенного корня с удалением прилегающего эпителия и соединительной ткани используется скальпель с лезвием № 15 ( рис. 6.26, С). При наличии глубоких пародонтальных карманов со стороны преддверия полости рта, а также выраженной уздечки V-образный разрез для компенсации этих неблагоприятных факторов должен быть более продолжительным (рис. 6.26, С, D) . Также важно, чтобы V-образный разрез был скошен на противоположную сторону от донорского участка, обеспечив тем самым перекрытие и, как следствие, васкуляризацию донорской ткани в этой области (рис. 6.26, D). Наконец, все остатки ткани удаляются с этого участка до того, как будет выровнена поверхность корня.
Слизисто-десневая хирургия 97
Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератинизированной части десны. (В) Отмечены линии основных разрезов. (С) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить перекрытие лоскута. (Е) Коронарная частьлоскута на ножке. (F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся, то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ
Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. (А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизированной части десны. (Б) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). (С) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. (D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое смещение разрезов к участку-реципиенту. (Е) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. (F ) 2 года спустя. Обратите внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА
Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. (А ,А’) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атрофию. (В ,В’) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный (В) и полнослойный (В’ ) , на щечной поверхности. (С, С’) Заключительный результат год спустя демонстрирует полное закрытие
Рис. 6.29. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. (А ) До операции. Во время ортодонтической терапии произошла рецессия десны. (В) Участок-реципиент подготовлен. (С) Околокраевой латерально смещенный лоскут ушит. (D) 3 нед. спустя.(Е) 2 мес. спустя. Сравните с А и В
Слизисто-десневая хирургия 99
Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [А) Исходное состояние с атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на зубах 32 и 42. (В) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецессии на данных участках. (С) Лоскуты смещены и ушиты. (D) Заключительный результат с превосходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным закрытием корня
ДонорскийДонорскийлоскут
крайней мере в 2 раза шире ложа- реципиента.
3. На рис. 631,С представлена типичная ошибка: использование полнослойного лоскута привело к обнажению кости над поверхностью корня. Это вызывает резорбцию костной ткани, образование фе- нестрации и/или дегисценции. На рис. 6.31,0 с правой стороны представлен тип костных дефектов над поверхностью корня с тонким пе- риодонтом. При наличии тонкого периоста использование полнослойных лоскутов противопоказано.
4. На рис. 6.31, Е изображена плохая стабилизация и подвижность лоскута. Смещение препятствует близкому контакту между зубом и лоскутом и обычно приводит к отторжению.
Модификация операции при наличии участка адентии на
альвеолярном гребнеЭта манипуляция подобна той,
что проводится для латерально смещенного лоскута на ножке, за исключением того, что если зона
100 ОСНОВЫ
адентии достаточно протяженная, то можно включить в лечение больше зубов, а количество кератинизированной донорской ткани .можно увеличить, оперируя более лингвально или палатально к альвеолярному гребню.
На рис. 6.32, А показан коренной зуб с рецессией на медиальнощечном корне, примыкающем к участку адентии.
На рис. 6.32, В показана основная схема разрезов и зонд, выходящий за пределы слизисто-десневого соединения. При выполнении V-образ- ного разреза (а, Ь, с) хирург старается не затронуть зону разделения корней и делает довольно глубокий в апикальном направлении разрез с целью удаления карманов. Вместо прямого вертикального разреза в донорской зоне выполняется скошенный разрез. Это позволяет использовать смещенный лоскут на ножке и создает минимальную потребность в
укороченном или высвобождающем разрезе.
На рис. 6.32, С показано использование скальпеля с лезвием № 15 для выполнения V-образного разреза и удаления клина. Начальный неполнослойный разрез проводится вдоль гребня альвеолярного отростка (рис. 6.32, D). Полнослойный лоскут на ножке часто используется над участком адентии из-за регенеративной способности кости и нехватки примыкающих зубов.
На рис. 6.32, Е, F представлены ситуации, в которых зона кератинизированной десны с одной стороны достаточна (рис. 6.32, Е), а с другой — недостаточна (рис. 6.32, F) . В случае недостаточной зоны разрез должен быть сделан на язычной (нёбной) стороне альвеолярного отростка с целью увеличения количества кератинизированной ткани. Пунктирные линии на обоих рисунках обозначают неполнослойный разрез.
Ножка рассекается скальпелем, который смещается в апикаль- но-окклюзионном направлении (рис. 6.32, G). После его расщепления он откидывается вперед и отсекается снизу с помощью того же скальпеля (рис. 6.32, Я).
На рис. 6.32, 1 показано, как лоскут откинут, а к зафиксированному участку-реципиенту с V-образным разрезом добавлен скошенный разрез, чтобы обеспечить перекрытие донорской ножки. На рис. 6.32,/ показан полнослойный лоскут на ножке.
На рис. 6.32, К, L показан зафиксированный швами лоскут, установленный на необходимое место. Обратите внимание, что при правильном выполнении косого разреза на донорском участке не требуется выполнение укороченого разреза.
Клиническое применение методики показано на рис. 6.33-6.35.
Рис. 6.31. Причины отторжения лоскута на ножке. ( А ) Недостаточная стабилизация из-за натяжения. ( В ) Лоскут на ножке слишком узкий.( С ) Обнаженная кость (К), приведшая кдегисценции или образованию фенестрации.CD) Чрезмерная подвижность из-за плохой стабилизации.Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
СДС
Слизисто-десневая хирургия 101
Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. (А) Доопераци- онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза. CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. (E ,F) Пунктирные линии обозначают разрез для лоскута на ножке при наличии достаточной (Е) или недостаточной (F) зоны кератинизированной десны. (G) Взятие частично расщепленного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. (K,L) Ушитые частично расщепленный и полнослойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ
Рис. 6.33. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией.(A) До операции. Обратите внимание на дефицит кератинизированной части десны.(B) Частично расщепленный повернутый лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Лоскут на ножке, фиксированный швами над медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. ( Е ) Зондирование показывает минимальную глубину бороздки над медиальнощечным корнем. Сравните с А . Первоначально операция выполнена Edward S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon tology и воспроизведена здесь с разрешения W.B. Saunders Со
Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция, демонстрирующая серьезные расщелины как результат использования некачественного частичного съемного протеза. ( В ) Схема предполагаемой операции. ( С ) Временный гребень, вставленный для частичного удаления. Первичное удаление V-образного клиновидного фрагмента десны на участке-реципиенте.( D ) Полнослойный лоскут на ножке откинут и фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя. Обратите внимание на превосходный результат. Протезирование выполнено доктором Раи McDonald, Foxboro, МА
Слизисто-десневая хирургия 103
Рис. 6.35. Полнослойный латерально смещенный лоскут. ( А ) До операции. Полная дегисценция корня коренного зуба. (В ) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, которая сместится мезиаль- но. ( С ) V-образный фрагмент десны удален, периостальное ложе подготовлено. Обратите внимание на почти полное обнажение кончика корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спустя, состояние все еще хорошее
Скошенный лоскут на ножкеDahlberg (1969) разработал схе
мы разрезов для лоскутов на ножке, центр которых находился около линий, лежащих в основе вертикаль
резов. На рис. 6.36, А показана схема разрезов. На донорском лоскуте нарисованы два разреза, один из которых также является частью V- образного разреза. Каждый разрез
ного донорского разреза. Это обеспечило перемещение ножки на донорском участке без натяжения и необходимости выполнения дополнительных высвобождающих раз
Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зубом. Клиническая картина: (1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-десневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
мулировать заживление. Концепция состоит в том, что заживление активизирует примордиальные клетки кости и образование цементного вещества.
На рис. 6.37, В показано отслаивание полнослойного лоскута на ножке 17-21 день спустя. Лоскут устанавливается па участке-реципиенте и ушивается (рис. 6.37, С ) .
Частично расщепленный лоскут на ножке
В попытке еще больше увеличить вероятность успешного закрытия корня Goldman и соавт. (1982) представили методику, преимущество которой заключалось в том, что она позволяла расположить полнослойный лоскут на оголенной поверхности корня и в то же время закрыть обнаженный донорский участок надкостницей.
Па рис. 6.38, А , В показаны участки рецессии и схема удаления V-образного фрагмента десневого края с помощью скальпеля № 15.
На следующем этапе методика изменяется. Лоскут па ножке начина
ется по крайней мере на расстоянии двух зубов от участка-реципиента (рис. 6.38, С ) . Частично расщепленный лоскут используется на самом дальнем зубе. Эта часть манипуляции похожа на уже описанную.
Приближаясь к соседнему зубу скальпель с лезвием № 15 направляется к кости и движется в апикальноокклюзионном направлении, врезаясь в надкостницу. Это позволяет отслоить полнослойный лоскут тупым отделением с помощью острого распатора (рис. 6.38, D ) .
На рис. 6.38, Е изображен откинутый лоскут, чтобы проиллюстрировать схему полнослойного и частично расщепленного лоскута. Обратите внимание на скошенную зону V-образного разреза.
На рис. 6.38, F лоскут зафиксирован швами па месте, и лишь перио- стально закрытый участок обнажен с левой стороны.
Клиническое использование методики представлено на рис. 6.39.
Субмаргинальный разрез
Этот тип разрезов может использоваться для всех манипуляций
Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день до операции. (В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнаженной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: (1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
выполняется под острым углом. Два вертикальных разреза делаются апикально достаточно глубоко, так что вершина V-образного разреза располагается дистально по отношению к участку-реципиенту, а основа донорского разреза находится у дистального угла следующего зуба.
V-образный и косой разрезы выполняются скальпелем с лезвием № 15, а лоскут отсекается, как описывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем ножка поворачивается над участком- реципиентом без натяжения и ушивается на месте (рис. 6.36, С ) .
Лоскут на ножке со стимуляцией надкостницы
Чтобы увеличить вероятность успешного закрытия корня, Goldman и Smukler (1978) решили использовать надкостницу для защиты лоскута.
Как показано на рис. 6.37, А , острый инструмент или игла объемом 25 мм используется для проникновения в десну, которая прочно прикреплена к подлежащей кости. Эта манипуляция выполняется под анестезией за 17-21 день до операции, чтобы немного нарушить надкостницу и сти
104 ОСНОВЫ
Слизисто-десневая хирургия 105
Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. (В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный скошенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично расщепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. (F ) Лоскут ушит с перекрытием над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение
Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут поворачивается над участком-реципиентом. (F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
при условии достаточной ширины (25 мм) кератинизированной десны на донорском участке. Это позволит оставлять маленькое кольцо ткани около шейки зубов, чтобы предотвратить рецессию на донорском участке, облегчив, таким образом, использование полнослойного лоскута на ножке, если это потребуется. На рис. 6.40, А обозначена типичная проблема. На рис. 6.40, В лоскут поднят (в этом случае используется частично полнослойная ножка), а V-образный фрагмент десны удален. Лоскут поворачивается над участком-реципиентом и ушивается ниже околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.41- 6.42.
106 ОСНОВЫ
Двойной сосочковый латерально смещенный
лоскут
Эта манипуляция, описанная впервые Wainberg как двойной латерально смещенный лоскут (Goldman et al., 1964), была усовершенствована Cohen и Ross (1968) и названа двухсосочковым лоскутом. Он создается с целью получения достаточной зоны кератинизированной десны и/или закрытия поверхности обнаженного корня с помощью присоединения межзубных сосочков.
Показания
1. Когда межзубные сосочки, расположенные рядом со слизистой десны, достаточно широки.
2. Когда неподвижная кератинизи- рованная десна на соответствующем зубе недостаточна для смещенного вбок лоскута.
3. Когда нет пародонтальных карманов.
Преимущества
1. Риск резорбции альвеолярной кости минимизирован, потому что межзубная кость более устойчива к резорбции, чем радикулярпая.
2. Сосочки обычно предоставляют кератинизированную десну боль
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе- рационное состояние десны в области клыка с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и расположен так, чтобы закрыть корень. Обратите внимание на использование вторичного укороченного разреза с целью ослабить натяжение. CD) Окончательное заживление.К — кость; Н — надкостница; СДС — слизистодесневое соединение
шей ширины, чем может быть получено от поверхности, покрывающей корни зуба.
3. Довольно хорошая клиническая предсказуемость этой манипуляции.
Недостаток1. Изначальный недостаток этой ма
нипуляции состоит в необходимо сти объединения двух маленьки: лоскутов так, чтобы они функцио нировали как единый лоскут.
Слизисто-десневая хирургия 107
Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается периостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. (Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внимание на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке
Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушивания. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском
участке
скальпеля вставляется в основу бокового высвобождающего разреза и перемещается в апикально-окклюзионном направлении (рис. 6.43, F ), пока лоскуты не будут отсоединены от надкостницы (надкостница, перекрывающая кость коронарно к слизисто-де- сневому соединению) (рис. 6.43,6).
Полнослойный слизисто-над- костничный лоскут иногда используется в модификации, когда подлежащая кость обнажена (рис. 6.43, Я) . Эта манипуляция показана в том случае, когда сохранить надкостницу прикрепленной сложно из-за подвижной основы ткани, по это не предпочтительный метод лечения.
Затем ткань захватывается щипцами Corn, а игла проходит через наружную поверхность первого сосочка (рис. 6.45,1) и медиальную поверхность второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближение двухсосочкового лоскута достигается за счет использования шелковых или хромированных кетгутовых швов 4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати- ческой иглы Р-3.
Это надо делать с особой осторожностью, чтобы не допустить прорезывания лоскутов. Для предотвращения разделения можно удалить слой эпителия на одном лоскуте, позволив двум сосочкам перекрыть друт друга и осуществить контакт их с соединительнотканными поверхностями.
С помощью петельного и периостального швов завершается полная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К). Если используется полнослойный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подлежащего периоста возможен лишь петельный шов, который может вызвать подвижность и в итоге отторжение.
Затем применяется пальцевое надавливание в течение 5 хмин, что способствует начальному слипанию лоскутов с подлежащей надкостницей и предотвращает образование кровяного сгустка.
Клиническое применение методики показано на рис. 6.44.
Модификация способа наложения швов
для закрытия корняИногда у изолированного зуба
есть обнаженная корневая повер
хность, которая в некоторых случаях может скрывать за собой слизисто-десневой дефект. В этом случае с эстетической или ортопедической точек зрения иногда желательно специально попытаться закрыть корень.
Первичный фактор, который следует учитывать, — это наличие у сосочка достаточного количества ткани; если манипуляция не получается, то зуб нужно все равно оставить на функциональной зоне кератинизированной ткани. Поэтому необходимо наличие достаточного количества кератинизированной ткани с целью (1) закрытия обнаженной поверхности корня и (2) закрытия части надкостницы над корнем.
На иллюстрациях и клинических примерах обратите внимание на нехватку десневой ткани на лицевой стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обратите также внимание, что слизисто-десневой дефект присутствует только на иллюстрации (рис. 6.45). Разрезы (например, боковой высвобождающий или V-образный) выполняются таким же образом, как описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как только сосочки высвобождены, полностью выравнивается поверхность зубов, чтобы удалить имеющийся зубной камень и некротизирован- ный цемент корня, а затем лоскуты соединяют и сшивают (рис. 6.45, С, С). Обратите внимание, что фактически лоскуты накладываются на эмаль примерно на 1 мм. Это делается для того, чтобы учесть сжатие лоскутов в процессе заживления. Еще более важно обратить внимание на то, чтобы зона кератинизированной ткани была достаточно широка для должного закрытия как поверхности корня, так и надкостницы.
Пример клинического использования методики представлен на рис. 6.46.
Типичные причины осложнений
1. Необходимо точное наложение швов, чтобы гарантировать правильное заживление в требуемом положении. Без должного закрытия двухсосочкового лоскута может произойти разделение с
Слизисто-десневое соединение — это линия, разграничивающая коро- нарно примыкающую десну и слизистую оболочку полости рта под ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь- ный зонд, обратите внимание, чтобы он на 1 мм выходил за пределы слизисто-десневого соединения (рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм краевой ткани не прикреплен к поверхности корня.
Хирургические разрезы намечены пунктирными линиями на рис. 6.43, В. Боковые высвобождающие разрезы выполняются у медиального и дистального фациаль- ных углов примыкающих зубов и не должны заходить на радикулярные поверхности кости близлежащих зубов, потому что это приведет к обнажению кости, покрывающей корень зуба. V-образный разрез будет сделан с целью удаления десневого клина над корнем.
Этот разрез должен проходить в толщу слизистой довольно глубоко в апикальном направлении, чтобы предотвратить нагромождение ткани, когда лоскуты будут сближены. Горизонтальные разрезы следует делать через вершины сосочков, чтобы обеспечить лучшее расположение лоскута.
Скальпелем с лезвием № 15 выполняется V-образный разрез, который проходит в глубину слизистой оболочки, но не до надкостницы (рис. 6.43, С). Затем V-образный участок удаляется, а поверхность корня полностью выравнивается (рис. 6.43, D ) . Обратите внимание, что надкостница сохранена.
Как только горизонтальные разрезы сделаны через верхушки сосочков (рис. 6.43, Е), ткань десны захватывается специальными щипцами и слегка приподнимается, потому что она была отделена от подлежащей ткани скальпелем. Это надо делать осторожно, чтобы предотвратить отделение надкостницы от кости, случайное прокалывание или разрезание лоскута.
Ткань у слизисто-десневого соединения более прочно прикреплена и легче отделяется со стороны слизистой оболочки. Поэтому, чтобы полностью высвободить лоскут, лезвие
ОСНОВЫМетодика
108
Слизисто-десневая хирургия 109
Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых) лоскутов начато с окклюзионной стороны. (F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папиллярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удерживается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушивание полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
Осн
овн
ые
хиру
рги
ческ
ие
мет
оди
ки
110 ОСНОВЫ
Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. (А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отмечены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. (D ) Сосочки смещены так, чтобы увеличить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. (F ) 6 мес. спустя
Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы выполнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое расположение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
Слизисто-десневая хирургия 111
возможным последующим несра- щением лоскутных частей. Это самая частая причина осложнений (рис. 6.47, А).
2. Использование полнослойных лоскутов (в отличие от рекомендуемого расщепленного лоскута) может привести к хирургическим осложнениям, если после подъема полнослойного лоскута имеется дегисценция или фенестрация подлежащей компактной пластинки альвеолярной кости. Осложнением будет являться неэстетичпое обнажение корневой поверхности (рис. 6.47, В).
3. Чтобы манипуляция с двухсосочковым лоскутом прошла успешно, обязательно наличие в сосочковой зоне достаточного количества кератинизированной десны для перемещения. Перед операцией необходимо правильно оценить донорскую область, чтобы в случае необходимости можно было выполнить другую операцию (рис. 6.47, С).
4. Необходимо правильное расположение лоскута на периостальном ложе, чтобы гарантировать успех операции. Обратите внимание, что неподвижная десна располагается только над корневой поверхностью, а не над частью надкостницы. Если же этого не происходит, то вся операция может потерпеть неудачу (рис. 6.47, D).
5. Необходимо правильное прикрепление лоскутов к подлежащей надкостнице, чтобы предотвратить смещение частей лоскута и образование кровяного сгустка. Два шва должны быть сделаны в основании лоскутов, чтобы гарантировать фиксацию в случае, показанном на рис. 6.47, Е.
6. В случае, показанном на рис. 6.47, В, предпочтительной манипуляцией было бы наложение двух дополнительных швов с коронарной стороны лоскута, а не в его основе.
Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизированной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. 04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны. (D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кератинизированной десны
Горизонтальный боковой скользящий сосочковый
лоскутHattier (1967) описал в общих
чертах использование сосочково-
Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. (А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образование дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизированной десны для закрытия корня. (E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница
112 ОСНОВЫ
Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. (А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. (D ) Клиническая картина заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А
Слизисто-десневая хирургия 113
шать чистке зубов, вызвав тем самым воспаление и нагноение териодонта, или препятствовать ортодонти- ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хирургическое ослабление натяжения уздечки с наивысшей точки ее прикрепления к ее основе и вниз к альвеолярному отростку. Френулэкто- мия — это полное удаление уздечки, включая ее связки с альвеолярным отростком. Френулэктомия и френулотомия могут быть выполнены отдельно как местные манипуляции или в сочетании с другими процедурами для увеличения зоны кератинизированной десны.
Операция френулэктомии
Клиническое использование методики представлено на рис. 6.50
Операция френулотомииРис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератинизированной десны. (А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты повернуты и зафиксированы хромированными швами. (D ) Окончательное ушивание. Обратите внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня
го лоскута с целью увеличения зоны кератинизированной десны. Манипуляция включала смещение прилегающего межзубного сосочка к лицевой поверхности зубов. В отличие от манипуляции с двухсосочковым лоскутом, который соединяет два сосочка, здесь используется одиночный сосочек. Эту манипуляцию часто объединяют с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани для закрытия корня (см. главу 21 «Эстетическое восстановление десневого края»).
Главный фактор, определяющий выбор данной методики, — это наличие широкого межзубного сосочка.
Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.48 и 6.49.
Френулэктомия (френэктомия) и френулотомия (френотомия)
Уздечка — это маленькая связка или складка слизистой мембраны, которая прикрепляет губы и щеки к альвеолярному отростку и ограничивает их движения. Укороченная уздечка может служить начальным фактором развития заболеваний па- родонта при сокращении здоровых десневых краев, поэтому она должна быть удалена. Если укороченную уздечку оставить, то это может привести к следующему (Corn, 1964а):1. Рецессия десны.2. Образование диастемы.3. Отложение зубного налета при от
гибании и открытии бороздки.Уздечку необходимо удалить так
же в том случае, когда она настолько толстая и широкая, что может поме-
Френулэктомия редко бывает необходима. Процедуры френулотомии будет более чем достаточно, если она выполнена тщательно и полностью, даже в крайних случаях. Это будет также менее травматично.
Под местной анестезией хирург рассекает пациенту уздечку используя следующую манипуляцию. Начиная с верхушки, хирург высвобождает каждую сторону отдельно с помощью скальпеля с лезвием № 15. Разрезы в основании расширяются должным образом, чтобы обеспечить правильное сужение лоскута.
Все остатки тканей удаляются. Надкостница над альвеолярным отростком надсекается скальпелем, но не удаляется. Это деформирует оставшиеся мышечные волокна и способствует рубцеванию.
Оставшаяся альвеолярная слизистая оболочка прямо под кератинизированной частью десны удалена. На внутреннюю сторону губы ближе к дну преддверия полости рта накладываются узловые швы хромированным кетгутом, а затем она пришивается к основе. Благодаря правильному наложению швов уздечка не сможет изменить форму.
Клиническое применение методики изображено на рис. 6.50-6.54.
114 ОСНОВЫ
Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка прикреплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Разрезы выполнены и уздечка удалена. (Е ) Ткань-зашита. (F ) 6 мес. спустя, лечение завершено
Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высвобождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. (Е ) Неделю спустя. (F ) 5 мес. спустя. Результат превосходный
Слизисто-десневая хирургия 115
Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто- вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление
Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А ) и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны
1 16 основы
Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кератинизированной десны
117
Нёбо, в отличие от других участков полости рта, состоит в основном из плотной соединительной ткани. Это создает трудности для позиционирования лоскута в апикальном, латеральном или коронарном направлении. Следовательно, необходимо использовать хирургические методы, позволяющие одновременно истончить ткани и расположить их апикально.
Исторический обзорМетодика формирования нёбно
го лоскута исторически включала в себя откидывание полнослойного (слизисто-надкостничного) лоскута для получения доступа к подлежащей кости и удаления некротических и гранулематозных тканей. Так было до того момента, как Ochsenbein и Bohannan (1963,1964) описали нёбный доступ при помощи собственной хирургической методики.
Рис. 7.1 демонстрирует три варианта создания нёбных лоскутов: полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут (рис. 7.1, А), модифицированный частично расщепленный лоскут (рис. 7.1, В) и частично расщепленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С). Цели и результаты всех трех вариантов одинаковы: тонкая, равномерно гладкая структура ткани десны,
плотно примыкающая к подлежащей кости (рис. 7.1, D).
Ochsenbein и Bohannan, сравнивая нёбный и вестибулярный доступы в костной хирургии, отметили следующие преимущества, недостатки и показания к выполнению этих доступов.
Преимущества нёбного доступа
1. Эстетика.2. Более легкий доступ для костной
хирургии.3. Более широкое пространство на
нёбе.4. Зона оперативного вмешательства
очищается естественным путем.5. Маловыраженная резорбция ко
сти из-за ее достаточной толщины.
Недостатки вестибулярного доступа
1. Эстетика.2. Близкое расположение корня зуба.3. Возможное вовлечение фуркации
с вестибулярной стороны.4. Тонкая кортикальная пластина,
покрывающая корни моляров верхней челюсти, могут диагностироваться дегисценции и фенест- рации.
Показания
1. Область, требующая вмешательства в области костной ткани.
2. Элиминация патологического кармана.
3. Редукция гипертрофированной и выбухающей ткани.
ПротивопоказанияВмешательства в пограничных с нёбом об
ластях противопоказаны при анатомически широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует возможность забора расщепленного лоскута без риска повреждения нёбной артерии.
Диагностическое зондирование
Перед началом оперативного вмешательства при наличии адекватного обезболивания проводится пародонтальное зондирование подлежащей кости для определения ее топографии и пальпация мягких тканей (Easley, 1967). Это особенно важно при вмешательствах в области твердого нёба, где ткань часто утолщена и имеет неровности с подлежащими костными выступами и экзостозами. Эти экзостозы часто встречаются в области второго и третьего моляров (рис. 7.2).
Нёбные лоскуты
118 ОСНОВЫ
Рис. 7.1. Схема основных методик использования нёбного лоскута. (А ) Полнослойный (слизисто-надкостничный) нёбный лоскут используют преимущественно в участках с тонким слоем тканей. ( В ) Модифицированный частично расщепленный лоскут «плоскость- клин» для тканей с достаточной толщиной.( C ) Первичный частично расщепленный лоскут для тканей с достаточной толщиной.(D) Идеальный результат, к достижению которого нужно стремиться при любой используемой методике
Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обнаруживается в области второго и третьего моляров
Пальпация позволяет отличить плотную фиброзную ткань и десневые разрастания от костных неровностей (рис. 7.3). Более того, из-за невозможности смещения тканей в области нёба отсутствие доступа к подлежащей кости часто приводит к образованию удлиненного или укороченного лоскута. Толщина тканей служит одним из определяющих факторов в выборе места разреза: чем толще ткань, тем более выражена фестончатостъ разреза. Необходимо
также сделать больший разрез, если нужна протяженная остеопластика для уменьшения или удаления костных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.
На рис. 7.4 демонстрируются различные виды разрезов применительно к соотношениям тканей десны и подлежащей кости. Обратите внимание, что при кажущемся постоянстве толщины тканей десны во всех примерах разрезы варьируют в зависимости от особенностей топографии подлежащей кости.
Частично расщепленныйнёбный лоскут
Техника операции разработана Staffileno (1969а) для предупреждения осложнений, связанных с обширной десневой рецессией, и используется для устранения костны j дефектов с нёбной стороны, доступ к которым до момента появления данной методики проводился с осторожностью.
Преимущества1. Минимальная травматизацш
тканей.2. Быстрое заживление.3. Легкость при работе на тканям
нёба.4. Создание подходящих контуро]
десны.
Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто- пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. (А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях
Нёбные лоскуты 119
Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. (А ) Пародонтальные зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высоты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы
120 ОСНОВЫ
Важно заметить, что формирование частично расщепленного нёбного лоскута требует высокой квалификации от хирурга и должно проводиться только после овладения соответствующими навыками, поскольку может быть повреждена нёбная артерия.
Предоперационныйпериод
После адекватного обезболивания производится пальпация подлежащей кости для определения ее топографии. Это важный аспект, т. к. дизайн лоскута невозможно из- хменить после проведения первичного разреза. Укороченный лоскут приведет к обнажению кости, а удлиненный придется подрезать, что приведет к трудностям, в том числе к утолщению краев лоскута.
Чем больше толщина ткани, тем более выражена фестончатость разреза. По этой причине точная толщина ткани должна быть определена до начала оперативного вмешательства. Также следует применять резективные методики на костной ткани в случае обнаружения подлежащих костных дефектов.
После принятия во внимание всех факторов определяют точное место расположения разреза (рис. 7.5, А). Пальпация помогает определить не только степень фестончатости, но и длину и степень сужения разреза в окклюзионно-апикальном направлении для обеспечения правильного расположения и адаптации лоскута (рис. 7.5, А’). Выполнить это намного сложнее, чем может показаться.
Хирургическоевмешательство
Первичный разрез выполняется лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в случае ограничения доступа). Разрез обычно начинается от края дистального зуба в области бугра, так же как при выполнении методики дистального клина. Затем его продолжают кпереди, используя фестончатый внутренний скошенный расщепляющий разрез для создания тонкого частично расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)-
Лезвие скальпеля нужно располагать не далее, чем на высоту альвеолы. Это предотвращает повреждение нёбной артерии,
В случае избыточной толщины ткани при наличии неровностей и разрастаний довольно трудно, а иногда даже невозможно произвести первичный разрез до уровня кости на всю длину. Разрез должен следовать контуру мягких тканей и подлежащей кости.
После проведения начальной части первичного разреза можно произвести ретракцию ткани пинцетом для удобства продолжения разреза, (рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза лезвие скальпеля направляют к кости и надсекают основание лоскута. Таким образом отсепаровывается надкостница в данной области и появляется возможность легко отделить вторичный лоскут от кости. Без иссечения сложно удалить вторичный внутренний лоскут, это может привести к разрыву ткани, образованию неровностей и рваных краев надкостницы.
Вторичный бороздковый разрез завершают с вестибулярной и меж- проксимальной сторон до гребня кости, используя лезвия № 15 или № 12 (рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высвобождает коронарную сторону внутреннего или вторичного лоскута, что позволяет удалить лоскут.
Долота Ochsenbein № 1 и № 2 используют для окклюзионного и апикального натяжения лоскута, полного высвобождения или перемещения вторичного внутреннего лоскута (рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают к кости и передвигают в окклюзионно-апикальном направлении, приподнимая или отделяя надкостницу вторичного внутреннего лоскута от кости. Долото № 2 помещают в разрез в основании первичного истончающего разреза и, направляя долото окклюзионно, удаляют вторичный внутренний лоскут. Если надкостницу предварительно не отсечь, проведение данного этапа усложнится и приведет к разрыву надкостницы и образованию неровностей. Для удаления вторичного внутреннего лоскута можно использовать костные кусачки Friedman.
После удаления вторичного внутреннего лоскута, снятия подде- сневых отложений, сглаживания поверхности корня и выполнения остеохирургических вмешательств лоскут прикладывают к кости и затем ушивают. При правильном дизайне лоскут окажется на уровне гребня кости с фестончатым контуром сосочков, расположенным меж- проксимально, что позволит произвести первичное закрытие раны, (рис. 7.5, Е, F). Можно использовать прерывистые или подвесные швы. Важно отметить, что удаленный внутренний соединительнотканный лоскут, отсеченный под углом 2°, может быть использован как свободный соединительнотканный аутотрансплантант (Edel, 1974) или как часть субэпителиального соединительнотканного трансплантата (Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer, 1985).
Клиническое применение методики показано на рис. 7.6 и 7.7.
Нёбные лоскуты 121
<
Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут одновременно тонким и коротким
122 ОСНОВЫ
S. (продолжение). {D) Вторичный бо- ый разрез используют для освобождения ней части лоскута перед ее удалением, оздковый разрез проводится до гребня : , Е ’ ) Долота Ochsenbein используют для ния и поднятия внутреннего лоскута, об
нажения кости (К). (F, F) Истонченный и укороченный лоскут располагают поверх кости и ушивают межпроксимально
Нёбные лоскуты 123
Рис. 7.6. Ча стично расщепленный нёбный лоскут. (Л) До операции, демонстрируются луковицеобразные, гипертрофированные ткани. (В) Первичный лоскут (Г) отсепарован. (С) Вторичный лоскут (2°) отсепарован. (D) Удаление вторичного внутреннего лоскута.(Е) Вторичный внутренний лоскут удален.(Е) Контурирование кости завершено. (G) Лоскут ушит. (Я) 7 мес. спустя. Обратите внимание на истонченный контур тканей нёба и полностью обнаженные клинические коронки зубов. Сравните сА
124 ОСНОВЫ
Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на массивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. (F) 8 мес. спустя; сравните сА
Модифицированный частично расщепленный нёбный лоскут
Ochsenbein в 1958 г., а затем Ochsenbein и Bohannan в 1963 г. описали эту технику, но только в 1965 г., после работ Prichard, она стала распространенной. Методика также известна под названием выступ-клин (ledge-and-wedge).
Это двухэтапная процедура технически проще, чем одноэтапная операция формирования частично расщепленного нёбного лоскута. Недостаток заключается в том, что в межзубных участках заживление происходит вторичным натяжением. Это препятствует использованию этой методики с такими техниками, как модифицированный лоскут Widman, ENAP, пересадка костных трансплантатов, и другими манипуляциями, требующими заживления первичным натяжением. Эта методика также требует от хирурга хороших мануальных навыков во избежание травмы нёбной артерии.
Предоперационный этап
Под местной анестезией проводят зондирование костной ткани для определения ее топографии, глубины карманов и толщины ткани десны. Эта стадия не так критична, как при одноэтапной методике, потому что гингивэктомия на первом этапе позволяет визуализировать толщину ткани.
Хирургический этап
Этап I. Еингивэктомия. Нет необходимости отмечать основание карманов при помощи маркеров. Для оценки глубины кармана можно использовать пародонтальный зонд, (рис. 7.8, А, А’). Для проведения резекции ткани над гребнем кости применяют пародонтальный нож (рис. 7.8, В, В’). В отличие от основной техники гингивэктомии, не производят скошенный разрез. Для визуализации толщины тканей и определения места первичного нёбного разреза подготавливают тканевый выступ (рис. 7.8, С, С’).
Иногда, например при избытке ткани, нежелательно проводить гин- гивэктомию до основания кармана. Когда ткань истончена и отделена от кости, она будет слишком короткой для покрытия костного гребня. Это может привести к избыточному обнажению кости и вызвать дискомфорт после операции.
Фестончатый тип разреза при гингивэктомии иногда используют для межпроксимального первичного закрытия операционной раны. Это не рекомендуется делать, т. к. результаты неудовлетворительны и первичного закрытия не происходит.
Этап II. Частично расщепленный лоскут. После проведения гингивэктомии оставшаяся часть оперативного вмешательства похожа на описнную выше методику для частично расщепленного нёбного лоскута.
Первичный частично расщепляющий разрез проводят до кости (рис. 7.8, D, D’). Этот разрез проводят не более чем на высоту альвеолы, во избежание повреждения нёбной артерии. Надкостницу у основания лоскута надсекают для высвобождения вторичного вну-
Нёбные лоскуты 125
Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин. [А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого выступа. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление первичных истончающих разрезов
треннего лоскута. Вторичный разрез у шейки зуба и в межпроксимальном пространстве проводят до уровня гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло- га Ochsenbein №1 и №2 или костные кусачки Friedman используют
для высвобождения вторичного внутреннего лоскута в окклюзионном и апикальном направлении (рис. 7.8, Е, Е’) и обнажения кости. Проводят снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и резекцию кост
ной ткани, затем лоскут ушивается при помощи узловых или непрерывных обвивных швов на уровне костного гребня или над ним (рис. 7.8, Е''). Методика продемонстрирована на рис. 7.9 и 7.10.
126 ОСНОВЫ
Рис. 7.8. (продолжение). СD , D ’ ) Выполнены первичный и вторичный разрезы. Первичный разрез проводят до кости, убедившись, что надкостница отделяется у основания внутреннего лоскута. Вторичный разрез - это внутрибороздковый разрез, который проходит до гребня кости. (£,£’) Долота Ochsenbein используют для удаления вторичного внутреннего лоскута и обнажения кости (К). (F, F’) Лоскуты ушиты апи кально; в межпроксимальных областях заживление происходит вторичным натяжением
Нёбные лоскуты 127
Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный лоскут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит
Рис. 7.10. Модифицированный частично расщепленный лоскут. (Л) До операции. ( В ) Иссеченные после гингивэктомии ткани. (С) Первичный частично расщепленный лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний лоскут удален. (Е ) Наложены швы на нёбный лоскут. (F ) 5 мес. спустя
1. Укороченный лоскут. Часто является результатом слишком глубокого первичного разреза, гингивэктомии массивных тканей десны до гребня кости или проведения гингивэктомии под углом (рис. 7.11, А). Приводит к длительному заживлению и повышенному дискомфорту у пациента.
2. Плохая краевая адаптация лоскута, возникшая из-за недостаточного истончения тканей десны. Края лоскута отстоят от поверхности зуба (рис. 7.11, В). Это можно исправить дополнительным истончением внутренней поверхности лоскута ближе к основанию разреза или с помощью остеопластики. Причина данной проблемы выявляется при тщательном обследовании.
3. Разрез выходит за пределы вертикальной высоты альвеолы и выполняется в непосредственной близости от нёбной артерии (рис. 7.11, С). Возможность рассечения нёбной артерии особенно опасна в области выхода артерии из большого нёбного отверстия.
4. Чрезмерный скос или истончение тканей при анатомически низком широком нёбе приводит к повреждению нёбной артерии (рис. 7.11,11).
5. Высокое прилегание края десны к поверхности зубов приводит к плохой адаптации и рецидиву формирования кармана. Это можно исправить правильным иссечением излишков лоскута во время его репозиции до наложения швов (рис. 7.11, £); обычно манипуляцию производят при помощи ножниц или скальпеля. В результате образуется утолщенный, массивный край.
Дистальный клинВ ретромолярной области нижней
челюсти и области бугров верхней челюсти клиницист сталкивается со специфическими проблемами. Там обычно располагается разросшаяся ткань, наблюдается необычная
Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при проведении лоскутных операций на нёбе.(Л) Укороченный лоскут. (В) Недостаточное истончение лоскута препятствует его адекватному позиционированию. (С) Слишком длинный первичный истончающий разрез, увеличивается риск повреждения нёбной артерии. (D) Недостаточно осторожная работа на широком низком нёбе повышает риск повреждения нёбной артерии. (Е) Неадекватный дизайн лоскута приводит к слишком высокому прилеганию к зубам, образовывая «мертвое пространство» (МП). Возможен рецидив пато- логчисекого кармана
128 ОСНОВЫЧасто встречающиеся
ошибки
Нёбные лоскуты 129
Формы клина1. Треугольный.2. Квадратный, параллельный или
Н-образный.3. Линейный или на ножке.
Размер, форма, толщина бугровили ретромолярной области и доступ к ним определяют метод лечения.
Треугольная форма
Для методики необходимо наличие достаточной зоны кератинизированной десны. Она может быть выполнена на очень короткой или маленькой бугристости.
Треугольный разрез производят дистальнее последнего моляра, используя лезвия №12 или №15 (рис. 7.12, А). Скейлерами, экскава
топография подлежащей кости, а в ретромолярной области обнаруживается жировая, железистая ткани и ткань слизистого типа. Исторически, в то время как разрабатывались пародонтальные хирургические методики для всех участков полости рта, разработка способов лечения в ретромолярной области стояла на месте и лишь гингивэктомия была методом выбора. На эту проблему впервые обратил внимание Robinson в 1963 г., а позднее Kramer и Schwartz (19б4), но только в классической статье Robinson об операции с дистальным клином (1966) были описаны показания и методы лечения, которые используются и в настоящее время.
Операция с дистальным клином сводит на нет дефекты гингивэктомии, которые не позволяют прово
1. Сохранение кератинизированной ткани десны.
2. Доступ для лечения дистальной фуркации и подлежащих костных дефектов.
3. Закрытие зрелой тонкой тканью десны, что особенно важно в ре- тромолярной области.
4. Лучшее раскрытие и доступ при сочетании с другими лоскутными операциями. Основное ограничение — затруденный доступ при некоторых анатомических особенностях (например, восходящая ветвь или наружный косой гребень).
Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших послабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина, видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. (Е,Р) Вид в поперечном разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани
дить лечение костных деформаций или иметь доступ к дистальной зоне фуркации верхней челюсти.
Преимущества
130 ОСНОВЫ
Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты
Скальпелем № 15 выполняют дв; параллельных скошенных внутр] истончающих разреза. Разрезы на пинаются у дистальной границы об ласти адентии и продолжаются пс направлению к зубам (рис. 7.13, А, В) Два других разреза выполняют дш того, чтобы освободить лоскуты один по бороздке зуба, другой в тер миналыюм конце операционногс поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове дения разрезов лезвие скальпеля на правляюг в щечном или нёбном на правлении области адентии.
Распаторами откидывают лоскут в щечную и язычную (нёбную) сто роны. Для удаления клиновидногс участка ткани вниз до уровня kocti
применяют ножи Kirkland или Or ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение кости, ее остеохирургической обра ботки, снятия зубных отложений i выравнивания поверхности корт (рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло выми швами (рис. 7.13,-О-
торами или ножами удаляют треугольный участок ткани (рис. 7.12, В). С помощью скальпеля стенки клина истончают или сглаживают, чтобы обеспечить лучшую адаптацию к подлежащей кости. На рис. 7.12, С, D мы видим линии разрезов, удаление вторичных клиньев и откидывание лоскута для обнажения кости. Для откидывания лоскута используют распаторы. Иногда необходимо делать небольшие высвобождающие разрезы на верхушке основного разреза для ослабления натяжения (рис. 7.12, Л). После выполнения коррекции кости, снятия зубных отложений, сглаживания поверхности корня, промывания раны произво
дят первичное закрытие узловыми швами (рис. 7.12, E,F).
Небольшую область, прилежащую к зубам, обычно не удается закрыть полностью и заживление над ней происходит вторичным натяжением.
Квадратная, параллельная или Н-образная форма
Эта техника позволяет сохранить кератинизированные ткани десны и осуществить максимальное закрытие раны. Также обеспечивается больший доступ к подлежащей кости и дистальной фуркации. Эта операция показана в участках с более протяженной зоной бугристости.
Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний скошенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес. Сравните сА
В ретромолярной области всегда имеется не/достаток кератинизированной десны, часто ткань представлена железистой слизи
стой, для которой нельзя использовать методику гингивэктомии. Методика клина — это единственно возможный путь для истонче
ния и уменьшения ткани в этой области.
Практическое применение методики представлено на рис. 7.14-7.16.
Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный разрез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внимание на полное закрытие тканей в области дистального клина
Нёбные лоскуты 131
132 ОСНОВЫ
Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромолярной области нижней челюсти. (4) До операции. (В ) Зонд установлен в карман глубиной 12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы, соединенные перпендикулярным разрезом. (D) Клин удален. (Е ) Язычный лоскут истончен вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален и кость обнажена. (G ) Лоскут ушит. (Н ) Заживление области, вид через 3 мес.
Нёбный доступ для установки имплантатов
Во избежание трудностей при заживлении после проведения вестибулярных разрезов, а также для обеспечения адекватного закрытия имплантатов, особенно при аугментации кости, Langer и Langer (1990) рекомендовали нёбный доступ.
Преимущества
1. Использование перекрывающих лоскутов препятствует расхождению тканей и обнажению имплантатов.
2. Способствует заживлению и уменьшает послеоперационную травму.
Техника выполнения1. Горизонтальный разрез выпол
няют на 5-6 мм апикальнее края гребня кости, используя скальпель № 15 (рис. 7.17, Л).
2. Горизонтальный разрез проводят апикально, держа лезвие скальпеля № 15 параллельно к вертикальной высоте нёба. Откидывают слизистый лоскут (рис. 7.17, В).
Примечание. Все разрезы проводят не далее вертикальной высоты альвеолы во избежание повреждения нёбной артерии.
3. При помощи лезвия скальпеля апикально надсекают надкостницу с целью высвобождения лоскута.
4. Внутренние вертикальные послабляющие разрезы выполняют по
краям горизонтальных разрезов с щечной стороны. Необходимость рассечения внешней эпителиальной части лоскута отсутствует.
5. Для откидывания внутреннего лоскута используют долота Oschen- bein или большой экскаватор (рис. 7.17, С).
6. Устанавливают имплантат(ы) (рис. 7.17, D).
7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).8. Для ушивания и стабилизации ло
скута используют вертикальные и/или горизонтальные матрасные швы. Матрасные швы минимизируют образование сгустка под лоскутом посредством плотного прижимания лоскутов к кости и друг к другу (рис. 7.17, F).Техника выполнения изображена
на рис. 7.18.
Нёбные лоскуты
Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, обнажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны
134 ОСНОВЫ
Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное первичное закрытие раны. (.Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. ( Е ) 3 мес. спустя
135
Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти
Модифицированный хирургический доступ для сохранения эстетики во фронтальном отделе верхней челюсти: методика занавески
Один из самых беспокоящих аспектов пародонтальной хирургии — достижение неэстетичного результата в переднем отделе верхней челюсти, несмотря на элиминацию карманов. Удлинение коронки зуба с обнажением корня и увеличением межпроксимального пространства приводит к недопустимому эстетическому результату («частокол»), с возникновением дефектов фонетики различной степени.
В 1967 г. Frisch и соавт. разработали хирургическую методику, которая позволяла сохранить эстетику в переднем отделе верхней челюсти. Такой модифицированный хирургический доступ, или методика занавески, которая отчасти похожа на технику Kirkland (полулоскут или модифицированный лоскут, 1931, 1936), позволяет избежать эстетических и фонетических дефектов, возникающих при хирургических вмешатель
ствах в области фронта верхней челюсти.
При использовании данного метода производится попытка сохранения не только зоны кератинизированной десны с вестибулярной стороны, но и вестибулярной трети межзубного сосочка. Основываясь на полученных автором данных, даже при наличии патологии в межпроксимальном пространстве можно создать здоровую зубодесневую борозду. Lie (1992) недавно описал преимущества и методологию этой процедуры, которую он назвал модифицированной резекционной методикой.
Преимущества1. Консервативный метод.2. Эстетически приемлемый резуль
тат.3. Технически просто и легко выпол
нимо.4. Сохраняет фонетику и нормаль
ную речь.
Недостатки1. Неизбежна некоторая усадка ве
стибулярной части десны.2. Затруднения при проведении фи
зиотерапевтических процедур по причине наличия тканевых кратеров.
Критерии лечения
Frisch и соавт. описали некоторые условия, при которых можно проводить вмешательство. Наиболее важными являются клинические показатели здоровой десны (плотная, розовая, контурированная); глубина зубодесневой борозды по средней линии не более 4 мм, даже при наличии глубоких межпроксимальных карманов.
Эта методика удовлетворяет всем необходимым критериям для оперативных вмешательств в области фронта верхней челюсти при наличии эстетических дефектов. Длительный эстетический успех достигается простотой доступа и возможностью адекватной гигиены полости рта в этой области. Круглые в сечении корни позволяют эффективно использовать флоссы, а для более длинных корней возможен нёбный доступ.
Методика1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен
ные данные о клинически здоровой ткани десны со значительной деструкцией подлежащей кости. Данная проблема усугубляется анатомически высокой линией улыбки.
Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. (C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани. ( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обнажении кости
2. Рис. 8.1, В показывает основные очертания разреза. Разрезы проводят с целью максимального сохранения вестибулярной десны и по меньшей мере трети каждого вестибулярного межзубного сосочка. С нёбной стороны можно либо выполнить скошенную гингивэкто- мию, либо откинуть частично расщепленный нёбный лоскут.
3. Первичные разрезы выполняют скальпелем №11 или №15. Лезвие направляют межпроксимально под прямым углом к зубам в медиальном и дистальном направлениях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий разрез отделяет лабиальную треть сосочка, которая вместе с тканями губы формирует тканевую занавеску. Нет необходимости выполнять дальнейшую операцию на вестибулярной стороне.
4. Для остеохирургических вмешательств с нёбной стороны проводят гингивэктомию или откидывают лоскут (рис. 8.1, D). Гингивэктомия является более
быстрой и простой методикой, но если костные кратеры будут сглажены с нёбной стороны, то улучшатся условия для контроля над зубными отложениями.
5. На рис. 8.1, E,F показано наложение окончательных непрерывных или узловых швов.На рис. 8.2 мы видим ту же про
цедуру, за исключением того, что нёбный лоскут был откинут для доступа к подлежащим костным дефектам. Во время выполнения этой методики сохранены щечные две трети межпроксималыюго сосочка для предотвращения его атрофии и нет необходимости откидывать сосочек с щечной стороны.
Клинические примеры (рис. 8.3 и 8.4) демонстрируют положительные результаты, которые возможно достичь при использовании описанной выше методики. Обратите внимание на незначительную рецессию тканей с вестибулярной стороны, несмотря на наличие существенной рецессии с нёбной.
Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти
Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными карманами, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники). (С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёбной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Внутренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция (индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ
Рис. 8.3. Методика занавески. (А,В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует умеренную потерю костной ткани. (D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый нёбный разрез для подготовки лоскута. (G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоскуты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (.K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S
Рис. 8.4. Методика занавески. ( А , В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Вну- трибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( D ) Нёбный лоскут откинут. (E , F ) Щечный и нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завершено; 5 мес. спустя
Техника сохранениясосочка
Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) разработали хирургический метод предотвращения частичного или полного отторжения трансплантата, обеспечивая первичное закрытие всего межпроксимального дефекта. Авторы признали, что это модификация методики, первоначально описанной Genon и Bender (1984), применяемой для достижения хорошего косметического результата во фронтальном отделе верхней челюсти.
Показания1. Достаточная ширина промежут
ков для обеспечения прохождения межпроксимальных тканей.
Преимущества1. Эстетически приемлемый ре
зультат.2. Первичное покрытие импланти
руемого материала.3. Предотвращение образования
постоперационных тканевых кратеров.
Недостатки
1. Технически сложная процедура.2. Отнимает много времени.
Противопоказания1. Узкие межзубные промежутки.
Методика1. Лоскуты откидывают с щечной,
межпроксимальной и нёбной/языч- ной сторон при помощи внутрибо-
роздковых разрезов, проводя разрезы скальпелем вдоль оси зуба.
2. Вертикальные разрезы выполняют нёбно/язычно вблизи сосочков, которые требуется переместить. Вертикальные разрезы проводят достаточно апикально, таким образом, чтобы они располагались по крайней мере на 3 мм апикальнее края межпроксималь- ного костного дефекта и на 5 мм от края десны (рис. 8.5, ДБ).
3. Вертикальные разрезы соединяются горизонтальным разрезом, который может быть выполнен с использованием ножа Kirkland (рис. 8.5, В ) .
4. Кюрета или межпроксимальный нож используются для откидывания лоскута и освобождения межзубных тканей от подлежащих тканей.
IIримечание. До откидывания сосочек должен быть полностью освобожден (рис. 8.5, С).
140 ОСНОВЫ
5. Сосочек аккуратно проталкивается сквозь межзубные промежутки тупым путем. Подлежащие грануляции элиминируются кюретой или острыми ножницами. Необходимо избегать чрезмерного истончения лоскута (рис. 8.5, D).
6. Лоскут и сосочек отделяются от кости при помощи периостального элеватора (рис. 8.5, Е).
7. Когда дефект обработан и наполнен, лоскуты помещаются на место, сосочек проталкивается обратно через межзубные промежутки и ушивается узловыми или горизонтальными матрасными швами (рис. 8.5, F). Клиническое применение методики
продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.
Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. (С ) Для отсепаро- вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней. (F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном
Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обратите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута. ( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид с щечной стороны. (F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. (G , H ) Ушитые лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж- проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с А л В
Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.(F ) Нёбный лоскут откинут. (G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. (L ) Спустя 1 мес. после гингивопластики
ОСНОВЫ
-• шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
Костная хирургия
чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i
Резекционная костная хирургия
Исторический обзорИсторически в развитии остеохи
рургии ее первоначальной задачей было удаление некротически измененной и инфицированной костной ткани. Такой подход существенно ограничивал развитие этой области, до того как в 1935 г. Kronfeld впервые не предложил вмешательства на здоровой кости. Это открыло путь к развитию принципов современной резекционной и индуктивной костной хирургии, которые основываются в первую очередь на фундаментальных трудах следующих ученых:1. Goldman (1950) «The Development
of Physiologic Gingival Contours by Gingivoplasty» / «Совершенствование десневых контуров путем гин- гивопластики».
2. Schluger (1949) «Osseous Resection — A Basic Principle in Periodontal Surgery» / «Резекция костной ткани — основные принципы в па- родонтальной хирургии».
3. Friedman (1955) «Periodontal Osseous Surgery: Osteoplasty and Osteotomy» / «Пародонтальная костная хирургия: остеопластика и остеотомия».
4. Prichard (1957) «The Infrabony Technique as a Predictable Procedure» / «Внутрикостная техника как предсказуемая хирургическая манипуляция».
5. Goldman and Cohen (1958) «The Infrabony Pocket: Classification and Treatment» / «Внутрикостный карман: классификация и лечение».
6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resection in Periodontal Surgery» / «Резекция кости в хирургии пародонта».
7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Osseous Surgery» / «Пособие по костной хирургии».Именно в этих работах были
представлены основные принципы, определения и принятая терминология, а также методики лечения, которые используют и по сей день.
Научное обоснование и цели
В основе резекционной остеохирургии лежит тот факт, что заболевания пародонта поражают подлежащую костную ткань, играющую для зубов опорную роль, и изменяют ее архитектуру. Этот резорбтив- ный процесс приводит к образованию костных деформаций в виде острого неровного края. Кость, будучи плотной структурой, сохраняет ненормальную форму, в то время как для таких мягких тканей, как десна, более физиологично прилегание к сглаженной поверхности. Такие особенности приводят к образованию
глубоких карманов, о которых и пойдет речь далее.
Основная цель резекционной остеохирургии состоит в удалении костных деформаций и создании физиологичного параболического контура — физиологичной формы кости, которая соответствует окончательной архитектуре десны. Формирование такого контура ведет к элиминации карманов и созданию условий для поддержания физиологичной десневой архитектуры. Межзубные участки должны иметь коническую форму и находиться коронарно относительно кости в вестибулярной и нёбной (язычной) поверхностях зуба, формируя параболический контур, плавно объединяющий межзубные промежутки (рис. 9-1). В межзубных участках кость должна продолжать линию эмалево-дентинной границы и иметь коническую форму, которая более выражена во фронтальных отделах и сглажена в области моляров (рис. 9-2). В результате этих особенностей манипуляции формируется тонкая фестончатая десневая архитектура с пирамидальными сосочками, заполняющими межзубные пространства.
Следует отметить, что, по мнению Ochsenbein (1977), ткани десны служат доминирующим фактором в создании костного контура.
Лжлас косметической и реконструктивиой хирургии яарвд#ита
Резекционная костная хирургия
Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими контурами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости снижается спереди назад
Ochsenbein полагал, что после операции десна стремится принять свою первоначальную форму.
Классификацияостеохирургических вмешательств
Выделяют следующие типы остеохирургии:1. Аддитивная: регенерация или за
мещение кости (см. гл. 10 «Индуктивная костная хирургия» и гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»),
2. Субтрактивная: резекция или перемещение кости:• окончательная: основана на при
дании костной ткани нормальной или наилучшей параболической формы из возможных;
* компромиссная: изменяет нормальную топографию кости,
исправляя те выраженные дефекты, которые могут отрицательно повлиять на прогноз для состояния зубов в отсроченном периоде.
Топография костиТопография кости определяется
по взаимному расположению межзубной (межкорневой) костной ткани и костной ткани корня зуба.1. Положительная, или фестончатая:
уровень межзубной костной ткани находится выше, чем корневой или вестибулярный уровень кости.
2. Плоская: межзубная и корневая кости находятся на одном уровне.
3. Отрицательная, или обратная: межзубная кость находится апи- кально по отношению к корневой.
Примечание. На уровне зоны фуркации кость наиболее часто по данной классификации находится на одном уровне с межзубной.
Рис. 9.2. Форма кости в межзубном промежутке. В направлении кпереди следует стремиться к приданию кости более тонкой, конической формы, а в районе моляров - более плоской и широкой
Резекционная остеохирургическая техника наиболее предсказуема и удобна для устранения зубодесневых карманов, кроме того, это единственный способ существенно снизить число патогенных бактериальных колоний в очаге (Mombellil et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,
2) внутрикостные дефекты (один, дваили три пристеночных дефекта);
3) вовлеченность зоны фуркации(классы I, II, III);
4) форму корня.Эти параметры чрезвычайно важ
ны, поскольку принципы формирования лоскута, необходимого для регенерации (максимальное сохранение тканей, перемещение или отсутствие перемещения лоскута), при удалении зубодесневых карманов могут отличаться от принятых в других областях остеохирургии (в случае измененной структуры тканей или необходимости апикальной ориентации лоскута).
Рентгенография эффективна при определении участков дефицита костной ткани, в то время как не все внутрикостные дефекты могут быть визуализированы. Поэтому рентгенографию не следует применять как первоочередной метод диагностики в решении вопроса о природе и качественной принадлежности нарушений топографии кости.
Работа с тканямиПри устранении костных дефор
маций откидывают полнослойный внутренний скошенный слизистонадкостничный лоскут. Лоскут должен быть фестончатым. В качестве общего правила необходимо использовать тот постулат, что врач при откидывании лоскута должен отчетливо представлять окончательный контур подлежащей кости, который более выражен во фронтальных отделах и менее в боковых (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия»). Использование частично расщепленного лоскута часто не показано из-за ограниченного доступа и недостаточной визуализации, а также в связи с тем, что в результате остеохирургического вмешательства происходит травма надкостницы, но не обеспечивается или почти не обеспечивается защита подлежащей кости.
До использования методов остеохирургии вся грануляционная ткань и спайки мягких тканей должны быть иссечены. Если остатки спаек не удалены, они могут скрывать под собой мелкие дефекты кости или же затруднять их обзор. С поверхности корня зуба должны быть полностью
удалены налет, зубной камень, размягченный цемент, а также остатки эпителия соединительной связки пе- риодонта.
Терминология и методы
В резекционной остеохирургии используются технические приемы остеопластики и остеоэкотомии (Friedman, 1955), такие же, как и для редукции и перемещения неопорной и опорной кости соответственно.
Остеопластика
Остеопластика представляет собой пластическую манипуляцию, при которой меняют форму неопорной кости для достижения физиологичного контура тканей десны и кости, что преследует следующие задачи (рис. 9-3):1. Устранение патологического кар
мана.2. Уменьшение бугристости.3. Элиминация внутрикостных де
фектов, прилежащих к участкам адентии.
4. Диагностика вовлечения в дефект фуркации корней на начальных стадиях.
5. Уменьшение массивных, выраженных костных выступов и/или экзостозов.
6. Устранение поверхностных костных кратеров.
7. Устранение пологих межзубных кратеров.
8. Устранение мелких внутрикостных дефектов, затрагивающих щечную и язычную поверхности зуба.
9. Коррекция положения лоскута для улучшения альвеолярного контура. Остеопластика включает в себя
техники «желоба», или рифления (Ochsenbein, 1958), а также бленди- рования (радикулярного сглаживания) корней (Carranza, 1984).
Методика вертикального желоба, или рифление, предназначена для уменьшения толщины кости в щечном и язычном направлениях. Такие костные борозды в вертикальном направлении обеспечивают более выпуклое положение корней,
146 ОСНОВЫ2000). Chevy и соавт. (2002) отмечают, что «уменьшение глубины кармана хирургическим путем и, как следствие, снижение пародонталь- ных резервуаров патогенной флоры может оказаться важным способом достижения стабильности тканей пародонта... хирургическое вмешательство становится способным сыграть важную роль... в контроле над инфекционными процессами в па- родонте».
Международная рабочая группа по пародонтологии (1996) сформулировала основные показания к хирургическому лечению патологических пародонтальных карманов:1. Доступ к тканям корня зуба:
• удаление зубного камня;• поддесневая локализация;в элиминация постоянных глубо
ких карманов.2. Регенерационная терапия.3. Коррегирующая остеохирургия.4. Пародонтальный абсцесс.5. Осуществление реставрацион
ных, косметических манипуляций; протезирование.Устранение зубодесневого карма
на методами костной хирургии ведет К:
1) уменьшению глубины зондирования и снижению кровоточивости (Townsend-Olsen 1985; Saxen et al., 1990);
2) лучшему устранению пародон- тального кармана при меньшей частоте рецидивирования (Ка1- dahl et al., 1996а, 1996b);
3) смене поддесневой флоры с грам- отрицательной анаэробной на грамположительную анаэробную (Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al., 1995).
Обследование и планирование лечения
Наиболее важную роль в диагностике играет пародонтальное зондирование и пальпация подлежащей кости под местной анестезией (Easley, 1967; Mealey et al., 1997). Это позволяет врачу клинически определить:1) топографию кости;
Резекционная костная хирургия 147
Рис. 9.3. Показания к остеопластике. (А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сглаженная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массивными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями
тем самым способствуя оптимальной архитектуре десны, минимизируют повреждение костной ткани и обеспечивают плавные очертания радикуляр- ных и межрадикулярных участков. Методика создания вертикальных борозд способствует элиминации внешних стенок мелких костных кратеров, устраняя необходимость дальнейшего контурирования кости. Именно по этой причине остеопластика обычно предшествует остеотомии.
Блендирование корня обычно показано при наличии объемов массивной кости после проведения методики вертикальной борозды. Эта техника используется для создания плавного перехода от пологих радикулярных поверхностей со стенками, получившимися при формировании борозды, до возвышения в поверхности корня.
Сглаженная межзубная перегородка и массивные
костные краяДве наиболее часто диагности
руемые костные деформации — это сглаженная межзубная перегородка и массивный костный край. Указанные деформации могут возникать независимо друг от друга, но часто сочетаются. Элиминация данных дефектов производится с помощью костной пластики.
Методика
После откидывания лоскута проводится визуальная оценка топографии кости с щечной, язычной (нёбной) и окклюзионной поверхности. Это дает возможность врачу представить трехмерную схему взаимного расположения данного зуба и окружающей костной ткани и определить перспективы костной хирургии.
На рис. 9-4, А изображена сглаженная межзубная перегородка с утолщенными костными краями. Для достижения более благоприятной архитектуры в зоне между меж- проксимальными частями, где имеется сглаживание без нарушения архитектуры, может понадобиться резекционное вмешательство для достижения позитивной архитектуры.
Первый шаг — нанесение вертикальных борозд. Бороздки наносятся между соседними зубами, определяя толщину кости в щечноязычном направлении. Нанесение бороздок производится шарообразным бором №6, 8 или 10 с высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией (рис. 94, В).
После нанесения вертикальных бороздок производится блендирование корня с использованием тех же боров. Бор продвигают плавными движениями вперед и назад, похожими на мазки кисточкой, принимая возвышенное положение в
местах проекции корней зубов и погружаясь в области борозд. Эти движения продолжаются, пока кость не примет необходимую форму. Иногда шарообразный бор может оставлять на кости неровную поверхность, которую можно нивелировать шарообразным бором того же размера с алмазным напылением.
По окончании блендирования корня плоскость гребня кости между зубами остается на том же уровне, что и поверхности корней. Обычно этого не удается достичь, т.к. ткани десны по своей природе принимают фестончатый контур с пирамидальными сосочками, вне зависимости от контура подлежащей кости. Наконец, если дальнейшего хирургического вмешательства на кости не проводится, может образоваться остаточный тканевой карман размером 4-5 мм.
Для определения необходимости дальнейшего применения остеохирургических мероприятий для придания кости фестончатой формы необходимо представить форму
148 ОСНОВЫи состояние ткани до операции, т. к. ткань имеет тенденцию принимать ту же форму после вмешательства самостоятельно. Чем шире оказывается межзубное пространство, тем меньше необходимость в придании ткани фестончатой формы. Такое можно наблюдать при переходе от резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в случае атрофии кости в межзубных промежутках. Наконец, главный принцип
состоит в необходимости придания костным контурам рельефа, характерного для здоровой ткани. Следует избегать излишнего удаления костной ткани.
На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при высокой скорости вращения проводится разметка (см. разд. «Остеоэко- томия») кости до нужного уровня. Необходимо избегать контакта бора с тканями зубов. Разметка кости позволяет визуализировать необходи
мый контур и облегчает удаление кости (с помощью долот Ochsenbein № 1 или № 2) (рис. 94, Е).
Конечная форма кости должна быть фестончатой или параболической, с плавными переходами к возвышениям в области межзубных промежутков (рис. 9-4, F).
На рис. 95-9.7 представлены клинические примеры использования этой методики.
Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглаженная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального физиологичного параболического контура. (F) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном промежутке
Резекционная тостна® жирургия 149
Рис. 9.5, Костная хирургия, основные техники. (А ) До операции; межзубные кратеры с массивными костными краями. (В ) Разметка для нанесения горизонтальных борозд.(О Окончание формирования горизонтальных борозд. (D) Окончание формирования вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано направление придания сферической формы.(F) Параболизация закончена. (G) Контуры гравировки кости. (Н) Вид после иссечения кости. Сравните с А
Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В,В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные костные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов.
(C.D) Нанесение вертикальных борозд. Вид с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте нанесение борозд и плавный переход одной поверхности в другую. Вертикальные борозды обеспечивают щечно-язычный доступ к альвеолам зубов. (Е ,Е ' ) Вид с окклюзионной стороны законченных фаз блендирования корней или параболизации. Обратите внимание на плавные линии вестибулярного контура. (F ,G ) Финальный фестончатый контур обрабатывается посредством гравировки {F ) и иссечения кости (G) . (Я I ) Финальное контури- рование (сравните с А') и ушивание. (/ К) Вид десневых контуров до и после манипуляций. Обратите внимание на тонкую контурирован- ную ткань в зонах фуркаций (К )
Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (.А-D) До вмешательства. (A’-D') После вмешательства
Резекционная костная хирургия 151
152 ОСНОВЫ
Остеоэктомия — это удаление ра- ■ дикулярной и межрадикулярной
подлежащей кости с целью элиминации костных деформаций.
Показания
1. Достаточный объем кости для обеспечения физиологической формы без нарушения прикрепления.
2. Отсутствие эстетических и анатомических ограничений.
3. Устранение межзубных кратеров.4. Внутрикостные дефекты без воз
можности регенерации.5. Горизонтальная резорбция кости
с неровным краем гребня.
Преимущества
1. Предсказуемая элиминация патологических карманов.
2. Придание кости и десне физиологичной архитектуры.
3. Достижение благоприятных показателей для дальнейшего протезирования.
Недостатки
1. Потеря прикрепления.2. Плохой косметический результат.
1. Зоны с недостаточным прикреплением и стабильностью, в которых иссечение может неблагоприятно сказаться на прогнозе соседних зубов.
2. Анатомические ограничения (выступающий наружный косой гребень нижней челюсти, выраженная скуловая кость и т.п.).
3. Эстетические ограничения (фронтальный отдел, высокая линия улыбки и т. п.).
4. Наличие эффективных альтерна- тивных методов лечения.
Остеоэктомия 6. Вовлечение фуркации корней в дефект средней или тяжелой степени.
7. Гемисепта.
3. Повышение чувствительности корня.
Противопоказания
Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия
отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. (D ) Иссечение кости после гравировки с помощью долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (.Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной стороны и в межзубной области. (F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма
Резекционная костная хирургия 153Остеоэктомия выполняется с при
менением методики «сферы», или «параболизации». Методика заключается в удалении поддерживающих структур для создания позитивной архитектуры десны и костной ткани. Структура тканей, при которой кость в межзубных промежутках выше, чем с щечной или язычной поверхности, имеет гладкую, фестончатую или параболическую форму. Это достигается с помощью следующих техник:1. Нанесение горизонтальных бо
розд.2. Гравировка.3. Работа ручными инструментами. Нанесение горизонтальных борозд — это
техника, при которой маленький круглый бор при высокой скорости вращения помещают в основание дефекта, расположенного в межзубном промежутке, а затем выполняют движения в щечном и язычном направлениях. Таким образом производят сглаживание межзубного промежутка в щечноязычном направлении, но не в ме- зиально-дистальном.
Гравировка — это техника, при которой высокоскоростной вращающийся инструмент используется для очерчивания радикулярной кости с целью определения костного массива, который необходимо иссечь. Гравировка применяется для обеспечения визуализации, что облегчает использование ручного долота для окончательного иссечения кости. Высокоскоростной вращающийся инструмент не следует применять в непосредственной близости от зубов во избежание их повреждения.
Кратеры и гемисептаНаиболее часто встречающиеся
внутрикостные дефекты — это кратер и гемисепта. Они образуются в резуль
тате воспалительного процесса в межзубных промежутках по ходу кровеносных сосудов, что ведет к дефектам межпроксимальной кости. В результате формируются костные дефекты, при которых уровень межзубной кости оказывается ниже кости на щечной и/или язычной (нёбной) поверхностях. Без проведения резекционной остеохирургии таких дефектов патологические пародонтальные карманы будут рецидивировать.
Резекционная остеохирургическая техника является общей для лечения дефектов в виде кратера, гемисепт и внутрикостных дефектов.
Методика
На рис. 9.8, А представлены небольшие межзубные костные дефекты или кратеры, при которых происходит потеря центрального участка межзубной костной ткани при ин- тактных щечной и язычной костных стенках. Такие дефекты классифицируются как двустеночные внутрикостные дефекты.
Рис. 9.8, В демонстрирует формирование горизонтальных борозд. Шаровидный бор большого диаметра (№2, 4 или 6) осторожно вводится в межзубный промежуток без контакта с зубами, помещается в наиболее апикальной части внутри- костного дефекта. Им проводят по прямой линии в щечную и язычную (нёбную) стороны, иссекая и сглаживая внутрикостный дефект в щечноязычном направлении.
Важно помнить, что формирование горизонтального желоба, элиминируя межзубный дефект, ведет к появлению дефектов костной архитектуры, при которых межзубная кость располагается более апикаль- но, чем щечные и язычные костные стенки, покрывающие корень зуба. Основное правило работы состо
ит в том, что костные резекционные вмешательства должны вести к улучшению костной архитектуры с расположением межзубной кости ко- ронарнее вестибулярной и язычной стенок альвеолы.
На рис. 9.8, С изображена негативная костная архитектура, полученная в результате формирования горизонтального желоба. Параболизацию проводят после гравировки кости по пунктирной линии. Для гравировки используется бор №2, 4 или б. Как правило, гравировка сопутствует достижению ожидаемой архитектуры ткани десны.
Ручное долото используется для удаления костной ткани с язычной и вестибулярной поверхностей (рис. 9.8, D). Это обеспечивает желаемую фестончатую или параболическую форму костной поверхности, способствуя формированию конгруэнтной архитектуры тканей десны.
Финальное контурированиекости производится по направлению к поверхности зуба для удаления мелких костных выступов, называемых «вдовьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти нависающие края являются остатками кортикальной пластины кости после формирования горизонтальной борозды и образовывают кратер в мезиально-дистальном направлении. Они не исчезают сами собой и в постоперационном периоде и формируют тканевой карман. Для удаления этих выступов в межзубной области рекомендуется использовать ручные (долото Ochsenbein) или другие подобные инструменты.
Окончательная форма кости продемонстрирована на рис. 9-8, F. Обратите внимание на позитивную костную архитектуру с возвышениями, углублениями и межзубными участками конической формы.
Практическое применение методики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.
154 ОСНОВЫРис. 9.9. Остеохирургия (остеоэктомия и остеопластика) в элиминации костного кратера. Пример 1.(А) Вид с щечной стороны демонстрирует небольшие межзубные кратеры. (В) Вид с язычной стороны. Обратите внимание на массивные язычные выступы и небольшие кратеры. (C,D) Щечная и язычная проекции формирования горизонтальной борозды; обратите внимание, что межзубные области находятся выше щечно-язычного уровня кости, однако в мезиально-ди- стальном направлении сформировался небольшой кратер (указан стрелками).(Е) Гравировка кости (выделенная область) до иссечения. (F) Вид с язычной стороны гравированной кости. Также закончено формирование вертикальной борозды и блендирование корня. {G) Вестибулярный и щечный контуры кости; сравните с А.(Н ) Окончательные контуры с язычной стороны. Обратите внимание на фестон- чатость контуров; сравните сВ
Резекционная костная хирургия 155Рис. 9.10. Остеохирургия (остеоэктомия и остеопластика) в элиминации костного кратера. Пример 2. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон де- монстрируетмелкиемежзубные кратеры. Обратите внимание на негативную костную архитектуру. (C,D) Формирование горизонтальной борозды, вид с щечной и язычной сторон. Стрелками помечен мези- ально-дистальный кратер и нарушения костных структур.(Е) Гравировка (выделеннаяоб- ласть) с язычной стороны для гарантированного иссечения «вдовьих» выступов. (F) Гравировка (выделенный участок) на язычной поверхности завершена. (Я) Остеохирургическое вмешательство завершено. Обратите внимание на плавные параболические контуры по сравнению сА и В
Элиминация глубоких костных кратеров
При элиминации костных кратеров не всегда удается придать центральным участкам межзубной кости наиболее коронарное положение (рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кратерах пришлось бы удалить слишком много кости с щечной и/или язычной поверхностей. В этом случае следует делать уклон либо в щечную, либо в язычную стороны, тем самым иссекая полностью лишь одну стенку и оставляя другую иссеченной частично (рис. 9.11, Д В’). В случаях расположения дефекта с щечной или язычной сторон предпочтительно иссечение только одной стенки и удаление кости в этом направлении (рис. 9.11, С, С’).
Устранение дефектов в области фуркации корней
Резекционные остеохирургиеч- ские вмешательства в зонах фуркации следует проводить с принятием во внимание следующих анатомических характеристик:1. Длина корня.2. Локализация и форма костного
дефекта.3. Степень вовлечения в воспали
тельный процесс зоны фуркации и локализация процесса.
4. Расположение альвеолы.5. Положение зуба.
Наиболее важны такие факторы, как длина корня, а также локализация и форма костного дефекта. Эти два фактора определяют направление (щечное, язычное или нёбное) и объем корректировки кости, необходимой для создания положительной архитектуры без вовлечения зоны фуркации.
Моляры верхней челюсти
Вовлечение в воспалительный процесс зоны фуркации моляров верхней челюсти — одна из наиболее частых причин резективной кост-
ОСНОВЫ
Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера.(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного щечно
Резекционная костная хирургия 157ной хирургии. Чрезмерное удаление кости с щечной стороны для создания положительной архитектуры десны может излишне повредить зону фуркации. В этом случае рекомендован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти»), Создание ската кости с нёбной стороны минимизирует иссечение кости с щечной стороны, обеспечивает сохранение эстетики и, что еще важнее, сохраняет целостность зоны фуркации с щечной стороны.
Если требуются резекционные вмешательства в этой области, следует придерживаться параболической или фестончатой формы кости в проекции мезиальных и/или дистальных корней. Зона фуркации корней с щечной стороны должна остаться нетронутой и находится как можно более коронарно. Это позволит тканям десны равномерно распределиться вокруг корней, так же как и между корнями двух близко расположенных зубов.
Моляры нижней челюсти
Tibbetts и соавт. (1976), а также Ochsenbein (1986) отметили значимость наклона первого и второго моляров нижней челюсти в язычную сторону. Архитектура десны с язычной стороны более сглажена, вне зависимости от десневого контура со стороны щеки. Ochsenbein отметил, что «поскольку основание кратера расположено вертикально к области контакта... мелкие и средней глубины кратеры обычно имеют дно, расположенное язычно». Tibbetts и соавт., а также Ochsenbein пришли к выводу что в области дефектов скат необходимо создавать в язычную сторону без попытки достижения фестончатого или параболического контура в проекции корней. Также они отметили необходимость остеопластики с язычной стороны, особенно в области второго моляра, с целью снижения выраженности шилоподъязычного гребня, что способствует элиминации кармана и достижению адекватной формы десны.
Клинические этапы устранения комплексных костных деформаций показаны на рис. 9-12-9-14.
Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. (А) Вид с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. (В) Вид с окклюзионной стороны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. (С) Горизонтальное долбление. Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. (D ) Гравировка (выделенная область) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. (Е) Иссечение кости с щечной стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной области. (F) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без вовлечения зоны фуркации. (G) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид с окклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, негативную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.
158 ОСНОВЫ
Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Формирование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделенные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуроЕ кости без вовлечения зоны фуркации.
Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. (В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. (Е) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. (F) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.
Рис. 9.13. (продолжение). (G) Вид с окклюзионной стороны межпроксимальных дефектов. (Я) Формирование вертикальных и горизонтальных борозд, элиминация костных кратеров и уменьшение их глубины. (/) Формирование вертикальной борозды для истончения стенки альвеолы, вид с окклюзионной стороны. (J) Блендирование корня, придание фестончатой формы завершено. (К) Окончательный вид после иссечения кости с параболическими, плавными контурами. Сравните с F. Г - гемисепта; Кр. - кратер
Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. (А) До лечения. Обратите внимание на наличие костных вздутий. (В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со
Резекционная костная хирургия 159
Рис. 9.15. Резекция кости в области адентии. 04) Дефект, приближенный к наклоненному моляру. Пунктирной линией отмечена кость, элиминация которой необходима для придания физиологичной архитектуры. ( В ) Вмешательство завершено
Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-
Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро- но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об- выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-выражен дистально. сти должен снижать
ся в межзубной зоне по мере расширения меж- проксимальных участков в результате потери кости.
Правило 3: Остеопластика всегда предшествует остеотомии.
Правило 4: Резекционные остеохирургические вмешательства должны, по мере возможности, приводить к формированию положительной костной архитектуры.
Правило 5: Вращающиеся высокоскоростные инструменты никогда не должны касаться зубов и всегда должны использоваться с интенсивным водяным охлаждением.
Правило 6: Окончательные костные контуры должны соответствовать здо
ровой послеоперационной форме десны, без попыток их улучшения
в последующем.
Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних показателей соединительной ткани и эпителиального прикрепления над костью
Десневая борозда 0,69 мм
Эпителиальное прикрепление 0,97 мм
Соединительнотканное прикрепление 1,07 мм
Биологическая высота 2,04 мм
160 основыАдентия гребня
Часто дефекты возникают ди- стальнее участков адентии (рис. 9-15). Такие дефекты легко корректируются снижением уровня гребня до дна дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет минимизировать объем удаляемой подлежащей костной ткани. В идеале моляр, показанный на рис. 11.13, должен быть смещен ортодонтиче- ски, что уменьшит или вовсе исключит необходимость хирургического вмешательства. Это также обеспечит более выгодное осевое положение зуба с точки зрения последующего протезирования
Биологическаяширина/удлинение клинической коронки зуба
Восстановление зуба с переломами (травмированного), сильно разрушенного, частично прорезавшегося (ретенция), с выраженной стираемостью, зуба с несостоятельной реставрацией часто, хотя и не всегда, представляет трудности для стоматолога. Удлинение клинической коронки таких зубов должно соответствовать общим биологическим принципам с сохранением биологической ширины.
Биологическая ширина — это ширина зубодесневого соединения (эпителиального и соединительнотканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. (1961) установили, что это расстояние составляет 2,04 мм (эпителиальное прикрепление — 0,97 мм, соединительнотканное — 1,07 мм), с глубиной бороздки 0,69 ММ.
(Детально биологическая ширина и удлинение клинической коронки зуба описаны в части II, разд. 2 «Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба».)
Основные правила остеохирургии
В главах об остеопластике и осте- оэктомии базовые принципы уже были упомянуты. Повторим важнейшие для клинициста аспекты:
161
Индуктивная костная хирургия
Главная задача пародонтологическо- го лечения — восстановление всех десневых и костных структур, деформированных в ходе прогрессии заболевания. Для этого клиницисты с переменным успехом используют различные методы, направленные на достижение регенерации костных тканей, образование цемента зуба, а также для получения нового (повторного) прикрепления.
Внутрикостные пародонтальные карманы были описаны и класси- фицированны Goldman (1949, 1958) (рис. 10.1), который также предложил методику их устранения с помощью регенеративных методик. Особой эффективности удалось добиться при элиминации двух- и трехстеночных глубоких узких дефектов и глубоких впутрикост- ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971). Костная топография таких дефектов способствует стабилизации кровяных сгустков с трансплантатом или без него, создает условия для быстрой васкуляризации и миграции остеоцитов из прилегающих костных стенок. С другой стороны, если дефект кости не поддастся элиминации с помощью регенеративных или индуктивных методик, например наличие одно- стеночных дефектов или мелких
кратеров, применение методик ре- зективной остеохирургии наиболее целесообразно.
Reynolds и соавт. (2003), исходя из анализа результатов трансплантаций при лечении внутрикостных дефектов, проведенных в период с 1966 по 2002 г., а также на основании доклада о пародонтальной регенерации Американской ассоциации па- родонтологов (ААР), (2005) сделали выводы, что операции с применением костных трансплантатов:1. Повышают уровень костной тка
ни.2. Снижают потерю костной ткани
гребня.3. Повышают уровень клинического
зубодесневого прикрепления.4. Имеют в финале меньшую глубину
зондирования по сравнению с лоскутными операциями.
5. В сочетании с методиками направленной тканевой регенерации (НТР) увеличивают уровень клинического зубодесневого прикрепления и уменьшают глубину зондирования, по сравнению с результатами применения костных трансплантатов отдельно.
6. Способствуют образованию новых участков прикрепления:• аутогенных костных импланта
тов;
Рис. 10.1. Классификация внутрикостных дефектов. Внутрикостные дефекты классифицируются по количеству оставшихся костных стенок и вовлеченных поверхностей корней
Также следует заключение о том, что <-в сравнении с обычным хирургическим вмешательством применение костных имплантатов обеспечивает заметное клиническое улучшение при лечении пародон- тальных костных дефектов».
ОпределенияСледующие определения взяты
из протоколов Международной рабочей группы по пародонтологии (1989) и Терминологического справочника ААР (2001).Восстановление — заживление раны
тканями, не позволяющими полностью восстановить архитектуру и функции участка, например в случае избыточной эпителизации или аикилозирования.
Повторное прикрепление — срастание соединительной ткани со здоровой поверхностью корня, на которой присутствует жизнеспособная па- родонталыгая ткань и не происходи!' образования нового цемента, как в случае травмы или после рассечения волокон над уровнем гребня кости.
Новое прикрепление — срастание соединительной ткани с нездоровой или патологически измененной поверхностью корня, не имеющей пародотальной связки. Такое прикрепление может возникать в результате образования нового цемента и прикрепления к нему коллагеновых волокон, например при использовании методик НТР.
Регенерация — репродукция или восстановление утраченных или поврежденных тканей путем формирования новой кости, цемента и пародотальной связки (прикрепление соединительной ткани) на поврежденной или патологически
измененной поверхности корня. В идеале при полном воссоздании происходит восстановление функции в полном объеме.
Внутрикостные дефекты
Подготовка к костной регенерации и созданию
нового прикрепленияНа рис. 10.2 отмечены три крити
ческие зоны, подлежащие терапии (Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth- lin, 1981):1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al).2. Гранулематозная ткань в области
дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточные транссептальные и пародон- тальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, А2Ь).
3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ). Методики элиминации всех вну-
трикостных дефектов одинаковы и включают в себя следующие этапы:1. Элиминация налета, зубного кам
ня, размягченного цемента и прикрепленного эпителия с поверхности корня (рис. 10.2,5).
2. Удаление всей гранулированной ткани с костного дефекта (рис. 10.2, С).
3. Удаление всей соединительной ткани и волокон пародонталь- ной связки, покрывающих кость (рис. 10.2, А, В).
4. Декортификация плотной или склерозированной кости (рис. 10.2, D).
Методика устранения внутрикостных дефектов
1. Адекватная местная анестезия для обеспечения гемостаза и визуализации.
2. Определение костной топографии зондированием подлежащей кости с помощью пародонтологи- ческого зонда (рис. 10.3, А).
3. Формирование пол послойного слизисто-надкостничного лоскута с использованием внутрибо- роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е). Необходимо максимально сохра
нить межпроксимальные ткани для
обеспечения первичного покрытия раны без натяжения. На рис. 10.4 показаны различные виды межпрокси- мальных разрезов для обеспечения лучшего закрытия корня в межзубных участках. Это делается для предупреждения атрофии межзубного сосочка, обнажения имплантированного материала и образования дефектов в период заживления.
Биомеханическая обработка корня (лимонная кислота, тетрациклин, EDTA) используется как финальный этап перед имплантацией костного материала.
Takei и соавт. (1985) опубликовали пошаговую методику, которая позволяет полностью закрыть межзубное пространство и может быть полезна во многих ситуациях, особенно при проведении вмешательств во фронтальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти», рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенствовал эту методику в 1995 г., модернизировав лоскут, а в 2001 г. упростил форму лоскута, обеспечив лучшее первичное сопоставление краев.4. Разрез проводят с вовлечением
области одного зуба мезиальнее и дистальнее дефекта для обнажения по меньшей мере 2-3 мм прилегающей кости (рис. 10.3, Л-
5. Вертикальные послабляющие разрезы выполняются в случае необходимости.После откидывания лоскута пере
ходят к работе с тремя зонами: поверхностью корня, мягкими тканями и костью.
Зона 1. Поверхность корня
Поверхность корня необходимо тщательно очистить и выровнять, это наиболее сложный этап лечения (рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного только снятия отложений недостаточно, необходимо также удалить размягченный или некротический цемент, бактериальные эндотоксины, остатки прикрепленного эпителия и камня. Для полного удаления остатков зубного камня и сглаживания поверхности корня часто используют эмалевые финишные боры. Если не проведено тщательной подготовки корня, то поверхность корня может
162 ОСНОВЫ• аллотрансплантатов деминера
лизованной лиофилизироваы- ной кости (АДЛК);
• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®, Osteohealth, Uniondale, New York);
• производных эмалевой основы (Emdogain® Straumann, Basel, Switzerland).
Примечание: прочие материалы для трансплантации подлежат восстановлению.
Индуктивная костная хирургия 163
Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных дефектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мяг- котканная стенка кармана; 2Ь - волокна соединительной ткани, покрывающие кость;3 — костный дефект. (В) Налет, зубной камень и размягченный цемент (1) удалены.( C ) Иссечение десневой стенки кармана (2а) и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).( D ) Перфорация кости
оказаться неспособной к цемеитоге- незу (Stahl, 1977) или приросту фи- бробластов (Aleo et al, 1975). С другой стороны, некоторые клиницисты (Pritchard, 1983) полагают, что сглаживание поверхности корня противопоказано и препятствует цементо- генезу.
Зона 2. Мягкие ткани
После формирования лоскутов большими кюретами удаляют все грануляции и резидуальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, С [2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с трудом, и этот процесс довольно утомителен. Маленькие кюреты и ультразвуковые скейлеры используют при наличии апикальной рецессии и в области пародонтальной связки для кюретажа и лаважа. Все волокна должны быть удалены с обнажением поверхности кости и обеспечения тесного контакта трансплантируемого материала с костью (рис. 10.3,/Д).
Зона 3. Кость
Кость обрабатывается маленькими кюретами для удаления остаточных волокон и обнажения губчатой кости. Хронические процессы часто приводят к образованию плотной или склерозированной кости, которая плохо васкуляризирована и поэтому обладает меньшей остеогенной активностью, чем вновь образованные дефекты. Именно по этой причине проводят декорти- фикацию костной ткани. Острой кюретой или маленьким шаровидным бором (№ у или № У2) в кости делается несколько небольших отверстий, которые обеспечивают быструю пролиферацию грануляционной ткани с недифференцированными мезенхимальными клетками, скорую регенерацию кости и срастание трансплантата и кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия делают в зонах недостаточной ва- скуляризации. В конечном итоге па-
родонтальная связка выскабливается копчиком зонда, для того чтобы вызвать кровотечение и стимулировать клеточную пролиферацию (рис. 10.3,1).6. Выбор материала для трансплан
тации (аутотрансплантата, аллотрансплантата, аллопласта, НТР) зависит от предпочтений клинициста, характеристик дефекта (внутрикостный или фуркацион- ный) и желаемого результата (достижение регенерации, нового прикрепления или восстановления) (рис. 10.3, М).
7. Трансплантируемый материал вносится небольшими порциями, уплотняется, излишки жидкости удаляются (рис. 10.3, N, 0).
8. Трансплантируемый материал может заполнить дефект с избытком, недостаточно и нормально (рис. 10.5). При этом лишний материал компенсирует небольшую потерю кости, но затруднит ушивание лоскута.
164 ОСНОВЫ
Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вестибулярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.( F ) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание поверхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций
9. Лоскуты сопоставляют, надавливая пальцами поверх дефекта. Если дефект не закрывается на 100%, лоскуты высвобождают за счет разрезов с щечной и/или язычной сторон скальпелем № 15 до полного покрытия (рис. 10.6).
Примечание, Ограниченная остеопластика тоже может помочь при сопоставлении лоскутов.
10. Вертикальный матрасный или внутрисосочковый шов рекомендуют при использовании моно- филаментных материалов, например Gore-Тех или викрила (Vicryl) (рис. 10.3, Р). Это предотвращает проникновение бактерий в область имплантации, снижает воспаление тканей вокруг швов и вместе с тем обеспечивает ретенцию в течение 14 дней. Такой продолжительный период времени способствует повышению прочности лоскута, а также обеспечивает надежное покрытие имплантированного материала.
11. После операции пациенту назначается доксициклин (100 мг 2 раза в день) или тетрациклин (250 мг 3 раза вдень) на 10-14дней. Повязку меняют через 7 дней. Швы снимают через 14 дней. Рекомендуется использовать ополаскиватель полости рта в течение 3 недель. После завершения всех этапов
остается только ушить лоскут. Клиническая методика, пошагово иллюстрирующая достижение костной регенерации, показана на рис. 10.3. Положительные результаты, которые иногда достигаются базовыми внутрикостными методиками, показаны на рис. 10.7.
Варианты леченияПо завершении отдельных этапов
врачу остается сделать выбор из следующих вариантов:1. Открытое оперативное вмеша
тельство.2. Костные трансплантаты (АДЛК,
Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).3. Направленная костная регенера
ция.4. Биологические медиаторы (про
изводные эмалевого матрикса).В табл. 10.1 показан уровень при
обретенного клинического при
крепления при использовании различных методик лечения. Обратите внимание на значительную разницу в уровне приобретенного прикрепления при применении трансплантируемого материала для НТР
и дериватов эмалевого матрикса после открытого оперативного вмешательства.
Bowers и соавт. (1982) в обзоре гистологических исследований у человека, применяемых при регенерации
Рис. 103. (Продолжение). (I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отложений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей, покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально направленном трехстеночном дефекте. (.L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости в стерильной посуде. (N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости наносится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. (Р) Лоскуты позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию кости. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX
внутрикостных дефектов, пришли к выводу, что в зонах, прилегающих к трансплантатам, улучшается цементогенез и остеогенез. В участках же, где трансплантаты не применялись, отмечено уменьшение костного объема, менее выраженный цементогенез и выраженная эпителизация. Поэтому только при применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и лимонной кислоты можно увидеть ясные свидетельства регенерации тканей.
Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты
Методики Количествозаболеваний*
УПКП, мм Среднее ± SD
УПКП, мм 95% ДИ
ООВ 1172 1,8 ± 1,4 1,6-1,9
АДЛК 407 2,8 ± 1,6 9 г 2 11^-5Д ; ;ДЭМ 480 3,5 ± 1,6 3,2-3,7
НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0
Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое
оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления. Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.
Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя 165
166 основы
Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства
Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантируемого материала, помещенного в дефекты
Рис. 10.6. Модификация лоскута для закрытия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие дефекта в межзубной области. Заштрихованные области указывают на возможное дополнительное откидывание лоскута для лучшего закрытия межпроксимальных зон.(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута проведено,достигнуто покрытие трансплантата на 100 %
Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кю- ретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские исследования после лечения. Обратите внимание на значительное увеличение костной ткани при консервативном лечении
Факторы,определяющие успех или неудачу методов регенерации
Согласно данным Mellonig (1992), на успех или неудачу процессов регенерации влияют следующие факторы:1. Контроль за зубным налетом.2. Хронические системные заболе
вания (например, диабет).3. Достаточная обработка поверхно
стей корня.4. Адекватное сопоставление краев
раны.5. Полное сопоставление мягких
тканей.6. Поддерживающее пародонтологи-
ческое лечение, кратковременное или длительное.
7. Травматические повреждения зубов и тканей.
8. Морфологические дефекты.9. Тип трансплантируемого матери
ала.10. Потенциал репарационных про
цессов у пациента.
Неудачи в достижении положительной регенерации костной ткани
Причиной неудачи часто становится не ущербность хирургической методики, а быстрое врастание эпителия в область дефекта (Ramfjord, 1971). Апикальная пролиферация эпителия более быстрая, чем регенерация соединительной или костной ткани, она направлена вдоль поверхности корня, что приводит к образованию грануляционной ткани. Этот процесс называется контактным подавлением.
Pritchard (1983), добившийся значительных успехов в достижении регенерации, при описании своей успешной методики заявил, что «прорастание эпителия в глубь дефекта необходимо остановить. Возможно, что наиболее частая причина неудачи — ушивание лоскута над областью дефекта». Во избежание этой ошибки он посоветовал следующее: «Десну необходимо удалить до ве
стибулярных и внутриротовых краев костных стенок дефекта». В сущности, он рекомендует обеспечивать заживление слизистой вторичным натяжением и тем самым предотвратить прорастание эпителия посредством обнажения костных тканей. Результаты его работ позже подтвердили Becker и соавт. (1986).
Ellegaard и соавт. (1974), а также Karring и Ellegaard (1976), используя для закрытия внутрикостных дефектов свободные десневые трансплантаты, смогли достичь подавления роста эпителия и больше регенерации кости, чем при закрытии подобных дефектов лоскутом (см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»). Они предположили, что трансплантаты препятствуют пролиферации эпителия и одновременно позволяют адекватно развиваться грануляционной ткани.
Для предотвращения неудач и увеличения способности кости к восстановлению пркрепления были разработаны методики улучшения состояния кости, а также индуктивные методики.
Индуктивная костная хирургия 167
168 ОСНОВЫПересадка костных материалов для создания нового прикрепления
Обоснование, требования, выбор
Основная причина использования трансплантатов при лечении внутрикостных дефектов — попытка улучшения регенеративных способностей кости и формирование нового прикрепления. В результате мы должны достичь следующего (Goldman, Cohen, 1979):1. Остеоиндукция (Urist, McLean,
1952) — способность костного трансплантата активизировать:• остеогенез;• цементогенез;• развитие новой пародонталь-
ной связки.2. Остеокондукция (Urist et al., 1958).
Трансплантируемый материал является пассивной матрицей, которая, словно решетка, покрывается новой костью.
3. Контактное подавление (Ellegaard et al., 1976) — процесс, при котором материал трансплантата препятствует апикальной пролиферации эпителия.
Преимущества пересадки
Неоспоримое преимущество заключается в возможности регенерации тканей в пародонтальных дефектах.
Недостатки пересадки
Mellonig (1992) выделяет следующие недостатки пересадки:1. Увеличение времени лечения.2. Продолжительное послеопераци
онное лечение.3. Для аутотрансплантатов необ
ходимо создать дополнительное операционное поле.
4. Увеличение требований к послеоперационному уходу.
5. Вариабельность результата и эффективности.
6. Необходимость многоэтапной терапии — повторных оперативных вмешательств.
7. Высокая стоимость.8. Доступность трансплантируемого
костного материала.
Выбор материала для трансплантации
Выбор конкретного костного материала зависит от нескольких факторов, каждый из которых необходимо принять во внимание. Ниже приведен список наиболее важных факторов, используемых в процессе выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976):1. Остеоиндуктивпый потенциал.2. Предсказуемость.3. Доступность и простота получе
ния материала.4. Возможность получения нобходи-
мого количества материала.5. Безопасность:
• биологическая совместимость;• иммунологическая приемле
мость;• минимальные осложнения —
до- и послеоперационные.6. Быстрая васкуляризация.
Классификация
Данная классификация материалов для трансплантации основана на выраженности индуктивного потенциала. Материалы перечислены в порядке убывания индуктивного потенциала в каждой из групп.
Остеоиндуктивные имплантаты
Имплантаты ускоряют или вызывают рост кости.
Аутогенные костные имплантаты1. Внеротовой — из гребня под
вздошной КОСТИ:• свежий;• замороженный.
2. Внутриротовой:• костный коагулят;• бугор;• лунки после экстракции;• костная смесь;• перемещенный аутотрансплан
тат.
Аллогенные имплантаты1. АДЛК.2. Аллоимплантат лиофилизиро
ванной кости (AJIK) / аутогенный костный трансплантат.
3. АЛК.Важно отметить, что АДЛК и
АЛК/аутогенный костный трансплантат обладают большим индуктивным потенциалом, нежели внутриротовые трансплантаты, но меньшим, нежели костный мозг из гребня подвздошной кости (Bowers et al., 1985).
Остеокондуктивныеимплантаты
Такие имплантаты пассивны и служат только основой, по которой идет рост новой кости с замещением материала.
Аллоимплантаты1. АЛК.2. АДЛК.
Аллопластические имплантаты1. Пористый гидроксиапатит.
Ксенотрансплантат ы
Остеонейтральные имплантаты
Имплантаты абсолютно инертны и служат только для заполнения пустот. Froum и соавт. (1982) охарактеризовали их как биосовместимые инородные тела в тканях десны, не являющиеся каркасом для образования новой кости.
Аллопластичные материалы1. Резорбируемые — /3-трикальций-
фосфат.2. Нерезорбируемые — дурапа-
тит, гидроксиапатит (заменители костной ткани [HTR]).
Направленная тканевая регенерация
Методика отграничивания эпителия, что приводит к образованию нового прикрепления без использования имплантируемых материалов, (см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»).
Индуктивная костная хирургия 169
Аутогенныетрансплантаты губчатой
кости
Внеротовые зоныSchallhorn (1967, 1968) для получе
ния достаточного остеогенного донорского материала для пересадки использовал красный костный мозг, обладающий наибольшим индуктивным потенциалом для лечения па- родонтальных дефектов. Костный мозг был получен с помощью трепана Turkell и либо немедленно помещался в подготовленный костный дефект, либо в физиологическую среду (Minimum Essential Media) и замораживался либо охлаждался. Хранение не приводило к значительному уменьшению остеогенного потенциала.
Полученный материал для трансплантации плотно вводили во вну- трикостный дефект, вровень или чуть выше края костной стенки. Лоскут (полнослойный или частично расщепленный) плотно ушивали над дефектом для обеспечения заживления первичным натяжением. Частично расщепленный лоскут использовали для покрытия раны совместно со свободным десневым трансплантатом (рис. 10.8).
Трансплантаты костного мозга показали отличные результаты в устранении двух- и трехстенных внутрикостных дефектов и даже обеспечивали прирост кости (Dra- goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но также приводили к ряду негативных последствий, таких как анкилоз и резорбция корня, что ограничивает их использование в каждодневной пародонтологический практике (Ellegaard et al., 1976).
Внутриротовые источники забора трансплантата
Внутриротовые аутогенные костные трансплантаты используются для элиминации пародонтальных внутрикостных дефектов размером от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются значительные улучшения при зондировании уровня кератинизиро- ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965; Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976)
Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из гребня подвздошной кости. (А) До лечения.(В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и обнажен дефект в области второго премоля- ра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны языка. (D) Трансплантат костного мозга из гребня подвздошной кости помещен в дефект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя.(.F) Костный дефект с металлическим пином в основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес. спустя, металлический пин установлен в основании дефекта, кость восстановлена. В оригинале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology» и переиздано с разрешения W. В. Saunders Со.
при лечении одно-, двух- или трех- етеночных (или комбинированных) дефектов. Тем не хменее, хотя представлены гистологические данные регенерации (Ross, Cohen, 1968; Na- ber, 1972), результаты не всегда предсказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).
Примечание . Для получения внутриротовых костных образцов используются следующие инструменты:1. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) используется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).2. Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis, N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).
Костный сгусток. Robinson (1969) разработал методику получения донорского костного материала для имплантации, состоящего из костной стружки и крови с места хирургического вмешательства, который назвал костным сгустком. Концепция разработана на основе стимуляции остеогенеза минеральными веществами. В сущности, это усовершенствование методики,предложенной Nabers и O’Leary (1965).
Костную стружку получали во время остеопластики. Сбор стружки производился с помощью большого ретрактора или зеркала, а затем стружка смешивалась с кровью пациента в стерильной емкости (рис. 10.11). Наиболее подходящие участки для по- ллтчения костной стружки — это экзостозы, наросты, массивные костные края и участки, прилегающие к области костной коррекции.
Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) для сбора костного сгустка.(А) Внешний вид костной ловушки. {В) Костная ловушка после забора. (С) Кость удаляется из ловушки. (D) Ловушка после удаления кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит заметить, что при наличии наростов или экзостозов можно собрать достаточно материала для элиминации нескольких дефектов
ных дефектов, тогда как регенерацию кости в одно- и двухстеночных дефектах предсказать невозможно. Freeman (1973) поставил под сомне
Рис. 10.10. Инструмент для забора костной стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одноразовый инструмент. (В) Maxillon установлен на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная кость. Стоит заметить, что костная стружка больше по размеру, чем собранная в виде костного сгустка
Подытоживая результаты своей методики, Robinson отметил, что значительный успех был достигнут при заполнении костью трехстеноч-
170 ОСНОВЫ
ние возможность и необходимость использования костного сгустка для улучшения костной регенерации.
Костный сгусток — костная смесь. Diem и соавт. (1972) доработали оригинальную методику костного сгустка Robinson для облегчения доступа и сбора донорского материала, которую назвали костный сгусток — костная смесь. Они использовали стерильную ступку и пестик, в которой размалывается кость, полученная из зон экстракции, экзостозов, наростов или областей адентии. Костные спику- лы (губчатые и кортикальные), полученные с помощью долота и кусачек, растирались в течение 60 с до получения гомогенной массы, которая легко помещалась внутрь костного дефекта и уплотнялась. Froum и соавт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что методика «костный сгусток — костная смесь» обладает таким же регенеративным потенциалом, что и костный мозг из подвздошной кости, и намного эффективнее открытой хирургической санации. Позднее они отметили, что объем заполнения кости зависит больше от площади обнаженной костной ткани, а не от количества костных стенок.
Области бугров. Hiatt и Schallhorn (1973) при поиске альтернативных подвздошной кости источников для трансплантации выбрали в качестве потенциального источника красного костного мозга или недифференцированных ретикулярных клеток ретромолярные бугры. По крайней мере, они считали, что губчатая кость является источником большого количества остеобластов. Губчатая кость была получена путем удаления кортикальной пластинки с помощью кусачек и конических кюрет (рис. 10.12).
После элиминации 166 внутрикостных дефектов с помощью трансплантации губчатой кости из ретромоляр- ных бугров, областей экстракции и участков адентии (рис. 10.13) они обнаружили, что полная регенерация происходит в дефектах с тремя стенками, а в области двухстеночных дефектов — только частичная. Итоговым выводом стала следующая формулировка: «Степень регенерации в кост
ном дефекте находится в прямой зависимости от адекватного закрытия лоскутом и площади поверхности ва- скуляризированных костных стенок, формирующих дефект, и обратно пропорциональна площади поверхности корней».
Рис. 10.11. Комбинированный трансплантат: костный сгусток и деминерализованная лиофилизированная кость используются для заполнения множественных внутрикостных дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные дефекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до7 мм. (D ) Из-за недостаточного количества собранного аутогенного материала необходим комбинированный трансплантат. (Е) Трансплантат помещен внутрь дефекта. (.F ) Осмотр через год, дефект полностью элиминирован
Области экстракции зубов. Halii- day (1969) при попытке обеспечить адекватное количество аутогенной губчатой кости разработал двухэтапную хирургическую методику. Используется костный трепан для создания искусственного дефекта в
172 ОСНОВЫ
Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр- ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты. (F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предварительное рентгеновское обследование. (I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки трансплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене оации
Индуктивная костная хирургия 173
следований. Также ее применение ограничивается требованием близости участка адентии и качества кости, которое позволяет произвести ее изгиб без перелома.
Аллопластические материалы — керамика. Керамические материалы, несмотря на их доступность, экономичность и удобство использования, остаются только инертным наполнителем пространства. Они не проявляют остеоиндуктивных свойств, но обладают некоторыми остеокон- дуктивными свойствами (пористый гидроксиапатит) (Louise, 1992). Они хорошо зарекомендовали себя как биологические наполнители (три- кальцийфосфат) при недостатке аутогенной кости (рис. 10.15).
В ряде исследований при сопоставлении АЛК, АДЛК и пористого гидроксиапатита (Interpore) во вну- трикостных дефектах (Oreamuno et al., 1980; Kennedy et al, 1985, 1988; Barnett et al., 1989; Bowen et al, 1989) не отмечено существенных различий при зондировании уровня прикрепления и уровня кости. Egelbert (1992), анализируя предыдущие результаты, обнаружил, что каждый второй дефект имел прирост кости 2 мм и более, а каждый третий —3 мм и более.
Kennedy и соавт. (1988), применяя пористый гидроксиапатит (Interpore 200) при устранении дефектов фуркации II класса на нижней челюсти, обнаружили увеличение уровня прикрепления (на 1,82 мм; р < 0,0001) и горизонтального наполнения кости. Corsair (1990) получил 51% наполнения внутрикост- ных дефектов после применения рассасывающегося гидроксиапатита (OsteoGen® Impladent Ltd. Hollis- wood, New York) с предсказуемым контролируемым уровнем резорбции. В ходе 5-летнего наблюдения после применения дурапатита (Periograf) Yukna (1980) обнаружил, что заполненные области остались без изменений в 86% случаев по сравнению с 62 % после хирургической санации и что 38% ухудшились, что в три раза больше, чем при применении гидроксиапатитов в качестве трансплантата. Yukna (1990). анализируя результаты использования синтетического полимера (HTR), показал, что у 71% пациентов наблюдается позитивный исход лечения (более 50% успешных вмешательств), тогда как у контрольной группы, где использовалась только пластика, их всего 24%. Shahmiri (1992) не выявил значительной раз-
Рис. 10.13. Трепанация кости используется для забора аутогенного костного трансплантата. (А) Лоскуты откинуты, обнажен внутрикостный дефект. (В) Голубой трепан в исходном положении. (С) Трепан удален. CD) Кортикальная и губчатая ткани кости собраны. (Е ) Дефект элиминирован
костной ткани нижней челюсти. Через 6-7 нед. проводилась повторная операция, новая кость трансплантировалась во внутрикостные дефекты. Концепция использования вновь сформированной кости из искусственных дефектов была расширена за счет применения кости из областей экстракции. При необходимости проведения экстракции ее планируют совместить с лечением внутри- костных дефектов так, чтобы выполнить повторную операцию через 6-8 нед. (рис. 10.14).
Костное смещение. Ewen (1965) представил контактную методику смещения костной ткани для устранения костных дефектов, при которой кость из зоны адентии перемещали в направлении зуба для элиминации дефекта. Это требует выполнения перелома кости без полного отделения, чтобы обеспечить кровоснабжение и в то же время переместить кость по направлению к зубу (Nabers, O’Leary, 1967). На практике это трудновыполнимая методика, эффективность которой еще не подтверждена результатами ис
174 ОСНОВЫ
Рис. 10.14. Аутогенный костный имплантат из области экстракции. (А) Подготовка слизисто-надкостничного лоскута. (В) Щечный вид углового внутрикостного дефекта. (С) Вид на тот же дефект с язычной стороны. (D) Аутогенный костный трансплантат получают через8-10 нед. после экстракции. (Е) Трансплантат установлен прямо на уровне гребня или чуть выше. (F ) Предварительный (слева) и послеоперационный рентгеновские снимки. Обратите внимание на костную регенерацию (стрелки). (G,H) Щечный и язычный вид во время повторного обследования, видна регенерация кости. Сравните сВ и С. Предоставле но Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology», воспроизведено с разрешения W. В. Saunders Со.
Индуктивная костная хирургия 175
Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенерации. 04) Перед лечением, с 10-миллиметровым зондированием. (В)Зондирование вну- трикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (D) В качестве перегородки использован стерильный медицинский сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина бороздки 3 мм. (F) Повторный осмотр 10 мес. спустя, кость полностью восстановлена
ницы между контрольной и испытуемой группами (при использовании HTR).
Saffar и соавт. (1990) при биопсии внутрикостных дефектов у человека показали, что трикальций- фосфат изменялся, резорбировался и в конце концов замещался костью. Они пришли к выводу, что трикаль- цийфосфат обладает остеогенными свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и соавт. (1991) при использовании комбинации из доксициклина, трикаль- цийфосфата и стерильного гипса обнаружили, что в трех из семи случаев при совпадении в 50% дефекты в области бифуркации II класса заполнялись намного лучше по сравнению с контрольной группой, где трансплантаты не использовались. Результаты при использовании смеси для устранения дефектов III класса оказывались еще более впечатляющими.
Важно отметить, что гистологически заживление происходит путем репарации длинного соединительного эпителия при использовании гидроксиапатита, гидроксилапати- та, дурапатита и HTR-полимера, которые не отторгаются организмом, при этом отмечена инкапсуляция материала соединительной тканью.
Аллотрансплантаты
Аллогенные трансплантаты деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968, 1971, 1980) указал на стимулирующие свойства АДЛК. Он и его коллеги изолировали костный морфогенетический протеин, который способен к дифференциации клеток-прогени- торов в остеобласты. Деминерализация обнажает коллагеновую матрицу которая удерживает индуктивные протеины (костные морфогенетические протеины), обеспечивая увеличение индуктивной активности. Идеальный размер частицы при этом от 250 до 500 нм. Такой маленький размер обеспечивает:1) высокий индуктивный потенциал;2) легкую резорбцию и замещение;
3) большую площадь поверхности для взаимодействия с мезенхимальными клетками-прогенито- рами.Частицы меньше 250 нм быстро
абсорбируются, а большие используются нерационально.
АДЛК отвечает всем критериям идеального материала для имплантации (табл. 10.2):1. Доступность.2. Предсказуемость.3. Биосовместимость.4. Остеоиндуктивность.5. Остеокондуктивность.6. Экономическая эффективность.7. Безопасность.
Mellonig (1984) добился значительной костной регенерации при использовании АДЛК. С АДЛК улучшение составляло 64,7 % по сравнению с 37,8% в контрольной группе (р < 0,01). Более того, его исследования показали, что все типы внутрикостных дефектов заполняются на 78%, а двух- стеночные — на 90%. Bowers и соавт.(1985) указали на то, что АДЛК может не только приводить к регенерации кости во внутрикостных дефек
Таблица 10.2. Критерии идеального материала для имплантацииКостныймозг
Внутриротоваякость АДЛК Bio-Ossa Аллопласты
Остеоиндуктивность +++ + ++ - -
Остеокондуктивность +++ ++ ++ ++ +
Немедленный остеогенный эффект
+++ + ++ - -
Стимуляция образования нового цемента
+++ + ++ ++
Безопасность + +++ +++ +++ +++
Стабильность в области трансплантации
+++ + ++ +++ ++
Замещение +++ +++ ++ +++ ь
Доступность ++ +++ ++++ +++
‘Bio-Oss — коллаген b См. табл. 10.3.
тах, по и способствать образованию нового прикрепления как клинически, так и гистологически. Bowers и соавт. (1989а, Ь) завершили гистологическую оценку нового прикрепления при использовании АДЛК в 32 случаях по сравнению с 25 вмешательствами в контрольной группе (рис. 10.16). Группа с АДЛК показала значительно большее количество нового прикрепления ( р < 0,005), нового цемента ( р < 0,005), новой соединительной ткани ( р < 0,05) и новой кости (р < 0,001) во внутрикостных дефектах с имплантированными АДЛК, чем в случаях, где имплантаты не использовались. При отсутствии имплантатов в местах вмешательства не отмечено образования цемента или регенерации пародонтальных связок.
Laurell и соавт. (1998) в метаа- налитическом обзоре 21 попытки (512 внутрикостных дефектов) обнаружили следующее:1. АДЛК значительно повышал
степень заполнения кости по сравнению с открытым оперативным вмешательством без использования костных трансплантатов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм).
2. Среднее заполнение составляло 1,2 мм для открытого оперативного вмешательства и 2,3 мм для совместного применения открытого оперативного вмешательства и АДЛК, независимо от формы дефекта.
3. В сравнении с процентом случаев достижения уровня приобретенного клинического прикрепления и заполнения кости более 2 мм, они обнаружили:
УПКП, % Заполнение кости, %
00В + АДЛК 49 38,7ООВ + АДЛК 66 61,2
4. Дефекты глубиной от 4 до 5 мм имеют больший процент заполнения кости, чем более глубокие дефекты (> 6 мм), хотя последние имеют потенциал для большего количества заполнения костной тканью.
Пр имечание . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995) и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный костный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зависит от возраста донора и места забора костных трансплантатов. Этим могут объясняться расхождения в результатах.
Клинические результаты показаны на рис. 10.17-10.22.
Аллогенный имплантат лиофили- зированной кости (АЛК). АЛК — этоматериал, который получают уже готовым из различных участков забора костных трансплантатов. Он обладает остеоиндуктивными свойствами. При совмещении АЛК с аутогенным костным трансплантатом он проявляет индуктивную активность (Saunders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и Mellonig (1980, 1981) показали, что в 60% случаев можно получить на 50% больше костного заполнения в различных типах дефектов. Позже Saunders и соавт. (1983) обнаружили, что при комбинации АЛК с аутогенным костным трансплантатом в 80% случаев можно получить не менее 50% увеличения костного заполнения во всех дефектах.
Yukna и Sepe (1982) использовали комбинацию тетрациклина и АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях дефектов и получили полное заполнение в 22 случаях, заполнение более
50% объема дефектов — в 39 случаях и менее 50% — только в 1 случае. Результаты оказались значительно лучшими, нежели при использовании только АЛК.
Yukna и Vastardis (2005) продемонстрировали гистологически in vitro (на примере обезьян), что АЛК обладает большими остеокондуктивны- ми и остеоиндуктивными свойствами, нежели АДЛК. Они пришли к выводу, что «АЛК может стимулировать гораздо раньше и намного быстрее, при этом образуются новые костные формации большего объема, нежели с АДЛК». Это согласуется с результатами Plattelli и Scarano (1996) и Paul и соавт. (2001), которые получили похожие гистологические результаты па людях. Rummeltart (1989) продемонстрировал, что нет никакой разницы в костном заполнении между АЛК и АДЛК.
Примечание. АДЛК — это утвержденный и прове- репный аллотрансплаптатный материал, лучший для регенерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у человека.
АЛК, будучи легкодоступным, служит идеальным материалом для использования в качестве биологического наполнителя, когда применение только аутогенного костного трансплантата оказывается недостаточным (рис. 10.23).
Костные заменители
В наши дни большое распространение получили неаутогенные и не- аллотрансплантатные регенеративные материалы (Международная рабочая группа по пародонтологии, 1996). Gross (1997) выделил идеальные характеристики для трансплантатов, применяемых в качестве костных заменителей:1. Биологическая совместимость.2. Служат основой (каркасом) для
образования новой кости.3. Со временем рассасываются и мо
гут быть заменены естественной костной тканью.
4. Могут быть остеообразующими или, по крайней мере, содействуют образованию новой кости.
5. Рентгеноконтрастны.6. Легко обрабатываются.7. Не способствуют развитию пато
логий в полости рта.
176 ОСНОВЫ
Индуктивная костная хирургия 17
8. Гидрофильны (притягивают и удерживают сгустки в конкретной области).
9. Доступны в форме частиц и в прессованной форме.
10. Имеют микропоры (для дополнительной крепости при прорастании костью; допускают биологическую фиксацию).
И. Доступность.12. Неаллергенность.13. Поверхность поддается тран
сплантации.14. Могут быть основой для других
материалов (например, костные протеиновые стимуляторы, антибиотики).
15. Обладают высокой сопротивляемостью к сжатию.
16. Эффективны при использовании методик направленной регенерации.
Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстрирует образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А) (окраска гематоксилином-эозином, х4). (В ) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон- тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предоставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость
Аллопласты - керамика. Керамические материалы, несмотря на их удобность, доступность и экономичность, не показывают значительных результатов по сравнению с любыми другими инертными наполнителями. Они не имеют значительных остеоиндуктивных свойств, но показывают некоторые остеокондук- тивные (пористый гидроксиапатит) ( Louise, 1992). Такие препараты добавляют для увеличения биологического объема в случаях недостаточного количества аутогенной кости (см. рис. 10.15).
Международная рабочая группа по пародонтологии (1996), Анналы пародонтологии (2003) и Меморандум ААР по вопросам регенерации тканей пародонта сформировали следующее утверждение: «Синтетические трансплантаты, или аллопласты, функционируют преимущественно как наполнители биологического пространства. При попытке достижения регенерации ткани следует выбирать другие препараты». Такие материалы хорошо толерантны, заживление достигается восстановлением (соединительнотканный эпителий).
Reynolds и соавт. (2003) дополняют, что «результаты этих контролируемых исследований обеспечивают серьезную доказательную базу того, что при лечении внутрикостных де-
178 ОСНОВЫ
Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . (Е ) Рентгенограмма до операции. (F ) Рентгенограмма во время повторного осмотра
Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных центральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня
Индуктивная костная хирургия 179
Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)
фектов замещающие кость трансплантаты обеспечивают лучшие клинические результаты, чем обработка с отслоением лоскута.Примечание автора. Настоятельно рекомендуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии (2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации тканей пародонта (2009) для получения завершенного анализа по обсуждаемой теме.
Устранение пародонтальных дефектов с вовлечением
зоны фуркации с помощью коронарного смещения лоскутов и лимонной
кислоты
Традиционная пародонтальная терапия часто сталкивалась с определенными трудностями при ле
чении фуркационных дефектов II и III класса. Martin и соавт. (1988), Gantes и соавт. (1988, 1991), а также Garrett и соавт. (1990) разработали хирургическую методику для обеспечения приемлемого закрытия раны лоскутом и стабилизации сгустка. При выполнении методики для подавления врастания эпителия используется лимонная кислота и проводится коронарное смещение лоскута и фиксация сгустка. Stahl и Froum (1991) гистологически подтвердили способность этой методики к образованию нового прикрепления. Методика обеспечила один из лучших результатов при устранении фуркационных дефектов II класса. В некоторых исследованиях (Martin et al., 1988; Garrett et al., 1990) было описано, что успеш
ное заполнение дефектов костной тканью происходит в среднем на 67- 70% объема, а заполнение на 100% — от 43 до 56% дефектов. На результат не повлияло использование АДЛК или резорбируемых мембран (кол- лагеновых или твердой мозговой оболочки). Заполнение костью дефектов III класса происходило только на 15 % .
Важно отметить, что таких хороших результатов не удается достичь при лечении внутрикостных дефектов. Egelberg (1992) в обзоре серии сравнительных исследований лечения внутрикостных дефектов с применением лимонной кислоты и без нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с; Chamberlin, 1985), а также с применением лимонной кислоты по сравнению с костными трансплантата-
180 ОСНОВЫ
Рис. 10.20. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (А,В ) Перед операцией с щечной и язычной сторон. (C , D ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного внутрикостного дефекта в области мезиального корня первого моляра с дефектом фуркации II класса с язычной стороны. (E , F ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного дефекта в области второго моляра. (G ,H) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен, вид с щечной и язычной сторон. ( I J ) Повторное вмешательство через год (вид с щечной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните с С и Е . (К ) Повторное вмешательство через год (вид с язычной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните c D \ a E
Атлас К©СМ6ТИЧ€}СКОЙ И {ЭбКОНСТ&уКТМВНОК
Индуктивная костная хирурги» 181
Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтиче- ское лечение для коррекции внутрикостно- го дефекта и неадекватного пространства.G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установлен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит. Обратите внимание, что модифицированный лоскут был откинут со стороны нёба для сохранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спустя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ор- тодонтическое вмешательство для закрытия диастемы и восстановления сосочков между зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года. Полное восстановление сосочков. (Я) Рентгеновские снимки: перед вмешательством, 5 лет спустя и после завершения ортодонтии. Обратите внимание на идеальный контур межзубной кости
ми (Renvert et al., 1985b) не нашел значительных расхождении в глубине карманов (1,1-2,0 мм) или уровне кости при зондировании (0,6-1,3 мм).
Показания1. Дефекты фуркации II или III клас
са.2. Дефекты фуркации с щечной сто
роны II класса на верхней челюсти.
Преимущества1. Простота.2. Предсказуемость.3. Соотношение цены и качества.
НедостаткиСложность при наложении швов
для достижения коронарного смещения лоскута.
Методика1. Ортодонтический брекет или
трубка фиксируется к щечной или язычной поверхности над областью фуркации, где предполагается провести лечение (рис. 10.24, Л).
2. Вертикальные послабляющие разрезы производятся с медиальной и дистальной сторон зуба, расщепляя межзубные сосочки. Каждый разрез длиной примерно 15 мм. а глубина его доходит до кости, (рис. 10.24, Я).
3. Далее внутрибороздковым разрезом объединяются два вертикальных (рис. 10.24, Я).
4. Проводится откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Корпи обнажены и обрабатываются вручную или ультразвуковым скейлером до полного удаления грануляционной ткани. При наличии эмали в области фурка-
182 ОСНОВЫ
Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тканей. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
Индуктивная костная хирургия 18!
Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид дефекта с щечной стороны. ( В ) Предварительный рентгеновский снимок. Стрелки указывают на протяженность дефекта. (С ) Вид на дефект с язычной стороны. Обратите внимание на периферийный характер дефекта с вовлечением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен; вид с щечной стороны.( Е ) Рентгеновский снимок во время установки аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости. ( F ) Повторное вмешательство через полгода; вид с щечной стороны (G ) Рентгеновский снимок через полгода. Обратите внимание на заполнение зоны фуркации костной тканью
Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут откинут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин). ( F ) Лоскут коронарно смещен и ушит
ции она удаляется с помощью турбинного наконечника и финишного бора грушевидной формы (рис. 10.24, С ) .
5. Остеохирургическое вмешательство не выполняется.
6. Апикальная часть слизисто-над- костничного лоскута надсекается для обеспечения коронарной репозиции (рис. 10.24, D ) .
". Раствор лимонной кислоты (pH 1,0) наносится ватным тампоном на поверхность корня, экспонируется в течение 3 мин, затем тщательно промывается физиологическим раствором (рис. 10.24, Е ) .
8. Кровотечение в области фуркации стимулируется путем царапания пародоптальных связок зондом.
9. Авторы рекомендуют следующую методику ушивания лоскута. Шелковая нить толщиной 4-0 проводится через трубку начиная с медиального конца; нитью выполняют горизонтальный матрасный шов с дистальной части края лоскута; затем пить пропускается между зубов на дистальную поверхность зуба, обматывается вокруг зуба, проходит между зубами по направлению к медиальной поверхности зуба, затем выполняется горизонтальный матрасный шов с медиальной стороны лоскута; узел завязывают при коронарном положении лоскута, плотно прижимая последний ко всей поверхности коронки (рис. 10.24, F ) .
10. На поверхность лоскута наносится тетрациклииовая мазь (3% ау- реомицин). Пародоптологическая повязка не накладывается.
И. Пациенту назначают 250 мг тетрациклина в течение 2 нед. Через неделю повязку снимают, проводят туалет области оперативного вмешательства, накладывают тетра- циклиновую мазь и пародонтоло- гическую повязку. Швы и повязку удаляют через 2 нед. Клиническое применение методики изображено на рис. 10.25.Всемирная рабочая группа по па
родонтологии (1996) пришла к выводу, что при использовании коронар- ио смещенного лоскута и лимонной кислоты результаты намного лучше, чем в случаях применения методик
ООВ. В общем, достигнуто согласие (Murphy, Gunsolly, 2003; Reynolds et al.. 2003; Доклад по пародоптальной регенерации ААР, 2005) в том, что, хотя лимонная кислота обеспечивает значительную регенерацию у человека, клинически результаты малоэффек- тивны.
Ксенотрансплантат (Bio-Oss)
Ксенотранспла нтат (гетеротрансплантат) — это трансплантат, взятый от другого существа (ААР, 2001). Bio-Oss — это очищенный трансплантат коровьей кости. Его кристаллическая кальциево ■карбонат-
184 ОСНОВЫ
Индуктивная костная хирургия 185
Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Обнажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после операции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости. Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes
ная минерализованная апатитная основа получается путем химической экстракции при температуре 300 °С. В процессе экстракции удаляются все органические компоненты, но полностью сохраняется пористая структура, размер и трабекулярная архитектура кости. В отличие от него, OsteoGraft получается в результате высокотемпературной
экстракции (1100 °С); плавятся костные кристаллиты и создается большая негомогенная кристаллическая морфология трансплантата, обладающая пониженной пористостью и меньшей площадью поверхности (Gross, 1997). Bio-Oss коллаген похож на Bio-Oss, но в него добавлено еще 10% очищенного свиного коллагена. Nu-Oss (Асе Surgical Supply, Brockton,
Massachusetts), хотя и почти идентичен Bio-Oss по физической и химической структуре, еще не показал способности к пародонтальной регенерации.
Преимущества1. Неограниченное количество.2. Безопасность.3. Биосовместимость.4. Неантигенность.5. Позволяет физиологично вра
стать сосудам.6. Полная интеграция и инкорпора
ция с костью.7. Обладает той же структурой, что и
КОСТЬ:
• компактная кристаллическая решетка;
• большая площадь внутренней поверхности;
• пористость схожа с человеческой губчатой костью.
Несколько исследований продемонстрировали способность трансплантата коровьей кости к успешным результатам в уровне срастания и заполнения костной тканью (Cohen et al., 1990; Brion, 1991; Cler- geau et al., 1996). Richardson и соавт. (1999) сравнили АДЛК и трансплантат коровьей кости, и, хотя не нашли статистических отличий в их применении, появилась заметная тенденция к предпочтению последнего. Schwartz и соавт. (1998) изучили эффект, который они считали осаждением остаточного протеина в основе трансплантата коровьей кости, и обнаружили, что этот протеин является остеостимулирующим. Они заключили, что «результаты настоящего исследования показывают, что лишенные протеина фрагменты губчатой костной ткани коровы содержат остаточный протеин и что по крайней мере часть этих протеинов являются биологически активными факторами [фактор трансформации роста /?] и ВМР-2». Тем не менее Benke и соавт. (2001) в независимом исследовании не нашли следов остаточного протеина в решетке трансплантата коровьей кости, включая фактор трансформации роста /3. В дальнейшем, во втором независимом исследовании Wenz и соавт. (2001) сделали вывод, что «на основании результа-
186 ОСНОВЫтов определения общего содержания протеина и 4-гидроксипролина в материале Bio-Oss не найдено следов протеина». Как сказано выше, клинические доказательства заполнения костной тканью и зарастания дефектов не равнозначны регенерации (новая кость, новый цемент, новая пародонтальная связка). Регенерация — это гистологический показатель. В исследованиях Mello- nig (2000), Camelo и соавт. (1998) при совмещении трансплантата коровьей кости с аутогенными имплантатами и коллагеновыми барьерными мембранами (Bio-Gide, Osteohealth) были замечены гистологические признаки регенерации и получено некоторое количество пародонталь- ной регенерации.
Недавно Nevins и соавт. (2003) провели гистологическое исследование возможностей Bio-Oss коллагена (Osteohealth) с использованием кол- лагеновой мембраны (Bio-Guide, Osteohealth, Uniondale, New York) и без нее для стимуляции пародонтальной регенерации внутрикостных дефектов в четырех случаях. Во всех эпизодах они смогли гистологически продемонстрировать регенерацию совершенно нового прикрепления. В двух из четырех случаев процесс регенерации совпадает с определением Всемирной рабочей группы по пародонтологии 1996 г. Результаты были 3,0; 1,9; 3Д и 1,7 мм соответственно. Во всех случаях образовалось новое соединение, новая кость и новый цемент (рис. 10.26-10.29).
В систематическом метаанали- тическом обзоре литературы в «Анналах пародонтологии» Reynolds и соавт. (2003) утверждают, что «экзогенные костные трансплантаты могут способствовать образованию новых прикреплений в отличие от аллопастических трансплантатов, которые поддерживают скорее репарацию, чем регенерацию». Это согласуется с заявлением ААР о пародонтальной регенерации (2005), где говорится, что «гистологические исследования на людях показывают возможность пародонтальной регенерации зубов, в лечении которых применялись ксенотранспланта- ты», и что аллопласты (синтетические костные заменители) функци
Рис. 10.26. Пятимиллиметровый двухсте- ночный внутрикостный дефект на дистальной стороне первого правого премоляра нижней челюсти
Рис. 10.29. На уровне верхней границы выемки (кончик стрелки) полностью рассосался совершенно новый элемент прикрепления. Bio-Oss частично закрыт новой костью (звездочка) (толуидиновый фуксиновый краситель на синей основе, хбб)
Рис. 10.27. Дистальный край первого премоляра: лечение только Bio-Oss коллагеном. Продемонстрировано хорошее восстановление совершенно нового прикрепления. Стрелка показывает конец атриовентрикулярного эпителия; выноски - расположения рис. Зс (верх) и 3d (низ) (толуидиновый фуксиновый краситель на синей основе, х10,5)
онируют лишь как биосовместимые заполнители пустот. Рис. 10.30-10.34 иллюстрируют успешные случаи излечения. В табл. 10.3 перечислены несколько доступных сегодня аллопластов и ксенотрансплантатов. К сожалению, хотя многие материалы демонстрируют способность к заполнению дефектов костной тканью, ни один из них, кроме Bio-Oss и Bio- Oss коллаген, не показал способности к стимуляции регенеративных процессов (новая кость, новый цемент и новые пародонтальные связ
ки на прежде пораженной поверхности корня). Если регенерация — это тот «золотой стандарт», который мы ищем, то единственным костнозаме- няющим материалом для нас остается сегодня Bio-Oss. Bio-Oss — это лучший из исследованных материалов для замещения костей, который полностью срастается с костью (в отличие от гидроксиапатита или трикальцийфосфат) (Gross, 1977). Клинические примеры успешных операций с использованием Bio-Oss показаны на рис. 10.30-10.34.
Рис. 10.28. Эпителий почти соприкасается с коронарным краем или новым цементом и новым прикреплением (стрелка). Большинство гранул Bio-Oss, расположенных поверх дефекта, окружены соединительной тканью (звездочка) (толуидиновый фуксиновый краситель на синей основе, хбб)
Индуктивная костная хирурги» 186
Рис. 10.30. Направленная тканевая регенерация, Bio-Oss/BioGuide. (А) Предварительный снимок. (В) Дефект. (С) Bio- Oss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е) Репозиция и ушивание лоскута. (F) Повторное вмешательство через год. Регенерация кости завершена
188 ОСНОВЫ
Рис. 10.31. Направленная тканевая регенерация, Bio-Oss /BioGuide.(А ) До лечения. (В ) Грануляция дефекта. (С ) Bio-Oss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е ) Лоскут позиционирован и ушит материалом Gore-Tex. (F ) Повторный осмотр через 11 мес. Полное заживление дефекта. (G ,H) Пред- и послеоперационные рентгеновские снимки, показывающие полную регенерацию
Индуктивная костная хирургия 189
Рис. 10.32. Направленная тканевая регенерация в области дефекта фуркации нижней челюсти с использованием резорбируемых мембран и ксенот- рансплантата. (А ) Предварительный снимок; глубокий дефект фуркации II класса. (В ,В ’ ) Ксенотрансплантат (Вю-Оз5)установлен. (С ) Рассасываемая мембрана (RCM6®[Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts]) установлена. (С ) Рассасываемая мембрана (Resolute®, Adapt®, WL Gore Inc, Flaggstaff, Arizona) установлена и ушита. (D ,D’ ) Повторный осмотр через год показывает полную регенерацию
190 ОСНОВЫ
Рис. 10.33. Направленная тканевая
регенерация при лечении дефекта
фуркации II класса верхней челюсти
с применением резорбируемой мем
браны. 04) Предварительный снимок.
(В ) Дефект фуркации II класса вер
хней челюсти обнажен. (С ) Ксенотран-
сплантатустановлен (Bio-Oss). (D) Ре-
зорбируемая мембрана (Bio-Mend®,
Zimmer Dental, Carlsbad, California)
установлена. ( £ ) Лоскут уложен и
ушит. ( F ) Повторный осмотр через год
показывает 100%-ю регенерацию
Рис. 10.34. Направленная тканевая регенерация при лечении глубокого внутрикост- ного дефекта, причиной которого является окклюзионная травма. (А,В) Предоперационные виды, щечный и нёбный, показывают значительную патологическую миграцию и широкую диастему. (С) Предварительный рентгеновский снимок показывает значительную потерю кости. (D.E) Щечный и нёбный виды периферийного внутрикостного дефекта. (F) Bio-Oss коллаген установлен в дефект.(G,H) Щечный и нёбный виды Resolute Adapt, ушитый на месте. (IJ) Через 2 нед.
Индуктивная костная хирургия 191
192 ОСНОВЫ
Рис. 10.34. (продолжение). (К ,К’ ) Месяц спустя; клинический и рентгеновский снимки.(.L,L’) 2 мес. спустя; клинический и рентгеновский снимки. Ш,М’) 3 мес. спустя; клинический и рентгеновский снимки. (N ,N’ ) 4-5 мес. спустя. Зуб занял исходное положение в проксимальной кости, лечение продолжается. Обратите внимание, что ежемесячное пришлифовывание обес- печивет достаточное пространство при движении зуба и снижение травматического фактора от окклюзии
Индуктивная костная хирургия 192
Направленная тканевая регенерация
Окончательная цель пародонтологи- ческого лечения — регенерация утерянных поддерживающих тканей (кости, цемента или пародонтальной связки). Должна быть предотвращена апикальная пролиферация и миграция эпителия (Stahl, 1977, 1986). Это быстрая апикальная пролиферация, приводящая к заживлению раны с помощью длинного прикрепленного эпителия, который препятствует регенерации и приводит к восстановлению (Melcher, 1976; Aukhil et al., 1988). Основная концепция НТР заключается в попытке исключить или предотвратить эту апикальную пролиферацию эпителия в пользу других клеток, что повысит вероятность регенерации кости и пародонтальной связки (McHugh, 1988).
Истинная природа прикрепления может быть обнаружена только гистологически. Даже при регенерации кости нельзя быть точно уверенным в том, что восстановление структуры произошло не за счет длинного прикрепленного эпителия. Caton (1980) проанализировал данные четырех различных типов хирургических операций: удаление зубного камня и сглаживание поверхности корня; модифицированные лоскуты Widman только с удалением отложений или совместно с использованием аутогенного или синтети
ческого костного трансплантата — и обнаружил, что все восстанавливается за счет длинного прикрепленного эпителия. Это было также подтверждено и другими исследователями. Единственное исключение — результаты, полученные при использовании различных костных трансплантатов (Bowers et al, 1982, 1985, 1989b). Ellegaard и соавт. (1974) использовали свободные десневые трансплантаты, покрывающие костные дефекты после имплантации, чтобы задержать быструю апикальную миграцию эпителия. Они обнаружили значительное увеличение нового прикрепления с костными трансплантатами или без. Еистологически (Ellegaard, 1983) было показано, что апикальная пролиферация эпителия задерживается на 10-12 дней, что приводит к меньшему образованию карманов и лучшему соединительнотканному прикреплению.
Melcher (1976) утверждал, что четыре различных типа соединительной ткани участвуют в возможности прикрепления к поверхности корня во время восстановления: 1 — lamina propria десны с десневым эпителием; 2 — пародонтальная связка; 3 — цемент; 4 — альвеолярная кость. Те фенотипы клеток, которые будут преобладать в репопуляции на поверхности корня, и определяют при
роду и качество зубодесневого прикрепления и регенерации (рис. 11.1).
Биологическое обоснование НТР было сформулировано на основе теории репопуляции типоспецифичных клеток. Melcher (1962, 1976) и Aukhil и соавт. (1988) показали, что каждый тип клеток приводит к определенному типу восстановления или регенерации эпителия десны: длинный прикрепленный эпителий, костный анкилоз (сращение), соединительная ткань десны — резорбция корня; пародонтальная связка — регенерация (кости, цемента и пародонтальной связки) (см. рис. 11.1). Aukhil и соавт. (1988) показали, что хотя пародонтальная связка и кость индивидуальны, они смешиваются вместе, чтобы способствовать регенерации и образованию нового прикрепления.
Исследования на животных
Был проведен целый ряд исследований, чтобы определить природу и качество прикрепления, когда поверхность корня восстанавливалась за счет различных специальных типов клеток. Karring и соавт. (1980) обнаружили, что корни, погруженные в кость, приводят к анкилозу. Nyman и
194
Направленная тканевая регенерация 195
Эпителиальноесоединение
Полиморфноядерные
лейкоциты
Эпителиальноесоединение
Рис. 11.1. Типоспецифичная клеточная репопуляционная теория восстановления. ( А ) Различные конкурирующие типы клеток, участвующие в репопуляции ткани в области дефекта. ( В ) Эпителий и длинный прикрепленный эпителий. ( С ) Соединительная ткань и резорбция. (D ) Кость и сращение (анкилоз). (Е ) Пародонтальная связка и регенерация
соавт. (1980) погрузили корни между соединительной тканью десны и костью. Они обнаружили участки резорбции, прилежащие к соединительной ткани десны, и анкилоз при контакте с костью. Никакой тип ткани не способствовал развитию полноценного соединительнотканного прикрепления. Nyman и соавт. (1982) использовали фильтр Милли- пор для ультратонкой фильтрации над окошком, созданным в кости и погруженным в него корнем, и пока
зали, что полная регенерация клеток достигалась только тогда, когда клетки пародонтальной связки получали возможность регенерации. Got- tlow и соавт. (1984) использовали и фильтр Миллипор, и мембрану Gore- Тех (W.L. Gore, Inc. Flagstaff, Аризона) над погруженными корнями зубов у обезьян, чтобы показать репопуляцию (повторное заполнение) раны клетками пародонтальной связки, приводящую к значительно большему росту нового прикрепления
исследуемого зуба. Karring и соавт.(1986) подтвердили необходимость в избирательной репопуляции пародонтальной связки, используя сочетание жестких и мягких эластичных средств около зубов с целью предотвращения или допущения клеточной репопуляции клеток пародонтальной связки. Они обнаружили, что регенерация происходит, только когда клетки пародонтальной связки получали возможность мигрировать к поверхности корня.
Эпителиальноесоединение
Эпителий
Кость
Кость Пародонтальнаясвязка
Исследования на человеке
Успешное использование мембран на животных моделях привело к применению их в клинических опытах на человеке. Nyman и соавт. (1982) проверили гипотезу НТР на одиночном резце нижней челюсти, используя фильтр Миллипор (рис. 11.2). Они смогли гистологически показать новое прикрепление на 5 мм выше альвеолярного гребня спустя 3 мес. после операции. Gottlow и соавт. (1986) изучали 12 зубов (5 из них гистологически) у 10 пациентов, в лечении которых были использованы слизисто-надкостничные лоскуты с подлежащей тефлоновой мембраной. Результаты показали, что «регенеративное хирургическое лечение, основанное на принципах НТР, предсказуемо приводит к образованию соединительнотканного прикрепления» и в случае внутрикостных дефектов, и в зоне разделения корней зубов (фуркаций) и что «вариабельность результатов может быть причиной морфологических изменений в дефектах, учитывая, что большее или меньшее число клеток пародонтальной связки, по крайней мере, настолько же высоко, как и у клеток кости». Caffesse и соавт. (1991) на основании предыдущего исследования сформулировали, что «репопуляция поверхностей зубов, подвергавшихся лечению клетками пародонтальной связки, необходима для того, чтобы предотвратить резорбцию корня и возникновение зубоальвеолярного сращения (анкилоза)». Он и другие исследователи (Boyle et al., 1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al., 1984; Houston et al.. 1985) также обнаружили, что лимонная кислота и гидрохлорид тетрациклина не усиливают эффективность мембраны.
Примечание, Одна из самых ранних попыток НТР с использованием фильтра Миллипор была проведена в 19” 1 г. (Dines, Cohen; рис. 11.3).
Внутрикостныедефекты
Ряд исследований показал, что при наличии внутрикостных де-
Рис. 11.2. Направленная тканевая регенерация. (А) Заболевания пародонта: образование камней, образование кармана, воспаление, потеря кости. (В) Удаление камня и обработка корня. (С) Иссечение грануляций с внутренней части лоскута. (D) Мембрана располагается так, чтобы предотвратить миграцию эпителиальных клеток и способствовать клеточному росту из пародонтальной связки и кости. (Е) Лоскут располагается над мембраной. (F) Регенерация
196 ОСНОВЫ
Направленная тканевая регенерация 197
фектов значительный рост соединительнотканного прикрепления может произойти без регенерации альвеолярной кости и что число новых прикреплений и степень массы регенерации кости колеблется в зависимости от места образования, когда используется НТР (Boyle et al, 1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,
Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка направленной тканевой регенерации с использованием фильтра Миллипор (Millipore Co., New Bedford, Massachusetts) (1971).[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Миллипор установлен.
Пр ИМеЧанис. Неправильное расположение является причиной неудачи при проведении процедуры
1984; Houston et al., 1985). Эти вариации в степени регенерации соединительной ткани и кости были объяснены тем, что возобновление роста костной ткани и регенерация пародонтальной связки не зависят друг от друга. Gottlow и соавт. (1986) отметили, что костная регенерация может быть ограничена в случае угловых дефектов (в противоположность горизонтальным) из-за объединения двух параметров: поверхности большей площади, которая обеспечивает большее количество остеогенных клеток, и количества стенок дефекта, которые способствуют созданию потенциального пространства для миграции клеток.
Эти исследования прямо противоположны исследованиям Becker и соавт. (1988) и Handelsman и соавт. (1991), которые обнаружили, что заполнение костью внутрикостных дефектов коррелирует с ростом прикрепления. Cortellini и соавт. (1993а, 1993b) и Tonetti и соавт. (1993) показали, что уровень костной регенерации составляет 4,3 ± 2,5 мм через год после лечения 40 глубоких вертикальных дефектов. В общей сложности они достигли 100/6-го заполнения дефекта в 32,5% случаев, заполнения более 50% — в 57,5 % случаев, менее 50% — только в 10% случаев. Ученые заключили, что объединение НТР и жесткого контроля над зубным налетом приводили к значительной с клинической стороны и высокоэффективной костной регенерации.
Lindle и соавт. (2003) и Laurell и соавт. (1998) в обширном обзоре литературы (78 проб; 1795 дефектов) обнаружили ряд факторов, которые важны при сравнении НТР с ООВ в случае внутрикостных повреждений:1. Биорассасывающиеся мембраны
соответствовали нерассасываю- щимся мембранам.
2. НТР имела значительно больший средний прирост показателей клинического прикрепления и заполнения кости, чем ООВ.
3. Анатомия дефекта (одна, две или три стенки) не являлась показателем.
4. Узкие дефекты (рентгенологический угол < 27°) получали значи
тельно больший средний прирост показателей клинического прикрепления, чем широкие дефектыО* 37°).
5. Глубина минимальных дефектов для лечения должна быть > 4 мм.
6. Избыточная подвижность может навредить клиническим результатам.
7. Эндодонтическое лечение не влияет на исход НТР.
8. Самый большой процент дефектов случается при поражении от 4 до 5 мм.
9. Глубокие узкие дефекты, которые лечатся с помощью НТР, дают самые предсказуемые исходы.
10. Глубина остаточного кармана равна 2,3-3,5 мм спустя один год после лечения.
11. Костный трансплантат не ухудшает результат, когда используется НТР.Cortellini и Tonetti (2005) в своем
исследовании внутрикостных дефектов с НТР соединили клинический опыт с планированием, основанным на доказательствах лечения. Используя микрохирургические техники, ученые обнаружили, что, если было достигнуто начальное закрытие лоскута, осуществлен контроль зубного налета и впоследтсвии были сделаны записи для различения анатомических особенностей дефектов (рис. 11.4), все процедуры НТР достигают обычного среднего прироста показателей уровня приобретенного клинического прикрепленияб ± 1 мм или 92,7 ± 12%.
ФуркацииBecker и соавт. (1988) изучали де
фекты фуркаций II и III класса и внутрикостные дефекты у 27 пациентов и обнаружили увеличение нового прикрепления на 2,3 и 1,5 мм для фуркаций II и III класса соответственно, для вертикальных дефектов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить, что авторы ввели понятие «прикрепление при открытом зондировании», чтобы описать ткань, которая не была костью, но была плотной, устойчивой к нагрузке при зондировании и имела консистенцию раб- бердама. Никаких рентгенологических изменений не обнаружилось.
198 ОСНОВЫ
а Дизайн лоскута: максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия раны. b МТСС — модифицированная техника сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995). с УСЛ — упрощенный сосочкосохраняющий лоскут (Cortellini et al., 1999). d Минимальный уровень глубины дефекта. е РУД — рентгенографический угол дефекта.Трансплантат — АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.
Рис. 11.4. Симптоматическая направленная тканевая регенерация
В ряде исследований Pontoriero (1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефекты фуркаций II и III класса у людей, используя расширенный ПТФЭ (специальный пародонтологический материал Gore-Tex). С помощью калиброванного зонда со стандартным давлением он продемонстрировал, что 90% дефектов II класса и 25-35% III класса были необнаружимы, если судить по контрольным группам, среди которых только 20% дефектов II класса и 0% III класса были необнаружимы. Частичное заполнение дефектов III класса было получено в 50-60% случаев среди исследуемых участков. В конце концов, было от
мечено, что в случае дефектов фуркаций III класса с высотой более 3 мм исследователь не мог получить полное закрытие дефекта. Полное закрытие происходило только тогда, когда высота была менее 3 мм.
Metzer и соавт. (1991) обнаружили, что НТР имеет ограниченное применение в качестве лечебной методики в случае мезиальных и дистальных фуркационных дефектов II класса моляров верхней челюсти. При повторном вмешательстве Lekovic и соавт. (1989) не обнаружили изменений уровня кости между объектами исследования и контрольными группами, хотя имелось
значительное снижение глубины кармана у исследуемых объектов на 4,09 мм.
Selvig (1990) заключил, что успешные результаты при использовании мембран были достигнуты благодаря тому, что мембрана усиливала действие и способствовала стабильности и защите кровяного сгустка, предохраняя его от разрушительных движений надлежащего лоскута.
Gottlow и Karring (1992) изучали пригодность к восстановлению нового прикрепления, образованного при помощи НТР в течение пяти лет. и пришли к выводу, что «новое прикрепление, полученное в результа-
СОСТАВЛЯЮЩИЕ Местонахождение дефекта Межпроксимальный участок Участок с отсутствующими зубами. Аппроксиматизация дефекта
I. МЯГКОТКАННЫЕ Высота межпроксимального дефекта
Дизайн лоскута3
> 2 мм < 2 мм
МТССЬ УСЛС Гребневидный
Внутрикостный дефект > 4 MMd
Анатомия дефекта
I I . К О С Т Ь
Мембрана
Трансплантат
Широкий РУДе > 37° 3-стеночный Узкий
РУД < 37°
ПоддерживающийБез поддержки
Мелкий < 4 мм
Глубокий __>4 мм
Армированный титаном растянутый
политетрафторэтилен
Мелкий < 4 мм_
Глубокий > 4 мм
Рассасывающийся
АмелогениныТрансплантат + рассасывающийся
Рост предсказуемости
Натравленная тканевая регенерация 199те лечения по методике НТР, может быть сохранено в течение пяти лет».
Lindhe (2003) в обзоре 21 клинической пробы (423 нижнечелюстных дефекта фуркаций II класса) обнаружил следующее:1. Не было значительной разницы
между биорезорбируемыми и не- резорбируемыми мембранами.
2. НТР значительно улучшила показатели горизонтального уровня клинического зубодесиевого прикрепления по сравнению с хирургическими методиками с использованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм.
3. Полное покрытие колебалось от 0 до 67%.
4. НТР значительно улучшила показатели вертикального прикрепления и уменьшение глубины кармана.
5. Горизонтальный уровень клинического зубодесневого соединения в верхнечелюстных фур- кациях был только 1,6 мм, и эти показатели также были непостоянны.
6. Показатели первых и вторых нижнечелюстных моляров были одинаковы.Bowers и соавт. (2003) в миогоцен-
тровом исследовании при помощи вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижнечелюстных фуркациях II класса обнаружили полное закрытие в 84 и 68 % среди оставшихся дефектов, перешедших из II в I класс.
Комбинированные трансплантаты
В попытке превзойти разницу между костью и соединительной тканью был задействован ряд различных остеогенных (индуктивных, кондуктивных, нейтральных) материалов, которые помещали под барьер. Schallhorn и McClaine (1988) использовали мембрану из вспененного ПТФЭ (пародонтологический материал Gore-Тех) с АДЛК или три- кальцийфосфатом и лимонной кислотой по сравнению только с мембраной ПТФЭ. Они обнаружили, что, хотя в обеих группах рост уровня прикрепления был похожим, в 72% (33 из 46) случаев поражения фуркаций, подвергавшихся комбини
рованному лечению, было полное заполнение дефекта в области разделения корней по сравнению с 31 % (5 из 16), когда при лечении использовалась только мембрана. В вертикальных фуркационных дефектах увеличение прикрепления было5,3 против 4,5 мм при применении мембраны и трансплантата и только лишь мембраны соответственно, а при зондировании горизонтальных фуркаций был отмечен прирост в 4,2 мм (мембрана и трансплантат) и 3,1 мм (только мембрана). Оказалось, что лимонная кислота улучшает результаты при устранении вертикальных дефектов и дефектов фуркаций.
Kerstein и соавт. (1992) обнаружили, что использование лимонной кислоты не приводит к положительному результату. Международная рабочая группа по пародонтологии (1996, 2003) и ААР (2005) согласились с тем, что, хотя и есть статистически значимые гистологические признаки, показывающие регенерацию поверхности корня под действием лимонной кислоты, клинические результаты незначительны.
McClaine и Shallhorn (1993) обнаружили, что регрессия участков с использованием только мембраны после 53-70 мес. такова, что комбинация мембраны и трансплантата сейчас стала статистически существенна для показателей прикрепления (J) = 0,005) и глубины при горизонтальном зондировании (р = 0,003). В случае поражения фуркаций II класса, изначально показавших полное заполнение дефекта при использовании только мембран, в двух из пяти (40 %) случаев полное заполнение происходило через длительный период. Не было таких изменений при комбинации мембраны и трансплантата. В общей сложности, ученые обнаружили 31 % случаев регрессии для участков, при лечении которых применялись мембраны. Этот факт противоречит данным Gotlow и Karring (1992), которые не обнаружили значительных изменений после 4-5 лет.
При повторном вмешательстве Anderegg и соавт. (1991) провели сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародонтологический материал Gore-Тех) и только мембранами. Они обнаружи
ли, что хотя оба метода показали значительное увеличение кости и показателей прикрепления, сочетание трансплантатов и мембраны привело к значительному ( р = 0,05) росту в случаях и вертикального, и горизонтального уровня кости, если сравнивать с использованием только мембран. Это происходило несмотря на то, что увеличение прикрепления при зондировании статически не отличалось у этих двух групп. Lekov- ic (1990) использовал пористый гидроксиапатит в комбинации с ПТФЭ и обнаружил, что в тех случаях, когда лечение проводилось комбинированным методом, «удалось добиться увеличения клинического прикрепления и горизонтального и вертикального уровня кости, тогда как использование только мембраны приводило к увеличению прикрепления с меньшим костным заполнением».
Stahl и Froum (1991) гистологически выявили новое прикрепление и регенерацию кости, когда мембраны использовались совместно с АДЛК у людей. Camelo и соавт. (2000) выявили полное закрытие фуркаций в 89% случаев при использовании аутогенной кости с ПТФЭ-мембранами.
В докладах Международной рабочей группы по пародонтологии (Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003; Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang. 2005) на тему регенерации пародонта во внутрикостных дефектах и при поражении фуркаций отмечено следующее:1. НТР обеспечивала дополнитель
ные преимущества над ООВ в клиническом уровне прикрепления, снижала показатели при зондировании во внутрикостных дефектах и при поражении фуркаций.
2. Костнозамещающие трансплантаты увеличивают положительные исходы при лечении поражений фуркаций методикой НТР.
3. Костнозамещающие трансплантаты не увеличивают положительные исходы при лечении внутрикостных дефектов методикой НТР.
4. Биорезорбируемые и нерезорби- руемые мембраны обеспечивают одинаковые исходы при лечении внутрикостных дефектов и поражений фуркаций при гори
ЗаключениеМеждународная рабочая груп
па по клинической пародонтологии (1989) определила НТР как метод, ко
торый способствует регенерации посредством дифференцированного тканевого ответа. Международная рабочая группа по пародонтологии (1996) пришла к выводу, что НТР обеспечивает значимо положительные клинические исходы при поражениях фуркаций II класса и при внутрикостных дефектах, что пародонтальная регенерация у людей возможна и что регенеративные методики могут привести к значительному уровню регенерации, В заключение была проведена дифференциация нового прикрепления и регенерации, в том смысле, что остов состоит из вновь образованного эпителиального сращения или соединительнотканного прикрепления с цементом или без него на поверхности корня, что до этого ранее относилось к начальному устройству прикрепления, несмотря на то что к этому относилось происходившее позже восстановление кости, цемента, пародонтальной связки на поверхности ранее пораженного корня.
Мембраны
Нерезорбируемыемембраны
Gore-Tex Barrier. В настоящее время ПТФЭ или Gore-Tex считаются «золотым стандартом» (Murphy, Gun- solly, 2003), с которым сравниваются все мембраны. Это биосовместимый пористый материал, обладающий двумя уникальными микропористыми структурами. Одна из них — это открытая микроструктура в области воротника, которая создана для того, чтобы задерживать или препятствовать пролиферации эпителия посредством контактного подавления. Другая — это окклюзионная мембрана, которая играет роль барьера для десневых соединительных тканей и подлежащей корневой поверхности, параллельно позволяя интегрировать с ней, что задерживает эпителиальный рост. Мембраны производятся различных размеров (рис. 11.5).
Отбор пациентов. У пациентов с возможными медицинскими рисками (например, сердечные шумы, пролапс митрального клапана, ревматическая болезнь сердца, некон
Рис. 11.S. Различные размеры расширенного политетрафторэтилена (Gore-Tex)
тролируемый диабет, протезы сердца и других органов) добавление такого ортопедического устройства, как пародонтологический материал Gore-Tex, может увеличить риск осложнений.
Показания1. Пациенты с хорошим уровнем ги
гиены ротовой полости.2. Достаточный уровень кератини-
зированной десны; материал должен быть покрыт толстой керати- низированной десной.
Выбор дефекта. Выбор дефекта может иметь самое большое влияние на предсказуемость результатов регенерации.
Наибольшая степень предсказуемости1. Для дефектов фуркации II класса
в области зубов с высоким уровнем межпроксимальной кости, значительной вертикальной частью, морфологией, способствующей образованию промежутков, длинными корневыми стволами, и в хорошей степени очевидной потерей ткани в области фуркации. Фуркации, открывающиеся в области эмалево-дентинной границы, делают закрытие и сращение дефекта сложным.
200 ОСНОВЫзонтальном зондировании уровня прикрепления.
5. Только применение ПТФЭ-мембран значительно улучшает уровень прикрепления при вертикальном зондировании в случае фуркаций.
6. Коронарно смещенные лоскуты с лимонной кислотой ассоциируются с лучшими клиническими исходами в случае поражений фуркаций.
7. Заболеваемость при использовании биорезорбируемых мембран и при ООВ одинакова.
8. Последующие методики или материалы способствовали получению гистологической регенерации у людей:• аутогенная кость;• АДЛК;• ксенотрансплантаты (Bio-Oss);• лимонная кислота;• НТР:
■ нерезорбируемые ПТФЭ;■ биорезорбируемые матери
алы:О коллаген;О полимолочная кислота;О полигликолевая кислота
(синтетическая фолиевая кислота);
О комбинация полимолочной и полигликолевой кислот.
9. Клинически методика НТР при поражениях фуркаций должна быть ограничена дефектами в области нижне- и верхнечелюстных щечных фуркаций II класса.
10. Только ограниченные результаты могут быть получены для нижнечелюстных (III класс) и верхнечелюстных медиальных и дистальных фуркационных дефектов I или III класса.
Пр имечание. Следует отметить, что Cortellini и соавт. (1994) на этапе постхирургического вмешательства обнаружили, что снижение уровня прикрепления было в 50 раз больше у пациентов без соответствующего ухода, в 168 раз больше на участках с налетом и в 22 раза больше на участках с кровотечением при зондировании. Таким образом, необходимость в длительно поддерживающих (восстанавливающих) программах не может усиливаться в должной степени.
Направленная тканевая регенерация 2012. Вертикальные внутрикостные де
фекты с двумя или тремя стенками глубиной > 4-5 мм.
Умеренная степень предсказуемости1. Верхнечелюстные мезнальные и
дистальные дефекты фуркации II класса.
2. Дефекты с двумя стенками.
Низкая степень предсказуемости1. Фуркации III класса с высоким
уровнем межпроксимальной кости, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компонент дефекта, морфология, способствующая поддержанию пространства.
2. Дефект с одной стенкой.
Самая низкая степень предсказуемости1. Фуркации III класса с горизон
тальной потерей кости.2. Горизонтальная потеря кости.
Bowers и соавт. (2003) в изучениифакторов, влияющих на исход регенеративной терапии дефектов нижнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:1. Успех был прямо пропорционален
высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации: « 9 4 % положительных исходов,
когда высота межпроксимальной кости больше свода фуркации;
• 70% положительных исходов, когда высота межпроксимальной кости меньше свода фуркации.
2. Успех был обратно пропорционален:® глубине при горизонтальном
зондировании:■ >5 мм, 53%;■ <4 мм, 84%;
• дивергенции корней:■ > 4 ММ, 61 "о;
■ < 3 мм, 93 %;■ расстоянию от свода фурка
ции до основания дефекта;• расстоянию от свода фуркации
до гребня кости;• длине тела корня:
■ короткий — <4 мм, 71 %;ш длинный — от 5 до 6 мм, 100%;
• внутрирадикулярной вогнутости корня.
3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечающих этим требованиям.
4. Незначительные факторы:• возраст;• пол.
5. Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизонтальному по глубине рассасыванию.
Противопоказания1. В случаях, когда кровоснабжение
лоскута будет подвержено риску.2. Сильно выраженные дефекты —
минимальное количество оставшихся тканей пародонта.
3. Горизонтальные дефекты.4. В случае перфорации лоскута.
Возможные варианты лечения1. Костнозамещающие транспланта
ты.2. Дополнительные медицинские
мероприятия.3. НТР.4. Биохимическая подготовка корней.5. Комбинированная терапия (два и
более метода):• костные трансплантаты: ауто
генные, АДЛК, Bio-Oss;• НТР: резорбируемые, иерезор-
бируемые;• дополнительные лечебные ме
роприятия.в биохимическая экспозиция:
лимонная кислота, тетрациклина гидрохлорид, EDTA;
и коронарно расположенный лоскут;
■ амелогенины (дериваты эмалевого матрикса).
Хирургическая методикаВалено отметить, что хирургиче
ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасыва- ющихся мембран, также могут применяться и к рассасывающимся барьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного периода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.
Первичные разрезы1. Внутримышечные разрезы произ
водятся в качестве подготовки для
полного слизисто-надкостничного лоскута. Максимальная защита и сохранение межзубных сосочков обеспечивает полное покрытие материала и заживление первичным натяжением (рис. 11.6,4).
2. Весь резидуальный эпителий карманов удаляется после откидывания лоскута. Это делает возможным заживление первичным натяжением и интеграцию между расширенным ПТФЭ и соединительной тканью лоскута (рис. 11.6,5).
3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергающейся вмешательству, для обеспечения адекватной визуализации.
Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалисполь-зовать измененную или упрощенную методику созданиялоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первичное закрытие.
4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.
Подготовка дефектов1. Дегрануляция дефекта. Без тща
тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогнозируемых результатов регенерации.
2. Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня от всех отложений (рис. 11.6, С,П).
3. Использование дополнительных высокоскоростных вращающихся инструментов для реконтуриров- ки дефекта и/или корпя.
4. Возможное использование веществ для биохимической модификации поверхности корня: лимонная кислота, тетрациклина гидрохлорид или EDTA. Если они используются, дефект должен быть тщательно промыт, чтобы обеспечить их полное удаление.
5. Декортификация кости для увеличения васкуляризации и нанесение царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регенерации не произойдет.
6. Использование материала для роста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбинированные трансплантаты.
Выбор мембраныНерезорбируемые и резорбируемые
1. Обеспечение стерильности материала.
2. Выбор размера, который дает самое лучшее покрытие области дефекта (рис. 11,6 ,E,F) .
3. Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте создания острых краев.
4. Должно остаться достаточное количество материала, чтобы обеспечить ушивание с латеральной и межпроксимальных сторон, оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латерального перекрытия краев дефекта (рис. 116,E,F) .
5. В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микроструктуру или коронарную часть материала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.
6. Материал должен четко подходить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвергнуть риску подлежащую ткань десны.
7. В случае пародонтальных дефектов или дефектов гребня кости объем пространства под мембраной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства регенерация невозможна.
Шовный материал1. Шовный материал Gore-Tex (обес
печенный ПТФЭ) — это рекомендуемый материал для стабилизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мембран (рис. 11.6, G,H).
2. Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.
3. Биорезорбируемые шовные материалы рекомендуются только для стабилизации мембран.
Методика наложения швов1. Если приблизительное значение
материала больше, чем необходимо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Resolute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], используются поддерживающие швы из материала Gore-Tex, которые выполняются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).
2. Материал должен плотно прилегать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпителиальную пролиферацию между зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.
3. В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее материала.
4. Точная аппозиция лоскута желательна, чтобы избежать преждевременного открытия лоскута и обнажения мембраны.
5. Апикальный горизонтальный высвобождающий надкостницу разрез может способствовать покрытию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.
6. Межпроксимальные разрезы, находящиеся ближе всего к мембране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и оставляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).
Удаление мембраны (ПТФЭ)1. Удаление мембраны должно про
изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьезных осложнений.
2. Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тканей. Бороздковый разрез вовлекает в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).
3. Действия необходимо производить с исключительной осторожностью, чтобы избежать повреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы отсечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).
4. Для удаления мембраны используются малые хирургические пинцеты (рис. 11.6, iv).
5. Для иссечения любых эпителиальных остатков рекомендуется проводить легкий кюретаж внутренней поверхности лоскута.
6. Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.
7. Лоскут повторно помещают поверх новой ткани и ушивают Gore-Тех или викриловыми нитями (рис. 11.6,1).
Послеоперационный период1. Полоскание рта раствором с хлор-
гексидином должно производиться в течение 10 дней. В случае обнажения материала до удаления швов должен использоваться раствор Peridex.
2. В течение 7-10 дней пациенту следует прописать 250 мг тетрациклина раз в день или доксицикли- на 100 мг дважды в день.
Примечание. Антибиотики назначаются по усмотрению лечащего врача.
3. Пародонтологическая повязка используется по усмотрению врача.
4. Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.
5. Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмешательства, пока мембрана не удалена.
6. Пациента необходимо приглашать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.
7. Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.
8. Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.
9. Избегайте глубокого погружения инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес. Клинические манипуляции для
внутрикостных дефектов изображены на рис. 11.7-11.9; клинические методики, применяемые в области пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.
202 ОСНОВЫПримечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций, но не в случае внутрикостных дефектов.
Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефекты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соответствующей поддержки, рекомендуется использовать армированную титаном мембрану ПТФЭ.
Направленная тканевая регенерация 203
Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кармана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты полностью освобождаются от тканей. (Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дистальным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены.( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов
Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов методикой направленной тканевой регенерации. (А) До лечения. Обратите внимание на образование 12-мм кармана с гноем. (В) Отогнутый лоскут показывает четыре зоны для лечения: 1) общая дегрануляция; 2) поверхность корня; 3) транссептальные волокна над костью; 4) декортикация кости для открытия кровеносных сосудов. (С ) Дефект очищен, удалены зубные отложения с корней и сглажена поверхность корней. (D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (Е ) Установлена нерасса- сывающаяся (из материала Gore-Tex) мембрана. (F ) Лоскут располагается коронарно и наложены швы для первичного закрытия.(G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед. Обратите внимание на образование новой кости. (Я) Повторное вмешательство через 12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на 5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгенография (до и после)
204 ОСНОВЫ
Направленная тканевая регенерация
Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. (А ) До лечения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального отдела фуркации
206 ОСНОВЫ
Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов при помощи нерезорбируемой мембраны.(А ,А ) До проявления глубоких внутрикостных дефектов с возможным вовлечением фуркации зуба № 14. (В , В ’ ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект (С , С ’ ) На мембрану из материала Gore-Tex наложен фиксирующий шов. (D , D’ ) Повторное вмешательство один год спустя, демонстрирующее полное заполнение внутрикостного дефекта
Направленная тканевая регенерация 207
Рис. 11.10. Направленная тканевая регенерация для поражений фуркаций I! класса с использованием нерезорбируемых и резорбируемых мембран. (А,А') Внешний вид поражения фуркации II класса. (Д Д) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект. ( С ) Установлена нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex). ( С ' ) Резорбируемая викриловая сетчатая мембрана. (Д D') Повторное вмешательство один год спустя. Обратите внимание на полное заполнение дефекта в области фуркации
208 основы
Рис. 11.11. Направленная тканевая регенерация (дефект фуркации III класса). (Л) До лечения. ( В ) Вид дефекта фуркации III класса и визуализация дистального дефекта. (С ) Вид с окклюзионной поверхности циркулярного дефекта вокруг дистального корня. ( D ) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Установлена U-образная мембрана из политетрафторэтилена. (F) Репозиция лоскута с помощью шовного материала Gore-Tex. (61 Вид через один год. (Я) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта фуркации и значительное закрытие дистального корня костью. (/) Рентгенограмма до лечения. (/) Рентгенограмма, показывающая регенерацию кости в области фуркации. Остается маленький резидуальный дистальный дефект
Направленная тканевая регенерация 209
Рис. 11.12. Направленная тканевая регенерация для лечения комплексных проблем пародонта. ( А ) Предоперационная рентгенограмма, демонстрирующая глубокий внутрикостный дефект. ( В ) Вид с окклюзионной поверхности, доступ к верхнечелюстной пазухе. (С ) Вид с окклюзионной поверхности, направленная тканевая регенерация мезиальных фуркаций III класса при отсутствии костной ткани с нёбной стороны. ( D ) Вид с дистальной поверхности, направленная регенерация тканей дистальных фуркаций III класса. (Е ) В пазуху помещается Colatape. (F ) Дефект заполняется аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. (G ) Установка нерезорбируемой мембраны из материала Gore-Tex. (Я) Удаление мембраны через 4 мес. Обратите внимание на вновь образованную грануляционную ткань. ( 1 , ] , К ) Повторное вмешательство, демо- стрирующее полное заполнение мезиальной и дистальной фуркаций и покрытие синуса. (L ) Окончательная рентгенограмма через один год
210 ОСНОВЫРезорбируемые мембраны
Для того чтобы произошла НТР, идеальные резорбируемые мембраны должны обладать следующими характеристиками:1. Биосовместимость.2. Физиологически поддаваться био
логическому разложению (гидролизу).
3. Биологическая инертность.4. Продукты распада не должны
вступать в реакции.5. Не создавать аллергические реак
ции или реакции на инородное тело.
6. Уровень резорбции не должен изменяться (обнажаться или не обнажаться).
7. Резорбция должна равняться 100%.
Многочисленные обзорные исследования (Bunyaratavaj, Wang, 2001), метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003) и издания ААР на тему регенерации (2005) продемонстрировали, что нет различий между резорбируемы- ми и нерезорбируемыми мембранами. В источниках ААР утверждалось, что «мембраны из полиактивной кислоты и коллагена показали клинические результаты, сходные с теми, что получены при использовании нерезорбируемых мембран»; сопо- поставимые результаты также были
получены при использовании распадающихся полимеров полимолочной кислоты, полигликолевой кислоты (синтетической фолиевой кислоты) или комбинации полимолочной и полигликолевой кислот.
В табл. 11.1 приведены некоторые торговые марки коллагеновых и синтетических мембран.
Клинические случаи изображены на рис. 11.13—11.15. Также см. гл. 9 «Резекционная костная хирургия» для последующих примеров.
Аугментация гребня. В настоящее время врач может выбрать резорби- руемую или нерезорбируемую мембрану для увеличения размеров гребня кости или направленной костной регенерации, но расширенный ПТФЭ (G-TAM®, [W.L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona]) до сих пор является «золотым стандартом». Это материал выбора в случах, когда необходимо обеспечить пространство или увеличить размеры вертикального гребня. Армированный титаном расширенный ПТФЭ — единственный материал, способный выполнить все эти функции. Резорбируемые мембраны рекомендуется использовать только тогда, когда имеется поддержка мембраны (умеренное горизонтальное отсутствие кости), не требуется сохранения пространства (лифтинг
верхнечелюстной пазухи) (рис. 11.16) и достигается первичное ушивание (Javanovic, 2004). При выборе резор- бируемой мембраны врач должен выбрать одну с гистологически доказанной долговременной резорбцией.Примечание. Если ожидается прорезывание материала, рекомендуется использовать нерезорбируемую мем- бра ну.
У материала Gore-Tex есть способность достигать сохранения размеров гребня с упрощением последующей экстракции зубов (Nevins, Mellonig, 1992; Javanovic, Buser, 1994; Buser et al., 1990) для вертикальной аугментации гребня (Simion et al, 2001). Важно отметить, что имплантаты, помещенные в наращиваемую кость, успешно приживаются, так же как и те, что помещаются в естественную кость (Fiorellini, Nevins, 2003).
Материал. Материал Gore-Tex имеет две четко отличающиеся части: 1) внутренняя окклюзионная часть (с титановым армированием или без него), которая достаточно прочна для обеспечния поддержания объема; 2) наружная часть, которая допускает большую интеграцию соединительной ткани, поддерживая стабилизацию кровяного сгустка и предотвращение эпителиального роста (см. рис. 11.5).
Таблица 11.1. Резорбируемые мембраны
Название ИсточникСпособы Содержание поперечной связи основных частей3 Резорбция Компания
Коллагеновые мембраныBioGide Кожа свиньи Нет Коллаген I и III типа 24 нед. Osteohealth, Shirley, NY
RCM6 Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 26-38 нед. Асе Surgical Supply, Brockton, MA
BioMend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6-8 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CABio-Mend-Extend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 18 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CAOSSIX Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6 мес. 31, West Palm Beach, FI.Periogen Кожа коровы Глутаральдегид Коллаген I и III типа 4-8 нед. Collagen Inc., Palo Alto, CA
Paroguide Кожа теленка DPPA96%-й коллаген I типа и 4%-й хондроитинсульфат 4-8 нед. Coletica, Lyon, France
Название Источник Метод резорбции Степень резорбции, нед. КомпанияСинтетические мембраны
Resolute Adapt X PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore 8c AssociatesResolute Adapt LT PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore & AssociatesGuidor PLA Гидролиз 10-12 John 0 ButlerCytoplast (Vicryl Mesh) Polyglactin 9Ю Гидролиз 3-6 Ace Surgical Supply
Epi-guide PLA Гидролиз 10-12 THM BiomedicalResolute Adapt PLA/PGA/TMC Гидролиз 8-10 W.L. Gore & AssociatesПо Bunyaratavej и Wang (2001).DPPA - дифенилфосфорилазид; PGA - полигликолевая кислота; PLA - полимолочная кислота; ТМС - триметиленкарбонат. •По данным производителя.
Направленная тканевая регенерация 211
Рис. 11.13. Bio-Oss, резорбируемая мембрана для регенерации. ( А ) До операции. ( В ) Дефект открыт и разделен; двух- и трехстеночные дефекты. (С ) Bio-Oss помещен в область дефекта. ( D ) Заданы границы твердой мембраны. (Е ) Наложение швов на мембрану для сохранения ее позиции. (F ) Первичное ушивание при помощи нитей Gore-Tex. (G) Рентгенография начала вмешательства. (Я) Рентгенологическое исследование один год спустя после полного заполнения кости
212 ОСНОВЫ
Рис. 11.14. Направленная тканевая регенерация с использованием резорбируемой мембраны. (Л) До операции. ( В ) Удаление грануляций дефекта; двух- и трехстеночные дефекты. (С) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Позиционирование резорбируемой мембраны. ( Е ) Наложение викриловых швов.(F) Повторное наблюдение 11 мес. спустя.(G,H ) Рентгенограммы, сделанные до и после операции, демонстрирующие почти полную костную регенерацию
Направленная тканевая регенерация
Рис. 11.15. Направленная тканевая регенерация для терапии латерального пародонтального абсцесса. (А ) До лечения. Свищевой ход длиной 13 мм, вид с щечной стороны. ( В ) Вид со стороны нёба, глубина зондирования 13 мм. (C , D ) Вид с щечной и нёбной стороны, показывающий пол ное обнажение кости. Стрелками указано мезиальное распространение дефекта. (E,F) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости, вид с щечной и нёбной стороны. (G,H) Вид с щечной и нёбной стороны установленной резорбируемой мембраны. (I) Позиционирование лоскута и наложение швов. (/) 10 мес. спустя. (K,L) Рентгенограммы, сделанные до и после лечения, демонстрирующие великолепную регенерацию кости
214 ОСНОВЫ
Рис. 11.16. Направленная регенерация для аугментации гребня. (А,А’) Частичная регенерация гребня после удаления зуба. (В,В’) Полная регенерация гребня с приживлением мембраны.(С, С’) Регенерация фенестраций, дегисценций кости и лунок при немедленной или отсроченной установке имплантатов
Выбор дефекта. Выбранные дефекты могут быть или не быть связанными с имплантатами.
Костные дефекты1. Резидуальные дефекты.2. Лунки после экстракции.
Дефекты вокруг имплантата1. Окончатый.
2. Щелевидный.3. Внутрикостный.4. Постэкстракционные лунки —
свежие и остаточные.5. Периимплантиты.
Предсказуемость. Предсказуемый успех основывается на достижении и обеспечении соответствующего пространства между дефектом и ПТФЭ.
Это достигается естественным путем во внутрикостных дефектах или при помощи костного заполнителя, такого как АДЛК (см. рис. 11.18, 11.19). Buser (1991, 1993) и Javanovic (2004) выступали за использование стальных шурупов из нержавеющей стали для стабилизации мембраны и поддержания формы (см. рис. 11.23).1. Самые предсказуемые: дефекты в
пределах окружающей костной ткани:• щелевидный;• окончатый;
• свежие участки экстракции;« локализованная аугментация
гребня.2. Умеренная предсказуемость: де
фекты вне окружающей костной ткани.
3. Низкая предсказуемость: потеря костной ткани на вершине гребня.
Противопоказания. Установка мембраны противопоказана при наличии активного инфекционного процесса. Перед началом вмешательства следует обработать дефект и провести адекватную терапию.
Хирургическая методика. Хирургическая методика может быть использована для первичной аугментации гребня или совместно с установкой имплантата (рис. 11.17).1. Слизисто-надкостничный лоску!
используется для обнажения дефекта. Следует избегать истончения лоскута. Толстые ткани деснь, способствуют покрытию барьера, улучишь результат и эстетику (Schenk et al. 1994).
2. Разрезы должны выходить мези- ально и дистально настолько далеко, чтобы обеспечить адекватный доступ к участку вмешательства (рис. 11.17, А, А’).
3. Вертикальные разрезы (если необходимо) должны быть расположены вдали от мембраны и ни i коем случае над ней. На верхней челюсти разрезы должны выполняться с нёбной стороны так, чтобы обеспечить соответствующее покрытие мембраны материалов Gore-Tex (рис. 11.17, Л’).
4. Дефекты, если они имеются, очищаются от всей грануляционной ткани, проводится декортификация.
Направленная тканевая регенерация 2155. АДЛК (Shallhorn, McClaine, 1988,
1993) или трансплантат коровьей кости (Nevins et al., 2003) рекомендуются в качестве наполнителя дефекта (рис. 11.17 Д £)’).
6. Материалу придаются такие размер и форма, чтобы избежать создания острых углов. Материал должен выходить минимум на3 мм за края дефекта. Внутренняя часть должна располагаться над дефектом (рис. 11.17,Е,Е”).
7. Необходимо избегать контакта материала и соседних зубов, чтобы допускалось образование бороздки без экспозиции материала. Рекомендуется оставлять зазор до зуба в 2 мм (рис. 11.17, Е).
8. Мембрана из материала Gore-Tex должна быть тщательно адаптирована для обеспечения покрытия кости и трансплантата. Она должна плавно прилегать к кости, избегая складок или нахлестов.
9. Стабилизация мембраны достигается путем придания ей соответствующей формы, правильной рекон- турировки, аккуратного закрытия лоскута с помощью использования заглушек имплантатов (Becker, Becker, 1990) или мини-шурупов (Buser et al., 1990,1993).
10. Рекомендуется наложение простых узловых швов из нерезорби-
руемого материала Gore-Tex и полное закрытие раны (рис. 11.17,/',/").
11. Если прорезывания не произошло, материал должен оставаться на месте 1-9 мес. или до момента раскрытия или установки имплантата.
12. Прорезывание материала требует еженедельного наблюдения или немедленного удаления при развитии каких-либо осложнений или инфекций. Не должно предприниматься никаких попыток повторного закрытия материала по причине ее бактериального заражения. Последовательность действий
изображена на рис. 11.18-11.25.
Рис. 11.17. Аугментация гребня при направленной тканевой регенерации (щечный вид и вид в поперечном разрезе). (А,А*) Намечены разрезы. ( В , В ' ) Виды на дефект гребня и/или обнажение имплантата. (С , С ) Декортифи- кация кости для кровотечения. Маленькие круглые отверстия просверливаются в кости.(.D , D ’) Имплантационный материал, обычно аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости, помещается в область дефектов и над ними. (Е , Е ’) Мембрана из материала Gore-Tex помещается над дефектом и материалом. Внутреннее пространство должно иметь достаточный объем, чтобы завершить покрытие. (F,F’) Окончательное наложение швов. Желательно первичное покрытие
216 ОСНОВЫ
Рис. 11.17. Продолжение
Направленная тканевая регенерация 217
Рис. 11.18. Аугментация размеров гребня и одновременная установка имплантата. (А) До лечения. Обратите внимание на вестибулярную пластину с щечной стороны. (В ) Формирование лоскута начинается с нёбного разреза, чтобы обеспечить полное покрытие ткани. (С) Вид с окклюзионной стороны после установки имплантата. Обратите внимание на щечную дегисценцию. (D) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лиофили- зированной кости. (Е ) Установлена мембрана из материла Gore-Tex 5. (F ) Репозиция лоскута и наложение швов с помощью нитей Gore-Tex. Следует отметить полное покрытие костного имплантата и коррекцию щечной дегисценции во время обнажения имплантата. (G) Имплантат установлен. ( Н ) Окончательное протезирование. Предоставлено Richard Shanamen, Reading, РА
Рис. 11.20. Удаление с немедленной установкой имплантата. (А ) Предоперационная рентгенограмма, демонстрирующая неудачное эндодонтическое лечение. (В ) Экстракция и дегрануляция дефекта. (С ) Имплантат помещается на 1-3 мм ниже гребня кости.(D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Е ) Мембрана ПТФЭ из материала Gore-Tex установлена.(F ) Удаление мембраны через 6 мес., видна полная регенерация дефекта. (G) Окончательное протезирование, показывающее великолепный результат. (Я) Обратите внимание на достойный клинический результат с красивой линией улыбки
218 ОСНОВЫ
Направленная тканевая регенерация 219
Рис. 11.21. Периимплантат, подвергаемый лечению методикой направленной тканевой регенерации. (Л) До лечения. (В ) Вид с щечной стороны. (С ) Вид с окклюзионной стороны, демонстрирующий воспаление тканей около имплантата. ( D ) Мембрана с отверстием помещается над имплантатом. (£) Вид с щечной стороны. ( F ) Вид с окклюзионной стороны; установка имплантата после аллотрансплантата деминерализованной лиофи- лизированной кости
220 ОСНОВЫ
Рис. 11.22. Удаление и немедленная установка имплантата, совмещенная с соединительнотканным трансплантатом. (А) Высокая линия улыбки. (В) Крупный план. (С) Атравматическое удаление зуба.(D ) Лоскут откидывается без вовлечения сосочка. (Е ) Удаление абсцесса и установка имплантата. Сле дует отметить сохранение кости гребня. (F ) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лио- филизированной кости. ( G ) Установлена мембрана Gore-Tex
Направленная тканевая регенерация 221
Рис. 11.22. (продолжение). {Н) Наложение соединительнотканного трансплантата. ( Г ) Репозиция лоскута и наложение швов. (/) Мембрана удаляется через 6 мес. после полного восстановления костной ткани. ( К ) Открытие имплантата со стороны нёба, во избежание рецессии тканей с вести булярной стороны. (I) Немедленное временное протезирование обеспечило десневой валик. ( М ) Великолепное заживление с завершением открытия имплантата. ( N ) Керамический абатмент, используемый для эстетики. ( 0 , Р ) Окончательный вид улыбки и крупный план. Обратите внимание на великолепный эстетический результат. Протезирование доктором Dr. Edward Cohen, Sharon, MA
222 ОСНОВЫ
Рис. 11.23. Аугментация гребня с помощью материала Gore-Tex и стальных позиционных шурупов (ITI). 04) До лечения. (В ,В ’ ) Схематичный и клинический виды нёбного разреза. (С , С ’ ) Лоскуты откинуты. (D ,D’ ) Мембрана из политетрафторэтилена установлена с помощью шурупов из нержавеющей стали
Направленная тканевая регенерация 223
Рис. 11.23. (продолжение). (.Е,Е’ ) Лоскуты адаптированы и ушиты. (F,F’) Полное заживление через б мес. (G) Повторное вмешательство через 6 мес., демострирующее мембрану и шурупы. (Я) Мембрана удалена, обнажена подлежащая кость. (/) Оптимальная установка имплантата. (/) Рентгенограмма после завершения лечения. Предоставлено Daniel Buser, Bern, Switzerland
224 основы
Направленная тканевая регенерация 225
Рис. 11.24. (продолжение) . (М ) Гребень через 2 нед. после установки трансплантата и имплантатов. (N ) После обнажения установлены индивидуальные абатменты. Обратите внимание на идеальный контур с вестибулярной стороны. (О) Первичные временные протезы для направленного формирования сосочков. (Р ) Обратите внимание на вид десневых сосочков 6 нед. спустя. (Q) Окончательная форма сосочков через 3 мес. Сравните с О. ( R ) Окончательная рентгенограмма. (5) Произведена окончательная реставрация зубов. Предоставлено доктором Scott Kessel и перепечатано с разрешения Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 2005
226 ОСНОВЫ
Рис. 11.25. ( А , А ' ) Набор для фиксации мембран Memfix (Straumann, USA). ( B , B ! ) Набор для блоковой фиксации Bove. Предоставлено Straumann, USA. ( С ) Набор для рассасывающейся мембраны Bio-Tac (Implant Innovations, Florida)
Послеоперационные рекомендации при
применении материала Gore-Tex
Важно отметить, что послеоперационные рекомендации заметно отличаются от тех, что используются
после пародонтологических операций.
Послеоперационный уход1. Соблюдайте хорошую гигиену ро
товой полости.2. Избегайте использования протеза,
если возможно, в первые 2 нед.
10 2001ВЮЗР7451$
3. В случае, если пациенты носят зубные протезы, протез должен быть соответствующим образом облегчен, чтобы избежать большего, чем необходимо, давления, чтобы предотвратить пролежни и избежать ненужных перфораций лоскута и расслаиваний материала.
4. Швы не снимаются, пока они необходимы.
5. Осмотр пациента проводится раз в 2 нед.
6. Пациенту необходимо проводить полоскания раствором с хлоргек- сидином и принимать тетрациклин по 250 мг ежеденевно на протяжении 10-14 дней. Это поможет предотвратить бактериальную инфекцию, особенно в случае обнажения материала.
Удаление GTAM1. Материал удаляется немедлен
но, если развиваются осложнения или происходит раскрытие краев материала. Обнажение края материала позволяет бактериям проникать в область дефекта.
2. Материал Gore-Tex был разработан, чтобы выполнять функцию временного барьера для эпителия и соединительной ткани, с оптимальным сроком службы от 1 до 9 мес.
3. Раннее или позднее удаление. Раннее удаление, хотя и имеет такие преимущества, как меньшее количество послеоперационных осмотров пациента, более легкая переносимость и меньшая возможность для развития осложнений, имеет и недостатки: регенерация становится менее зрелой, возникает необходимость дополнительных хирургических манипуляций, возможность подверже- пия риску имплантата. Позднее удаление имеет такие преимущества, как более длительное время регенерации, избегание дополнительных хирургических вмешательств, лучшая качественная оценка результата. Основные недостатки — это более продолжительное наблюдение пациента и более сложный процесс удаления материала.
Направленная тканевая регенерация 227Обнажение материала. В случае обнажения материала должны бытьпредприняты следующие шаги:1. Наблюдайте пациента каждую не
делю.2. Назначьте полоскание полости
рта раствором с хлоргексидином.3. Пациент должен осторожно чи
стить зубы после операции.4. Избегайте механической травмы,
т. к. возможно повреждение восстанавливающейся ткани.
5. Удалите материал немедленно, если он оголен.
6. Не пытайтесь добиться повторного закрытия материала.
Примечание. Если произошло раскрытие материала, он должен быть удален максимум в течение 2 мес.
Осложнения. Во время возникновения любого осложнения врач должен решить, необходимо ли удаление материала и облегчит ли это устранение осложнения.1. Инфекция.2. Слущивание лоскута.3. Перфорация.4. Формирование абсцесса.5. Потеря кости.6. Боль.7. Патология мягких тканей.8. Перфорация лоскута.9. Эксфолиация материала.
Оценка результатов1. Рентгенография через 6-12 мес.
после операции.2. Клиническая оценка во время уда
ления материала (если удаление ранее) или на втором этапе процедуры имплантации.
Дериваты эмалевогоматрикса
Согласно данным эмбриологии, амелобласты, которые формируют эпителиальную оболочку Hertwig, секретируют и синтезируют белки эмалевого матрикса, минерализующие поверхность дентина. Эти белки стимулируют дифференциацию мезенхимы на поверхности корня и формирование коллагена и цемента. Амелогенины — самая преобладающая составная часть (90%) белков эмалевого матрикса. Имею
щиеся в продаже производные эмалевого матрикса (ПЭМ) изготавливаются из эмалевого матрикса свиней (Emdogain, Strauman). Это безопасный, неаллергенный материал, одобренный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) и используемый для регенерации тканей пародонта: кости, цемента и па- родонталыюй связки (Hammarstrom, 1997а, 1997b). Несмотря на то что препарат используется в виде геля, Sculean и соавт. (2002) показали, что он остается в ткани до 2 нед., а на поверхности корня — до 4 нед.
Ряд клинических исследований продемонстрировал значительное улучшение среднего прироста показателей клинического зубодесневого соединения и заполнения кости у внутрикостных дефектов при сравнении с контрольными вариантами (Heden, 1999, 2000; Tonetti et al., 2002).
Pontoriero и соавт. (1999) и Silverstri и соавт. (2000) не нашли никакой разницы между лечением при помощи ПЭМ и методикой НТР. Heidi и Gestre- lius (2001) в литературном обзоре FDA в период с 1998 по 2001 г. обнаружили, что эффективность лечения при помощи ПЭМ была равна или выше, чем любые другие методики регенерахщи. У человека гистологическое подтверждение регенерации (кости, цемента и пародонтальной связки) было описано Heijl (1997) и Hukna и Mellonig (2000). В недавнем исследовании поражений фуркацийII класса на нижней челюсти Jepsen и соавт. (2003) показали, что ПЭМ эквивалентны методике НТР при достижении значительного улучшения в горизонтальном уровне клинического прикрепления. Francetti и соавт. (2005) продемонстрировали, что с ПЭМ достигается значительное заполнение кости на срок 12 мес., особенно в случае дефектов более 6 мм. Rasperini и соавт. (2005) обнаружили стабильность результатов на протяжении 7 лет.
Giannobile и соавт. (2003) в систематическом анализе литературы и данных ААР на тему регенерации (2005) установили, что ПЭМ имеют «потенциал для регенеративной терапии вокруг естественных зубов и представляют оригинальный ме
тод для повышения исходов регенерации». Результаты в случае терапии внутрикостных дефектов схожи с теми, что получены при помощи других регенеративных методов, и значительно лучше, чем результаты дляоов.
Heden и Wennstrom (2006) в долгосрочном (5 лет) исследовании этих влияний на регенеративную терапию после использования ПЭМ в случае угловых костных дефектов выявили, что средний прирост показателей клинического зубодесневого соединения (5,4 мм, р < 0,001) и уменьшение кармана (5,2 мм. р < 0,001) были стабильными.
Примечание. ПЭМ — единственный из трех иеауто- генных материалов (ПЭМ, АДЛК и Bio-Oss), которые демонстрируют истинную гистологическую регенерацию.
Протокол работы1. Отслаивание слизисто-надкост
ничного лоскута (рис. 11.26, А):• внутрибороздковые разрезы
(рис. 11.26, В);• максимальное сохранение тка
ни.2. Дегрануляция костного дефекта
(рис. 11.26, С).3. Тщательное удаление зубных от
ложений и сглаживание поверхности корня (рис. 11.26, В).
4. Биомеханическая деминерализация поверхности корня 24% EDTA (Biora), нейтральный pH в течение 2 мин (рис. 11.26, К).
Примечание, EDTA не служит препятствием жизне- способности окружающих тканей или денатуратом колла- генового матрикса.
5. Участок промывается физиологическим раствором, чтобы удалить реагент (рис. 11.26, F).
6. Гемостаз: полный контроль за кровотечением в пределах дефекта — решающий фактор для предотвращения реконтаминации. Гемостаз может осуществляться следующими способами:® полная дегрануляция;® смоченная в физиологическом
растворе марля помещается на дефект.
Примечание, Гель с ПЭМ способен абсорбировать влагу корня и в то же время дает возможность преципита- ции белков эмалевого матрикса.
8. Декортификация кости или пе- нетрация внутрь костного мозга, если необходимо, сопровождается нанесением ПЭМ.
Примечание. Если используются трансплантат и/или мембрана, то они помещаются после первичного нанесения ПЭМ. ПЭМ также могут быть смешаны с материалом трансплантата перед нанесением (рис. 11.26, IJ).
9. Производится репозиция лоскутов для первичного покрытия при помощи нераздражающего, нере- зорбируемого моноволокна. Для того чтобы облегчить закрытие лоскута, можно выполнить костную пластику или гингивэктомию (рис. 11.26, Л" I).
Примечание. Стабильность раны основывается на стабильности лоскута.
10. Коррекция окклюзии и шинирование рекомендуются в случаях повышенной подвижности.
11. Послеоперационные рекомендации включают в себя:• хлоргексидина глюконат
(0,12%);* доксицилин 100 мг в течение
10-21 дня (Mellonig, 1999).Клинические этапы изображены
на рис. 11.27-11.30.
Таблица 11.4. Древо планирования мероприятий направленной тканевой регенерации на основании данных обследования
СоставляющиеОбласть адентииАппроксимальныйдефект
Локализациядефекта Межпроксимальный
Форма лоскута мягких тканей'1
Ширина межпроксималь- ного пространства ММСС
> 2 мм УССЛ
< 2 мм ГребеньВнутрикостный дефект< 4 мм1’
Анатомия дефекта Широкий РУД > 37°3 стенки Неподдерживающая
Острый РУД < 27° Поддерживающая
Кость Мелкая < 4 мм Глубокая > 4 мм Мелкая 4 мм Глубокая > 4 мм
МембранаТрансплантат0
Трансплантат из ПТФЭ с титаном + биорезорбируемый
Биорезорбируе- мые амелогенины Повышающаяся продуктивность
По Cortellini и Tonetti (2005) и Cortellini и Bowers (1995).MMCC - модифицированная методика сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995); РУД — рентгенологический угол
дефекта; YCCJI - упрощенный, сохраняющий сосочек лоскут (Cortellini et al., 1999). а Максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия. ь Минимально идеальная глубина дефекта.' Трансплантаты: АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.
228 ОСНОВЫ• использование местного ане
стетика с вазоконстриктором допускается только в случаях чрезмерного кровотечения.
7. Нанесение ПЭМ (рис. 11.26, G, Я). ПЭМ наносятся при помощи шприца на открытую поверхность корня, начиная от наиболее апикального уровня кости. Важно добиться полного покрытия корня ПЭМ.Для того чтобы убедиться, что до
статочная концентрация материала остается в контакте с поверхностью корня, швы могут быть наложены, но оставлены незатянутыми. Это даст возможность использовать немедленное наложение лоскута и обеспечение стабилизации материала.Примечание. ПЭМ не играют роль барьера, который обеспечивает поддержание пространства. Следовательно, важно покрыть поверхность корня полностью, чтобы дать возможность преципитации белков матрикса.
Направленная тканевая регенерация 229Рис. 11.26. Emdogain для лечения внутрикостных дефектов. (А) Предоперационный вид внутрикостного дефекта. (В) Бороздковые разрезы. (С) Слизисто-надкостничные лоскуты откидываются, и производится обработка дефекта. (D ) Удаление отложений и сглаживание поверхности корня. (Е ) На поверхность корня наносится EDTA (24%). (.F ) Начинается нанесение производных эмалевого матрикса. (G) Участок промывается водой. (Я) Завершается нанесение производных эмалевого матрикса. (/) Если используется трансплантат кости, он смешивается с производными эмалевого матрикса и помещается после первичного покрытия корня. (J) Если используется мембрана, то она помещается после заполнения дефекта. (К) Лоскут ушивают. (L) Регенерация дефекта. (Воспроизведено с разрешения Strauman, USA)
230 ОСНОВЫ
Рис. 11.27. Emdogain для лечения дефекта фуркации на нижней челюсти. (А) Внутрибороздковый разрез для максимального сохранения ткани. (В) Откидывание слизисто-надкостничного лоскута. (С) Очистка участка фуркации, удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня. (D) Emdogain помещается после EDTA. (Е ) Наложение производных эмалевого матрикса закончено. (F) Репозиция лоскута и наложение швов. Воспроизведено с разрешения Struman, USA
Направленна*! тманеваи регенерация 231
Рис. 11.28. (. !> Вид до операции ( И ) Пер вич-юе зондирование, демоне iоируюи,ее лу бокиекармань г ноете'-енисм. (О Лоску 1ы0 кину | ы, обнажая твеод > о зубные oiroxoi иг на поверхности корней ( 1 ) ) Удаление зубн-> х отлохе-’ий, с“лахизание повеохнос и корня,01 иг т<й дефекта. (А-) Peno?m,w: лоску-a v наложение швов после нанесения Emdogain. (F) 10 мес. спустя. Минимальная глубина при зондировании и превосходное состояние здоровья десны. ( G ) До лечения, рентгенограммы с обозначенным дефектом. (Я) 26 мес. спустя, показана полная регенерация
232 ОСНОВЫ
Рис. 11.29. (А) Вид перед операцией.(В) Удаление зубных отложений, сглаживание поверхности корня и нанесение EDTA. (С) Помещается Emdogain и аллотрансплатат деминерализованной лиофилизированной кости с Emdogain. (D) Модифицированный лоскут ушивается. (Е) Окончательное заживление через один год. (F ) Повторное вмешательство через один год. Устранение дефекта, но нет покрытия с щечной стороны по причине недостаточного обеспечения пространства
Направленная тканевая регенерация 233
Рис. 11.30. Рентгенограммы до и после лечения. {А, А) Моляры до и через 12 мес. (предоставлено доктором David Н. Yu, San Antonia, ТХ). ( В , В ’ ) Премоляр до и через 36 мес. (предоставлено доктором Gunner Henden,Каrlstadt, Sweden). {С, С’) Группа нижних центральных зубов до и через 5 лет (предоставлено доктором Gunnar Henden, Karlstadt, Sweden). Все рентгенограммы перепечатаны с разрешения Straumm, USA
234
Поражение фуркаций
Многокорневые зубы уникальны и представляют определенные трудности для пародонтолога. Область разделения корней (фуркации) из-за зависимости размера и формы зуба, корня и положения корней в альвеоле, а также из-за различий в причине и характере поражения периодонта создает клинические ситуации, в которых обычные процедуры чем-ли- бо ограничены, поэтому требуется применение специальных методик.
ДиагностикаНе считая третьих моляров, име
ется 24 потенциальных участка фуркаций, и лучшие методики для постановки диагноза — это применение рентгенографии и клинического зондирования. Само по себе рентгенографическое исследование малоинформативно. Большинство поражений фуркаций выявляются клинически при зондировании зондом № 23 или изогнутыми зондами Nabers № 1 и № 2. (рис. 12.1).
Постановка диагноза может быть затруднена определенными анатомическими факторами. Ствол фуркации моляра нижней челюсти с язычной стороны длиннее, чем с щечной, и более выражен у второго моляра, чем у первого (рис. 12.2, А, В) . Моляры верхней челюсти имеют
сложное строение мезиальной фуркации: в отличие от дистальной она локализуется в нёбной трети зуба (рис. 12.2, С). Мезиальная фуркация имеет вход только с нёбной стороны. Дистальная фуркация выше мезиальной (рис. 12.2, D) и поэтому легче вовлекается в патологический процесс.
Анатомическая терминология фуркаций
Carnevale и соавт. (2003) предложили следующую терминологию для обозначения фуркаций.
Корневой комплекс — часть корня, расположенная апикально к эмалево-дентинной границе, разделяется на две части: ствол корня и конус корня (рис. 12.3).
Ствол корня — неразделяющаяся часть корня от эмалево-дентинной границы до фуркации.
Конус корня — часть корня, находящаяся под фуркацией.
Фуркация — область между конусами корня.
Свод фуркации — крыша фуркации (рис. 12.3,5).
Вход в фуркацию — точка соединения между стволом и конусами корня (рис. 12.3,5).
Уровень расхождения — угол расхождения корней (рис. 12.3, С).
Рис. 12.1. Инструменты, используемые для локализации фуркационных дефектов.(А) Зонд N2 23. (В) Изогнутые зонды Nabers № 1 и № 2
Дивергенция — расстояние между двумя корнями (рис. 12.3, С).
Рис. 12.2. Моляры нижней и верхней челюсти. (А, В) Вид с щечной и язычной стороны моляра нижней челюсти демонстрирует, что фуркация с язычной стороны длиннее, чем с щечной.(C,D) Вид моляра верхней челюсти с мезиальной и дистальной стороны демонстрирует мези- альную фуркацию, мезиальный корень шире. Обратите внимание, что мезиальный и дистальный корни такой же длины, как и нёбный
Коэффициент расхождения — длина конусов корня по отношению к корневому комплексу (рис. 12.3, D).
Зуб для ампутации корня в идеале должен иметь следующие характеристики:
1. Короткий ствол корня.2. Расходящиеся корни.3. Длинные круглые корни.4. Благоприятное соотношение ко
ронка/корень.5. Минимальные вертикальные
костные дефекты.
КлассификацияNewell (1981, 1984) в своих обзо
рах литературы отмечал, что наиболее универсальные классификации — это классификации Glickman (1958), Натр и соавт. (1975) и Lindhe (1983). Эти классификации основываются на степени горизонтальной потери межкорневой кости. Newell дополнил классификацию Tarnow и Fletcher (1984), которая является под- классификацией, измеряющей вертикальную потерю кости от свода фуркации.
Glickman (1958): горизонтальная классификация
Степень I: начинающееся вовлечение в выемку фуркации с накостными карманами и без потери межкорневой кости (рис. 12.4).
Степень II: любое вовлечение межкорневой кости без возможности сквозного зондирования (рис. 12.4, А).
Степень III: сквозная потеря межкорневой кости (рис. 12.4, Я).
Степень IV: сквозная потеря межкорневой кости с полным обнажением фуркации вследствие рецессии десны (рис. 12.4, С).
Lindhe(7983): горизонтальная классификация
Степень I: потеря межкорневой кости менее или равная трети длины корня (рис. 12.5,4) (начальная).
Степень II: не сквозная потеря межкорневой кости более чем на треть (рис. 12.5,5) (частичная).
Степень III: сквозная потеря межкорневой кости (рис. 12.5, С) (полная).
Tarnow и Fletcher (1984): вертикальная
классификация
Степень А: вертикальная потеря на1-3 мм.
Степень В: вертикальная потеря на 4-6 мм.
Поражение фуркаций 235
236 ОСНОВЫ
СТЕПЕНЬРАСХОЖДЕНИЯ
КОЭФФИЦИЕНТ РАСХОЖДЕНИЯ А/В
ОбластьфуркацииОбласть
фуркации
Рис. 12.3. Анатомия фуркации. (Л) Корневой комплекс. (В) Открытие фуркации. (С) Уровень расхождения корней. (D) Коэффициент расхождения. (Е) Внутреннее строение фуркации. Обратите внимание на медиальный корень нижнего моляра. Стрелки указывают на внутреннюю вогнутость, которая затрудняет реабилитацию после протезирования. Б - буккальный; Д - дистальный; ДБ - дистобуккальный; М - мезиальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный
Степень С: вертикальная потеря на7 мм и более.В настоящем атласе в остальной
части текста, за исключением особо отмеченных мест, используется классификация Lindhe (I, II, III).
Методики леченияЛечение в основном зависит от ха
рактера и степени вовлечения фуркации. Следовательно, важно понимать, какой классификацией пользоваться во время обсуждения лечения. Наиболее важные и обще
принятые классификации представлены в табл. 12.1. Они используются только в руководствах, поскольку выбор лечения основывается на следующих соображениях:1. Размер, форма и дивергенция кор
ней.
СТВОЛ КОРНЯ
КОНУСКОРНЯ
КОНУСKOPHfli
Поражение фуркаций 237
Рис. 12.4. Классификация поражений фуркаций по Glickman. ( А ) I и II степени. ( В ) III степень. ( С ) IV степень
Рис. 12.5. Классификация поражений фуркаций по Lindhe. (Л) I степень. ( В ) II степень. (С) III степень
2. Размер коронки.3. Длина ствола корня (расстояние
между эмалево-дентинной границей и областью фуркации).
4. Соотношение коронка/корень.5. Величина оставшейся опорной ко
сти.
Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня, гингивэктомия, одонтопластика (препарирование твердых тканей зуба)
Эти мероприятия используются в начале заболевания, когда отсутствует вовлечение межкорневой кости (степень I, Glickman) и накостных карманов. Следовательно, лечение ограничивается редукцией кармана, гингивэктомией и препарированием — одонтопластикой (Goldman. 1958), чтобы расширить вход в фур- кацию.
Пластика фуркации —одонтопластика и остеопластика
Натр и соавт. (1975) охарактеризовали пластику фуркации как формирование слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения доступа к области фуркации и сочетания снятия зубных отложений и сглаживания поверхности корня, остеопластики и одонтопласти- ки; это необходимо для удаления местных раздражителей и открытия фуркации с целью обеспечения постоянного доступа для санации этой
IV cm
Рис. 12.6, Пластика фуркационного дефекта I степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена остеопластика и остеоэктомия. (С) Клиническое изображение законченного случая. Обратите внимание на контур тканей в области фуркации
рами зуба. Следовательно, хотя эта область и может удерживать трансплантат, она все же не имеет достаточного количества кровеносных сосудов, чтобы кровоснабжать его. По этой причине успех пересадки ограничивается областью фуркации (Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983). Трансплантаты применяются только при частичном разрушении области фуркации (I или II степени) или там, где, несмотря на глубокие вертикальные повреждения, сохранилась часть кости на внутренней стороне
корней (Bowers et al., 2003). Подробнее см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация».
Подготовка тоннеляПодготовка тоннеля — это обна
жение фуркации хирургическим путем, показанное для лечения повреждений II и III степени, при которых невозможно выполнить резекцию (рис. 12.8). Эта процедура показана для моляров нижней челюсти, при этом корни должны
Таблица 12.1. Классификация и лечение дефектов фуркацииGlickman (1958) I II III или IVLindhe (1983) - I II IIITarnow (1984) - А. В или С А, В или С А, В или С
ЛечениеСкейлинг и сглаживание поверхности коорня
Одонтопластика2 Одонтопластика" Резекция корня
Гннгивэктомия Остеопластика”-ь Остеопластика ■- Туннельное препарирование
Одонтопластика Трансплантация1 Направленная тканевая регенерация2
Направленная тканеваярегенерация1
ЛоскутТуннельное препарированиеРезекция корня
1 Кагда манипуляция завершена, производится пластика фуркации. ь Здесь остеопластика включает остеопластику и остеотомию.1 Высокая предсказуемость.2 Невысокая предсказуемость.
Рис. 12.7. Пластика фуркационного дефекта II степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена остеопластика и одонтопластика. (С) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует объем остеопластики. (D) Клиническое изображение пластики фуркации
238 ОСНОВЫобласти. В результате для закрытия межкорневого пространства должен получиться крепкий сосочек с четкими контурами. Эта процедура рекомендуется для I и ранней II степени повреждений (рис. 12.6, 12.7).
Одонтопластику необходимо использовать разумно, потому что она может привести к гиперчувствительности и возможному повреждению пульпы зуба. Для минимизации риска дальнейшей потери прикрепления остеопластику и остеоэктомию необходимо применять с осторожностью.
ПересадкаОбласть фуркации характеризу
ется дефектами, стенки которых являются главным образом структу-
Поражение фуркаций 239
быть длинными и расходящимися. Часто это невозможно сделать по причине разрушения области фуркации (Lindhe, 1983).
Hellden и соавт. (1989) недавно изучили отдаленные прогнозы подготовки канала на 149 зубах в промежутке от 10 до 107 мес. (среднее время наблюдения составляло 37,5 мес.). Они указывали, что у 75 % не было кариеса, 6,7% (10 зубов) были удалены, 4% (7 зубов) подвергнуты гемисекции и у 15,4% (23 зуба) оказался первичный или сформированный кариес. Исследователи установили, что у зубов с подготовленными тоннелями прогнозы значительно лучше, чем ранее сообщалось (см. рис. 12.4, С и 12.5).
Рис. 12.8. Подготовка тоннеля. [А) Дефект фуркации III степени до коррекции. (В) Выпол нена подготовка тоннеля. (С) Маленькая меж- дентальная щетка введена сквозь фуркацию, чтобы показать, что внутренняя часть фуркации может быть очищена
Резекция корняЭта процедура включает удале
ние одного или нескольких корней у многокорневых зубов. Для успешности ее проведения очень важно правильно выбрать зуб. Идеальным для этого вмешательства является зуб с хорошо развитыми длинными корнями, с соответствующим их расхождением, а также узким стволом корня. В области фуркации должно быть достаточное количество кости, а у оставшихся корней — соответствующая поддержка и хорошее соотношение коронка/корень (рис. 12.9).
Резекция корня — это весьма предсказуемая процедура, сопровождающаяся успехом в 96,7% случаев (701 моляр), как и при имплантациях (97%; 1472 имплантации) (Fugazzat- to, 2001), но чаще, чем у имплантатов, расположенных в кости с плохим качеством (65-74%) (Engquist et al.; 1991; Jaffin, Berman, 1991). Oarnivale (1990) обнаружил только 3,6% удалений зуба (19 из 488 зубов) через 5 лет, что сходно с данными Ricchet- ti (2004), продемонстрировавшими 9,6% удалений через 11,5 года (19 из 169 зубов). В работах Langer (1981) показано 38%удалений (38 из 100 зубов). Такое большое количество неудач приписывается переломам зубов с внутриканальными ортопедическими конструкциями (см. Противопоказания).
Клиническая терминология
Два основных типа секционирования — это гемисекция зуба, которая заключается в разделении зуба на отдельные корни без отделения корпя от примыкающей ему части коронки, и резекция корня, заключающаяся в удалении одного или более корней. Моляры нижней челюсти обычно подвергаются гемисекции (также она называется бикуспидизацией, или разъединением, с удалением корня или без него), в то время как у моляров верхней челюсти чаще проводится ампутация корня.
Обе методики могут быть выполнены как на живых (Haskill, Stanley, 1982), так и на девитализированных зубах. Если манипуляция проводит
Рис. 12.9. Резекция корня - правильный выбор зуба. (А, В) Зубы верхней и нижней челюсти с достаточной длиной и расхождением корня, с узким стволом и отличным соотношением коронка/корень
ся в области витального зуба, следует быть готовым к проведению эпдо- донтического лечения.
При выполнении всех процедур по секционированию зуба необходимо формировать лоскуты с вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности для обеспечения доступа и визуализации при выполнении как самого секционирования, так и остеохирургического вмешательства. Во время секционирования всегда необходимо выполнять остеохирургические вмешательства.
ПрогнозБольшое количество исследовате
лей (Натр et al., 1975, 1992; Langer et al., 1981; Carnevale et al., 1991; Suard- strfom, 2001) изучали отдаленный прогноз (5-Ю лет) резецированных моляров. Исследования показали, что при надлежащем выборе метода лечения и восстановления зуба можно добиться успеха в 85-100% случаев.
При МечанИе. Этот метод представляется предпочтительным по сравнению с применением имплантатов малой длины, внедренных в толщу кости III или IV типа в дистальном отделе верхней челюсти.
Это также исключает необходимость множественных хирургических вмешательств, аугментации синуса и длительной отсрочки лечения.
ПоказанияСледующие ситуации могут быть
решены только путем удаления одного или нескольких корней или экстракции зуба. Экстракция не всегда желательна, особенно для зубов, ограничивающих дефект.1. Повреждения III степени.2. Глубокие поражения фуркаций
II степени — мезиальные или дистальные либо моляры верхней челюсти.
3. Невозможность сохранить фуркации.
4. Распространенный кариес.5. Выраженная рецессия в области
одного из корней.6. Близкое расположение кор
ней с минимальной межкорневой перегородкой (часто встречается между первым и вторым моляром верхней челюсти), сохранение адекватного межзубного пространства, например в случае протезирования.
7. Неудачное эндодонтическое лечение.
8. Невозможность проведения адекватного эндодоптического лечения.
9. Перелом зуба.10. Обширный кариес корня.11. Резорбция корня.12. Перфорация корня.13. Выраженная вертикальная потеря
кости вокруг одного или нескольких корней.
14. Невозможность добиться предсказуемой регенерации (см. выбор дефекта при методиках НТР).
ПротивопоказанияУспех, как и неудача, связан глав
ным образом с выбором зуба, поэтому необходима тщательная предоперационная диагностика (рис. 12.10):1. Зубы с плохим соотношением ко
ронка/корень в области сохраняемых корней.
2. Недостаточная костная поддержка в области сохраняемых корней.
3. Неблагоприятная анатомия корня сохраняемого зуба.
4. Длинный ствол зуба.5. Сросшиеся корни.6. Избыточное разрастание мягких
тканей между корнями.7. Коронки в форме колокола.8. Зубы, у которых отсутствует воз
можность проведения адекватной эндодонтической терапии в области сохраняемых корней.
9. Неудачно выбранный хирургический доступ.
10. Неспособность обеспечить адекватную самостоятельную гигиену полости рта.
11. Неблагоприятная форма сохраняемых корней.
12. Невозможность шинирования.13. Выраженная вертикальная потеря
межкорневой перегородки.14. Выход пломбировочного материа
ла за верхушку корня при эндодон- тическом вмешательстве (> 30%).
15. Не подходящая для создания биологической ширины структура зуба.
16. Чрезмерная подвижность.17. Неправильное расположение зуба.18. Протезирование:
• большая протяженность протеза;• недостаточная ширина корня
(< 3 ММ);
• требуемые размеры внутри- корневых протетических конструкций.
ОбсуждениеПри обсуждении вопроса, какой
корень следует удалять, необходимо принять во внимание некоторые факторы. Мезиально-щечный корень пер
вого и второго моляров сверху имеет тенденцию к наличию глубокой выемки, хотя он и длиннее, чем дистальный корень. Эта выемка усложняет подготовку к протезированию и уход за ним, а также может привести к перфорации и перелому корня (Bassada, 1969; Langer et al., 1981). Это не касается дистального корня, который чаще оказывается круглым или овальным в сечении (рис. 12.11).
У первого моляра сверху ствол корня короче, чем у второго, а мези- альная фуркация короче и пролегает более нёбно, чем дистальная.Примечание. Благодаря близости дистально-щечного корня первого моляра и мезиально-щечного корня второго моляра наиболее часто удаляется дистально-щечный корень из-за разрушения этой области.
Когда в дефект вовлечены и ме- зиальная, и дистальная фуркации, а щечная фуркация интактна, необходимо выполнить ампутацию нёбного корня. Это происходит из-за того, что у нёбного корня наблюдается отклонение оси и неблагоприятное соотношение при протезировании с первым премоляром.
Мезиальный корень моляров нижней челюсти хотя и большой, но имеет два канала и более глубокую выемку по сравнению с дистальным корнем, имеющим один канал и овальную форму в сечении. При изготовлении протеза дистальный корень легче подготовить, что уменьшает вероятность неудачи эн- додонтических вмешательств. При использовании дистального корня необходим мостик, в отличие от ме- зиального корня (рис. 12.12).
Примечание. Gher и Dunlap (1980). а также Herman и соавт. (1983) указывали, что зубы с длинными стволамикорней и короткими корнями могут потерять значительную часть поддержки.
Диагностические факторы выбора корня для удаления(Corranza и соавт., 2002)
1. Исключает раздвоение.2. Обеспечивает послеоперацион
ную архитектуру.3. Обладает самой большой потерей
прикрепления.
240 ОСНОВЫ
Поражение фуркаций 241
Рис. 12.1©, Противопоказания для резекции корня. (А) Моляр верхней челюсти А с идеальным соотношением коронка/корень. У моляра В слишком длинный ствол корня и изогнутые корни. (В) Слишком длинный ствол корня. (С) Неблагоприятное соотношение коронка/корень. Коронка в форме колокола. (D) Сросшиеся щечные корни верхней челюсти. (Е) Сросшиеся корни нижней челюсти. {F) Корни слишком короткие
Рис. 12.11. Поперечное сечение моляра нижней челюсти. Стрелками показаны выемки, которые обычно находят на мезиальном корне, что делает восстановление более сложным. ДБ —дистобуккальный; МБ - мезиобук- кальный; Н - нёбный
Рис. 12.12. Поперечное сечение моляра нижней челюсти. Стрелками показана выемка на мезиальном корне, которая может создать трудности при протезировании. Д - дистальный; М - мезиальный
4. В наилучшей степени исключает пародонтальпые проблемы.
5. Имеет большое количество анатомических проблем:• искривление;• желобки;• уплощение корня;• дополнительные и множествен
ные каналы корня.6. В наименьшей степени осложня
ет последующий пародонтальный уход.
полости рта. Обычно в области дистального корня уровень кости на медиальной поверхности ниже, чем уровень кости на дистальной поверхности прилегающего премоляра или клыка. Это часто приводит к необходимости выравнивания гребня. Иногда нужно удалить некоторую часть кости с целью создания позитивной костной архитектуры.
Клинически эта методика про- демострирована на рис. 12.13-12.15. При сохранении обоих корней они могут быть разведены ортодонти- ческим методом и в дальнейшем использованы в качестве опор для мостовидного протеза или отдельных коронок (рис. 12.16).
Фуркации зубов верхней челюсти: методика ампутации корня
Чаще всего ампутацию и резекцию корней проводят соответственно у моляров и премоляров верхней челюсти. Секционирование зуба выполняется только при тяжелых поражениях пародонта и при необходимости сложного протезирования.
Majzoub и Коп (1992) показали, что при резекции дистального щечного корня первого верхнего моляра в 86% случаев после препарирования зуба остается недостаточная биологическая ширина (< 2,04 мм).
На рис. 12.17, А,А’ вокруг мезиально- щечного корня моляра верхней челюсти имеется выраженная атрофия костной ткани, что требует проведения операции по ампутации корня. Операцию начинают с формирования слизисто-надкостиничного лоскута с щечной и нёбной стороны.
На первом этапе с помощью круглого бора №4 или №6 иссекают костную ткань, прилегающую к пораженному корню. Данный этап позволит в последющем провести горизонтальное секционирование корня до свода фуркации, избегая повреждения прилегающих структур зуба (рис. 12.17, В, В’).
На рис. 12.17, С, С показано использование эмалевого ножа №7016 или конического алмазного бора
для секционирования корня перпендикулярным или косым распилом, который начинается под наиболее коронарным участком (сводом) фуркации. Секционирование завершается поэтапно, каждый раз для проверки степени разделения используется изогнутый зонд. Во избежание повреждения соседних корней в отверстия фуркации устанавливают зубочистки или ортодон- тическую проволку, которые играют роль ограничителя.
Косой распил выполняют около эмалево-дентинной границы и под углом к первоначальному распилу (рис. 12.17, D, D’). Это облегчает удаление верхушки корня и обеспечивает визуализацию внутренней части фуркации.
Корень аккуратно приподнимают при помощи хмаленького элеватора (рис. 12.17, Е, F). Используя тот же бор, оставшиеся неровности зуба в области фуркации сглаживают и создают плавный переход коронковой части зуба в корневую во избежание появления нависающих краев (рис. 12.17, F, F’).
Под контролем зрения выполняют окончательную обработку кости. Rosenberg (1988) рекомендовал следующую методику для контуриров- ки кости после ампутации корня или проведения секционирования зуба на три части:1. Элиминация резидуального кост
ного выступа, располагающегося в области от раскрытой фуркации до вестибулярной пластины в зоне экстракции корня (рис. 12.17, F).
2. Удаление части вестибулярной пластины в зоне экстракции для формирования вертикальной борозды (рис. 12.17, F,F’).
3. Уменьшение ширины щечноязычной межкорневой перегородки в области экстракции.
4. Элиминация всех оставшихся кратеров в межзубных участках оставшихся корней.
5. Одонтопластика для удаления внутренней части фуркации (рис. 12.17 ДС).
6. Остеопластика и остеоэктомия для создания окончательного костного контура физиологической формы, гармонирующего с соседними зубами.
242 ОСНОВЫФуркации моляров нижней челюсти: методика гемисекции
Под местной анестезией перед хирургическим вмешательством зондируют состояние и протяженность дефекта фуркации и топографию окружающей костной ткани. Формируют слизисто-надкостничный лоскут в щечно-язычном направлении.
Часто удобно нарисовать прямую линию на окклюзионной поверхности зуба, соединяющую щечную и язычную фуркации. Линия проводится с таким же наклоном оси, как и у зуба. Это дает возможность врачу адекватно провести секционирование, что особенно важно при наклоне зуба.
Используя эмалевый нож №701L или №700, зуб разделяют в щечноязычном направлении. Первичный распил проводят, начиная из области фуркации, передвигая бор по намеченной линии. Щечный и язычный распилы соединяют. Тонкий участок дна пульповой камеры остается интактным в области фуркации.
Примечание. Высокоскоростной бор в области тонкого дна пульпарной полости должен быть использован с особой осторожностью во избежание повреждения оставшейся межкорневой костной перегородки в области фуркации.
Перфорацию свода фуркации можно провести при помощи круглого бора №4 и низкоскоростного наконечника. Для окончательного отделения в эту область можно ввести небольшое долото.
При необходимости производят экстракцию одного из корней и проводят окончательную реконтуриров- ку в области фуркации. Необходимо быть внимательным при удалении оставшихся костных выступов дна пульпы и резидуальных внутренних фуркаций. Без этого окончательного контурирования лечение может привести к отрицательному результату.
Остеохирургическое вмешательство завершают устранением резидуальных внутрикостных кратеров с медиальной или дистальной стороны оставшегося корня. Широкий гребень истончают в щечно-язычном направлении с целью создания условий для протезирования и обеспечения адекватной гигиены
Поражение фуркаций 243
Рис. 12.13. Гемисекция в области нижней челюсти. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон до лечения. (С) Временные коронки сняты. (D,E) Для демонстрации дефекта фуркации II степени введены пародонтальные зонды.(.F) Зуб секционирован, вид с окклюзионной поверхности. (G) Рентгенологическое подтверждение полного секционирования. Обратите внимание на маленький мостик кости, оставшийся на втором моляре. (Н ) Ме- зиальные корни удалены, зубы подготовлены, внутренняя фуркация контурирована, костная операция закончена и лоскуты расположены апикально. (/) Ушивание. (/) 5 лет спустя; лечение завершено. (Ю Последнее рентгенологическое обследование 5 лет спустя
244 ОСНОВЫ
Рис. 12.14. Гемисекция в области нижней челюсти. (.А) Рентгеновский снимокдо лечения показывает серьезный дефект дистального корня. (В) Выполнена гемисекция. (С D) 6 лет спустя, восстановление завершено и кость восстановлена вокруг оставшегося корня. Протезирование выполнено Dr. William Irving, Needham, MA
Рис. 12.15, Гемисекция в области нижней челюсти. (Л) До лечения, пародонтальный зонд в области фуркации. (В) Предоперационный рентгеновский снимок. (С) Лоскут откинут, линия на зубе обозначает проекцию дефекта язычной фуркации. Линия проведена на зубе от язычной до щечной фуркации и отмечает направление гемисекции. (D) Секционирование завершено. (Е) Удален мези- альный корень, внутренняя часть фуркации контурирована; выполнено остеохирургическое вмешательство. (F) Лоскуты апикально позиционированы и ушиты. {(]) Окончательное протезирование. (Я) Рентгенологическое исследование спустя 5 лет
Поражение фуркаций 245
Рис. 12.16. Гемисекция и бикуспидизация. (А) До лечения. (В) Гемисекция корней. (С) Ортодонтическое разделение корней для создания достаточного пространства. ( D ) Рентгенологическое исследование показывает окончательное разделение. ( Е ) Отдельные корни подготовлены для установки коронок. (F ) Рентгенологическое исследование демонстрирует примерку каркаса окончательной ортопедической конструкции. Предоставлено Cary Golavic, Portsmouth, NH
Заключительное контурирова- ние кости создаст нормальную параболическую форму десны и будет достаточно открыто, что позволит производить мероприятия по адекватной гигиене полости рта в данном участке (рис. 12.17, Я, Я’). Эта методика в общих чертах продемонстрирована па рис. 12.18-12.22.
246 ОСНОВЫ
Рис. 12.17. Ампутация корня зуба верхней челюсти - последовательность этапов лечения. (А,А') До резекции, очертания секционирования зуба. Для удаления кости над поврежденным корнем используют круглый бор. (В, В’) Для второго секционирования используют бор № 701L. (С, С’) Для третьего косого горизонтального распила используют завершающий бор пламевидной формы. (D,D’) Выполнен косой распил и окончательное внутреннее контурирование при помощи круглого и овального финишны> буров
Поражение фурющий 247
Рис, 12.17. (продолжение). (Е,Е') Верхуш ка корня удалена. (Д F) Финальные контуры корня оперделены,выполнена остеохирургия с использованием круглого бора № 6 и ручных инструментов. (G, G') Выполнено окончательное остеохирургическое вмешательство, лоскуты ушиты. (Я,Я’) Лечение завершено протезированием. Обратите внимание на внутреннюю форму зуба
248 ОСНОВЫ
Рис. 12.18. ( А , В ) Вид до операции, дистально-щечный корень запланировано удалить. ( С ) Намечена последовательность операции. ( D ) Круглый бор (№6) для обнажения корня. ( Е ) Бор N2 7011_для горизонтальной сепарации корня. ( F ) Дистально-щечный корень (№ 2) удален. (G) Остаток корня обработан для резекции верхушки. (Я) Остаток уменьшен (№ 3). (/) Верхушка корня удалена; начато окончательное контурирование. (/) Окончательное контурирова- ние внутренней части фуркации (№4). (Ю Вмешательство завершено, обратите внимание на контур внутренней фур- кации. (L) Для сравнения вид до операции
Поражение фуркаций 249
Рис. 12.19. Ампутация корня зуба верхней челюсти - мезиально-щечный корень. ( А , В ) Вид с окклюзионной и щечной сторон, разметка коронки первого моляра верхней челюсти. (С) Вид со стороны нёба глубокого дефекта мезиальной фуркации II класса. ( D ) Вид с щечной стороны, мези- ально-щечный корень, начало секционирования на уровне или рядом с наиболее коронарной частью фуркации. ( Е ) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует соединение мезиального и дистального распилов. (F) Мезиально-щечный корень удален; подготовлена внутренняя часть фуркации. ( G ) Кортикальная пластина с щечной стороны экстирпированного корня удалена, определены окончательные костные контуры, полностью подготовлена внутренняя часть фуркации. (Я) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует контуры премоляра. (I) Лоскуты позиционированы апикально и ушиты. (/) Первичное заживление. (К) Временное протезирование. (Z) Завершение лечение, год спустя. Обратите внимание на создание хорошего доступа для проведения самостоятельной гигиены, на коронках отсутствуют нависающий край. Протезирование проведено John Dolbec, Easton, МА
250 ОСНОВЫ
Рис. 12.21. Ампутация дистально-щечного и палатинального корня зуба верхней челюсти. (А) Рентгенография до лечения демонстрирует выраженную потерю костной ткани в области дистального и палатинального корней. ( В ) Рентгенография через 5 лет после операции. Обратите внимание на полную регенерацию кости. [ C , D ) Вид с щечной и нёбной сторон, законченное протезирование спустя 5 лет. Обратите внимание на идеальные контуры и промежутки. Протезирование выполнено Dr. William Irving, Needham, MA
Рис. 12.20. Ампутация палатинального корня. ( А ) До лечения. ( В ) Зубочистки помещены в ме- зиальную и дистальную фуркации; они являются ориентирами и выполняют защитную функцию. (С) Проведено секционирование в мезиально-дистальном направлении. Визуализация зубочисток означает, что разделение на секции проведено успешно. ( D ) Палатинальный корень удален. (E,F) Вид с нёбной и щечной сторон, зуб подготовлен для протезирования. Обратите внимание, что резецированный моляр препарирован как премоляр. ( G ) Вид с окклюзионной стороны, контуры соответствуют зубу. (Я) Вид с нёбной стороны после проведения протезирования. Протезирование проведено Dr. Bernard Croll, New York, NY
Поражение фуркаций 251
Рис. 12.22. Ампутация мезиально-щечного корня. (А) До лечения. (В) Корень разделен на секции при помощи бора № 701L. (С) Верхушка корня удалена. (D) Верхушка корня с твердыми зубными отложениями. (Е) Зуб контурирован. Мезиальная область скошена вовнутрь. (F) 4 мес. спустя
Основные причины осложнений1. Перелом корня вследствие:
• недостаточного консервативного эндодонтичсекого лечения — чрезмерная инструментация;
• неадекватного протезирования с помощью штифтов и коронок;
• неадекватного временного или постоянного стабилизирующего шинирования.
2. Неправильный выбор зуба.3. Неполное секционирование.4. Недиагностированная патология
прилегающих участков фуркации.5. Неадекватная коррекция костных
деформаций, приводящая к образованию резидуальных карманов.
6. Недостаточное удаление резидуальных фуркаций.
7. Невозможность проведения адекватной гигиены в области смежных фуркаций.
Эндодонто-пародонтальныепроблемы
Часто у пациентов диагностируется значительное разрежение костной ткани в области фуркации на рентгенограмме, что свидетельствует о наличии патологии пародон- та. Необходимо исследовать зуб на предмет эидодонтических патологий; также следует тщательно оценить состояние других отделов полости рта на предмет соответствия обнаруженной патологии пародон- тологическому статусу больного.
Если это одиночное поражение или зуб был подвергнут большой или недавней реставрации, можно предположить наличие эндодонтической проблемы. Существует много дополнительных каналов в области фуркации (некоторые исследователи считают, что они встречаются в 76%
случаев), которые вторично вовлекаются в патологический процесс по мере распространения заболевания пародонта в апикальном направлении. Обычно в случаях первичного поражения пульпы эндодонтическое лечение приводит к разрешению проблемы (рис. 12.23).
Повреждения эндодонта зуба имеют рассекающий характер, а поверхность корня и прилегающие структуры пародонта остаются здоровыми, позволяя завершиться регенерации и восстановлению здорового пародонтального комплекса. Следовательно, лечение пародонта противопоказано до лечения эндодонта. Если лечебные мероприятия направлены прежде всего на лечение пародонта, то регенерация со стороны эндодонта будет ограничена или не произойдет вовсе.
Примечание. Определению источника воспаления часто помогает зондирование гуттаперчевыми штифтами на предмет наличия свищей.
252 ОСНОВЫ
Рис. 12.23. Эндодонто-периодонтальная взаимосвязь. (А,А') До лечения, продемонстрирована полная потеря костной ткани в области фуркации и большое разрежение в области апекса. (В,В’) Выполнено эндодонтическое лечение. (С, С) 1 год после лечения; полная регенерация кости. Предоставлено Dr. Barry Jaye, Brockton, MA
Дифференциальный диагноз заболевания периодонта и пульпы продемонстрирован в табл. 12.2.
Таблица 12.2. Дифференциальный диагноз заболеваний пародонта и пульпы зуба
Поражение фуркаций 253
Возраст Любой ПожилойБоль
Наличие Да ИногдаКачество Острая Ту паяЛокализация Локализованная ДиффузнаяТемпературная чувствительность Да НетЧувствительность при перкуссии Да (интенсивная) Иногда (тупая)
Витальность пульпы Нет ДаПодвижность зуба Нет ДаНаличие карманов Нет Глубокие карманы вокруг зубаСвищ Субмаргинальный Свищ ведет к пародонтальному кармануВероятность
Вовлечения фуркации Нет ДаРазрежения на рентгенограмме Нет Д..
РентгенографияПотеря межпроксимальной кости Нет ДаВовлечение фуркации Да ДаРазрежение в области апекса Да Нет
Направленная тканевая регенерация и эндодонтическая хирургия: комбинированные методики
Во многих исследованиях сообщалось об успешном совместном применении методик НТР и пери- апикальпой хирургии (Tseng et al., 1996; Brugnami, Mellonig, 1999). Dout- thitt и соавт. (2001) сообщали о наличии значительно большего количества костной ткани в области
альвеол и периапикальной области в группе больных после НТР. Britain и соавт. (2005) в исследованиях in vitro обнаружили, что биологические резорбируемые мембраны (Bio- Gide® [Osteo-health, Shirley, NY]) сами по себе или в комбинации с органическим бычьим костным матриксом
(Bio-Oss® [Osteohealth, Shirley, NY]) приводят к увеличению объема костной ткани и пародонтальной связки.
Представленные ниже случаи типичны для тех результатов, которых можно достичь при совместном использовании НТР и эндодонтиче- ской хирургии (рис. 12.24, 12.25).
254 ОСНОВЫ
Рис, 12.24. Регенерация при лечении патологий эндодонта. (Л) Периапикаль- ное повреждение с костной дегисцен- цией над щечным корнем зуба № 1 1 .(B) Глубина апикального повреждения при пародонтальном зондировании.(C) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит после установки мембраны. (Е) Армированная титаном мембрана обнажена во время удаления.(F ) Мембрана удалена, полное заживление с появлением остеобластов и пре- остеобластов. ( G ) 1 год после лечения. (Я) Повторное наблюдение через год после предыдущего. Обратите внимание на полную костную регенерацию. Предоставлено Federico Brignami, Rome, Italy
Поражение фуркаций 255
Рис. 12.25. Регенерация при лечении повреждений эндодонта. 04) До лечения, обширный отек в области зуба N9 21. (В) Обработка области и эндодонтическое лечение завершены.(C) Ретроградное пломбирование завершено.(D) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости.(E) Для сохранения пространства установлена армированная титаном мембрана. ( F ) 1 год спустя, повторное вмешательство с полным восстановлением дефекта. (G) Предоперационная рентгенограмма. (Я) Рентгенограмма через 12 мес. демонстрирует полную элиминацию
ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Анализ
260
Зрительное восприятие
ВосприятиеВосприятие представляет собой
физиологический ответ, структурирование и интерпретацию сенсорных стимулов (зрения, обоняния, вкуса, осязания и слуха). Оно имеет культурную основу и носит субъективный характер, что дает повод следующему труизму «Красота заключена в глазу смотрящего». Сравнение стимулов с данными нашего опыта и их последующая интерпретация известна как правило поведения. Термин «эстетика» происходит от греческого слова aesthesis, обозначающего восприятие. Наука о зрительном восприятии или эстетике — это наука о сенсорных стимулах и ответах на них. Зрительное восприятие предшествует эстетике и как визуальная оценка необходима в клинических исследованиях (Rufenacht, 1990). Понимание основных объективных критериев эстетики — основное требование для понимания и оценки красоты.
КомпозицияКомпозиция — наука о взаимос
вязи между предметами, видимыми благодаря наличию цветового контраста, линий и текстуры (рис. 13.1). Наличие контраста позволяет нашим глазам «видеть» или различать. При
условии достаточной освещенности по мере увеличения контраста возрастает видимость. В практике лечения зубов мы имеем дело с лицевой, челюстно-лицевой и зубодесневой композициями (Lombard, 1973).
ЕдинствоПервое требование композиции —
единство (Lombard, 1973). Единство — это расположение индивидуальных частей композиции в таком порядке, который создает эффект целого. Целое — больше, нежели сумма индивидуальных частей, и представляет собой новую сущность, к которой части относятся как музыкальная нота относится к музыкальной фразе или как индивидуальный зуб кряду зубов (рис. 13-2).
Единство можно разделить на статическое и динамическое ( Rufenacht, 1990).
Статическое единство (рис. 13-3):1. Геометрические формы.2. Неживое.3. Инертное (отсутствует движение).4. Повторяющееся.5. Примеры: кристаллы, снежинки,
капли воды.Динамическое единство
(рис. 13.4):1. Растущее.2. Живое.
Рис. 13.1. Объекты становятся видимыми вследствие контраста
Рис. 13.2. Отдельный элемент воспринимается иначе, когда помещен в окружение
Зрительное восприятие 261
Рис. 13.3. Статическое единство - неживое, неподвижное и повторяющееся
3. Активное.4. Разнообразное.5. Пример: растения, животные.
«Статические модели основанына регулярном, повторяющемся шаблоне и следуют неизменной дуге круга, тогда как динамичные модели подобны текущей непрерывности логарифмических спиралей с генерирующим их центром» (Graves, 1951) (рис. 13.5, 13.6).
ПреобладаниеПреобладание является первым
требованием к созданию единства, подобно тому, как единство является первым требованием создания хорошей композиции. Преобладание может быть статическим (монотонным) или динамическим (меняющимся).
Статическое преобладание представлено похожими друг на друга элементами, такими как кристаллы или малые зубы, склонные быть слабыми. Челюстно-лицевое преобладание может быть усилено удлинением зубов, отбеливанием или изменением их формы с целыо достижения их большего разнообразия (рис. 13.7).
Динамическое преобладание представлено формой, цветом или линией, которая доминирует среди группы подобных элементов. В лечении зубов рот рассматривается как доминирующий па лице, а центральные передние зубы — как доминирующие среди зубов переднего ряда (рис. 13.8).
Рис. 13.5. Статический порядок, круг изображен в виде точного круга, абсолютное единство без элементов разнообразия
Хорошая композиция включает в себя различные степени двух противодействующих сил — объединяющей и разъединяющей.
Рис. 13.6. Д инамический порядок представлен в виде линий красоты Хогарта, создавая абсолютную красоту с абсолютным единством Линия не повторяет себя ни в одной из точек, но при этом никогда не отклоняется от основной структуры
Объединяющие силы стремятся достичь единства композиции с помощью (Gulamerian, 1963; Lombard, 1973) (рис. 13.9):
Рис. 13.4. Динамическое единство активно, живо и подвижно
Рис. 13.7. Статическое преобладание малых зубов усиливается отбеливанием и удлинением зубов
Силы: объединяющие и разъединяющие
262 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 13.8. На лице и зубных рядах показаны доминирующие участки: рот и центральные передние зубы соответственно
1) повторения формы, цвета или линии;
2) очерчивания объектов;3) помещения объекта в общий по
рядок;4) монотонности.
Разъединяющие силы вносят вкомпозицию разнообразие посредством (рис. 13.10):1) асимметрии;2) оригинального расположения
элементов.Челюстно-десневая гармония тре
бует баланса объединяющих и разъединяющих сил (Rufenacht, 1990) (рис. 13.11).
СимметрияСимметрия характеризует регуляр
ность объектов или зубов по отношению к центральной точке и может быть при этом горизонтальной или радиальной.
Горизонтальная, или бегущая, симметрия (рис. 13.12):1. Объединяющая.2. Монотонная.3. Все элементы похожи.4. Правая и левая стороны одинако
вы.Радиальная, или динамичная, сим
метрия (рис. 13.13):1. Разъединяющая.2. Динамичная/представляющая ин
терес.3. Левая часть является зеркальным
отражением правой.Композиция требует наличия сим
метрии для создания баланса, равновесия и визуального равновесия.
Рис. 13.9. Граница между такими объектами, как губы вокруг зубов, обрамляет индивидуальные элементы и собирает их вместе
Рис. 13.10. (А) Прямая линия краев передних зубов снижает интерес или единство.(В, С) Асимметрия и разнообразие. Стоит отметить, что очень часто прямая линия передних зубов используется для удобства
Челюстно-лицевая композиция требует наличия радиальной симметрии для формирования положительного психологического восприятия и, тогда как горизонтальная симметрия является наиболее важным фактором в лицевой композиции, радиальная симметрия оказывается более важной при челюстно-лицевом рассмотрении.
Баланс и равновесиеБаланс — это уравновешивание
или точная организация противо-
Рис. 13.11. Взаимосвязь лицевого, челюстно-лицевого и зубного элементов одновременно и универсальна, и разнообразна и создает приятный результат
действующих сил, каждая сила в которой не нарушает допустимых пропорций относительно других Применительно к эстетике баланс называется равновесием. Оно способствует восприятию с целью интерпретации видимых и специальных взаимоотношений. Дисбаланс в цвете, размере и/или форме зубов порождает неестественность и является следствием вынужденных сил.
Рис. 13.12. Горизонтальная симметрия представлена малыми зубами схожей формы
Зрительное восприятие 263
Рис. 13.13. Радиальная симметрия, иллюстрирующая разнообразие и асимметричность зубов, восстановленных методами протезирования
Вынужденные силыВынужденные силы представляют
собой различные виды напряжения, созданные дисбалансом объекта и вызывающие желание смотрящего человека изменить или переместить объект таким образом, чтобы достигнуть равновесия. Это явление иллюстрирует диск в углу квадрата (рис. 13-14). У зрителя создается напряжение, которое может быть устранено только посредством перемещения диска в центр или балансировки расположения диска другим диском. Напряжение является действительной составляющей нашего восприятия (Lombard, 1973) и, поскольку оно характеризуется и величиной, и направленностью, рассматривается как вынужденная сила (рис. 13.15).
Структурная схемаСтруктурная схема — наиболее
устойчивое расположение объекта в центре, где оно сдерживается своими границами (рис. 13-16). Наподобие наиболее стабильного расположе-
Рие. 13.15. {А) Центральный передний зуб смещен от центра. (В) Стрелки указывают на силы и величину вынужденных сил. (С) Зубы расположены правильно и напряжение снято
Рис. 13.16. Структурная схема. Диск расположен в наиболее устойчивой сбалансированной точке
Рис. 13.14. Вынужденные силы. (Л) Диск смещен из центра. Допуск смещения рождает желание сместить объект (стрелки указывают силу и направление). (В, С) Баланс достигается посредством смещения диска или создания сбалансированной пары
264 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИния диска в центре квадрата средняя линия зубов — наиболее устойчивая часть челюстно-лицевого и зубодесневого комплексов (рис. 13-17).
В связи с этим сбалансированный объект должен быть (рис. 13.18):1. Неброским.2. Стабильным.3. Планомерным.4. Постоянным.5. Завершенным.
Объекты, находящиеся в состоя
нии дисбаланса (рис. 13.19):1. Напряженные.2. Нестабильные.
3. Случайные.4. Временные.5. Незаконченные.
Итак, баланс также следует рассматривать в терминах визуальных
показателей (вес и направление) на обоих сторонах опорной оси. Объект, расположенный ближе к центру, оказывает меньшее воздействие, нежели объект, удаленный от центральной оси.
ЛинииЛицевая, челюстно-лицевая и зу
бодесневая эстетические составляющие определяются гармоничностью, интеграцией и пропорциями различных линий. Как мы увидим в
гл. 14 «Структурный анализ эстетики», наше восприятие этих открытых линий определяет красоту и направляет процесс реконструкции
зубов (рис. 13.20).Параллельное расположение ли
ний наиболее гармонично из всех существующих, поскольку уровень контраста и конфликта в этом случае минимален. Конфликт возрастает по мере увеличения асимметрии или расхождения. Перпендикулярные линии создают сильнейшее воспринимаемое взаимоотношение элементов благодаря наивысшей сте
пени конфликта.
ПропорцииПропорциональность должна
вносить вклад в цельность, разнообразие и создание интереса там, где индивидуальные элементы одновременно и объединяют, и разъединя
ют целое (рис. 13.21). Благоприятное
Рис. 13.17. Структурная схема, показывающая среднюю линию зубного ряда как наиболее стабильное положение
Рис. 13.18. Баланс и дисбаланс. Обратитевнимание на разницу двух улыбок. (А) Дисбаланс. (В) Баланс
Рис. 13.19. Дисбаланс цвета и расстояния до (А) и после (В) коррекции цвета и уменьшения расстояния, создается эффект стабильности и гармоничности
= +Рис. 13.20. Обратите внимание на контраст напряжения при восприятии перпендикулярных линий по сравнению с параллельными
разделение поверхности на отдельные элементы разного размера и формы, которые по-прежнему соотносятся друг с другом, называется повторяющейся пророрцией.
Греки (пифагорейцы) открыли математическую пропорцию красоты, рав
ную отношению 1,618 к 1, которая стала известна как золотое сечение. Пантеон был построен в точности по параметрам золотого сечения и рассматривает
ся многими как одно из самых красивых творений
архитектуры.По-видимому, золотое
сечение гармонично объединяет такие противоположные начала, как разнообразие и единство,
объединяющие и разъединяющие силы. Когда золотое сечение применить невозможно, следует найти постоянную пропорцию.
Рис. 13.21. Повторяющаяся пропорция и золотое сечение
Зрительное восприятие 265
Косметика против эстетики
Косметика представляет собой покрытие лица, тела и зубов. Зубная косметика представлена очи
щающими и отбеливающими средствами, которые используются для обработки зубной полости и самих зубов. С другой стороны, эстетика включает в себя применение различных подходов лечения с це
лью физически изменить челюсти, зубы и ткани десны и тем самым достигнуть более приятного внешнего вида, как в случае ортодонти- ческой и ортогнатической хирургии.
Структурный анализ эстетики
Улыбка с точки зрения стоматологии
Основы эстетики
Как говорится, глаза — это зеркало души. Если это утверждение верно, то челюстно-лицевой комплекс, или рот, — это ключ к определению динамичной личности индивидуума. Губы являются большой и подвижной частью челюстно-лицевого комплекса и ключевым компонентом, на который обращают внимание окружающие. Очевидно, что непривлекательная улыбка может оказать сильное негативное воздействие на личность индивидуума, внешность, чувства и его взаимоотношения с окружающими. Таким образом, первичная цель эстетических вмешательств — это восстановление естественного, здорового и эстетичного внешнего вида зубного ряда, подвергшегося любым патологическим изменениям (Rifkin, 2000).
В этом разделе мы попытаемся определить основные понятия эстетики и то, как они связаны с улучшением улыбки. Из-за того, что красота лица основывается и на культурной, и на субъективной оценке, сложно судить объективно, т. к. у каждой культуры имеются свои собствен
ные стандарты красоты, будь то миниатюрная ступня китайской знати, классическая греческая пропорциональность, когда ширина лица должна быть в 5 раз больше ширины одного глаза, пли наше желание с малых лет иметь бросающуюся в глаза улыбку и ослепительно белые зубы (Goldstein, 1998). Пока что мы должны попытаться определить эти основные понятия.
Следует всегда учитывать, что эстетика зубодесневого комплекса (зубов и десны) — это лишь одна часть общей лицевой и челюстно-лицевой эстетической парадигмы; таким образом, он должен оцениваться не только сам по себе, но и в связи со всем эстетическим комплексом. Без подобной оценки нельзя достичь истинного эстетического лечения зубов. Нужно помнить, ч'х'о, когда лицо оценивается на расстоянии, важен общий баланс симметричности и пропорций. Индивидуальные лицевые составляющие приобретают важность только при отдалении (Lumbard, 1973). Таким образом, наиболее частая ошибка, которую делают стоматологи во время первичного осмотра, состоит в первостепенном обследовании полости рта.
Анализ эстетики: Композиция
I. Лицевая.II. Зубо-лицевая.III. Зубо-десневая.IV. Зубная.
I. Структурая композиция лица
Фронтальный вид
А. Пропорциональность (рис. 14.1)1. Вертикальное деление (Annette, Berg
man, 1992а, 1992b; Chiche, Pinault, 1994; Moskowitz, Nayar, 1995; Rifkin, 2000).Используются четыре следующих
ключевых фактора:® трагион (лоб);• офарик (брови);• субназион (нос);• гонион (подбородок).В идеале лицо делится на равные
трети (рис. 14.2, А, В):• верхняя треть: от трагиона до
офарика;• средняя: от офарика до субнази-
оиа;• нижняя: от субназиона до гони-
она.Далее нижняя треть лица делится
на две неравные части (Rifkin, 2000):
266
Структурный анализ эстетики 267
Рис. 14.1. Пропорции лица. Художественные горизонтальные и вертикальные базовые линии устанавливаются до эскиза. Они допускают взаимоотношение отдельных частей. Показано взаимоотношение, которое способствует гармонии и симметрии
Рис. 14.2. Деления лица. Лицо делится на трети, далее нижняя треть делится либо на две неравные части ( А ) либо трети ( В )
Рис. 14.3. Перестройки нижней трети лица. Изменения в нижней трети лица видны по изменениям в пропорциях
Рис. 14.4. Горизонтальные линии. Лицевые и челюстно-ли- цевые линии должны быть всегда параллельны друг другу
• часть от субназиона до комис- суры губ равна одной трети расстояния от субназиона до верхней губы, или 18-20 мм;
• часть от комиссуры губ до гони- она равна двум третям расстояния от нижней губы до шпиона, или 36-40 мм.
Изменения в нижней трети лица (Arnett, Bergman, 1993) (рис. 14.3):
• Увеличение высоты нижней трети:■ избыток объема верхней че
люсти по вертикали;■ аномалия прикуса III класса.
• Снижение высоты нижней трети:■ недостаток верхней челюсти
по вертикали;■ заеды при ретрузии нижней
челюсти.2. Горизонтальные линии (рис. 14.4).
Ключевые горизонтальные линиидля оценки эстетики следующие:• зрачковая линия (первичная);• коммисуральная линия (пер
вичная);• линия офарик (вторичная).• Параллельность» этих горизон
тальных линий — это основа достижения адекватной эстетики (Ahmad, 1998). Горизонтальная параллельность отвечает за следующее:
• объединение лицевой композиции;
• образование единых сил;• снижение напряжения.Следует отметить, что одна линия
не так важна, как общая параллельность всех линий. Выраженная асимметрия или расхождение приводят к напряжению и недостатку гармонии, баланса и пропорции, которые уменьшают красоту.
268 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИП р и м е ч а н и е . Если зрачки ые находятся на одном уровне, то межзрачковая линия рисуется параллельно полу, деля пополам только один глаз.
Kokish (1999) в сравнительном исследовании дентальной эстетики среди ортодонтов, стоматологов общей практики и непрофессионалов обнаружил, что вертикальный подъем срединной линии вплоть до 3 мм далеко не так неприятен, как небольшой вертикальный подъем в области углов рта. Горизонтальный подъем не изменяет общую параллельность отделов лица, тогда как небольшие изменения углов по вертикали изменяют параллельность — такие изменения выделяются (рис. 14.5).
В. Баланс и симметрия. Срединная линия лица. Лицевая симметрия определяется лицевой срединной линией (Rifkin, 2000). Срединная линия проходит через центр лица и губной желобок, разделяя лицо на левую и правую части. Чем больше симметрия и идентичность обеих частей, чем точнее они составляют двустороннюю копию или зеркальные отражения, тем более гармонично и красиво по своей сути лицо (горизонтальная симметрия). В отличие от этого срединная линия зубов приходит к красоте через различие (радиальная симметрия).
Срединная линия лица также проходит перпендикулярно горизонтальным линиям и находится в сильном контрасте с их единством (Golub, 1988) (рис. 14.6). Срединная линия, в отличие от горизонтальных параллельных линий, является:
• изолирующей;• продуцирующей напряжение.У многих индивидуумов срединная линия может варьировать
без отрицательного действия на внешний вид (Rufenacht, 1990).Лицевые, челюстно-лицевые и дентальные составляющие име
ют ряд взаимосвязей, которые можно оценить автоматически в соответствии с золотой пропорцией (рис. 14.7, 14.8).
Эти анатомические взаимосвязи и соразмерности должны служить в качестве основы для диагностики и планирования лечения в случаях эстетического восстановления тканей периодонта и последующего протезирования.
Сагиттальный (латеральный) вид. Лицевой и сагиттальный виды должны иметь одинаковые лицевые и челюстно-лицевые горизонтальные пропорции (рис. 14.9). Но в отличие от лицевого вида латеральный вид дает нам возможность анализировать проблемы лицевого скелета и определять фациальную окклюзию (Arnett, Bergman, 1993а, 1993b; Rifkin, 2000; Spear, 1991; Strub,Turp, 2001; Subtelny, 1959).
Диагностические факторы формирования лица за счет мягких тканей:
• Ортодонтические и ортогнатические патологии.• Фонетика: «Ф», «В», «С», «М».• Положение зуба и его наклон.• Опора на губы.• Горизонтальный анализ улыбки: естественная или неестест
венная.• Взаимное положение губ и опора.Факторы, используемые для саггиталъного фациального анализа (рис. 14.10):• Непосредственный осмотр (рис. 14.10, Л).• Угол носогубной линии (рис. 14.10,5).• Угол линии Ricketts (рис. 14.10, В).• Угол выступания мягких тканей лица (рис. 14.10, С):
■ глабелла/субназале/погонион (G-S-P); я назион/субназале/погонион (N-S-P);■ назион/копчик носа/погонион (совокупный профиль мяг
ких тканей) (Subtelny, 1959).
Рис. 14.5. Смещение срединной линии. Горизонтальное лицевое смещение и смещение срединной линии далеко не так беспокоят, как небольшое смещение углов рта по вертикали. (Горизонтальные смещения до сих пор только влияют на параллельность, тогда как смещение в области углов приводит к потере параллельности)
Рис. 14.6. Срединная линия лица. Срединная линия лица делит пополам все другие линии и является изолирующей
Рис. 14.7. Анатомические взаимоотношения. На этих рисунках мы видим, как различные части лицевых и челюстно-лицевых составляющих взаимосвязаны по горизонтали
Примечание . G-S-P — наиболее часто используемая контрольная точка.
• Глазоушная плоскость (франкфуртская горизонталь) (рис. 14.10, С).
• Плоскость, проходящая через точки глазницы и трагион (закругленный выступ
Структурный анализ эстетики 269
Рис. 14.8. Золотая пропорция. Различные составляющие лицевых, челюстно-лицевых и зубных элементов соразмерно связаны, что позволяет проводить оценку эстетики у разных личностей
Рис. 14.9. Сагиттальные пропорции. Сагиттальные разделения лица должны быть такими же, как и разделения фациально
кпереди от наружного слухового прохода).
• Орбитальная плоскость (рис. 14.10, С).
• Линия, проходящая через точки орбиты от правых углов ее к франкфуртской горизонтали. Обычно эта линия идет через хейлион (точка угла рта) и гнатион (самая нижняя и самая выступающая точка на теле нижней челюсти).
1. Осмотр (рис. 14.11).Непосредственный осмотр поле
зен для оценки следующих параметров:
• Линия улыбки.• Боковая протяженность линии
улыбки.• Линия губ: высокая, средняя,
низкая.• Десневая улыбка: выступание
десны более чем 3 мм.• Положение резцов.• Фонетика: согласные «Ф->, «В» и
«С».• Изгиб верхнечелюстных цен
тральных резцов.• Взаимоотношение линии зуб-
но-губной поддержки:■ нормальное: десневые две
трети (Maritato, Douglas, 19б4);
Рис. 14.10. Сагиттальный анализ. (А ) Вид спереди. (В) Угол носогубной линии. (С) Угол линии Ricketts. (D) Угол контура мягких тканей. (Е) Классификация Simon
■ десневая и шейная треть: класс III, класс II, деление II;
■ резцовый край: класс II, тип I, топкие губы (Pound, 1962).
• Несоответствующие вертикальные размеры:■ нижняя губа больше выступа
ет вперед, чем верхняя губа;■ верхняя губа подворачивает
ся;■ сильное выступание нижней
губы;■ удлинение угла рта.
2. Угол носогубной линии (рис. 14.12). Угол образуется в области субназале двумя линиями. Первая идет по ка-
270 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИсательной к нижнему краю носа, вторая идет по касательной к губе. В норме угол равен 85-105° (85— 95° для мужчин; 95-105° для женщин).Этот угол может использоваться,
чтобы помочь определить правильное переднезаднее положение или наклон фронтальных зубов верхней челюсти. Все манипуляции должны устанавливать этот угол в косметически желаемый диапазон 85-105° (Arnett, Bergham, 1993).3. Угол линии Ricketts, или плоскость Е
(рис. 14.13).Это линия, проведенная от кон
чика носа к наиболее выступающей кпереди части подбородка (погони- он). Положение верхней и нижней губ составляет 4 и 2 мм от этой линии соответственно. Это полезно при определении;
• протрузии или ретрузии нижней челюсти;
• протрузии или ретрузии верхней челюсти;
• комбинаций.4. Угол выпуклости лица или профиль
мягких тканей (рис. 14.14).• Нормальный диапазон:
■ G-S-P (глабелла/субназале/ погонион) имеет угол от 165 до 175° (Arnette, Bergham, 1993b);
■ N-S-P (назион/субназале/по- гонион ) имеет угол от 1б1 до 165° (Subtelny, 1959).
• Отклоняющийся от нормы диапазон:ш Вогнутый профиль (угол
> 175° G-S-P):О вертикальный недостаток
верхней челюсти (редко);О протрузия нижней челю
сти (распространено).* Выпуклый профиль
(угол < 1б5° G-S-P):О протрузия верхней челю
сти (редко);О вертикальный избыток
верхней челюсти (распространено);
О ретрузия нижней челюсти (распространено).
5. Классификация Simon (Hughes, 1951) (рис. 14.15). Эта классификация основана на взаимосвязи точек хейлион (С) (угол рта), субнази- он (S) и гнатион (G) с глазоушной
Рис. 14.11. Непосредственный осмотр. {А,А’) Фациальный и латеральный виды на губы в состоянии покоя. Клиницист должен отметить степень обнажения зубов фациально, положение верхней губы и отношение губ между собой. (В, В’) Фациальный и латеральный виды улыбки без напряжения. (С, С’) Фациальный и латеральный виды улыбки с напряжением. Обратите внимание на значительное изменение, если сравнивать с ненапряженной улыбкой. Врач должен оценить положение центральных резцов, линию губы, степень обнажения зубов и десны, положение резцового края и изгиб губы в случае ненапряженной и напряженной улыбки. (D,D’) Фонетическая оценка положения зуба для звуков [ф] и [в] соответственно. Обратите внимание, что зубы находятся кнаружи от границы вермильона для звука [ф] и кнутри от границы вермильона для звука [в]
Структурный анализ эстетики 271
Рис. 14.12. Угол носогубной линии. НГУ — носогубный угол
Рис. 14.13. Е-плоскость Ricketts
Рис. 14.14. Контур лица. (Л) Нормальный. (В) Выступающий (выпуклый). (С) Плоский
Рис. 14.15. Классификация Simon. Угол рта перемещается кзади в случаях ретрузии и кпереди в случаях протрузии
и орбитальной плоскостями. Орбитальная плоскость обычно идет через хейлион к гна- тион. Продление и/или сокращение верхнечелюстных или нижнечелюстных отделов приведет к изменению соотношения C-S-G. Сочетание угла фациальной выпуклости
(G-S-P), применение классификации Simon, Е-
плоскость Ricketts и угол носогубной линии позволит врачу диагностировать костные или зубные аномалии, которые влияют на формирование облика лица.
Дополнение Американской ассоциации хирургов полости рта и челюстно-лицевых хирургов (1999) выделяет следующие группы недостатков.
Верхнечелюстные недостатки:1. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный избыток
костной ткани или «десневая улыбка»: избыточный рост альвеолярной части верхней челюсти по направлению вниз.
2. Верхнечелюстной избыток в переднезаднем направлении: выступающая верхняя челюсть; избыточный рост в переднем горизонтальном направлении.
3. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный дефект костной ткани: беззубый вид, обнажающий нижнюю поверхность верхней челюсти.
4. Верхнечелюстной недостаток в переднезаднем направлении: несоответствующий рост в переднем направлении; обычно наблюдается при расщелине нёба или расщелине губы.
5. Апертогнатия, или «открытый прикус»: деформация скелета, вызывающая вид «вываливания языка»; часто изменяется фонетика речи.
6. Альвеолярная расщелина: обычно встречается при расщелине губы или пёба.Нижнечелюстные недостатки:
1. Нижнечелюстной избыток костной ткани в переднезаднем направлении: прогнатизм; аномалия прикуса III класса.
2. Макрогения: избыточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.
3. Нижнечелюстной гиперпластический дефицит костной ткани в переднезаднем направлении или «Andy Gump» (очень распространенный недостаток): неполноценный рост нижней челюсти в переднем направлении; нарушение прикуса II класса.
4. Микрогения: недостаточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.
5. Нижнечелюстная асимметрия: как правило, избыточный рост одного мыщелка; сдвиг линии подбородка и нижней челюсти в противоположную сторону.Сочетание верхнечелюстных и нижнечелюстных недостатков:
1. Синдром «длинного лица»: общее увеличение высоты лица: обычно наблюдается сочетание избытка верхней челюсти по вертикали и дефицит нижней челюсти
II. Челюстно-лицевая композиция
Взаимосвязь между губами, зубами и структурами лица представляет собой челюстно-лицевые компоненты. Для достижения баланса, симметрии, красоты и пропорции лицевые и челюстно- лицевые элементы должны находиться в гармонии.
А. Горизонтальные компоненты (рис. 14.16). Основные горизонтальные линии для оценки эстетики следующие:1. Зрачковая линия.2. Комиссуральная линия.3. Окклюзионная линия.
Факторы, которые неблагоприятно влияют на взаимоотношение окклюзионной линии и приводят к асимметрии:1. Стираемость.2. Избыточное прорезывание.
272 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.16. Важные челюстно-лицевые горизонтальные компоненты и взаимоотношения срединной линии лица
Рис. 14.17. Недостаток гармонии между срединными линиями лица и зубов
Рис. 14.18. Недостаток гармонии между срединными линиями верхней и нижней челюстей
Т аблица 14.1. Срединные линии, совпадающие со средней линией желобка верхней губы
Количество случаев Совпадает Не совпадает500 352 (70,4%) 148 (29,6%)По Miller et al. (1979).95/6 доверительный интервал 66,4-74,4%.
Таблица 14.2. Срединные линии, совпадающие со срединной линией нижней челюсти
Количество случаев Совпадает Не совпадает500 352 (70,4%) 148 (29,6%)
По Miller et al. (1979).95% доверительный интервал 23,9-31,7%.
3. Измененное активное прорезывание.
4. Патологическая миграция.5. Нарушения строения скелета,
приводящие к асимметричному росту нижней или верхней челюстей.
6. Ортодонтические проблемы. Важность параллельности меж
ду линиями вообще трудно переоценить, ведь она необходима для гармонии, баланса и эстетики.
В. Вертикальные компоненты(см. рис. 14.16).1. Срединная линия лица идет перпенди
кулярно К:• зрачковой линии;• комиссуральной линии;• окклюзионной ЛИНИИ;
Как правило, линия должна совпадать С;
• губным желобком;• срединной линией зубов.
2. Срединная линия зубов, перпендикулярная зрачковой линии, дает один из самых сильных контрастов лица и служит для того, чтобы зафиксировать улыбку на лице (Golub, 1988). Правильно расположенная срединная линия зубов может быть также использована, чтобы отвлечь внимание от лицевой асимметрии (Golub, 1988; Rufe- nacht, 1990; Chiche, Pinault, 1994). Срединные линии лица и зу
бов совпадают в 71% случаев, причем у женщин процент немного выше (71,3%), чем у мужчин (68,8%) (табл. 14.1 и рис. 14.17). Срединные линии верхней и нижней челюстей совпадают только в 27,8% случаев, не показывая никаких значительных различий у мужчин (26,9%) и женщин (28,3%) (табл. 14.2 и рис. 14.18). Таким образом, несмотря на то что расположение срединной линии зу
бов немного в стороне от центра срединной линии лица допустимо (Golub, 1988), использования нижнечелюстной срединной линии в качестве стандарта для определения верхнечелюстной линии нужно избегать.
С. Губы. Губы обеспечивают каркас для элементов зубов. Они — своеобразная рамка, которая дает опору картине. Губы отделяют индивидуальные зубодесневые элементы от других структур лица, позволяя им иметь независимые характеристики. Другими словами, форме лица
не нужно диктовать форму зубного ряда (Lombard, 1973).
Lombard (1973) позже отметил, что рисунок, который висит на стене, не должен иметь те же свойства или элементы, что и стена, на которой он висит, потому что рамка отделяет его от стены, позволяя элементам внутри образовать отдельный упорядоченный объект. Губы обрамляют зубодесневые элементы, отделяя их от элементов лица (стены) и таким образов позволяя им сформировать отдельный упорядоченный объект. При взгляде издалека преобладают только основные контуры (срединные ли-
Структурный анализ эстетики 273
нии лица и зубов и горизонтальная параллельность); индивидуальные элементы не являются показателем. В непосредственной близости взор прикован к содержимому в пределах губ, и невозможно дать одновременное суждение и о зубах, и о лице. Таким образом, форма лица и форма зубов не обязательно должны соответствовать друг другу (рис. 14.19).Примечание, Это легко заметить, подойдя достаточно близко к кому-нибудь.
Губы могут находиться в статическом или динамическом положении.1. Статическое положение (покой)
(рис. 14.20). Губы находятся в состоянии покоя, немного разомкнуты, зубы не соприкасаются, мышца расслаблены.
2. Динамическое положение (во время улыбки) (рис. 14.21). Сокращение мускулатуры (рис. 14.22) отодвигает углы рта, обнажая зубодесневые элементы. Степень их открытия зависит от следующих факторов:• размер, форма и полнота губ;• степень сокращения;• природа и размер лицевой му
скулатуры;• структура скелета;® размер, форма и положение
дентальных компонентов.
Губы можно классифицировать следующим образом (рис. 14.23):1. Толстые, или полные.2. Средние.3. Узкие.
Верхняя губа в основном поддерживается двумя третями десны центрального резца, при этом резцовый край помогает поддерживать нижнюю губу (Rufenacht, 1990). Тонкие и/или выступающие вперед губы нуждаются в большей поддержке резцового края, чем тонкие губы (Pound, 1962) (рис. 14.24).
Lieb и соавт. (1967) показали возрастное смещение в переднем положении нижней губы относительно верхней губы при сагиттальном виде. Физиологически это происходит по причине потери мышечного тонуса и силы. Позднее это было отмечено и с окклюзионной стороны по причине потери вертикального окклюзионного расстояния (рис. 14.25).
Рис. 14.19. Индивидуальные элементы становятся важными по мере приближения к лицу. Лицевые и дентальные элементы трудно осмотреть вместе в непосредственной близости
Рис. 14.22. Мышцы, связанные с движениями губ в области улыбки. (А) Круговая мышца рта {Orbicularis oris). (В) Подниматель верхней губы (Levator labiisuperioris). (С) Малая скуловая мышца {Zygomaticus minor). (D) Большая скуловая мышца (Zygomaticus major). (Е) Щечная мышца (Buccinator). (F) Жевательная мышца (Masseter). (G) Подкожная мышца шеи (Platysma). (Н) Опускательугла рта (Depressor angulioris). (D Опускатель нижней губы (Depressor labii inferioris). (J) Подбородочная мышца (Mentalis). Стержень (Modiolus) — это точка схождения пяти мышечных групп угла рта
Рис. 14.20. Губы слегка разомкнуты в состоянии статического покоя
Рис. 14.21. Губы растянуты в положении улыбки
Рис. 14.23. Классификация губ
Рис. 14.24. Поддержка губ. (Л) Нормальная поддержка губ двумя третями зуба. (В) Тонкие губы, которым необходима поддержка резцового края
274 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИТаблица 14.3. Степень обнажения зубов в зависимости
от длины верхней губы
Рис. 14.25. Изменение губ при старении человека
Примечание. Обнаружено, что эти изменения обратимы при профилактическом ортопедическом лечении.
Улыбки могут классифицироваться следующим образом (Moskowitz, Nayyar, 1995):1. Серповидная: оба края изогнуты
кверху (выгнутая).2. Имеющая форму полумесяца:
прямая верхняя губа и изогнутая кверху нижняя губа.
3. Обратная: оба края изогнуты книзу (вогнутая).
4. Прямоугольная.Факторы LARS. Положение губ
определяют четыре фактора:1. Морфология губ (Lip morphology).2. Возраст (Age).3. Раса (Race).4. Пол (Sex).
Далее это обозначено как факторы LARS. (Vig и Bruno, 1972).1. Губы. Степень обнажения зуба опре
деляется размером мышц, полнотой губ и их длиной. В норме длина губ колеблется от 16 до 24 мм. Короткая верхняя губа (< 15 мм) покажет весь зубодесневой комплекс, тогда как длинная верхняя губа (> 24 мм) значительно уменьшит обнажение зубов (табл. 14.3).
2. Возраст. Степень обнажения зуба при улыбке обратно пропорциональна возрасту (табл. 14.4). Старение уменьшает мышечную эластичность и тонус, приводя к увеличению длины губ со сниженной подвижностью и большим открытием зубов нижней челюсти. Это приводит к явному внешнему виду процесса старения, с углублением лицевых складок в нижней трети лица (Ahmed, 1998). Стирание передних зубов и потеря поддержки в виде верхних зубов также способствует возникновению этой проблемы (Lieber et al., 1967). В процессе старения с потерей
вертикального размера нижняя губа
Среднее значение обнажения зуба, ммВерхняя Длина верхней Центральный резец Центральный резецгуба губы, мм верхней челюсти нижней челюстиКороткая 10-15 3,92 0,68Средняя 16-20 3,44 0,77Средняя 21-25 2,18 0,98Длинная 26-30 0,93 1,95Длинная 31-35 0,25 2,25
Таблица 14.5. Обнажение зубов (по расовой принадлежности)
По Vig и Bruno (1978).
По Vig и Bruno (1978).
начинает выступать кпереди по отношению к верхней губе. Клиницист, занимающийся восстановительным лечением, должен по этой причине осмотреть губы не только спереди (в анфас), но также и с боковой стороны. Это делается для того, чтобы удостовериться, что верхняя губа находится кпереди нижней губы. Если это не так, то губам необходима дополнительная поддержка со стороны резцов.5. Раса. Не было значительных разли
чий в обнажении зубов среди темнокожей и азиатской расы, хотя у европеоидной расы было в некоторой степени большее обнажение (табл. 14.5).
4■ Пол. Не было значительных различий в обнажении зуба между мужчинами и женщинами (табл. 14.6).
III. Зубодесневые элементы
Несмотря на то что горизонтальная симметрия — самый важный фактор композиции лица, радиальная симметрия занимает более высокое положение с точки зрения
Таблица 14.6. Обнажение зубов (по половой принадлежности)
По Vig и Bruno (1978).
зубодесневых элементов (Ahmad,1998). Studer и соавт. (1996) и Goldstein (2002) выделили ряд зубодесневых эстетических элементов для обследования во время общего осмотра пациента и комплексного ортопедического лечения пародонта (рис. 14.26):1. Срединная линия зубов.2. Десневая линия.3. Окклюзионная плоскость.4. Изгиб резцового края.5. Линия улыбки.6. Изгиб нижней губы.
Среднее значение обнажения зуба, мм
Среднее значение обнажения зуба, мм
Среднее значение обнажения зуба, мм
Таблица 14.4. Степень обнажения зуба в зависимости
от возраста пациента
По Vig и Bruno (1978)
Структурный анализ эстетики 275
7. Контактные точки.8. Десневая высота контура.9. Десневые межзубные промежутки.10. Резцовые зубодесневые проме
жутки.11. Наклон по оси.12. Щечный коридор.
11 р и м с ч: а н и е. Важно, что все зубодесневые элементы должны находиться во взаимосвязи с межзрачковой линией и срединной линией лица (рис. 14.27).
1. Срединная линия зубов этоключевой элемент, который определяет в переднем отделе радиальную симметрию, гармонию, баланс и пропорцию. Это точка опоры, или центральная точка, дающая зеркальные изображения между правой и левой сторонами (Ahmad, 1998), в противоположность срединной линии лица, которая в идеале дает идентичные изображения.Зубодесневые элементы (зубы и
ткани десны), находящиеся близко к срединной линии, имеют большое значение и влияние. Они обладают большей симметрией и меньшим отклонением, чем элементы, находящиеся дальше от срединной линии (Chiche, Pinault, 1994); таким образом, правильная установка положения — это основной принцип (рис. 14.28, 14.29).
Срединная линия зубов и контактный пункт должны быть перпендикулярны резцовым краям и параллельны длинной оси зуба и губному желобку (Moskowitz, Nayyar, 1995; Cra- nham, 1999; Spear, 1999), а также срединной линии лица. Положение центральных резцов лучше определять следующим образом:1. Губной желобок, или «лук купи
дона», который является ориентиром и для срединной линии лица (Spear, 1999).
2. Межзубный сосочек между центральными резцами, который определяет истинную срединную линию зубов (Kokish, 1999)-
3. Резцовый сосочек нёба, который является устойчивой опорной точкой для положения центральных резцов при наличии или отсутствии зубов (Ortman и Tsao, 1979; Shiftman, 1984).
4. Срединные линии лица и зубов, которые совпадают, если меж
Рис. 14.26. (А,В) Зубодесневые элементы перечислены и отмечены. 1. Срединная линия зубов. 2. Десневая линия. 3. Окклюзионная линия. 4. Изгиб резцового края. 5. Изгиб губы. 6. Контактные пункты. 7. Десневой контур.8. Десневые межзубные промежутки. 9. Резцовые межзубные промежутки. 10. Наклон по оси
зубный сосочек и губной желобок образуют одну линию (Spear,1999) (рис. 14.30). При отсутствии зубов резцовый сосочек нёба может быть заменен межзубным сосочком (Shiftman, 1984).Это согласуется с данными Miller
и соавт. (1979), которые утверждают, что, если отсутствуют зубы или срединная линия серьезно нарушена, стоматолог, занимающийся реставрацией, должен установить зубы в соответствии со срединной линией лица и губным желобком независимо от срединной линии нижней челюсти. В случае асимметрии лица срединные линии зубов и лица могут не быть параллельны, а также не соответствовать друг другу (Spear, 1999).
Помните, что несмотря на то что срединная линия зубов обычно соответствует срединной линии лица, она не всегда соответствует срединной линии нижней челюсти (рис. 14-31).
Kokich (1999) в своем исследовании визуальных восприятий среди
Рис. 14.27. Челюстно-лицевые взаимоотношения. Зубодесневые элементы должны быть всегда параллельны межзрачковой линии и находиться на правильных углах относительно срединной линии лица
Рис. 14.28.Срединная линия зубов
Рис. 14.29. Вза имоотношение срединной линии зубов. Срединная линия зубов перпендикулярна окклюзионной плоскости
групп врачей-стоматологов и непрофессионалов обнаружил, что срединная линия зубов требует расхождения лицевой и срединной линии зубов не более 4 мм, иначе она будет рассматриваться как неэстетичная. До сих пор только контактное угловое отклонение по вертикали менее 2 мм считалось эстетичным. Причина этого в том, что параллельные ли
276 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.30. Положение центральнь х резцов Гогожение центральных резцов точно опое деляется (Л) срединной линией лица, ( В ) -уб ным желобком и (С) межзубным сосочком
Рис. 14.31. Соответствие верхнечелюстной и нижнечелюстной срединных линий. Верхнечелюстная и нижнечелюстная срединные линии совпадают только в 30 % случаев
нии образуют единое целое, что допускает большие отклонения, тогда как сходящиеся линии изолированы, а потому отклонения менее допустимы (рис. 14.32).2. Десневая линия — это линия, про
веденная от пришеечного участка правого и левого клыков; она должна идти параллельно окклюзионной линии и линии складки преддверия полости рта. В идеале центральные резцы и клыки должны касаться этой линии, а боковые резцы находиться над ней приблизительно на 1 мм.Клыки и моляры предполага
ют более коронарное положение в заднем отделе (Frush, Fisher, 1958) (рис. 14.33).
Ahmad (1998) описывал эту линию как десневая линия эстетики. Идеальная десневая линия эстетики — это линия на уровне десны от клыка до центрального резца, которая пересекает срединную линию зубов под углом > 45°, но < 90°.
Struder и соавт. (1996) описали ряд эстетических слизисто-десневых
Рис. 14.32. Визуальное восприятие изменений срединной линии. (Л) Норма. ( В ) Горизонтальный сдвиг. (С) Вертикальный или угловой сдвиг. Обратите внимание, что горизонтальный сдвиг далеко не так неприятен и не вызывает напряжения, в отличие от углового отклонения срединной линии
помех для ортопедического восстановления (рис. 14.34):
• Рецессия десневого сосочка.• Локальные дефекты альвеоляр
ного гребня.• Щечная рецессия корня.• Десневая асимметрия.• «Десневая» улыбка.• Десневой татуаж (десна измен-
неного цвета).• Недостаток кератинизирован-
ной десны.• Неэстетичная структура десны.• Выраженное нарушение эсте
тики уздечки.3. Окклюзионная линия. Окклю
зионная линия соответствует линии, проведенной через резцовые края клыков. Она должна быть параллельна переходной складке и межзрачковым линиям. Асимметрия или скос верхней челюсти может отражать нарушения строения лицевого скелета или патологию развития (рис. 14.35).
4. Изгиб резцового края. Изгиб резцового края должен следовать выпуклости нижней губы. По причи-
Рис. 14.33. Линия десны
не стирания изгиб или выпуклость обратно пропорциональны возрасту, что приводит к более широкой, уплощенной улыбке с меньшей параллельностью нижней губы. Это укорочение зубов снижает степень их обнажения и в состоянии покоя, и при улыбке (рис. 14.36).Положение резцового края — са
мый важный фактор в дентальной эстетике (Chiche, Pinault, 1994). Это положение и длина зубов визуально и фонетически обусловлено следующими факторами:
• Горизонтальное положение, которое определяется(см. рис. 14.30):■ срединной линией зубов;■ межзубным или резцовым
сосочком нёба;■ губным желобком (средин
ная линия лица).• Вертикальное положение, кото
рое определяется:• статическим (в покое) или
динамическим (при улыбке) и напряженным положением губ;
■ согласными звуками [ф] и [в];■ боковым профилем;■ положением губ и поддер
жкой губ.5. Изгиб нижней губы. Изгиб ни
жней губы оценивается во время динамического позиционирования или улыбки и служит основным направляющим для изгиба или выпуклости резцовых краев и контактных пунктов (рис. 14.37).
6. Контактные пункты. Контур контактных пунктов должен следовать выпуклости резцовых краев и изгибу губы. Контактные пункты в наибольшей степени приближены к резцовому краю у центральных
Струк урный анализ эстетики 277
Рис. 14.34. Препятствия для ортопедического восстановления со стороны слизистой оболочки и десны. Слизисто-десневые факторы, которые препятствуют удовлетворительному ортопедическому восстановлению. (Л) Рецессия сосочка. (В) Локализованный дефект альвеолярного гребня. (С) Рецессия с щечной стороны. (D) Десневая асимметрия. (Е) Десневая улыбка. (Е) Пигментация десны. (G) Недостаточно кератинизированная десна. (Я) Неэстетичная структура десны. (!) Непривлекательная уздечка
Рис. 14.35. Окклюзионная линия Рис. 14.36. Изгиб резцового края Рис. 14.37. Из гиб нижней губы
278 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИрезцов и смещаются в апикальном направлении при движении к дистальному отделу, таким образом, открывая и расширяя резцовые межзубные промежутки (рис. 14.38).Контактный пункт представлен
небольшими участками в области контактов зубов (примерно 2x2 мм) между смежными зубами. Соединительные элементы — это широкие участки близкого соприкосновения между передними зубами, которые помогают определить размер десневого промежутка (Morely, Eubank,2000) (рис. 14.39).7. Высшая точка десны, или высота
десневого контура. Верхушка высоты десневого контура в области передних зубов действует по следующей схеме (рис. 14.40):• У центральных резцов: дисталь
ная треть.• У латеральных резцов: цен
тральная треть.• Клык: дистальная треть.• Премоляр: центральная треть.
Примечание. Имеется общая параллельность контактных пунктов, резцовых краев и изгиба нижней губы (рис. 14.41).
8. Десневой межзубный промежуток. Десневой межзубный промежуток дает гармонию дентальной композиции. Размер, форма и положение десневого межзубного промежутка определяется положением контактного пункта, формой зубов и топографией подлежащей кости (см. гл. 18 «Удлинение коронки»), У здоровых пациентов десневой межзубный промежуток заполнен тканью, которая более зубчатая фронтально и разглаживается в области моляров (рис. 14.42). Степень зубчатости десны и ширина десневого межзубного промежутка зависят от групповой принадлежности зуба (Weisgolci, 1977) (рис. 14.43).
Примечание* См. гл. 17, где представлен более подробный анализ.
9. Резцовый межзубный промежуток. Резцовый межзубный промежуток — это признак свежего недавнего прорезывания зубов. Промежутки увеличиваются в размере по мере отдаления
Рис. 14.38. Контактные пункты
Рис. 14.40. Высшая точка десны, или высота десневого контура
Рис. 14.42. Десневой межзубный промежуток. Высота десневых межзубных промежутков (желтым цветом) изменяется с высотой контактных пунктов (черным цветом)
от центральных резцов из-за более апикального размещения контактного пункта. Стирание с окклюзионной стороны уменьшает промежуток и расширяет границу (Moskowitz, Nayyar, 1995; Morely, Eubank, 2001) (рис. 14.44, 14.45).
10. Наклон по оси. Зубы либо расположены прямо, либо наклонены в медиальном направлении. Это считается более предпочтительным, чем дистальный наклон. Сходящиеся или параллельные линии имеют тенденцию быть более объединяющими и гармоничными, чем расходящиеся или дистально
Рис. 14.39. Контактные соединительные элементы
Рис. 14.41. Параллельные взаимосвязи между контактными пунктами, резцовыми краями и изгибом нижней губы
Рис. 14.43. Биологический тип. (А) Зубчатый биологический тип. (В) Сглаженный биологический тип
наклоненные линии (рис. 14.46, 14.47).
11. Щечная щель (коридор). Щечная щель — это негативное про-
Рис. 14.44. Резцовые межзубные промежутки
Рис. 14.46. Наклон по оси
странство, которое определяется между поверхностью щеки боковых зубов и краем губ, когда пациент улыбается (Frush, Fisher, 1958). Она начинается у клыков, колеблется в размере и способствует предотвращению «зубастой» улыбки, или улыбки «моляр-к-мо- ляру» (рис. 14.48).
IV. Дентальная композиция
А. Морфология зубов.1. Центральные резцы. Центральные
резцы — это наиболее преобладающие зубы в переднем отделе, и они должны поддерживать симметрию в допустимых пределах. Они должны быть достаточного размера, чтобы преобладать в улыбке (Frush, Fisher, 1958; Lombard, 1973). Небольшие отклонения в 0,2-0,4 мм допустимы (рис. 14.49). Центральные резцы определяют:• срединную линию;• фонетическую линию при раз
говоре (звуки [ф] И [в]);• губное расположение зубов;
Рис. 14.47. Наклон по оси противопоставляется высоте границы десны. Важно отметить, что они не совпадают
Рис. 14.48. Щечная щель
Структурный анализ эстетики 279
Рис. 14.45. Резцовые межзубные промежутки, сравнение у молодых и пожилых пациентов.(.А) Молодой пациент с заметными резцовыми межзубными промежутками. (В ) Пожилой пациент с потерей резцовых межзубных промежутков. (С) Сравнение улыбки молодого и пожилого человека. Обратите внимание на значительные отличия
280 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.49. Центральные резцы
• пол и индивидуальность (согласно их форме);
• поддержку губ:■ верхняя губа: пришеечные
две трети;■ нижняя губа: резцовый край.
Преобладание может быть увеличено или снижено при изменении размера и цвета зуба (Lumbard, 1973). Показатели центральных резцов следующие:
• Симметричны в пределах границ (37 %, т. е. 0,2 мм).
• Это определяет следующие факторы:■ срединная линия зубов;■ линия при разговоре;* линия улыбки;■ поддержка губ.
• Индивидуальные факторы:я вытянутые или закругленные
(характерные для женщин);■ квадратные (характерные
для мужчин).2. Боковые резцы. Боковой резец часто
называют зубом индивидуальности, потому что его форма определяет пол. Закругление резцового края создает женоподобный эффект, а обработка на квадрат (стачивание торца) дает мужеподобный эффект (Frush, Fisher, 1958).У бокового резца имеются са
мые большие отклонения в ширине (3,98 мм) и общей асимметрии. Это приводит к радиальной симметрии с
Рис. 14.50. Боковые резцы
колебанием в размере, форме, положении, угле, длине и обнажении десны. Таким образом, хирургическое вмешательство показано, когда асимметрия со стороны десны вызывает недовольство (Chiche, Pinault, 1994) (рис. 14.50).
Характерные черты боковых резцов следующие:
® «Подчиненность» центральному резцу.
• Распространена билатеральная симметрия.
• Колебания десневого края.• Индивидуальные факторы:
■ закругленные — женский тип;
в квадратные — мужской тип.3. Клыки. Клыки образуют угол дуги,
контролируют эффективную ширину улыбки и закрывающую часть щечной щели. Их неровный в области бугорков вид приводит к радиальной асимметрии резцовых межзубных пространств (рис. 14.51).
Примечание. На рис. 14.52-14.54 можно видеть характерные черты зубов и морфологические изменения зубочелюстной системы молодых и взрослых пациентов.
Характерные черты клыков:• Одинаковая длина коронки.• Отличия во внешнем виде.• Повернуты для отображения
медиальной поверхности.• Пришеечный выступ не имеет
уклона.
Рис. 14.52. Характерные черты улыбки молодых
Рис. 14.53. Характерные черты улыбки пожилого человека
Рис. 14.54. Составное изображение улыбки молодого и пожилого человека и их параллельное сравнение
• Колебания в вертикальном выравнивании.
В. Пропорции зуба. Дентальная композиция основывается не только на индивидуальном размере зуба и форме (рис. 14.55), но также и на взаимосвязи с другими зубами. Более того, т. к. губы яв-
Рис. 14.51. Клыки
Структурный анализ эстетики 281
ляются «рамкой для картины», которая заключает элементы зуба в отдельно упорядоченный объект, отдельные зубы становятся группой, в которой они находятся, — «превосходство целого» (Lombard, 1973) (рис. 14.56).Морфология зуба определяется
наследственно и независима от других факторов. Нет объективной очевидности того, что размер зуба должен основываться на форме лица, поле, расе и размере лица (Frush и Fisher, 1958). Тем не менее общие принципы необходимо соблюдать, если требуется достичь эстетичную форму.
Chiche и Pinault (1994) выделили ряд факторов для определения формы зуба:
• Пропорция зуба.• Пропорция по характерным
анатомическим признакам.• Пропорция по форме лица.
1. Анатомическая пропорция зуба. Пропорция зуба, или соотношение ширина/длина, определяется путем деления ширины зуба на его длину. Известно, что идеальное соотношение зуба 0,75-0,80 мм. При слишком высоком соотношении (> 0,8 мм) зуб будет казаться слишком коротким, а при слишком низком соотношении (< 0,65 мм) зуб будет казаться слишком узким (Lombard, 1973) (рис. 14.57). Далее приводится повторная формула соотношения:
Ширина зуба / Длина зуба == Идеальное соотношение 0,75-0,80.
Chiche и Pinault (1994) отметили, что ширина центральных резцов колеблется от 8,37 до 9,3 мм, а длина — от 10,4 до 11,2 мм. Таким образом, среднее соотношение длина/ширина колеблется от 0,74 до 0,89 мм, что согласовывается с дробным соотношением Wheeler — 8,0 мм (8,5/10,5 мм) и соотношениями Woel- fel — 0,76 мм (8,6/11,2 мм), Bjorndal и соавт. — 0,8 мм (9,0/11,2 мм) и Shell- ingburg — 0,8 мм (8,5/10,4 мм) (Wheeler, 1966; Bjornaul, 1974; Wuelfel, 1990).2. Золотая пропорция. В красивой улыб
ке должны преобладать верхнечелюстные центральные резцы. Золотая пропорция — это толь
S/L = L/(S + L) - 2/(1 + V5) = 0,618Линейная Геометрическая Арифме
тическая
Уникальность золотой пропорции состоит в том, что одинаковый математический результат достигается при вычислениях и линейной, и геометрической, и арифметиче
Рис. 14.56. Превосходство целого. Обратите внимание, как (А) отдельные зубы далеко не так важны, в сравнении с нахождением их как части в группе (В) и ограниченными губами (С)
ской прогрессий. Некоторые говорят, что эта уникальность делает соотношение эстетически приятным. Levin (1978) разработал серию «решетки золотых пропорций» для передних зубов, которые должны были использоваться в стоматологии при
Рис. 14.57. Повторяющаяся пропорция в миллиметрах
Рис. 14.55. Пропорция зуба. Все три зуба имеют одинаковую ширину при разной длине. Обратите внимание, насколько визуальное восприятие изменяется при изменении соотношения зуба
ко один метод установления преобладания верхнечелюстных резцов, и единства, и пропорции для всех передних зубов. Золотая пропорция также известна как золотое сечение, золотое соотношение, идеальное деление и просто ФИ (phi) (Phillips, 1999). Золотая пропорция, прямоугольник или ФИ возникает и в природе (подсолнух, раковина моллюска), и в человеческом теле (фаланги пальцев, улыбка), и в математике (последовательность чисел Фибоначи (Fibonacci)), и в искусстве (Греческий Пантенон) (рис. 14.58).Золотая пропорция представле
на соотношением 1:1,6 и математической формулой:
282 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
реставрации. Они основаны на идее того, что видимая ширина резцов находится в золотой пропорции друг с другом при виде спереди. Кроме того, Levin установил связь золотой пропорции между лицевыми и зубными элементами таким образом, чтобы обеспечить ортопедическое восстановление.
II р И И е Ч а Н И е. Золотая пропорция д<шжна применяться только после того, как определяются следующие параметры (Javaheri и Shahnavoz, 2002):
• положение резцового края;• длина центрального резца;• плоскость резцового края;• десневая плоскость.
Это отличается от клинической ширины зуба. Золотая пропорция для передних зубов следующая:
• Центральный резец = 1,68.• Боковой резец = 1.• Клык = 0,68.Эти показатели оказались одинако
вы для половины группы передних зубов и для всех шести передних зубов.
Примечание. Значение золотой пропорции состоит в том, что она служит диагностическим способом для оценки улыбки и изготовления виниров (Javaheri, Shahn- avoz, 2002).
3. Форма лица. Исследования, показывающие взаимосвязь между формой лица и морфологией зуба, показали себя как ненадежные.
(Lumbard, 1973). Однако несмотря на это, Chiche и Pinault (1994) отметили, что ряд разработанных ранее теорий оспариваются и по сей день:• Биометрическое соотношение
(Berry, 1905): перевернутая форма верхнего зуба приближается к форхме контура лица.
• Ширина обеих скуловых костей (House et al., 1929): размер зуба соответствует */16 ширины обеих скуловых костей.
• Геометрическая теория (Williams, 1914): форма лица и форма зуба должны совпадать.
• Теория зубообразования (Frush, Fisher, 1973): размер зуба определяется полом, возрастом и особенностями SAP.
ЗаключениеМожно утверждать, что привле
кательная улыбка может быть достигнута при использовании постоянного соотношения в 0,75-0,80 мм между передними зубами, что обеспечивает преобладание центральных верхних резцов, а также при использовании отличия индивидуальных элементов, обеспечивающих радиальную симметрию,
Рис. 14.58. Золотая пропорция. (А ) Норма. (В) Математическая формула для золотой пропорции. (С) Соотношение применяется ко всем шести зубам. (D) Соотношение применяется к половине передних шести зубов. (Е) Повторное соотношение противопоставляется золотому сечению
параллельность и симметрию не только между зубодесневыми элементами, но также между структурами лица и челюстно-лицевыми структурами.
Идеальная улыбкаИдеальная улыбка обладает следу
ющими качествами:1. Параллельность между лицевыми
и челюстно-лицевыми элементами:• межзрачковая линия;• резцовая линия;• десневая линия;• комиссуральная линия.
2. Совпадение срединных линий зубов и лица.
3. Параллельность резцового изгиба и изгиба нижней губы.
4. Резцовые края перпендикулярны срединной линии зубов.
5. Обнажение зуба на 2-4 мм при нахождении губ в состоянии покоя.
6. Видимая часть деспы при улыбке 1-3 мм.
7. Заполненные десневые межзубные промежутки.
8. Явно выраженные резцовые промежутки.
9. Двусторонний щечный коридор.
Обнажение переднего зуба
284
Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба
Кинетика выступания переднего зуба
Кинетика выступания переднего зуба основывается на динамическом равновесии, которое имеется между статическим или динамическим состояниями положения губ (рис. 15.1). При осмотре пациента с несоответствиями длины зуба или избыточным выходом десны врач, занимающийся эстетической стоматологией, должен разработать принцип для анализа этих эстетических недостатков. Этот принцип должен быть таковым, чтобы врач имел возможность определить, необходимо ли для исправления этих недостатков консервативное, ортодонтиче- ское, хирургическое лечение или их сочетание. Исправить эту ситуацию, прибегая к протезированию или ор- тодонтическому лечению, намного проще и менее инвазивно, чем при хирургии; таким образом, первостепенным является правильный диагноз. Spear и соавт. (2006) отметили, что раньте лечение начиналось с биологического или функционального основополагающего принципа и часто оканчивалось рискованными с эстетической точки зрения результатами. Как следствие, ученые полагают, что в тех случаях, когда важны эстетические требования, они должны превосходить по значимости биологические и функциональные требования.
Рис. 15.1.
Примечание. В предыдущих разделах в значительной степени обсуждались ключевые индивидуальные эстетиче- скис челюстно-лицевые, зубодесневыс и зубные составляющие, необходимые для достижения эстетической красоты. Сейчас мы используем эти основные элементы для разработки диагностических и лечебных моделей.
Обнажение переднего зуба
ГубыВозрастРасаПол
Диагностика обнажения переднего зуба
Анализ: в покое, улыбка, напряжение губ
Видефронтальной и боковой сторон
Диагностика резцовой позиции
Правильная резцовая позиция
Неправильная резцовая позиция
Нормальный размер зубов
Короткие зубы Нормальный размер зубов Короткие зубы
Чрезмерное обнажение десны
Чрезмерное обнажение десны
Чрезмерное обнажение десны
Чрезмерное обнажение десны
*Гиперподвижность губы. Максимальная
вертикальная чрезмерность,
короткая верхняя губа
Нарушенноепассивное
прорезывание.Трение
*Избыточное прорезывание зубов
(Класс II). Максимальная вертикальная чрезмерность.
Гиперподвижность или короткая губа
^Нарушенное пассивное или
«активное» прорезывание.
Трение
Пластическая или ортогнатическая
хирургия
Хирургическоеоткрытие
Простатическое, ортодонтическое и/или хирургическое лечение
Таблица 15.1. Среднее выступание резцов верхней челюсти (мм) из-под губ в состоянии покоя
Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 285
Пол Длина губы ВозрастМужчины Женщины Короткие Длинные Молодой Средних лет
1,91 3,40 3,65 0,59 3,37 1,26По Vig и Bruno (1978), Cliche и Pinault (1994).
Дифференциальный диагноз
Положение резцового края
Резцовое положение центральных резцов верхней челюсти — это основа, на которой строится улыбка, т. к. это положение служит для определения правильного зубного соотношения и уровня десны (Cliche, Pinault, 1994; Morley, Eubank, 2001; Spear и co- авт., 2006). Это согласуется с ранее указанными нами понятиями, что преобладание резцов верхней челюсти и оптимальное соотношение ширины и длины (0,70-0,80) — это два основных определяющих фактора для создания эстетической гармонии в области верхней челюсти, баланса, правильного соотношения ирадиальной симметрии (Ahmad, 1998; Cranham, 1999) (рис. 15.2).
Взаимоотношение зуб-губы
Статическое состояние, или состояние покоя губ
В статическом состоянии, или в состоянии покоя, губы разомкнуты естественным образом и зубы не находятся в окклюзии. Это также называется М-состоянием (Moskow- itz, Nayyor, 1995; Morely, Eubank, 2001), т. к. произнесение звука [м] пациен-
Рис. 15.2. Резцовое положение и преобладание верхнечелюстных центральных резцов. (А-D) Лицевой, челюстно-лицевой, зубодесневой и зубной виды, демонстрирующие, насколько положение верхних резцов, преобладание и соотношение оказывают преобладающее влияние на улыбку
том облегчает получение истинного состояния покоя. Затем обнажение зуба тщательно оценивается и сравнивается с ожидаемыми средними показателями для данного возраста, пола и длины губ (табл. 15.1).
Динамическое состояние, или состояние улыбки
Нельзя уверенно утверждать, что процесс улыбки — это и динамическое, и изменчивое состояние, и спонтанное, и состояние, вызванное напряжением. Динамическое состояние определяется степенью сокращения лицевых мышц, размером и формой губ, размером и формой зубных составляющих и скелетной составляющей (Ahmad, 1998) (рис. 15.3).
Приобретенная, или выученная, улыбка — это сознательная или бессознательная попытка со стороны пациента скрыть что-то, что он/она воспринимает как отрицательное. Демонстрация зубов пациентом может ограничиваться рукой во время улыбки либо это принудительно узкая улыбка неразговорчивого человека, в любом случае преодоление этих ограничений возлагается на эстетического стоматолога. Если же нет, то реабилитация будет эстетически неприемлемой (рис. 15.4).
Для того чтобы помочь преодолеть некоторые из этих приобретенных ограничений, Morely и Eubank (2001) давали рекомендации повторять букву Е (англ.), это положение они назвали Е-положение. Единожды полученная улыбка должна быть оценена и в естественном состоянии, и в состоянии напряжения, и при виде спереди, и при виде сбоку. Это позволит в максимальной степени увидеть все зубодесневые составляющие. Все, что обнаруживается, затем является рассматриваемой частью эстетической зоны и должным образом оценивается.
Динамическое состояние губ определяется и с лицевой стороны,
и сбоку и позволяет провести оценкт трех ключевых факторов:1. Границы линии улыбки:
• вертикальная граница: степень обнажения десны в идеале должна равняться только 1-3 мм над пришеечной областью зуба (Kokich, 1999);
• горизонтальная граница: это максимальное обнажение боковых зубов, когда пациент широко улыбается, в нормальном состоянии, а также в состоянии напряжения. Эта граница определяет дистальную протяженность области хирургических и ортопедических манипуляций (рис. 15.5).
2. Резцовая линия/выпуклость линии губ: резцовая линия должна быть параллельна изгибу нижней губы и следовать ей:• потеря выпуклости указывает
на стирание;• покрытие (верхних резцов) ни
жней губой может свидетельствовать об их экструзии (выступании) (рис. 15.6).
3. Фонетика: положение резцовой границы определяется не только визуально, но и фонетически во время произнесения определенных согласных:• F: резцы должны находиться
вблизи или слегка касаться красной каймы губ;
• V: резцы располагаются немного кзади от красной каймы губ;
• S: Pound (1977) ссылался на это как на вертикальные размеры при разговоре и расстояние спереди при разговоре. В этом положении зубы не контактируют и имеется расстояние >1,5 мм между краями резцов.
Примечание. На восстановленных зубах недостаточное препарирование приводит к приданию избыточной формы резцового края (толщина > 2,5 мм), что вызывает очевидно более вестибулярное положение зубов (Cliche, Pinault. 1994). Это может неблагоприятно сказаться на положениях F и V резцового края и на положении верхней губы (рис. 15.7).
286 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 15.3. Статическое и динамическое состояния губ, вид спереди и сбоку. {А,А') Статическое положение. (В,В’) Улыбка. (С, С’) Напряженная улыбка
4. Spear и соавт. (2006) привели три дополнительных ключевых фактора для определения положения резцов при осмотре:• срединная линия зубов;• медиолатеральный наклон;• губоязычный наклон.
Определение размера зуба
Определение анатомического размера зуба
Резец верхней челюсти измеряется и по ширине, и по длине и должен иметь следующий общепринятый анатомический размер:1. Средняя ширина 8,3-9,3 мм.2. Средняя длина 10,4-11,2 мм.3. Среднее соотношение ширины и
длины 0,75-8,0.
Клинические и анатомические коронки (обнажение эмалево-дентинной границы) должны также совпадать. Если нет, то зондовая проба по эмалево-дентинной границе обозначит действительный размер зуба, по которому может быть получено правильное соотношение ширина/длина и определена допустимость значения. Невозможность в должной мере произвести зондирование эмалево-дентинной границы может говорить о высоком уровне альвеолярной кости с расположенным ближе к коронке зубодесневым комплексом, указывающим на пассивное прорезывание с изменениями (Kois, 1996).
Размер зуба. Анализ окклюзионной плоскости
Различие резцово-окклюзионной переднезадней плоскости, размер
Рис. 15.4. Приобретенная или полученная путем тренировки улыбка противопоставляется действительной улыбке. (А) Улыбка, полученная путем тренировки. Обратите внимание на сжатые губы. (В) Действительная улыбка. Обратите внимание на значительное изменение в вертикальной границе обнажения зубов и ткани десны
зуба и выступание десны — важные показатели для установления различий между избыточным выдвижением резцовой межчелюстной кости, стиранием и измененным пассивным прорезыванием.
Robins (1999) отметил, что избыточное выступание десны — наглядная составляющая часть, более верная, чем диагноз, и требует дифференциального диагноза (рис. 15.8).
Проведение анализа для планирования леченияВзаимоотношение между резцо
вым положением зуба и размером зуба в состоянии покоя губ, их динамическом состоянии и при улыбке определяет возможность выполнения лечения в индивидуальных случаях. Десну не следует рассматривать в качестве определяющего фактора в связи с ее подвижностью (Spear, 1999).
288 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Клинические случаиВ любом случае, когда имеется
значительное несоответствие между положением резцов, резцово-окклюзионной плоскостью, размером зуба в состоянии покоя и/или при улыбке и выступанием десны, лечение возможно. Такими условиями являются:1. Измененное пассивное прорезы
вание.2. Выдвижение резцовой межче
люстной кости (глубокий прикус) (различия резцово-окклюзион- ной плоскости).
3. Стирание.4. Измененное активное стирание.5. Сочетание условий.
Если было установлено, что необходимо удлинение или изменение тканей десны, определяется место приложения:1) по отношению к резцам;2) по отношению к десне;3) сочетание действий (рис. 15.9).
Выбор соответствующего лечебного действия ложится на стоматолога:
1. Ортопедическое лечение: удлинение или укорочение.
2. Ортодонтическое лечение: выдвижение (удлинение), внедрение (укорочение) и/или правильное положение.
3. Хирургическоче лечение: удлинение.
4. Их сочетание.
II р и м е Ч а Н И е, Стоматолог, занимающийся изго- товлением ортопедических конструкций, должен установить окончательное резцовое положение до рассмотрения и определить, показано ли удлинение по эстетическим показаниям только в лицевом отделе или по ортопедическим показаниям, при котором требуется совершенно противоположное (360°) лечение (Levine, McGuire, 1997). Важно отметить, что в случаях полного ортопедического восстановления задняя плоскость окклюзии и вертикальный размер у пациента должен быть установлен до определения положения переднего резца (Keough, 2003).
Рис. 15.8. Избыточное прорезывание противопоставлено измененному пассивному прорезыванию: анализ опухшей (увеличенной в размере) улыбки. (А,А1) Избыточное прорезывание зубов: избыточное выступание зуба в состоянии покоя, чрезмерная выпуклость в резцовом отделе, различие резцово-окклюзионной переднезадней плоскости. (В,В1) Стирание: уплощенная выпуклость в резцовом отделе, нет различия резцово-окклюзионной плоскости. (С, С) Измененное пассивное прорезывание. Нормальная выпуклость в резцовом отделе; нет различия резцово-окклюзионной плоскости. Десна не должна использоваться в качестве ориентира, т. к. она смещается (Spear, 1999)
Не поддающиеся лечению случаи
Если выступание зуба в состоянии покоя в пределах нормы (2-4 мм), резцовое положение правильно, размер зуба имеет нормальные границы (10,4-11,2 мм), отсутствуют расхождения резцово-окклюзионной плоскости и до сих пор имеется избыточное выступание десны, то лечение только при помощи удлинения коронки не-
Рис. 1S.9. Определение для исправления зуба. До проведения лечения необходимо определить, нужно ли удлинение области шейки зуба, резцовой части или обеих частей
Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 289
3. Короткая верхняя губа.
Примечание, В этих ситуациях имеет место генерализованное выступание избыточной ткани десны и в переднем, и в заднем отделах. Как правило. лечение возможно только при помощи ортодон- тической пластики и/или хирургической ортодон- тии (рис. 15.11).
Таблица 15.2. Определяющие факторы при диагностике
ЗубыИзбыточноевыдвижение3
СтираниеИзмененное пассивное
прорезываниеВыступание десны Избыточное Избыточное ИзбыточноеОбнажение ЭДГ Да Да Нет ■1Размер зуба Нормальный Укороченный УкороченныйПоложение резцов Неправильное Правильное Правильное шВыдвижениерезцовой Есть Есть Нетмежчелюстной костиСоотношение рез шШ:цово-окклюзионной Несоответствие Нормальное Нормальноеплоскости (ЮР)Выпуклость в резцовом отделе Изогнутая Уплощенная Изогнутая
Глубокий прикус Да Нет НетЭДГ - эмалево-дентинная граница; ЮР - резцово-окклюзионное переднезаднее изображение.;| Избыточное выдвижение может привести к переднему выпуклому десневому и резцовому кон
туру и покрытию зубов нижней губой.
возможно (рис. 15.10). Примеры таких ситуаций:1. Повышенная подвижность
губы.2. Избыток верхней челюсти по
вертикали.
Рис. 15.10. Определение объемов лечения. (А) Ортопедическое удлинение. (В) Ортодон- тическое вытяжение/внедрение. (С) Хирургическое удлинение. (D) Их сочетание
Рис. 1S.11. Не поддающиеся лечению случаи. (А, А') Повышенная подвижность: нормальное обнажение (зуба) в состоянии покоя, избыточное выступание десны, нормальный размер зуба. (В,В’) Избыток верхней челюсти по вертикали: нормальный размер зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избыточное выступание десны. (С, С) Короткая верхняя губа. Избыточное выдвижение зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избыточное выступание десны
290
Биологическая ширина
Восстановление сломанных (травмированных), с глубоким кариесом, с частичным прорезыванием (позднее пассивное прорезывание), истертых или некачественно восстановленных зубов — это зачастую очень сложная, если не невозможная манипуляция для стоматолога, если не использовать хирургическое или ортодонтическое вмешательство. Хирургическое обнажение или удлинение коронки этих зубов необходимо, чтобы обеспечить достаточный объем тканей зуба для восстановления или улучшения внешнего вида, придерживаясь, таким образом, основных биологических принципов и предотвращая нарушение пародонтального прикрепления или биологической ширины (рис. 16.1).
Биологическая ширина — это термин, применяемый к измеряемой ширине зубодесневой границы (эпителиальная связка и подлежащая соединительная ткань). Впервые она была описана Sicher в 1959 г. Gargiulo и соавт. (1961) изучили анатомию зубодесневого соединения и определили среднюю величину как постоянную2,04 мм (эпителиальная связка составляет 0,97 мм, а соединительная ткань1,07 мм) с глубиной борозды 0,69 мм (табл. 16.1). Фактически, ширина зубодесневого соединения изменялась в зависимости от местоположения или фазы (I—IV) прикрепления зубодесневой границы (табл. 16.2).
Примечание. Фактическая биологическая ширина (зубодесневое соединение) у взрослых составляет 1,80 мм (III I и 1,77 мм (IV), что меньше универсально принятой величины 2,04 мм.
Nevins и Skurow (1984) охарактеризовали биологическую ширину как сумму ширины соединительнотканных волокон, эпителиального сое
динения и глубины бороздки. Это расстояние превышает 3 мм, если измерять от гребня кости.
Vacek и соавт. (1994) гистологически изучили биологическую ширину каждой группы зубов (передние, малые коренные зубы, коренные зубы) и возможность проведения поддесне-
Таблица 16.1. Зубодесневая граница
ЭДГ — эмалево-дентинная граница.
Таблица 16.2. Зубодесневая границаСредняя величина (мм) для передних, малых коренных и коренных зубов
Совокупное среднее значение всех фаз 0,97 1,07 2,04 0,69 2,73
Фаза и условияIII прикрепление к цементу (У ЭДГ) 0,74 1,06 1,80 0.61 2,41
IV прикрепление к цементу (под ЭДГ) 0,71 1,06 1,77 1,77 3.54
Межпроксимальный зубодесневой комплекс
Рис. 16.1. Плоское изображение биологической ширины
вой реставрации. Они обнаружили, что биологическая ширина увеличивается спереди назад (с 1,75 до 2,08 мм) и что у 15% реставраций, не соответствовавших биологической ширине, она была менее 2,04 мм. Они подвергли сомнению минимальную биологическую ширину, необходимую для здорового состояния зубов. Для врача важно определить широкий диапазон и жизнеспособность различных компонентов, составляющих биологическую ширину (борозда, эпителиальная связка, соединительная ткань).
II р И меча н И € , Из-за увеличения биологической ширины спереди назад врач может увеличить количество обнаженной зубной структуры, выполняя манипуляции по удлинению коронки.
Несмотря на то что биологическая ширина в межпроксималыюй области подобна биологической ширине вестибулярной поверхности зубов (Gargiulo et al., 1961; Vacek et al„ 1994), в подавляющем большинстве случаев они не тождественны. Kois (1994) и Spear (1999) указали на то, что ширина зубодесневого комплекса составляет 3,0 мм с лицевой стороны и 4,5- 5,5 мм между зубами. Они отметили, что высоту межзубного сосочка частично можно объяснить увеличением количества неровностей кости. Becker и соавт. (1997) определили изменения десневого гребня (плоского, фестончатого и четкого гребня) высотой десневой ткани между лицевой и межзубной зонами (2,1, 2,8 и 4Д мм). Средняя разность высот составляет от 3,0 до 3,5 мм (Wheeler, 1961).
Spear предположил, что дополнительные 1,5-2,5 мм высоты межзубной десневой ткани требуют наличия соседних зубов для сохранения межзубного десневого объема. Без наличия соседних зубов межзубная ткань расплющилась бы, приняв нормальную биологическую ширину в 3,0 мм вместе с подлежащим костным гребнем, и эстетичный внешний вид нарушился бы. Эти выводы совместимы с результатами исследований
Tarnow и соавт. (1992), которые обнаружили, что для того, чтобы десневая ткань целиком заполнила межзубное пространство, расстояние от контактного пункта до костного гребня не должно превышать 5—5,5 мм. Увеличение этого расстояния приводит к значительной потере десневой высоты (табл. 16.3, рис. 16.2). Это было подтверждено исследованиями Cho и соавт. (2006), которые также обнаружили, что по мере увеличения расстояния между зубами уменьшается количество сосочков, заполняющих межзубное пространство.
Van der Velon (1982), используя межзубное обнажение, показал, что межзубная ткань восстанавливала 4,33 мм через 3 года. Это подтверждают выводы Nyman (1977) и Rusling (1976) о том, что через 2 года ткань восстанавливает 3,5 и 5,1 мм соответственно. Клинический опыт вынудил некоторых врачей рекомендовать подождать от 6 мес. (Maynard и Daniel. 1977; Rosenberg et al., 1999; banning et al., 2003; Deas et al., 2004) до 3 лет (Kois. 1994), чтобы произошло полное созревание и восстановление ткани.
Отношения между контактным п у н
к т о м , к о с т н ы м гребнем и всем зубодесневым комплексом являются одной из тех взаимосвязей, которую и хирург, и клиницист должны принимать во внимание, особенно в случаях высокой линии улыбки.
Таблица 16.3- Наличие или отсутствие десневого сосочкаРасстояние от контактного пункта до костного гребня, мм
(N)3 4 5 6 7 8 9 10
(2) (11) (73) (112) (63) (21) (4) (2)| оепчек ||\кч гея. 1! 1 ■) 2 (100) 11 (100) 72 (98) 63 (56) 17 (27) 2(10) 1 (25) 0 (0)
Сосочка нет, П (%) 0 (0) 0 (0) 1(2) 49 (44) 46 (73) 19 (90) 3 (75) 2 (100)По Tarnow et al. (1992).
2 мм от ЭДГ до кости
Рис. 16.2. Анатомические факторы при определении различий в биологической ширине с лицевой стороны и между зубами. (Л) Десневые различия между высотой десневой ткани над костью с лицевой стороны и между зубами. (В ) Сравнение лицевой и межзубной кости показало, что высота фестончатой кости между зубами на I мм больше. ( С ) Сравнение костей ткани показало, что высота свободной ткани между зубами на 2 мм больше. ВК - уровень кости с вестибулярной стороны; М П К — уровень межпроксимальной кости; ЭДГ - эмалево-дентинная граница
Биологическая ширина 291
Биологические типы пародонта
В настоящее время выделяют два основных вида пародонта: тонкий и фестончатый или толстый и гладкий (Oschenbein, Ross, 1973; Weisgold, 1977; Jensen, Weisgold, 1995). Olsson и Lindhe (1991) рассматривают их как биологические типы пародонта.
Oschenbein и Ross (1969, 1973) охарактеризовали две обусловленные генотипом разновидности ткани с наследуемой склонностью сильно бугристого десневого края к восстановлению в течение нескольких месяцев независимо от подлежащей костной основы. Olsson и Lindhe (1991) обнаружили, что толстый и гладкий тип пародонта более распространен, нежели тонкий и фестончатый тип (85 и 15 %).
Каждый биологический тип характеризуется признаками, оказывающими влияние на клинический исход. Для успешного достижения стабильного послеоперационного пародонта хирург должен обратить на них особенное внимание. Ниже приведены характеристики каждого из биологических типов (Oschenbein, Ross, 1969; Jensen, Weisgold, 1995; Seadoun, Le Gall, 1998).
Тонкий и фестончатый (рис. 17.1,4):1. Чувствительный тонкий пародонт.2. Сильная степень бугристости тка
ни десны.
3. Как правило, незначительное отслоение десны.
4. Сильная степень неровности контуров кости.
5. Подлежащие дегисценции и/или фенестрации.
6. Минимальная зона кератинизиро- ваниой десны.
7. Небольшие участки контакта передних зубов.
8. Повреждение приводит к рецессии.9. Треугольная форма коронок.10. Едва уловимые маленькие выпу
клости в цервикальной трети лицевой плоскости.Ткани с ярко выраженной неров
ностью края, как правило, характеризуются зубодесневым комплексом, превышающим 5 мм в межзубном направлении и, следовательно, более труднодоступным для послеоперационного поддержания (Tarnow et al., 1992). Также во время стягивания тканей и помещения края зубной коронки в десневую борозду следует принять меры для предотвращения рецессии.
Толстый (плотный) и гладкий (рис. 17.1, By.1. Толстые массивные ткани паро
донта.2. Гладкий контур десны.3. Края десны, как правило, располо-
женны коронарно по отношению к эмалево-дентинной границе.
4. Толстый, плотный контур кости.
5. Широкая зона кератинизирован- ной десны.
6. Широкая область контакта с апикальной стороны.
7. Квадратная форма коронок.8. Повреждение приводит к углу
блению карманов и сниженному уровню ткани.
9. Луковичные выпуклости в цервикальной трети лицевой поверхности.
Рис. 17.1. Биологические типы: тонкий фестончатый и толстый гладкий. (4) Тонкий фестончатый. (В) Толстый гладкий
292
Стабильность альвеолярного гребня и позиции свободного края десны находятся в прямой зависимости от толщины кости и мягких тканей десны. Этот вывод согласуется с работой Maynard и Wilson (1979), в которой рекомендуемая ширина ке- ратинизированой десны составляла 5 мм (3 мм прикрепление десны), и с данными Stetler и Bissada (1987), показавшими, что когда краевые участки десны помещаются в более толстые ткани, уровень воспаления и рассечения снижается.
Kois (2004) отметил наличие не- которые определяют стабильность скольких ключевых взаимосвязей межзубных сосочков и нижнего края кости, ткани и биологического типа, десны (табл. 17.1).
Биологические типы пародонта 293
Таблица 17.1. Соотношения биотипов кости и тканей
Факторы Положительные(стабильность)
Отрицательные(рецессия)
Свободный край десны (ЭДГ) Коронарный АпикальныйФорма пародонта — гребешок Низкий ВысокийБиологический тип Толстый Тонкий
Форма зуба Квадратная ТреугольнаяУровень альвеолярной кости Высокий НизкийЭДГ — эмалево-дентинная граница.
Удлинение коронки
Концепция удлинения зуба впервые была представлена D.W. Cohen (1962) и в настоящее время часто включает в себя сочетание сокращения и перемещения тканей, костную хирургию и/или ортодонтию для обнажения тканей зуба. Участок тканей зуба, возвышающегося над костным гребнем (около 4 мм), должен оказаться достаточным для обеспечения стабильности зубодеснового комплекса и биологической ширины, что даст возможность необходимого препарирования тканей зуба и возможность пришеечного размещения реставраций, а следовательно, обеспечить хорошую краевую изоляцию с ретенцией при изготовлении временной или постоянной реставрации (Ingber et al., 1977; Rosenberg et al., 1980; Saadoun et al., 1983; Allen, 1993; Miller, Allan, 1996; Kois, 1994, 1996, 2004; Rosenberg et al., 1999; Spear, 1999; Becker et al., 1998; banning et al., 2003).
Примечание, Расположение кравевой десны относительно костного гребня: биологическая ширина более важна, чем расстояние под свободным краем десны (Kois, 1994). Удар по этой зоне (биологической ширине) может привести к резорбции кости, рецессии десны, ее воспалению или гипертрофии.
Показания1, Кариес.2. Травма или перелом.
3. Измененное пасивное прорезывание зубов.
4. Необходимость в восстановлении.5. Перфорация стенки корневого ка
нала.6. Наружная резорбция корня.
Задачи реставрации1. Эстетика.2. Функция.3. Форма.4. Ретенция.5. Краевая изоляция.
ОценкаКлиническая оценка
1. Глубина борозды.2. Биологическая ширина.3. Костный гребень.4. Вовлечение пульпы.5. Апикальная протяженность тре
щины.6. Жизнеспособность десны.7. Локализация области фуркации.8. Утрата медиального, дистального
или окклюзионного пространства.
9. Ожидаемое окончательное размещение края.
Рентгенографическое исследование
1. Уровень альвеолярного гребня.2. Апикальная протяженность тре
щины или кариеса.3. Вовлечение пульпы.4. Длина корня.5. Форма корня.6. Фуркация.7. Соотношение коронка/корень (на
момент осмотра или после лечения).
8. Длина ствола корня.
Примечание. Преимущества сохранения зуба в от- ношении его значимости в общем плане лечения нужно тщательно взвесить, учитывая затраты времени на использование методик восстановления зуба (Allen, 1993). Другими словами, если методы лечения слишком продолжительны, то иногда лучше произвести экстракцию (в зависимости от важности сохранения зуба).
Противопоказания и факторы ограничения1. Недостаточное соотношение ко
ронка/корень.2. Невостановимое кариозное пора
жение или трещина корня.3. Эстетический компромисс.4. Близкое расположение области
фуркации.5. Малая предсказуемость.6. Неправильное расположение зуба
в зубной дуге.
294
7. Компромисс примыкающего пе- риодонта или эстетики.
8. Недостаточно места для восстановления.
9. Невосстанавливаемость.Примечание, Ортодоптическое погружение или вытягивание могут преодолеть некоторые из этих факторов.
Последовательность лечения (Alien, 1993)1. Клиническая и радиографическая
оценка.2. Контроль наличия кариеса.3. Удаление старых и некачествен
ных реставраций.4. Размещение временных реставра
ций:• контроль воспаления;• нужна повторная оценка необ
ходимости удлинения коронки;• улучшенный хирургический
доступ, особенно межпрокси- мально;
• увеличение вероятности предсказуемости положения края десны после операции.
5. Эндодонтическое лечение:• предоперационная подготовка;• если невозможно, то оконча
ние — от 4 до 6 нед. после операции.
6. Контроль воспаления десны:• контроль налета;• удаление поддесневых зубных
отложений и выравнивание поверхности корня.
7. Повторная оценка для:• планирования ортодонтиче-
ского лечения;• хирургического лечения.
8. Объем оперативного вмешательства.
Примечание. Rosenberg и соавт. (1999) рекомендовали: в случае необходимости большего увеличения размера коронковой части зуба следует закончить изготовление и установку постоянной ортопедической конструкции в течении 3 нед. после операции.
Хирургические диагностика и лечение
Kois (1994) установил, что для стабильной биологической ширины необходимо только 3 мм (2,04 — биологическая ширина, 1 мм — глубина
Удлинение коронки 295
Таблица 18.1. Локализации костного гребня
ЛокализацияГребень
ЛечениеЛицевой DGC, мм Межпроксимальный DGC, мм
Низкий >3 > 3-4,5 Нет
Нормальный 3 3-4,5 Нет
Высокий <3 <3-4,5 ДаDGC — зубодесневой комплекс.
борозды). По причине того, что борозда следует за костным гребнем, он рекомендовал оценить весь зубодесневой комплекс путем зондирования через борозду к десневому гребню и описал три локализации костного гребня (табл. 18.1).
Bragger и соавт. (1992) указывали, что при оперативном вмешательстве па расстоянии 3 мм от альвеолярного гребня до создаваемой реставрации или ортопедической конструкции край пародонта был стабилен на протяжении 6 мес.
Ingber и соавт. (1977) указывали, «что средние размеры не обязательно отражают любую клиническую ситуацию... однако они создают базис, на основе которого можно принять решение. Следовательно, биологическая ширина в 3 мм — это изменяемая средняя величина, которая не во всех случаях может предотвратить краевую резорбцию или достаточное обнажение зуба» (см. Va- cek et al., 1994). Herrero и соавт. (1995) заметили, что большинство клиницистов, которые пытались обнажить 3 мм структуры зуба, не смогли это сделать, намекая на то, что необходимо более 3 мм. Rosenberg и соавт. (1980 и 1999) и Weinberg и Eskow (2000) рекомендовали расстояние от3,5 до 4 мм, в то время как Wagenberg и соавт. (1989) советовали по крайней мере 5-5,25 мм.
Pontoriero и Carnevale (2001) недавно проанализировали результаты 84 операций по удлинению коронки у 30 больных на протяжении 12 мес. после операции. Они обнаружили, что первоначальное межпрок- симальное обнажение коронки на3,7 ± 0,8 мм было уменьшено только на 0,5 ± 0,6 мм благодаря межпрокси- мальному новому росту тканей или их отступанию на 3,2 ± 0,8 мм. Степень отступания тканей варьируется от биологического типа ткани десны (толстый биологический тип ткани
подвержен более значительному отступанию). Они пришли к выводу, что при выполнении удлинения коронки:1) необходимо удалить больший
объем подлежащей костной ткани;
2) в эстетически значимых участках размещение края борозды должно быть перенесено после окончательной стабилизации десны.Это необходимо для достаточного
удаления кости, что подтвердили banning и соавт. (2003), которые считали, что необходимо > 3 мм уменьшения кости, стабильная биологическая ширина и достаточное обнажение зуба, что достижимо и подтверждается в 3-месячный период.
Дооперационный анализ
Smukler и Chaibi (1997) рекомендовали следующий дооперационный клинический анализ до начала удлинения коронки:1. Определить конечную линию до
операции.2. Если это невозможно, то необхо
димо предположить ее расположение.
3. Чрездесневое периферическое зондирование до операции выполняется для определения биологической ширины:• операционное поле;• контралатеральное поле.
4. Потребность биологической ширины определяется объемом удаленной альвеолярной кости.
5. Сочетание биологической ширины и потребности в протезировании определяет объем тканей зуба, необходимый для обнажения.
6. Анализируется топография, анатомия и кривизна поверхности зуба:
Удлинение коронки 295
296 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ• костный гребешок;• форма десны.
Примечание. Dibart и соавт. (2003) отметили, что у моляров нижней челюсти потребность критической величины составляет 4 мм от длины тела корня, после чего дальнейшее удлинение коронки приводит к высокой вероятности вовлечения области фуркации.
Методика удлинения коронки1. По возможности необходимо до-
оиерационное препарирование тканей зуба в межпроксимальной области для обеспечения наилучшего межпроксимального доступа во время операции.
2. Обратно-скошенные разрезы используются для удаления тканей, особенно в области нёба.
3. Лоскуты формируют минимум на один зуб кпереди и кзади от пораженной области, для того чтобы обеспечить достаточный доступ для костнорезективной операции.
4. Рекомендуется максимальное сохранение кератинизированной десны (4-5 мм), если близкое размещение ортопедической конструкции внутри борозды критично.
5. Правило: фестончатость лоскута должна соответствовать подлежащему костному контуру, который выступает вперед и уменьшается кзади.
6. Правило: фестончатость лоскута должна отражать архитектуру здоровой десны пациента (Oschenbein, Ross, 1969, 1973).
7. Формируется полнослойный лоскут, если:• существует достаточная ши
рина кератинизированной десны;
• не возникнет никаких проблем с укладыванием лоскута при завершении операции.
8. Формируется полнослойный лоскут до слизисто-десневого соединения, а затем расщепляется апи- кально, если (Becker et al., 1998; Rosenberg et al., 1999):• существует минимальная ши
рина кератинизированной десны и край лоскута будет располагаться близко или ниже гребня альвеолярной кости;
• возникают трудности с размещением лоскута при завершении операции и необходимость дополнительной стабилизации лоскута.
9. Полная дегрануляция опасна:• при недостаточной кровоточи
вости;• при обнаружении апикалыю
распространенного кариеса или трещин при оценке костной топографии и структуры зуба;
• при остеоэктомии и остеопластике.
10. Правило: если необходимо, то остеопластика выполняется до остеоэктомии.
И. Остеоэктомия выполняется для чого, чтобы сформировать по крайней мере 4 мм здоровой костной ткани над костным гребнем.
Примечание. Для того чтобы избежать повреждения соседних зубов, при осуществлении межпроксималь- ной остеоэктомии рекомендуется использовать специальные боры Brassier с активным концом (958с; 957с).
12. В настоящее время остеоэктомия с вестибулярной и лингвальной стороны выполняется не только на пораженном зубе, но и на соседних зубах для выравнивания контура и уровня костной ткани.
13. Обьем удаляемой костной ткани в области гребня альвеол определяется:• биологическим типом пародон
та;• объемом выполненной меж
проксимальной остеоэктомии. Чем шире межпроксимальная область, тем более гладкая архитектура десны;
• расположением зуба в передне- заднем направлении: высота гребня уменьшается в передне- заднем направлении.
14. Наложение швов: расположение лоскута после операции определяется объемом кератинизированной десны:• широкая зона (> 4-5 мм): лоскут
располагается на 1 мм коронар- но костному гребню;
• нормальная зона (3 мм): лоскут располагается у костного гребня;
• узкая зона (< 3 мм): лоскут располагается под костным гребнем (лоскут неполной толщины), или приращение десны, или краевое иаддесневое размещение.
Примечание. Чем ближе лоскут после операции приближается к кости, тем дальше отступают ткани и тем дольше период заживления (6 мес.) (Deas et al., 2004).
Методика проведения операции показана на рис. 18.1-18.7.
Удлинение коронки 297
Рис. 18.1. Основная техника. ( А ) Дооперационный внешний вид сломанного зуба. (В ) Первоначальный фестончатый разрез. (О Щечно-нёбный вид фестончатых разрезов. ( D ) Перемещение внутреннего лоскута и одон- топластика для достижения межпроксимального доступа. ( Е ) Отворачивание лоскута и дегрануляция. (.F ) Достаточная биологическая ширина после костной операции. ( G ) Наложение вертикальных матрасных швов для фиксирования лоскута. (Я) Окончательное протезирование (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)
298 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 18.2. Операция на кости для удлинения коронки зуба выполняется до простодонтии наддесневых краев. (А) До операции, старый мостовидный протез был удален. (В) Лоскуты отвернуты. Края лоскута приближаются к кости и перекрывают биологическую ширину. (С) Удлинение клыка на 3 мм под краями. (D) Центральный разрез удлиняется на 3 мм под краями. (Е) Лоскуты располагают апикально и подшивают. (F) 8 мес. спустя, законченный случай
Удлинение коронки 299
Рис. 18.3. Удлинение коронки: десневая улыбка вследствие выдвижения верхней челюсти. (А,В) Первоначальный внешний вид выдвижения
переднего сегмента верхней челюсти и глубокий прикус. (C,D ) Вид увеличенной выпуклости верхней челюсти и сильной истертости нижних зу
бов. (E,F) Выполнено удлинение коронки зубов верхней и нижней челюстей, а лоскуты фиксированы вертикальными периостальными матрасны
ми швами. (G,H) Окончательное заживление через 3 мес. после операции. (/,/) Окончательное протезирование на зубах с 12-го по 22-й и с 32-го
по 42-й. Обратите внимание на отличное соотношение линии смыкания зубов и десневой линии. ( К ) Исправление глубокого прикуса. ( L ) Оконча
тельная улыбка. Обратите внимание на симметрию окклюзионной и губной линии. Сравните с К (любезно предоставлено Dr. David Edwards, West
Bridgewater, MA)
300 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 18.4. Костная операция для удлинения коронки зуба. (4) Первоначальный вид. Обратите внимание на асимметрию десны между правой и левой сторонами. (В ) Временные коронки удалены. Обратите внимание на недостаточный объем тканей зуба. (С) Лоскут перемещен. Недостаточная биологическая ширина. (D) Костная операция закончена. Сравните с С. (Е) Нёбная проекция законченной костнорезективной операции. (F., G) Щечный и окклюзионный виды швов. (Я) Окончательное протезирование. Сравните с видом до операции. Обратите внимание на сохранение межпроксимального сосочка зубов с 13-го по 1 1 - й
Удлинение коронки 301
Рис. 18.5. Костная операция для удлинения коронки зуба. (Л) Первоначальный вид. Зуб с неполноцен ной структурой. (В) Отворачивание лоскута. (О Выполнено контурирование кости. Обратите внимание на форму гребня в области фуркации, для того чтобы избежать обнажения и создать точную архитектуру. (D) Костная операция закончена. (Е) Вертикальные матрасные швы. (F) Полное заживление через 4 мес. Обратите внимание на отступание тканей. (G, Н) Окончательное протезирование, щечный и нёбный виды (любезно предоставлено Dr. Joe Nash, Brockton, MA)
302 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 18.6. Удлинение коронки: рецессия тканей. (А) Первоначальный вид. Необходимо удлинить коронки 11 -го и 21-го зубов. (В) Околокраевой фестончатый разрез. (С) Завершение костной резекции. (D) Наложение швов. (Е) Выполнено окончательное протезирование через 11 мес. после операции. Обратите внимание на идеальные контуры и заживление. (F) Обратите внимание на отступание тканей через 2 года
Удлинение коронки 303
Рис. 18.7. Удлинение коронки для симметрии десны до протезирования. (А,В) До операции с выраженной прогнатией, неэстетичной десной, несимметричной окклюзионной проскостью и утратой сосочка между 11 -м и 21 -м зубами. (С) Околокраевой фестончатый лоскут. (D) Лоскут с сохраненным межпроксимальным сосочком. СЕ) Костная резекция завершена. (F) Лоскут смещен апикально и ушит. (G,H) Выполнено окончательное протезирование. Обратите внимание на отличную симметрию десны и форму сосочка (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка
Процесс прорезывания зуба подразделяется на две фазы: активную и пассивную (Weinberg, Eskow, 2000).
Активное прорезывание — это физическое движение зуба, начиная с его дофункциональной подде- сневой стадии, через ткани десны, в полость рта и заканчивая его включением в функциональную окклюзию (Mox-Salentign, Klyvert, 1990). «•Функциональное активное прорезывание — это непрерывное движение зуба вследствие истирания» (Gottlieb, Orban, 1933).
Пассивное прорезывание — это непрерывное апикальное движение свободного десневого края эпителиального прикрепления или соединительного эпителия и соединительнотканного прикрепления, которое происходит после того, как зуб включается в функциональный прикус (Gottlieb, Orban, 1922; Manson, 1963). Gargiulo и соавт. (1961) классифицировали и разделили пассивное прорезывание на четыре стадии:Стадия 1: Десневая борозда и эпители
альное прикрепление находятся на эмали.
Стадия II: Десневая борозда находится на эмали. Эпителиальное прикрепление частично на эмали, а частично на цементе.
Стадия III: Десневая борозда находится у эмалево-дентинной границы, а эпителиальное прикрепление находится полностью на цементе.
Стадия IV: Десневая борозда и эпителиальное прикрепление расположены апикально к эмалево-ден- тинной границе.
II р и м е Ч а Н И е, На стадиях I и II соединительный эпителий был длиннее, тогда как соединительная связка оставалась постоянной (рис. 19.1).
Goldman и Cohen (1968) ввели термин «нарушенное пассивное прорезывание» при невозможности ткани самостоятельно снизиться до нужного уровня верхушки цервикального бугорка коронки. Volcansky и Cleaton-Jones (1974) описали невозможность ткани достичь эмалеводентинной границы как «позднее пассивное прорезывание». Volcansky и Cleaton-Jones (1976) опубликовали данные о том, что у 12,1 % из 1025 пациентов, средний возраст которых был 24,2 ± 6,2 года, обнаружилось позднее пассивное прорезывание. В 1979 г. Volcansky и Cleaton-Jones подтвердили наблюдения Black (1902), Gottlieb и Orban (1933) и Manson (1963), «что пассивное прорезывание зубов продолжается с возрастом». Tjan и соавт. (1984) отметили это явление у 7 % мужчин и 14 % женщин.
Классификация позднего, или нарушенного, пассивного прорезывания
Coslet и соавт. (1977) предложили классификацию, которая используется и по сей день в целях дифференциальной диагностики и лечения нарушенного пассивного прорезывания (рис. 19-2).
Рис. 19.1. Стадии пассивного прорезывания. (/) Эпителиальное прикрепление на эмали.( I I ) Эпителиальное прикрепление на эмали и цементе. ( I I I ) Эпителиальное прикрепление рядом с эмалево-дентинной границей. ( IV ) Эпителиальное прикрепление апикально к эмалево-дентинной границе
304
Нарршенкое пассивное прорезыва е зубов: десневая цздыбка 305
Взаимосвязь десны и анатомической коронки
зубаТип 1. Десневой край расположен со
стороны резца или окклюзион- но к эмалево-дентинной границе, а слизисто-десневое соединение расположено апикально к гребню кости. Размер десны шире общепринятой средней величины, установленной Bowers (1963) и Loe, Aniamo (1966).
Тип П. Размер десны нормальный. Свободный десневой край расположен со стороны резца или ок- клюзионно к эмалево-дентинной границе, а слизисто-десневое соединение расположено рядом с эмалево-дентинной границей.
Взаимосвязь альвеолярного гребня и эмалево
дентинной границы
Рис. 19.2. Классификация позднего или нарушенного пассивного прорезывания. (А) Тип I, подгруппа А. (В) Тип I, подгруппа В. (С) Тип II, подгруппа A. (D) Тип II, подгруппа В. СДС - слизисто-десневое соединение; ЭДГ — эмалево-дентинная граница
Подгруппа А. Альвеолярный гребень расположен на расстоянии 1,5— 2 мм от эмалево-дентинной границы.
Подгруппа В. Альвеолярный гребень совпадает с эмалево-дентинной границей.
Диагностика
При выполнении дифференциальной диагностики определяются:1. Ширина кератинизированной де
сны.2. Расположение слизисто-деснево
го соединения.3. Конфигурация альвеолярного
гребня при трансгингивальном зондировании через борозду под анестезией.
Лечение
Методы лечения десневой улыбки или нарушенного пассивного прорезывания сведены в табл. 19-1 и схематично проиллюстрированны на рис. 19.3.
Рис. 19.3. Схематичный краткий обзор различных способов лечения. С правой стороны ■ тип I, подгруппа А. С левой стороны - тип I, подгруппа В или тип II, подгруппа А или В
306 ПРИН |ИПЫ I TI ГИ» 1Хирургическая оценка для обеспечения эстетической симметрии
При хирургической оценке переднего сегмента вы также не должны забыть проанализировать для обеспечения симметрии следующее:1. Линию десневого края.2. Межсосочковую линию.3. Индивидуальную высоту различ
ных участков десны.4. Дистальные участки как индиви
дуально, так и по отношению друг к другу• линию десневого края;
« окклюзионную проскость.5. Резцовую, контактную и десневую
линии.6. Комиссионную линию.
Помните, что вы хотите добиться па- раллельности горизонтальной, десневой, режущей поверхностей и межсосочковой линии.
Davis (1999) указал на то, что когда десневые ткани удалены и обнажена большая площадь поверхностей зубов, то баланс смещен в сторону преобладания тканей зуба (положительное пространство) за счет убыли ткани десны (отрицательное пространство).
Клиническое применение данной методики для типа I-В и типа II-A и В показано на рис. 19.4-19.10.
Рис. 19.4. Нарушенное пассивное прорезывание - лоскут (тип I, В). (А, В) Исходное состояние, показан избыток десны и короткие зубы. (С) Короткие зубы. СD) Лоскут сформирован, обнажена кость до эмалево-дентинной границы (тип I, подгруппа В). (Е) После остеохирургии и установления биологической ширины. (F) Узловые швы без сосочка. (G) Окончательный результат (6 мес. спустя). Сравните ей (Н) Окончательная линия улыбки. Сравните с А. Обратите внимание на улучшение улыбки при меньшем отрицательном пространстве (ткани десны) и на изменение линии губ
Таблица 19.1. Лечение десневой улыбки или нарушение пас
сивного прорезыванияУсловие ЛечениеТип I-A Гингивэктомия
Тип I-B
Гингивэктомия или фестончатый внутренний разрез, скошенный к эмалево-дентинной границе, смещенный (неперемещенный) лоскут и костная резекция
Тип И-А Аиикалмю смещенный лоскут (перемешенный лоскут)
Тип П-В Апикально смещенный лоскут с костной резекцией
Нарушенное пассивнее прорезываем® зубо! ;с в; - ка 307
Рис. 19.5. Гипертрофия десны - гингивэктомия. (Л) Исходное состояние десневой улыбки. (В) Вид крупным планом, демонстрирующий широкую зону кератинизированной десны. (С) Схема разреза. (D) Гингивэктомия и френэктомия. (E,F) Окончательный вид улыбки и клиническая картина. Сравните с А и В
Рис. 19.6. Нарушенное пассивное прорезывание (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстрирующий короткие зубы с десневой улыбкой.(С) Начальный фестончатый разрез и удаление внутреннего лоскута. (D) Полнослойный лоскут с полностью сохраненным сосочком. Кость у эмалево-дентинной границы. (Е) Завершение остеохирургии для установления биологической ширины. Сравните с С. (F) Узловой сосочковый шов. (GM) Окончательные результаты (8 мес. спустя). Сравните с А, В и G.H. До- и послеоперационная картины. Обратите внимание на полное изменение улыбки
308 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 19,7. Десневая улыбка с ортопедической конструкцией (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстрирующий «десневую улыбку» и короткие клинические коронки. Пациенту требуются новые коронки 13-23. (С) Начальный фестончатый разрез - широкая зона кератинизированной десны.(D) Внутренний лоскут удален. (E,F) До- и послеоперационные виды уровня высоты костного гребня - правая сторона. (G,H) До- и послеоперационные виды уровня высоты костного гребня - левая сторона. Обратите внимание, что уровень высоты костного гребня должен быть достаточным, чтобы удлинить коронки и создать биологическую ширину. (/) Окончательное наложение швов. Вертикальные матрасные межсосочковые швы для стабилизации лоскута. (/) Окончательное заживление 7 мес. спустя. Обратите внимание на идеальный контур десны и сохранность межзубной ткани. (K,L) После операции - улыбка и ортопедическая конструкция. Сравните с А и В. (Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА)
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 309
Рис. 19.8. Десневая улыбка - выдвижение зуба. (ЛВ) Исходное состояние. Выдвижение зуба требует не только удаления десневой ткани, но и апикального смещения контактного пункта на зубах 11 и 21. (С) Уменьшение десневой ткани с вестибулярной стороны и в межзубном пространстве. (D) Окончательное заживление. Зубы удлинены, а контактный пункт должен быть смещен. (E.F) Коронки и улыбка после операции. (G, Н) До- и послеоперационный вид и десневые контуры. Обратите внимание, что для получения максимальных эстетических результатов протезирование должно выполняться на зубах 14, 18 и 24
Рис. 19.9. Десневая улыбка. Тип I, подгруппа В, корректируемая слизисто-надкостничным лоскутом. (А В) Дооперационный вид десневой улыбки и коротких зубов. (С) Лоскут ушит до нужного состояния. (D) Окончательное заживление. (Я) Улыбка после операции. Сравните с А
310 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 19.10. Стент из материала Triad для диагностики и операционного контроля. (А,В) Улыбка до операции, клиническая картина коротких зубов, десневой улыбки и неудовлетворительных реставраций. (С) Материал Triad. (D) Формирование временной конструкции на гипсовой модели. (Е) Грубая разметка.(.F) Временная конструкция, контурирована после начальной полимеризации. (G) Окончательная разметка контура после заключительной полимеризации. (Я) Лак для окончательной обработки. (/) Внешний вид конструкции после обработки лаком. (],К) Припасовка протеза. Обратите внимание на превосходныеэстетические результаты у пациента (при этом клыки слишком длинные и должны быть укорочены). (L) Эстетический вид после операции. Сравните с А. ОМ, АО Временный протез и постоянные коронки после операции. Обратите внимание на схожесть. (Лабораторная работа проведена Ira Dickerman, Sharon, МА; протезирование выполнено доктором Michael Katz, Westport, МА)
TriadVLC Provisional Material
C&®P1YTrjbyte
Нарушение© пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 311
Чтобы исключить вероятность риска ухудшения эстетического вида, обязательными условиями являются полное сохранение межзубных тканей и выполнение операции только с вестибулярной стороны зубов.
Формирование лоскута в сочетании с костнорезективной операцией или без нее требуется всегда после удаления мягкой ткани, если остается менее 3-5 мм кератинизирован- ной десны (Allen, 1988).1. Горизонтальный, или фестонча
тый частичный, или расщепленный разрез выполнен с вестибулярной стороны межзубного сосочка над уровнем эмалево-дентинной границы, но ниже кончика.
2. Мезубиый разрез выполняется вниз к щечной стороне костного гребня между зубами и проводится щечно как полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.
3. Место щечного разреза (бороздкового или околокраевого) и степень поверхностных неровностей с боковой или щечной сторон будет меняться в зависимости от:• площади области кератинизи-
рованной десны:ш широкая зона: фестончатый
разрез с вестибулярной стороны к эмалево-дентинной границе;
т. узкая зона: гребневой или внутрибороздковый разрез;
• местоположения эмалево-дентинной границы;
• необходимой степени обнажения зуба;
• выпуклости корня, топографии его поверхности и степени искривления.
4. Лоскут расширен горизонтально и латерально до бокового края линии улыбки, которым чаще всего является область первого или второго премоляра (Robbins, 1999).
5. Откидывание полнослойного слизисто-надкостничного лоскута.
6. Остеохирургия требуется для установления:• биологической ширины в 3 мм
(гл. 18 «'Удлинение коронки»);• линии улыбки: вертикальное
расширение губ на 1-2 мм выше эмалево-дентинной границы или пришеечной части десны;
• пришеечной части десны:■ центральные резцы и клы
ки имеют одинаковую высоту десны;
и боковые резцы смещены на 1-2 мм коронарно по отношению к центральным резцам;
■ высота десневой выпуклости: О центральные резцы — ди
стальная треть;О боковые резцы — располо
жены в центре;> клыки — дистальная треть.
7. Лоскут затем помещен (несмещенный лоскут) (тип I) у эмалево-дентинной границы или апи- кально смещен (перемещен) (тип II) к эмалево-дентинной границе и ушит.
8. Ушивание должно предотвратить сжатие межзубного сосочка, что может привести к сморщиванию. Поэтому рекомендуется использовать одну из следующих техник наложения швов:* лицевые узловые швы;• внутрисосочковые матрасные
швы;* непрерывные внутрисосочко
вые поддерживающие швы.Клиническое применение данной
методики для типа I-A (Allen, 1988; Kois, 1994) показано на рис. 19.7.
Гингивэктомия с над™ гребневой фибротомией
Если имеется по крайней мере 5-миллиметровая зона кератинизи- рованпой десны с закрытием коронки по крайней мере на 2 мм:1. Выполняется гингивэктомия вниз
к эмалево-дентинной границе с использованием наклонного скошенного разреза с целью вытягивания ткани.
2. Разрез переходит в соседний сосочек.
3. После удаления ткани десневые ткани сжимаются на две минуты.
4. Производится острое разделение с использованием скальпеля с лезвием № 15, который вставляется в десневую борозду с лицевой стороны вниз к гребню кости.
5. Лезвие перемещается в мезиаль- но-дистальном направлении к межзубным линейным углам. Это
позволит преобразовать зубоде- сневой комплекс, не накладывая лоскут.
Примечание. Если десневые края правильно выгя- нуты, то вероятность рецидива очень мала.
Принудительное прорезывание
В области фронтальной группы зубов или зонах, требующих повы- шеной эстетики, где неприемлемо хирургическое удлинение коронки с целью устранения поддесне- вых или подкостных трещин, кариеса или эндодонтических проблем, принудительное прорезывание может служить альтернативной или дополнительной лечебной манипуляцией (Johnson, Sievers, 1985), давая, таким образом, возможность избежать ненужного удаления (Levine, 1997).
Heithersay (1973) впервые выступил в поддержку принудительного прорезывания зубов с горизонтальными трещинами. Imber (1975, 1976. 1077, 1989) рекомендовал ортодон- тическое вытяжение, руководствуясь состоянием пародонта.
Imber (1989) дал определение принудительному прорезыванию: это манипуляция, при которой зуб специально смещается в коронарном направлении при мягком продолжительном вытяжении, чтобы вызвать изменения в мягкой ткани и кости. Цель данной операции состоит в том, чтобы вызвать изменения в мягкой ткани и подлежащей кости, не затрагивая соседние зоны, и облегчить тем самым установление необходимой биологической ширины. Для этого требуется минимум 3-4 мм от костного гребня до коронковой части здорового зуба.
Рекомендуется легкое продолжительное вытяжение силой 20-30 г с соответствующей фиксацией (два зуба), расположенной мезиально и дистально (Johnson, Sievens, 1986: Wang, Wang, 1992). На каждый смещенный миллиметр рекомендуется минимум 2 нед. (Ingber, 1976). Манипуляция может быть выполнена на одном, двух или трех зубах (Nem- covsky et al„ 2001).
312 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Показания1. Перестройка в неровных десне
вых краях.2. Исправление дефектов вертикаль
ной кости.3. Увеличение вертикального гребня
для установки имплантатов.4. Нехирургическое удлинение ко
ронки:• участки, неудовлетворительные
с эстетической точки зрения;• поддесневая локализация кари
еса;• перелом зуба;• эндодонтические показания.
5. Облегченное установление биологической ширины.
Требования
Недостатки
1. Требуется больше времени.2. Высокая стоимость.
3. Ухудшается эстетический вид на период лечения.
4. Повышенные требования к гигиене полости рта.
5. Ширина корня не совпадает с контралатеральным зубом.
6. Возможно, впоследствии потребуется ограниченная хирургическая операция.
1. Достаточная длина корня как до, так и после лечения.
2. Достаточная проксимальная орто- донтическая фиксация.
3. Удовлетворительное качество эн- додонтического лечения.
4. Мотивация пациента.
Преимущества
1. Щадящая операция.2. Сохранность эстетического вида.3. Сохранение корня.4. Низкий процент заболеваемости.
Противопоказание
1. Недостаточная клиническая длина корня.
Модификация надгребневой фибротомии
Принудительное вытяжение приводит к вытеснению не только зуба, но и подлежащей кости и мягкой ткани. В связи с этим часто возникает необходимость проведения
вторичной хирургической манипуляции с целью окончательного удлинения коронки для установления правильной биологической ширины.
Pontoriero и соавт. (1987) и Ко- zlowsky и соавт. (1988) выступали в защиту комбинации ортодонти- ческого вытягивания и отделения надгребневых волокон. Они дали определение этой операции как надгребневой фибротомии, позволяющей избежать необходимости проведения вторичной манипуляции по удлинению коронки. Они отстаивали позицию, согласно которой лезвием скальпеля № 15 надо провести внутрибороздковый разрез до гребня кости по всему периметру зуба, отделяя таким образом над- гребневые волокна. Это предотвратит коронарное смещение кости, поскольку зуб вытеснен, и отпадает необходимость проведения вторичной хирургической операции. Вег- glungh и соавт. (1991) отметили, что надгребневая фибротомия не смогла полностью предотвратить коронарное смещение опорно-удерживаю- щего аппарата зуба и вызвала образование зоны воспаления в тканах десны ( рис. 19-11—19.14).
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка
Рис. 19.11. Принудительное прорезывание для протезирования. (А,В) Вестибулярная и окклюзионная проекции зуба с поддесневой трещиной. (С) Начато ортодонтическое лечение, чтобы избежать операции и сформировать достаточную биологическую ширину. CD) Начало ортодонтического лечения. (Е,F) Ортодонтическое лечение продолжается до тех пор, пока не будет обнажено достаточно высоты тканей зуба для создания необходимой биологической ширины. (G) Ортодонтическое лечение завершено. Сравните расположение краевой десны с А. (Я) Требуется проведение костнорезективной операции для окончательного установления краевой десны. Заключительный этап протезирования. Обратите внимание на превосходный эстетический результат. {JK) Рентгенограммы до и после лечения
314 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 19.12. Принудительное прорезывание для протезирования. (А, В) Доопе- рационная клиническая картина. (С) Начато ортодонтическое лечение. Обратите внимание на апикальное смещение брекета на зубе 18. (D) Заключительный этап протезирования. Обратите внимание на улучшенный вид десны по сравнению с первоначальным состоянием. Сравните с В. (E,F, G) Дооперационная картина с ко ронкой и без нее. Заключительный этап протезирования. (Протезирование выполнено доктором Arnold Rosen, Boston, МА)
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 315
Рис. 19.13. Принудительное прорезывание до неровных десневых краев. ( А , В ) Дооперационная картина клинического штифта и рентгенограммы. ( С ) Начальная картина, демонстрирующая неэстетичную длинную коронку на зубе 21, которую необходимо заменить. ( D ) Начато орто- донтическое лечение для вытяжения зуба 21. ( Е ) Лечение завершено установкой ортопедической конструкции. (Протезирование выполнено David Edward, Bridgewater, МА)
316 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 19.14. Пр инудительное прорезывание для устранения кармана и исправления небольшого внутрикостного дефекта. (Л, В ) Клиническая картина до лечения. Обратите внимание на мези- альный внутрикостный дефект на центральном резце. (С) 4 нед. спустя. Обратите внимание на вытяжение зуба. ( D ) 1 мес. спустя.(E , F ) 3 мес. спустя. Завершено коронарное смещение к эмалеводентинной границе, а карманы уменьшены. ((7,Я) Один год спустя Протезирование завершено. На рентгеновском снимке показано полное устранение внутрикостного дефекта
ПРОГРЕССИВНЫЕПАРОДОНТОЛОГИНЕСКИЕ
МЕТОДИКИ
319
Биомеханическая подготовка корня
Заболевание периодонта хотя и муль- тифакторное заболевание, но все же имеет бактериальную природу в виде зубного налета как первичного этиологического фактора (Loe et al., 1965; Theilade et al., 1966). Бактерии вызывают развитие заболевания различными путями, один из которых — выработка эндотоксина (Мег- genhausen et al., 1966; Simon et al., 1970, 1971; Synderman, 1972). Эти эндотоксины (сложные липополисахари- ды) имеют потенциальные воспалительные агенты в виде фрагментов клеточной стенки бактерий и могут быть найдены в цементе корней зубов при нелеченном заболевании периодонта (Aleo et al., 1974). Эндотоксины, связывающиеся с цементом корней зубов, не препятствуют росту фнбробластов in vitro (Aleo et al., 1975; Fine et al., 1980) и оказывают цитоток- сический эффект (Hatfield, Bauham- mers, 1971); in vitro продемонстрировано механическое удаление цемента, которое способствует росту клеток на поверхности корней зубов (Aleo et al., 1975; Cogen et al., 1983, 1984), также установлено, что in vivo полное удаление цементного вещества зуба невозможно (O’Leary, Kafrany, 1983; Borghet- ti et al., 1987) и что остаются следы эндотоксинов (Jones, O’Leary, 1978).
Если конечная цель пародон- тальной терапии состоит в вос
становлении утраченных опорно- удерживающих тканей зуба, оно
производится путем полной регенерации или образованием нового
прикрепления, для этого поверхности корней зубов должны быть пол
ностью очищены от эндотоксинов, связывающихся с цементом корней зубов, которые являются ситокси-
нами (Wirthlin, 1981) и препятствуют регенерации или образованию
нового прикрепления (Karring et al., 1980; Lopez et al., 1980). По этой при
чине используют местные химиотерапевтические средства для детоксификации и создания условий для образования нового прикрепления
в рамках задачи косметической реконструкции десны (Miller, 1985b) и в
процессе аугментации кости (Yukna, 1980, 1990). Это также попытка пре
одолеть самый значительный ограничивающий фактор для образования нового прикрепления, которое
характеризуется быстрой интенсивностью пролиферации эпителиальных клеток на поверхности корня в
апикальном направлении (рис. 20.1).Исторически использование ки
слотного травления вместо инструментальной обработки и сглаживания поверхности корня было впервые упомянуто в New York Dental Record в 1846 г., позднее Younger (1893, 1897) и Stewart (1899). Эти клиници
сты искали путь, как стимулировать индуктивную активность на пораженных поверхностях корней зубов. Некоторые из них описывали формирование прикрепления и индукцию в регенерации костной ткани в области деминерализованных поверхностей корней зубов (Register, 1973).
Лимонная кислотаRegister (1973, 1975, 1976), следуя
опыту более ранних исследователей, дал рациональное современное объяснение исследованию костной индукции (Bang et al., 1967; Dubuc, 1967; Ueo-mans, Urist, 1967; Urist, 1971), которая является доказательством формирования новой кости или цементного вещества зуба на частично или полностью деминерализованной кислотой аллогенной кости или матриксе дентина. Register и Burdick (1975) указывали, что деминерализованная поверхность зуба способствует образованию зубного цемента и новому присоединению и что лимонная кислота (pH 1,0) была кислотой выбора с оптимальным временем воздействия 2-3 мин. Sterratt и соавт. (1991) недавно обнаружили, что оптимальное pH должно быть 1,42, за пределами которого деминерализация выражена в меньшей степени.
320 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Garrett (1978), используя сканированную электронную и трансмиссионную микроскопию показал, что лимонная кислота, хотя и не воздействует на необработанную поверхность корня зуба, приводит к деминерализации 3-5 мм
зоны на обработанной поверхности. Он предположил, что неудача стала причиной гиперминерализации пораженной поверхности корня зуба. Позже Poison и соавт. (1984), используя сканированную электронную микроскопию, показали, что инстру
ментальная обработка корня оставляет «смазанный слой», состоящий из остатков тканей, а в сочетании с воздействием на обработанную поверхность корня лимонной кислоты (pH 1,0; 2-3 мин) позволяет удалить смазанный слой, оставляя «натив-
Рис. 20.1 Первичное заживление - клеточный ответ. (А) Клеточный фенотип определяет характер образуемого прикрепления. Эпителиальные клетки формируют удлинения эпителиального прикрепления; клетки пародонтальной связки образуют новое прикрепление. (В) Необработанная поверхность зуба не активирует и/или не способствует стабильности сгустка. (С) Как результат - быстрая пролиферация и удлинение эпителиального прикрепления. (D) Обработанная поверхность корня способствует стабильности сгустка посредством сцепления фибрина. ( Е) Клеточное взаимодействие как результат деминерализации корня
Эпителиальнаямиграция
Необработанная поверхность корня
Удлинениеэпителиальногоприкрепления
Образованиеновогоприкрепления
Эпителиальнаямиграция
Удлинениеэпителиальногоприкрепления
Обнажение волокон
коллагена I типа
Сгустокфибрина
Образованиеновогоприкрепления
Хемотаксис,пролиферация,
Раневыесоединительнотканные
фибробласты
Сгустокфибрина Гликопротеины
сыворотки(фибронектин)
Необработанна поверхность кор
Химически обработанная поверхность
корня — лимонная кислота и
тетрациклин
Эпителиальнаямиграция
Сгустокфибрина
Обнажение волокон
коллагена I типа
Сгустокфибрина
Раневыесоединительнотканные
Ншбппблагтм
Необработанная поверхность корня
ную спутанную» поверхность коллагена с обнаженными дентинными трубочками (рис. 20.2). Эта деминерализованная волокнистая или сетчатая поверхность далее была размещена в условиях in vitro , чтобы обеспечить лучшие условия культивированным клеткам для адгезии из пародонтальной связки и фибробла- стам десны к деминерализованной поверхности корня зуба (Boyko et al., 1980). Считается, что это происходит из-за обнажения коллагена, а не деминерализации поверхности корня (Leighton 1982; Pol-son, Prove, 1982; Steinberg, 1987).
-1. .'Аахалявввяшккшяш/шптггггг—■
Экспериментальные исследования-a шпптшииштг’-г имаго*. ■. Mg* •
Эти ранее полученные данные стали результатом серии исследований на животных. Участки полного обнажения в фуркациониых дефектах были изучены на собаках (Crigger et al., 1978; Craig et al., 1980; Nilveus et al., 1980; Nilveus, Egelberg, 1980; Ririe et al., 1980; Selvig et al., 1981, 1990), в этой серии экспериментов высокая степень регенерации кости и образование нового прикрепления лоскута наблюдались в участках применения лимонной кислоты. Было обнаружено, что терапевтическое воздействие лимонной кислоты было критическим фактором независимо от других факторов.
Реимплантация зубов у приматов была изучена для определения взаимосвязи между поверхностью оголенного корня волокон соединительной ткани и повторным присоединением (Poison, Caton, 1982; Poison, Prove, 1982, 1983; Prove, Poison, 1982). Было обнаружено, что повторное «присоединение зависело от оголенных здоровых волокон соединительной ткани корня» и в случае, если волокна были удалены хирургическим путем или после болезни, воздействие лимонной кислоты до реимплантации позволило произойти повторному присоединению (Poison, Caton 1982). Poison и Prague (1982) сделали вывод, что «остатки соединительной ткани на корне приводят к повторному присоединению, где есть хирургическое обнажение... из- за эпителиальной миграции».
Было обнаружено, что первоначально формирование сгустка и стабилизации деминерализованного лимонной кислотой корня происходит путем присоединения фибрина через образование структур в виде «аркад» (Steinberg, 1987). Это соединение фибрин-коллаген между десневыми волокнами сгустка и деминерализованным лимонной кислотой корнем является промежуточным звеном плазма-фибро- нектин механизма (Poison, Prove, 1982) (рис. 20.3), который служит важнейшим предвестником образования нового прикрепления и инициируется активностью тромбоцитов (Steinberg, 1987). Активация тромбоцитов зависит от доступности соединительной ткани на поверхности корня зуба и не происходит на поверхностях, подвергшихся только инструментальной обработке, или пораженных участках корней зубов, приводя к нестабильности сгустка (Poison, Ргоуе, 1983; Wikesjo et al., 1991).
Эти данные могут объяснить, почему клинические исследования у людей при использовании некоторых других пародонтальных процедур (например, скейлинг и обра
ботка корня, модифицированный лоскут Widman, открытый кюре- таж, апикально смещенный лоскут) продемонстрировали заживление только путем образования удлинения эпителиального прикрепления.
Клинические исследования
Клинические исследования у людей показали как положительные (Cole, 1980; Shiloah, 1980; Bogle et al.. 1981; Common, McFall, 1983; Frank. 1983; Stahl, 1985; Gantes et al., 1988a. 1988b; Schallhorn, McClain, 1988; Hanes, Poison, 1989; Stahl, Froum, 1991; McClain, Schallhorn, 1993), так и отрицательные результаты (Stahl, Froum. 1977; Ibbott et al., 1985; Gottlow et al.. 1986; Marks, Mehta, 1986; Handels- man, 1991; Lamell et al., 1998). Исследования продемонстрировали, что существуют строгие показания, когда при взаимодействии лимонной кислоты с коропарно расположенным лоскутом может быть достигнут положительный результат. Различные клинические исследования (Gantes et al., 1988,1991) показали, что при поражениях фуркаций
Биомеханическая подготовка корня 321
Рис, 20,2, Удаление пятна. (А) Обработанная инструментально поверхность корня демонстрирует гладкую поверхность и закупоривание дентинных трубочек (х1 500). (В) Обработанная инструментально поверхность корня после воздействия насыщенного раствора лимонной кислоты (pH 1,0 в течение 3 мин). Смазанный слой удален, дентинные трубочки и коллагеновый матрикс обнажены (х1500). Любезно предоставлено Knut A. Selvig, Bergen, Norway
322 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рис. 20.3. Схема действия лимонной кислоты для обработки поверхности корней зубов. Обратите внимание, что преимущества использования лимонной кислоты у людей не доказаны
II класса (нижнечелюстной щечный и/или лингвальный; верхнечелюстной щечный) сочетание деминерализации лимонной кислотой и расположения коронарного лоскута с или без АДЛК приводит к значительному приросту кости (66-70% заполнения объема дефекта; 44-67% показывает 100% заполнения кости). Stahl и Froum (1991) (рис. 20.4), подтверждая более ранние работы Cole (1980), показали среднее увеличение образования нового прикрепления при зондировании 4,5 мм деминерализованных лимонной кислотой ко- ронарио прикрепленных областей (как расположенных к 1,7 мм приросту коропарно прикрепленных изолирующих мембран) с гистологическими признаками нового цементного вещества зуба с функционально включенными коллаге- новыми волокнами в минеральную фракцию во всех участках использования коронарно расположенных лоскутов с деминерализацией лимонной кислотой.
Основываясь на исследованиях, можно сделать вывод, что деминерализация лимонной кислотой стимулирует новое прикрепление и ре
генерацию одним или несколькими механизмами:1. Антибактериальный эффект (Daly,
1982).2. Детоксификация корня (Aleo et al.,
1975).3. Обнажение коллагена корня и от
крытие дентинных трубочек (Poison et al., 1984).
4. Удаление смазанного слоя (Poison et al., 1984).
5. Стабилизация первичного сгустка (Wikesjo, 1991).
6. Деминерализация до цементоге- неза (Register, 1975, 1976).
7. Стимуляция роста и стабильности фибробластов (Boyko et al., 1980).
8. Прикрепление посредством прямого сцепления (Stahl, Tarnow, 1985; Stahl, 1986) или образование пародонтального прикрепления без цементогенеза (Levine, Stahl, 1972; Masileti, 1975).
9. Отсутствие нежелательных эффектов со стороны пульпы (Hag- ner, Poison, 1986) или тканей паро- донта (Poison, Haynes, 1986).
Примечание. В недавней серии исследований по сравнению EDTA и лимонной кислотоы Blonlol (1996, 1995а, 1995b, 2000) отметил больший некроз тканей и значительную дезорганизацию пучков коллагена при воздействии лимонной кислоты, чем EDTA (смотрите раздел про EDTA).
Гидрохлоридтетрациклина
Гидрохлорид тетрациклина используется для кислотной деминерализации, потому что он обладает теми же свойствами, что и лимонная кислота:1. Антибактериальный эффект (Bak
er et al., 1983а).2. Обнажение коллагена корня и от
крытие дентинных трубочек, удаление смазанного слоя (Wikesjo et al, 1986).
3. Деминерализация (Bjorvatn, 1983).4. Детоксификация поверхности
корня (Terranova et al., 1986).5. Прикрепление посредством пря
мого сцепления с образованием или без цементогенеза (Alger et al.,1990).Он также имеет несколько допол
нительных преимуществ:1. Активность антиколлагеназы
(Golub et al., 1984).2. Положительный результат после
помещения в костный трансплантат (Al-Ali et al., 1989; Papelarsi et al.,1991).
3. Самостоятельный антибактериальный эффект от 2 до 14 дней (Baker, 1983b).
4. Усиливает репарацию кости в лунке после экстракции зуба (Hars, Massler, 1972).
5. Связывает больше фибронектина с деминерализованной поверхностью дентина (Terranova, 1986).К сожалению, это дозозависимый
эффект (> 100 мг) прикрепления и распространения фибробластов (So- merman et al., 1988), около которых они не происходят. В сравнительных исследованиях с лимонной кислотой гидрохлорид тетрациклина не создавал нового прикрепления с соединительной тканью (Haynes et al., 1991). Следовательно, могут понадобиться более высокие концентрации гидрохлорида тетрациклина (> 0,5%) и/или более продолжительное воздействие (> 5 мин). И наконец, в отличие от лимонной кислоты ни в одном гистологическом или клиническом исследовании с участием человека не показано, что гидрохлорид тетрациклина оказывает положительное влияние на деминерализацию корня.
Обнаженная поверхность корня
Лимонная кислота pH 1,0
Деминерализованная поверхность с обнаженными коллагеновыми волокнами
Обнажение коллагеновых волокон лоскута или
трансплантата, расположенного
напротив обнаженной поверхности корня
Фибронектин плазмы фактор XIII
Соединение фибрин-коллаген
Коллагеновые волокна корня
Заново синтезированные коллагеновые волокна
Коллагеновые волокна трансплантата
Биомеханическая подготовка корня 323
Рис. 20,4. Деминерализация корня и закрепление коронарного лоскута. ( А ) Предварительная обработка с введенным зондом. ( В ) Вид инструментально обработанных областей с вестибулярно расположенными ортодонтиче- скими брекетами и приложенным ватным тампоном, смоченным лимонной кислотой (pH 1,0). (С ) Лоскуты расположены коронарно и подшиты вокруг брекетов. ( D ) Внешний вид поверхности корня коронарно к области удаленного дентина. Обратите внимание, что резорбция корня происходит апикально к соединительному эпителию. Стрелка указывает на апикальное расположение соединительного эпителия
Пр И м е ч а И И е. Недавние исследования (Alger et al., 1990; Machtei et al., 1993; Parashis et al., 1993; Darhous et al, 1995) оказались неубедительными относительно благоприятного воздействия гидрохлорида тетрациклина.
Этилендиаминтетра- уксусная кислота
24% EDTA — это едкое вещество с нейтральным pH (7,0), которое рекомендуется для детоксификации и деминерализации поверхности корня и имеет следующие преимущества перед едкими веществами с низким pH (1,0) наподобие лимонной кислоты:
1. Одинаково эффективна для удаления смазанного слоя (Blomlof et al., 1997).
2. Воздействует на неповрежденные пучки коллагена (Blomlof et al., 1996).
3. Меньше выражен некроз тканей пародонта (Blomlof, Lindskog, 1995а).
4. Не растворяет коллагеновые волокна корня зуба (Blomlof et al., 2000).
5. Более выражено образование гистологического прикрепления и менее выражено формирование
эпителиального прикрепления (Blomlof et al., 1996).Исследования показали, что EDTA
способствует биосовместимости поверхности корня с более выраженным обнажением неповрежденных пучков коллагена, что более благоприятно для образования клеток и хемотаксиса периодонтальных фи- бробластов (Posthethwane et al, 1978; Fernyhaugh, Page, 1983) без некроза окружающих тканей и разложения коллагенового матрикса.
Примечание, Не существует исследований, сравнивающих EDTA и гидрохлорид тетрациклина.
324 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТШЯОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИФибронектин
Фибронектин — высокомолекулярный глнкопротеин (молекулярный вес = 440 ООО), который обнаруживается во внеклеточной среде и является основным компонентом, обеспечивающим стабилизацию кровяного сгустка (Seelich, Redl, 1979; Baum, Wright, 1980). Это способствует клеточной адгезии (Kleinman et al., 1976; Boyko et al., 1980) коллагена (Ruoslahti et al., 1980) и шероховатых поверхностей корня (Terranova, Lun- dquist, 1981) и оказывает гемотакти- ческий эффект на фибробласты и мезенхимальные клетки (Kleinman et al., 1981; Mensing et al., 1983).
Периодическое использование фибронектина на частично деминерализованных корнях значительно (1) усиливает эффекты деминерализации относительно нового прикрепления (Caffesse et al., 1978b) и (2) увеличивает пролиферацию клеток от пародонтальной связки и над- гребешковой области (Caffesse et al„ 1987b). Оптимальная концентрация для использования 0,38/мл раствора соли (Smith et al., 1987). И наконец, фибронектин также используется как заменитель швов (Prato et al., 1987), а в Европе Tissucol, Cortel- liln и соавт. (1991) добились некоторых положительных результатов при лечении внутрикостных дефектов у человека.
Рекомендации по биомеханической технике1. Производится удаление зубного
камня и цемента на поверхности
корней зубов путем инструментальной обработки корня.
2. Биомеханическая подготовка корня заканчивается до начала периодонтальной пластики или после завершения удаления мертвых тканей из внутрикостного дефекта.
Примечание. Только ЕПТАне коагулирует лоскут и периостальные кровеносные сосуды и в любое время может быть применена.
3. Лимонная кислота и EDTA применяются на ватных тампонах в течение 2 мин. Гидрохлорид тетрациклина — в виде пасты на 2-5 мин.
4. Тампон удаляют и поверхность корня обильно промывают 1-2 мин.
5. Если лимонная кислота или гидрохлорид тетрациклина прикладывают к кости, то для того, чтобы раскрыть кровеносные сосуды, выполняют инструментальную обработку кости вращающимися инструментами.
ВыводыДеминерализация корпя (лимон
ной кислотой, гидрохлоридом тетрациклина) (Miller, 1983, 1985; Allen, Miller, 1989) рекомендуется для косметической реконструкции десны перед помещением костного имплантата (лимонная кислота и гидрохлорид тетрациклина), во внутрикостных дефектах, как присадка к имплантату (гидрохлорид тетрациклина) (Schallhorn, McClain, 1988; McClain, Schallhorn, 1993) и как основной метод для лечения поражения фуркаций II класса (лимонная кислота) с или без костных имплантатов.
Важно отметить, что в Annals о] Periodontology (Garrett, 1996; Mariot- ti, 2003; Американская академия пе- риодонтологии, 2005) и сам обозреватель, и участники консенсуса согласились, что «использование лимонной кислоты, тетрациклина или EDTA на поверхности корня не оказывают клинической пользы больному в отношении уменьшения глубины зондирования или достижения клинического прикрепления».
Деминерализация корня при помощи лимонной кислоты хотя и не всецело поддерживается исследователями для применения у человека, все же достаточно эффективная процедура, что не может быть достигнуто одним лишь скейлингом или выскабливанием корпя. Это гарантирует детоксификацию корня, удаление смазанного слоя и достижение регенерации (Reynolds et al., 2003). Гидрохлорид тетрациклина может усилить эти преимущества. EDTA обладает биосовместимостью (pH 7,0). Лимонная кислота и гидрохлорид тетрациклина обеспечивают формирование поверхности для будущего использования белкового модификатора.
П }) И М е Ч а Н И е . Биомеханическая подготовка корня не выявила никаких отрицательных результатов, но имеет возможность усилить и/или облегчить регенерацию и должна рассматриваться как часть клинической процедуры, необходимой для детоксификации корня.
В будущем пародонтальная регенерация будет объединять детоксификацию корня и сочетание синтетически «биологических» белковых модификаторов, которые искусственно стимулируют регенерацию тканей. Амелогенины — это лишь только первый шаг в этом процессе.
325
Эстетическое восстановление десневого края
Сегодня восстановление уровня десневого края не только возможно, но и является обычной манипуляцией в пародонтологической практике. Необходимость закрытия оголенных и чувствительных шеек зубов для восстановления исходного уровня десны и улучшения последующего ортопедического лечения способствовала быстрому развитию этой области.
Эта глава посвящена методикам улучшения косметики десневого края:1. Свободный десневой аутотран
сплантат.2. Коронарно смещенный лоскут.3. Субэпител налы 1ый соединитель
нотканный лоскут.4. Лоскут на питающей ножке.5. Полулунный лоскут.6. Перемещенный лоскут.7. Соединительнотканный лоскут на
питающей ножке.
II р И М с ч а н и г. Pagliaro и соавт. (2004) и Clauser и соавт. (2004) в обзоре литературы и метаанализе (1970-2000) хирургического лечения рецессий установили, что почти невозможно провести сравнительный анализ данной манипуляции. Они также определили, что:1, С использованием перечисленных манипуляций (сво
бодный эпителиальный лоскут, субэпителиальный соединительнотканный лоскут, НТР и апикально смещенный лоскут) можно получш ь полное закрытие дефекта.
2, Полное закрытие оголенного корня достигалось при малом размере рецессий.
3- При размере рецессии 1-2 мм все манипуляции по закрытию дефекта были эффективны.
4 - Использование субэпителиального соединительнотканного лоскута дает наилучшие результаты при наличии уровня локальной рецессии более 2 мм.Hwang и Wnag (2006) и Boldi и соавт. обнаружили, что
чем толще лоскут, тем потенциально лучше покрытие корня. Pini-Prato и соавт. установили, что покрытие корня значительно улучшается при помещении лоскута на уровне или выше эмалево-дентинной границы.
Пластическое закрытие оголенного корня
Ранее свободный эпителиальный лоскут редко применяли для пластического закрытия оголенного корня. Sullivan и Atkins (19б8а, 19б8Ь) и позднее Hall (1984) рекомендовали данную методику для увеличения объема десны или для профилактического увеличения зоны кера- тинизированной десны. И это неудивительно, учитывая тот факт, что единственные результаты, опубликованные по данной теме, содержали в себе лишь 20% успешных результатов (Mlinek, 1973). Основным препятствием для достижения успеха этой манипуляции послужило то, что лоскут прилежал к зоне недостаточного кровоснабжения, а значит, о предсказуемости результата не было и речи.
В период с 1972 по 1982 г. встречались отдельные сообщения об успешных операциях (Hawley, Staffi- lino, 1970; Ward, 1974; Livingston, 1975), по только Miller (1982, 1985b) модифицировал стандартную методику, а также доказал, что успех не просто возможен, но и закономерен, даже при рецессиях II класса (глубоких и широких). Это привело к преемственности методики среди других исследователей ( Holbrook, Ochsenbein, 1983; Ibbott et al., 1985; Bertrand, Dunlap, 1988; Borghetti, Gardella, 1990; Tol- mie, 1991), каждый из которых продемонстрировал успех пластического
закрытия корня, а также предсказуемость результата.
Этиология рецессии десны
Кроме классической работы Baker и Seymour (1976), очень мало исследований посвящено прогрессированию рецессий десны. Они выделили четыре определенные стадии процесса развития рецессий (рис. 21.1):1. Обычное или субклиническое
воспаление.2. Клинические признаки воспале
ния или пролиферация эпителия.3. Значительное разрастание эпите
лия десны, способствующее потере соединительнотканной основы.
4. Лизис эпителия, приводящий к рецессии десны.
Классификация рецессии десны
Sullivan и Atkins (1968а) разделили рецессии десны на четыре класса: глубокие широкие, мелкие широкие, глубокие узкие, мелкие узкие. Основываясь на этом, они заключили, что глубокие широкие рецессии наименее благоприятны и предсказуемы для устранения. Miller (1985b) дополнил эту классификацию, приняв во внимание особенности рецессий и вовлечение в процесс смежных тканей с аппроксимальных сторон.
Рис. 21.1. Этиология рецессии десны. (А,А') Ткань в норме. (Д В') Ткань с признаками воспаления и пролиферацией эпителия. (С, С’) Начинающийся лизис эпителия, формирующий линию, вследствие потери соединительнотканной основы. (D,D") Лизис эпителия с формированием рецессии
Слизисто-десневоесоединение
Дентин
Цемент корня
Эпителийборозды
Поверхностныйэпителий
Слизисто-десневоесоединение
Дентин
Цемент корня
Эпителийборозды
Поверхностныйэпителий
Зона IЗона II
Слизисто-десневое)соединение
Дентин
Цемент корня
Эпителийборозды
Поверхностныйэпителий
Начальная зона ill
Слизисто-десневоесоединение
Обнажение корня
Дентин
Цемент корня
Эпителийборозды
Поверхностныйэпителий
Обнажение корня
Поздняя зона III
Рис, 21.2 Классификация рецессий десны. {А,А) I класс. (Д В") II класс. (С, С) III класс. (Ц D") IV класс. СДС — слизисто-десневое соединение
Классификация Миллера
I класс. Рецессия в пределах свободной десны (коронарнее зоны ке- ратинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100% (рис. 212,А).
II класс. Рецессия в пределах кера- тинизированной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100% (рис. 21.2,5).
III класс. Рецессия II класса сочетается с поражением аппрокси- мальной поверхности. Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. Подкласс В: с вовлечением соседних зубов. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100% (рис. 21.2, С).
IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов. Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны. Прогноз: закрытие корня невозможно (рис. 21.2,0).
Модификация методик
Подготовка донорского и принимающего участков для трансплантации свободного лоскута с целью пластического закрытия рецессий демонстрируется на рис. 21.3. Во время подготовки донорской и принимающей областей для улучшения результата необходима модификация некоторых принципов и методик манипуляций (рис. 21.3,%):1. Снятие зубных отложений и по
лирование корня зуба преследуют цель удалить размягченный цемент, зубной камень, бактери
альную бляшку, а также сгладить шероховатую поверхность корня. Для сглаживания корня в прише- ечной области возможно использование финишных боров.
2. Лимонная кислота (pH 10) наносится маленьким ватным шариком с экспозицией в течение 3-5 мин (Miller, 1982). Это способствует деминерализации, детоксикации корня, открытию его коллагеновых волокон и раскрытию дентинных канальцев за счет удаления «смазанного слоя». Этот процесс предотвращает апикальную миграцию эпителия, способствует первичной стабилизации сгустка, а также улучшает рост и стабилизацию фибробластов, что улучшает сцепление лоскута с поверхностью корня (см. гл. 20 «Биомеханическая подготовка корня»),
3. Разрез производится под прямым углом к десневому сосочку выше линии эмалево-дентинной границы с целью более плотного сопоставления лоскутов. В случае, когда невозможно добиться сопоставления лоскутов, после деэпи- телизации создается соединительнотканное ложе для свободного трансплантата (рис. 21.3,5).
4. Границы костного ложа должны отстоять от оголенного корня медиально, дистально и апикаль- но на 4-6 мм для оптимального расположения трансплантата (рис. 21.3, С).
5. Эпителий должен быть полностью удален с поверхности корня.
6. Оптимальная толщина лоскута составляет 1,5-2 мм (Miller, 1982) (рис. 21.3, Д D'). При значительных размерах лоскута предпочтительно изготовить пластинку на нёбо для комфорта в послеоперационный период (рис. 21.4, Д 5).
7. Трансплантат должен быть одной толщины без истончения по краям. Все края должны располагаться под прямым углом к поверхности трансплантата (Hol-brook, Ochsenbein, 1983).
8. Трансплантат перемещают на уровень эмалево-дентинной границы или коронарнее, чтобы трансплантат имел значительное надкостничное ложе (3-4 мм) медиально, дистально и коронарно
для обеспечения необходимого питания лоскута (рис. 21.3, D,D’).
9. Для первоначальной стабилизации лоскута используются первичные швы, которые после заменяются на постоянные(рис. 21.3, ДД’).
10. Окончательные швы наложены (рис. 21.3,5,/:’).
11. Конечный результат (рис 21.3,5). Клинические примеры методики
представлены на рис. 21.4-21.6.
Модификация наложения швов для пластического закрытия корня
Carvalho (1972) и Holbrook и Ochsenbein (1983) обратили внимание на то, что при использовании лоскута для закрытия рецессий необходимо учитывать анатомические особенности подлежащей кости. Чем более выпуклая поверхность корня, тем меньшее количество кости расположено вокруг него. Также имеются фенес- трации и дегисценции, фестонча- тость десневого края, эстетическая значимость зуба, тонкий периодонт и больше проблем слизисто-десне- вого соотношения. Они указали также на необходимость более плотной адаптации лоскута к подлежащей ткани, поскольку при значительном выстоянии корней соседних зубов образуется глубокая межкорне- вая борозда (рис. 21.7), усложняющая проведение данной манипуляции. Поэтому возникает необходимость в надежной стабилизации лоскута для его плотного сопоставления с подлежащей тканью для предотвращения возникновения мертвого пространства и гематом.
Методика
1. Первый шов — горизонтальный, служащий для «растяжения лоскута», который, как отметили Sullivan и Atkins (1968а), предотвращает первичную усадку лоскута и открывает кровеносные сосуды внутри него (рис. 21.8, А). Лоскут обычно растягивается на 2-3 мм.
2. Вторым накладывается обвивной шов, прижимающий лоскут к подлежащим тканям (рис. 21.8,5).
3. Третий шов препятствует образованию мертвого пространства в области межкорневого вдавления (рис. 21.8, С).
4. На рис. 21.8, D показано мертвое пространство на поперечном срезе, образующееся при использовании обычной методики наложения швов. На рис. 21.8, 5 видно плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при использовании модифицированного метода наложения швов. Манипуляция продемонстриро
вана на клиническом примере на рис. 21.3, 21.6 и 21.9.
Феномен ползущего прикрепления
Goldman и соавт. (19б4) и Matter (1976, 1980) заметили еще один механизм закрытия корня — феномен ползущего прикрепления. Это происходит в период от месяца до года вследствие коронарной миграции десневого эпителия в области недавней трансплантации лоскута. Величина, на которую произойдет смещение лоскута, совершенно непредсказуема (см. рис. 21.9).
Коронарно смещенный лоскут
Для пластического закрытия корня коронарно смещенный лоскут применяется давно. Успешность этой методики варьировала в основном по причине достижения малой площади кератинизироваиной десны. Но в 1965 г. Harvey опубликовал результаты своего исследования, в котором на первом этапе применялся свободный десневой лоскут, и только на втором — коронарное смещение лоскута. Это привлекло большое внимание. Bernimoulin (1975) предложил схему данной манипуляции в том виде, в котором она применяется по настоящее время. Комбинированная методика применяется только в случае недостаточного уровня кера- тинизированной десны.
Рис. 21.3. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. { А , А ' ) До вмешательства: обратите внимание на рецессии на клыке и премоляре. ( В ) Подготовка надкостничного ложа. (С С ' ) Подготовка надкостничного ложа завершена. (Д D ' ) Первичная фиксация лоскута узловыми швами. ( Е , Е ' ) Модифицированная методика наложения швов для обеспечения стабильности трансплантата. ( Е ) Через 8 мес. после операции. Д - десна; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.4. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А) Множественные рецессии. До лечения. (В) Слизистый лоскут откинут. Глубокие рецессии II класса. ( С ) Лоскут взят с нёба, дефект нёба ушит хромированным кетгутом. (D,E) Пластинка на нёбо для защиты нёба в послеоперационный период. (F) Вид пластинки в полости рта.(G ) Свободный десневой лоскут фиксирован швами. (Я) Через 2 года после операции. Стабильность уровня десневого края. Сравните с А и В
Рис, 21.5. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А/Г) До вмешательства. ( В , В ' ) Биомеханическая обработка корня, обработка лимонной кислотой. ( С , С ) Лоскут уложен на рецессию II класса, наложены швы. (Д D ' ) Через год после операции. Обратите внимание на стабильность уровня десневого края
Рис. 21,6. Свободный десневой аутотрансплантат для пластического закрытия корня. (Л, Л') До вмешательства. Выраженная уздечка. ( В , В ' ) Надкостничное ложе подготовлено, отметьте необходимые размеры медиально, дистально и апи- кально. { С , С ) Полнослойный лоскут фиксирован. ( D . D ' ) Через 7 мес. после операции. Достигнуто полное закрытие корня
I
Рис. 21.7, Препарат черепа человека позволяет получить представление о хорошо видимом оголенном корне с глубокими межпроксимальными дефектами. Вид сбоку и фронтальный вид. Обратите внимание на явное оголение корня клыка
Рис. 21.8. Модификация наложения швов (техника Holrook и Ochsenbein). G4) Трансплантат фиксируется при помощи горизонтального шва (ГШ). ( В ) Наложен обвивной шов (ОШ). ( С ) Наложены швы, прижимающие лоскут в области межзубных промежутков (МЗШ). ( D ) Соотношение лоскут/надкостница при стандартной методике наложения швов. ( Е ) Плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при наложении швов модифицированным методом. Д - десна; К - кость; МП - мертвое пространство; Н - надкостница; ПД — прикрепленная десна
Allen и Miller (1989) с помощью данной методики произвели закрытие корня на ЗД8 мм (97,8%) при небольшом размере рецессии. Они применили лимонную кислоту для биомодификации поверхности корня и частично истонченный коро- нарпо смещенный лоскут.
Показания1. Пластическое закрытие оголен
ных корней.2. Гиперчувствительность корней в
результате рецессии десны.
ТребованияСамое главное требование — до
статочная ширина кератинизиро- ваниой десны (> Змм).
Преимущества1. Возможность устранения множе
ственных рецессий.2. Нет необходимости вовлечения
соседних зубов.3. Высокая вероятность успеха.4. Даже в случае неудовлетворитель
ного результата не происходит
усугубления существующей клинической ситуации.
---sgsgsssss ■" - -чти 'тч—чив г»г ■, t ■
НедостаткиОсновной недостаток методики —
необходимость проведения двух хирургических манипуляций в случае недостаточного уровня кератинизи- роваиной десны.
МетодикаРис. 21.10, А, А’ иллюстриру
ют обычную клиническую ситуацию — рецессии в области выступающих клыков. Возможными причинами рецессии могут быть положение рядом стоящих зубов, выстояние корня клыка, ортодон- тическое лечение, абразия зубной щетки, тянущая уздечка или тонкая стенка альвеолы.
После проведения анестезии пациенту снимают зубные отложения и сглаживают поверхность корня, чтобы удалить размягченный цемент, сгладить или устранить неровности поверхности корня. Лимонную кислоту (pH 1,0) наносят на поверхность корня на маленьком ватном шарике на 3-5 мин.
Рис. 21.9. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня и феномен ползущего прикрепления зубов 32 и 31. (А) До вмешательства. (В) Биомодификация корня, обработка лимонной кислотой. (С) Лоскут фиксирован с применением усовершенствованной методики наложения швов. (D) Через 6 мес. после операции. (Е) Через 6 лет после операции. Обратите внимание на феномен ползущего прикрепления
Откидывают слизисто-надкостничный лоскут (рис. 21.10, В, В’), проведя два вертикальных параллельных разреза, ограничивающих область вмешательства. Эти разрезы ограничивают сосочки, которые необходимо переместить коронар- но. Делают разрез скальпелем № 15 вдоль зубодесневой борозды для объединения двух вертикальных лоскутов. В области межзубных сосочков разрез производят таким образом, чтобы в дальнейшем их можно было удобно воссоздать. Оставшаяся часть сосочков деэпителизирует- ся глазными ножницами.
Лоскут фиксирован (рис. 21.10, С, С’) на 1 мм коронарнее эмалево-дентинной границы. Для того чтобы лоскут можно было сместить в коронарном направлении, необходимо его мобилизовать, отделив от надкостницы скальпелем.
Лоскут фиксируется коропарно обвивным швом вокруг шейки зуба. Таким образом, лоскут стабилизируется в коронарном положении. Узловые швы накладывают на вертикальные края лоскута. На рис. 21.10, D’ показан конечный результат (см. также рис. 21.11). Клинические случаи представлены на рис. 21.12-21.14.
Рис, 21.10. Коронарно смещенный лоскут, схема. { А ) Предполагаемая линия разреза. Обратите внимание на то, что разрез не доходит до вершин сосочков (С). ( В ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут, обнажена подлежащая кость (К). Произведена деэпителизация над вершинами сосочков (С). ( В ) Лоскут смещен коронарно, наложены швы. Клинический пример. (/Г) До вмешательства. ( В ' ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. ( С ) Произведена деэпителизация над вершинами сосочков, лоскут смещен коронарно, наложены швы. (1У) Через 2 года после операции. Сравните с А ’ . СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.11. Коронарно смещенный лоскут. (А,А) До вмешательства. Намечена линия разреза, идущая по зубодесневой борозде, далее вдоль кости, переходя на подслизистый слой для формирования расщепленного лоскута. Это обеспечивает возможность коронарного смещения лоскута. (В) Лоскут откинут. (В] С) Смещение лоскута коронарно к эмалево-дентинной границе. {О Конечный результат лечения. СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.12. Коронарно смещенный лоскут. Методика. (А) Вид рецессий до лечения. (В) Намечена линия разреза. Стрелки указывают на то, что расстояние между рецессиями (А) равно высоте рецессий в области межзубного сосочка (А'). (С) Произведены разрезы. (D ) Лоскут откинут.(Е ) Наложены викриловые швы. (F ) Конечный результат. Сравните с А
Рис. 21.13. Коронарно смещенный лоскут. (А,А') Вид рецессий до вмешательства. (В,В’) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (С С’) Наложены подвесной (сосочковый, лабиальные) и узловые (на вертикальных краях лоскута) швы. (D,D’) Конечный результат. К - кость
Рис. 21.14. Коронарно смещенный лоскут. {А,А) Вид рецессий до вмешательства справа и слева. Обратите внимание на убыль эмали в пришеечной области. (В,В’) Лоскут откинут, виден истинный размер рецессии. {С, С’) Лоскут коронарно смещен и фиксирован швами. (D,D’) Конечный результат. Сравните с А,В
Субэпителиальныйсоединительно-тканный лоскут
Методика наиболее эффективна в отношении пластического закрытия корня с хорошим эстетическим результатом.
Исторический обзор
Установлено, что подлежащая соединительная ткань является источником клеток вторичного эпителиального заселения (Karring et al., 1971), а также надежным источником, увеличивающим зону кератини- зированной десны (Edel, 1974; Becker и Becker, 1986).
Langer и Langer (1985) опубликовали статью, в которой представили и описали показания и методику, необходимую для достижения успеха при использовании субэпители- ального соединительнотканного лоскута. Nelson (1987) модифицировал данную манипуляцию с целью повышения вероятности успеха лечения более чем на 90%. Методика позволяет увеличить клиническую эффективность лечения с помощью двухслойного лоскута (Nelson 1987; Harris, 1992), который обеспечивает хорошую васкуляризацию и эстетичность десны за счет вторичного натяжения соединительнотканного трансплантата. Это позволяет избежать эффекта «заплатки», что часто имеет место при пересадке свободного десневого лоскута. Jahnke и соавт. (1993), сравнивая свободный эпителиальный и субэпителиальный соединительнотканный лоскуты, сделали вывод о большей (р < 0,03) эффективности применения последнего.
Преимущества1. Эстетичность.2. Предсказуемость.3. Одноэтапная операция.4. Минимальная травма нёба.5. Возможность лечения нескольких
зубов сразу.6. Улучшение васкуляризации ло
скута.
Недостатки1. Высокий уровень технической
оснащенности.2. Сложность наложения швов.
Противопоказания1. Широкое мелкое нёбо, посколь
ку есть вероятность повреждения нёбной артерии.
2. Подслизистый слой, богатый железистой и жировой тканью.
МетодикаПроцедура представляет собой
комбинацию частично расщепленного коронарно смещенного лоскута и свободного соединительнотканного лоскута.
Принимающее ложе1. С поверхности корня удаляют
зубные отложения, сглаживают его поверхность, удаляя размягченный цемент, контаминирован- ный бактериальными токсинами, и нависающие края реставраций. Финишные боры используются для сглаживания поверхности корня в центральной части или после удаления реставраций.
2. Для биомодификации поверхности корня по выбору используют лимонную кислоту (pH 1,0 на 3-5 мин), тетрациклин (на 3-5 мин) или EDTA (pH 7,0).
3. Скальпелем № 15 обозначают область операции, чтобы откинуть слизистый лоскут (ни один разрез не должен доходить до кости). Разрез по межзубному сосочку должен быть произведен выше уровня эмалево-дентинной границы для полного закрытия корня и создания необходимой кровоточивости ложа (рис. 21.15, А, В).
4. Для обеспечения коронарного смещения лоскута разрез должен быть продолжен в подслизистом слое. Расщепленный лоскут откинут (рис. 21.15, С).
5. Основание лоскута отсекается от надкостницы, что позволяет сместить его в коронарном направлении (рис. 21.15,0).
Донорский участок
В отличие от свободного эпителиального, свободный соединительнотканный лоскут берут изнутри, поэтому он не ограничен нёбными валиками.1. Прямой горизонтальный разрез
производится на 5-6 мм выше свободного края десны скальпелем № 15. Разрез производится от области моляров кпереди. Лезвием откидывают слизистый лоскут (рис. 21.16,4,4’).
Важно отметить, что необходимую длину лоскута можно получить за счет фронтального отдела, поскольку субэпителиальный слой не зависит от нёбных валиков.2. Второй разрез производится ко
ронарно параллельно первому и отступив 3 мм от края десны скальпелем № 15. Разрез продолжают апикально до уровня первого. Можно наклонить лезвие к кости для получения необходимой толщины трансплантата (рис. 21.16, В, В’).
3. Вертикальные разрезы могут быть произведены с медиальной и латеральной сторон для высвобождения лоскута. Их производят со стороны эпителия вглубь, через подслизистый слой. При этом высвобождаются края лоскута (рис. 21.16, С, С’).
В случае, когда не используются вертикальные разрезы (модификация техники), лоскут выкраивается на один-два зуба кпереди и кзади — больше принимающего ложа. Это обеспечит необходимую складчатость ткани и место для трансплантата; также это является простым, эффективным методом и превосходной альтернативой вертикальным разрезам.
II р И м е Ч а НИ е . Длину и ширину выкраиваемого лоскута варьируют в зависимости от размера дефекта, который необходимо закрыть.
Примечание. Второй разрез создает соединительнотканный клин с эпителиальной каймой шириной 2-3 мми толщиной 1,5-2 мм.
Примечание. Вертикальные разрезы не являютсяобязательными.
Рис.. 21.15. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат: принимающее ложе. (Л) До вмешательства. (В) Формируется слизистый лоскут. (С) Слизистый лоскут откинут. (D) Основание лоскута отсекается от надкостницы (Н), что позволяет сместить его в коронарном направлении. (Е) Соединительнотканный трансплантат (СТТ) фиксируют таким образом, чтобы эпителиальный край прилежал к эмали. (F ) Лоскут коронарно смещен и фиксирован швами. Д - десна; СДС - слизисто-десневое соединение
4. Чтобы лоскут высвободить полностью, производится горизонтальный разрез вдоль апикального края лоскута (рис. 21.16, D,D’).
5. После высвобождения трансплантат помещают на марлевую салфетку, пропитанную физраствором (рис. 21,16, Е,Е').
6. Разрез на нёбе ушит матрасным и непрерывным швами. Немедленное ушивание позволяет улучшить гемостаз и предотвратить избыточное образование сгустка (рис. 21.16, ЕЕ').
Monnet-Corti и соавт. (2006) заметили, что в области премоляров вер
хней челюсти, независимо от размеров свода нёба, в 100% случаев
возможно взять соединительнотканный лоскут шириной 5 мм и в 93%
случаев — шириной 8 мм.Клиническое применение мето
дики на донорском ложе представлено на рис, 21.17.
Рис. 21.16, Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А А') Первый горизонтальный разрез, проходящий на 5-7 мм от края десны, делается в пределах слизистого слоя. (В,В ') Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для закрытия дефекта. (С, С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата
Установка лоскута
1. С помощью скальпеля № 15 или ножниц лоскуту придают необходимую форму. Полностью удалять железистую или жировую ткань не обязательно.
2. При установке лоскута необходимо обратить внимание на то, что
эпителиальный край должен находиться коронарнее эмалеводентинной границы и заходить на поверхность эмали. Это обеспечит полное закрытие корня с наиболее хорошим эстетическим результатом (см. рис. 21.15, Е).
3. Плотное сопоставление трансплантата и принимающего ложа,
а также фиксация первого достигаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежание проблем, связанных со снятием швов, рекомендуется использовать хромированный кетгут (см. рис. 21.15, Е).
3°
Рис. 21.16. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А,Л’) Первый горизонтальный разрез, проходящий на 5-7 мм от края десны, делается в пределах слизистого слоя. (В , В ' ) Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для закрытия дефекта. (С С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата
Установка лоскута
1. С помощью скальпеля № 15 или ножниц лоскуту придают необходимую форму. Полностью удалять железистую или жировую ткань не обязательно.
2. При установке лоскута необходимо обратить внимание на то. что
эпителиальный край должен находиться коронарнее эмалеводентинной границы и заходить на поверхность эмали. Это обеспечит полное закрытие корня с наиболее хорошим эстетическим результатом (см. рис. 21.15, Е).
3. Плотное сопоставление трансплантата и принимающего ложа,
а также фиксация первого достигаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежание проблем, связанных со снятием швов, рекомендуется использовать хромированный кетгут (см. рпс. 21.15, Е).
3°
Рис. 21.16. (продолжение). (ЦD’) Первичный лоскут откинут. Трансплантат удерживают пинцетом и высвобождают путем рассечения тканей апикально горизонтальным разрезом. [Е,Е’) Высвобожден субэпителиальный трансплантат, подслизистый слой обнажен.(F,F’) Слизистый лоскут уложен на место, почти полностью закрывая раневую поверхность, и ушит. Могут быть использованы узловые, непрерывный или подвесной швы
Примечание. Такой способ ушивания уменьшает подвижность трансплантата, исключает формирование подлежащего сгустка и обеспечивает первичную стабилизацию лоскута.
4. Мобилизованный лоскут теперь необходимо сместить в коронарном направлении таким образом, чтобы он закрывал возможно большую часть трансплантата, фиксировать его шелковой питью (Р-3). Вертикальные края фиксируют узловыми швами, в области шеек зубов — подвесным (см. рис. 21.15, F).
Важно отметить, что через 6—10 нед. после манипуляции необ
ходимо произвести окончательную коррекцию десневого края и умень
шение объема десны.
Наиболее частые причины неудач
По мнению Langer и Langer (1992), основные причины неудач следующие:1. Недостаток принимающего ложа
для обеспечения адекватного кровоснабжения.
2. Перфорация лоскута.3. Недостаточный размер лоскута.
4. Недостаточное коронарное смещение лоскута.
5. Слишком объемный соединительнотканный трансплантат.
6. Недостаточно подготовленный корень.
7. Недостаточная подготовка ложа в области сосочков.Клинические случаи примене
ния методики представлены на рис. 21.18-21.32. Отдельные клинические случаи имплантации приведены на рис. 21.26-21.28. а ортопедического лечения — па рис. 21.29-21.31.
Рис. 21.17. Часть I. Окно в кости. (А,А’) Вид до операции. Положение подлежащей нёбной артерии. Обратите внимание на восходящее положение нёбной артерии в боковом отделе.(В,В’) Показан первый разрез для формирования трансплантата. Обратите внимание на непосредственную близость к терминальному концу нёбной артерии. {С, С’) Горизонтальный разрез выполнен под углом 1°. (D,D’) Второй горизонтальный разрез выполнен под углом 2°. (Е) Вертикальные разрезы обозначают границы трансплантата. Вертикальные разрезы по краям трансплантата производятся на усмотрение врача
Рис. 21.17. Часть I (продолжение). (F,F’) Выполнен горизонтальный разрез для высвобождения трансплантата. (G, (?) Соединительнотканный трансплантат (СТТ) высвобожден. (Я. Я’) Трансплантату придается форма и размер дефекта, который необходимо закрыть. (D Подслизистый слой после удаления трансплантата. (/) Лоскут ушит. (Анатомические слайды А’ и В’ были предоставлены Dr. Roger Wise, Swampscott, MA и размещены с разрешения Quintessence Publishing Со)
Рис. 21.17. Часть II. Модификация методики (конвертная техника). Субэпителиальный соединительнотканный донорский участок. (А) До вмешательства. (В) Выполнены горизонтальные разрезы и лоскут откинут. Заметьте, что трансплантат должен быть достаточной длины для достижения необходимого закрытия дефекта. (С) Трансплантат высвобожден. (D) Дефект ушит
Рис. 21.18. Основная техника. ( А ) До вмешательства. Рецессия клыка справа. ( В ) Фото зуба до лечения. ( С ) ВР - видимая рецессия. ( D ) Стрелками указано направление смещения лоскута коронарно для закрытия дефекта и место, где необходимо начать разрез. ( Е ) Стрелками указаны области на соседних зубах, которые необходимо обойти. ( F ) Намечены линии разрезов. ( G ) Разрезы произведены
Рис. 21.18. {продолжение). (Я) Слизистый лоскут откинут, обнажая корень. (/) Деэпителизация завершена. (/) ДС — деэпителизация сосочка; АМР - апикальные разрезы, мобилизующие лоскут. (К) Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат стабилизирован латерально. (L) Трансплантат стабилизирован по периферии. (М) Трансплантат стабилизирован апикально (показаны все швы). (N) Лоскут коронарно смещен и ушит по периферии. (0) Наложены швы с боковых сторон. Важно отметить, что наиболее апикальная часть лоскута должна быть подшита к надкостнице для предотвращения подвижности лоскута. (Р ) Швы наложены и маркированы (поддерживающий: 1 — сосочковый, 4 — лабиальный; узловой: 2 - латеральный, 3 — латеральный надкостничный шов). (Q) По выбору можно нанести цианокрилат. (R) Результат через 6 мес. Сравните с В. (S) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. СР - скрытая рецессия
Рис. 21.19. Коронарно смещенный лоскут и конвертная техника с использованием соединительнотканного трансплантата. (А,А) До вмешательства. (В, В’) Трансплантат уложен и ушит хромированной нитью. Подготовка конверта. (С, С) Лоскут коронарно смещен. (D, D’) Конечный результат через год после лечения. Полное закрытие корня
Рис. 21.20. 04) Вид до операции 23-го и 24-го зубов со значительной рецессией. ( В ) Разрезы по альвеолярному гребню вдоль зуба за областью рецессии. ( С ) Соединительнотканный лоскут уложен и ушит об- вивным швом. (D) Лоскут откинут, коронарно смещен и ушит викрилом. Отметьте, что швы снимают через 2 нед. ( Е ) На лоскут с целью стабилизации и создания послеоперационной опоры помещают цианоакрилат. (F ) Окончательное выздоровление пациента спустя 6 мес. Сравните с А
Сглаживаниеповерхностей
Протезирование Реставрация Кариес
Рис. 21.21. Для лечения множественных изменений отдельных зубов применяется перемещение субэпителиального соединительнотканного лоскута. (А1,В1, C1,D1,E1) Вид до сглаживания поверхностей корней зубов, протезирования, реставрации: отмечаются множественные наружные очаги резорбции. [А2,В2, C2,D2,E2) Корни зубов сглажены. Удалены зубной камень и ткани, пораженные кариесом. (АЗ,ВЗ, C3,D3,E3) Субэпителиальный соединительнотканный лоскут уложен на место и подшит. (.А4,В4, C4,D4,E4) Ножка и двойной сосочек помещены на место и ушиты. (45,-65, C5,D5,E5) Завершенные клинические случаи через 6 мес., 5 лет, 2 года, 12 и 10 мес. соответственно
Наружные очаги резорбции
Рис, 21.22, Использование соединительнотканного субэпителиального лоскута при лечении рецессии на фациальной и передненижней поверхностях. ( А ) Вид до операции: отмечается рецессия и отсутствие кератини- зированной десны. (Б) Подготовлено надкостничное ложе. ( С ) Соединительнотканный субэпителиальный лоскут уложен на пораженный участок. ( D ) Коронарное положение лоскута. ( Е ) Спустя 4 мес.: полное боковое покрытие корня при помощи расширенной зоны кератинизированной десны
Рис. 21.23» Использование соединительнотканного субэпителиального лоскута при лечении рецессии в области углов корней нижних зубов. (Л) Вид до операции: отмечается рецессия и отсутствие кератинизированной десны. ( В ) При выкраивании неполного лоскута отмечаются царапины и абразии на поверхности корня. ( С ) Субэпителиальный соединительнотканный лоскут уложен на место и подшит. ( D ) Спустя 4 мес. (Е ) Спустя 5 лет: отметьте стабильную ретенцию и увеличение кератинизированной зоны десны
Р и с . 21.24. Соединительнотканный субэпителиальный лоскут. (А ) До лечения. Отметьте множественные участки рецессии. ( В ) Откинут частично расщепленный лоскут; обнажена область рецессии. ( С ) Выкроен крупный соединительнотканный трансплантат. CD) Соединительнотканный лоскут пришит при помощи хромированных кетгутовых швов. ( Е ) Ножка лоскута уложена и пришита коронарно над трансплантатом. (F ) Спустя б мес. Обратите внимание на отличный результат операции
Рис. 21.25. Соединительнотканный субэпителиальный лоскут для эстетической коррекции фронтальной группы зубов. ( А ) До лечения: отмечается множественная рецессия и минимальная ширина кератинизированной десны. ( В ) Планирование корня; аппликация цитрата завершена. ( С ) Проведены начальные разрезы. ( D ) Выкроен неполный лоскут. ( Е ) Выделен длинный одиночный соединительнотканный субэпителиальный лоскут. ( F ) Лоскут помещен на зубы 1 2 , 1 1 и 21 . ( G ) Лоскут уложен коронарно. (Н ) Через 3 мес. Отметьте блестящий клинический результат. Результаты любезно предоставлены George Goumenos, Афины, Греция
Рис. 21.26. Субэпителиальный соединительнотканный лоскут для закрытия утолщенных краев коронки. ( А ) Вид до операции. ( В ) Частично расщепленный лоскут выкроен; отмечаются царапины на корне. (С) Корень сглажен. (£)) Соединительнотканный трансплантат пришит ( Е ) Лоскут уложен коронарно. (F ) Вид через 10 мес. после операции показывает 100%-е покрытие коронки с идеальным эстетическим результатом
Рис. 21.27. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута перед протезированием. (А ) Вид до операции. При улыбке отмечаются непропорционально длинные зубы с промежутками между ними. (В ) До операции, вид сбоку. (С ) Пришит субэпителиальный соединительнотканный лоскут. (D ) Коронарно уложенный лоскут с полным перекрытием трансплантата. (.E , F ) Вид сбоку и при улыбке после окончательного протезирования и ламинирования (протезирование выполнено д-ром Michael Katz, Westport, МА)
Рис. 21.28. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута при комбинации кариозных изменений и непропорционального края коронки. [А) Вид до операции.( B ) Обнажена зона кариеса в области шейки.( C ) Корни сглажены, кариес удален. (D) Выкраивание трансплантата. (Е) Трансплантат пришит. (F ) Лоскуты ориентированы коронарно и пришиты. (G ) Окончательные результаты через 8 мес. (Я) Спустя 5 лет
Рис. 21.29. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута для лечения амальгамовой пигментации. (Л) До операции: отмечается амальгамовая пигментация. (В) Пигментация удалена. (С) Подготовлено надкостничное ложе. CD) Взят субэпителиальный соединительнотканный лоскут-трансплантат. (Е) Трансплантат пришит. ( F ) Окончательный результат с полным удалением пигментации. (Предоставлено Dr. Scott Kissel, New York, NY и James Hanratty, Swampscott, MA)
Рис. 21.30. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута для формирования эстетичной формы края во время установки имплантата. (А) До манипуляции: планируется удаление зуба 23. (В) Зуб удален; помещен имплантат. (С) Введены АДЛК и нерассасывающаяся мембрана.(D) Гребень перед открытием имплантата.(E) Имплантат открыт. (F) Субэпителиальный соединительнотканный лоскут установлен на место. (G) Финальный вид края. Сравните сD. (Н) Финальный эстетичный результат
Соединительнотканный лоскут подлоскутом на ножке
Nelson (1987) модифицировал первоначальную методику Langer и Langer (1985). Он использовал лоскут на ножке и соединительнотканный лоскут. Методика получила название соединительнотканного лоскута под лоскутом на ножке. Ему удалось добиться закрытия даже глубоких рецессий (от 7 до 10 мм) в 88% случаев. Harris (1992) получил положительный результат в 97,4% случаев, укрывая соединительнотканный трансплантат двумя лоскутами на питающей ножке. То есть подлежащий соединительнотканный трансплантат может быть укрыт сверху лоскутом на ножке, сформированным из одного или двух сосочков.
Преимущества1. Эффективное закрытие корня.2. Возможность увеличения уровня
кератинизированной десны.
Недостатки
Основной недостаток — трудность откидывания, фиксации и ушивания маленьких лоскутов на ножке.
Методика
На рис. 21.33 (лоскут из одного сосочка) и 21.34 (лоскут из двух сосочков) приведена схема манипуляций.1. Поверхность корня очищают от
зубных отложений и обрабатывают для сглаживания неровностей. По показаниям применяют биомодификацию корня и полирование его финишными борами.
2. Скальпелем № 15 намечают область вмешательства и откидывают слизистый лоскут (рис. 21.33, В и 21.34, В). Разрез начинают от границы слизисто-десневого соединения и продолжают коронарно.
3. Лоскут откидывают (рис. 21.33, С и 21.34, С), соединительнотканный трансплантат получают и подшивают по описанной выше методике (рис. 21.33,5 и 21.34, Д).
4. Лоскут на ножке может быть одиночным, например повернутый (рис. 21.34, Е), или двойным. Ушивается шелковыми нитями 4-0 или 5-0, иглой Р-3 (рис. 21.33,-F и 21.34, Б).
Клиническое применение одиночного лоскута демонстрируется на рис. 21.37-21.39, двойного — на рис. 21.40 и 21.41.
Рис. 21.31. Успешное лечение периимплан- тита при помощи соединительнотканного трансплантата. (А) До операции: некрасивая форма коронки с очагами инфекции,(В) Установка и зачистка имплантата. (С) Вид после лечения и постановки нового моста.(D) Подготовлено новое покрытие поверхности; готовится постановка субэпителиального соединительнотканного трансплантата.( E ) Трансплантат уложен на место и пришит.(F ) Прикусной вид окончательно излеченного края до повторного выкраивания имплантата.(G) Имплантат уложен вместе с новым покрытием опорного зуба. (Я) Окончательные результаты лечения через год: отметьте отличный эстетический эффект и положительное влияние на состояние десны
Рис. 21.32. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата для лечения периимплантита. (А) До манипуляции: по данным зондирования размер дефекта 10 мм. (В) Имплантат установлен и зачищен. (С) Помещен субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. (D) Лоскут заново размещен и пришит. (Е,Е) Через 4 мес. и 1 год отмечается прекрасный эстетический результат без признаков дефекта
•ис. 21.33. Субэ пителиальный соединительнотканный трансплантат: модифицированная тех- ика. (А) До хирургического вмешательства: намечены направления разрезов. (В) Ножка лоскута
, .еполной толщины отсепаровывается острым путем. (С) Проводится подготовка надкостничного ложа. (D) Соединительнотканный трансплантат пришит. (Е) Ножки лоскута пришиты к поверхности корня. (F) Окончательное пришивание с покрытием ножками фациального края трансплантата. Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.34. Субэп ителиальный соединительнотканный трансплантат (СТТ): модифицированная техника. (Л) Намечены разрезы по двойным сосочкам. (В) Острым путем производится выкраивание лоскута неполной толщины. (С) Проводится подготовка надкостничного ложа. (D) Соеди нительнотканный трансплантат пришит. (Е) Лоскуты с двойными сосочками пришиваются над трансплантатом. (F) Пришивание завершено. Корневая поверхность трансплантата покрыта тканью. Д - десна; Н - надкостница
Рис. 21.35. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. {А) До вмешательства: отсутствует кератинизированная десна. (В ) Намечены разрезы. (С) Биохимическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е ) Лоскуты подшиты над трансплантатами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните с А. УР - участок-реципиент
Рис. 21.36, Пр именение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с ротирующими перемещаемыми лоскутами на ножках.(А) Вид до вмешательства. (В ) Намечены разрезы. (С ) Откинут лоскут неполной толщины. (D ) Трансплантат пришит при помощи хромированных швов 5-0. (Е ) Ножки позиционированы и ушиты. (F ) Спустя 7 мес. Отметьте полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны. УР - участок-реципиент
Рис. 21.37. (А) Вид до вмешательства. (В) Намечена линия разрезов. (С) Разрезы завершены. Отметьте закругленную форму разрезов. (D) Выделение лоскута на ножке. ( Е ) Ножки пришиты при помощи хромированного кетгута 4-0. (F ) Законченный клинический случай через 12 мес.; отметьте 100%-е покрытие корня и широкую зону кератинизированной десны. SCTG - соединительнотканный лоскут под лоскутом на ножке
Рис. 21.38. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата для коррекции рецессии при ортодонтиче- ском лечении. (Л) До процедуры; отмечается значительная рецессия и отсутствие кератинизированной десны. ( В ) Подготовлено надкостничное ложе. (С) Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат закреплен выше эмалево-дентинной границы швами размером 5-0. ( D ) Отдельные лоскуты на нож^ ках ориентированы в правильные положения. (Е ) Окончательный результат. Отметьте полно* покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны
ПОВЕРНУТЫЙ ЛОСКУТ НА НОЖКЕ
Рис. 21.39. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата на нижних зубах для лечения рецессии. (А) До лечения: отметьте неудовлетворительные результаты предыдущих манипуляций с применением трансплантата десны. (А’) После ортодонтического лечения, перед хирургическим вмешательством (В) Пришиты соединительнотканный трансплантат и лоскут двойного сосочка. (В’) Выделен предполагаемый лоскут на ножке. (С) Двойной лоскут сосочка пришит. (С) Ножка пришита и стабилизирована с применением цианоакрилата. (D,D’) Окончательные результаты лечения спустя 8 мес.: показано 100%-е покрытие корня и широкая зона кератинизированной десны. УР - участок-реципиент
Рис. 21.40. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. (А ) До операции: отмечается рецессия с отсутствием ке- ратинизированной десны. (В) Намечены разрезы: А - ножка лоскута; В, С — лоскут на двойном сосочке. (С) Биохимическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е) Лоскуты подшиты над трансплантатами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните сА
Рис. 21.41. Субэпителиальны й соединительнотканный трансплантат с использованием двойного сосочкового лоскута. (А1,А2,АЗ, А4) До вмешательства: видна рецессия и малый объем керати- низированной десны. (В1,В2,ВЗ,В4) Линиинамеченных разрезов. (Cl, С2, СЗ,С4) Трансплантат закреплен шелковыми швами 4-0 и 6-0. (D1, D2, D4) Трансплантат покрыт тканями. (Е1, Е2,ЕЗ,Е4) 8-12 мес.После вмешательства. Обратите внимание на полное покрытие корня. УР - участок-реципиент
Полулунный лоскутПолулунный лоскут, модифика
цию коронарно смещенного лоскута, ввел в практику Tarnow (1986). Изначально он был разработан для пластического закрытия дефекта корня при рецессиях не более 2-3 мм.
Показания
Рецессии десны не более 2-3 мм.
Преимущества
1. Не снижается уровень кератинизированной десны, как это происходит при коронарно смещенном лоскуте.
2. Нет риска нарушения эстетики десневого сосочка.
3. Нет необходимости в наложении швов.
Недостатки
1. Невозможно закрыть рецессии более 2-3 мм.
2. При наличии фенестраций или дегисценций возникает необходимость применения свободного эпителиального лоскута.
Необходимые условия
1. Минимальное воспаление тканей.2. Минимальная глубина пародон-
тального кармана с вестибулярной стороны.
Методика
1. Оголенную поверхность корня полируют и проводят биомодификацию (по выбору).
2. Линии разрезов представлены на рис. 21.42, А, В . Полнослойный лоскут в данной манипуляции не откидывается.
3. Скальпелем № 15 производится разрез, повторяющий изгиб десневого края (рис. 21.42, С). Разрез не доходит до кости.
4. Высота разреза в средней части должна быть достаточной, что
бы при смещении апикальная часть лоскута лежала на кости (см. рис. 21.41, В) .
Примечание. При недостаточном уровне кератинизированной десны полулунный разрез делается в области подвижной слизистой (рис. 21.42, С).
5. Разрез продолжается до сосочка с обеих сторон таким образом, чтобы с латеральных сторон оставалось по 2 мм ткани для адекватного кровоснабжения лоскута (рис. 21.42,0).
6. Отслаивается слизистый лоскут, начиная от зубодесневой борозды по направлению к полулунному разрезу (рис. 21.42, Е) .
7. Среднюю часть лоскута смещают к эмалево-дентинной границе, в течение 5 мин на лоскут оказывают давление. На область операции накладывают пародонтальную повязку, назначая щадящую диету (мягкую пищу) и бережный уход за зубами (рис. 21.42, £).Клинический случай представлен
на рис. 21.43 и 21.44.
Рис. 21.42. Полулунный лоскут. (А) До лечения. Направление разрезов щечное. (В) При виде сбоку видно, что разрезы нанесены недостаточно апикально. (С) Полулунный разрез производится острым путем, но не доходит до уровня кости. (D) Лоскут неполной толщины выкраивается через зону борозды. (Е ) Полулунный лоскуттеперь смещается коронарно. (F ) Законченный клинический случай. Н - надкостница
Рис. 21.43. Полулунный лоскут. 04) До лечения. (В) Полулунный лоскут неполной толщины. (С) Полулунный лоскут сформирован частичным рассечением. (D ) Лоскут смещен коронарно и стабилизирован путем создания давления.(Е) Через 3 мес. Отметьте полное закрытие корня
Рис. 21.44. Полулунный лоскут: лечение нескольких зубов. (А ) До лечения. (В) Выкроены несколько полулунных лоскутов; лоскуты установлены коронарно. (C,D) Спустя 1 нед. (E,F) Спустя 1 год после окончания протезирования. Отметьте прекрасные результаты. Любезно предоставлено д-ром Dennis Tarnow, New York, NY
Недостатки
1. Невозможность закрытия множественных рецессий.
2. Применение ограничено узкими рецессиями.
Скальпелем № 15 обозначают границы лоскутов в пределах слизистой оболочки (первичного, или донорского, вторичного, или принимающего). Первичный (или донорский) лоскут является слизистым до слизисто-десневого соединения и полнослойным апикальнее ее (рис. 21.45, А, В). Разрезы первичного лоскута идут наискось вдоль обнаженного корня, формируя лоскут с широким основанием. Разрезы продолжаются апикально достаточно далеко для обеспечения необходимой подвижности лоскута и создания широкого основания (1,5-2 мм) с хорошим кровоснабжением (рис. 21.45,5).Принимающее надкостничное ложе подготавливают, отсекая вто-
ричный лоскут скальпелем № 15 (рис. 21.45, С).
4. Отсечение начинают от уровня слизисто-десневого соединения в апикально-коронарном направлении, откидывая первичный слизистый лоскут (рис. 21.45, С).
5. Лоскут мобилизуют и проверяют его подвижность, смещая его апикально (рис. 21.45,D).
6. Края лоскута ушиты к соседним сосочкам с проксимальных сторон по крайней мере на 2 мм кпереди от дефекта. Это предотвратит возможное образование щели (рис. 2145, Е).
7. Лоскут фиксируют к шейке зуба, подшивая его среднюю часть к оставшемуся сосочку. Латеральные швы накладывают, чтобы стабилизировать лоскут и прижать его к подлежащим тканям (рис. 21.45, F).
8. В течение 10 мин на лоскут оказывают давление для обеспечения первичной стабильности сгустка. Клинический пример методики
демонстрирует рис. 21.46.
Рис. 21.45. Перемещенный лоскут на сосочке (С). (А ) До хирургического лечения: намечены разрезы. (В) Вид сбоку: показана форма лоскута частичной толщины. (С) Место трансплантации подготовлено; донорская ножка обработана острым путем. (D) Лоскут на ножке откинут апикально. (Е) Первыми швами сосочек фиксируется к эмалево-дентинной границе на уровне требуемого ложа трансплантата. (F ) Сосочек теперь укрепляется медиально, дистально и апикально
Рис. 21.46. Перемещенный ротированный лоскут на сосочке. (А) До лечения. (В ) Первичные разрезы частично расщепленного лоскута на ножке. (С) Выкроен лоскут неполной толщины на ножке. (D ) Лоскут на ножке откинут и смещен апикально. (Е) Лоскут на ножке повернут и ушит над оголенной поверхностью корня. (F ) Спустя 5 мес.
Соединительно™ тканный лоскут напитающей ножке
Carvalho и соавт. (1982) опубликовали модифицированную методику, в которой надкостницу в области надкостничного ложа использовали в качестве одиночного или двойного лоскута на питающей ножке для увеличения вероятности закрытия дефекта. Теоретически лоскут на ножке увеличивает вероятность приживления трансплантата на оголенном корне, поскольку увеличивается приток плазмы и пластических элементов.
Методика
Надкостничное ложе готовится путем отсечения слизистого лоскута по стандартной методике, завершается деэпителизацией (рис. 21.47,Л).
Соединительнотканный трансплантат получают путем выполнения косого разреза на одной или двух сторонах от зубов (рис. 21.47, В). Размер ножки варьирует в зависимости от размеров дефекта, который необходимо закрыть.
Питающую ножку (или ножки) отсепаровывают тупым способом и, удерживая пинцетом Корна, ушивают шелковой питью 5-0 (рис. 21.47, С).
На рисунках 21.47, D, Е показано ушивание одной или двух питающих ножек. Рис. 21.47, F демонстрирует установку и фиксацию лоскута.
Манипуляция продемонстрирована на клиническом примере (рис. 21.48).
Направленнаятканевая регенерация и рецессия десны
Cortellilni и соавт. (1991), Tinti и соавт. (1992), McGuire (1992) и Prato и соавт. (1992) поддерживали методику НТР для пластического закрытия рецессий. Хотя возможен успех манипуляции, он не превосходит успех при использовании свободного десневого трансплантата и субэпителиального соединительнотканного трансплантата. Поэтому не рекомендовано широкое использование методики, кроме случаев необходимости восстановления костной структуры.
Матрица для тканевой регенерации(AlloDerm®[LifeCell Inc. Palo Alto, California])
Восстановительным лечением заболеваний пародонта начал заниматься Miller (1985), используя полнослойный свободный лоскут. Введение Langer и Langer (1982) в пародонтальную практику субэпителиального соединительнотканного лоскута сделало хирургическую пародонтологию более предсказуемой и эстетичной. Снизились как период реабилитации, болезненные ощущения, так и послеоперационные осложнения. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат — основа современной пародонтальной хирургии.
Однако пересадка трансплантатов требует донорского участка, которым является твердое нёбо. Чаще всего это возможно. Но ситуация усложняется в следующих случаях:1. При наличии множественных ре
цессий.2. При недостатке донорской зоны:
• маленькая площадь нёба;• истонченная ткань;• плоское или широкое нёбо.
Рис. 21.47,, Надкостничная ножка для покрытия корня (техника Carvalho). (Л) Фациальный вид подготовленного надкостничного ложа (Н) с облаженным корнем зуба. (В) Пунктирными линиями отмечены формы надкостничных лоскутов на ножках. (С) Проводится выделение ножек с обнажением подлежащей кости (К); начат процесс пришивания. (D) Один лоскут пришит на место. (Е) Два других лоскута можно использовать, если зона вмешательства достаточно велика. (F) Трансплантат уложен и пришит над обнаженной зоной корня и надкостничным лоскутом на ножке
Рис. 21.48. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат с надкостничным лоскутом на ножке (применение для покрытия корня). (Л) До вмешательства. Отметьте рецессию на нижних зубах с центральным расположением. (В) Выкроен и откинут надкостничный лоскут на ножке. (С) Надкостничный лоскут на ножке пришит. (D) Трансплантат помещен на место. (Е) Трансплантат пришит. (F) Спустя 1 год. Отметьте покрытие корня и повышение зоны фиксированной десны (источник: JC Carvalho, FE Putiglioni, and S Kon. Combination of a connective tissue pedicle flap with a free gingival graft to cover localized gingival recession. Int J Periodont Rest Dent 1982;4:27)
В результате:1. Многократные хирургические
вмешательства.2. Увеличение периода реабилита
ции.3. Болезненные ощущения.4. Увеличение периода лечения.5. Длительное пребывание в стома
тологическом кресле.6. Увеличение стресса для пациента.7. Снижение доверия пациента к
врачу.Поиски соответствующей альтер
нативы приводят к внедрению в практику множества альтернативных материалов:1. Височная фасция (Callan, 1990).2. Лиофилизированная кожа (Yukna
et al„ 1977).3. НТР:
* Guidor® (Guidor AB, Huddinge, Sweden) (Harris, 1998);
» Gore-Tex (Pini Prato et al., 1993;Jensen et al., 1998);
« Biomend ( Wang et al., 1999);Bioguide (Burns et al., 2000);
® Epiguide;«> Emdogain;’ Vicryl (DeSanctis and Zucchelli,
1996).Большинство из них не нашло ши
рокого применения, поскольку выявлены следующие обстоятельства:1. Иммунореактивность усложняет
процесс заживления.2. Замедляется процесс заживления.3. Малопрогнозируемый результат.4. Дороговизна.5. Необходимость многократных
вметпательств (Gore-Тех).6. Некоторые были изъяты из прода
жи (Guidor).Недавно была введена и получи
ла широкое распространение среди врачей аллогенная бесклеточная кожная матрица. Множество клинических исследований (Aichelman- Reidy et al., 1999, 2001: Harris, 1999 2000, 2001, 2002; Henderson et al., 2001; Mahn, 2001; Novaes et al., 2001; Tal et al.,2002) показало высокую эффективность и предсказуемость (87-96%) данной методики, а также ее сопоставимость с применением субэпи- телиального соединительнотканного лоскута.
Cores и соавт. (2004) и Woodyard и соавт. (2004) сообщили, что эффективность манипуляций по пла
стическому закрытию корня была выше, когда коронарно смещенный лоскут сочетали с применением кожной матрицы, нежели при его использовании без нее. Гистологическое исследование тканей человека (Cummings et al., 2005) при сравнении аллогеиной бесклеточ- ной матрицы и аутогенного соединительнотканного лоскута в сочетании с коронарно смещенным лоскутом продемонстрировало образование плотной соединительной ткани, заселенной нормальной популяцией клеточных элементов. Заживление проходило путем образования длинного эпителиального прикрепления с незатронутой костной тканью.
ПрН Mi' Ч а Н Uс ■ В последних статьях (Harris, 2004) го- ворится о том, что результаты применения аллогенной бес- клеточной матрицы через 5 лет были не столь прекрасны, как при использовании соединительнотканного лоскута.
Преимущества
1. Легкость выполнения.2. По свойствам схожа с соедини
тельной тканью.3. Возможность закрытия одиноч
ных или множественных рецессий.
4. Высокая эффективность.5. Хороший эстетический результат.6. Широкие показания к использова
нию:: аугментация десны;
закрытие рецессий;: предотвращение образования
кармана;« аугментация альвеолярного
гребня; в НТР.К аллодермальным тканям предъ
являются некоторые требования как к биологическому трансплантату:1. Биосовместимость.2. Физиологическая резорбция и
восстановление.3. Иммунологическая инертность.
Возможные осложнения
1. Присоединение инфекции.2. Специфический и неспецифиче-
ский иммунный ответ.3. Резорбция аллодерма.4. Отсутствие интеграции аллодер
ма к тканям пациента.
Сенсибилизация организма к аллодерму не отмечалась в доклинических и клинических исследованиях. Однако, поскольку аллодерм состоит из белков, протеогликанов и других тканевых элементов, риск подобных реакций существует.
Особенности материала
Аллодерм — биосовместимый материал, приготовленный в стерильных условиях, который работает как биологическая матрица для регенерации, или каркас для врастания молодых недифференцированных мезенхимальных и эндотелиальных клеток (7 дней) (James, Klein, 1974). Поскольку не используется гамма- излучение, а криосушка не вызывает физических повреждений структуры коллагена базальной мембраны (на световом и электоронном микроскопических уровнях) или интерстициальных гликозоаминоглика- нов, включая гиалуроновую кислоту и хондроитин-сульфат, коллагено- вая матрица и комплекс базальной мембраны остаются интактными (Livesey et al., 1994; Wainwright et al.. 1994). Это обеспечивает интеграцию и репопуляцию нормальных клеток (14-21 день), их слияние и созревание (4-5 нед.) (Wainwright et al., 1996).
Важно отметить, что обновление и замещение обеспечивается фибро- бластами. Не существует инородных тел или выраженной клеточной реакции, остаточных продуктов распада, способных повлиять, воспрепятствовать или повредить нормальный процесс роста и созревания коллагена.
Аллогенная бесклеточная кожная матрица — также иммунологически инертный материал, т. к. оп лишен клеток. Поэтому у него нет основных комплексов гистосовместимости 1 иII классов, необходимых для гиперчувствительности, реакций отторжения и воспаления, нет клеточных элементов, на которых бы могли адсорбироваться вирусные частицы (рис. 21.49).
Анналы пародонтологии (2003) и ААР выпустили документ (2005), касающийся пластического закрытия рецессии десны, в котором поддерживают использование аллогенной бесклеточной матрицы в сочетании
Рис. 21.50. Размачивание аллотрансплантата. (Л) Упаковка аллотрансплантата. (В) Внутренняя стерильная упаковка. (С) Процесс размачивания аллотрансплантата. (D) Материал после размачивания. Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons
Рис. 21 .49. Обработка неклеточного матрикса. (Л) Схема обработки. (В) Нормальная ткань. (С) Отделение эпидермального слоя. (D) Удаление клеточных структур. (Е) Сохраненный интактный неклеточный матрикс. (F ) Гистологическое строение нормального неклеточного коллагена. (G) Электронная микроскопия нормального кол- лагенового волокна. (Н) Гистологическое исследование через 1 год. Аллотрансплантат неотличим от окружающих нативных тканей. Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons
Рис. 21.51. Ориентация тканей. Опорная пластинка и соединительнотканный слой находятся на одной стороне, будучи отделены друг от друга. (Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons)
с коронарным смещением лоскута. Они заключили, что возможность закрытия множественных рецессии без необходимости повторного хирургического вмешательства является важным преимуществом этого материала.
Подготовка трансплантата: рекомендации
по размачиваниюАллотрансплантаты должны пе
ред использованием размачиваться в асептических условиях в течение как минимум 10 мин, но не более 4 часов. Более тонкие трансплантаты можно подвергать размачиванию до 40 мин. Предварительное подогревание физиологического раствора, предназначенного для размачивания, до комнатной температуры облегчит и ускорит размачивание (рис. 21.50).II {1 и >1 е ч а ц ис . Не нагревайте физиологический раствор выше 37 °С.
1. Необходимые материалы.Два стерильных сосуда (напри
мер, почкообразные лотки); раствор для размачивания: по меньшей мере 100 мл стерильного физиологического раствора или стерильный раствор Рингера с добавлением лактата. Аллотрансплантат следует размачивать, удерживая его стерильным зажимом.2, Подготовка и размачивание алло
трансплантатов.Поместите аллотрансплантат,
удерживая его зажимом, в первый сосуд, строго соблюдая стерильность. (Несколько трансплантатов можно одновременно размачивать в одном сосуде.)Ирп меча иие, До размачивания можно в асептических условиях обрезать края аллотранешиитата до нужной формы, хотя это и не обязательно.
Заполните этот сосуд по меньшей мере 50 мл жидкости для размачивания одного трансплантата. Полностью поместите трансплантат в жидкость и оставьте для размачивания как минимум на 5 мин. Оба компонента металлического каркаса при этом могут отделиться от ткани. Затем, пользуясь стерильным зажимом,
извлеките и удалите компоненты каркаса. В стерильных условиях переложите аллотрансплаитат во второй сосуд и также заполните его по меньшей мере 50 мл жидкости для размачивания одного трансплантата. Полностью поместите трансплантат в жидкость и оставьте для размачивания как минимум на 5 мин. Более тонкие трансплантаты можно подвергать размачиванию до 40 мин. Предварительное подогревание физиологического раствора, предназначенного для размачивания, до комнатной температуры облегчит и ускорит размачивание. Окончательно размоченный трансплантат становится мягким и эластичным. Теперь полностью размоченный аллотрансплантат можно использовать в хирургических манипуляциях.
Недостаточноеразмачивание
Криопротектанты, которые используются в процессе замораживания кожи для предотвращения структурных повреждений ткани, могут оказать токсичное действие на клетки даже в небольших концентрациях. Опытным путем было определено, что аллотрансплаитат следует размачивать в течение как минимум10 мин перед использованием.
Размещение ал л отра нсп л а нтата
Процедура
1. Используя стерильную перчатку или стерильный зажим, пе
реместите предварительно размоченный аллотрансплантат на подготовленное ложе операционной раны, разместив его базальной мембраной или вверх, или вниз. Чтобы правильно ориентировать трансплантат, врач должен особенно внимательно различать особенности двух сто сторон. Правильная ориентация будет определяться следующими физическими характеристиками (рис. 21.51):• Кожная или соединительно
тканная сторона: свободно впитывает кровь.
а Сторона базальной мембраны: впитывания крови не наблюдается.
Способность впитывать кровь — не самый важный дифференциальный фактор. Другие факторы более субъективны:
• Кожная или соединительнотканная сторона трансплантата более блестящая, менее гладкая, внешне кажется более грубой.
• Сторона базальной мембраны более тусклая, жесткая на ощупь, визуально кажется более гладкой.
i I р И М е ч а Я и е . Хотя мы и сказали, что разницы в том. какой стороной поместить трансплантат на рану (базальной мембраной вверх или вниз), нет. большинство врачей предпочитают размещать его базальной мембраной на поверхность зуба.
1. После правильной ориентации аллотрансплаитат следует более точно расположить во всех 'грех плоскостях.
2. Затем на аллотрансплантат следует сильно надавить стерильной подушечкой какого-нибудь инструмента в течение 3-5 мин, чтобы трансплантат прилип к раневой поверхности.
Хирургическая процедура
Осуществление данной хирургической процедуры обычно осуществляется одним из двух указанных способов:1. Частично расщепленный лоскут.2. Полнослойный лоскут.
Примечание. Начальные шаги обеих хирургических манипуляций сходны и представлены ниже.
Начальные шаги1. До начала хирургического вмеша
тельства — контроль за воспалением.
2. Снятие зубных отложений и планирование корня (ручное, ультразвуковое или при помощи вращающихся инструментов).
3. Химическая подготовка корня перед операцией:• лимонная кислота (pH 1,0);• EDTA (pH 7,0) — обладает био
совместимостью и может использоваться после откидывания лоскута;
• тетрациклин (100-125 мл).4. Измерения/точки кровотечения:
• расстояние от эмалево-дентинной границы (X);
• откладывание расстояния X от верхушки сосочка;
• нанесение метки (точки кровотечения) на месте полученного расстояния X.
Примечание. Точка кровотечения — ориентир для создания нового сосочка.
5. Горизонтальный или фестончатый межзубный разрез производится теперь по точке (точкам) кровотечения. Все межзубные точки должны оказаться спереди от разрезов по бороздам.
Примечание. Обе процедуры требуют создания рас- щепленных разрезов сосочков, сохранения межзубных сосочков и деэпителизации с целыо создания коронарного положения лоскута.
Частично расщепленный лоскут (Allen, 1994а, 1994b; Harris, 2001; Novaes, 2001). При этой методике все разрезы производятся субпери- остально, т.е. так, чтобы сохранить надкостницу интактной.1. Межзубные разрезы теперь про
водятся по фациальной поверхности и продолжаются далее.
2. Вертикальные разрезы проводятся по проксимальным концам лоскута.
3. Частично расщепленный лоскут отслаивается острым путем.
4. Если используется кисетная техника (без проведения вертикальных разрезов), то лоскут откидывается на 1-2 зуба медиальнее или дистальнее операционного поля, чтобы обеспечить хорошую мобильность лоскута.
Примечание. Ваш» исоавт. (2004) показали, что, если лоскут откидывать на один зуб медиальнее и дистальнее места доступа, отмечается существенное увеличение покрытия корня.
5. Проводится обработка подлежащих тканей межзубного промежутка.
6. Лоскут отсепаровывается в апикальном направлении; проводится высвобождающий разрез надкостницы для нейтрализации натяжения между эмалево-дентпнной границей и интересующим зубом.
7. Если натяжение сохраняется, следует расширить лоскут в апикальном или латеральном направлении.
8. Площадь области измеряется, материал вырезается по размеру, позиционируется и ушивается хромированным кетгутом 4-0, 5-0 или 6-0.
Примечание. Разрез должен обходить кость на 3-4 мм и быть щадящим по отношению к эмалево-дентинной границе. Размещение материала влияет как на время заживления, так и на общую эффективность лечения. Покрытие материалом сосочка может привести к соскальзыванию трансплантата и, как следствие, к неудаче. Dodge и а 'авт. (1998) разработали технику, позволяющую последовательно проводить перемещение материала к шейке и обнажать ткани в межзубном промежутке, что дает возможность достичь первичного слипания лоскута в межзубном промежутке и обеспечить покрытие трансплантатом без опасности соскальзывания лоскута (см. следующий раздел).
9. Затем лоскут помещают коронарно и пришивают хромированным кетгутом 4-0 или 5-0, викрилом 5-0 или монофиламентной нитью 5-0.
Рис. 21.52. Множественные зоны выраженной рецессии. (Л) Клинический вид до операции. (В) Частично расщепленный лоскут. Отметьте выраженную рецессию. (С) Трансплантат уложен базальной мембраной кверху. (D) Наложены швы викрилом 5-0. (Е) Результат через 1 год
10. На краевые зоны наносится изобутил-цианоакрилат (ISO-Dent, Ellman International); опционально, рекомендовано Harris (2002).
11. По желанию можно произвести покрытие периодонта (рис. 21.52, 21.53).
Слизисто-надкостничный частично расщепленный лоскут. Все разрезы проводятся со стороны костного выступа для обеспечения поднятия частично расщепленного лоскута.1. Межзубные неполнослойные раз
резы производятся вниз к щечному краю костного выступа.
2. Межзубные разрезы соединяют с фациальными разрезами по выемкам.
3. Вертикальные разрезы проводятся медиально и дистально по отношению к интересующему зубу.
4. Полнослойный лоскут выкраивается, отступив 3-4 мм от костного выступа.
5. Апикальный надкостничный неполнослойный разрез проводится горизонтально.
Примечание. Лоскут должен быть выкроен так, чтобы его можно было сместить коронарно.
6. Лоскут располагают коронарно; проверяют натяжение тканей. Оно должно быть таким, чтобы лоскут можно было легко сместить над эмалево-дентинной границей.
7. Трансплантат укладывается, а размер его подгоняется под необходимый (чтобы он на 3-4 мм отстоял от костного выступа).
8. Модифицированная техника подготовки трансплантата (Dodge et al., 1998; Henderson et al., 2001):• материал помещается на эмале
во-дентинную границу;• межзубные области отмеча
ются и маркируются (делается метка скарификатором или маленьким лезвием скальпеля);
• край ткани удаляется с межзубной области. Это обеспечит первичный контакт и сращение между лоскутом и межзубными тканями. Также это позволит избежать нежелательного покрытия сосочка трансплантатом;
Рис. 21.S3. Применение аллотрансплантата для лечения различных зубов одного и того же больного в разные моменты времени. (А,А’) Вид до операции: показаны существенные рецессии зубов N? 13-24. {В,В’) Откинуты неполнослойные (с сохранением надкостницы) лоскуты.(С, С) Трансплантат установлен базальной пластинкой вверх (С) и вниз (С’). (D,D’) Лоскуты установлены коронарно и пришиты викрилом 5-0. (Е, Е’) Окончательное излечение через 10 мес. с прекрасными эстетическими результатами
Рис. 21.54. Основная процедура. (А) Виддо операции. (В) Выкроены неполнослойные лоскуты. Отметьте выраженную рецессию. (С) Материал подготовлен к пересадке. Модификация по Dodge. (D) Материал установлен двумя частями — базальной мембраной вверх и соединительной тканью вниз (модификация шва по Dodge). (Е) Лоскут перемещен коронарно и ушит.(F) б мес. после оперативного вмешательства. 100%-е покрытие поверхности корней
• теперь ретенционные зоны помещаются фациально относительно эмалево-дентинной границы;
• при помощи двойного шва хромированным кетгутом 5-0 или медленно монофиламентными рассасывающимися нитями из полиглюконата 5-0 зоны закрепляются фациально относительно эмалево-дентинной границы.
9. Лоскут укладывают коронарно и пришивают нерассасывающейся полиамидной нитью 5-0, хромированным кетгутом 5-0, викрилом 5-0 или материалом Gore-Тех 5-0.
Примечание. Цианоакрилат и/или периодонтальное покрытие также может использоваться для этого, хотя это и не рекомендуется.
10. После вмешательства пациенту рекомендуют использовать ультразвуковую зубную щетку с0,12% раствором хлоргексидина биглюконата.См. рис. 21.54-21.56.
Послеоперационные назначения1. Хлоргексидина глюконат 0,12 %.2. Антибиотики:
• доксициклин 50 мг 1 раз в день в течение 14 дней;
• амоксициллин 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
3. Анальгетики (по показаниям).4. Дексаметазон 1 мг х 18 (только
при очень обширных хирургических манипуляциях):» 1-3-й день: 3 мг в день;• 4-5-й день: 2 мг в день;• 7-9-й день: 1 мг в день.
5. Пациента следует осматривать еженедельно (швы снимают через 2 нед). Это обеспечит большую стабильность лоскута и позволит предотвратить его соскальзывание.
Направленная тканевая регенерация, наращивание края, амальга- мовая пигментация зубов. Аллотрансплантат можно использовать при процедурах сохранения кармана или НТР.
В обоих случаях рекомендуется располагать аллотрансплантат базальной мембраной кверху. Также его можно использовать как аналог субэпителиального соединитель
нотканного лоскута при лечении амальгамовой пигментации зубов (рис. 21.56-21.59).
Подготовка туннеля для размещения аллотрансплантата (Mahn, 1999). Подготовка «туннеля» обеспечивает следующие преимущества:1. Улучшение кровотока.2. Профилактика соскальзывания
лоскута.3. Меньшие затраты исходного мате
риала.
Процедура1. Вертикальные разрезы наносятся
на уровне терминальных концов в интересующей области.
2. Выкраивание лоскута па уровне вырезки и сосочка производится
острым путем в коронарном направлении.
3. Апикально и латерально лоскут откидывается при помощи ножа Orban (сохраняет надкостницу) или элеватора надкостницы (обеспечивает выкраивание полнослойного лоскута).
4. Трансплантат устанавливается под лоскут и пришивается подвешивающим швом 5-0.
5. Лоскут пришивается при помощи вертикальных или горизонтальных матрасных швов 4-0 или 5-0, что обеспечивает полное закрытие корня (рис. 21.60).
Примечание. Хотя аллотрансплантат использует- ся для сохранения кармана и/или наращивания края и НТР, этой теме были посвящены только отдельные исследования и требуются дальнейшие работы в данной области.
Рис. 21.55. Передний зуб нижней челюсти с выраженной рецессией. (А,А’) До операции. (В) Трансплантат установлен базальной пластинкой книзу; применена техника по Dodge. (С, С’) Для фиксации лоскута используется ви- крил 5-0. (.D,D’) Окончательный результат
Рис. 21.56. Передний зуб верхней челюсти с выраженной рецессией. [А,В) Фациальный и латеральный виды: отмечаются множественные области рецессии. (С) Пришит неклеточный кожный матрикс. (D) Техника наложения шва по Dodge. (Е) Лоскуты установлены коронарно и пришиты. (.F) Спустя 10 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня
Рис. 21.57. Аллотрансплантат для наращивания края. (А) Начальный вид. Отметьте некрасивую линию улыбки. (В) Вид при смыкании зубов после экстракции зубов 12-22. (С) Атравматичная экстракция. CD) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости.(Е) Аллотрансплантат помещен на соединительную ткань базальной мембраной книзу. (F) Достигнуто первичное закрытие. (G) Спустя 4 мес. после операции. (Н) Гингивопластика для постановки овального временного моста. (I) Временный мост после лечения. (/) Достигнута финальная понтийная форма края. (К) Окончательная форма протеза. (L) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. (Материалы протезирования предоставлены д-ром Richard Rossman, Randolph, МА)
Рис. 21.58. Применение аллотрансплантата для направленной тканевой регенерации. (А) Вид улыбки до операции. Отметьте некрасивое положение моста зуба 22. (В) Вид зубов при смыкании. Зубы 23 и 24 требуют удаления. (С) Атравматичное удаление зуба. (D) Деформация альвеолярного края. (Е) Выраженность костного дефекта достигает 20(Д) х 7(B) х 6(Ш). Отметьте полный дефект с палатальной стороны. (F) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (G) Аллотрансплантат пришит к подлежащим тканям. (Я) Первичное закрытие лоскута. (Л Через 8 мес. после хирургического вмешательства. Отметьте удачную форму краев. Сравните с В. (J) Размещение имплантата (2-мм дрель). (К) Имплантаты размещены. Отметьте адекватное состояние кости. (L) Рентгенологическое исследование конечных имплантатов на момент постановки временного имплантата
Рис. 21.59. Лечение амальгамовой пигментации при помощи аллотрансплантата. (Л) Вид до операции: крупная амальгамовая пигментация. (В) Подготовка надкостничного ложа.(C) Дермальный матрикс помещен и пришит.(D) Удаление пигментации
377
Увеличение объема альвеолярного гребня
После экстракции зубов обычно наблюдается усиленная резорбция кости. Эта проблема важна в связи с тем, что она приводит к образованию неэстетичного длинного тела мостовидного протеза на суженном краю. Для лечения вертикальной и горизонтальной резорбции кости были разработаны специальные методики.
Классификация краевых дефектов
Seibert (1983) разделил различные виды краевых дефектов па три класса:Класс I. Дефицит костной ткани в щеч
но-язычной плоскости при нормальной толщине костного края в апикально-коронковой плоскости (рис. 22.1).
Класс II. Дефицит костной ткани в апикально-коронковой плоскости при нормальной толщине костного края в щечно-язычной плоскости (рис. 22.2).
Класс III. Сочетание щечно-язычного и апикально-коронкового дефицита ткани, приводящее к потере нормальной толщины и ширины костного края (рис. 22.3).
Рис. 22.1, Краевой дефект I класса
Рис. 22.2, Краевой дефем I класса
Рис. 22.3. Краевой дефект III класса
Лоскуты мягких тка» ней полной толщины
Meltzer (1979) впервые опубликовал клинический отчет об использовании исключительно лоскутов мягких тканей для коррекции эстетики при вертикальных краевых дефектах. Seibert (1983а, 1983b) опубликовал серию классических статей, где детально описал технику этого метода и его применение. Рис. 22.4 и 22.5 демонстрируют клиническое применение этой техники. Обратите внимание, что после завершения обнажения эпителиального слоя следует произвести вертикальные разрезы для увеличения площади оперативного доступа (рис. 22.5, G). Это необходимо для создания лоскута полноценной толщины. Область бугристости верхней челюсти является лучшим источником донорской ткани. Данная процедура лимитируется только доступностью ткани полной толщины, доступной для формирования лоскута.
Кисетная операцияGarber и Rosenberg (1981) разрабо
тали технику для коррекции дефицита костной ткани в горизонтальной плоскости. Благодаря использованию соединительнотканного тран-
сплантата в области бугристости верхней челюсти для помещения его под поверхность эпителия, эта процедура обеспечивает как стабилизацию трансплантата, так и утолщение альвеолярного гребня. Эта методика является улучшенной модификацией работ Langer (1980) и Abrams (1980).
На рис. 22.6, А продемонстрирован вид начального горизонтального разреза в окклюзионной плоскости, выполненного на уровне края альвеолярного гребня. Скальпелем с лезвием № 15 сформирован расщепленный слизистый лоскут, доступ расширен в апикальном и латеральном направлениях (рис. 22.6, В). Для расширения кармана можно использовать диссекцию тканей иглой.
Соединительнотканный трансплантат пришивается кетгутом или шелком 4-0 или 5-0. Шов сначала должен проходить через основание кармана (рис. 22.6, С).
Это обеспечивает стабилизацию трансплантата в апикальном направлении. На рис. 22.6, D показано наложение второго срединного шва и ушивание первичного горизонтального разреза. Рис. 22.6, Е демонстрирует вид зафиксированного швами трансплантата в окклюзионной проекции, вместе с корректированной деформацией.
На рис. 22.6, F показан вид в продольной проекции трансплантата, установленного в оперируемом участке.
Клиническое применение показано на рис. 22.7-22.9.
Увеличение объема альвеолярного гребня — усовершенствованная техника
В 1985 г. Allen и соавт. разработали усовершенствованную хирургическую технику при локальных краевых дефектах, сходную с описанными ранее Kaldahl и соавт. (1982), за исключением того, что в качестве материала для трансплантата использовался имплантат из гидроксиапа- тита. Использование имплантатов из гидроксиапатита позволяет получить неограниченное количест-
Рис. 22.4. Формирование свободного десневого лоскута для коррекции краевого дефекта класса III. (А) Вид до лечения выраженного краевого дефекта класса III. Пациент в течение многих лет пользовался съемным протезом и хотел заменить его на несъемный. (В) Первый этап реконструкции мягких тканей. Был сформирован свободный десневой лоскут. (С) 2 мес. после операции. С использованием свободного лоскута получено увеличение толщины альвеолярного гребня. Вторая операция производилась с целью уменьшения толщины альвеолярного гребня в щечно-язычной плоскости. (D) Винирный тип свободного лоскута для уменьшения толщины края в щечно-язычной плоскости. (Е) Вид реконструированного края спустя 2 мес. после последней процедуры. Сопоставьте контур края после лечения с тем, что показан на рис, 10.4, А (F) Установлен временный протез. Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia, PA
во донорского материала при большей предсказуемости результатов. Использование неполнослойного нёбного лоскута предохраняет от отслойки и обнажения сформированного кармана.
ПроцедураНа рис. 22.10, А, В откинут лоскут.
При помощи горизонтального разреза соединены два вертикальных неполнослойных разреза. Разрезы начинаются на расстоянии 6-12 мм от выступа края альвеолярного гребня с нёбной стороны. Следует быть максимально осторожным во избе
жание повреждения десневых борозд соседних зубов. Расщепленный лоскут обеспечивает доступ к выступающему участку альвеолярного гребня (рис. 22.10, С).
На уровне края альвеолярного гребня расщепленный слизистый лоскут при помощи скальпеля от- сепаровывается от кости и продлевается на небольшое расстояние в апикальном направлении для коррекции краевой деформации (рис. 22.10, С, D). Затем сформированный карман заполняется одним из алломатериалов из гидроксиапатита или на основе графита, как показано на рис. 22.10, Е, F.
Увеличение объема альвеолярного гребня 379
Рис. 22.5. Пересадка с интерпозицией лоскута на 2-й стадии приживления трансплантата при коррекции краевого дефекта III класса. {А) Вид до лечения. У пациента имеется обширный краевой дефект III класса. (В) Последовательность действий при операции. Пласт соединительной ткани с собственным эпителием в форме распорки перемещается с нёбной поверхности и помещается между поднятым кверху наподобие кисета лоскутом и краем. (С) Кисет подготовлен для постановки трансплантата. (D) Трансплантат установлен. (E,F) 2 мес. спустя после операции. Отметьте полученное увеличение высоты альвеолярного гребня. На втором этапе вмешательства было достигнуто увеличение высоты альвеолярного гребня для заполнения «черных треугольников» между зубами. (G) Спустя 2 мес. после первого хирургического вмешательства край был деэпители- зирован, а в соединительной ткани были нанесены разрезы с целью размещения в этой области свободного десневого трансплантата для второго этапа оперативного лечения. (Н) Трансплантат закреплен швами. (Г) Выступы мостовидного протеза скорректированы для обеспечения неплотного контакта с трансплантатом. (/) Заметное увеличение объема с внутренней стороны транспланта отмечается спустя 14 дней после операции. (Ю Через 2 мес. после второго вмешательства для углубления участка установки овальной формы промежуточной части мостовидного протеза произведена гингивопластика. (I) Вид по окончании лечения (1 год после последнего вмешательства). Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia, PA
Рис. 22.6. Кисетная операция. (А) Деформация альвеолярного гребня как результат дефицита ткани в щечно-язычной плоскости. Начальный горизонтальный разрез сделан на уровне гребня края. (В) При помощи углубления разреза в апикальном направлении создан карман. (С) Соединительнотканный лоскут фиксирован. (D) Ушивание лоскута. (Е) Вид в окклюзионной области; показано увеличение ширины альвеолярного гребня. (F) Вид в поперечной проекции: топографические взаимоотношения между тканями и трансплантатом
Рис. 22.7. Кисетная операция при увеличении альвеолярного гребня. (Л) Вид до разреза. Отметьте дефицит ткани в горизонтальной плоскости. (В) Проведен горизонтальный краевой разрез. (С) Сформирован карман. CD) Соединительнотканный трансплантат перемещен на нужное место и пришит. (F) Спустя 3 мес. Обратите внимание на реконструкцию альвеолярного гребня. Представлено с разрешения Garber D, Rosenberg Е. Область адентии впоследствии была закрыта протезом. Compend Contin Educ Gen Dent 1981 ;2:212
Рис. 22.8. Кисетная операция. (A) До лечения; деформация альвеолярного гребня I класса. (В) Произведен горизонтальный разрез. (С) Соединительнотканный трансплантат перемещен на нужное место и зафиксирован швами. (£)) Трансплантат помещен на место и пришит. (Е) 2 мес. спустя. Обратите внимание на коррекцию деформации в щечной плоскости. (F) Окончательное протезирование
Рис. 22.9. Замещение дефекта в щечной плоскости при имплантации протеза. (А, В) Вестибулярная и окклюзионная проекции установки протеза ; обнаруживается значительный дефицит объема альвеолярного гребня в щечной плоскости. (С) Имеющийся контур и планируемая конечная форма альвеолярного гребня. (D) Трансплантат установлен стандартным закрытым путем, формирование кармана в щечной плоскости на неполной глубине завершено; соединительнотканный трансплантат помещен на место и стабилизирован. (Е) Вид в вестибулярной проекции. Обратите внимание на полученный эстетичный контур десены. (F) Окончательное протезирование с замещением возвышения в щечной плоскости
Карман ушит, после чего лоскут зафиксирован швами. Даже если лоскут не полностью подогнан в нёбной плоскости, он не обнажится, поскольку ткани в этой плоскости совпадают друг с другом (рис. 22.10, F). Клиническое применение процедуры показано на рис. 22.11.
Примечание. Несмотря на высокую эффективность этой процедуры, она была дополнена модификациями на уровне субэпителиальной соединительной ткани.
Использование субэпителиального
соединительнотканного трансплантата для
наращения края
Преимущества
1. Целостность.2. Заживление первичным натяже
нием.3. Хорошее кровоснабжение.4. Возможность комбинирования
с манипуляциями по покрытию расположенного рядом корня зуба.
5. Небольшая хирургическая травма.
Недостатки
1. Техническая сложность выполнения.
2. В связи с повреждением коронковой части слизисто-десневого соединения может потребоваться повторное хирургическое вмешательство.
Показание
1. Коррекция всех видов краевых деформаций.
Методика
1. При помощи скальпеля с лезвием № 15 выкраивается частично расщепленный лоскут, первичный разрез начинают от гребня или выступа участка с вторичной адентией (только если планируется выполнение с перекрытием лоскутов) (рис. 22.12, А).
2. Разрезы наносятся медиально и дистально по отношению к 'герминальной части участка вторичной адентии (рис. 22.12, Б).
3. Вертикальные разрезы производятся в щечной и нёбной плоскостях. В щечной плоскости они
наносятся как можно дальше от слизисто-десневого соединения с целью обеспечения большей мобильности лоскута. В нёбной плоскости лоскут откидывается как можно дальше, чтобы была возможность размещения трансплантата (рис. 22.12, Л).
4. Горизонтальный апикальный разрез, освобождающий щечный лоскут, может понадобиться для обеспечения большей мобильности лоскута и наиболее выгодной его позиции относительно коронки зуба.
5. Соединительнотканные имплантаты (см. гл. 21 «Эстетическое восстановление десневого края») без эпителиальных краев помещаются на место при помощи хромированных кетгутовых швов. В зависимости от размеров дефекта может быть использован один или несколько швов (рис. 22.12, ДД’).
6. Щечный лоскут помещен в коронковую плоскость и ушит на уровне гребня края или частично покрывает нёбную поверхность. Лоскут также фиксируется латераль- но для улучшения стабильности (рис. 22.12, Е). Клинически методика показана на рис. 22.13-22.20.
Рис. 22.10. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. 04) Вид со стороны нёба; нанесены первичные разрезы.( В ) Вид расщепленного лоскута в поперечной проекции в области края альвеолярного гребня. (С ) Лоскут откинут; сформирован карман. ( D ) Вид сформированного частично расщепленного кармана в поперечной проекции. (Е ) В карман помещен гидроксиапатит. (F ) Вид заполненного кармана в поперечном разрезе. (G ) Карман ушит и закрыт
Рис. 22.11. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. (А) Вид до операции; показана модифицированная форма лоскута на альвеолярном гребне со спавшимся краем. (В) Окклюзионная проекция. (С) Вид с нёбной стороны. Обратите внимание, что разрез проведен на 10-15 мм со стороны нёба относительно середины альвеолярного гребня и затрагивает зону десневой борозды. (D) Сформирован нёбный частично расщепленный лоскут и полнослойный карман. (Е) Помещен костно-пластический материал из гидроксиапатита. (F) Лоскут ушит. (G,H) После завершения реабилитации: окклюзионная и фронтальная проекции. Обратите внимание, что ортопедическая конструкция укорочена со стороны десны для достижения требуемой формы ее контура
Рис. 22.12. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат для наращения края. {А) Разрезы произведены с щечной стороны. (В) Нёбный частично расщепленный лоскут перемещен кверху для расширения доступа. (С) Неполнослойные лоскуты откинуты. (D) Помещен одиночный соединительнотканный лоскут. (Z)’) Альтернативно, помещены множественные соединительнотканные трансплантаты. (Е) Завершающее наложение швов. Обратите внимание на подвижность слизисто-десневого соединения в коронарном направлении
Рис. 22.13. Увеличение объема альвеолярного гребня: субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (СТТ). {А, В) Вид до операции: неэстетичные длинные коронки и имеющийся дефект альвеолярного гребня I- II класса. (С) Полусхематичный и клинический вид откинутых щечных частично расщепленных лоскутов. {D,D’) Частично расщепленные лоскуты откинуты и дефект обнажен. (Е,Е’) Первый соединительнотканный трансплантат помещен на место и фиксирован швами к подлежащей надкостнице. (F,F ’) Второй соединительнотканный трансплантат помещен на место и фиксирован швами к первому соединительнотканному трансплантату и к надкостнице. Д - десна
Рис, 22,13. (продолжение). (G, G') Лоскуты смещены в коронковом направлении и ушиты.(Я) Край альвеолярного гребня скорректирован, но имеется недостаточная зона кератинизирован- ной десны. ( Г ) Для увеличения площади кератинизированной десны использован свободный трансплантат. (/) Завершено восстановление контура альвеолярного гребня. ( К ) Для создания адекватного контура альвеолярного гребня и десневых сосочков использована мостовидная конструкция овальной формы. ( L , Г ) Конечный результат: отличная симметрия контура десны и формирование десневых сосочков. СДС - слизисто-десневое соединение
Рис, 22.14. Краевой дефект I класса. (А) Окклюзионная проекция: представлено западение с щечной стороны I класса. (В) Сформирован частично расщепленный лоскут. (С) Первый соединительнотканный трансплантат пришит хромированным кетгутом 5-0. (D) Второй соединительнотканный трансплантат пришит и фиксирован к первому. (Е) Завершено наложение швов. Отметьте существенное изменение десневого контура. (F) Получен оптимальный контур для окончательного протезирования. (G) Постоянное протезирование; достигнута идеальная форма десневых сосочков
Рис, 22.15. Увеличение объема альвеолярного гребня при деформации II класса. (А,В) Вид до операции: имеются слишком длинные коронки.(С) Краевой дефект II класса, 1 3 x 5 мм. (D) Первый соединительнотканный трансплантат. Отметьте, что сосочки, примыкающие к зубам, не затрагиваются, чтобы получить лоскут максимальной ширины. (Е) Второй соединительнотканный трансплантат. (F ) Вид спустя 3 мес. Обратите внимание на полное восстановление толщины края. (С,Я) Вид всех зубов. Сравните сА и В
Рис. 22.16. Коррекция краевого дефекта альвеолярного гребня II класса.(А) Вид до операции. Отметьте выраженный краевой дефект. (В) Щеч- но-язычные частично расщепленные лоскуты. (С) Первый соединительнотканный трансплантат установлен и фиксирован при помощи надкостничного шва. (D) Второй соединительнотканный трансплантат установлен и фиксирован при помощи надкостничного шва. (Е) Язычная проекция установленного второго трансплантата. (F) Первичное закрытие раны. (G) Послеоперационный вид альвеолярного гребня. Сравните с А. (Я) Заключительное протезирование
Рис. 22.17. Коррекция краевого дефекта II класса. (ДБ) Лицевой и латеральный виды до операции. Обратите внимание на протяженные измененные участки на альвеолярном гребне под мостовидной конструкцией (особенно зуб 22). (C,D) Вестибулярная и латеральная проекции краевого дефекта III класса в виде спадения. (Е) Окклюзионная проекция: заметна асимметрия краев. (F, G) Вид после френэктомии. (Я) Первый трансплантат установлен и фиксирован швами для предотвращения его подвижности. (Г) Второй трансплантат установлен и фиксирован к первому. (/) Лоскут установлен в коронковой плоскости; рана ушита отсроченно. (К) Спустя 3 мес. достигнута идеальная форма альвеолярного гребня. Сравните сЕ. (L) Произведена гингивопластика для создания фестончатого контура с десневыми сосочками и адекватного пространства между десной и мостовидным протезом. (М) Постоянная фиксация мостовидной конструкции для формирования адекватных контуров подлежащей десны. GV. О) Конечный результат протезирования. Сравните с А и В. Обратите внимание на достижение эстетичной формы десны без использования модифицированного краевого моста
Рис. 22.18. Покрытие корня и увеличение объема альвеолярного гребня (комбинированная процедура). (А) До лечения. Глубокая широкая рецессия десны 111 класса на зубе 22 и II класса — на зубе 23. Дефект II класса в сочетании с рецессией десны.(С) Биомеханическая обработка поверхности корня при помощи лимонной кислоты. (D) Субэпителиаль но помещен соединительнотканный трансплантат.(E) Соединительнотканный трансплантат помещен над спавшимся участком альвеолярного гребня.(F) Ушивание закончено. (G) Окончательное протезирование спустя 6 мес. Отметьте прекрасный косметический результат
Рис. 22.19. Покрытие корня и увеличение объема альвеолярного гребня (комбинированная процедура).(Л) Вид до операции. ( В ) Показаны дефекты мягких тканей размерами 1 0 x 5 мм. ( С ) Откинут частично расщепленный лоскут. ( D ) Произведен забор нескольких широких трансплантатов. ( Е ) На дефект помещен первый соединительнотканный трансплантат. (F ) Второй соединительнотканный трансплантат фиксирован к первому. (G ) Для покрытия корня использован третий соединительнотканный трансплантат. (Я) Окончательная реставрация. Сравните с А
394 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рис. 22.20. Увеличение объема альвеолярного гребня для последующего протезирования с помощью комбинации ортодонтического вытяжения сохраненной лунки и увеличения объема альвеолярного гребня. (А) До операции. Зубы 11 и 21 подлежат удалению по причине тяжелой формы пародонтита. ( В ) Полусхематическое изображение альвеолярного гребня после немедленного удаления зубов и, как следствие, образование выраженного краевого дефекта. (С ) Только после начальной обработки и сглаживания поверхности корня могут быть начаты ортодонтиче- ские процедуры. ( D ) Ортодонтическое вытяжение зуба привело к возникновению существенной подвижности альвеолярного края спустя 3 мес.( Е ) Край десны в момент удаления зуба. Сравните с А и В . (F ) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной лиофили- зированной кости. (G ) Для формирования окончательных контуров десен использованы соединительнотканные лоскуты (щечная и окклюзионная проекции). (Я) Конечный результат с полным восстановлением контура альвеолярного края и эстетической реставрацией. Предоставлено Dr.Scott Kissel, New York, NY
Применениеинтерпозициитрансплантата
Siebert и Louis (1995, 1996) разработали эту технику для закрытия крупных краевых дефектовIII класса. В основу ее было положено сочетание лучших способов по одновременной интерпозиции трансплантата и формирования покрытия поверхности корня.1. Улучшенная реваскуляризация
трасплантата накладки.2. Меньшее повреждение поверхно
сти нёба.3. Меньшая болезненность.4. Улучшение контроля за направле
нием увеличения объема альвеолярного гребня:
• в апикально-коронковом направлении;• в щечно-язычном направлении.
5. Отсутствие повреждения подлежащих тканей с вестибулярной стороны.
Методика
Деэпителизация1. Эпителий с коронковой трети кор
ня удаляется при помощи скальпеля с лезвием № 15.
2. Деэпителизация производится в медиальном и дистальном направлениях в сторону близлежащего сосочка.
При меч а Н И е. Оперативное вмешательство не должно затрагивать ткани десневого сосочка, при их наличии.
3. Нанесение вертикальных отверстий в крае альвеолярного гребня иногда способствует улучшению васкуляризации краевой части трансплантата.
Карман
1. При помощи скальпеля с лезвием № 15 производится формирование частично расщепленной латеральной стенки кармана (см. «Процедуры по созданию кармана»),
2. В качестве альтернативы основным процедурам по созданию кармана Siebert и Louis (1995, 1996) предложили использовать вертикальные разрезы, обнажающие терминальные концы деэпители- зованного края.
Примечание. Это облегчит помещение и стабилизацию соединительнотканной части трансплантата.
3. Затем производятся измерения для определения необходимой величины соединительнотканного лоскута и эпителизированных частей трансплантата.
Трансплантат
1. Определяются размеры эпителиальной и соединительнотканной частей трансплантата. Трансплантат должен иметь трапециевидную форму.
ПримечанИе. Область премоляров оптимальна для забора трансплантата. В том случае, если объем тканей на нёбе неадекватен, процедуру произвести невозможно.
2. Лоскут фиксирован швами из шелка 4-0.Клинически методика представ
лена на рис. 22.21 и 22.22.
Интерпозиция трансплантата
Интерпозиция трансплантата (Siebert, 1992) — по сути та же процедура, что и формирование кармана, за тем исключением, что толстый эпителиально-соединительнотканный лоскут или «край» устанавливается между свободным краем кармана и обнаженной частью края. Такой метод используется для устранения краевых дефектов I класса. В отличие от истинной процедуры формирования кармана, эпителиальная поверхность лоскута оставляется обнаженной, что позволяет также произвести вертикальные разрезы.
Стабилизация трансплантата
1. Все швы накладываются при помощи хромированного кетгута (4-0 или 5-0) иглой Р-3.
2. Соединительнотканная часть трансплантата стабилизирована в первом кармане.
3. Покрывающая часть пришита в нёбной плоскости.
4. Карман ушит для промывания эпителиальной части трансплантата при адекватно стабилизованном трансплантате.
Примечание. Если временный мост сильно изношен, его следует уменьшить так. чтобы он не смещался лоскутом при его набухании.
Рис. 22.21. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. ( А ) Вид до операции в окклюзионной проекции, демонстрирующий неадекватную толщину щечной части. Также неадекватна толщина в вертикальной плоскости. ( В ) Сформирован карман частично расщепленным лоскутом с вестибулярной стороны с деэпителизацией участка частичной вторичной адентии. Для уменьшения кровотечения иногда прибегают к нанесению вертикальных разрезов. ( С ) Эпителиальносоединительнотканный лоскут. (D ) Эпителиальная порция трансплантата помещается на край, а соединительнотканная часть — внутрь кармана. { Е ) На имплантат наносится защитная повязка.( F ) До- и послеоперационный вид, показывающий существенный прирост в толщине тканей в вестибулярной и окклюзионной плоскостях. ( G , H ) Окончательное протезирование с великолепным оформлением гребня и десневых сосочков
Клинически процедура показана на рис. 22.5.
Кисет
Рис. 22.22. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. (А, В) Дооперационный вид какс временным мостом, так и без него. Обратите внимание на угол краевой деформации. (С) Сформированы карман и край частично расщепленным лоскутом. (D) Различные части трансплантата. ( Е ) Трансплантат установлен. Эпителиальная поверхность края и соединительнотканная часть кармана. (F ) Трансплантат ушит. (G) Краевая часть трансплантата ушита. (Н ) Край увеличен. (/, /) Окончательное закрытие и общий вид всего переднего сегмента. Сравните с А и В. Обратите внимание на прекрасный эстетический результат
Сохранение лунки
Защита альвеолярной костной ткани от резорбции после экстракции зуба впервые была описана Green- stein (1985) и Ashman, а также Bruins (1985). Термин «сохранение лунки» был предложен Cohen (1988) в описании процедуры, предназначенной для успешного протезирования, сохранения объема альвеолярного края и наращения края. Она обеспечивает более высокий контроль и предсказуемость в сочетании с защитой поврежденных участков и эстетическими качествами. Сохранение лунки во время удаления зуба — одна из важнейших парадигм современной хирургии периодонта по принципам здоровья, молодости и красоты зубов.
В ряде исследований было показано, что без дополнительного лечения в участках альвеолярного гребня, где производилось удаление зуба, возникают существенные участки резорбции (Amler et al., I960; Atwood, 1963; Carlson et al., 1967a, 1967b; Johnson, 1969; Pietrokows, 1969; Abrams 1987; Lekovic et al., 1997; Lekovic et al., 1998; Isel-la et al, 2003; Schropp et al.,2003). Образующиеся дефекты варьировали от умеренного костного дефекта в вертикальной плоскости (1,5-2 мм) до выраженных дефектов в 40-50% лунки в течение 6-12 мес. после экстракции зуба, причем наибольшие темпы утраты костной
ткани происходили в первые 3 мес. (Schropp et al., 2003). Важно отметить, что у тех пациентов, которым проводилось сохранение лунки, не наблюдалось изменений или были небольшие изменения, существенно менее выраженные, чем изменения у больных без сохранения лунки (Lekoic et al, 1997,1998; Isella et al, 2003).
Защита десневых контуров
Наиболее важная эстетическая задача сохранения лунки — это защита от повреждения вестибулярной и межзубной частей десневого контура, а также ширины межзубных сосочков.
Общие принципы эстетики1. Следование линии губ.2. Положение зубов в зубном ряду.3. Учет формы десны и подлежащей
кости.4. Первичный временный протез:
• фиксированный;• легко снимаемый.
5. Постоянный протез на участок удаления:® мостовидный;
• имплантируемый.6. Учет объема костного дефекта.7. Учет ширины подлежащей кости.8. Наличие или отсутствие щечной
пластинки кости.9. Сохранение существующего мо
ста.
Факторы,определяющие ширину межзубныхТКаНеЙ (Saadoun,LeGall, 1998)1. Высота межзубной кости.2. Ширина контактного пункта.3. Биотип периодонта (Oschenbein,
Ross, 1969; Weisgold, 1977).4 Расстояние от контактного пункта
до межзубной кости (Tarnow et al, 1992, 2003; Cho H-S et al, 2006).
5. Форма зубов.6. Межзубное расстояние между
близлежащими зубами (зубом), имплантатами (имплантатом) (Tarnow et al, 2000; Gastaldo et al, 2004).Kois (1994, 1998) и Spear (1999) вы
вели расстояние 1,5-2,5 мм между лицевым (3 мм) и межзубным (4,5- 5,5 мм) десневыми краями и выступом кости. Kois (1998) отметил: «Когда зубы извлекаются и межзубные промежутки перестают существо
вать, межзубные сосочки начинают приближаться по размеру к 3 мм над костью, как с лицевой стороны». Поэтому лучший путь для предохранения межзубной фестончатой формы от сглаживания — это немедленное возмещение потерянных зубов при помощи «анатомических заместителей» (мостов) и восстановление межзубных промежутков на десне (Kois, 1998).
Правила
1. При наличии сосочка его нужно сохранять.
2. При отсутствии сосочка его нужно создать:• необходимо иметь достаточное
количество тканей;• мост должен сидеть на ткани, а
не просто быть на ней.ПримечаНИе, Комбинация сохранения лунки и защиты десневых межзубных промежутков во время экстракции зуба сохраняет лицевой и межзубный уровни десен.
Показания1. Эстетическое восстановление и
защита.2. Сохранение и защита края и лун
ки.3. Улучшение качества кости.4. Улучшение размещения имплан
тата.5. Улучшение дизайна моста.
Преимущества1. Простота.2. Эффективность.3. Минимизация послеоперацион
ных болей.4. Предохранение от повторных хи
рургических вмешательств по поводу наращения края в будущем.
Дооперационный анализ(Sottosanti, 2003)
Для эффективного анализа и определения хирургической тактики клиницист должен знать:1. Общий план лечения.2. Тип предстоящей реставрации:
• фиксированная;® съемная.
3. Тип постоянного протеза:• Имплантат.
Необходимо учитывать костную архитектуру для интеграции; кроме того, хирургическое вмешательство будет выражаться в НТР лунки и края:
■ Защита.■ Увеличение.
О Высота.О Ширина.О Объем.
IIримечание. Дефицит ширины межзубной кости может привести к необходимости как НТР, так и наращения мягких тканей для эстетичного помещения имплантата.
• Мост (рис. 23.1).Необходимо учитывать форму
краевых мягких тканей, совместимую с его овальной формой промежуточной части.4. Необходимость в проведении до
полнительных вмешательств:• ортодонтических;• эндодонтических;• челюстно-лицевой хирургии.
Процедуры по сохранению лунки
Различные процедуры по сохранению лунки (рис. 23.2), несмотря на общность, отличаются способом закрытия лунки. В итоге возможно применение ряда нижеперечисленных вмешательств.1. Трансплантация соединительно
тканного лоскута (Langer, Calangar, 1980) (рис. 23.3-23.8).
2. Герметизация лунки или свободный десневой трансплантат (Landsberg, Bichacho, 1994) (рис. 23-9).
3. Установка Bio-Col или резорбиру- емой гемостатической губки (Sk- lar, 1999) (рис. 23.10).
4. Направленная регенерация кости (рис. 23-11—23-15):• нерезорбируемая мембрана;• резорбируемая мембрана:
■ нормальная способность к регенерации (4-6 нед.);
а расширенная способность к регенерации (4-6 мес.).
5. Аллодермальный или ацеллюляр- ный кожный лоскут (Misch, 1998) (см. Alloderm).
6. «Мостовое» протезирование лунки (рис. 23.15):• временное (Misch, 1998; Kois,
Kan, 2001) (рис. 23.16);
Рис. 23.1. Три различных дизайна моста
• постоянное (Kois, 1998; Spear, 1999; Sklar, 1999) (рис. 23.17, 23.18).
ПроцедураНаиболее важной и сложной ча
стью процедуры является атравма- тичное удаление корня. Он должен извлекаться медленно и осторожно.
ЗадачиЗадача этой процедуры состоит в
сохранении щечной и язычной костных контикальных пластин.1. Инструментарий:
• скальпель с лезвием № 15;• периотомы;• малые элеваторы;• высокоскоростные наконечни
ки и боры:■ Neumeyer-бор;■ 701L.
2А. Циркулярный разрез производится скальпелем с лезвием № 15 вокруг корня зуба книзу от костного выступа (надвыступная фибро- томия). Благодаря ему иссекаются все волокна и предотвращается нежелательное задирание лоскута.
2В.Теперь производится аккуратная обработка лезвием на 2-3 мм ниже костного выступа.
3. Сначала используется прямой «пе- риотом».
4. Конец перпотома помещается между зубами или в участке перехода на боковую поверхность корня зуба, пока не будет достигнут желаемый результат.
5. Корень вывихивается в мезиально- дистальном направлении, одновременно с постепенной обработкой краев зубов. Этим достигается постепенное расширение лунки.
Рис. 23.2 Сохранение лунки. ( А ) До удаления латерального (медиального) зуба. ( В ) Зубы удалены. ( С ) Лунка заполнена аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК) или другим имплантационным материалом. CD) Имплантат покрыт соединительнотканным трансплантатом (СТТ). ( Е ) Вид ушитой раны в разрезе. (F ) Вид в окклюзионной проекции после заключительного ушивания
Рис. 23.3. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. { А ) Вид до операции. Зубы с 12-го по 22-й нуждаются в удалении. ( В ) Удаление. ( С ) В карманы помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
Рис. 23.3. (продолжение). (D) Помещен соединительнотканный лоскут. (Е) Участок альвеолярного гребня спустя 3 мес. (F ) А — краевая гингивопластика для размещения промежуточной части мостовидной конструкции овальной формы; В - помещен мостовидный протез овальной формы. (G ) При помощи временного моста сформирована окончательная форма десневых сосочков. Отметьте, что достигнута идеальная фестончатая форма. (Я) Окончательное протезирование; достигнута идеальная эстетическая форма. Данные протезирования представлены с согласия Dr. Richard Rossman, Randolph, MA
Рис. 23.4. Сохранение лунки при помощи соединительнотканного трансплантата. (А ) Исходный вид. (В) Зубы с 12-го по 21-й атравматично извлечены; в лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (С) Лунки закрыты соединительнотканным трансплантатом. (D) После приживления край десны контурирован для постановки моста с промежуточной частью овальной формы. (Е) Временная фиксация мостовидного протеза с промежуточной частью овальной формы. ( F ) Достигнута необходимая форма десневого края с выраженными межзубными сосочками. (G ) Постоянная фиксация несъемного протеза с промежуточной частью овальной формы. (Я) Внешний вид несъемного мостовидного протеза. Сравните сА и обратите внимание на идеально сформированный фестончатый контур десны. Данные протезирования представлены с согласия Prosthetics courtesy of Dr William Irving, Needham, MA
Рис. 23.5, Сохранение лунки с помощью соединительнотканного трансплантата. ( А ) Начальный вид зуба 13 , подлежащего экстракции.( В ) Атравматичное удаление зуба. ( С ) В зоне лоскута не отмечается щечной части кости. ( D ) В лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Для лучшей установки трансплантата и увеличения ширины в щечной плоскости установлен соединитель нотканный трансплантат. (F) Для первичного закрытия выполнено смещение лоскута в коронарном направлении. (G) Завершающее протезирование. Обратите внимание на идеальный вестибулярный имежзубный контуры десны. (Я) Окончательная оценка достигнутых эстетических результатов. Данные протезирования представлены с согласия Richard Rossman, Randolph, MA
Рис, 23.6. Сохранение лунки для обеспечения сохранения протеза. 04) Вид до операции. ( В ) Корень удален из-под зуба 24. (С) В лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( D ) Соединительнотканный трансплантат помещен и не ушит. ( Е ) Шов викри- лом 4-0 или 5-0 наложен на 2 нед. ( F ) Результат через 4 мес. Обратите внимание на эстетичный контур десневого края
Рис. 23.7. Основные процедуры использования соединительнотканного лоскута. (А) Исходный вид.(В) После установки временного протеза. (С) Временный мост удален. Указанные зубы планируется удалить в связи с шириной десны. (D) Атравматичное удаление зубов. (Е) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (F ) Соединительнотканный трансплантат установлен и пришит над лункой. (G) Финальный краевой контур. (Я) Заключительное протезирование завершено. Обратите внимание на прекрасный эстетический результат. Данные протезирования предоставлены Dr. David Edward, Bridgewater, MA
404 ПРОГРЕ4
Рис. 23.8. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. ( А ) Исходный вид (улыбка); заметны большие промежутки между зубами. ( В ) Крупный план рецессии десны между зубами 21 и 22 (увеличение). (С ) Атравматичная экстракция 21 -го и 22-го зубов. CD) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости и соединительнотканного трансплантата. ( Е ) Временный протез для создания формы альвеолярного края. (F ) Достигнута необходимая форма края и сосочков. (G , H ) Заключительное протезирование. Отметьте практически идеальную достигнутую форму десны и сосочков. (Протезирование проведено Dr. Michael Katz, Westport, MA)
I
Рис. 23.9. Заполнение лунки/свободный десневой трансплантат. (А) Вид до операции. (В) Зуб 11 нуждается в удалении. (С) Взят свободный десневой трансплантат. (D ) Свободный десневой транплантат помещен на лунку. (Е) Обнаженный край. (F) Краевая гингивопластика. (G) Постановка временного протеза.(.Н ) Окончательное протезирование
Рис. 23.10. Сохранение лунки для дальнейшей имплантации. Техника Bio-Cal. ( А , В ) Вид до операции.Зубы 12, 21 нуждаются в удалении. Отметьте неэстетичную форму улыбки и удлиненный латеральный резец.( С ) Атравматичное удаление. (D) Помещены трансплантаты (зуб 12 - аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости; зуб 21 —Bio-Oss). ( Е ) Материал Collaplug установлен и фиксирован швами. Для стабилизации материала используются горизонтальные матрасные и отдельные швы. ( F ) Для стабилизации трансплантата применен цианоакрилат. ( G , Н ) Окончательное протезирование. Отметьте эстетическую форму десневой линии латерального резца и прекрасный внешний вид. Сравните с А и В
Рис. 23.11. Схематичное изображение операции сохранения лунки для последующей имплантации. (А) Исходный вид зуба со значительной рецессией с вестибулярной стороны. (В,С) Лицевой и боковой виды: заметен существенный костный дефект после удаления зуба. (D) В лунку помещен трансплантат. (Е ) Трансплантат используется для заполнения лунки и создания контуров альвеолярного гребня. Теперь понадобится мембрана. Обратите внимнив, что мембрана, армированная титановыми нитями (ПТФЭ), необходима при недостаточной поддержке мембраны костными стенками. Сначала мембрана ставится в нёбной плоскости.(F ) Мембрана прокладывается на лицевую поверхность. (G ) Мембрана переносится на щечную поверхность. ( Н ) Заключительный вид с установленным трансплантатом и мембраной в латеральной плоскости. ( I J ) Окончательное ушивание, лицевая и нёбная проекции. Отметьте комбинацию лицевых и вертикальных матрасных швов. Если первичное закрытие не показано, рекомендуется постановка нерезорбируемой мембраны (Gore-ТЕХ)
408 Н!ТОЛОГ1
№. 23.12. Сохранение лунки/ увеличение альвеолярного гребня для последующей имплантации. (А) Вид до операции. (В) Зуб удален; виден широкий краевой дефект кости. ( С ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в лунку. (D) Установлена мембрана, армированная титановыми нитями (Gore-TEX). ( Е ) Получено первичное закрытие. ( F ) Повторное вмешательство: имплантация, видна 100%-я регенерация кости.( G ) Имплантаты установлены идеально. (Н) Завершено постоянное протезирование. Протезирование проведено Dr William Irving, Needham, MA
; —
I
Рис. 23.13. Сохранение лунки, имплантация и направленная тканевая регенерация с использованием не- рассасывающейся мембраны (А) Исходный вид. Зуб 21, требующий удаления: наружная резорбция. ( В ) Зуб удален, произведена имплантация. Отметьте, что откинутый лоскут не затронул сосочек клыка. (С) Нерасса- сывающаяся мембрана (ПТФЭ) помещена и полностью ушита. Межсосочковые швы использованы для ориентации лоскута в коронковой плоскости на мезиальной части зуба 22. ( D ) Спустя 6 мес. мембрана удалена. ( Е ) Конечный вид края альвеолярного гребня. Отметьте прекрасную толщину тканей с минимальной потерей величины сосочков. (F ) Имплантат раскрыт, установлен абатмент. (G ) Немедленное временное протезирование для формирования сосочков. (Я) Окончательный результат. Отметьте отличный эстетический результат
Рис. 23.14. Сохранение лунки и направленная тканевая регенерация. (Л) Исходный вид. Запланировано удление зубов 31 и 41. (В) Удаление зубов 31 и 41; обработка и очистка инфицированной поверхности показывает полную потерю щечной и язычной костных пластин. Обратите внимание, что оперируемый участок слишком широк для проведения аугментации кости. (С) Свежая замороженная кость (банктканей Rocky Mountain). (D) Армированная титановыми нитями мембрана Gore-Tex. (Е) Выполнено первичное закрытие.( F ) Мембрана Gore-Tex удалена спустя 2 мес. после операции. (G ) Альвеолярный гребень после заживления. {Н) Установлен временный мост. Обратите внимание на полное восстановление альвеолярного края
Рис. 23.15. Полусхематичное изображение основных манипуляций по протезированию. 04) Исходный вид. (В) Зуб атравматично удален. (С) Если удаленный зуб не замещен, имеется дефект объема тканей в межзубной и лицевой плоскостях. (D) Отсроченные результаты удаления зуба - дефекты в сосочковом и вестибулярном участках, что привело к удлинению зуба с формированием темных межзубных пространств. (Е) Немедленное замещение зуба для создания межзубной опоры. (F ) Отметьте сохранение необходимого межзубного пространства при наличии дефицита ткани с вестибулярной стороны. (G ) Немедленное замещение межзубной и поддесневой частей (отмечено желтым цветом) опоры. (Н ) Идеальный эстетический результат: отсутствуют дефекты объема кости с межзубной и вестибулярной сторон
Рис, 23.16. Сохранение лунки в сочетании с немедленной имплантацией. (4) До операции. Зубы 11 и 21 нуждаются в удалении. ( В ) Зубы 11 и 21. Отметьте выраженную резорбцию корней зубов. ( С ) Установлены имплантаты. ( D ) Закрытие аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Временное протезирование для поддержки латерального и вестибулярного контуров и сохранения десневых контуров. ( F ) Вид альвеолярного гребня после операции. Отметьте сохранение объема тканей с вестибулярной и межзубной сторон.( G ) Имплантаты установлены.(Я) Установка постоянной коронки. Отметьте прекрасный эстетический результат. Представлено S. Silverman, Massachusetts
Рис. 23.17. Сохранение лунки при протезировании. (Л) До операции. ( В ) Временный мост удален; плани руется удаление 11 -го зуба. ( С ) Показана мостовидная конструкция увеличенного объема для сохранения поддесневой опоры. ( D ) Временный мост установлен сразу после удаления. ( Е ) Область операции после заживления. Обратите внимание на удачную форму в вестибулярной и межзубной частях. ( Е ) Постановка постоянных коронок для опоры вестибулярной и поддесневой частей (3-4 мм). Отметьте максимально возможную выраженность сосочков. ( G , G ' ) До- и послеоперационный вид сбоку показывает достигнутый отличный эстетический эффект
Рис. 23.18. Сохранение лунки при протезировании, основная процедура. ( А ) Исходный вид временного моста. ( В ) Временный мост удален; показано удаление зуба с недостаточной наддесневой частью. (C , D ) Атравматичная экстракция зуба. (Е) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в лунку на уровне костного края. (F ) Вестибулярная проекция скорректированной временной мостовидной конструкции. Пунктиром показана поддесневая часть (3-4 мм). (G ) Окклюзионная проекция демонстрирует овальный мост, (Я) Повторно установлен временный мост. Пунктиром показана поддесневая линия. ( I ) Временный мост окончательно установлен. ( ] ) Отметьте идеальную фе- стончатость и рельеф ткани десны в мезжубном пространстве. ( К ) Обратите внимание на овальную форму края моста. (L ) Конечный вид. Обратите внимание на идеальные контуры десен, делающие мост совершенно незаметным визуально. Протезирование проведено Dr. David Edward, Bridgewater, MA
Примечание. Подъем в щечной плоскости недопустим в связи с возможным переломом губчатого вещества кости.
При должном терпении зуб будет извлечен из альвеолы.
6. Когда это движение произведено, с помощью малого элеватора с сужающимся изогнутым концом производится дальнейшее расширение лунки и извлечение корня.
Примечание. Horowitz (2006) рекомендует перед удалением разделять корни моляров.
7. При невозможности произвести движение или опасности перелома вестибулярной кортикальной
пластинки кости следует рассечь корень. Это легко производится благодаря использованию бора Neumeyer для создания лунки в центре корня или бора 701L для рассечения в щечно-нёбной плоскости. Корни после иссечения извлекаются по отдельности.
8. После удаления корня осторожно производится ревизия лунки на предмет грануляционной ткани и остаточных соединительнотканных тяжей. Всегда следует остерегаться чрезмерного давления на стенку альвеолы (см. рис. 23.2, В). При помощи добавления CaS0( к
любому костно-пластическому материалу достигается увеличение объема новой кости и уменьшение времени его физиологической резорбции (Sottosanti, 2003; Guarnieri, 2004).9. После кюретажа лунки и борозды
стенки альвеолы исследуются на предмет дегисценций и/или фе- нестраций. Это производится визуально после осторожного осушения операционного поля или тактильно при помощи инструмента с несильно изогнутым функциональным стержнем. Инструмент осторожно проводится вверх и вниз по стенкам альвеолы, проверяя их целостность.
10. Если вестибулярная пластинка повреждена, на латеральную часть дефекта накладывается резорби- руемая мембрана с перекрытием дефекта на 3-4 мм. Эта манипуляция производится при помощи малого периостального элеватора. Отслаивание начинают от углов в области межзубного участка, постепенно расширяя в апикальном, а затем в латеральном направлениях. Постепенное отворачивание слизисто-надкостничного лоскута латерально снижает нежелательное и потенциально опасное давление на вестибулярную пластинку альвеолярной кости.
11. После обнажения вестибулярной поверхности кости и оценки не
обходимой площади резорбируе- мой мембраны оценивается кровоточивость стенок лунки. При недостаточном кровоснабжении лунки для перфорации или декортикации костных краев (корме стенки, выполненной губчатой костной тканью) используется шаровидный бор №2 до получения множества точечных перфораций.
12. Лунка заполняется трансплантатом до уровня края альвеолы.
Приди ■. ' ш е. При заполнении альвеолы имплантатом, подходящим для этого типа (АДЛК/АЛК или Bio-Oss в сочетании с CaSOj. рекомендованная пропорция 4:1 (см. рис. 23.2, С).
13- Затем лунка покрывается соответствующим материалом (CollaPlug), мембраной (резорбируемой или нерезорбируемым соединительнотканным лоскутом) или ацел- люлярным кожным трансплантатом, что обеспечивает стабильное положение костно-пластического материала и способствует началу НТР (см. рис. 23.2, Я).
< 1 p H М ;; В И с , Если имплантаты не помещены и первичное закрытие оказывается невозможным, рекомендуется установка иерассасывающепся мембраны (ПТФЭ) с титановым усилением или без него.
14. Лоскуты для закрытия имплантата ушиваются (см. рис. 23.2, E,F).
15. Если была установлена несъемная или съемная временная ортопедическая конструкция, промежуточную часть овальной формы следует откорректировать так, чтобы ее край отстоял на 1,5 мм от костного выступа во всех плоскостях.
16. Спустя 4 нед. мост следует редуцировать на 1 мм ниже края десны.
Таблица 23.2. Факторы, определяющие успешность
Диагностика и предоперационное планирование (необходимо оценить толщину межзубной кости, толщину тканей, биотип пародонта, линию улыбки, пожелания пациента)Предоперационная реставрационная подготовкаМиниинвазивность вмешательстваЗащита лунки для уменьшения деформациикости после удаления зубаВременная реставрация для формирования десневого комплекса и сосочковИнтенсивный послеоперационный контрольОптимально выбранная и выполненная постоянная конструкция протезаАдекватная гигиена полости рта и профилактика осложнений
Таблица 23-1. Прогнозирование результатовКлинические особенности ПреимуществаТонкий биотип лоскута Незначительные изменения оперируемой областиФормирование широких сосочков Меньше кровотечение во время операцииМалые размеры альвеол Требуется меньше материала для заполненияФормирование уплощенного разреза Уменьшение давления на мягкие тканиЕстественные межзубные промежутки Поддержка мягких тканейОтсроченная финальная реставрация Показана при нагноении мягких тканей
Поданным Melnickn Camargo (2004).
Реконструкция десневых сосочков
Гарантировать положительный результат процедуры восстановления сосочков практически невозможно, а сама процедура дает минимальный результат. В большей части работ, посвященных этой теме, приводятся лишь отдельные случаи успешного лечения (Takei, 1996; Azzi et al„ 1999, 2001) и только в работе Neurcovsky (2001) рассмотрен целый ряд случаев значительного улучшения состояния сосочков.
Все операции данного типа являются модификациями onepaiщи Takei (1996) и включают в себя проведение сулькулярных разрезов, коронарное смещение лоскута и помещение соединительнотканного трансплантата в межзубную область. Ниже приведено описание хирургической операции, описанной в работе Azzi и соавт. (модификация Azzi) (1999) с небольшими модификациями.
Операция1. Корни зубов обрабатываются
скейлером, проводится процедура сглаживания поверхности корня для снижения инфицирован- ности.
2. Проводится биомеханическая обработка поверхности корня с помощью тетрациклина гидрохлорида, лимонной кислоты или EDTA.
3. Наносятся внутрибороздковые разрезы (360°) вниз по направлению к кости (лезвием скальпеля № 15С).
4. Разрезы проводятся в области зубов, ограничивающих дефект, и продолжаются до следующих межзубных участков и зубов.
5. Внутрибороздковые разрезы проводят на 360° вокруг зуба.
Примечание, При обработке межзубных участков следует быть исключительно осторожным во избежание повреждения межзубной ткани.
6. Горизонтальный разрез начинается на 3-5 мм за слизисто-десне- вым соединением и продолжается латерально, слегка заступая в область неповрежденных межзубных участков.
Примечание. Сочетание латерального горизонтального продолжения разреза с высвобождением соседних межзубных участков облегчает коронарное смещение лоскута.
7. Второй горизонтальный фене- стрирующий разрез проводится вниз к кости в направлении апикального разреза.
8. С помощью небольшого пародон- тального распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в апикально-коронарном направлении.
9. Для окончательного высвобождения лоскута внутрисулькулярно помещают небольшую кюрету.
10. В некоторых случаях для облегчения отслаивания гребневых волокон в межзубном участке используют нож Orban.
Примечание. Будьте осторожны для предотвращения повреждения сосочков и перфорации лоскута.
11. Забор соединительнотканного трансплантата производят в области бугристости, такой как область дистального клина или нёба, если их толщина достаточна.
12. Соединительнотканному трансплантату придают необходимый контур, помещают в нужное положение и фиксируют хромированным шовным материалом 3-0 или 4-0.
Примечание. Ушивание производят с нёбной сторо- ны по направлению к межпроксимальным участкам, далее через трансплантат обратно к нёбу. Формируют узлы. Следует использовать иглу достаточной длины и толщины для обеспечения адекватного продвижения в межпроксималь- ной области.
13. Лоскут помещен над трансплантатом, уложен коронарно и стабилизирован горизонтальными матрасными швами (4-0 или 5-0, Р-3, Vicryl) с щечной и пёбной сторон. Шов проходит над областью контакта, осуществляя коронарную фиксацию ткани.
416
14. Лоскут ушивают апикально (с помощью хромированного кетгута 4-0, 5-0) к апикальной слизистой ткани.
При Меч а Н ие. Если натяжение ткани слишком велико, слизистый лоскут следует ослабить с помощью рассечения надкостницы.
Ход операции изображен на рис. 24.1-24.3.
Соединительнотканный трансплантат на ножке
Соединительнотканный трансплантат па ножке представляет собой обогащенный сосудами субэпителиальный трансплантат из соединительной ткани, разработанный для наращивания гребня кости (аугментации кости) в эстетических целях до, после или во время трансплантации. Эта процедура помогает предотвратить преждевременное обнажение мембраны и предоставляет дополнительную сосудистую ткань для аугментации кости в вертикальном и щечном направлениях. Операция включает пассивный поворот промежуточного надкостничного прикрепленного соединительнотканного лоскута (Sclar, 2003) через область адентии на щечную поверхность.
Преимущества (Sciar, 2003)
1. Локальные сосуды остаются неповрежденными.
2. Позволяет проводить аугментацию мягких тканей в больших объемах.
3. Высокоэстетичный результат.4. Минимальное послеоперационное сокра
щение ткани.5. Заживление раны первичным натяжением.6. Пониженная послеоперационная болезнен
ность.Улучшенное приживление костного трансплантата.Предсказуемость состояние участка трансплантации.
7.
8.
Требования
1. Минимальная ширина ножки 10 мм.2. Минимальное щечное натяжение 4 мм за
гребнем кости.3. Адекватная вертикальная нёбная высота.4. Адекватная толщина тканей нёба > 4-5 мм.
Описание операции
Область-реципиент
1. С помощью лезвия скальпеля № 15С создается неполный или частично расщепленный
Рис, 24,1, { А , А ) Фациальный и латеральный виды с выделенным участком разреза. ( Б ) Трансплантат на ножке стягивается швом с нёбной стороны. ( С , С ) Фациальный и латеральный виды трансплантатов, стабилизированных швами с нёбной стороны. (Д D ' ) Фациальный и латеральный виды ушитого лоскута
Рис. 24.2. Реконструкция сосочков и покрытие трансплантата (модификация Azzi) с помощью субэпителиального соединительнотканного трансплантата. (А ) До операции: практически невидимое обнажение имплантата. ( В - D ) Снятие слепка для диагностической модели и изготовление воскового прототипа провизорной коронки для проверки позиции имплантата и оценки эстетики. ( Е ) Во время операции. (F ) Проведение рассечения слизистой оболочки в апикальном направлении для высвобождения коронарного лоскута. ( G ) Соединительнотканный трансплантат перед трансплантацией. (Я) Для высвобождения коронарного лоскута и получения возможности его смещения лоскут поднимают с помощью ножа Orban. Обратите внимание на смещение лоскута. (Л Трансплантаты и лоскут ушиты и зафиксированы окклюзионно. { ] ) После заживления. Сравните сD . ( К ) Финальный результат после протезирования. Стоит отметить отличный эстетический результат и покрытие корня 23-го зуба
Рис. 24.3. Восстановление сосочков с помощью субэпителиального соединительнотканного трансплантата. Метод Azzi. (А, В ) До операции, десневой сосочек на 5 мм ниже эмалево-дентинной границы, значительная рецессия мягких тканей в области 22-го и 23-го зубов. (А\ В') До операции, хорошо видно избыточное пространство в межзубных областях и области пролетов мостовидного протеза. (С, С) Трансплантаты позиционированы, лоскуты ушиты коронарно. Лоскуты ушиты и перемещены коронарно рядом с эмалево-дентинной границей с помощью коронарных швов. (Д/Л Конечный результат со значительным закрытием пространства и покрытием корня на зубах 22 и 23, а также практически 100%-м при ростом ткани гребня кости. Конечный результат 8 мес. спустя. Сравните/!, В и А\ В '
кисетный лоскут с вестибулярной стороны.
2. Разрезы начинают с нёбной стороны гребня и продолжают в щечном направлении.
Примечание. При одновременном размещении трансплантата слизисто-надкостничный лоскут помещается над краем гребня. При необходимости использования дополнительных костных имплантатов (с мембранами и без мембран) с вестибулярной стороны создается полнослойный кисетный лоскут.
3. При необходимости лучшего доступа следует произвести вертикальный разрез. Положение вертикальных разрезов следует выбирать исходя из эстетических требований. При проведении лоскутных разрезов не следует затрагивать межзубные сосочки.
Область-донорПр имечание. Данная процедура сходна с подготовкой донорского участка при формировании субэпителиального соединительнотканного трансплантата.
1. Начальные разрезы проводят в направлении, параллельном свободному десневому краю, отступив от него 2-3 мм в нёбном направлении. Разрез, как правило, начинают дистальнее второго иремоля- ра, в области которого начинается утолщение мягких тканей нёба, и продвигается кпереди.
Примечание. Если нёбная толщина адекватна и необходимо более значительное удлинение, первоначальныеразрезы можно начинать в области моляров.
2. Полнослойный перпендикулярный горизонтальный разрез производится лезвием скальпеля № 15С до кости.
3. Горизонтальный полнослойный разрез начинают от дистального края и проводят кпереди к области клыка.
4. Далее делают вертикальный расщепляющий разрез с помощью нового лезвия № 15С в дистальном направлении и продолжают его по направлению к мези- альной границе области адентии. Самый крайний участок апикальной
границы расщепляющего разреза должен находиться достаточно нёбно для создания адекватной ширины ножки. При необходимости большего доступа в первичном лоскуте можно сделать небольшие вертикальные разрезы.
Примечание, Чрезмерное истончение может при- вести к некрозу лоскута. Истонченный первичный лоскут уменьшит толщину соединительнотканного трансплантата.
5. На дистальном крае соединительнотканного трансплантата проводится вертикальный разрез как можно апикальнее.
6. Проводят горизонтальный апикальный разрез надкостницы, начиная его дистально и продолжая к мезиальной поверхности гребня кости. Для соединительнотканного трансплантата рекомендуется ширина порядка 8-10 мм.
7. Для поднятия соединительнотканного трансплантата с нёбной (язычной) и вестибулярной сторон используется распатор Prichard с фронтальной и боковой сторон.
8. После поднятия используют тканевой пинцет для удерживания, фиксации и растяжения трансплантата, тогда как наиболее апикальная часть ножки высвобождается острым путем.
9. Основание ножки поднимается в передненёбном направлении; затем проверяется расположение и подвижность ножки. Это увеличивает эластичность трансплантата для пассивной ротации, что может снизить необходимость дальнейших разрезов. Следует проявить осторожность в отношении резцового канала и выходящих из него сосудов (Sclar,2004).
10. Ротация ножки проверяется снова. Если требуется дополнительное высвобождение, его следует выполнить в области центра вращения ножки.
П р и м е Ч а И И е . Чтобы избежать повреждения сосудов лоскута, следует проявлять особую осторожность.
11. Трансплантат на ножке поворачивается и помещается над участком адентии, а также заходит на вестибулярную поверхность.
12. Проверяется подвижность щечного лоскута. При необходимости проводится апикальный разрез для снижения натяжения и облегчения первичного закрытия раны.
Примечание. В случае применения методики кисетного лоскута эта стадия не является необходимой.
13. Наложение швов:• Кисетная методика. Если ки
сет был создан щечно, соединительнотканный трансплантат помещается в кисет с помощью горизонтального матрасного шва, проходящего через основание кисета (см. «Кисетную методику» в гл. 22 «Увеличение объема альвеолярного гребня>>), для того, чтобы отметить границы и стабилизировать трансплантат апикально. Наложение швов завершается использованием щечных матрасных швов.
• Щечный лоскут. При использовании слизисто-надкостничного лоскута с вертикальными разрезами ножка должна быть тщательно стабилизирована апикально к надкостнице, поскольку латеральное наложение швов может оказаться невозможным. После позиционирования и фиксации первичного лоскута производится ушивание горизонтальными матрасными швами.
• Нёбная сторона. Первичный нёбный лоскут ушит с помощью подвесных горизонтальных матрасных швов вокруг зубов.
Примечание. Если пространство под первичным лоскутом слишком велико, эту область можно заполнить гемостатическим агентом (CollaCote, CollaTape, CollaPlug [Integra Lifesciences Corp. Plainsboro, NJ]), помещая его под лоскуты перед наложением швов.
Клинически методика показана на рис. 24.4-24.6.
Рис. 24.4. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А ) До операции; вид со стороны окклюзионной поверхности. Пунктиром отмечено место разреза. (В) Слизисто-надкостничный нёбный лоскут и щечный кисет (или лоскут) откинуты. ( С ) Соединительнотканный трансплантат начинается дистально и продолжается кпереди. ( D ) Трансплантат приподнимают и вытягивают в области адентии. (Е ) Трансплантат на ножке повора чивается или сворачивается на щечную поверхность и ушивается. ( Е ) Лоскуты смыкаются над трансплантатом и донорскими участками
Рис. 24.5. Соединительнотканный трансплантат на ножке. (А В ) Клиническая картина нёбного участка и участка адентии до операции. (С ) Вид с щечной стороны демонстрирует потерю кости. ( D ) Первичные кисетные разрезы на тканях нёба. ( Е ) Первичный горизонтальный нёбный разрез.(.F ) Первичный истончающий разрез проводится кпереди. ( G ) Лоскут отгибается для проведения апикального послабляющего разреза. (Я) Послабляющий разрез в апикальной части лоскута завершен. (/) Трансплантат на ножке высвобождается тупым путем и приподнимается кпереди.(/) Трансплантат поднимается и отгибается кпереди. ( К ) Ножка поворачивается или складывается над областью адентии. (L ) Передний край ножки помещается в кисет
Рис. 24.$, (продолжение). (М) Вид расположения трансплантата со стороны щеки. Стоит отметить коррекцию дегисценции кости. (N, О) Участок адентии и ткани нёба ушиты. (Р, Q) Спустя 4 мес.; вид с щечной и окклюзионной сторон. (R, S) Провизорное протезирование; вид с щечной и окклюзионной сторон. Стоит отметить отличный эстетический результат и достижение идеальной формы сосочка
Рис. 24.6. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А , В ) Клиническая картина до операции. (С) Провизорное протезирование до вмешательства. (£>) Проведена экстракция зуба. ( Е ) Вид с щечной стороны до операции. ( F , G ) Произведены нёбные разрезы, ткани повернуты над областью экстракции. (Я) Вид ушитых тканей со стороны нёба. (I ) Соединительнотканная ножка ушита в кисет. (/) Во время удлинения клинической коронки увеличена длина провизорной конструкции. ( K , L ) Конечный результат. Сравните с видом до оперативного вмешательства. Стоит отметить отличную форму сосочка между зубами 12 и 11
Хирургическое раскрытие ретеиированных зубов
Для раскрытия ретеиированных зубов ортодонты нередко приглашают хирургов-стоматологов. Используемые для этого хирургические методы подобны методам основной паро- донтальной хирургии (все операции рассмотрены в соответствующих разделах):1. Гингивэктомия: щечное раскры
тие только при адекватном уровне зубодесневого прикрепления.
2. Лоскутная операция с формированием расщепленного лоскута: раскрытие вестибулярной или щечной области.
3. Лоскутная операция с формированием полного лоскута: раскрытие в язычной и небной области.
4. Костная хирургия: раскрытие зубов.Ретенция зубов наиболее харак
терна для третьих моляров нижней и верхней челюстей, поскольку эти зубы имеют длительный период развития (Erikson, 1938; Fastlicht, 1959). Вторыми по частоте случаев ретенции и наиболее частыми среди зубов (2:1), ретеиированных с нёбной стороны (Johnston, 1969; Gensior, Strauss, 1974), являются клыки верхней челюсти (2/Ь) (Bass, 1967). Клыки, как правило, прорезаются одними из последних и подвергаются ретенции по следующим причинам (Smukler et al„ 1987):
1. Отсутствие свободного пространства.
2. Остающиеся во рту молочные зубы.
3. Отклонение в вестибулярную или нёбную сторону от латеральной.
Исторический обзорВ литературе описан ряд методов
раскрытия ретеиированных зубов:1. Целлулоидная коронка (Stock,
1938).2. Установка пародонтальной повяз
ки в участок раны для поддерживания оголения (Clark, 1971).
3. Повязка из гуттаперчи (Von der Heydt, 1975).
4. Штифты (Prescott, Boldberg, 1969). 5- Ортодонтические полоски (Hunt
er, 1983).6. Проволочные элементы (Ziegler,
1977).Три наиболее значимых достиже
ния раскрытия зубов:1. Нёбный лоскут для раскрытия
(Lappin, 1951);2. Брекеты с прямым приклеивани
ем (Gensior, Strauss, 1974).3. Работа с мягкими тканями (Vana-
rsdall, Corn, 1977).Нёбный лоскут создает доступ к
раскрываемому участку и его видимость. Прямое приклеивание уменьшает болезненность путем сведения
к минимуму размера раны и снижения перероста ткани, а также дополнительные операции посредством размещения брекета во время оголения. Работа с мягкими тканями сохраняет и позволяет увеличить площадь кератинизированной десны, устраняя необходимость повторной операции по устранению рецессий десны. Как отметили Vanarsdall и Corn (1977), «хирургический подход, называемый простым раскрытием (Clark, D. 1971), по-видимому, нуждается в оценке гистологических характеристик лежащей над ретениро- ванным зубом мягкой ткани».
ДиагностикаВ общей практике используют три
метода определения положения ре- тенированного клыка:1. Пальпация.2. Рентгенографическое исследова
ние.3. Трансдесневое зондирование.
ПальпацияГубная ретенция часто выражает
ся как видимое выпячивание на вестибулярной поверхности или в слизисто-десневой складке. Пальцевое ощупывание должно обнаружить локализованное, плотное, хорошо
направляется в том же направлении (Richards, 1980). В своей статье Clark (19Ю) предлагал использовать три радиограммы (прямую, мезиальную и дистальную) для конечного определения положения зуба (рис. 25.1, 25.2).
Рис. 25.1. Правило Clark, представленное в виде диаграммы. На частях/! и В представлены ожидаемые движения объектов, снятых под углом. На С представлена рентгенограмма в прямой проекции
очерченное тело овальной формы прямо под тканью десны.
Рентгенограммы: правило щечного
объекта
Согласно правилу когда две разных радиограммы (одна прямая, а вторая выполнена под углом с ме- зиальной или дистальной стороны) изображают два объекта, изображение щечного снимка смещается относительно изображения язычного объекта, пучок рентгеновских лучей
Трансдесневое зондирование
Несмотря на то что радиограммы дают общую информацию об участке ретенции, трансдесневое зондирование позволяет определить локализацию точно. Зондирование выполняется в процессе хирургической операции после применения местной анестезии с помощью иглы с маркировкой толщины 30 для зондирования поврежденного участка. Если ретенция лежит в области костной ямки, может потребоваться игла с маркировкой толщины 27 (игла с маркировкой толщины 30 слишком гибка для проникновения в кость).
Участок ретенции зондируется до тех пор, пока не будет установлена точная позиция зуба. Это определяется разностью в перемещении кончика иглы по поверхности кости и по поверхности эмали. Когда игла находится в контакте с костью, она должна фиксироваться и не будет скользить. Если же она находится в контакте с эмалью
зуба, то будет скользить как по поверхности стекла.
Определение положения зуба облегчает выбор формы лоскута, позволяя применить низкотравматичные хирургические подходы.Приме ча И не, Трансдесневое зондирование непри- емлемо, если ретенированный зуб покрыт толстым плотным слоем кости, препятствующим проникновению иглы.
Операция
Общие принципы1. Хирургические процедуры, опи
санные для раскрытия ретепиро- ванных клыков, можно использовать для любого ретенированного зуба.
2. Все операции включают в себя следующие общие элементы:• местная анестезия: 1:100 000
или 1:50 000 адреналин;• трансдесневое зондирование,
выполняемое для определения положения зуба;
« экспонированная поверхность тщательно очищается с помощью ручных пародонтологи- ческих инструментов или вращающихся инструментов для последующего приклеивания брекета;
Рис. 25.2. Рентгенографическое исследование положения ретеиированных зубов. (Л) Рентгенограмма получена в прямой проекции. (В) Рентгенограмма, сделанная в направлении от мезиального к дистальному. ( С ) Рентгенограмма, сделанная в направлении от дистального к мезиально- му. Обратите внимание на смещение зуба при изменении угла
• рекомендуется использование ультрафиолета или автополи- меризующихся бондинговых систем;
• установка брекета;• присоединение к проволочной
дуге;• 4-0 или 5-0 шелковые или хро
мированный кетгут с иглой Р-3;• пародонтальная повязка.
П р И М е Ч а н И е, Данный тип хирургических процедур проводится, как правило, у молодых пациентов.
Рекомендуется использовать хромированный кетгут и пародон- тальную повязку. Это позволяет избежать послеоперационных осложнений и устраняет необходимость удаления швов.
Лабиальная позиция
ГингивэктомияКак правило, эта процедура не яв
ляется предпочтительной и используется в ограниченном количестве случаев.
Показания1. Ретенция при смещении над сли
зисто-десневой линией.2. Широкая зона прикрепления де
сны.3. При выполнении разрезов будет
оставаться минимум 2-3 мм кера- тинизированной десны апикально по отношению к эмалево-дентинной границе ретенированного зуба.
Противопоказания1. Недостаточная ширина кератини-
зированной десны.2. Необходим доступ к подлежащей
кости.3. Кончик ретенированного зуба на
ходится на слизисто-десневой линии или ниже.
Операция1. С помощью ножа Kirkland или
скальпеля с лезвием № 15 удаляется ткань над коронкой.
2. Ткань следует удалять строго в объеме, необходимом для размещения брекета, но не больше.
II р и М е Ч а Н И е. В любом случае лучше быть более кон- сервативным.
Апикально перемещенный частично расщепленный
лоскут
Эта процедура является предпочтительной для формирования мягких тканей.
Показания1. Лечение и профилактика слизи
сто-десневых повреждений.2. Требуется точная фиксация и по
зиционирование лоскута.3. Не требуется расширенная кост-
норезективная хирургия.
Противопоказания1. Имеются показания для выполне
ния расширенной костнорезек- тивной хирургии.
Операция1. Частично расщепленный лоскут
формируется скальпелем с лезвием № 15 или 15С. а затем расширяется острым рассечением.
2. Делают вертикальный послабляющий разрез, продолжая его в вестибулярную область до нужной длины, для обеспечения апикального или латерального смещения лоскутов.
3. Лоскут должен быть достаточно широким, чтобы сохранить необходимую васкуляризацию в своем основании.
4. Лоскут отслаивают, чтобы обеспечить раскрытие достаточной части зуба для последующего размещения брекета.
Примечание, Нет необходимости обнажать коронкузуба в полном объеме.
5. Поверхность ретенированного зуба очищается и сглаживается для того, чтобы создать возможность приклеивания брекета.
6. На подготовленную прощадь помещают и приклеивают ортодон- тический брекет или кнопку.
7. Лоскут смещают апикально и фиксируют с помощью 4-0 или 5-0 внутренних прерывистых хромированных кетгутовых швов (рис. 25.3-25.5).
П р И И С Ч а ние. Вестибулярные швы должны по воз- можности захватывать надкостницу, чтобы обеспечить большую стабильность лоскута.
Палатальная позицияКлык, как правило, смещен в од
ной из следующих позиций (Kokich. Mathews, 1993):1. Интраальвеолярная — вертикаль
ная внутри области адентии.2. Горизонтальная.3. Апикальная по отношению к лате
ральным и центральным боковым резцам.В области адентии с режущим кра
ем, расположенным мезиалыю напротив латерального резца.
Интраальвеолярная позиция
Вертикальное смещение интра- альвеолярно в область адентии не является характерным для ретенированного клыка. Вестибулярное и нёбное раскрытие не рекомендуются для таких зубов ввиду требований к избыточному удалению кости.
Операция1. С помощью скальпеля с лезвием
№ 15 или 15С проводится разрез гребня через весь гребень к области адентии.
2. Слизистый лоскут отслаивается с помощью распатора с нёбной и щечной сторон.
3. Кость обнажается на 2-3 мм за костный гребень.
4. Лоскуты отводятся назад, чтобы облегчить процедуру оголения и размещения брекета.
5. На этой стадии зуб полностью обнажен и зубной мешочек вылущивается из костной полости путем острого рассечения, осуществляемого с помощью кюрет (Smukler et at., 1987).
6. При необходимости проводится остеоэктомия при помощи высокоскоростного вращающегося инструмента, при этом удаляется количество кости, необходимое для размещения брекета, но не большее.
7. После размещения брекета и прикрепления его к ортодонтической дуге лоскуты ушиваются над областью адентии.
П р И м е Ч а Н И е. В большом числе случаев достигнуть раскрытия зубов невозможно и видна только проволочная лигатура. Но это не представляет проблемы (рис. 25.6).
Рис. 25.3. Раскрытие щечного клыка. ( А ) Вид до операции. ( В ) Рассечение ткани острым путем для формирования слизистого лоскута на ножке. (С ) Клык раскрыт. ( D ) Остаточная ткань и/или кость удаляется для адекватной степени раскрытия. (Е ) Лоскут на ножке ушивается апикально с помощью 4-0 или 5-0 швов из хромированного кетгута, (i7) Операция завершена
Рис. 25.4. Щечное раскрытие центральных передних зубов верхней челюсти. ( А ) Вид до операции. Стоит отметить наличие увеличенной уздечки. ( В ) Лоскуты на ножке смещаются апикально и ушиваются к надкостнице с помощью 5-0 хромированных швов. ( С ) Неделю спустя после опера ции. Стоит отметить соединение брекетов с проволочной дугой. (D) Месяц спустя. (Е ) Достигнуто конечное положение. (F ) Операция завершена. Обратите внимание на замещение бороздки и функциональную зону кератинизированной десны
Рмс. 25.S. Раскрытие щечного клыка. ( А , А ’ ) Вид клыков до операции. [ В , В ’ ) Апикальное смещение и наложение швов на лоскут на ножке. ( С , С ) Размещение брекета для дальнейшего прикрепления. Обратите внимание, что размещение брекета позволяет свести хирургическую обработку к минимуму. [ D , D ’ ) Процедура завершена. Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны
Рис. 25.6. Раскрытие ретенированного клыка в проекции середины альвеолярного гребня. ( А ) Вид до операции в окклюзионной проекции.( B ) Вестибулярные и нёбные лоскуты отслаиваются и операционная область очищается от грануляционной ткани для дальнейшей обработки.( C ) Выполняется фиксация брекета, на оперируемый участок накладывают швы. ( D ) Для начального смещения используется брекет. { Е ) Операция на стадии завершения
Нёбное положение
Это наиболее часто встречающийся тип ретенции и наиболее трудный для исправления. Подходящие хирургические методы, предоперационное расположение зуба и достаточное отслоение лоскута должны облегчить раскрытие зуба.
Общие положенияСуществуют два метода обнаже
ния коронок зубов:1. Лоскутная операция от премо-
ляров до средней линии (Lappin, 1951; Kokich, Mathews, 1993).
2. Субмаргинальный полулунный или трапециевидный лоскут (Smukleret al., 1987).
При М е ч а н И е * Этот подход требует предоперационного определения положения зуба. Данная операция на порядок сложнее операции с созданием полного лоскута, характеризуется меньшей относительной величиной погрешности и потенциальной вероятностью повреждения нёбных артерий, в случае расположения ретенированного зуба близко к своду нёба.
ОперацияА . Полнослойный слизисто-надкостничный
лоскут.1. С помощью скальпеля с лезви
ем № 15 или 15С делают внутри- бороздковые или поддесневые разрезы от премоляра до средней линии.
2. С помощью распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в направлении нёбного свода, после чего лоскут пришивается к противостоящей арке для откидывания назад.
3. Далее следуют пунктам, описанным в пункте С (процедуры после отслаивания лоскута и приклеивание).
В. Полулунный или трапециевидный лоскут.1. С помощью скальпеля с лезвием
№ 15С выполняют полулунный разрез, начиная мезиопалати- нально по отношению к рете- нированному зубу и заканчивая дистопалатинально. Это позволяет отслоить лоскут для обеспечения беспрепятственного доступа к ретинированному зубу и окружающей его кости.
2. При возможности выполняют U-образный разрез через всю область адентии.
3. Следует избегать включения в оперативный доступ интактных участков десны соседних зубов.
4. Для получения широкого скоса в разрезе тканей лезвие скальпеля должно быть наклонено, что способствует лучшему заживлению лоскута после операции.
5. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают с помощью распатора, который затем закрепляют к противостоящей арке для ретракции.
6. Далее следуют пунктам, описанным в пункте С (процедура после отслаивания лоскута и приклеивание).
С. Процедуры после отслаивания лоскута иналожения ортодонтической лигатуры.1. При наличии свода на костном
пространстве аккуратно удаляют его ручным или вращающимся инструментом.
2. Ткани зубного мешочка или киста удаляется острой диссек- цией и ручными кюретами.
3. Стенки операционного костного дефекта расширяются до обеспечения необходимого доступа для пародонтальной работы, но не более.
4. С помощью инструментов проверяют подвижность зуба. Если зуб неподвижен, делают попытку вывихнуть и ослабить его фиксацию в альвеоле с помощью распатора.
5. Регистрируется позиция зуба в альвеоле. Это должно помочь ортодонту во время перемеще
ния зуба. Следует сделать попытку (что не всегда возможно) зафиксировать на коронке зуба ортодонтический брекет, что облегчает успешное ортодонти- ческое вытягивание зуба.
6. По причине кровотечения размещение ортодонтического брекета или кнопки является самой сложной частью операции. Кровотечение можно предотвратить следующими способами:■ внутрикостные инъек
ции или местная анестезия 1:50 000;
и наложение повязки с пропитанной (1:50 000) марлей;
■ стерильный костный воск покрывает костную ямку;
■ аспирация крови из операционной раны: кончик размещается в кровоточащий участок максимально плотно для того, чтобы контролировать кровотечение, но не так близко, чтобы нарушить формирование кровяного сгустка.
110 И М е Ч а и И С, Все инструменты, используемые для размещения ортодонтического брекета. должны быть готовы для немедленного использования после того, как зуб был раскрыт и выполнен гемостаз.
7. После наложения проволочной лигатуры к брекету проверяется прочность его фиксации.
3 а кры тие л о с ку таСлизисто-надкостничный лоскут (Kokich,Mathews, 1993).1. Лоскут возвращается в первона
чальное положение.2. Для определения места размеще
ния брекета лоскут пальпируется.3. Лезвием скальпеля № 15 обреза
ют лоскут для создания пространства, необходимого для фиксации брекета.
4. Лоскут ушивается с помощью непрерывного скользящего шва.
5. Проволочную лигатуру фиксируют и затягивают.
Полулунный лоскут1. Лоскут смещается после наложе
ния проволочной лигатуры.2. Скальпелем с лезвием № 15 произ
водится обнажение брекета перед началом наложения швов.
3. На лоскут накладывают швы.: : й I' 1 Обнажение брекета и размещениепроволочной лигатуры во время обнажения коронки зуба является предпочтительной процедурой. Это позволяет свести к минимуму послеоперационные проблемы в случае потери брекета.
Возможные осложнения1. Потеря брекета — 0-5%.2. Инфекционное заражение — слу
чаев описано не было. Клинические иллюстрации процедур приведены на рис. 25.7, 25.8.
Рис, 25.7 , Раскрытие поврежденного клыка с нёбной стороны. Слизисто-надкостничный лоскут. (Л) Вестибулярная проекция до операции. (В) Слизисто-надкостничный лоскут отслоен.( С ) Размещен брекет. (D) Лоскут смещен и ушит. (Е ) Брекет обнажен и фиксирован лигатурой к ортодонтической дуге. Наложение швов завершено. (F ) 2 нед. спустя. Оперируемый участок практически зажил
Рис. 25.8, Обнажение ретенированного клыка с нёбной стороны. (Л) Вид с нёбной стороны до операции. ( В ) Лоскут отслаивают в области операции над ретенированным зубом. ( С ) С ретенированного зуба удаляют закрывающую его ткань и кость, создавая тем самым зазор. ( D ) Размещен ортодонтический брекет. ( Е ) Брекет плотно приклеен к ортодонтической дуге и на лоскут наложены швы. ( F ) Месяц спустя. Обратите внимание на полное покрытие брекета. { G , H ) Вид ретеиированных зубов в вестибулярной и нёбной проекции. Зубы имеют правильное расположение, но покрыты тканью десны. ( 1 J ) Вид оперируемого участка с вестибулярной и нёбной сторон во время удаления избыточной ткани десны. ( K . L ) Конечный вид с вестибулярной и нёбной сторон
ПРОГРЕССИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОД '
-~ ~-~~ТДрая«а«ИИИИ1!11ШИ^^ .
Тежиивса ®сте®¥@шим
Применение имплантатов расширило доступные нам возможности по протезированию и стало краеугольным камнем для реабилитации концевых дефектов зубного ряда. Они обеспечивают стабильную опору от которой строятся несъемные или съемные ортопедические конструкции, тогда как хирургическое размещение имплантата на нижней челюсти имеет определенные хирургические ограничения (капал нижнечелюстного нерва), дистальная область нижней челюсти представляет хирургическую дилемму:1. Ill—IV типы качества кости
(Zitzmann et al., 1985; Jaffin, Ber- mann, 1995).
2. Вариации в типе костной ткани (Zitzmann, Scharer, 1988; Misch,1990):* жировая ткань;« фиброзные включения;* полости.
3. Истончение или утрата кортикальной пластины (Jaffin, Berman,1991).
4. Недостаточная высота дистальной части кости (Chanaverz, 1990, 1995; Smiler et al., 1992; Coatam, 1997a, 1997b; Smiler, 1997):* пневматизация синуса:
увеличенное положительное давление;
* активность остеокластов основания Шнейдеровой мембраны;
• заболевание периодонта;© съемные протезы.
5. Травматическая хирургия.6. Острые гребни (Adell et al., 1981,1990).7. Подрезка (Bahat, 1993).
В гл. 27 «Операция поднятия синуса^ в общих чертах показана латеральная остеотомия Caldwell-Luc. Эта часть операции представляет собой консервативный, но одинаково эффективный доступ к увеличенному синусу и размещение имплантата в дистальной части нижней челюсти — техника остеотомии.
Техника остеотомии была создана Summers (1994), и, хотя является модификацией Tatum (1977), доступ к поднятию синуса через альвеолярный гребень не позволяет произвести обнажение мембраны синуса. Эта техника, не похожая на доступ к синусу через альвеолярный гребень, позволяет произвести попытку репозиции существующей области альвеолярного гребня кости под синусом вместе с пересаживаемой тканью. а следовательно, приподнять дно синуса и усилить костную опору для трансплантата (Summers, 1994)- Техника остеотомии — более консервативный и менее травматичный метод, чем различные другие рекомендуемые операции:1. Латеральная остеотомия.2. Наложение трансплантатов на
гребень.3. Расщепленная остеотомия гребня.4. НТР.
Эта техника приводит к уменыпе- нию:1) болезненности;2) времени заживления;3) хирургических вмешательств;4) стоимости операции;5) послеоперационных осложнений.
Из-за проблем, связанных с остеотомией верхней челюсти, и с целью улучшения размещения имплантата Summers (1994) усовершенствовал технику остеотомии. В отличие от обычного размещения имплантата, при котором путем препарирования необходимо удалить часть кости, цель остеотомии состоит в сохранении всех существующих костных образований и перемещении их в латеральном направлении или наверх. Губчатая кость аккуратно компакти- зируется, обеспечивая лучшую первичную фиксацию имплантата из-за плотной стенки остеотома. Техника остеотомии предлагает безопасный и эффективный метод для:1) компактизации кости верхней че
люсти;2) увеличения топких альвеолярных
гребней;3) поднятия диа синуса;4) подготовки места для последую
щего размещения имплантата. Остеотомия позволяет разместить
большее количество имплантатов в различных местах с меньшей трав- матизацией и в то же время избежать сложных хирургических операций.
Reiser и соавт. (2001) изучали технику остеотомии на трупах и обнаружили, что мембрану синуса можно «предсказуемо» приподнять на 4-5 мм и дальше (6-8 мм) с минимальным риском (24%) перфорации (табл. 26Л). Они обнаружили, что большинство случаев перфорации связаны с перегородкой.
Таблица 26.1. Сравнительный анализ поднятых участков с
или без перфорацииУчастки без Учас
перфорации перфоТКИ с
рацией
Поднятие, мм Класс 1 Класс II
06-8 10 2
Применялось Reiser и соавт. (2001).Перфорации: класс I < 2 мм; класс II > 2 мм.
Они относят свой успех к следующему:1. Точный рентгенологический ана
лиз до операции.2. Использование 2-мм крученого
бора для осторожного просверли
вания 1 мм дна синуса (модификация Reiser).
3. Осторожная рентгенография во время операции, для того чтобы определить, насколько близко бор находится к дну синуса.
4. Использование ограниченного или контролируемого усилия для поднятия дна синуса при помощи остеотома.
5. Частичное выполнение остеотомии до размещения имплантата, для того чтобы протолкнуть дополнительное количество кости в накрытую зону.Они пришли к выводу что техни
ка остеотомии является предсказуемым методом для поднятия дна синуса более чем на 4-5 мм.
Nkenke и соавт. (2002) для подтверждения поднятия и перфорации синуса, используя эндоскопию, открыли метод сохранения синуса. Они полагали, что без визуализации для обнаружения перфораций «поднятие должно быть ограничено средней высотой в 3 мм».
Fugazxotto (2003) в своем литературном обзоре (табл. 26.2) по технике остеотомии отмечал, что успешные случаи полной имплантации составляют 85-100% со средним приростом кости > 3,5 мм (варьируется от 1 до 7 мм). Хотя количество успешных случаев размещения имплантата сопоставимо с латеральной остеотомией, средний прирост кости значительно меньше (> 3,5 мм против >11 мм). Это привело к расширению рекомендаций для использования этой процедуры.
Emmerich и соавт. (2005) в метаанализе 1139 имплантаций (8 исследований) удалось определить кратковременный клинический (> 3 лет) успех (96%) имплантаций.
Эндоскопически размещенные остеотомы были подобны обычно помещенным имплантатам (в дистальной части верхней челюсти).
Summers (1994) хотя и не рекомендовал минимальную остаточную высоту кости области дна верхнечелюстного синуса, но утверждал, что
Таблица 26.2. Обзор печатных исследований, посвященных остеотомии
НС — не сообщается.* Примечание: количество неудач при механической обработке поверхности имплантата значительно выше, чем для имплантатов с шероховатой поверхностью (13 против
5,3%).ь Среднее время в месяцах.
Эта техника больше похожа на метод поднятия синуса через альвеолярный гребень Tatum (1977), чем на технику остеотомии Summers.Эта процедура больше связана с последующим развитием области, чем с исходной техникой остеотомии.
99 из 143 имплантатов были >13 мм (не было никакой начальной высоты кости). Misch (1999) рекомендовал 10-12 мм, Jensen (1999) — 7-10 мм, Zitzmann и Scharer (1999) — > 6 мм для использования этой процедуры. Rosen и соавт. (1998) в мультицентровых исследованиях определили, что для достижения хорошего результата минимальный остаточный уровень кости должен быть > 4 мм (табл. 26.3).
Таблица 26.3. Частота приживаемости после предварительной обработки высоты кости
(Del Fabbro et al„ 2004; Wallace, Froum, 2004).
По Rosen et al. (1999).
Эти результаты были недавно подтверждены Toffler (2004), который обнаружил 73% удачных операций при > 4 мм и 94,6% при < 5 мм.
Deporter и соавт. (2000) установили «пористые» имплантаты при > 3 мм остаточной кости, и, хотя заявлено о 100 % удачных исходов, им удалось установить только имплантаты средним размером 6,9 х 4,56 мм.
Следовательно, важно отметить, что существенный вопрос состоит не в минимальном необходимом количестве кости над дном синуса, а в размере имплантата, необходимом для долговременного успеха операции на дистальной области верхней челюсти. Это необходимое условие зависит от следующих факторов:1. Качество кости.2. Количество установленных им
плантатов.3. Расстояние в зубном ряду.4. Окклюзия.5. Требования реабилитации после
протезирования.6. Клиническая оценка, техническая
возможность и опыт.7. Тип поверхности имплантата
(гладкая, шероховатая, пористая)
1 i р II я е ч л я и с. Из-за того, что при использовании коротких имплантатов в дистальной области верхней челюсти наиболее часто происходят неудачи (Jaffin, Вепшп.1995), необходимо устанавливать имплантаты с минимальной длиной 10-11,5 мм. Далее, по причине того, что средний прирост кости всего > 3.5 мм, минимальное остаточное количество кости, рекомендуемое для этой процедуры, > 6-7 мм. Оно меняется в зависимости от технической компетенции и опыта клинициста с целью достижения равномерного поднятия синуса.
П р и м е ч а н и е , Рекомендация > 6-7 мм означает выбор консервативной техники.
Техника остеотомииТехника остеотомии — это про
стой, безопасный и эффективный способ лечения многих сложных хирургических проблем, неожиданно возникающих при имплантации верхней челюсти.
Остеотомы (рис. 26.1) стали частью стандартного набора инструментов для большинства операций имплантации наряду с использованием боров. Недавние исследования показали, что кость, сформированная в пространстве синуса из поднятого остеотомом дна синуса, сопоставима по качеству с костью, полученной другими более инвазивными методами.
Процедуры остеотомии1. Процедура остеотомии дна сину
са без подсадки:* поднятие остеотомом дна сину
са.2. Процедура остеотомии дна сину
са с использованием костно-пластического подсадочного материала:» техника остеотомии верхней
челюсти с аугментацией;* поднятие остеотомом дна сину
са с добавлением кости;* последующее развитие области.
Общие диагностические рекомендации
При осуществлении всех процедур остеотомии, включающих поднятие дна синуса, необходимо выполнить следующее.
Рис. 26.1, Прямые и ответвленные остеотомы со смещением для размещения имплантата. (4) Прямые остеотомы (3-I). ( В ) Ответвленные остеотомы
До операции1. Основное требование — это точ
ное определение остаточной кости в области дна верхнечелюстного синуса до операции.
2. Радиографический анализ:• ортопантомограмма;• периапикальная рентгеногра
фия:а техника длинного конуса;» техника параллельной ради
ографической решетки (мм) для точного измерения костной ткани.
Во время операции
Радиографический анализ: после первичной подготовки при помощи остеотома № 1 или 2-мм вращающегося бора для подтверждения близости синуса вводят измерительный зонд.
Общие хирургические рекомендации
1. Во время любых процедур с использованием остеотома его не вводят в синус. Это может приве-
Техника осте® ми 43
<4 14 12 85,75-6 50 48 96,0
>7 110 106 96,4
сти к перфорации мембраны синуса и прекращению процедуры.
2. Первичная стабильность имплантата — абсолютное требование.
Преимущества
Сохранение кости1. Менее травматично: не происхо
дит нагрева кости, т. к. не используется инструмент с вращательным движением.
2. Костная ткань сохраняется, в то время как при использовании бора она удаляется.
3. Увеличивается количество мест, приемлемых для оперативного доступа.
4. Улучшается обзор для хирурга.5. Уменьшается вероятность образо
вания потенциальных дегисцен- ций и фенестраций, переломов в области альвеолярного гребня, когда кость перемещается лате- рально.
6. Уменьшается необходимость в НТР.
7. Улучшается качество кости путем латерального уплотнения.
8. Улучшается тактильная чувствительность во время подготовки остеотомии по сравнению со сверлением.
9. Контроль проникания инструмента без раскачивающего эффекта, вызванного поворотом рукоятки.
10. Доступ по прямой линии к бугристости у большинства пациентов.
Рост кости
1. Возможность помещения стабильных имплантатов в кость IV типа.
2. Улучшает расположение имплантатов на 10-15° при расширении гребня остеотомом.
3. Поднятие дна синуса (поднятие остеотомом дна синуса, техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией, поднятие остеотомом дна синуса с добавлением кости).
4. Изменение передней и задней границ синуса.
5. Улучшение участков для установки имплантатов в будущем.
6. Позволяет использовать имплантаты на узких гребнях и ограниченных областях.
7. Трехмерное перемещение кости расширением и углублением гребня.
8. Позволяет избежать выполнения дополнительных сложных хирургических процедур.
9. Улучшение эстетики расширением гребня и созданием выступа в виде корня.
Уплотнение кости или остеокомпрессия
Латеральное уплотнение улучшает качество кости, прилегающей к имплантату, увеличивая поверхность соприкосновения кости и имплантата, несмотря на присутствующую цервикальную резорбцию кости, отступание десны и неблагоприятное отношение имплантат/протез.
Улучшение плотности кости демонстрирует следующие положительные эффекты:1. Улучшается первичная стабиль
ность имплантата (Yildirim et al., 1998).
2. Улучшается успех операции приIV типе кости (Glauser et al., 1998).
3. Более раннее формирование новой кости (Nkenke et al., 2002).
4. Возможно провести более раннюю нагрузку на имплантат (Roc- cuzzo, Wilson, 2002).
Разное
1. Уменьшение болезненных ощущений у пациента.
2. Меньшая суммарная стоимость лечения.
3. Сокращение времени по сравнению с поэтапным лечением.
4. Сверление кости и техника остеотомии могут быть эффективно объединены в одном участке во время одной процедуры имплантации.
Ограничения
Для техники остеотомии необходима губчатая структура кости. Для более плотных областей может потребоваться сверление.
Процедура остеотомии дна синуса без подсадки
остеопластических материалов
Поднятие дна синуса остеотомом
Поднятие дна синуса остеотомом (Summers, 1994) — очень ограниченная техника, которая позволяет хи- рургу установить немного удлин- ненные имплантаты безопасным способом без необходимости дополнительной подсадки.
ПоказанияПоднятие дна синуса остеотомом
разработано для умеренного изменения длины имплантата на 1-2 мм. Необходимо наличие минимального размера кости 9-10 мм.
Противопоказания1. Когда необходимо поднятие бо
лее чем на 1-2 мм, рекомендуется пересадка материала (техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией или поднятие остеотомом дна синуса с добавлением кости).
2. Плотная структура кости, которая требует сверления.
ПроцедураКлючом для этой техники являет
ся аккуратное измерение высоты существующей кости до проведения поднятия дна синуса остеотомом и контроль за глубиной проникновения остеотома. Остеотом не входит в синус.1. Для прохождения наружной кор
тикальной пластинки используют маленький круглый бор.
2. Остеотомы используют последовательно для максимальной высоты 1 мм под дном синуса.
Примечание. Использование вращающегося бора нс показано для этой процедуры, и в случае необходимости должна быть использована другая процедура. Вращающийся бор удалит нужную часть кости, что приведет к прогибанию, изгибу или перелому дна синуса по типу зеленой ветки.
Прогибание или перелом дна синуса по типу зеленой ветки возникает, когда в кости появляются
геморрагии в области верхушки вогнутого остеотома. Срезанная кость от стенок остеотома и жидкость, находящаяся в операционном поле, у верхушки инструмента создают гидравлическое усилие, которое может согнуть кость у дна синуса. Кость в этой области не совсем компактна, следовательно, она согнется с легким постукиванием (рис. 26.2).
Процедура остеотомии с подсадкой костно
пластического материала в область дна синуса
Требования
1. Точная предоперационная рентгенография для определения высоты кости.
2. Между гребнем верхней челюсти и дном синуса необходимо минимум от < 4 до > 5 мм кости (Jensen, 1996; Данные конференции по согласованию подсадок в области синуса, 1996; Rosen et al., 1998; Toffler, 2004).
3. Первичная стабильность имплантата.
Противопоказания
1. Высота кости менее 4 мм.2. Воспаление синуса (гайморит).3. Симптоматика хронических вос
палительных заболеваний синуса.
Рис. 26.2, Поднятие дна синуса при помощи остеотома. Использование слишком широкого остеотома прямо в проекции дна синуса. Вогнутый наконечник поднимет кость вверх, приподнимая дно синуса, и производит латеральную компактизацию кости
Техника увеличения объема кости на верхней челюсти
при помощи остеотома
Выбор этой процедуры рекомендуется главным образом для менее опытных клиницистов (Lazzara et al., 1999; Cavicchia et al., 2001; Toffler, 2004).
Исходное поднятие остеотомом дна синуса с добавлением кости (Summers, 1994) после своего внедрения подверглось множеству модификаций. У техники увеличения объема кости на верхней челюсти при помощи остеотома множество преимуществ перед поднятием остеотомом дна синуса с добавлением кости.
Преимущества1. Проще.2. Легче.3. Быстрее.4. Менее болезненна (меньше непри
ятных ощущений во время ком- пактизации кости).
5. Меньше вероятность перфорации мембраны с переломом дна синуса.
6. Высокая предсказуемость.
ПротивопоказанияВ случае наличия очень мягкой
медуллярной или пористой (IV тип) костп эту процедуру нельзя использовать. Процедурой выбора является поднятие остеотомом дна синуса с добавлением кости с или без модификации Reiser.
Недостатки1. Не позволяет выполнить первичный
подъем дна синуса, который достигается при помощи остеотома.
2. Уменьшает количество аутогенной кости под мембраной синуса.
3. Не позволяет закрыть небольшие перфорации при помощи аутогенной кости.
4. Не позволяет выполнить уплотнение верхнечелюстной кости в латеральном направлении.
Ирм ■ I еч а М не Эти недостатки не столь значительны, чтобы не использовать эту процедуру, за исключением случаен с IV типом мягкой медуллярной кости у пациентов.
Процедура1. Полнослойный слизисто-над
костничный лоскут отворачивается, чтобы произвести осмотр места. Удаляются все свободные
участки ткани и остатки надкостницы с гребня и латеральной обнаженной стенки альвеолярного отростка.
2. Для прохождения кортикального слоя на 2-3 мм используют пилотный бор для создания направляющей точки.
3. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, используют 2-мм бор.
4. Необходимо рентгенологическое подтверждение 2-мм глубины сверления.
5. 3-мм пилотный бор.6. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, ис
пользуют 3-мм крученый бор.
I! р и м е ч а Н И е, В случаях IV типа кости остеотом X; 2или № 3 следует заменить па крученый бор № 3 (модификация Reiser).
7. Рентгенологическое подтверждение 3-мм глубины сверления.
Поднятие дна синуса8. Техника костной подушки. При остео
томии добавляют подходящий материал для пересадки, используя большой конец стерильного инструмента для внесения амальгамы. Материал для пересадки выступает в роли буфера, чтобы слегка подломить дно синуса, когда вводится остеотом.
11 р И М е Ч а И И С. Это рекомендуемая техника.
9. Подстраховка мембраны (Toffler, 2004). При этой модификации необходимо, чтобы окончательное подламывание было выполнено без использования подушки из пересаженного материала.
11 р а М (' ч а н и е Это рекомендуется только для болееопытных клиницистов.
После того, как будет выполнен надлом и при помощи техники Valsalva проверен синус, в случае профилактики наличия маленькой невыявленной перфорации для подстраховки мембраны вводят коллаге- новую губку.
1 1 р и ( ■ ч а К И £ . Использование техинки костной под- ушки не мешает применять коллагеновую губку после первичного подламывания дна синуса для подстраховки мембраны.
Техника Valsalva. Целостность мембраны синуса можно подтвердить, попросив больного сделать выдох через нос и при этом закрыть ноздри.
поместив зеркало над отверстием от остеотомии и наблюдая отпотевание поверхности зеркала. Если перфорация большая, то процедура должна быть закончена и повторена через4 нед. после заживления (Davarpanah et al, 2000). Toffler (2004) отмечал, что Nkenke и соавт. (2002) недавно обнаружили ограниченную эффективность этого теста. Toffler (2004) указывал, что некоторые исследования (Воуие, 1992; Baumann, Ewers, 1999; Reiser et al., 2001) также показали спонтанное восстановление дна синуса после небольших перфораций.
Материалы пересадки. Можно безопасно использовать большое количество материалов для пересадки, но более предпочтительны резорбируемые минерализованные материалы. Причины этого следующие:
• резорбируемость;• костная проводимость;• костная индукция;• рентгенологическое подтвер
ждение поднятия синуса.П р и М г Ча в и е . Bio-Oss или ЛДЛК - прекрасная альтернатива аутогенной кости.
10. Для подламывания дна синуса применяют остеотом Summers №3 (31 Implant Innovation, Palm Beach, FL) после введения небольшого количества смешанной пересаженной ткани в область остеотомии, используя большой конец инструмента для внесения амальгамы (техника костной подушки). В труднодоступных областях угловые остеотомы облегчат надламывание и размещение трансплантата.
Пр Каждое помещение материала перс-салки поднимает синус па 1-1.5 мм.
11, По мере того как вводят костнопластический материал, остеотом № 3 возвращается к дну синуса. Если возникают затруднения, то хирург может использовать инструмент № 2 для достижения необходимой глубины.
12. Костно-пластический материал для подсадки и жидкость в костной ране создают гидравлическое давление, которое поднимает Шнейдерову мембрану. Закон
Паскаля объясняет расширенную форму тюльпана имплантата под мембраной синуса.
13. Можно постепенно добиться поднятия синуса на 4-6 мм (Reiser et al., 2001; Lazzara, 2004).
14. Вслед за размещением имплантата конечный диаметр остеотомии может меняться при введении остеотома Summers №4 или №5.
15. Имплантат помещается после последней загрузки материала, введенного в область остеотомии. Это позволяет имплантату осуществить последнюю стадию поднятия синуса (Reiser et al., 2001).
16. Имплантаты, помещенные во время остеотомии верхней челюсти с аугментацией, требуют 7-8 мес. для остеоинтеграции.
17. Закрытие лоскутом идентично другим консервативным техникам имплантации. Можно использовать одноступенчатые системы с таким же успехом, как и погруженные имплантаты.
П р • V ч а н а . Необходимо выбрать размер остеотома. чтобы добиться плотной и максимально близкой фиксации имплантата. Существуют следующие размеры осте-0T0M0B:
V: Ч — для имплантатов диаметром 3.3-3,75 мм:Nft 4 - для имплантатов диаметром 4,0-4,-5 мм;jVa 5 — для имплантатов диаметром 4,8-5,0 мм.
Клинические примеры представлены на рис. 20.3, 26.4.
Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением
кости
Эта техника рекомендуется для очень мягкой порозной и медуллярной кости верхней челюсти IV типа. Техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией или модификация Reiser рекомендуется для всех других ситуаций.
Процедура1. Отслаивают полнослойный сли
зисто-надкостничный лосткут, чтобы иметь возможность полностью увидеть область операции. Все свободные участки тканей и фрагменты надкостницы удаляют с гребня и латеральной обна
женной стенки альвеолярного отростка.
2. Для прохождения наружной кортикальной пластинки кости используют пилотный бор и остеотом № 1 или 2-мм крученый бор.
3. Необходимо избегать сильного постукивания. Можно использовать 2-xMM крученый бор до тех пор, пока не дойдете до более мягкой кости. В пределах 1 мм дна синуса можно применять бор.
При :1Я1 ис. Кость удаляют высверливанием, но бор нужно применять очень ограниченно. Если используют высверливание, то тогда необходимо применять технику остеотомии верхней челюсти с аугментацией или модификацию Reiser.
4. Если ограничен доступ, то необходимо применять соответствующий угловой остеотом.
5. С каждым ударом молотка хирург должен продвигать остеотом на1 мм.
6. Как только хирург достигает дна синуса в пределах 1-2 мм, в область остеотомии вводят калиброванный индикатор направления и выполняют точную окончательную рентгенографию. Индикатор следует остановить приблизительно за 1 мм до кортикальной пластинки, после чего производят только расширяющую остеотомию.
7. Во избежание прилипания необходимо смачивать остеотом и поворачивать его на пол-оборота с каждым ударом молотка.
8. Неумышленную перфорацию синуса можно исправить, используя остеотомы № 2 и № 3, которые держат, пе доходя до кортикальной пластинки.
9. Затем в область остеотомии вводят костный трансплантат, используя для подламывания и поднятия дна синуса остеотом Summers № 3.
s s }1 И >1 е Ч а В и е Все другие процедуры такие же, как и базовая техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией (шаги 8-17).
Схематичные и клинические примеры процедуры поднятия дна синуса остеотомом с добавлением кости представлены на рис. 26.5- 26.7.
Рис. 26.3. Техника увеличения объема костной ткани верхней челюсти остеотомом. Базовая техника. ( А , В ) Предоперационное полусхематичное изображение и рентгенограмма демонстрируют минимальные требования > 5 мм к альвеолярной кости в области дна синуса. (С ) Для формирования начального отверстия в кортикальной пластинке кости используют круглый бор. (D) Крученый бор необходим для работы на расстоянии 1 мм от дна синуса. (Е) Для подтверждения 2-мм глубины сверления используют 2-мм зонд. (F ) Для сверления на глубине 1 мм от дна синуса используют 3-мм крученый бор. (G ) Для определения глубины используют 3-мм зонд. (Я) При переломах дна синуса по типу зеленой ветки помещают остеотом и костный трансплантат. Пересаживаемый материал выступает в роли подушки. (/) Дно синуса поднимают для введения трансплантата. Каждое размещение трансплантата приподнимает синус на 0,5-1 мм согласно закону Паскаля. Красными стрелками показано уплотнение кости. (/) На рентгенограмме показан гладкий свод материала имплантата под мембраной синуса, что служит признаком успешности проведения и ограничения пересадки. ( К ) Полусхематично изображено одновременное размещение имплантата. (L ) На рентгенограмме показано поднятие дна синуса на 7-8 мм и помещение 11,5-мм имплантата. (М) Послеоперационная рентгенография через 10 мес. Стрелками показано новое дно синуса. (N, О) Щечная и окклюзионные проекции временных коронок для постепенной нагрузки
Рис, 26.4, Техника увеличения объема кости верхней челюсти остеотомом. (Л) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует 7 мм оставшейся кости.( В ) На расстоянии 1 мм от дна синуса используется 2-мм крученый бор. ( С ) 2-мм крученый бор используется в области дна синуса.(D ) Большими стрелками показаны 3-мм отверстия. Маленькими стрелками показано увеличение сводчатогодна синуса. Обратите внимание, что гладкая форма свода указывает на целостность синуса. (Е ) Результаты операции через 5 мес. Обратите внимание, что синус поднят на 5-6 мм, обеспечивая 3-4 мм дополнительной длины имплантата. ( Е ) Завершение клинического случая через один год
Рис. 26.S. Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением кости, основная процедура. ( А , В ) Полусхематичные изображения и рентгенограммы, исходные виды клинической ситуации. (C , D ) Полусхематичные изображения и рентгенограммы исходной клинической ситауции показывают недостаточный вертикальный объем кости для размещения имплантата в дистальной части верхней челюсти. (Е) Остеотомы применяют на глубине до 1 мм от дна синуса. (F ) Рентгенограмма, сделанная для определения глубины введения остеотома. (G) Остеотомы большего размера (остеотомы Summers №3 и N2 4, 31) используются для окончательного расширения. (Н ) Формируется пространство в кости для подсадки материала.(I ) Для введения трансплантата применяют инструмент для введения амальгамы. ( ] ) Остеотом вновь помещают в место, где производится остеотомия. ( К ) Давление, направленное вверх для создания подлома дна синуса. Трансплантат служит в качестве подушки. (L ) Синус увеличивается согласно закону Паскаля
Рис. 26.5. (продолжение). (M , N ) Дополнительные порции материала добавляются до тех пор, пока синус не поднимется до соответствующей высоты. (О) Имплантаты помещаются во время операции. (Р ) Рентгенограмма показывает расположение имплантата. ( Q , R ) Последующие рентгенограммы через 12 мес. показывают законченный клинический случай. Обратите внимание на поднятие дна синуса. Сравните с В и D
Рис. 26,6 Поднятие дна синуса остеотомом сдобавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плазмой белок). ( А ) Предоперационный клинический вид. ( В ) Периапикальная рентгенограмма до операции демонстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27). ( С ) Вид операционного поля во время операции, техника остеотомии с использованием остеотома Summers. (D ) В сформированный костный канал введен измеритель глубины, который показывает глубину 10 мм. (Е ) Периапикальная рентгенограмма показывает картину через 7 мес. после операции. (F ) Периапикальная рентгенограмма показывает преобразование дна синуса через 26 мес. после операции. Любезно предоставлено докторами Eiji Funakoshi, Osaka, Япония
Рис. 26.7. Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плазмой белок). (А) Периапикальная рентгенограмма до операции демонстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27).(В) Периапикальная рентгенограмма во время операции показывает действительную высоту (5 мм) альвеолярного гребня, измеренную глубиномером. (С) Периапикальная рентгенограмма во время операции показывает завершение поднятия синуса. (D) Периапикальная рентгенограмма через 2 года после операции демонстрирует преобразование дна синуса. Любезно предоставлено докторами Eiji Funakoshi, Osaka, Япония
кортикальную пластинку кости апикально.
Пр имечание. Если кортикальная пластинка кости сразу не перемещается, используют трепанационный бор диаметром 6 мм. Fugazzato (2002, 2003) рекомендовал использовать 3-мм трепанационный бор для этой процедуры. Часто инструментом выбора служит трепан (3-6 мм).
3. Для формирования отверстия прямо под дном синуса применяют трепанационный бор.
4. Легкие толкающие движения молоточком по остеотому FS сместят пробку из компактной пластинки кости внутрь.
Примечание. После освобождения пробка при легком надавливании свободно перемещается вверх и вниз.При необходимости в это время можно проверить целостность Шнейдеровой мембраны, используя технику Valsalva (смотрите технику остеотомии верхней челюсти с аугментацией).
Примечание. Помните, что конец остеотома не должен входить в полость синуса.
6. Легкое давление на материал трансплантата и жидкость, имеющуюся в костном канале, облегчит широкое отслаивание Шнейдеровой мембраны.
7. Когда материал трансплантата несколько раз добавляется для заполнения места имплантации, область закрывается и заживает. Рекомендуется иногда разместить мембрану перед закрытием.
Примечая И е, Комбинация «губчатой кости» и «под- садочного материала» должна обеспечить поднятие синуса приблизительно на 5-8 мм.
8. Во время последующего размещения имплантата можно снова применить технику остеотомии, если необходимо использование удлиненного имплантата.
Клинические примеры этой процедуры показаны на рис. 26.8, 26.9.
5. Подготовленный материал трансплантата помещают в область остеотомии, а для его апикального перемещения используют подходящий по размеру остеотом, по которому слегка постукивают и надавливают.
Последующее развитие области
В том случае, если для перфорации остеотомом недостаточно толщины кости (< 4 мм кости), стабильность первичного имплантата невозможна или если для хирурга необходима большая толщина кости, чем может быть достигнута техникой остеотомии, существуют два варианта:1. Техника латеральной остеотомии
по Caldwell-Luc.2. Техника остеотомии FSD.
Выбор процедуры будет основываться, как отмечалось ранее, на функциональных и окклюзионных особенностях пациента, технических возможностях и опыте хирурга.
Процедура1. Тщательно оцените пригодность
кости под дном синуса.2. Процедура начинается с приме
нения остеотома № 5 или FS (Summers). Остеотом «слегка» подбивается для того, чтобы переместить
Рис. 26.8. Подготовка участка для имплантации, основная процедура. ( А ) Дефицит объема кости для размещения имплантата. ( В ) 6-мм трепанационный бор применяют для просверливания на глубину до 1 мм от дна синуса. (С) Большой остеотом (3I-FS) используют при переломах дна синуса по типу зеленой ветки. ( D , E ) Материал трансплантата добавляют для поднятия синуса.(F ) 6-8 мес. спустя, установлена достаточная высота кости. ( G ) Имплантаты размещены. Примечание. Если необходима дополнительная высота кости, то процедуру остеотомии можно повторить во время размещения имплантата
Рис. 26.9. Подготовка участка для имплантации. 04) Участок альвеолярного отростка в окклюзионной проекции. ( В ) Рентгенограмма показывает высоту 4 мм от дна синуса до вершины альвеолярного гребня. ( С ) Полнослойный лоскут отслоен от нёба. ( Г ) ) Размещен б-мм трепанационный бор. ( Е ) Фрагмент кости круглой формы (костная пробка) после использования 6-мм трепанационного бора
Рис. 26.9. (продолжение). (F) Рентгенограмма показывает вертикальные следы препарирования кости. (G) Первоначальный надлом костной пробки. (Я) Рентгенограмма первоначального перелома костной пробки. ( I ) Полностью отделенный фрагмент кости и поднятие дна синуса.{ ] ) Рентгенограмма показывает завершенный подлом фрагмента кости. ( К ) Материал трансплантата помешен в дефект. (L) Рентгенограмма синуса с подсадкой. (М) Размещение лоскута до его ушивания. (N) Рентгенограмма через 8 мес. Обратите внимание на увеличенную высоту кости. (О) Установлен имплантат (11,5 х 5 мм Osteotite, 31). (Р) Рентгенограмма имплантата с границами заживления. (Q) Имплантация откладывается на 3 мес. для постепенной нагрузки на имплантат
448
Операция поднятия синуса
Рис. 27.1. Положение синуса. (Л) Анатомический фациальный вид верхнечелюстного синуса. ( В ) Боковой вид окна синуса. ( С ) Нормальное положение синуса
Потеря зубов в дистальном отделе верхней челюсти так часта, что у более чем 20 % взрослых (старше 18 лет) частично или полностью отсутствуют зубы по крайней мере в одном квадранте (рис. 27.1). Рис. 27.1, 27.2 показывают нормальное состояние синуса и изменения, которые происходят при частичной вторичной
адентии верхней челюсти. Восстановление при помощи имплантатов в этом участке часто осложняется следующими факторами:1. Сниженная плотность кости
(кость III и IV типа) (Jaffin, Berman, 4.1991).
2. Большая жевательная нагрузка 5. (Zimmer, Small, 1999).
3. Недостаточная высота кости (Smil- er et al., 1992):® пиевматизация синуса;• резорбция кости по направле
нию к нёбу.Сниженное межокклюзионное пространство (Tatum, 1986,1989); Ранняя потеря зубов (Watzel et al., 1998);
6. Нависающие щечные бугры коронки зуба в ортопедических конструкциях (Rangert et al., 1997, 1998).Можно констатировать успешное
восстановление имплантатами в дистальном отделе верхней челюсти на основании достижения стабильности имплантатов (Fugazzatto, Vlas- sis, 1998; Jensen et al., 1998; Khoury, 1999; Fugazzatto, 2003). Это часто требует трансплантации в области дна синуса для вертикального увеличения имеющегося объема кости. Tatum (1977, 1986) представил процедуру трансплантации в области синуса, а Boyne и James (1980) впервые про
вели совремепый субантральный подъем латеральной стенки. Техника данной операции претерпела минимальные изменения, несмотря на то что природа и качество имплантируемого материала были сильно изменены (рис. 27.2).
АнатомияСинус верхней челюсти описыва
ется как «четырехугольная» полость в форме пирамиды (Chanavaz, 1990), основание которой — боковая стенка носа и верхушка которой — скуловая дуга. Это самое большое образование среди околоносовых синусов,
в области моляров средние показатели длины/ширины/высоты синуса составляют 38 х 33 х 38 мм (Schaffer, 1920).
Синус выстлан псевдомногослой- ным реснитчатым цилиндрическим или прямоугольным эпителием, известным как Шнейдерова мембрана (слизистая оболочка носовой полости). Присутствуют бокаловидные клетки и железы, которые продуцируют слизь. Имеется тонкая эн- достальная базальная мембрана с небольшим количеством остеобластов, которые могут отвечать за расширение синуса при потере зубов (Chanavaz, 1990).
Рис. 27.2. Расширение синуса, или пневматизация. (Л) Верхнечелюстной синус в боковой проекции. ( В ) Расширение синуса в связи с частичной вторичной адентией. ( С ) Окончательное увеличение синуса (фациальный вид). (D ) Окончательное увеличение синуса (вид со стороны черепа (сзади)). (Е ) Положение входного отверстия в зависимости от увеличения синуса. (F ) Внутренний вид синуса через открытое входное отверстие
Также есть небольшое количество эластических волокон, которые обеспечивают гибкость и эластичность мембраны (Misch, 1999).
Передняя стенкаПередняя стенка состоит из ком
пактной кости, через которую к зубам проходят нервы и кровеносные сосуды. Она тонкая спереди (участок клыков) и утолщается кзади, где объединяется со скуловым отростком. Лицевая и подглазничная артерии и нервы идут на наружной поверхности. Толщина кости колеблется в зависимости от протяженности участка частичной вторичной адентии (Ulm et al., 1995) и антральной пнев- матизации (Tallgren, 1972).
Задняя стенкаЭто область бугристости, которая
отделяет синус от крыловидно-верхнечелюстной щели. Внутреняя верхнечелюстная артерия и крыловидное сплетение лежат в дальнем отделе в надкостнице. Следует избегать вмешательств в этой области при хирургических операциях.
Верхняя стенкаВерхняя стенка — это дно глазни
цы. Кость тонкая и хрупкая, особенно когда сквозь нее проходит подглазничная борозда (Chanavaz, 1990). Может иметь место частичное расхождение краев, что делает слизистую оболочку верхнечелюстного синуса единственным образованием, предотвращающим контакт полости с полостью глазницы. Следует избегать работы в этой части гайморовой пазухи при хирургических манипуляциях.
Медиальная стенкаЭта костная стенка отделяет си
нус от полости носа. У носовой стороны есть нижняя и средняя изолированные хоаны, которые делят ее на трети. У верхней трети медиальной стенки расположена верхнечелюстная кость и перпендикулярная пластинка, которая позволяет синусу дренироваться в область средней раковины. Хирургическое вмешательство ограничено областью ни
жней хоаны. Если есть утолщенные оболочки, кисты или мукоцеле (ре- тенционные кисты), медицинская помощь должна осуществляться так, чтобы пе заблокировать отверстие, сообщающееся с синусом.
Антральное дно (дно пазухи)
Дно пазухи состоит из верхнечелюстного альвеолярного отростка и твердого нёба. Оно самое тонкое в области моляров, где в наибольшей степени подвержено образованию дефекта при удалении. Дно увеличивается с возрастом и может быть очень тонкое или вообще отсутствовать, особенно в области альвеолярного гребня (Schaeffer, 1910).
ПерегородкиChavanez (1990) описывал пере
городочные структуры синуса в качестве похожих на плиты дна на корабле, которые растягиваются от наружной к внутренним стенкам, образуют камеры и контрфорсы (упоры), разделенные перегородками и остями. Underwood (19Ю) описал три типа перегородок:1. Происходящие из трех разных пе
риодов развития зуба и делящие синус на три области:• премоляры;• первые и вторые моляры;• третий моляр.
2. Зубные перегородки, которые развиваются между близко расположенными зубами из-за того, что дно синуса погружается между корнями зубов.
3. Маленькие, неправильного размера и положения перегородки, которые могут нести кровеносные сосуды и нервы.Потеря зуба приводит к потере ко
сти по следующим причинам:1. Резорбция альвеолы.2. Пневматизация синуса в углубле
ние из-за остеокластической активности в Шнейдеровой мембране. Это сочетание приводит к истон
чению альвеолы с неправильными долями и перегородками, которые иногда осложняют отслаивание оболочки синуса по следующим причинам:
1. Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми отростками.
2. Оболочка, будучи плотно сращена в этих участках, делает отслаивание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chanavez, 1990). Underwood (1910) обнаружил 66%
(30 из 45 черепов) с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на правой (3:1). Ulm и соавт. (1995) определили степень распространенности, равную 31,7% (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм.
Kim и соавт. (2006), используя размеченные изображения компьютерной томограммы 100 пациентов (200 синусов), обнаружили наличие одной или более перегородок в 26% случаев (53/200). Количество колебалось в зависимости от положения: 25,4% — передние, 50,8% — средний и 23,7 % — задний.
Большинство перегородок расположены между вторым премоляром и первым моляром.
П р И м е ч а н и е . К счастью, большинство перегородок небольшие и их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3-4 мм. Некоторые перегородки могут быть довольно большие, для того чтобы частично или полностью отгораживать область синуса, осложняя хирургическое вмешательство. Тщательный осмотр компьютерного томографического сканирования позволяет выявить перегородку и произвести оптимизацию хирургической операции для ее обхода (рис. 27.3).
Кровоснабжениесинуса
Артериальное1. Медиальные артерии хоан и кост
ная артерия.2. Внутренняя верхнечелюстная ар
терия.3. Альвеолярная артерия.4 Подглазничная, решетчатая, лице
вая и нёбная артерии.
Венозное1. Основно-нёбная вена.2. Крыловидно-верхнечелюстное
сплетение.
Иннервация1. Тройничный нерв.
ция поднятия синуса 451
2. Зубной нерв.3. Подглазничный нерв.
Показания для поднятия синуса
Недостаточная высота кости в вертикальной плоскости (< 5 мм) для постановки имплантата по следующим причинам:1. Пневматизация синуса.2. Резорбция альвеолярного гребня.3. Сочетание обоих факторов.
Противопоказания1. Патология синуса:
* КИСТЫ;
Рмс, 27.3. Перегородки синуса. 04) Отметьте небольшие перегородки и в правом, и в левом синусе. (В - D ) Различные виды компьютерного томографического сканирования (обще ротовой, окклюзионный и размеченные изображения) одинаковых перегородок, которые частично или полностью идут сквозь синус. Следует отметить особенности и различия этих проекций
• мукоцеле;• опухоли.
2. Острый, хронический или аллергический синуситы.
3. Отказ пациента от процедуры.4. Курение или алкоголизм.5. Пациент, получающий иммуноде-
прессанты.6. Неконтролируемый сахарный ди
абет.7. Беременность.8. Радиационное поражение вер
хней челюсти.9. Интраназальное введение стерои
дов.10. Кокаиновая зависимость.11. Ороантральная фистула.12. Одонтогенные инфекции.13. Сепсис.
14. Тяжелое общее состояние.15. Межокклюзионная высота >2:1.
Оценка состояния пациента
1= Клиническая картина
По причине нёбной резорбции кости необходима тщательная предоперативная оценка и анализ планируемого объема протезирования. У врача должен быть набор гипсовых моделей для изучения и анализа, в идеале для регистрации прикуса для точной установки необходимо использовать лицевую
I
дугу. Обычно анализ диагностических моделей помогает определитьтакие моменты, как:1. Окончательное положение зуба.2. Соотношение коронки и корня
(имплантата). Если имеет место соотношение > 2:1, то в таком случае нельзя использовать только прирост кости при поднятии синуса.
3. Функция окклюзии. Множественная стабилизированная бугорками окклюзия идеальна для протезирования.
4. Окклюзионная модель, определяющая положение щечных бугорков коронки зуба (нормальное положение окклюзии).
5. Межокклюз!гонная высота. Для ортопедической реставрации необходима высота минимум в 5-7 мм. Если расстояние не соответствует этому, необходимо создать соответствующую окклюзионную высоту следующими способами (Misch, 1987):’• изменением нижнечелюстной
окклюзионной плоскости;• вертикальной остеотомией аль
веолярной части верхней челюсти;
• гингивэктомией для удаления избыточной ткани.
6. Заболевание пародонта. Заболевания пародонта вызывают пато
логические изменения, приводя к утолщению слизистой верхнечелюстного синуса (Engstrom et al., 1988; Moskow, 1992) из-за близкого корневого прилегания синуса и корней зубов верхней челюсти (Eberhardt et al., 1992) и значительно большего показателя (р > 0,50) степени отторжения имплантата, на который не влияет тип постановки имплантата: немедленный или отсроченный (Evian et al., 2004).Beaumont и соавт. (2005 ) недавно
обнаружили, что у 41 % пациентов, у которых был хронический пародонтит, в анамнезе был и синусит. Ученые пришли к выводу что исследование усиливает важность сбора анамнеза и тщательных клинических и рентгенологических обследований до проведения операции по подъему дна синуса (рис. 27.4).
Рентгенографический анализ
А. Общая рентгенограмма ротовой полости
Общая рентгенограмма ротовой полости, хотя и обеспечивает большой обзор синуса, может иметь до
20-25 % ошибок искажения и может изменять или пропускать некоторые или все позиции из нижеперечисленных (Fredholm et al., 1993):1. Кость между дном синуса и высту
пом гребня.2. Костная перегородка.3. Камеры синуса.4. Размер синуса.5. Патологические изменения.
Общая рентгенограмма полости рта (ортопантомограмма) недостаточна ясна и диагностически надежна для дооперационного анализа менее опытным хирургом. Таким образом, строго рекомендуется, чтобы общая рентгенограмма полости рта не использовалась для хирургического анализа.
В. Размеченные компьютерные томограммы или их сканированная копия
Для точной предхирургической диагностики и оценки эта процедура рекомендуется во всех случаях поднятия дна синуса (Rothman et al., 1988: Solar et al., 1992; Ulm et al„ 1995). Сканированные изображения компьютерной томограммы предоставят следующую информацию (рис. 27.5, 27.6).
Рис, 27.4, Планирование протезирования. (Л) Резорбция гребня тяжелой степени. (В) Ожидаемое неблагоприятное соотношение коронки и корня (> 1:1). (С) Нёбная резобция гребня. (D) Ожидаемое положение имплантатов - отношение к перекрестному прикусу. (Е) Подъем гребня для изменения соотношения коронки и корня. ( F ) Благоприятное соотношение коронки и корня
Рис. 27.5. Рентгенологический диагноз. (Л) Обычная общая ротовая рентгенограмма. Обратите внимание на недостаток детали. ( В ) Компьютерное томографическое сканирование того же пациента. Обратите внимание на детали и отображение перегородки и оболочки синуса. (С) Отдельные поперечные виды верхней правой области. Обратите внимание на большую детальность. ( D ) Отдельные увеличенные участки. ( Е ) Рентгенологический хирургический стент установлен в рот пациента. (F ) Поперечный вид, показывающий идеальное положение зуба, центр зуба и соотношение с гребнем
Рис. 27.6. Патологические изменения синуса. (А ) Состояние нормы синуса. ( В ) Синус с утолщенной оболочкой. ( С ) Утолщенная оболочка с левой стороны и мукоцеле или киста с правой стороны. ( D ) Поперечный вид, показывающий мукоцеле, полностью заполняющее синус
Примечание, Следует отметить, что рентгеноконтрастные хирургические стенты (трубки) часто помогают установить взаимоотношения имплантат/гребень в случаях расширенной ортопедической установки челюстей с полной вторичной адентией.
1. Анатомия:• синус;• окружающие структуры.
2. Перегородки:• длина;• высота;• положение.
3. Патология:• опухоли;• мукоцеле;• ретенционные кисты;• утолщение оболочки;• сочетания.
4. Качество оболочки:• тонкая (здоровая);• утолщенная (курильщики, ин
фекции синуса в анамнезе).5. Остаточный гребень:
» высота;• ширина.
6. Толщина боковой стенки.7. Точная субантральная классифи
кация (Misch, 1984).8. Размер синуса (оцениваемый объ
ем).9. Диагностические виды:
• передний решетчатый синус;• комплекс передней решетчатой
кости и срединного отверстия.
Рис, 2 7 . 7 . Субантральная (SA) классификация синусов по Misch. Взаимоотношение между основанием дна синуса и остающейся альвеолярной костью. ( А , В ) SA-I. { C , D ) SA-2. ( E , F ) SA-3. ( G , H ) SA-4
Постановка имплантатаI. Поэтапная или
отстроченная постановка имплантата
Субантральная классификация
Классификация Misch (1984, 1987) основывается на остаточной высоте кости между дном пазухи и выступом беззубого гребня, который используется для планирования лечения (рис, 27.7). Далее происходит деление на 2 подраздела.
Таблица 27.1, Субантральные параметры для раздела А
SA - субантральная.
VRH — вертикальный размер гребня. Обратите внимание, что параметры VRH-3 и VRH-4 будут колебаться в зависимости от технических навыков и опыта врача.
Таблица 273. Профилактические антибиотикиСистемнаяантибиотикотерапия3
Местнаяантибиотикотерапия
Амоксициллин 500 мг (Амоксил)
За 1 ч до операции. Продолжать 3 раза в день на протяжении 7—10 дней
В смеси с материалом трансплантата
Клиидамицин 150 мг (Клеоцин)
300 мг за 1 ч до операции. Продолжать 150 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней
В смеси с материалом трансплантата
а У антибиотиков должно быть скорее бактерицидное действие, чем бактериостатическое, чтобы уменьшить число микроорганизмов, а не просто замедлить их рост (Montgomery, 1985; Peterson, 1990; Misch, 1992).
Misch (1999) отметил, что он не устанавливал имплантаты (SA-3 и SA- 4; см. табл. 27.1) одновременно с боковым подъемом синуса с 1993 г., и рекомендовал отсроченное лечение по следующим причинам:1. Большая стабильность имплан
тата благодаря поддержке трансплантата апикальной кости.
2. Большая стабильность трансплантата.
3. Допускает предварительный анализ костного трансплантата.
4. Допускает вторичную постановку имплантата, если обнаруживаются пустоты.
5. Точное определение высоты прироста кости, что предотвращает вторичную перфорацию синуса.
6. Предотвращает отторжение имплантата по причине инфекции.
". Большая сложность лечения инфекций при одновременной постановке.
При М еча Н И С, Большинство врачей поддерживают одномоментную постановку имплантатов, если имеется > 5 мм остаточной высоты кости и достижима начальная стабильность имплантата.
II. Одновременная постановка имплантата
Нет значительных различий в степенях успеха и/или частоте инфекции между одновременной или поэтапной постановкой имплантата (Конференция по согласованию вопросов синуса (Sinus Consensus Conference), 1996; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004). Одновременная постановка имплантата имеет следующие преимущества:
1. Меньшее количество хирургических манипуляций.
2. Меньшее время заживления.3. Меньший уровень болезненности.4. Более низкая стоимость.5. Меньшая степень тревоги у паци
ентов.
Классификация вертикального размера
гребняРекомендации в табл. 27.2 основа
ны на сочетании наиболее современной информации и классифицированы по принципу остаточной кости и вертикального размера гребня над дном синуса.Примечание* Недавние исследования Peleg и соавт. (1998) и Winter и соавт. (2002) показали, что возможно выполнить одноэтапную имплантацию при небольшой высоте гребня кости даже в 1 мм.
Примечание, Новые имплантаты с шероховатой поверхностью имеют большую площадь микроструктур на поверхности и. соответственно, большую ретенцию, больший контакт кости и имплаиатата, более быструю остеоинтеграцию, чем аналогичные имплантаты с гладкой поверхностью, что позволяет использовать более короткие имплантаты и дает большую предсказуемость (Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004).
АнтибиотикиMisch (1992) в обсуждении ри
сков хирургических операций в области верхнечелюстного синуса с подсадкой отметил, что хирургия верхнечелюстного синуса должна рассматриваться как свободная от загрязняющих агентов манипуляция с
риском инфицирования имплантатов и/или трансплантационных материалов. Таким образом, рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков, чтобы предотвратить возникновение инфекции (табл. 27.3).
Противовоспалительные средства(Misch, Moore, 1989)
Дексаметазон 3 мг:1. 9 мг утром в день хирургической
операции.2. 6 мг утром в 1-й день после опера
ции.3. 3 мг утром во 2-й день после опе
рации или порционная упаковка Medrol: принимать на протяжении 6 дней с понижающейся дозировкой.
Анальгетики:1. Ибупрофен (400-800 мг 3 раза в
день).2. Парацетамол (ацетаминофен) с
кодеином каждые 6 ч.
Противоотечные средства
Системные1. Оксиметазолин (Африн).2. Псевдофедрип: 1 таблетка 3 раза
каждый день, начиная за 1 день до операции и Судафед за 2 дня до операции.
1. Раздел А: ширина выступающей кости > 5 мм. Лечение не нужно (табл. 27.1).
2. Раздел В: ширина выступающей кости от 2,5 до 5 мм. Раздел В требует дополнительного горизонтального или вертикального увеличения объема гребня или их комбинации вследствие этого.
П р И М е Ч а н И е . Ulm и соавт. (1995) утверждали, что •ограничивающим фактором для внутрикостной постановки имплантата в дистальных отделах верхней челюсти является не ширина, а высота альвеолярного гребня».
VRH-1 > 12 мм Немедленная постановка имплантатата
VRH-2 >7-10 мм Техника остеотомии Немедленная постановка имплантата
VRH-3 > 5 мм, но < 7 ммТехника остеотомии или боковой подъем синуса Немедленная постановка имплантата (требует начальной стабильности имплантата)
VRH-4 < 4 ммБоковой подъем синусаОтстроченная на 6-8 мес. постановка имплантата Постановка импланатата на 6 мес.
Таблица 27.2. Классификация вертикального размера гребня
Местный спрей1. Оксиметазолин 0,05% за 1 ч до
операции.2. Фенилэфрин 1 %.
Пациенты на антикоагулятной
терапии
Всем пациентам необходимо рекомендовать прекратить за 5 дней до операции использовать любые типы медикаментозного лечения, которое снижает время кровотечения (аспирин, ибупрофен или варфарин). Пациенты, направленные на антикоагу- лянтную терапию своими лечащими врачами, должны пройти осмотр у врача перед прекращением медикаментозного лечения.
Хирургическая манипуляция
Хирургическая манипуляция обозначена на рис. 27.8, 27.9.
I. Модель лоскута и разрезы
1. Все разрезы производятся с нёбной стороны беззубого гребня, чтобы обеспечить следующее:• наличие минимум 3-5 мм кера-
тинизировапной десны для закрытия и стабильности швов;
* закрытие линейного разреза, которое не приближается к входному отверстию остеотомии.
Примечание. Если рассматривается одновременная постановка имплантата, все разрезы должны проводиться дос та точно нёбно, чтобы обеспечить полное покрытие имплантата и заживление первичным натяжением.
2. Острый горизонтальный или косой нёбный разрез (см. модификацию по Langer в гл. 7 «Нёбные лоскуты») берет начало у бугристости или крючковидной бороздки. Он ведется вперед на 8-10 мм над передней стенкой пазухи и планируемым вертикальным разрезом кости при помощи остеотома, определяемого по компьютерным томографиче
ским сканограммам или общим ротовым рентгенограммам (орто- пантомограммам).
Примечание. В случаях, когда имеется значитель- ная альвеолярная резорбция или широкое плоское нёбо, манипуляция осуществляется так, чтобы не повредить нёбную артерию.
Спереди при наличии зубов разрез продолжают по направлению к их щечным сторонам. Редко разрез продолжают до первого премоляра или клыковой ямки.3. Послабляющие разрезы
(см. рис. 27.9, A-D):® Спереди. Вертикальный посла
бляющий разрез производится достаточно высоко в область клыковой ямки преддверия, чтобы позволить соответствующее отгибание лоскута для доступа к входному отверстию при остеотомии. Разрез производится расходящийся, чтобы обеспечить получение соответствующего кровоснабжения в лоскуте.
• Дистальпо. Вертикальный послабляющий разрез производится в области бугристости, чтобы спять напряжение лоскута.
4. Отгибание лоскута. Отгибание лоскута начинается в области «верхушки» в преддверии полости рта с использованием надкостничного элеватора или кюреты Molt (Smiler, 1992). Пол- нослойиый слизисто-надкостничный лоскут отгибается в задне-переднем направлении, открывая боковую стенку верхней челюсти, клыковую ямку и часть скуловой кости. Влажная марля, помещаемая кзади под давлением, будет способствовать отгибанию лоскута, удалению обрывков ткани и гемостазу.
Примечание, Манипуляция должна производиться таким образом, чтобы избежать открытия или повреждения инфраорбитального нерва или отверстия избыточным натяжением лоскута спереди.
5. На лоскут накладываются швы шелковой нитью 3-0 или 4-0, стараясь избежать повреждения протока околоушной железы (Misch,1992).
if. Костная остеотомия и интраоперационное кровотечение
1. Компьютерная томограмма. Компьютерная томограмма тщательно анализируется, чтобы определить:• переднюю, заднюю или меди
альную стенки синуса;• ожидаемый объем синуса;• ширину остаточного альвео
лярного гребня, подлежащего ПОД синусом;
• толщину латеральной стенки синуса;
• положение костной перегородки.
2. Трансиллюминация (просвечивание) (Rosenlicht, 1992). Волоконно-оптический свет, установленный нёбно, фациально и интраназально, может помочь в дальнейшем схематичном изображении или подтверждении границ синуса, особенно передней стенки.
3. Остеотомия бокового входного отверстия начинается с обработки круглым алмазным бором с номером зерна 6 или 8 па высокоскоростном или прямом наконечнике (50 000 оборотов в минуту). Используется обильная ирригация стерильным физраствором, чтобы предотвратить перегревание и ожог кости.Вся операция должна осуществляться с
особой осторожностью, чтобы избежать повреждения подлежащей слизистой оболочки носовой полости. По этой причине бор перемещают легким движением кисти, оттягивая наружный кортикальный слой, пока не будет видна оболочка (проявляется в виде серой или синеватой мембраны). Необходимо избегать давления, т. к. контакт с оболочкой приведет к ее разрыву. Использование твердосплавного фиссурного бора рекомендуется для начального нанесения контура для трепаниции, только когда латеральная стенка толстая.
Примечание. Клинические тактильные навы- ки очень схожи с манипуляцией перфорирования яичной скорлупы куриного яйца без прободения подлежащей внутренней оболочки (Vesson, Petrik, 1992).
Рис. 27.8. Основные этапы манипуляции поднятия дна синуса. Обратите внимание, что немедленная или поэтапная установка имплантата производится, чтобы обеспечить необходимое время ожидания у пациентов группы риска, склонных к несоблюдению рекомендаций. (Л, В) Предоперационный клинический вид и рентгенограмма. (С, D) Схематичные проекции контура разреза. Обратите внимание на нёбное расширение, ко торое обеспечивает закрытие операционного окна, и переднее расширение, обеспечивающее щечный доступ. ( E . F ) Окклюзионная проекция до и после первичного разреза. (G , Н ) Производится контурирование входного отверстия круглыми борами, фронтальная и латеральная проекции. ( I ) Создание первичного контура при помощи бора. (/) Создание первичного контура практически завершено. Обратите внимание на голубоватый оттенок просвечивающего синуса. Манипуляция должна быть выполнена сейчас. (A',L ) На инструмент немного надавливают, чтобы сместить и подломить входное отверстие. Обратите внимание на сломанный край данного клинического случая
оРис. 27.8. (Продолжение). (М) Инструмент помещается так, чтобы вначале освободить мебрану на 360°. (N) Изображение в поперечном сечении показывает положение инструмента. (О) Клинический вид положения инструмента для освобождения мембраны. (Р ) Завершение: закрытие входного отверстия. При выдыхании: входное отверстие открыто и уменьшено, что указывает на отсутствие перфораций в данный момент времени. (Q ) Щечная и латеральная проекции, показывающие поднятие оболочки на нижней поверхности. (R ) Щечная и латеральная проекции, демонстрирующие поднятие Шнейдеровой мембраны на нижней поверхности синуса. (S, Т) Клинические проекции, демонстрирующие поднятие Шнейдеровой мембраны на нижней и передней поверхностях синуса. (U, V) Фациальная и латеральная проекции, демонстрирующие продление участка поднятия дна синуса до медиальной стенки. (W) Латеральная проекция выполненного поднятия дна синуса. (X) Клинический вид выполненного поднятия дна синуса при помощи материала CollaTape на костной стенке
Рис. 27.8. (Продолжение). (У) Подготовка шприцов со сточенными кончиками иглы. ( Z ) Окончательная рентгенограмма. ( А А ) Схематичный и клинический виды, показывающие положение шприца и процесс внесения имплантационного материала. Обратите внимание, что сначала заполняется передняя часть полости синуса. ( В В ) Заполнение выполнено до входного отверстия, но не избыточно. ( С С ) Рассасывающаяся мембрана установлена над входным отверстием. ( D D ) Завершено заполнение синуса поэтапным или немедленным способом. ( Е Е ) Постановка имплантата.(F F ) Схематичный и клинический окклюзионные виды завершения наложения швов. ( G G ) Схематичный и клинический окклюзионные виды полного наложения швов. (ЯН,Я) Схематичный и клинический виды полного наложения швов. (]]) Замена временного мостовидного протеза
Рис. 27.8. [продолжение). ( К К ) Имплантаты во время операции. (LL) Окончательное заживление при немедленной или поэтапной методике имплантации. ( М М ) Окончательное заживление при немедленной или поэтапной методике имплантации. ( N N ) Раскрытие имплантата через 10-12 мес. (00) Удален зуб 26. Обратите внимание на высоту кости в этом участке. Сравните с В . ( Р Р ) Этап ожидания при имплантации немедленно после удаления, за которым следует поэтапная установка имплантата. (QQ,RR) Установлен постоянный протез. ( S S ) Конечная рентгенограмма
Рис. 27.9. Основная методика поднятия синуса (показано на трупе). (А) Предоперационный вид. (В) Намечены щечный и нёбный разрезы.(С) Предоперационный вид, показывающий положение синуса в связи с разрезами. Обратите внимание, что все разрезы должны производиться по крайней мере на расстоянии 10 мм от входного отверстия синуса. (D) Нёбный разрез. Обратите внимание на нёбную постановку, чтобы обеспечить первичное покрытие. (Е,F) При выделенном входном отверстии. Обратите внимание на голубой и черный оттенки синуса через кость. (G) Ожидаемое прямоугольное или овальной формы входное отверстие. (Я) Костное входное отверстие по отношению к полости синуса. Обратите внимание на небольшую перфорацию. (Г) Голубой или черный оттенок синуса виден через тонкую кость. (/) Костное входное отверстие используется в качестве крыши синуса для поддержки. (К) Удаление костного входного отверстия для лучшего обзора. (L) Начальное поднятие синуса на 360°
4. Остеотомия начинается на расстоянии 3-4 мм над остаточным альвеолярным гребнем, в обла
сти первого и второго моляров и направляясь вперед. Это приведет к примерной длине в 20 мм. Таким образом, устанавливаются передняя и задняя границы остеотомии, как было предва
рительно определено, и входное отверстие располагают довольно низко, чтобы обеспечить горизонтальное отгибание оболочки. Это также обеспечивает чашеобразную форму, которая способствует удержанию имплантаци- онного материала (Smiler et al.,
1992).
Оримеч ание. При наличии перегородок размером от I до 3 мм на нижней стенке синуса (если она присутствует) начальная остеотомия будет выполнена над самой маленькой перегородкой.
5. Передняя остеотомия располагается кпереди, для того чтобы пройти на расстоянии примерно 5 мм под передней стенкой синуса или расширить доступ больше
ПАЗУХА
Рис. 27.9. (продолжение). (N) После вдоха. Обратите внимание на движение входного отверстия внутрь. (О) Помещен биорассасыва- ющийся материал, чтобы поддержать корень и покрыть перфорацию. (Р) Сначала спереди помещается небольшой шприц странспланта- ционным материалом. (Q) Происходит заполнение синуса, но не избыточное. ( R ) Рассасывающаяся мембрана помещается над входным отверстием. (S, Т) Клинический и схематичный виды окончательного наложения швов. Наложение швов — это сочетание горизонтальных послабляющих матрасных швов, за которыми следуют отдельные или прерывистые закрывающие разрез швы
к передней части альвеолярного отростка. Из-за недостатка непосредственного обзора переднее отгибание оболочки наиболее сложное, но это уменьшит необходимую амплитуду отгибания оболочки кпереди.
6. Передняя и задняя вертикальные остеотомии находятся приблизительно на расстоянии 20 мм друг от друга. Они могут быть прямые или закругленные в зависимости от того, будет ли форма входного отверстия прямоугольная или овальная.
Примечание. Легче выполнить овальную форму, ко- торая не оставит острых углов, повреждающих оболочку при надло!ме.
7. Верхняя остеотомия (рассечение кости) производится примерно на расстоянии 10-15 мм над нижним рассечением в зависимости от ширины остаточного аль
веолярного гребня (VRH-3 или VRH-4; см. табл. 27.2). Рассечение должно находиться в достаточной степени кверху, чтобы избежать необходимости выполнения избыточного отгибания оболочки кверху. Остеотомия не должна подходить ближе 4-5 мм к верхней границе лоскута, таким образом, предотвращая несоответствующее уменьшение лоскута за счет его ретракции (мышцы, тянущей лоскут назад) к входному отверстию или против него (см. рис. 27.9, Е). Остеотомия начинается на расстоянии 3-5 мм над гребнем, чтобы уклониться от небольшой перегородки, в качестве опоры можно использовать губу, которая удерживает трансплантат. Спереди остеотомия начинается приблизительно на расстоянии5 мм от переднего расширения синуса (см. рис. 27.9, F).
8. Важно отметить, что оболочка сначала появляется в небольших участках как серая или голубоватая линия или окрашивается
по мере приближения. Это первый знак для врачей, что они практически прошли через боковую стенку. Манипуляция должна производиться так, чтобы не перфорировать слизистую оболочку полости носа. Остеотомия продолжается до тех пор, пока оболочка не видна практически полностью (см. рис. 27.9, G, Н).Во время остеотомии периодически применяется легкое надавливание на костное входное отверстие плоским краем костного долота. Это позволит врачу увидеть, сформировано (открыто) ли входное отверстие или требуется дальнейшее удаление кости. Легкое постукивание молотком по костному долоту с плоским концом — часто все, что необходимо, чтобы завершить остеотомию, когда оболочка практически полностью видна. Входные отверстия прямоугольной формы часто зажаты (подогнуты) по краям и требуют дальнейшего удаления кости (восстановления нормального положения).
10. Если входное отверстие полностью открыто, оно может удерживаться или отдаляться (Fugazzot- to, 1994; Garg, Quinones, 1997). Если оно удерживается, оно становится верхней стенкой при синус-лиф- тинге (см. рис. 27.9,/,У).Две основные причины, опреде
ляющие удаление костного входного отверстия, следующие:
• Острые костные края могут непреднамеренно повредить оболочку.
• Удаление улучшит обзор, когда скуловой контрфорс приближается к альвеолярному гребню. Если требуется удаление, используется кюретажная ложка Molton, чтобы отделить костное входное отверстие от оболочки вогнутой стороной инструмента, направленного к кости.
Примечание. Большинство врачей оставляют кост- нос входное отверстие, т. к. не рассматривают острые костные края, которые могут вызвать непреднамеренную перфорацию Шнейдеровой мембраны, и возможность улучшенного обзора в качестве причины для удаления входного отверстия. Оно служит как костная крыша, которая предотвращает выход имплантата (уплотняет имплантат). Если оно удаляется, то обычно измельчается и включается в трансплантационный материал.
Интраоперационное кровотечение
Контроль кровотечения. Так как с хирургической точки зрения нет больших кровеносных сосудов, большинство кровотечений либо внекостные, либо внутрикостные.
Внекостное кровотечение (Garg, 1997,1999).1. Прямое давление смоченной слю
ной марлей или уплотнение участка смоченной марлей.
2. Местное или внутрикостное введение местного анестетика 1:50 ООО.
3. Использование местного гемоста- тического материала.• Gelfoam.• Surgicel.• Avatine.
Внутрикостное кровотечение.1. Кость полируется стерильным
костным воском.2. Костное входное отверстие раз
давливается, полируется или мягко ломается, чтобы его закрыть.
Примечание. Дистальную стенку верхнечелюстного синуса следует обходить из-за крыловидного сплетения с большим количеством сосудов.
III. Отгибаниеоболочки (см. рис. 27.8, J)
1. Когда входное отверстие открыто со всех сторон, пациента просят вдохнуть и выдохнуть через нос. Пульсация оболочки будет озна
чать, что в данный момент перфорации нет (см. рис. 27.8, L , M ) .2. Инструменты для отгибания спе
циально разработаны так, что их острые края достигают контакта с костью, в то время как их гладкие выпуклые поверхности поднимают и перемещают слизистую оболочку носовой полости от кости. Некоторые врачи рекомендуют легкое затупление острых краев, чтобы уменьшить вероятность разрыва Шнейдеровой мембраны. Отгибание оболочки осуществляют с легким внешним давлением, убедившись, что изогнутый край инструмента всегда находится в соприкосновении с костью.Жизнеспособная оболочка синуса
очень тонкая и мягкая, но достаточно толстая, чтобы провести успешную операцию гю поднятию синуса. Утолщенная оболочка (курильщики, инфекции синуса в анамнезе) более устойчива к натяжению. Состояние и качество оболочки верхнечелюстного синуса часто может определяться до операции по данным компьютерной томографии.
Примечание. Врач никогда не должен слепо поме- щать или управлять кюретажной ложечкой в полости синуса и всегда должен чувствовать опору конца инструмента на костном дне или боковых стенках.
3. Первое отгибание — кольцевое. Небольшая тканевая кюретажная ложечка внедряется вдоль всей внутренней поверхности периметра кости на 360°. Это освободит оболочку от любых острых краев костного входного отверстия и/или окружающих костных стенок, а также предотвратит непреднамеренное повреждение мембраны, выстилающей синус.
Примечание. Если пациента попросить вдохнуть, будет легче произвести изначальное отклонение. Оболочка
вытянется вовнутрь, что облегчит удаление любых острых краев на границе входного отверстия.
4. Отгибание начинается на нижней границе при помощи инструмента широкого назначения и продолжается медиально. Когда оболочка поднята снизу, начинается боковое отгибание. Дистальное отгибание мембраны не трудно, т. к. врачу доступен прямой обзор. Это разительно отличается от передней остеотомии пазухи, где нет непосредственного обзора.
5. Спереди отгибание наиболее сложное из-за недостатка прямой видимости. Таким образом, врач должен прилагать усилия, чтобы постоянно удерживать инструмент в контакте с костью. Если расстояние отгибания оболочки кпереди больше, чем 5-10 мм, или инструмент не может оставаться в контакте с костью, входное отверстие должно быть увеличено, чтобы допустить отклонение оболочки. Эта манипуляция должна быть завершена при помощи небольших прорезных костных кусачек Фридмана (Friedman) после начального отгибания оболочки.
6. Вверху оболочка приподнимается так, чтобы общая высота положения оболочки вверху когда добавляется ширина остаточного костного гребня, равнялась 16-20 мм от выступа гребня (Misch, 1999).
Примечание. Всегда лучше иметь запас высоты, на которую поднята оболочка синуса, нежели дефицит пространства.
7. Для ускорения остеогенеза рекомендуется, чтобы с медиальной стороны оболочка отгибалась к медиальной стенке (Misch, 1996; Tarnow, 2004) (см. рис. 27.9, N ) .
Разрыв оболочки
Разорванная или перфорированная оболочка синуса — самое распространенное осложнение во время операции подсадки костно-пластических материалов в полость синуса (Jensen et al., 1994; Wheeler et al„ 1996; Froum et al., 1998; Mazor et al., 1999; Misch, 1999; Pikos, 1999). Cha- navez (2000) отметил, что «перфорированный подлежащий слизистый
слой становится негативным фактором для удержания (герметизации) трансплантационного материала над дном синуса и ему не удается предотвратить перепое возможно загрязненного трансплантата, что может привести к закупорке кости». Prous- saefs и соавт. (2004) недавно продемонстрировали значительно меньшее образование кости в области перфораций (14,17%) в сравнении с участками без перфораций (33,58%).
Устранение разрывов оболочки.Методика поднятия по периметру разрыва. Misch (1999) описал методику кругового поднятия, которая включала поднятие дистальных участков до «отслаивания мембраны со всех сторон, так чтобы разорванный участок мог быть поднят без увеличения размера входного отверстия». Эта методика требует определения местоположения, а также окружения разрывов, приближающихся к костным стенкам, с целью предотвращения их увеличения в размерах. Fugaz- zotto и Vlassis (2003) недавно привели систему классификаций, основанную на местоположении перфорации. Они рекомендуют расширение остеотомии входного отверстия с целью обеспечения доступа для выхода интактной оболочки над перфорациями. Это послужит в качестве опоры для материалов мембраны, чтобы «запечатать» входное отверстие.
Примечание, Эта методика сходна с методикой кругового поднятия (рис. 27.10).
Разрывы оболочки увеличиваются при снижении степени наклона стенки синуса под углом ниже 60° (Tarnow, 2004). Таким образом, оболочку во время изгибания необходимо периодически проверять на разрывы или перфорации. Завершается процедура проверкой пульсации оболочки во время дыхания пациента. Недостаток движения оболочки обычно указывает на наличие отверстия или разрыва.
А. Небольшие разрывы. Небольшие разрывы часто происходят:1. Во время начальной остеотомии
входного отверстия.2. Во время надлома боковой стенки.3. По причине воздействия инстру
мента во время поднятия синуса. Они лечатся двумя способами:
1. Некоторые разрывы затягиваются сами вследствие наличия складок в оболочке и не требуют дальнейшего лечения.Небольшие видимые разрывы лечатся путем наложения препаратов Gelfoam, Surgicel или Collatape (Garg et al., 1992; Rosenlicht, 1992; Fugazzotto, 2003)
В. Большие разрывы.1. Разрыв может быть изолирован
сверху при постановке двух слоев Collatape в сочетании с удобной резорбируемой (рассасывающейся) мембраной (Biomend, Resolute Adapt, BioGuide, Os- six). Пластинчатая кость (Vassos, Petrik, 1992) может быть добавлена, чтобы сформировать устойчивую крышу, напротив которой уплотняют имплантационный материал.
Примечание. Материал должен обладать механиче- ской силой к противостоянию внешнего давления, действующей. когда синус заполняется имплантационным материалом.
2.
П р И м е Ч а Н и С. Биорассасывающаяся мембрана, помещаемая на крышу, не только покрывает присутствующие небольшие разрывы, но и помогает предотвратить повреждение оболочки во время постановки имплантата (см. рис. 27.9).
2. Разрывы большого размера можно лечить путем отгибания оболочки от медиальной стенки и образуя складку непосредственно над самим разрывом, затем покрывая подходящей рассасывающейся мембраной (Biomend, Resolute Adapt, BioGuide, Ossix).
3. Если разрыв слитком большой, иногда лучше всего задуматься о возможности прекращения манипуляции и после соответствующего времени заживления (3-4 мес.) повторить процедуру.
Примечание. Лучший способ предупредить образование разрывов или перфораций — это использование аккуратной остеотомии и соблюдение методики отгибания оболочки.
Рис. 27.10. Методика кругового поднятия. ( А ) Определяется небольшое отверстие или перфорация в оболочке. ( В ) Оболочка над перфорацией подрывается (при надавливании рвется). (С) Определено место перфорации и перфорация открыта. ( D ) Начато поднятие оболочки. ( Е ) Оболочка поднята и определено место перфорации
Создание кисета по Loma Linda (рис. 27.11). Недавнее исследование Proussafs и Lozada (2003) показало, что в большинстве случаев перфорации синуса, когда помещается рассасывающаяся мембрана, «трансплантационный материал выходит за границы слизистой оболочки носа». Исследователи также описали отсутствие или минимальное образование кости со стороны перфорации.
Операция формирования кисета по Loma Linda была разработана, чтобы преодолеть эти недостатки, обеспечивая потенциально более высо
кую защиту трансплантационного материала и его изоляцию одновременно с большим образованием кости (Proussafs, Lozada, 2003). Методика требует того, чтобы рассасывающаяся коллагеновая мембрана покрывала всю внутренюю поверхность верхнечелюстного синуса, при этом следует удостовериться, что ее края продолжаются за пределы и образуют складки над границей латерального рассечения костного входного отверстия. Трансплантационный материал помещается в углубление (кисет), что может быть облегчено использованием кюретажной ложки. «Кисет» в сочетании с оболочкой, покрывающей боковую стенку полностью изолирует трансплантационный материал, предотвращает смещение трансплантата и может стимулировать большее образование кости в области перфорации (см. рис. 27.10). Fugazzotto и Vlassis (2003) недавно выступали в защиту методики, очень похожей на создание кисета по Loma Linda, с одной лишь только разницей, заключающейся в том, что для стабилизации мембраны должны использоваться «пины» (штифты). Они также утверждали, что «при столкновении с чрезмерной перфорацией оболочки, требующей вышеупомянутой реконструктивной терапии, выполняется только подсадка костно-пластическо- го материала во время этого хирургического этапа».П р И М е ч а Н И е. Предположение, что эта методика улучшит образование кости в области перфорации и предотвратит смещение трансплантата, было частично обосновано Pikos (1999). который показал, что успешное увеличение объема кости в облает и дна синуса может достигаться после полного удаления мембраны синуса и постановки коллагеновой мембраны в сочетании с трансплантационным материалом.
IV. Трансплантация (пересадка) дна синуса
А, Трансплантационные материалы
Все трансплантационные материалы должны стимулировать остеогенез путем:1) остеокондукции и/или2) остеоиндукции.
Костная трасплантация в значительной степени изучалась рядом врачей (Boyne et al., 1980; Smiler et al., 1994; Lundgren et al., 1996; Chanavaz, 1996, 2000; Valentini et al., 1997, 2000; Jensen et al., 1998; Tong et al., 1998; Wood, Moore, 1988; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004).
Ll3 обзора этих работ становится ясно, что стенки синуса ведут себя аналогично стенкам лунки после удаления зуба пли внутрикостного дефекта. То есть костные стенки не только вмещают имплантат (являются гнездом), по также предоставляют базовые внутрикостные, эндотелиальные и мезенхимальные клетки, необходимые для костной регенерации (Vlassis et al., 1993). Это происходит при условии, что между дном синуса и слизистой оболочкой носа должно быть создано достаточное пространство; «когда используется небольшое количество трансплантационного материала либо он не используется вообще ...кость все равно формируется так долго, как заполняется место под интактным подлежащим слоем оболочки, выстилающей полость синуса, чтобы образовать закрытую среду для раны» (Nevins et al., 1996). Misch (1996) и Wallace и Froum (2004) рекомендовали проводить открытие медиальной стенки во всех случаях, когда возможно увеличить источник клеток, формирующих кость.
Доступность и многообразие трансплантационных материалов (аутогенные трансплантаты, алло- трансплантаты, ксенотранспланта- ты, аллопластичные и синтетические материалы) привели не только к тому что они внедрялись быстрее, чем могли быть испытаны соответ- свующим образом, но также и к тому,
что отдельные врачи разрабатывали свои собственные сочетания материалов, которые они хотели использовать. К счастью, оказалось, что все упомянутые материалы работают, и хотя решено, что аутогенные костные трансплантаты являются «золотым стандартом», с которым сравниваются все другие материалы, композиционные (смешанные) трансплантаты (94,88 % ) и заменители кости (95,98%) выдерживали сравнение с аутогенной костью (94%) при условии достаточного времени нахождения в ране для протекания остеоинтеграции (< 10-12 мес.) и использовались с имплантатами с шероховатой поверхностью (Wallace, 1996; Froum et al., 1998; Jensen et al., 1998; Misch, 1999; Valentini et al., 2000; Del Fabbro et al., 2004 ; Froum, Wallace, 2004).
Аутогенные трансплантаты.1. Преимущества:
• регенерация:■ более быстрое заживление; ш более высокая плотность ко
сти;ж лучшее соотношение объема
кости и длины имплантата;• нет дополнительных расходов
для пациента.2. Недостатки:
• вторая область для хирургической операции;
• большая степень болезненности;
• повышенная тревога пациента;• пространственное непосто
янство: «большее сокращение трансплантата».
Неаутогенные костные трансплантаты.1. Преимущества:
• предсказуемые результаты (схожие с аутогенной костью);
• сниженная болезненность;• сниженная тревога пациента;• пространственная стабиль
ность: «меньшее сокращение трансплантата»;
• неограниченное снабжение.2. Недостатки:
• более высокая стоимость;• более длительное время зажив
ления.Сульфат кальция (CaSO+), добавляемый к любым трансплантатам
^ис. 27.11. Методика создания кисета по Loma Linda. (Л) Постановка коллагеновой мембраны была предложена вдоль области перфорации, чтобы изолировать перфорацию Шнейдеровой мембраны. ( В ) Выход трансплантационного материала в область синуса. Коллагеновая мембрана, установленная пассивно против перфорированного участка, не может противостоять механическим силам, действующим, когда трансплантационный материал уплотняется в полость синуса. (С) Определяется большая перфорация оболочки верхнечелюстного синуса. ( D ) Устанавливается рассасывающаяся коллагеновая мембрана в область синуса. Для облегчения установки используется кюретажная ложечка. (Е) Коллагеновая мембрана покрывает всю внутреннюю область синуса. (F) Установка трансплантационного материала в кисет (углубление), созданный мембраной. (Сг) Для дальнейшего уплотнения трансплантационного материала в область верхнечелюстного синуса используется кюретажная ложка.(Я) Завершена постановка трансплантационного материала. (/) Коллагеновая мембрана покрывает всю внутренюю поверхность верхнечелюстного синуса. (/) Имеется складка мембраны вдоль наружной области синуса, где была выполнена остеотомия входного отверстия латеральным доступом. Мембрана образовывает кисет (углубление), который покрывает и изолирует трансплантационный материал. Механическое давление во время постановки трансплантата не может сместить мембрану за перфорированный участок (как на В ) . ( К ) Имеется складка коллагеновой мембраны вдоль бокового участка входного отверстия, формирующая карман, который изолирует трансплантационный материал. Собственность Dr. Perklias Proussaefs, Loma Linda, CA, опубликовано с разрешения Quintessence Publishing Co
| Исследуемые пациенты Имплантаты Подъем синуса Доля успеха, %а
Jensen et al., 1998 2 997 1 007 90Tong et al., 1998 1 097 295 93Wallace, Froum, 2004 5 277 2 178 92,6Del Fabbro et al., 2004 6 990 2 046 91,5' Точная природа имплантационного материала не была важным фактором в определении конечной доли успеш
ных попыток, до тех пор пока допускалось достаточное время заживления (> 10-12 мес.) и использовались имплантаты с шероховатой поверхностью. Tarnowc соавт. (1998) показали, что 24% (диапазон 9-34%) живой кости соответстовало периоду между 6-м и 9-м мес., тогда как 33% живой кости (диапазон 10-65%) — периоду между 12-м и 15-м мес.
Имеются четыре основных обзора или метааналитнческих исследования степени выживаемости (коэффициента неотторжения) имплантатов, помещенных в синусы верхней челюсти с трансплантатом (табл. 27.4).
Эти исследования также установили следующее:1. Доли успешных операций им
плантации в области синуса с использованием трансплантатов были аналогичны доле операций имплантации с условным размещением имплантата в дистальном отделе (92 против 95,1 %), но значительно выше, чем показатели для имплантатов, помещенных в кость IV типа (Jaffin, Berman, 1991) (92 против 65 %).
2. Имплантаты с шероховатой поверхностью обладают значительно более высокой степенью неотторжения, чем фрезерованные имплантаты при их помещении в синусы с трансплантатом (95,111 против 82,4%).
3. Дисперсные (засыпные) трансплантационные материалы обладают значительно более высокой
долей неотторжения в синусах с трансплантатом, чем цельные трансплантационные материалы (92,3 против 83,3%).
4. Постановка мембраны боковой стенки привела к значительно более высоким показателям неотторжения имплантатов (93,6 против 88,7%).
5. Сравнение одновременной и отсроченной постановки имплантата не показало никакой разницы (897 против 89,6/ь).
6. Оказалось, что обогащенная белками плазма наиболее эффективна, когда используются аутогенные костные трансплантаты.
В. Постановка трансплантата
1. Трансплантационный материал (материалы) помещается в стеклянный тигель-стакан и увлажняется стерильной слюной.
2. К трансплантату могут быть добавлены антибиотики (амоксициллин 500 мг, клиндамицин 150 мг). Это может быть полезным для снижения инфекции, по их использование полностью зависит от правил работы каждого врача.
3. В качестве переносчика имплантата используется туберкулиновый шприц в 1 мл.
Я р И М г Ч и в и С , Стерильные 1-мл шприцы с предва-рительно отрезанным концом для закрепления иглы могутбыть получены от Cera Med и Асе Surgical Supply.
Если присутствует верхушка, она снимается при помощи скальпеля с лезвием № 15 (Gargand Quinones, 1997), при этом необходимо убедиться, чт о все острые края удалены, чтобы избежать непреднамеренных разрывов мембраны. Шприц наполняется посредством заполнения им
плантационного материала через передний конец, когда шприц вдавлен в трансплантационный материал. Это может быть выполнено ассистентом хирурга и должно быть готово до использования.
Рекомендуется использовать два или три шприца для проверки тока трансплантационного материала (см. рис. 27.9, Р).4. Синус заполняется спереди и сбо
ку сначала при помещении шприца в синус и выпускании трансплантационного материала (Smiler, Holms, 1987). Это гарантирует, что более труднодоступные участки будут заполняться трансплантационным материалом первыми. Это также обеспечит начальную стабилизацию мембраны сверху и медиально.
U Г-'--’ : ■; ' з ■ - / У1 - Если имплантаты устанавливаются одновременно, заполнение завершается после постановки имплантата.
5. Если одновременная постановка имплантата не рассматривается, тогда оставшаяся часть синуса заполняется медиально и сзади. Трансплантат уплотняется до упора легким давлением, чтобы обеспечить соответствующую плотность материала, по не слишком плотно, т. к. можно ограничить кровоснабжение, кислород и/или другие компоненты, необходимые для успешной трансплантации,
рУ( с >; а н и с Манипуляция должна быть выполнена так, чтобы не уплотнить в избыточной степени трансплантационный материал или придать ему избыточное давление, что может привести к разрывам слизистой синуса. Это особенно справедливо, когда уже есть в анамнезе лечение разрывов или перфораций.
6. Синус считается заполненным, когда трансплантационный материал находится на уровне боковой стенки (см. рис. 27.9, 0).
Таблица 27=4» Успешность имплантации в область поднятия днаверхнечелюстной пазухи
в качестве биологического расширителя (соотношение трансплантата и CaSO, — 4:1) (Sottosanti, Horowitz, 2003; Guarnieri et al., 2004);1. Предотвращает избыточное
уплотнение трансплантационного материала.
2. Стимулирует ангиогенез (образование сосудов) и остеогенез.
3. Снижает степень изменения положения (опрокидования) трансплантата.
4. Снижает время заживления.5. Обеспечивает большое количест
во живой (витальной) кости. Tarnow (2004) отметил, что обра
зование живой кости находится в зависимости от следующих факторов:1. Время (> 12-15 мес.).2. Зависимость от трансплантата:
» специфичный;* аутогенная или неорганическая
бычья кость.3. Использование мембраны.П р и w с Ч а Н И с .. Настоятельно рекомендуется врачам проводить тщательный и критический обзор литературы д о принятия решения о трансплантационном материале или сочетании материалов, которые им больше нравятся.
470300 мг 3 раза в день. Рекомендуется полоскание ротовой полости раствором хлоргексидина биглюко- ната.
Если нет ирраднкации инфекции или сохраняется нагноение, необходимо удалить трансплантат. «Если симптомы не улучшаются или начинают ухудшаться, пациента следует немедленно направить к специалисту на консультацию и оценку состояния».
В. Раскрытие раны
Предотвращение этой ситуации — лучший способ избежать этих проблем. Разрезы должны производиться вдали от области операции и лоскут подрывается в соответствующей степени, чтобы позволить закрытие без натяжения.
Обнажение мембраны будет требовать преждевременного удаления, чтобы избежать инфекций. Обнажение трансплантата может
требовать его частичного или полного удаления. Небольшие фистулы, как правило, исчезают через определенный период времени, а для снижения бактериального инфильтрата следует полоскать ротовую полость хлоргексидином и слюной.
Краткое изложение т заключение1. Использование хирургическо
го доступа по Caldwell-Luc, приближенного латерально для синус-лифтинга, прогнозируется и достигается при применении многообразия различных трансплантационных материалов.
2. Для прогнозируемого поднятия синуса не требуется даже минимальное количество остаточной кости.
3. Одновременная постановка имплантата и приращение синуса прогнозируется, если:* имеется минимальное количе
ство остаточной костной ткани;» достижима начальная стабиль
ность имплантата;* имплантат полностью окружен
костью.4. Чем больше времени отводится па
заживление синуса, тем более высокий процент положительного исхода.Таким образом, при выполнении
немедленной или поэтапной постановки имплантата рекомендуется отводить 12-14 мес. па полную остеоинтеграцию.
Нр И М € Ч а. н И €. Чтобы избежать ненужных проблем, врач, который не очень хорошо знаком с этой методикой, должен избегать одновременной постановки имплантата.
Клинические случаи изображены на рис. 27.12-27.15.
А гл. а с ко с т . т к * к ® с м л й ^ ре с» к с тру * < г т в н ® т к v: ft г a п s' s a р « » о % : ^,? »
Рис. 27.12. Протезирование, последовательная нагрузка и формирование окклюзии. (А,В) Клинический и рентгенологический предоперационный виды. (С, D ) Послеоперационные рентгенологические результаты после синус-лифтинга и постановки имплантата, поэтапное приближение. (Е) Поставлены лечебные опорные элементы. (F) Обычные опорные элементы, окклюзионный вид. Обратите внимание на центральное расположение. (G) Обычные опорные элементы, вид спереди. (Я) Рентгенограммы обычных опорных элементов. (/) Процесс ожидания. Последовательная нагрузка через 6 мес.; защищенные клыками, выведенные из окклюзии, наклонные плоскости; сниженный размер окклюзионного поля; соприкосновение только в центральной или привычной окклюзии. (/) Окончательная ортопедическая рентгенограмма. ( К ) Окончательная окклюзия воспроизводит окклюзию с временными коронками. (L) Постоянные коронки, окклюзионный вид. Обратите внимание на уменьшение окклюзионного поля и наклонные плоскости
Рис. 27.13, Пред- и послеоперационные изображения имплантатов, установленных на рис. 27.12. Отметьте образование новой костной ткани. Предоперационные изображения: (4) зуб 24; ( В ) зуб 25; ( С ) зуб 26. Послеоперационные изображения: (/Г) зуб 24; (В') зуб 25; (С’) зуб 26
Рис, 27,14. Синус-лифтинг, перфорация оболочки синуса и немедленные постановки имплантата. (А,В) Предоперационный клинический и рентгенологический виды. (С) Нёбный разрез производится вдали от входного отверстия. (I )) Выделено входное отверстие. (Е) Удалено костное входное отверстие и синус поднят. Обратите внимание на перфорации синуса (две). (F ) Подготовлены участки для имплантатов. Обратите внима ние на параллельность направляющих зондов. (G) Помещены биорассасывающиеся материалы, которые покрывают перфорацию и поддерживают крышу. (Я) Аллотрансплантаты лиофилизированной кости помещены на медиальную поверхность до установки имплантата. ( I ) Установлены имплантаты
Рис. 27.14, (продолжение). { ] ) Синус полностью заполнен аллотрансплантатом лиофилизирован- ной кости. ( К ) Мембрана Gore-Tex вырезается до ее размещения над входным отверстием. (L ) Закрытие лоскута с линией разреза вдали от входного отверстия синуса. ( М ) Рентгенограмма имплантатов через 12 мес. после операции. (N ) Материал Gore-Tex удален во время постановки опорной конструкции. (О) Установлена лечебная опорная конструкция. Обратите внимание на полное заживление синуса. ( Р ) Окончательное заживление до протезирования
Риг. 27,15. Направленная тканевая регенерация. Немедленная нагрузка. ( А ) Предоперационный вид с установленным временным мостовидным протезом. ( В ) Предоперационный вид беззубого гребня. ( С ) Хирургический стент в области воспроизводит окончательный временный мостовидный протез. ( D ) Ортопантомограмма, показывающая большую костную перегородку. ( Е ) Поперечные проекции, показывающие тонкий беззубый гребень. (F ) Выделено входное отверстие синуса. Обратите внимание на голубой оттенок синуса. (G ) Отгибание входного отверстия. Завершен синус-лифтинг. (Я) Трансплантационный материал (лиофилизированный костный аллотрансплатат) помещается спереди, медиально и окклюзионно до постановки имплантата. (/) Постановка имплантата в синус. {/) Заполнение синуса при помощи аллотрансплантата лиофилизи- рованной кости
Рис. 27.15. (продолжение) . (К) Немедленная постановка имплантата в лунку после удаления (13). Узкий имплантат помещен в гребень для немедленной нагрузки. ( L ) Аллотрансплантат лиофилизированной кости помещается над щечным раскрытием и областью удаления имплантата. ( М ) Резорбируемая мембрана помещается над входным отверстием синуса. (АО Помещаются рассасывающиеся и нерезорбируемая мембраны. (О) Окончательное наложение швов при постановке обычной опорной конструкции на имплантат. ( Р ) Временный мостовидный протез расположен над имплантатом. Обратите внимание на идеальное позиционирование имплантата в пределах временного мостовидного протеза. ( Q ) Са- мополимеризующийся акриловый материал установлен на временную мостовидную конструкцию. ( R ) Через 2 мес. во время удаления нерасса- сывающейся мембраны. Обратите внимание на раннее формирование кости в сравнении с рассасывающейся мембраной. ( S ) Рентгенограмма во время постановки имплантата. ( Т , U ) Рентгенологический и клинический виды окончательного случая через 5 лет
Трансплантация алиегенныж Илвкеш ш области нижней щешю€жшг шшшш нижней челюсти
У дентального хирурга или хирурга- пародонтолога имеется ряд вариантов донорских участков или источников для костных трансплантатов до или во время проведения операции имплантации или операции по увеличению объема кости для любых целей, когда необходима или желательна форма цельного трансплантата. Использование внутриротового донорского участка позволяет врачу производить операцию в той же области, где и сам участок имплантации (принимающий участок), и исключает необходимость кожного доступа с последующим рубцеванием.
Подбородочный симфиз представляет собой правильный выбор для небольших трансплантатов, часто используемых для процедур имплантации. Передний отдел нижней челюсти служит источником для цельных трансплантатов и дисперсных (засыпных) трансплантатов кости, необходимых для расширения внешних границ поверхности цельного трансплантата и их смешения (растворения) с цельным транплан- татом. Симфиз может обеспечить достаточное количество цельной кости для увеличения ширины при ее дефиците от 4 до 7 мм, увеличения длины при ее дефиците от 15 до 20 мм (соответствует приблизительно 1-3 зубам) и увеличения высоты при ее дефиците до 10 мм. Исследова
ния предполагают, что этот участок может предоставить средний блок размером 21 х 10 х 7 мм или больше. Донорский участок переднего отдела нижней челюсти характеризуется относительно умеренной болезненностью и минимальной резорбцией трансплантата, следующей за его постановкой. Симфиз используется для восстановления дефектов различных типов, включая дефекты гребня III класса (и вертикальная убыль кости, и убыль кости со стороны щеки) верхней челюсти и других локализаций (в качестве цельной формы), и для поднятия синуса (в качестве дисперсного (засыпного) трансплантата и/или в качестве цельной формы). С биологической, механической и топографической точек зрения донорские участки, наиболее часто используемые для трансплантации, выбираются по причине их решетчатой клеточной плотности или по причине цельной формы, которая обеспечивает структурную поддержку.
Трансплантаты ветви дают прямоугольный участок кости толщиной примерно 4 мм, длиной 30 мм или больше и высотой до 10 мм. Морфология этого типа трансплантата особенно хорошо подходит для использования его в виде облицовки для увеличения ширины гребня па расстоянии от одного до четырех зубов. Можно получить вдвое большее ко
личество кости, если взять с обеих сторон. Исследования показали, что ветвь является хорошим источником аутогенной кости для манипуляции, направленных на прирост гребня, однако она не обеспечивает решетчатым дисперсным трансплантационным материалом.
Помимо внутриротовых донорских участков, костные аллотрансплантаты использовались многие годы как хорошая альтернатива аутогенным трансплантатам. Кроме того, материалы костных аллотрансплантатов обладают рядом особых полезных качеств для аутогенных донорских участков. Они исключают многие недостатки, связанные с аутогенными трансплантатами, включая болезненность, ограниченный объем и размеры кости и время их получения. Эти материалы широко используются в качестве АДЛК. АЛК на протяжении многих лет в па- родоитальной хирургии, хирургии полости рта и дентальных хирургических манипуляциях. Они также длительное время используются в цельных формах, но нечасто они находят применение в ротовой полости и крайне редко в ортопедической стоматологии. В настоящее время они в большей мере получают признание для ротовой костной трансплантации и будут продолжать использоваться чаще, когда доступ
ность и стоимость станут более приемлемыми.
В случае аллогенных блоков (цельных частей) не требуется их получение хирургическим путем, однако важно получать эти цельные части из известного банка тканей, аккредитованного Американской ассоциацией банков тканей. Также крайне важно признать, что использование этого материала требует слегка модифицированного подхода в сравнении с аутогенными цельными костными трансплантатами.
Нижняя челюсть, ветвь нижней челюсти и аллогенная кость в качестве донорских участков или источников
Эффективность использования симфиза, ветви нижней челюсти и аллогенной кости в качестве донорских участков или источников подробно определена ниже. Табл. 27.1 представляет краткое изложение ключевых признаков (условий), связанных с двумя донорскими участками нижней челюсти и с алло- генными источниками цельного трансплантационного материала.
Донорские участки
I. Трансплантаты подбородочного симфиза
А. Преимущества1. Хорошее качество кости.2. Короткий период заживления.3. Хорошее сохранение объема
трансплантата.4. Великолепная стабильность им
плантата благодаря плотной структуре.
5. Легкий доступ.6. Хорошая толщина кости в срав
нении с другими внеротовыми участками.
7. Нет альтеративных изменений в амбулаторных условиях.
Показатель Симфиз ВетвьАллогенныйцельныйтрансплантат
Хирургический доступ Хороший Несколько выше хорошего Нет данных
Отношение к внешнему виду пациента (косметическому параметру) Высокое Низкое Нет данных
Форма трансплантата Толстый прямоугольный цельный
Более тонкий прямоугольный в виде облицовки
Толстый треугольный или прямоульный цельный
Морфология трансплантата Кортикально-губчатый Кортикальный Кортикально-губчатыйРазмер трансплантата, см1 > 1 см3 < 1 см' > 1,5 см3
Резорбция трансплантата Минимальная Минимальная От минимальной к средней
Качество кости после заживления (сращения) Тип 2 > типа 1 Тип 1 >типа 2 Тип 2 >типа1
Осложнения в области донорского участка
Послеоперационная боль/отек Средний показатель От минимальной степени к средней Нет данных
Нейросенсорные изменения со стороны зубов Частые Редкие Нет данных
Нейросенсорные изменения со стороны ткани Частые (временные) Редкие Нет данных
Раскрывание разреза Редко случающееся (вестибулярное) Редкие Нет данных
8. Качество кости более благоприятное, чем при использовании материалов для НТР.
9. Имитирование эффекта постановки имплантата на кость, сохраню- щее объем кости и предотвращающее последующую резорбцию костной ткани.
B. Недостатки1. Возможная ограниченная доступ
ность (наличие) кости.2. Возможное повреждение корней
зубов нижней челюсти.3. Возможная парестезия подборо
дочного нерва.4. Измененная чувствительность зу
бов нижней челюсти.5. Возможный «птоз» (опущение)
подбородка.6. Обычно требуется внутривенная
анестезия.7. Требует более опытного и подго
товленного хирурга для выполнения манипуляции.
C. Противопоказания1. Длинные корни фронтальной
группы зубов.2. Небольшая высота нижней челю
сти в переднем отделе.
3. Дефекты костной ткани, вовлекающие промежуток более четырем зубов.
4. Большая вертикальная убыл! костной ткани.
D. Осложнения1. Раскрывание разреза в донорском
отделе:• сильная мускулатура подбород
ка;• гематома;• послеоперационный отек;• френэктомия.
2. Опущение (птоз) подбородка с сохранением прикрепления подбородочной мускулатуры.
3. Избыточное кровотечение.
E. Хирургическая операция1. Предоперационная оценка:
• клиническая оценка:и зона кератинизированной
десны;■ заболевание пародоита:
О воспаление тканей;О убыль кости;
т мускулатура:О сильная;О слабая;
я уздечка;
Таблица 27.1. Сравнение нижнечелюстных донорских участков/источников
■ вертикальная высота нижней челюсти;
s наличие или отсутствие зубов;
3 рентгенограммы:* обгцеротовая (ортопантомог
рамма):j отображаемый ход нижне
го альвеолярного нерва; j анализ донорского участ
ка;локализация подбородочного отверстия; размер нижней челюсти;
и периапикальная (околовер- хушечная):О определение длины кор
ней;диагностика апикальной патологии;
» боковая цефалометрия (толщина подбородка), которая опеспечивает оценку щечно-язычной ширины для определения оценки толщины трансплантата.
2. Хирургическая методика:* Использование лекарственных
средств за час до операции: я 1 г амоксициллина или
300 мг клиндамицина, если у пациента имеется аллергия к пенициллинам;
« хлоргексидина глюконат до операции (в начале процедуры).
!I р ■: ! ън ч К к , Чтобы снизить отек, можно использовать дексаметазоп 3 мг дважды в день операции и на протя
жении нескольких дней после.
« Хирургическая манипуляция: т интравенозная седативная
подготовка соответсвуютци- ми лекарственными препаратами;
ш местная анестезия:; двусторонняя анестезия
нижнечелюстного нерва 0,5% бупивакаином (1:200 000 адреналина);
> местная инфильтрация 2% лидокаииом, 1:50 000 или 1:100 000 адреналина, чтобы улучшить гемостаз;
* разрезы: вестибулярный или бороздковый разрезы изменяются из-за анатомических структур, местной мускула
туры и состояния пародонта (рис. 28.1):j Вестибулярные разрезы
(рис. 28.2) проводятся при убыли костной ткани; воспалении десны; для более легкого доступа при этом позволяется использовать послехирургическое наложение двусторонних швов.
Э Бороздковые разрезы (рис. 28.3) проводятся при мелком преддверии и напряженной подбородочной мышце.
j Косой разрез производится при помощи скальпеля № 15 по крайней мере на расстоянии 6 мм над слизисто-десневым соединением к кости. Косой разрез поможет предотвратить расхождение раны и оставит открытой надкостницу над костью, что помогает закрепить лоскут после хирургического вмешательства.
11р к м сч а НИ С. Если имеются широкие области (зоны) кератинизпрованной десны пли короткая ннжняя челюсть, может использоваться бороздковый разрез.
'} Разрез продлевается с двух сторон до клыков. Ограничение дистального продолжения разрезов в значительной степени снизит вероятность временной парестезии подбородочного нерва до менее чем 10%, с отсутствием случаев неполного восстановления.
Следовательно, нужно избегать открытия и локализации подбородочного нерва и отверстия.
II р (-1 ме Ч 3 я ие . Пока врач недостаточно опытен, трансплантат должен быть ограничен областью клыков: следовательно, латеральное удлинение излишне.
О Для отгибания слизисто- надкостничного лоскута по направлению к основанию нижней челюсти к уровню «погониона» (наиболее передняя точка нижней челюсти) используется периостальный элеватор, таким образом, нижняя граница нижней челюсти остает
ся интактной. Это оставит интактной и наиболее переднюю (фациальную) сто-
Рмс. 28.1. Жизненно важные структуры на участке снятия кости показаны Красным. Как правило, необходимо сохранять расстояние минимум 5 мм от этих жизненно важных структур, когда снимается цельная кость (выделена синим). Синий контур показывает максимальный размер цельного участка, кото рый вырезается (берется) из этой области
Рис. 28,2, Вестибулярный разрез (указанный здесь) или внутрибороздковый разрез производится, чтобы убрать (снять) кость с переднего отдела нижней челюсти
Рме. 28.3. Клинический случай, показывающий отогнутый лоскут при внутриборозд- ковой форме разреза с открытым и видимым нёбным отверстием для снижения вероятности повреждения его содержимого
Рис. 28.7. Линия контура затем вырезается на определенную глубину в зависимости от толщины требуемого цельного трансплантата и удаляется при помощи костных долот
Рис. 28.8. Цельные участки вывихиваются при помощи небольших элеваторов и затем выламываются при помощи изогнутого долота, слегка ударяя молотком. Как правило, долото устанавливается в область мезиального вертикального разреза
Рис. 28.9. Удалены цельные участки кости
общения, можно избежать при помощи трансплантации.
4. Трансплантация донорского участка (рис. 28.10, 28.11):• Избыточное кровотечение, если
оно присутствует, контролиру-
Рис. 28.10. Сначала устанавливается ге- мостатический материал (в этом случае - Avitene), чтобы контролировать кровотечение. Затем поверх Avitene устанавливается дисперсный трансплантационный материал
Рис. 28.11. Когда цельные участки костной ткани удалены, в область донорского участка помещают гемостатический или дисперсный трансплантационный материал до послойного закрытия раны мягкими тканями
ется помещением стерильной ге- мостатической повязки (коллаге- новой или желатиновой губки) в области участков самого тяжелого костного кровотечения.
• Для восстановления профиля подбородка поместите резор- бируемый трансплантат (АЛК, АДЛК) или заменитель кости в область дефекта, желательно в форме мастики (в вязкой, глинообразной консистенции).
• Для покрытия всего участка, содержащего трансплантат, сейчас используется CollaTape, выполняющий функцию гемо- статического средства.
5. Наложение швов. Так как врач не может во время операции полностью обнажить нижнюю челюсть, постановка заполняющего мате- рала в донорский участок может снизить риск деформации; что еще более важно, врач должен сопоставить края разреза соответственно исходному положению.
Таким образом, это особенно важный участок и этап операции, которые следует выполнять очень тщательно.• «Двухслойный лоскут» исполь
зуется ДЛЯ:
* снижения напряжения; в стабильности лоскута; а предотвращения отека; и избежания птоза подбородка:
• Надкостничный лоскут:■ на подлежащий или надкост
ничный лоскут накладываются узловые (4-0, 5-0 или 6-0) хромированные или викрило- вые швы.
■ при помощи небольших хирургических зажимов, которые стабилизируют наиболее коронковую часть надкостницы, хирургическая игла проводится через наружную поверхность надкостницы и далее через обнаженную надкостницу от начального разреза. Эта операция продолжается до тех пор, пока не будет выполнено полное закрытие надкостницы.
• Слизистый лоскут:■ на слизистый лоскут накла
дываются одиночные 5-0 ви- криловые швы;
■ слизистый лоскут поднимается и закрепляется (фиксируется) хирургическими зажимами. Игла проводится через наружную часть слизистого лоскута и через нижнюю поверхность десневого лоскута.
6. Послеоперационный уход:• амоксициллин 500 мг 3 раза в
день на протяжении 7 дней или клиндамицин 150 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней;
• трехдневная порционная упаковка дексаметазона;
• наркотические анальгетики, как требуется при боли;
• через неделю полоскайте рот хлоргексидина глюконатом на протяжении 10-14 дней;
» щадящая диета.Для того чтобы предотвратить
кровотечение и обеспечить окончательную (плотную) адаптацию тканей, к области донорского участка после операции должно быть при-
Рис. 28.12. Окончательное наложение ви-
криловых швов 5-0
ложено давление. Кроме того, контроль за воспалением и минимизация повреждения осуществляются путем наложения льда на донорский участок несколько раз в течение первого дня после операции. Через неделю пациент может полоскать ротовую полость хлоргексидином дважды в день на протяжении следующих 2 нед., чтобы снизить риск инфицирования. Для контроля умеренной боли в области донорского участка можно использовать наркотические анальгетики.
Примечание, После того как подбородочный симфиз используется в качестве донорского участка,у многих пациентов снижена чувствительность подбородка или передних нижних зубов, хотя проявления обычно минимальны и частно возникают только в течение 3-12 мес. Тем не менее пациентов следует надлежащим образом проинформировать. Сенсорные изменения могут быть результатом растяжения подбородочного нерва или разрушения содержимого резцового канала, даже если врач сохранил соответствующую краевую глубину под верхушками корней передних зубов во время снятия кости. Правильная методика получения и тщательный выбор пациентов снижает этот риск. Клинические манипуляции изображены на рис. 28.1- 28.14, А-М).
II. Трансплантаты ветви нижней челюсти
Первичным показанием является использование в качестве облицовочного трансплантата для достижения дополнительной ширины костного гребня.
А. Преимущества1. Морфология хорошо соответсву-
ет облицовочным (однослойным) трансплантатам.
2. Нет изменения гребня после операции.
3. Нет необходимости поднятия (приращения) донорского участка, т. к. жевательная мышца обеспечивает основную массу мягких тканей, хотя в область донорско
го участка также можно поставить трансплантат.
4. Минимальные боль, отек и опухоль.
5. Небольшая постневрологическая симптоматика тканей и моляров в сравнении с трансплантатами подбородка.
B. Недостатки1. По большей части тонкий корти
кальный трансплантат.2. Возможное повреждение нижнего
альвеолярного нерва.3. Хирургический доступ и обзор че
рез операционное поле.4. Ограничение размера и формы
трансплантата.5. Требуется великолепное знание
анатомии, особенно анатомии нижнечелюстного канала.
C. Ограничение трансплантатов ветви нижней челюсти1. Клинический доступ.2. Венечный отросток.3. Ретенция моляров.4. Коронковое положение нижнего
альвеолярного нерва.
D. Операция1. Дооперационная оценка:
• рентгенограммы:■ панорамная рентгенография;
О отображаемый ход нижнего альвеолярного нерва;
О оценка донорского участка;
■ подподбородочная, или задняя, или нижняя выступающая часть: оценка толщины ветви;
■ томография:О отображение хирургиче
ского дефекта;О определение пути нижне
челюстного канала;О важное дополнение к хи
рургическому планированию и клинической оценке.
• клиническая оценка донорского участка. На что вы обращаете внимание?
2. Хирургическая методика:• Хирургические требования:
■ Эта операция требует большого клинического опыта и не должна предприниматься
без исчерпывающего знани анатомии нижней челюстг чтобы избежать поврежде ния нерва. Нерв можно легк< повредить во время разреза ния кости или ее секциони рования (изготовления сре зов).
■ Анатомия канала: хотя поло жение нерва изменчиво, име ются несколько анатомиче ских средних показателей которые используются в ка честве хирургических ори ентиров:О средняя верхне-нижня>
ширина 30,5 мм;О отверстие нижней челю
сти расположено на две трети от верхней границы
О среднее расстояние от верхнего края канала до наружного косого гребня второй моляр — 7 мм; третий моляр — 11 мм; основание венечного отростка — 14 мм;
О толщина мозговой (медуллярной) части кости с щечной стороны самая большая (в среднем 4,05 мм) в дистальной половине первого моляра. Таким образом, трансплантаты меньших размеров лучше вырезать выше по ветви, что обычно снижает близость канала, тогда как в случае толстых трансплантатов передние вертикальные срезы лучше производить в области дистальной половины первого моляра. Длина прямоугольника может приближаться к 3,5 см, но высота обычно не намного больше, чем 1 см.
■ Предоперационная подготовка (лечение) (см. трансплантаты подбородочного симфиза).
■ Предоперационная медикаментозная подготовка (см. трансплантаты подбородочного симфиза).
• Хирургическая операция: и местная анестезия; я разрез (форма лоскута):
Рис. 28.13. Основная методика показана на трупном образце. (А) Предоперационный вид беззубого гребня. ( В ) Предоперационный вид, обри
совывающий слизисто-десневое сооединение (СДС) и ожидаемый первичный вестибулярный разрез. Обратите внимание на продолжение лоску
та к области клыков. (С) Завершен начальный разрез. Обратите внимание на отгибание первичного лоскута и выход подлежащей надкостничной
ткани. ( D ) Лоскуты отогнуты к надкостнице. Обратите внимание, что лоскуты не полностью отгибаются, чтобы обеспечить обзор всей нижней че
люсти. ( Е ) Круглыми борами N2 4 или №6 отмечаются боковые, апикальные границы и границы разреза костного трансплантата. ( F ) Чтобы облег
чить удаление трансплантата, выделен контур трансплантата при помощи отверстий различной глубины. ( G ) Для того чтобы помочь переместить
костный трансплантат, используется плоский элеватор. (Я) Отверстия соединяются при помощи бора № 1701 или бора Линдерманна. (/) Кортикальный слой удален, подлежащая губчатая кость удаляется при помощи небольших костных кусачек Фридмана или кюретажной ложечки Moldt.
(/) Вид язычной костной пластинки после удаления всей губчатой кости. (К) Сравнение кортикальных костных трансплантатов и трансплантатов
из губчатой кости. (L) Трансплантационный материал Bio-Oss помещается в донорский участок. (.М) Материал Colacite устанавливается над тран
сплантируемым донорским участком. (N) На надкостничную ткань сначала накладываются викриловые швы 5-0. (О) Наложение швов на надкост
ничную ткань. ( Р ) На первичный лоскут накладываются викриловые швы 4-0 или 5-0
О При разрезе доступ к области ветви нижней челюсти для забора кости начинается в щечной части преддверия медиально к наружному косому гребню и продолжается кпереди и латерально к ретромоляр- ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.15).
О Разрез начинают на восходящей ветви не выше, чем уровень окклюзионной плоскости, таким образом
минимизируя вероятность хирургической травмы щечного нерва и артерии или обнажения щечного жирового пространства, а также не затрагиваются области прикрепления височной мышцы на венечном отростке.Разрез производится в щечной части преддверия над наружным косым гребнем и продолжается выше и латерально к ретромоляр-
ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.16); или в слизистой оболочке, в достаточной степени над слизисто-десневым соединением; или в области щечной борозды моляров и заканчивается мезиаль- но у первого моляра.
О В случае пациентов с отсутствием зубов в заднем отделе расщепленный разрез (разрез на различную толщину) продолжается
Рис. 28.14. Предоперационные фациальная (А) и боковая проекции ( В ) , показывающие взаимоотношение гребня верхней челюсти по III классу.
( С ) Предоперационный вид нижнего донорского участка. (D , E ) Начальный вестибулярный разрез, показывающий кость, надкостницу и первич
ные лоскуты. (.F) Обнаженная кость с размерами, чтобы показать длину зуба. (G) 5-мм граница ниже корней. (Н) Полный контур костного тран
сплантата. (/) Костный трансплантат разделен на две половины. (/) Удален трансплантат и участок заполнен аллотрансплантатом деминерализо
ванной лиофилизированной кости. (К) Материал Colatape помещен над аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости.( L ) Лоскуты сближаются и на них накладываются викриловые швы 5-0
к наиболее дистальномузубу.
О Однослойный лоскут отворачивают от тела нижней челюсти к нижней границе, обнажая боковую границу нижней челюсти.
О Чтобы поднять лоскут выше вдоль наружного ко
сого гребня к основанию венечного отростка, используется зубчатый ретрактор ветви.
« Рассечение кости (остеотомия) для получения трансплантата — процедура, которая чем-то похожа на саггитальную разделяющую остеотомию.
Наружная косая остеотомия (рис. 28.16-28.19). Остеотомия начинается выше к венечному отростку в точке, где имеется достаточная толщина, при помощи небольшого круглого бора, которым отмечают контур трансплантата для сверления. Небольшие отверстия
Рис. 28.14. (продолжение) . ОМ) Окончательное заживление через 2 мес. после операции. (N ) Предоперационный вид верхней челюсти. (О) Исходный разрез начинается на нёбной стороне гребня. ( Р ) Диаграмма, показывающая разрез для доступа к дефекту. ( Q ) Лоскут отгибается к носовой ости. Обратите внимание на тонкий гребень. ( R ) Лоскут располагается на гребне после декортикации (удаления кортикального слоя) и стабилизации при помощи винтов. (5) Для более плотного контакта пространство между костью и трансплантатом заполняется дополнительным трансплантационным материалом. (Г) Цельный трансплантат устанавливается и укрепляется при помощи винтов. ( U ) Устанавливается временный мостовидный протез, чтобы показать взаимоотношение гребня класса I. (V ) Цельный трансплантат соединяется с аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. { W ) Титановая мембрана из вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex). (X) Новая мембрана устанавливается над трансплантатом и накладываются швы
также будут служить в качестве маркера глубины проведения разреза, так что врач сможет определить толщину кортикальной пластинки. Используется небольшой фиссурный бор
с обильной ирригацией, закрепленный в хирургическом или высокоскоростном наконечнике, чтобы соединить отверстия через кортикальный слой вдоль наружной границы ветви
и медиально к наружному косому гребню, параллельно к наружной поверхности, чтобы избежать образование клина в форме пирожка. Рассечение кости (остеотомия) продолжает-
Рис. 28.14, (продолжение) . (У) Сближение лоскута и наложение швов из политетрафторэтилена. Обратите внимание на послабляющие швы и полное закрытие лоскута. (Z) Через 6 мес. наблюдается полное заживление и мембрана, если она нерезорбируемая, удаляется. (АА) Титановая мембрана Gore-Tex до удаления. (В В ) Фациальная (I ) и окклюзионная ( 2 ) проекции, показывающие значительный прирост в размерах гребня.(СО Боковые проекции, показывающие взаимоотношение по классу I. Обратите внимание на великолепное взаимооношение гребня стелом мостовидного протеза. (DD) Наложены швы. (ЕЕ) Установлен временный протез. (Диаграммы являются собственностью Straumann, США. Слайды являются собственностью доктора James Hanratty, Swampscott, Массачусетс)
Рис. 28,15. Кость с восходящей ветви или щечного уступа можно снимать с области, заштрихованной серым или красным, или с обоих участков в зависимости от размера цельного фрагмента, который требуется получить, и местной анатомии зубов и нижней челюсти
Рис. 28.16, Лоскут отгибается. Были выполнены горизонтальный разрез на гребне и вертикальные разрезы. Нижний горизонтальный разрез выполняется шарообразным твердосплавным бором № 8, создающим линию в кортикальной кости, по которой кость будет сломана
Рис. 28.17. После проведения остеотомии применяется долото под углом 45°, по которому слегка ударяют молотком
ся кпереди к дистальной поверхности первого моляра. Канальный ретрактор (расширитель) в данный момент размещается вдоль нижней границы нижней челюсти, чтобы обеспечить ретракцию (перемещение назад) лоскута и обзор для выполнения вертикального и апикального резрезов.
j Вертикальные разрезы.■ Передний вертикальный раз
рез аккуратно и постепенно производится в проекции дистальной части первого моляра вглубь тела нижней челюсти до тех пор, пока не начнется кровотечение, для того чтобы избежать повреждение сосудисто-нервого пучка нижней челюсти, который может находиться непосредственно под кортикальным слоем.
При М е Ч а Н И € * Длина разреза зависит от требований к размеру забираемого костного блока и положения нижнего альвеолярного иерва по данным рентгенограммы.
* Верхний горизонтальный разрез производится на латеральной стороне пижней челюсти перпендикулярно к наружному косому разрезу кости.О Нижняя остеотомия. До
ступ и обзор могут быть ограничены в этой отдельной области, и из-за этого разрезы в нижней челюсти могут быть произведены на меньшую глубину в этом участке при помощи небольшого круглого бора (№ 4 или 6) и служить в качестве линии перелома. Разрез должен быть высоким, но не прямо над каналом.
При проведении разрезов при остеотомии врачу следует уделять особенное внимание углам, чтобы обеспечить целостность разреза. Если это не будет делаться, будет трудно освободить трансплантат.
я Удаление трансплантата.О Небольшим долотом или
инструментом для разделяющей остеотомии прорабатывается весь пе
риметр проведенных до этого разрезов при помощи легких постукиваний. Он устанавливается <■ тщательнейшим образом» параллельно латеральной поверхности ветви, для того чтобы избежать повреждения корней моляра и/или нижнего альвеолярного нерва.
Э Щечный сегмент освобождается при помощи широкого 8-мм, плоского, изогнутого на 45° долота, которое устанавливается в области переднего разреза ветви. Долото поднимается рычагом или поворачивается, чтобы завершить отсоединение трансплантата от ветви нижней челюсти.
11 р И м е Ч а Н И €. Если трансплантат находится под сосудисто-нервным пучком, разделение не следует завершать, пока врач не убедится, что сосудисто-нервный пучок не захвачен вместе с трансплантатом.
3 Трансплантат немедленно помещается в стерильный физиологический раствор до тех пор, пока не будет использован.
П р и м е ч а н и е . Следует избегать чрезмерной задержки в постановке трансплантата.
Э Последующее удаление трансплантата, острые края вокруг ветви сглаживаются при помощи бора или костного файла.
Э Костный/восковой или ге- мостатический агент (кол- лагеновая или желатиновая губка) помещаются в донорскую область. Вязкая костная масса из АЛК может быть использована, чтобы заполнить донорский участок. После фиксации трансплантата производится закрытие раны.
3. Закрытие лоскута: одиночные швы 4-0 или 5-0 из материала Gore-Tex или викриловые швы.
4. Послеоперационный уход аналогичен уходу при нижнечелюстных трансплантатах.
При мечан и С * Отек — очень распространенное последствие операции, хотя его интенсивность может варьи-
Рис. 28=19. Цельный участок кости удаляется, только когда он освобожден. Необходимо произвести обследование участка, чтобы убедиться, что нижний альвеолярный нерв не был поражен. В донорский участок может быть трансплантирован аллогенный материал вязкой консистенции
роваться. В большинстве случаев отек быстро спадает в течение первых 2 дней после операции и полное разрешение происходит в течение I нед. Послеоперационный тризм может быть вызван избыточной травмой мышечных волокон, прикрепленных к венечному отростку, во время получения кости, поэтому важно уменьшить обнажение лоскута кверху над областью, планируемой для забора кости. Возможное повреждение язычного нерва во время разреза лоскута можно избежать при расположении разреза посередине гребня и слегка к щеке над областью ретромолярного нижнечелюстного пространства (рис. 28.15—28.19).
III. Аллогенные костные цельные трансплантаты
A. Преимущества1. Меньшая болезненность.2. Доступен больший объем и раз
мер кости.3. Сокращение времени забора ко
сти.
B. Недостатки/противопоказания1. Необходимо иметь в наличии и
коллагеновую, и минеральную составляющие кости для замещения.
2. Снятие кортикальной пластинки и с костного трансплантата, и с участка-реципиента имплантата.
Рис. 18.18. Произведено снятие костного трансплантата. Обратите внимание на близость нижнего альвеолярного нерва
трансплантатов
A. Предоперационные требования1. Участок должен быть полностью
вылечен до операции трансплантации.
2. Удаление инородных тел, хирургия мягких тканин и удаление зубов должны быть завершены по крайней мере за 8 нед. до трансплантации.
B. Хирургические требования1. Дефект не должен быть больше
5 зубов.2. Дефект не должен быть слишком
протяженным по вертикали.
C. Особенности процедуры Предложенныйi участок-рещшиент
должен быть открыт до взятия трансплантационного материала во всех случаях, таким образом, чтобы обеспечить измерение дефекта и минимизировать время между получением трансплантата и его постановкой.1. Форма лоскута:
* Лезвием скальпеля № 15 производится «скошенный'> разрез, который начинается па нёбной стороне гребня для верхней челюсти и на язычной или щечной стороне для гребня нижней челюсти. Разрез должен находиться на достаточном расстоянии от участка трансплантата так, чтобы разрез не приближался к трансплантату.
» Лоскут должен быть продолжен медиально и дистально по крайней мере на один зуб над вторичной адентией.
lip И ЖЧ а мне. Рекомендуется аккуратное обращение с тканями, чтобы избежать травмы и/или перфорации.
Рис, 28.24. Когда удалены все мягкие ткани, они смачиваются при подготовке к приданию окончательной формы. Затем они могут быть измельчены, чтобы получить костные гранулы или срезы пилой или лазером с целью дальнейшего получения цельных костных пластин различных конфигураций
« Бороздковый разрез должен быть выполнен около зуба.
* Вертикальные послабляющие разрезы должны сходиться, чтобы обеспечить соответствующий приток крови и способствовать закрытию операционного участка.
« В верхней передней части верхней челюсти полнослойный лоскут поднимается к передней
IV. Участок-реципиент: подготовка для симфиза, ветви и аллогенных Рис. 28.21. Когда используются аллоген-
ные ткани, они должны быть получены из высококачественного банка тканей, который собирает тщательную историю болезни и проводит аутопсию возможных доноров. Также рекомендуется использовать ткани из банков тканей, которые получаютткани в стерильной операционной комнате, как показано на рисунке
Рис. 28.23, Цельные блоки, забранные таким образом, проходят многочисленные этапы удаления клеток, жиров и увлажнения
Рме. 28.2S. Пример конфигурации цельного участка кости, представленного для трансплантации кости в ортопедических целях
носовой ости, ниже и латераль- но к кромке носовой полости и области клыковой ямки.
« Аккуратно выполняется послабляющий надкостничный разрез, чтобы предотвратить натяжение лоскута в коронковой части и обеспечить полное закрытие трансплантата. Посла-
Рис. 28.20. Большинство банков ткани могут поставлять аллогенные трансплантаты разнообразных форм как в виде измельченных гранул, так и цельных блоков
Рмс, 28.22. Когда аллогенная кость собрана, ей придаются определенные размеры и форма, как указал оперирующий врач
Использование мембранных барьеров с аллогенной цельной частью. Тщательное пропитывание и увлажнение аллогенного блока в стерильном физиологическом растворе или неактивированных богатых плазмой белков (рис. 28.20-28.29).
Рис. 28,26. Другой пример различной конфигурации аллогенного костного цельного участка для трансплантации кости в ортопедических целях
Рис. 28.28. Для большинства случаев, когда требуется постановка трансплантата в нижнюю или верхнюю челюсти, чтобы увеличить ширину, гребень обычно находится в узкой области верхушки и расширяется апикально, походя на треугольник. Цельные аллогенные костные блоки треугольной формы эффективно использовать в данных ситуациях, когда узкая часть трансплантата помещается апикально и более широкая часть помещается на верхушку гребня
бляющий разрез производится лезвием скальпеля № 15 или ножницами в основании лоскута горизонтально через надкостницу пока лоскут не будет освобожден.
• Френэктомия может рассматриваться для последующего освобождения лоскута от натяжения. Манипуляция должна быть проведена так, чтобы не подвергать риску лоскут.
2. Фиксация трансплантата. Успешный забор трансплантата основывается на тщательной подготовке участка и трансплантата, а также на стабилизации трансплантата:
Рис. 28.27. От ба нков ткани можно получить даже костные блоки сложных форм
Рис. 28.29. Пример готовых аллогенных костных трансплантатов, представленных на рынке, доступных для увеличения объема гребня до постановки дентального имплантата. Обратите внимание на кортикальную сторону, которая должна прилегать к мягким тканям с щечной и окклюзионной сторон. Губчатая сторона должна плотно контактировать с костью на подготовленном участке-реципиенте
• Подлежащая кость освобождается от всех фрагментов мягких тканей и надкостницы при помощи хирургической кюретаж- ной ложечки.
• Контур кости в принимающей области оценивается и изменяется, как положено, чтобы улучшить прилегание кости к трансплантату (рис. 28.30, 28.31).
• Декортикация: небольшим шарообразным бором (№4), при использовании стерильного физиологического раствора, участок-реципиент перфорируется несколько раз через кортикаль
ную пластинку, чтобы открыть доступ к костному мозгу, таким образом, формируется кровоточащая поверхность, повышая васкуляризацию, приток кле- ток-предшественниц и приживление трансплантата. Подлежащая поверхность трансплантата иногда также перфорируется рядом небольших отверстий, повышающих доступность остеогенных клеток, ускорение реваскуляризации и улучшая интеграции трансплантата. При использовании аллогенных блоков особенно важно перфорировать весь блок.
• Стабилизация трансплантата достигается применением титановых винтов небольшого диаметра (BioHorizons). Для максимальной стабилизации при использовании направляющего устройства отверстия размером 1,6 мм сверлятся через трансплантат и внутрь подлежащей костной ткани принимающего ложа, при этом, если возможно, следует зафиксировать двумя титановыми винтами. Собственно цельный костный трансплантат затем сверлится при помощи сверла диаметром2 мм. Это просверливание позволить винтам пройти через трансплантат и затем занять место в подлежащей кости. Кортикальный участок отверстия для винта должен быть слегка утоплен, чтобы учитывать посадку головки винта. Стабилизация трансплантата очень важна и улучшит первичную стабильность, снижение резорбции и улучшение васкуляризации.
Примечание. Рекомендуется использовать два винта для большей стабильности и предотвращения непреднамеренного вращения (рис. 28.32-28.34).
• В трансплантате создается выемка, и полученная губчатая кость из донорского участка или аллогенный дисперсный костный материал может использоваться, чтобы заполнить небольшие несоответствия.
3. Направленная регенерация кости/ мембраны. Мембраны должны использоваться, только когда имеют-
Рис. 28.30. Полученные цельные костные блоки контурируются, чтобы соответствовать участку-реципиенту. Важно подготовить слепок принимающего участка и придать форму трансплантату, чтобы обеспечить оптимальную адаптацию цельного участка кости на участке трансплантации
Рис. 28.31. Цельный участок кости вырезан, отконтурирован и соответствует области дефекта Рис. 28.32. Набор для фиксации винтов, по
казанный здесь, содержит винты диаметром1,6 мм различной длины, чтобы их можно было использовать для костных блоков различной толщины
ся показания, потому что они могут привести к осложнениям, если происходит раннее обнажение. Для аллогенных цельных блоков они должны применяться во всех случаях. Открытие мембраны может привести к:• инфекции и/или• меньшему приросту объема ко
сти с преждевременным удалением.
4. Использование мембран показано:• при неполном заполнении де
фекта трансплантатом;• для снижения резорбции тран
сплантата;• для удержания и стабилизации
дисперсного аллогенного трансплантационного материала;
• для улучшения регенерации кости в участках костного дефекта;
• всегда при использовании ал- логенпого костного цельного трансплантата.
5. Использование мембраны противопоказано, когда корково-губчатые трансплантаты полностью или по большей части занимают область дефекта.
6. Наложение швов: одиночные швы 4-0 из Gore-Tex или Vicryl оставляются на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута. Клинические случаи изображе-
ниы на рис. 28.35-28.43-
Рис. 28.33. Набор для фиксации винтов должен содержать несколько сверел различных диаметров, чтобы обеспечить фиксацию отстоящего участка кости, и отвертки, которые могут быть закреплены в ручном держателе (при хорошем доступе) либо в механическом имплантационном микромоторе(при ограниченном доступе)
Рис. 28.35. Рекомендуется использовать два винта для стабильности блока
Рис. 28.34. Наконечник отвертки должен соответствовать головке винта и располагаться в ней так, чтобы винт и держатель могли быть подняты при помощи одной руки, вторая рука должна быть свободной, чтобы надежно удерживать костный блок к участку-реципиенту
Рис. 28.36. Повторное обследование через б мес., показывающее полное восстановление гребня
Рис. 28.37. Разрез и лоскут должны продолжаться мезиально и дистально по крайней мере на один зуб выше трансплантируемой области
Рис. 28.38. Оценивается контур кости, принимающей трансплантат, и производится контурирование, чтобы разместить цельный костный блок, которому придана подобная форма
Рис. 28.39. Участок-реципиент перфорируется несколько раз, чтобы обеспечить сообщение с пространством костного мозга, таким образом, обеспечивая кровоточащую поверхность для повышенной васкуляризации, притока крови и клеток-предшественниц и в конечном счете приживление трансплантата
Рис. 28.40. Производится контурирование цельного костного блока, чтобы он соответствовал участку-реципиенту. Подлежащую поверхность трансплантата иногда также перфорируют рядом небольших отверстий, улучшая проникновение остеогенных клеток, ускоряя степень реваскуляризации и сокращая сроки приживления трансплантата
Рис. 28.41. Стабилизация трансплантата достигается применением титановых винтов небольшого диаметра. С использованием направляющего устройства диаметром 1 ,б мм сверлятся два отверстия через трансплантат и внутрь подлежащего участка-реципиента для максимальной стабилизации. Собственно костный трансплантат затем просверливается сверлом диаметром 2,0 мм, чтобы учесть отставание фиксации цельного участка
Рис. 28.42. Сверление цельного участка 2-мм сверлом и использование затем винтов диаметром 1,6 мм позволит винтам пройти через трансплантат и затем зафиксироваться в подлежащей кости. Отверстие для фиксирующего винта должно быть слегка утоплено в кортикальном слое трансплантата, чтобы учитывать посадку головки винта. Стабилизация трансплантата очень важна и улучшит первичную стабильность, уменьшит резорбцию и увеличит его васкуляризацию. В трансплантате создается паз со стороны, контактирующей с губчатой костью донорского участка или ал- логенным дисперсным костным материалом, чтобы заполнить небольшое пространство между костью и трансплантатом
Рис. 28.43. Одиночные швы 4-0 из материалов Gore-Tex или викрила (Vicryl) оставлены на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута
492
Микрохирургия
В общей хирургии имеет место терапевтическая революция, требующая переподготовки тысяч хирургов и переоборудования операционных. Эти изменения произошли благодаря признанию микрохирургии во многих областях медицины, таких как сосудистая, глазная, нейрохирургия, ЛОР-хирургия, гинекология, в частности, прогресс в лапароскопии и артроскопии.
Эти процедуры стали естественной эволюцией микрохирургии и на настоящий момент являются обы- чнвши процедурами для медицинских работников. За последнее десятилетие в области пародонтологии произошли усовершенствования многих хирургические методик. Эти улучшения требуют более детальной хирургической подготовки в связи с увеличением возможностей визуализации при оперативном вмешательстве. Последовательная успешная НТР, косметическое удлинение клинической коронки, процедуры аугментации десны, мягких и твердых тканей гребня, резекция костной ткани п имплантация зубов требуют клинического опыта и технических навыков врачей-пародонтологов на границе или за пределами границ нормальной визуализации.
Таким образом развивалась паро- донтальная микрохирургия. Паро-
донтальная микрохирургия — это не специфическая область, направленная на замещение традиционной пародонталыюй хирургии, а методология, которая включает все аспекты оперативных методик. -'Микрохирургия^ определяется как усовершенствование существующих основных хирургических техник, которое стало возможным благодаря использованию хирургических микроскопов с последующим значительным улучшением визуализации. Традиционная «макроскопическая хирургия», или «макрохирургия», определяется как комплекс процедур, осуществляемых невооруженным глазом, без помощи увеличительных приборов.
Благодаря «визуальному преимуществу-, полученному при помощи микрохирургии, макрохирургию и микрохирургию трудно сравнивать. В макрохирургии движения совершаются проприоцептивно, в то время как в микрохирургии — визуально. Эти визуально направленные движения зависят не только от положения рук при выполнении заученных движений, но и от возможности осуществления полного объема движений с визуальной обратной связью и коррекцией во время выполнения. Визуально направленные движения являются результатом более точно
го движения рук, которые приходят с опытом и практикой. Микроскопически визуально направленные движения позволяют пародонтологу добиться клинических результатов, недостижимых ранее. Следовательно, оптическое увеличение расширяет горизонты стоматологии в общем и пародонтологии в частности. Улучшение остроты зрения при помощи оптического увеличения стало неотъемлемой частью современной стоматологии.
Системы увеличенияВ настоящее время врачи исполь
зуют различные простые и сложные системы увеличения: от простых луп до призматических телескопических луп и, наконец, хирургических микроскопов. Каждая система увеличения имеет специфические преимущества и ограничения. Выбирая модель увеличения для улучшения остроты зрения, необходимо решить следующую задачу. Принятие решения о том, что большее увеличение всегда лучше, должно быть взвешено относительно уменьшения поля зрения и фокуса, которые происходят по мере роста увеличения (рис. 29.1). Следовательно, понятие принципов оптики, которые определяют увеличение, весьма существенно для
х2, х4, х8, х16
успешного использования увеличительных приборов в стоматологической клинической практике. В микростоматологии и пародонтальной микрохирургии получены знания, требующие увеличения, микрохирургических инструментов, интенсивного обучения и частой практики для достижения и поддержания мастерства на должном уровне.
Увеличительные стеклаХирургические лупы — это наи
более часто используемые приспособления для оптического увеличения, применяемые в стоматологии. Принципиально лупы — это два монокулярных микроскопа с линзами, расположенными рядом, сходящимися в одной точке для фокусировки на операционном поле. Увеличенное изображение формируется благодаря стереоскопическим свойствам посредством сходящихся линз. Сходящаяся система линз называется кеплеровской оптической системой (рис. 29-2).
Обычно в стоматологии используют три типа кеплеровских линз: простые одноэлементные лупы (рис. 29-3,
29.4), сложные лупы (рис. 29.5, 29-6) и призматические телескопические лупы (рис. 29-7, 29.8). Каждый тип может быть разнообразен по оптической сложности и индивидуальной конструкции (табл. 29.1). Для большинства пародонтальных процедур, выполняемых при помощи увеличительных приборов, для повышения точности используют составные или призматические лупы с 4-5-кратным увеличением для обеспечения наиболее эффективного сочетания комбинации увеличения, поля зрения и глубины фокуса.
Простые лупы
Простые лупы состоят из пары простых позитивных линз в виде мениска (см. рис. 29.4). Такие лупы — это примитивные увеличительные стекла с ограниченными возможностями. Каждая линза имеет две преломляющие поверхности, в одну из которых луч света проникает, из другой — покидает линзу. Увеличение простых луп может быть усилено только путем увеличения диаметра или толщины линз. Из-за ограни-
Рис. 29.2. Кеплеровская оптическая система
Рис. 29.3. Простые лупы
Рис. 29.4. Простая лупа с оптической диаграммой
Рис. 29.5. Сложные лупы
Таблица 29=1. Кеплеровские лупы
Тип ЛинзаМаксимальноиспользуемое
увеличениеПреимущества Недостатки3
Простая Одиночная х 1,5 Простота Сферические (форма) и хроматические (цвет) искажения с увеличенным размером и весом при приросте \ нслнчсния
Составная Множественная х3,0 Повышенное увеличение
Большее увеличение
Ограниченная глубина поля зрения Ограниченный доступ
Призматическая Множественная х4,0Большая глубина поля зрения Большее фокусное расстояние Большее поле зрения
4-кратное увеличение веса
2 Главный недостаток дизайна кемеровской лупы заключается в том, что глаза врача должны сходиться в одной точке, чтобы увидеть операционное ноле. Это может привести к напряжению и усталости глаз и даже изменению зрения, особенно после продолжительного использования плохо подогнанных луп.
чения размера и веса они не имеют практического применения в стоматологии за пределами увеличения в 1.5 диаметра, когда фокусное расстояние и глубина поля зрения находятся в равновесии.
- - я '̂ !жя)пв>авшваш91шкшж> ш -
Составные лупы
Составные лупы (см. рис. 29.6) содержат множество линз, между которыми имеются полые пространства, необходимые для достижения хорошей разрешающей способности, высокого увеличения, улучшения фокусного расстояния и глубины поля зрения. Кроме того, они «ахроматичны» (не дают искажений цвета), что крайне важно. Размер и вес незначительны для 4-5-кратного увеличения, обычно используемого в пародонтологии.
Призматические лупы
В настоящее время наиболее передовыми типами луп в оптике являются призматические лупы (см. рис. 29.8). Призматические лупы содержат усеченные призмы (при
змы Schmidt), которые увеличивают световой путь, пропуская пучок света через серию зеркальных отражателей с линзами, фактически преломляющих свет так, что тубус увеличительного прибора может иметь небольшую длину. Только хирургический микроскоп может обеспечить лучшее увеличение и оптические характеристики, чем призматические лупы.
Операционный микроскоп
Хирургический операционный микроскоп гораздо более удобен и функционален, чем увеличительные стекла (табл. 29.2). Микроскоп предоставляет широкие возможности оптического увеличения и удобен в использовании (рис. 29.9). Операционные микроскопы, пригодные для применения в пародонтологии, используют галилейские оптические принципы (рис. 29.10).
В таких микроскопах находят применение увеличительные стекла в комбинации с механизмом изменения кратности увеличения и биноку
лярной системой. Использующиеся параллельные бинокуляры защищают глаза от избыточного напряжения и усталости. В их конструкцию
Рис. 29.9. Операционный микроскоп
Рис. 29.6. Сложная лупа с оптической диаг- оаммой
Рис. 29.7. Увеличительная линза с призматическими лупами
Рис. 29.8. Призматическая лупа с оптической диаграммой
Микрохирургия 495Таблица 29.2. Операционный микроскоп
Рис. 29.10, Диаграмма оптического микроскопа Галилея
включены полностью покрытые и ахроматичные линзы с большим разрешением и хорошим, контрастным, стереоскопическим эффектом.
МаневренностьДля практического использова
ния в пародонтологии хирургический микроскоп должен обладать маневренностью, устойчивостью и достаточным фокусным расстоянием. Крепление микроскопа может быть потолочным, настенным, напольным, оно играет важную роль в обеспечении маневренности и устойчивости. Маневренность должна быть достаточной для удовлетворения требований врача с точки зрения повышения визуальной доступности различных анатомических структур в пародонтологии.
Возможность настройки окуляров — неотъемлемая часть обеспечения маневренности и гибкости, необходимых для клинического использования хирургического микроскопа в пародонтологии. По причине того, что оптические характеристики линз большинства производителей сопоставимы, маневренность микроскопа часто более важна, чем оптические характеристики. Это следует учитывать при выборе подходящего микроскопа для хирургических вмешательств на пародоите (рис. 29.11, 29.12).
ОсвещениеОдна из важных характеристик —
параметр освещенности операционного поля. Пародоитологи привыкли к латеральному выносному освещению с помощью стоматологического светильника. Врачи, которые работают с лупами, часто нуждаются в налобных лампах для компенсации уменьшенного светового потока, проходящего через лупы.
До недавнего времени соосное (коаксиальное) волоконно-оптическое освещение имело большое преимущество в оперативной микроскопии над хирургическими лупами. Коаксиальное освещение подразумевает установку источника света параллельно оптической оси через призму излучающего сплиттера. При использовании коаксиального освещения не возникает теней, врач может лучше увидеть глубоко расположенные области полости рта, включая некоторые поддесневые карманы и
Рис. 29.11. Микроскоп на вращающемся основании
Рис. 29.12, Пародонтальная операционная, оборудованная для микрохирургии
аигулярные дефекты. Также появляется возможность обнаружения неровностей и зубных отложений на поверхности корня. Часто видны нормальные и патологические состояния пародонтальной анатомии, которые ранее не были обнаружены. Клинические решения могут быть основаны на полученной визуальной информации, а не на предположениях и догадках. Коаксиальное освещение также находит применение в призмах телескопических луп.
ДокументацияДокументирование пародонталь-
ных манипуляций становится все более важным с точки зрения правовых норм, информированности пациента и профессионального совершенствования врача. Хирургический операционный микроскоп — идеальное устройство для документирования пародонтальных процедур всех типов: можно легко сделать 35-мм
Тип ЛинзыМаксимальноиспользуемоеувеличение
Преимущества Недостатки
Микроскопический
Множественные
х4-20 Бинокулярные окуляры Параллельные оптические окуляры позволяют получить стереоскопический обзор без излишнего напряжения Ахроматичные (е устойчивым цветом) линзы Высокое разрешение Эффективное освещение Увеличенная глубина поля зренияУвеличенное поле зрения Возможность изменения увеличения
Фиксированное положение пациента Высокая первоначальная стоимость установки Ограниченное использование места до 60-80 %
слайды или цифровые фотографии, используя адаптер для фотоаппарата (рис. 29.13). При помощи педального управления затвором хирург может делать снимки без прерывания оперативного вмешательства. В отличие от фотографа, снимающего под разными углами во время работы хирурга, преимущество микроскопического фотографирования состоит в том, что оно изображает область хирургического вмешательства точно так же, как ее видит хирург. Использование адаптера для видеокамеры позволяет получить отличную видеодокументацию, сделанную при помощи операционного микроскопа. В настоящее время во многих микрохирургических вмешательствах цифровые камеры с высоким разрешением, возможностью записи видео и слайд-принтерами заменили 35-мм фотокамеры. S-VHS- рекордеры с высоким разрешением открыли новые возможности для видеозаписи пародонтальных вмешательств с образовательными целями.
Пародонтальная микрохирургия
За последние несколько лет в па- родонтологии произошли очевидные изменения, связанные с последовательными усовершенствованиями методик, требующих продвинутых хирургических навыков. Регенеративная и резекционная костная хирургия, пародонтальная пластическая хирургия и установка зубных имплантатов требуют наличия у вра- чей-клиницистов специальных навыков, превышающих область обычного визуального восприятия.
Пародонтальная микрохирургия позволяет проводить значительно менее инвазивные оперативные Вхме- шательства на тканях пародонта. Например, производятся малые по протяженности аккуратные разрезы для обеспечения доступа, и, следовательно, потребности в вертикальных послабляющих разрезах снижаются. Пародоитологи, как и другие микрохирурги, были удивлены, до какой степени можно сократить протяженность разреза с целью уменьшения послеоперационной боли у пациента.
Рис, 29.13,. Камера микроскопа и сплиттер
луча
Преимущества
1. Меньшая травматизация тканей.2. Меньшая подвижность.3. Снижение тревожности пациента.4. Атравматичные манипуляции с
тканями.5. Тщательное первичное сопостав
ление краев раны.6. Совершенствование опыта в диаг
ностике.7. Минимальная инвазивность вме
шательства.8. Улучшенные косметические ре
зультаты.9. Повышение качества операции.10. Повышение качества хирургиче
ской обработки поверхности корня приводит к более предсказуемым результатам:• методик регенерации;• документирования косметиче
ских процедур:в видео;■ слайдов;я цифровых фотографий.
Недостатки
1. Требуемые навыки:• владение хирургическими ме
тодиками;• понимание основ оптики.
2. Продолжительный период адаптации для приобретения клинического опыта.
3. На начальных этапах оперативное вмешательство отнимает больше времени.
4. Повышение стоимости услуг для пациента.
5. Ограниченный хирургический доступ.
Микрохирургические инструменты
В дополнение к использованию увеличительных приборов и уверенности в атравматичной технике микрохирургия влечет за собой использование специально разработанных инструментов для минимизации травмы (рис. 29.14, 29.15). Важная характеристика микрохирургических инструментов — возможность сделать ровный разрез для последующего заживления первичным натяжением. Такие разрезы выполняются микрохирургическим скальпелем Castroviejo под углом 90° к поверхности (рис. 29.16). Увеличение позволяет легко обнаружить и обработать рваные края раны. Для первичного закрытия раны необходимо наложить микрошвы от 6-0 до 9-0 (рис. 29.17), используя микрохирургические иглодержатели для точного сопоставления краев раны (рис. 29.18). Адаптация микрохирургической раны минимизирует промежутки между краями, что способствует быстрому заживлению с меньшим послеоперационным воспалением и меньшими страданиями для пациента.
ВыводыВизуализация с помощью увели
чительных приборов в пародонталь- ной хирургии склоняет клинициста к мысли о несостоятельности традиционных хирургических манипуляций. Результат работы, оцениваемый невооруженным глазом как приемлемый, при использовании оптического увеличения приобретает вид раздавленных и разорванных тканей. Пародоитологи терпят неудачи при попытках атравматичной обработки в области хирургического вмешательства с целью первичного закрытия раны.
Однако ограничения нормального видения навязывают и объем вмешательства, при котором достижение этой цели возможно. Для хирургов, выполняющих вмешательства на пародонте, повышение собственной репутации зависит от мастерства при работе с мягкими и твердыми тканями. Профессиона-
лизм крайне необходим в пародон- тальной микрохирургии.
Пародонтальная хирургия — это естественное продолжение традиционных хирургических принципов, при которых увеличение применяется для точных и атравматичных вмешательств в области мягких и твердых тканей с целью улучшения заживления раны.
Рис. 29-19-29.21 демонстрируют использование микрохирургических техник в клинических случаях пародонтальной хирургии.
Рис. 29.14. Микрохирургические инструменты
Рис. 29.16. Микрошвы и микроинструмент под 10-кратным увеличением
Рис. 29.18, (А) Практическое наложение швов на латексе, х8. (В) Практическое наложение швов на латексе, х24. ( С ) Практическое наложение швов на латексе, х32. (D) Практическое наложение швов на листе (лист цветка), х32
Рис. 29.15. Микрохирургический скальпель Castroviejo
Рис. 29.17. Швы на человеческом волосе
Рис. 29.19. СА 1 ) Широкая и глубокая рецессия десны у клыка верхней челюсти. ( А 2 ) Микрохирургическая пересадка субэпители- альной соединительной ткани, х4. { А З ) Тот же самый случай, х20. ( А 4 ) Окончательный послеоперационный результат. (В 1 ) Множественные области рецессии (центральный резец и клык). ( В 2 ) Микрохирургическое ушивание субэпителиального соединительнотканного трансплантата с минимальным травмированием. ( В З ) Результат через месяц после операции
I
Рис. 29.20. (А 1 ) Аномалия уздечки с незначительной рецессией. ( А 2 ) Субэпителиальная микрохирургия для репозиции уздечки и увеличения размеров кератинизированной десны с соединительнотканным трансплантатом. ( А З ) Результат через месяц после операции. (.В 1 ) Множественные области рецессии десны. (В 2 ) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с коронарно расположенным лоскутом. (В З ) Конечный результат со 100%-м покрытием корня
Рис. 29.21. (А1) Реконструкция сосочка до оперативного вмешательства. (А2 ) Микрохирургический вид реконструкции сосочка. {АЗ) Реконструкция сосочка завершена. (В1) Значительная рецессия у клыка. (В2) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, покрытый двойным сосочковым лоскутом. (ВЗ) Полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны через 3 мес.
500
Литература
Abrams L. Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin
Educ Gen Dent 1980;1:205-13.Adell R, Eriksson B, Lekholm U, et al. A long-term fol
low-up study of osseointegrated implants in the treat
ment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxil
lofac Implants 1990;5:347-59-Ahmad I. Geometric considerations in anterior dental
aesthetics: restorative principles. Pract Periodont Aes
thet Dent 1998;10:813-22.Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Mayer ET. Acellular
dermal matrix used for root coverage [abstract], J
Periodontol 1999:70:223.Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Evans GH, et al. Clin
ical evaluation of acellular allograft dermis for the
treatment of human gingival recession. J Periodontol
2001;172:998-1005.Al Ali W, Bissada NF, Greenwell H. The effect of local
doxycycline with and without tricalcium phosphate
on the regenerative healing potential of periodontal
osseous defects in dogs. J Periodontol 1989;60:582-90.Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA, Varboncoeur AP. The
presence and biologic activity of cementumbound en
dotoxin. J Periodontol 1974;45:672-5.
Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces. J Peri
odontol 1975;46:639-45.Alger FA, Solt CW, Vuddhakanok S, Miles K. The his
tologic evaluation of new attachment in periodon
tally diseased human roots treated with tetracy- cline-hydrochloride and fibronectin. J Periodontol
1990;61:447-55.Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to en
hance esthetics. Dent Clin North Am 1988;32:307-30.
Allen EP, Gainza AC, Farthing GG, Newbold DA. Improved
technique for localized ridge augmentation—a report
of 21 cases. J Periodontol 1985;56:187.
Allen EP,Miller PI) Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow
marginal tissue recession. J Periodontol 1989;60:316-9.
Allen EP. Surgical crown lengthening for function and es
thetic. Dent Clin North Am 1993;37:163-79
American Academy of Periodontology. Annals of periodontology. World Workshop in Periodontics 1996.
American Academy of Periodontology. 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Dis
eases and Conditions. Ann Periodontol 1999;4:102-7.
American Academy of Periodontology. Parameters of
care. J Periodontol 2000;71 Suppl:873-5.American Academy of Periodontology. Glossary of peri
odontal terms. 4th ed. Chicago: American Academy
of Periodontology: 2001. American Academy of Peri
odontology. Tissue banking of bone allografts used
in periodontal regeneration [position paper]. J Periodontol 2001;72:834-8.
American Academy of Periodontology. Position-
paper. Periodontal regeneration. J Periodontol 2005;76:1601-22.
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Orthognathic surgery. AAOMS Surgical Update
1999;15:1-16.
Amler MG, Johnson PL, Salman I. Histological and his-
tochemical investigation of human alveolar sock
et healing 'in undisturbed extraction wounds. J Am
Dent Assoc I960; 61:32-44.
Ammons WFJ, Smith DH. Flap curettage: rationale,
technique, and expectations. Dent Clin North Am
1976;20:215-26.
Anderegg CR,Martin SJ, Gray JL, et al. Clinical evalua
tion of the use of decalcified freeze-dried bone al
lograft with guided tissue regeneration in the treat
ment of molar furcation invasions. J Periodontol
1991;62:264-8.
Ante IH. The fundamental principles of abutments
Michigan Dent Soc Bull 1926;8:14-23-Ariaudo AA, Tyrell H. Elimination of pockets extending
to or beyond the mucogingival junction. Dent Clin
North Am 1960;4:67.
Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning—part I. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993;103:299-312.
Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag
nosis and treatment planning—part II. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993;103:395-410.
Ashman A, Bruins P. Prevention of alveolar bone loss
postextraction with HTR grafting material. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1985; 60(2):146-153-Awood, I)A. Post extraction changes in the adult mandi
ble as illustrated by microradiographs and mid-sagit
tal section and serial cephalometric roentgengraphs.
J Prosth Dent 1963;13:810-16.
Aukhil !, Iglhaut J. Periodontal ligament cell kinetics fol
lowing experimental regenerative procedures. J Clin Periodontol 1988;15:374-82.
Azzi R, Etienne D, Sauvan JL, Miller PD. Root coverage and papilla reconstruction in Class IV recession.
A case report. Int J Periodontics Restorative Dent
1999;19:449-55.Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
and papilla reconstruction using autogenous osseous
and connective tissue grafts. Int J Periodontics Re
storative Dent 2001;21:141-7.
Bahat O, Fontanesi RV, Preston J. Reconstructin of the hard and soft tissues for optimal placement of os
seous integrated implants. Int J Periodontics Restor
ative Dent 1993;13:255-75.Bahat O. The influence of soft tissue on the interdental
bone height after flap curettage. 1. Study involving
six patients. J Periodontol Restorative Dent 2006;2:9.
Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced re
cession in the rat. J Clin Periodontol 1976;3:208-19.
Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline
and its derivatives strongly bind to and are released
from the tooth surface in active form. J Periodontol
1983;54:580-5.Bang G, Urist MR. Bone induction in excavation cham
bers in matrix of decalcified dentin. Arch Surg
1967;94:781-9.Barnett JD, Mellonig JT, Gray JL, Towle I1J. Comparison
of freeze-dried bone allograft and porous hydroxyl-
apatite in human periodontal defects. J Periodontol
1989;60:231-7.Barros RR,Novaes AB, Grisi MF, Souza SL, Taba MJ, Pal-
ioto DB. A 6-month comparative clinical study of a
conventional and a new surgical approach for root
coverage with acellular dermal matrix. J Periodontol 2004; 75(10):1350-1356.
Barsky AJ, Kahn S, Simon BD. Principles and practice of plastic surgery. New York: McGraw-Hill; 1964.
Bass T.Observations on the misplaced upper canine tooth Dental Practitioner 1967;18:25-34.
Baum BJ,Wright WE. Demonstration of fibronectin as a major extracellular protein of human gingival fibroblasts. J Dent Res 1980;59:631-7.
Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Limits and possibilities in the atrophic maxilla [in German], Mund Kiefer Gesichtschir (Berlin) 1999;3 Sup- pl 1:S70—3-
Beaumont C, Zafiropoulos GG, Rohmann K, Tatakis DN. Prevalence of maxillary sinus disease and abnormalities m patients scheduled for sinus lift procedures. J Periodontol 2005;76(3):46l—467.
Becker W, Becker BE, Berg LE. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984;55(9):505-509-
Becker BE, Becker W. Use of connective tissue autografts for treatment of mucogingival problems. Int J Periodontics Restorative Dent 1986;6:88-94.
Becker W, Becker BE, Berg L. Repair of intrabony defects as a result of open debridement procedures. Report of 36 treated cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1986;6:8-21.
Becker W, Becker BE, Berg L, et al. New attachmentaf- ter treatment with root isolation procedures: report for treated Class III and Class II furcations and vertical osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1988;8:8-23.
Becker W, Becker BE. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:376-91.
Becker W, Urist MR, Tucker LM, Becker BE, Oclisen- bein C. Human demineralized freezedried bone: inadequate induced bone formation in athymic mice. A preliminary report. J Periodontol 1995; 66(9):822- 828.
Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications J Clin Periodontol 1997;24:727-31-
Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening: new burs to make the procedur epredictable and easier. Esthet Dent 1998;4:1-7
Bell WH. Resorption characteristics of bone and bone substitutes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;17:650-7.
Benke D, Olah A, Muliler H. Protein-chemical analysis of Bio-Oss bone substitute and evidence of its carbonate content. Biomaterials 2001;22:19-30.
Berglundh T, Marinello CP, Lindlie J, Thilander B, Liljen- berg B. Periodontal tissue reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1991; 18(5)330-336.
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I,Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2(2):81-90.
Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol 1975;2:1-13.
Berry F. is the theory of temperament the foundation to the study of prosthetic art? Dent Mag 1905; 61:405-409.
Bertrand PM, Dunlap RM. Coverage of deep, wide gingival clefts with free gingival autografts: root planing with and without citric acid demineralization. Int J Periodontics Restorative Dent 1988;8:64-77.
Bichacho N, Landsberg CJ. A modified surgical/prosthetic approach for an optimal single implant-supported crown. Part II. The cervical contouring concept. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994; 6(4)35-41.
Bjorn H. Free transplantation of gingival propria. Sven Tandlak Tidskr 1963;22:684.
Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner FH. Anatomic measurements of human teeth extracted from males between the ages of 17 and 21 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38(5)791-803.
Bjorvatn K. In vitro study by fluorescence microscopy and microradiography of tetracycline-tooth interaction. Scand J Dent Res 1983;91:417-24.
Black G. Descriptive Anatomy of the Human Teeth. 4th Ed. ed. Philadelphia: S.S.White Dental Manufacturing Co., 2006.
Blomlof J, Lindskog S. Periodontal tissue-vitality after different etching modalities. J Clin Periodontol 1995;22:464-8.
Blomlof J, Blomluf L, Lindskog S. Smear layer formed by different root planing modalities and its removal by an ethylenediaminertertraacetic acid gel preparation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:242-9.
Blomlof J, Jansson L, Blomluf L, Lindskog S. Root surface etching at neutral pH promotoes periodontal healing. J Clin Periodontol 1996;23:50-5.
Blomlof L, Jonsson B, Blomluf J, Lindskog S. A clinical study of root surface conditioning with an EDTA gel II. Surgical periodontal treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:566-73.
Blomlof L, Bergman E, Forsgardh A, et al. A clinical study of root surface conditioning with an EDTA gelI. Non-surgical periodontal treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:560-5.
Bogle G,Adams D, Crigger M, et al.New attachment after surgical treatment and acid conditioning of roots in naturally occurring periodontal disease in dogs. J Periodontal Res 1981;16:130-3.
Bogle G, Garrett S. Crigger M, Egelberg J. New connective tissue attachment in beagles with advanced natural periodontitis. J Periodontal Res 1983; 18(2):220-228.
Bohannan HM. Studies in alteration of vestibular depth.II. Periosteum retention. J Periodontol 1963;34:1455.
Borghetti A.Mattout P.Mattout C. How much root planing is necessary to remove the cementum from the root surface? Int J Periodontics Restorative Dent 1987;7:23-9. •
Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession: a clinical evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:216-29.
Bowen JA, Mellonig JT, Gray JL, Towde HT. Comparison of decalcified freeze-dried bone allograft and porous particulate hydroxyapatite in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1989;60:647-54.
Bowers G. A study of the width of attached gingiva. J Periodontol 1963; 34:201-209.
Bowers GM, Schallhorn RG, Mellonig JT. Histologic evaluation of new attachment in human intrabony defects. A literature review'. J Periodontol 1982;53:509-14.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Part III. J Periodontol 1989;60:683-93-
Bowers GM, Granet M, Stevens M, et al. Histologic evaluation of new attachment in humans. A preliminary report. J Periodontol 1985;56:381-96.
Bowers GM, Schallhorn RG,McClain PK, et al. Factors influencing the outcome of regenerative therapy in
mandibular Class II furcations: part I. J Periodontol 2003;74:1255-68.
Boyne PJ. Analysis of performance of root-form endos- seous implants placed in the maxillary sinus. J Long Term Effects Med Implants 1993;3:143-59
Boyko GA, Brunette DM, Melcher AH. Cell attachment to demineralized root surfaces in vitro. J Periodontal Res 1980;15:297-303.
Boyne PJ, Janies RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38(8):613-616.
Bragger U, Lauchenauer I), Lang NP. Surgical lengthening of the clinical crowm. J Clin Periodontol 1992Д938- 63.
Brion M. Anorganic bone plus collagen in the tretment of periodontal intrabony lesions. J Periodontl 62. 1990. Abstract
Buchanan SA, Robertson PB. Calculus removal by scaling/root planing with and without surgical access. J Periodontol 1987;58:159-63.
Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: a review.J Periodontol 2001;72:215-29.
Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, et al. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992; 19381-7.
Burns WT, Peacock ME, Cuenin MF, Hokett SD. Gingival recession treatment using a bilayer collagen membrane. J Periodontol 2000;71(8):1348—1352.
Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
Buser D.Warrer K, Karring T. Formation of a periodontal ligament around titanium implants. J Periodontol 1990;61:597-601.
Buser D, Warrer K, Karring 'Г, Stich H. Titanium implants with a true periodontal ligament: an alternative to osseointegrated implants? Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:113-6.
Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH. Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphomet- ric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991; 25(7):889-902.
Buser D, Dula K, Belser U, et al. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:29-45.
Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA. Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. J Clin Periodontol 1986;13:205-10.
Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE, Lopatin DE. Cell proliferation after flap surgery, root conditioning and fibronectin application. J Periodontol 1987;58:661-6.
Caffesse RG, Nasjleti CE, Anderson GB, et al. Periodontal healing following guided tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. J Periodontol 1991;62:21-9.
Callan D. Use of human freeze-dried skin allograft material in dental implant treatment, Part II. Pract Periodontics Aesthet Dent 1990; 2:43-46.
Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, radiographic, and histologic evaluation of human periodontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:321-31.
Camelo M,Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal regeneration with an autogenous bone Bio-Oss composite graft and a Bio-Gide membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:109-19.
501
Corn H. Periosteal separation—its clinical significance. J Periodontol 1462:33:140.
Corn H. Technique for repositioning the frenum in peri
odontal problems. J Clin North Am 1964; 8:79
Cortellini P. Technical tips to increase predictability when
using Gore regenerative membranes in intrabony de
fects. Flagstaff (AZ): WL Gore and Associates; 2005.
Cortellini P, Pini Prato GP, DeSanctis M, et al. Guided
tissue regeneration procedure in the treatment of a
bone dehiscence associated with a gingival recession:
a case report. Int J Periodontics Restorative Dent
1991;11:460-7.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regen
eration of human infrabony defects. I. Clinical mea
sures. J Periodontol 1993;64:254-60.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papillary
preservation technique. A new surgical approach for
interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995;66:261-6.
Cortellini P, Pini PG, Tonetti MS. Periodontal regeneration
of human intrabony defects with titanium reinforced
membranes. A controlled clinical trial. J Periodontol
1995; 66(9) 797-803.Cortellini P, Tonetti MS. Clinical performance of a re
generative strategy for intrabony defects. Scientif
ic evidence and clinical experience. J Periodontol 2005;76:341-50.
Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classi
fication of delayed passive eruption of the dentogingi-
val junction in the adult. Alpha Omegan 1977;70:24-30.
Cowan A. Sulcus deepening incorporating mucosal graft.
J Periodontol 1965;36:188-92.
Cranham J. The functional esthetic interface. Compend
Contin Educ 1999;20:584-95.
Cranham J. The functional esthetic interface. Compend
Contin Educ Dent 1999; 20(6):584-6, 588, 590.Crigger M, Bogle G, Nilveus R, et al. The effect of topi
cal citric acid application on the healing of experi
mental furcation defects in dogs. J Periodontal Res
1978;13:538-49.
Cummings IX, Kaldahl WB, Allen EP. Histologic evalu
ation of autogenous connective tissue and acellular
dermal matrix grafts in humans. J Periodontol 2005;
76(2):178-186.Dahlberg WH. Incisions and suturing: some basic consid
erations about each in periodontal flap surgery. Dent
Clin North Am 1969;13:149-59-Daly CG. Anti-bacterial effect of citric acid treatment of
periodontally diseased root surfaces in vitro. J Clin Periodontol 1982;9:386-92.
Davis JS, Davis WP. Lewis’ practice of surgery. Hagerstown:W.F. Prior Co.; 1966.
Davis JS, Kitlowski EA. The immediate contraction of cu
taneous grafts and its cause. Arch Surg 1931;23:954.
de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival
grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin
Periodontol 1980;7:381-93.Deas DE, Moritz AJ, McDonnel HT, et al. Osseous surgery
for crown lengthening: a 6-month clinical study. J Periodontol 2004;75:1288-94.
Del Faborro M, et al. Systematic review of survival rates
for implants placed in the grafted maxillary sinus.
Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:565-77.
Deporter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying manage
ment of the posterior maxilla using short, porous
surfaced dental implants and simultaneous indirect
sinus elevation. Int J Periodontics Restorative Dent
2000;20:477-85-
Diem CR, Bowers GM, Moffitt WC. Bone blending: a tech
nique for osseous implants. J Periodontol 1972;43:295-7.
Dordick B, Coslet JG, Seibert JS. Clinical evaluation of
free autogenous gengival grafts placed on alveolar bone. Part I. Clinical predictability. J Periodon
tol 1976;47:559-67.
Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal evalu
ation of free autogenous gingival grafts. J Clin Peri
odontol 1980;7:316-24.
Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological
evaluation of autogenous iliac bone grafts in hu
mans. I.Wound healing 2 to 8 months. J Periodon
tol 1973;44:599-613.Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological eval
uation of autogenous iliac bone grafts in humans. II.
External root resorption. J Periodontol 1973;44:614-25.
Durwin A, Chamberlain H, Garrett S, et al. Healing after
treatment of periodontal intraosseous defects. IV. Ef
fect of a non-resective versus a partially resective ap
proach. J Clin Periodontol 1985;12:525-39-
Easley JR.Methods of determining alveolar osseous form. J Periodontol 1967;38:112-8.
Eberhardt JA, et al. A computed tomographic study of the
distances between the maxillary sinus floor and the
apicies of the maxillary teeth. 1992;73:345-6.
Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts
used to increase the width of keratinised gingiva. J
Clin Periodontol 1974;1:185-96.
Egelberg J. Periodontics the scientific way. Synopsis of
human clinical studies. Copenhagen: Munksgaard;
1992.
Elden A.Mejchar B. Plastic surgery of the vesibulum in
periodontal therapy. Int Dent J 2006;13:593.
Ellegaard B, et al. Retardation of epithelial migration
in new attachment attempts in intrabony defects in
monkeys. J Clin Periodontol 1983;10:399-Ellegaard B, Loe H. New attachment of periodontal tis
sues after treatment of intrabony lesions. J Periodontol 1971;42:648-52.
Ellegaard B, Karring T, Loe H. New periodontal attach
ment procedure based on retardation of epithelial
migration. J Clin Periodontol 1974;1: 75-88.
Ellegaard B, Karring T, Loe H. Retardation of epithelial
migration in new attachment attempts in intrabony
defects in monkeys. J Clin Periodontol 1976;3:23-37.Erickson BE. Impactions and pseudoimpactions Am J Or
thod 1039;24:1019-
Ethicon. W'ound closure manual. 9- Somerville, NJ. 1985.
Evian, et al. Retrospective analysis of implant surviv
al and the influence of periodontal disease and im
mediate placement and long-term results. Int J Oral
Maxillofac Implants 2004;19:393-8.
Ewen J. Bone swagging. J Periodontol 1965;36:57-63.
Eastlicht S. Treatment of impacted canines Am j Orthod
1959;40:891.Fernyhough W, Page RC. Attachment, growth and synthe
sis by human gingival fibroblasts on demineralized
or fibronectin-treated normal and diseased tooth
roots. J Periodontol 1983;54:133-40.
Fine DH, Morris ML, Tabak L, Cole JD. Preliminary characterization of material eluted from the roots
of periodontally diseased teeth. J Periodontal Res
1980;15:10-9.Fiorellmi JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/
preservation. A systematic review.Ann Periodontol
2003; 8(1):321—327.Fisher M, Bowers G, Bergquist J. Effectiveness of the re
verse bevel incision used in the modified W'idman
502Carranza FA Jr. Glickman’s clinical periodontology. 6th
ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 1984.
Carvalho JCM. Clinical observations of suture techniques
used for free gingival grafts. Rev Fac Odont S Pau
lo 1972;10:121.
Carvalho JC, Pustiglioni FE, Kon S. Combination of a con
nective tissue pedicle flap with a free finfival graft to
cover localized gingival recession. Int J Periodontics
Restorative Dent 1982;4:27.
Cavicchia F, Brevi F, Petrelli G. Localized augmentation of
the maxillary sinus floor to a coronal approach for
the placement of implants. Int J Periodontics Restor
ative Dent 2001;21:475-85.Chaiken RW. Elements of surgical treatment in the de
livery of periodontal therapy. Chicago: Quintessence;
1977.Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, sur
gery, and bone grafting related to implantology—elev
en years of surgical experience (1979-1990). J Oral
Implantol 1990;15:199-209.Chanavaz M. Anatomy and histophysiology of the perios
teum: quantification of the periosteal blood supply to
the adjacent bone with 85Sr and gamma spectrome
try. J Oral Implantol 1995;21(3) 2l4-219-Chavanaz M. Sinus grafting related to implantology. Sta
tistical analysis of 15 years of surgical experience
(1970-1994). J Oral Implantol 1996;12:119-30.
Chanavaz M. Sinus graft procedures and implant dentist
ry. A review of 21 years of surgical experience (1979-
2000). Implant Dent 2000;9:197-203.
Clark D. The management of impacted canines: free phys
iologic eruption. J Am Dent Assoc 1971; 82(4):836-
840.Clergeau LP, Danan M, Clergeau-Guerithault S, Brion M.
Healing response to anorganic bone implantation in
periodontal intrabony defects in dogs. Part I. Bone
regeneration.A microradiographic study. J Periodon
tol 1996; 67(2):140-149-Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of
keratinized gingiva during orthodontic treatment: its
significance and impact on periodontal status. J Peri
odontol 1981;52:307-13.Coatoam GW', Krieger JT. A four-year study examining the
results of indirect sinus augmentation procedures. J
Oral Implantol 1997;23:117-27.Cogen RB, Garrison DC,Weatherford TW. Effect of vari
ous root surface treatments on the viability and at
tachment of human gingival fibroblasts. J Periodon
tol 1983;54:277-82.
Cogen RB, Al Joburi W, Gantt DG, Denys FR. Effect of
various root surface treatments on the attachment
and growth of human gingival fibroblasts: histologic
and scanning electron microscopic evaluation. J Clin
Periodontol 1984;11:531-9-Cohen DW. Lecture, Walter Reed Medical Center; 1962
June 3.Cohen R, Tobaly K, Danan M, Pare C, Sauven J, Brion M.
Treatment of intraosseous lesions with anorganic bo
vine bone plus collage. Entretiens de Bichat. Odontol-
ogie et Stomatologie 1990; xx:9I-94.Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Peri
odontal Surgery, 2nd Ed. 1999, Philadelphia, PA; Lip-
pincott Williams and Wilkins.
Common J, McFall WT Jr. The effects of citric acid on
attachment of laterally positioned flaps. J Periodon
tol 1983;54:9-18.
Corn H. Edentulous area pedicle grafts in mucogingival
surgery. Periodontics 1964;2:229-
flap procedure in removing pocket epithelium in humans. J Periodontics Restorative Dent 1982;3:33.
Francetti L, Del Fabbro M, Calace S, et al.Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. 2005;25:181-8.
Fredholm U, Bolin Л, Andersson L. Preimplant radio- graphic assessment of available maxillary bone support. Comparison of tomographic and panoramic technique Swed Dent J 1993;17:103-9-
Fredi P, Rosenfeld W. Excisional new attachment procedure. J Missouri Dent 1977;57:22.
Friedman N. Periodontal osseous surgery: osteoplasty and osteoectomy. J Periodontol 1955;26:257.
Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957;75:358.
Friedman N. Mucogingival surgery: The apicallv repositioned flap. J Periodontol 1962;33:328.
Frisch J, Jones RA, Bhaskar SN. Conservation of maxillary anterior esthetics: a modified surgical approach. J Periodontol 1967;38:11-7.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous autografts. II. Histological responses to osseous coagu- lum-bone blend grafts. J Periodontol 1975;46(11):656- 661.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous autografts. I. Clinical responses to bone blend or hip marrow grafts. J Periodontol 1975; 46(9):515-521.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous autografts. I. Clinical responses to bone blend or hip marrow grafts. J Periodontol 1975:46:515-21.
Froum SJ, Ortiz M,Witkin RT, et al. Osseous autografts. III. Comparison of osseous coagulumbone blend implants with open curetage. J Periodontol 1976;47:287-94.
Froum SJ, Kushner L, Scopp IW, Stahl SS. Human clinical and histologic responses to Durapatite implants in intraosseous lesions. Case reports. J Periodontol 1982;53:719-25.
Froum SJ, Tarnow DN,Wallace SS, et al. Sinus floor elevation using anorganic bovine bone matrix (Osteograf/N) with and without autogenous bone. A clinical, histologic, radiographic, and histomorphometric analysis— part 2 of an ongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:529-43.
Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentinogenetics. J Prosthet Dent 1957;7:5-13
Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958;8:558.
Fugazzotto PA. Augmentation of the posterior maxilla. A proposed hierarchy of treatment selection. J Periodontol 2003;74:1682-91.
Fugazzotto PA, Vlassis J. A simplified classification and repair system for sinus membrane perforations. J Periodontol 2003;10:1534-41.
Gantes B, Martin M, Garrett S. Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (II). Bone regeneration in mandibular class II defects. J Clin Periodontol 1988;15:232-9.
Gantes BG, Svnowski BN, Garrett S, Egelberg JH. Treatment of periodontal furcation defects. Mandibular class III defects. J Periodontol 1991;62:361-5.
Garber DA, Rosenberg ES. The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent 1981;2:212-23.
Garg AK. Augmentation grafting of the maxillayr sinus for placement of dental implants: anatomy, physiology, and procedures. Implant Dent 1999;8:36-45.
Garg AK, Quin onez CR.Augmentation of the maxillary sinus. A surgical technique Regen Rep 1997;9:211-29.
Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions of the dento- gingival junction in humans. J Periodontol 196l;32:26l.
Gargiulo AW, Arrocha R. Histo-clinical evaluation of free gingival grafts. Periodontics
Garraway R, Young WG, Daley T, Harbrow D, Bartold PM. An assessment of the osteoinductive potential of commercial demineralized freezedried bone in the murine thigh muscle implantation model. J Periodontol 1998; 69(12):1325-1336.1967;5:285-91.
Garrett JS, Crigger M, Egelberg J, Effects of citric acid on diseased root surfaces. J Periodontal Res 1978Д3155- 63.
Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol 1996;1:621-66.
Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol 2004; 75(9):1242-1246.
Genon P, Bender JC. [An esthetic periodontal access flap]. Inf Dent 1984;66:1047-55.
Gensior AM, Strauss RE. The direct bonding technique applied to management of maxillary impacted canine J Am Dent Assoc 1974;89:1332-7.
Ghiai S, Bissada NF. The reliability of various periodontal parameters for predicting the outcome of periodon- tally-treated teeth. J Dent Res 1994:73:164.
Glickman I, Smulow JB. Alterations in the pathway of gingival inflammation into the underlying tissues induced by exceesive occlusal forces. J Periodontol 1962;33:7-13.
Glickman I, Smulow JB. Effects of excessive occlusal forces upon the pathway of gingival inflammation in humans. J Periodontol. 1965;36:141-7.
Glickman I, Smulow JB. Further observations on th eeffects of trauma from occlusion. J Periodontol 1967;38:280-93.
Goldman H. A rationale for the treatment of the intrabony pocket: one method of treatment—subgingival curettage. J Periodontol 1949;20:83.
Goldman H. Periodontia. 3rd ed. St. Louis: CV Mosbv; 1953.
Goldman II. Therapy of the incipient bifurcation involvement. J Periodontol 1958;29:112.
Goldman H. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1958;29:272.
Goldman H. Periodontal therapy. 6th ed. St. Louis: CV Mosby; 1979 "
Goldman 11, Schluger S, Fox L, Cohen D. Periodontal therapy. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby; 1964.
Goldman H, Shuman A. Atlas of the surgical management of periodontal disease. Chicago: Quintessence; 1982.
Goldman HM. The development of physiologic gingival contours by gingivoplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1950:3:879-88.
Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 4"1 ed. St. Louis: CV Mosby; 1968.
Goldman HM, Smukler H. Controlled surgical stimulation of periosteum. J Periodontol 1978; 49:518-22.
Goldstein RE. Esthetics in dentistry. 2nd ed. Hamilton (ON): BC Decker; 1998.
Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan BD, Schwartz Z. Coverage of previously carious roots is as predictable a procedure as coverage of intact roots. J Periodontol 2002; 73(12):1419-1426.
Golub J. Entire smile pivotal to tooth design Clin Dent 1988;33:27-33-
Golub LM, Ramamurthy N, McNamara TF, et al. Tetracyclines inhibit tissue collagenase activity. A new mechanism in the treatment of periodontal disease. J Periodontal Res 1984;19:651-5.
Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967;38:316-22.
Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous eruption of the teeth. J Dent Res 1933; 13:214-222.
Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous eruptions of teeth. J Dent 1933;13:214-9.
Gottlow J, Nyman S, Karring T, Lindhe J. New attachment formation as the result of controlled tissue regeneration. J Clin Periodontol 1984;11:494-503.
Gottlow J,Nyman S, Lindhe J, et al.New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. Case reports. I Clin Periodontol 1986;13:604-16.
Gottlow J,Nyman S, Karring T.Maintenance of new attachment gained through guided tissue regeneration.J Clin Periodontol 1992;19:315-7.
Gottseggen R. Frenum position and vestibule depth in relation to gingival health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954;7:1069-78.
Graves M. The art of color and design. New York: Mc- Graw-Hill; 1951.
Greenstein G, Jaffin RA, Hilsen KL, Berman CL. Repair of anterior gingival deformity with durapatite. A case report. J Periodontol 1985;56:200-3.
Gross JS. Bone grafting materials for dental applications: a practical guide Compend Contin Educ Dent 1997;18:1013-46.
Grupe HE. Modified technique for the sliding flap operation. J Periodontol 1966;37:491-5.
Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol 1956;27:92.
Guarnieri R, Aldim NN, Pecora G, Fini M, Giardino R. Me- dial-grade calcium sulfate hemihydrate (surgiplaster) in healing of a human extraction socket-histolog- ic observation at 3 months: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20(4):636-64l.
Gulamerian NB The languages of a work of art. Art and Art Function Studies Division, Utrecht Linens Inc: 1963.
Haffajee AD, Socransky S, Goodson JM. Clinical parameters as predictors of destructive periodontal disease activity. J Clin Periodontol 1983;10:257-65.
Haffajee AD, Socransky SS. Attachment level changes in destructive periodontal diseases. J Clin Periodontol 1986; 13(5):46l-475.
Haggerty PC. The use of a free gingival graft to create a healthy environment for full crown preparation. Case history. Periodontics 1966;4:329-31.
Hall WB. Present status of soft tissue grafting. J Periodontol 1977;48:587-97.
Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis diagnosis and management in practice of periodontics. Periodontology 2000 2004;34:151-64.
Hammarstrom L. Enamel matrix, cementum development, and regeneration. J Clin Periodontol 1997;24:658-68.
Hammarstrom L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997,24:669-77.
Handelsman M, Davarpanah M, Celletti R. Guided tissue regeneration with and without citric acid treatment in vertical osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1991;11:350-63.
503
Hanes PJ, O’Brien NJ, Garnick JJ. A morphological com
parison of radicular dentin following root planing
and treatment with citric acid or tetracycline HC1. J
Clin Periodontol 1991;18:660-8.
Hanes PJ, Poison AM. Cell and fiber attachment to de-
mineralized cementum from normal root surfaces. J
Periodontol 1989;60:188-98.
Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free gin
gival graft effectiveness on the maintenance of peri
odontal health. J Periodontol 1980;51:274-8.
Harrel SK. Occlusal forces as risk factor for periodontal
disease. Periodontology 2000 2003;32:111-7.Harrel SK, Nunn M. The effect of occlusal discrepancies
on treated and untreated periodontitis. II. Relation
ship of occlusal treatment to the progression of peri
odontal disease. J Periodontol 2001;72:495-595.Harrel SK, Nunn M. Longitudinal comparison of the peri
odontal status of patients with moderate to severe
periodontal disease receiving no treatment, non-sur-
gical treatment, and surgical treatment utilizing indi
vidual sites for analysis. J Periodontol 2001;72:1509-19-Harring T, et al. Healing following implantation of peri
odontitis affected roots into bone tissue. J Periodon
tol 19 8 0; 2:9 6.
Harris RJ. Root coverage with a connective tissue with
partial thickness double pedicle graft and an acel
lular dermal matrix graft: a clinical and histo
logical evaluation of a case report. J Periodontol
1998;69:1305-11.Harris RJ. A comparison of root coverage obtained with
a connective tissue graft versus an acellular dermal
matrix [abstract], J Periodontol 1999; 70:235.
Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained
with an acellular dermal matrix versus a connective
tissue graft. The results of 107 recession defects in 50
consecutively treated patients. Int J Periodontics Re
storative Dent 2000;20:51-9-Harris RJ Cellular dermal matrix used for root coverage:
18-month follow-up observation. Int J Periodontic Re
storative Dent 2002;22:156-63.Harris RJ. Gingival augmentation with an accelular der
mal matrix: human histologic evaluation of a case—
placement of the graft on periosteum. Int J Periodon
tics Restorative Dent 2004;24:378-85.Harris RJ. Gingival augmentation with an acellular der
mal matrix: human histologic evaluation of a case—
placement of the graft on bone. Int J Periodontics
Restorative Dent 2001; 21(l):69-75.
Harris RJ. The connective tissue and partial thickness
double pedicle graft: a predictable method of obtain
ing root coverage. J Periodontol 1992; 63:477-86.
Hars E, Massler M. Effects of fluorides, corticosteroids
and tetracyclines on extraction wound healing in
rats. Acta Odontol Scand 1972;30: 511-22.
Hart TC, Kornman KS. Genetic factors in the pathogene
sis of periodontitis Periodontology 2000 1997;14:2002-
215.Harvey PM. Management of advanced periodontitis. I.
Preliminary report of a method of surgical recon
struction. N Z Dent J 1965;61:180-7.
Hatfield CG, Baumhammers A. Cytotoxic effects of peri-
odontally involved surfaces of human teeth. Arch
Oral Biol 1971;16:465-8.
Hawley CE, Staffileno H. Clinical evaluation of free gin
gival grafts in periodontal surgery. J Periodontol
1970;41:105-12.
Heden G,Wennstrom J, Lindhe J. Periodontal tissue alter
ations following Emdogain treatment of periodontal
sites with angular bone defects. A series of case re
ports. J Clin Periodontol 1999; 26(12):855-860.
Heden G. A case report study of 72 consecutive Ein-
dogain-treated intrabony periodontal defects: clinical
and radiographic findings after 1 year. Int J Peri
odontics Restorative Dent 2000; 20(2):127-139-
Heijl L, Gestrelius S. Treatment of intrabony defectrs with
periodontal surgery and adjunctive Emdogain. A re
view and meta-analysis involving all studies with at
least 10 patients published between 1998 and January 2001. Chicago: Biora; 2001.
Heijl L.Henden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enam
el matrix derivative (Emdogain) in the treatment
of mfrabony periodontal defects. J Clin Periodontol
1997;24:705-14.
Hellden LB, Elliot A, Steffensen B, Steffensen JE. The
prognosis of tunnel preparations in treatment of
class III furcations. A follow-up study. J Periodon
tol 1989;60:182-7.
Herrmann JB. Tensile strength and knot security of sur
gical suture materials. Am Surg 1971;37:209-17.
Henderson RD, Greenwell H, Drisko C, et al. Predictable
multiple site root coverage using an acellular dermal
matrix allograft. J Periodontol 2001;72:571-82.
Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral transplants of cancel
lous bone and marrow in periodontal lesions. J Periodontol 1973;44:194-208.
Hileman A. Surgical repositioning of the vestibule and
frenums in periodontal surgery. Dent Clin North Am
1960;4:55.Hirschfeld L. Subgingival curettage in periodontal treat
ment. J Am Dent Assoc 1952;44:454.
Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the de
nuded root surface with a one-stage gingival graft.
Int J Periodontics Restorative Dent 1983;3:8-27.
Horowitz, RA. Preservation of the extraction socket. Sot-
tosanti Lecture at the American Academy of Peri
odontology Meeting. 2003, San Francisco, California.
Horowitz RA. Extraction environment enhancement: crit
ical evaluation of early socket healing in long term
barrier-protected extraction sockets. 2005;26:703-26.
House M, Loop J. Form and Color Harmony in the Den
tal Art.W'hittier: M.M. House, 1939.
Houston F, Sarhed G, Nyman S, et al. Healing after root
reimplantation in the monkey. J Clin Periodontol
1985;12:716-27.Hwang D,Wang HL. Flap thickness as a predictor of root
coverage: a systematic review. J Periodontol 2006;
77(101:1625-1634.
Hughes GA. Facial types and tooth arrangement. J Pros
thet Dent 1951;1:82-95.
Hunter S. Treatment of the unerupted maxillary caries. Br Dent J 1983;254:294-6.
Hutchens L. Periodontal suturing: A review of needles,
materials and techniques. Postgrad Dent 1995; 2:1-15.
Ibbott CG, Oles RD, Laverty WH. Effects of citric acid
treatment on autogenous free graft coverage of local
ized recession. J Periodontol 1985;56:662-5.
Ingber JS. Force eruption. Part I—a method of treating
isolated one- and two-wall infrabony osseous defects:
rationale and case report. J Periodontol 1975;45:199- 204.
Ingber JS. Forced eruption. Part II—a method of treating
nonrestorable teeth: periodontal and restorative con
siderations. J Periodontol 1976; 47:203-7.
Ingber JS. Forced eruption: alteration of soft tissue cos
metic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent
1989;9:417-25.
Ingber FJS, Rose LF, Coslet JG. The biologic width. A con
cept in periodontics and restorative dentistry. Alpha
Omegan 1977;10:62-5.
Ingle J. Periodontal currettement in the premaxilla. J
Periodontol 1952;23:143-
Isella JM. Ridge preservation with freeze-dried bone al
lograft and a collagen membrane compared to ex
traction alone for implant site development. A clin
ical and histologic study in humans. J Periodontol
2003;74:990-9-Istdor F, Karring T, Nyman S, Lindhe J. The signifi
cance of coronal growth of periodontal ligament tis
sue for new attachment formation. J Clin Periodontol 1986;13:145-50.
Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark
fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Peri
odontol 1991; 62(1):2—4.
Jahnke PV, Sandifer JB, Glier ME, et al. Thick free gin
gival and connective tissue autografts for root cover
age. J Periodontol 1993;64:315-22.
James RA, Klein E. A histopathologic report on the na
ture of the epithelium and underlying connective tis
sue with surrounding oral implants. J Biomed Mater Res 1974;5:373-82.
Javaheri DS, Shahnavaz S. Utilizing the concept of the
goldenproportion. Dent Today 2002;95-100.
Javanovic SA, Buser D. Guided bone regeneration in de-
hisence defects and delayed extraction sockets. In:
Guided bone regeneration in implant dentistry. Car
ol Stream (IL): Quintessence Publishing Co.; 1994. p. 155-88.
Jensen CE, W'eisgold A. Presurgical treatment planning
for anterior single-tooth implant restoration. Com
pend Contin Educ Dent 1995;16:746-62.
Jensen ОТ, et al. Report of sinus consensus conference
1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 Suppl:5-41.
Jensen ОТ, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of
the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998ДЗ Suppl 1:11-45.
Jensen ОТ, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment
strategies for reconstruction of maxillary atrophy with
implants. J Oral Maxillofac Surgl994;52:210-6.
Jepsen S, Eberhard J,Herrera D,Needleman I. A systemat
ic review of guided tissue regeneration for periodon
tal furcation defects. What is the effect of guided
tissue regeneration compared with surgical debride
ment in the treatment of furcation defects? J Clin
Periodontol 2002; 29 Suppl 3103-116.
Jin LJ, Cao CE. Clinical diagnosis of trauma from occlu
sion and its relation with severity of periodontitis. J
Clin Periodontol 1992; 19(2):92-97.
Johnson GK, Sivers JE. Forced eruption in crownlengthen-
ing procedures. J Prosthet Dent 1986;86:424-7.
Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine
teeth. Am J Orthod 1969;56:589-96.
Jones WA, O’Leary TJ. The effectiveness of in vivo root
planing in removing bacterial endotoxin from the
roots of periodontally involved teeth. J Periodontol 1978;49:337-42.
Jovanovic M. Technical tips to increase the predictability
when using Gore regenerative membranes. 2004.W.L
Gore and Associates, Inc. Ref Type: Pamphlet
Kaldahl WB, Tussing GJ, Wentz FM, Walker JA. Achiev
ing an esthetic appearance with a fixed prosthesis by
submucosal grafts. J Am Dent Assoc 1982;104:449-52.
Kaldahl WB, et al. Levels of cigarette consumption
and response to periodontal therapy. J Periodontol
1996;67:675-81.
504
Kantor M, Poison AM, Zander HA. Alveolar bone regeneration after removal of inflammatory and traumatic factors J Periodontol 1976;47:687-5.
Karring T, Ellegaard B. New attachment attempts based on prevention of epithelial downgrowth in humans. J Clin Periodontol 1976;3:44.
Karring T, Lang NP, Loe H. Role of connective tissue in determining epithelial specificity. J Dent Res 1972;51:1303.
Karring T, Lang NP, Loe H. The role of connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodontol Res 1974;10:1.
Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa. J Periodontal Res 1971;6:282- 93.
Kennedy JE, Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS. A longitudinal evaluation of varying widths of attached gingiva. J Clin Periodontol 1985;12:667-75.
Keougli B. Occlusion-based treatment planning for complex dental restoration: part I. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:237-47.
Kersten BG, Chamberlain AD, Khorsandi S, et al. Healing of the intrabony periodontal lesion following root conditioning with citric acid and wound closure including an expanded PTFE membrane, j Periodontol 1992;63:876-82.
King K, Pennel B. Evaluation of attempts to increase th ewidth of attached gingiva. Presented at meeting of Phildelphia Society of Periodontology 1964; April.
Kinoshita S,Wen R. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby Yearbook; 1985.
Kirch J, Baderstein A, Egelberg J. Longitudinal observation of “unattached,” mobile gingival areas. J Clin Periodontol 1986;13:131.
Kirkland O. The suppurative periodontal pus pocket; its treatment by the modified flap operation. J Am Dent Assoc 1936;18:1462.
Kirkland 0. Surgical flap and semiflap technique in periodontal surgery. Dent Dig 1936;42:125.
Kleinman HK, Klebe RJ,Martin GR. Role of collagenous matrices in the adhesion and growth of cells J Cell Biol 1981;88:473-85.
Kleinman HK,McGoodwin EB. Localization of the cell attachment region in types I and II collagens. Biochem Biophys Res Commun 1976;72:426-32.
Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connection. Part I: biologic variables. J Esthet Dent 1994;6:3-9
Kois JC. New paradigms for anterior tooth preparation: rationale and technique. Contemp Esthet Dent 1996:2:1-8.
Kois JC. Esthetic extraction site development: the biologic variables Contemp Esthet Restorative Pract 1998;4:10- ().
Kois JC, Kan JYK. Predictable peri-implant gingival esthetics. Surgical and prosthetic rationales. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:691-8.
Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. I. Crown length. J Esthet Dent 1993;5:19-23-
Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. II. Vertical relationships. J Esthet Dent 1993:5:174:8.
Kokich VG Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. 111. Mediolateral relationships. J Esthet Dent 1993;5:200-7.
Kokich VG,Matthews DP. Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993;37:181-204.
Kokich VO Jr, Kiyak A, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311-24.
Kornman KS, et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997;24:72-7.
Kornman KS, Knobehnan C, Wang HY. Is periodontitis genetic? The answer may be yes. J Mass Dent Soc 2000;49:26-30.
Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Periodontol 1988;15:534- 8.
Kramer G, Schwartz M. A technique to obtain primary intention healing in pocket elimination adjacent to an edentulous area. Periodontics 1964;2:252.
Kronfeld R. Condition of alveolar bone underlying periodontal pockets. J Periodontol 1935;6:22.
Kure K, et al. Influences of attached gingiva on plaque accumulation and gingival inflammation in monkeys. J Dent Res 1985:63:555.
Lang NP, Tonetti MS, Suter J, et al. Effect of interleukin-1 gene polymorphisms on gingival inflammatory assessed by bleeding on probing in a periodontal maintenance population. J Periodontal Res 2000;35:102-7.
Lange N, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972;43:623-
Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980;44:363-7.
Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int J Periodontics Restorative Dent 1982;2:22-33.
Lanning Sk, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown-lengthening: evaluation of biologic width. J Periodontol 2003;74:468-74.
Lappin M. Practical management of impacted maxillary cuspid. Am J Orthod 1951; 37:769-778.
Laurell L, Gattlow J, Zvbutz M, Persson R. Treatment of intrabony defects by different surgical procedures. A literature review. J Periodontol 1998;69:303-13
Leblebicioglu B, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gok- deniz H. Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique. J Periodontol 2005; 76(3):385-390.
Leighton J. Collagen-coated cellulose sponge. In: Kruse PJ, Patterson'MJ, editors. Tissue culture, methods and applications. New York: Academic Press; 1982. p. 367- 71.
Lekovic V, Kenney EB, Kovacevic K, Carranza FA Jr. Evaluation of guided tissue regeneration in Class II furcation defects. A clinical re-entry study. J Periodontol 1989:60:694-8.
Lekovic V. Treatment of Grade II furcation defects using porous HA in conjunction with a PTFE membrane. J Periodontol 1990; 62:575.
Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA Jr, Danilovic V. Treatment of class II furcation defects using porous hy- droxylapatite in conjunction with a polytetrafluoro- ethylene membrane. J Periodontol 1990;61:575-8.
Lekovic V, Kenney EB.Weinlander M, et al. A bone regenerative approach to alveiolar ridge maintenance following tooth extraction J Periodontol 1997;68:563-70.
Levin El. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978;40:244-52.
Levine RA. Forced eruption in the esthetic zone Compen Contin Educ Dent 1997;18:795-803.
Levine HL, Stahl SS. Repair following periodontal flap surgery with the retention of gingival fibers. J Periodontol 1972;43:99-103-
Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent 1977;18:757-66.
Levy RM, Grannobile WV, Feres M, et al. The shortterm effect of apically repositioned flap surgery on the composition of the subgingival microbiota. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:555-67.
Lie T. Periodontal surgery for the maxillary anterior area. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:72- 81.
Lieb N, Silverman SI. An analysis of soft tissue contour of the lips in relation to the maxillary cuspids J Prosthet Dent 1967;18:292-303.
Lieb ND, Silverman SI, Garfinkel L. An analysis of soft tissue contours of the lips in relation to the maxillary cuspids. J Prosthet Dent 1967;18(4):292-303.
Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. Copenhagen: Munksgaard; 1983.
Lindhe J,Hamp S, Loe H. Experimental periodontitis in the beagle dog. J Periodontal Res 1973;8:1-10.
Lindhe J, Nyman S. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery.J Clin Periodontol 1980;7:525-30.
Lindhe J, Nyman S, Karring T. Connective tissue reattachment as related to presence or absence of alveolar bone. J Clin Periodontol 1984;11:33-40.
Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th ed. Oxford (UK): Black- well Munksgaard Publishing Co.; 2003.
Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol 1979; 50(7):333-344.
Livesey SA, Herdon DN, Hollyoak MA, et al. Transplanted acellular allograft dermal matrix. Transplantation 1995;60:1-9.
Livingston HL. Total coverage of multiple and adjacent denuded root surfaces with a free gingival autograft. A case report. J Periodontol 1975:46:209-16.
Loe II. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177
Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. I Prosthet Dent 1973;29:358-82.
Lopez NJ, Belvederessi M, de la SR. Inflammatory effects of periodontally diseased cementum studied by autogenous dental root implants in humans. J Periodontol 1980;51:582-93.
Louise F, Borghetti A, Kerebel B. Histologic case reports of coralline hydroxyapatite grafts placed in human intraosseous lesions: results 6 to 36 months postimplantation. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:474-85.
Lu HK. Topographical characteristics of root trunk length related to guided tissue regeneration. J Periodontol 1992;63:215-9-
Macht SI), Krizek TJ. Sutures and suturing—current concepts. J Oral Surg 1978;36:710-12.
Mahn Dll. Treatment of gingival recession with a modified “tunnel” technique and an acellular dermal connective tissue allograft. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:69-74.
Mahn DH. Correction of lingual gingival recession using an acellular dermal connective tissue allograft. Pract Periodontics Aesthet Dent 2002;14:507-10.
505
506
Maitia J. Efficiency of scaling of the molar function area with and without surgical access. J Periodontics Restorative Dent 1986;6:52.
Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol 1992;63:290-6.
Manson JD. Passive eruption. Dent Pract Dent Rec 1963;14:2-9.
Mariotti A. Efficacy of clinical root surface modifiers in the treatment of periodontal disease. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:205-26.
Marks SC Jr, Mehta NR. Lack of effect of citric acid treatment of root surfaces on the formation of new connective tissue attachment. J Clin Periodontol 1986;13:109-16.
Martin M, Gantes B, Garrett S, Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (I). Review of the literature and description of a regenerative surgical technique. J Clin Periodontol 1988;15:227-31.
Masada MP, Fersson R, Kenney JS, et al. Measurement of interleukin-la and -lb in gingival crevicular fluid: implications for the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontal Res 1990;26:56-63.
Matter J, Cimasoni G. Creeping attachment after free gingival grafts. J Periodontol 1976;47:574-9.
Maynard JG Jr, Ochsenbein C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol 1975;46:543-52.
Maynard JG Jr,Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979;50:170-4.
McClain PK, Schallhorn RG. Long-term assessment of combined osseous composite grafting, root conditioning, and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:9-27.
McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a longterm survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care. J Periodontol 1991;62:51-8.
McGuire MK. Reconstruction of bone on facial surfaces: a series of case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:133-43.
McGuire MK. Prognosis vs outcome: predicting tooth survival. Compendium 2000;21:217-28.
McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of commonly taught clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol 1996;67:658-65.
McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67:666-74.
McGuire NK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical paramenters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999;70:49-56.
McHugh WD. The effects of exclusion of epithelium from healing periodontal pockets. J Periodontol 1988;59:750-7.
Meisel, et al. Dose-effect relation of smoking and interleukin-1 gene polymorphism in periodontal disease. J Periodontol 2004;75:236-42.
Mejias JE, Griffin TJ. The absorbable synthetic sutures. Compend Contin Educ Dent 1983; 4(6):567-572.
Melcher A, Dreyer C. Protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg 1962;44:424,
Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976; 47(5):256-260.
Mellonig JT. Alveolar bone induction: autografts and allografts. Dent Clin North Am 1980;24: 719-37.
Mellonig JT. Histologic evaluation of freeze-dried bone allografts in periodontal osseous defects. J Dent Rest 1981;60:388.
Mellonig JT.Decalcified freeze-dried bone allografts as an implant material in human periodontal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;6:4l.
Mellonig J. Bone grafting (lecture). Boston, Yankee Dental Conference 1992.
Mellonig JT. Human histologic evaluation of bovine-de- rived bone xenograft in treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:19-29.
Melnick PR, Camargo PM. Preservation of alveolar ridge dimensions and interproximal papillae through peri- odonjtal procedures: Long term results. Contemp Es- thet Restor Pract 2004; 8:16-26.
Meltzer J. Edentulous area tissue graft correction of an esthetic effect. J Periodontol 1979:50:320.
Mensing H. A study of fibroblast chemotaxis using fibro- nectic and conditioned medium as chemoattractants. Eur J Cell Biol 1983;29:268.
Metzler D. Clinical evaluation of guided tissue regeneration in the treatment of maxillary class II molar furcation invasions. J Periodontol 1991;62:354.
Miller EL, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial midline. J Prosthet Dent 1979;41:657-60.
Miller P Root coverage using a free soft tissue autogenous graft following citric acid application. J Periodontics Restorative Dent 1982;2:65.
Miller P. Root coverage using a soft free tissue autograft following citric acid application. II. Treatment of the carious root. J Periodont Rest Dent 1983;2:9.
Miller P. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;2:9-
Miller P. Root coverage using free soft tissue autofrafts following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;2:15.
Miller PD Jr, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontology 2000 1996;11:7-17.
Misch CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. CV Mosby.
Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral Implantol 1990; 6(2):23-31.
Misch CE. The maxillary sinus lift and sinus graft surgery. In: Contemporary implant dentistry. St. Louis: Mosby; 1999- p. 469-95.
Misch CE,Moore P. Steroids and reduction of pain, edema, and dysfunction in implant dentistry. Int J Oral Implants 1989;6:27-31.
Misch CM. The pharmacological management of maxillary sinus elevation surgery. J Oral Implantol 1992;18:15-23.
Misch CM. The extracted tooth-pontic-provisional replacement during bone graft and implant healing. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10:711-8.
Mlinek A, Smukler H, Buchner A. The use of free gingival grafts for the coverage of denuded roots. J Periodontol 1973;44:248-54.
Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, Fouque-Deruelle C, Dillier FL, Liebart MF et al. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol 2006; 77(5):899-902.
Montgomery EII. Principles and mechanism of antibiotic therapy. In: Neidle EA, Kruger DC, Yagiela JA, editors. Pharmacology and therapeutics for dentistry.
Morley J, Eubank J.Macroesthetic elements of smile design. JADA 2001;132:39-45.
Morman W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circulation after experimental wounds in man. J Clin Periodontol 1979;6:417.
Moskow BS. A histomorphologic study of the effects of periodontal inflammation on the maxillary sinus mucosa. J Periodontol 1992;63:674-81.
Moskowitz ME, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: a rationale for smile analysis and treatment. Compend Contin Educ 1995;16:1164-86.
Moss-Salentign L, Klvvert M. Dental and oral tissue. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990.
Murphy KG, Gunsolley JC. Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal osseous defects. Ann Periodontol 2003;8:303-20.
Nabers C. Repositioning the attached gingiva. I Periodontol 1954;25:38.
Nabers CL, Reed OM, Hamner JE, III. Gross and histologic evaluation of an autogenous bone graft 57 months postoperatively. J Periodontol 1972; 43(ll):702-704.
Nabers C, O’Leary J. Autogenous bone graft: case report. Periodontics 1975;5:251-
Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bi- laminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987; 58(2):95- 102 .
Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent 1984; 4(3):30-49.
Nevins M, Mellonig JT. Enhancement of the damaged edentulous ridge to receive dental implants: a combination of allograft and the GORE-TEX membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12(2):96-111.
Nevins M, et al. Bone formation in the goat maxillary sinus induced by absorbable collagen sponge implants impregnated with recombinant human bone morpho- gemc protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:9-19.
Nevins ML, Camelo M, Lynch SE, et al. Evaluation of periodontal regeneration following grafting intrabony defects with Bio-Oss collagen: a human histologic report. J Periodontics Restorative Dent 2003;23:9-17.
Newell DH. Current status of the management of teeth with furcation invasions. J Periodontol 1981; 52(9):559-568.
Newell D. The management of furcation invasions. Presented at the American Acedemy of Periodontology, New Orleans (October) 1984.
Newman MG, Kornman KS, Holtzman S. Association of clinical risk factors with treatment outcomes. J Periodontol 1994;65:489-97.
Nieri M, et al. The prognostic value of several periodontal factors measured as radiographic bone level variation. A 10-year retrospective multilevel analysis of treated and maintained periodontal patients. J Periodontol 2002;73:1485-93-
Nilveus R, Bogle G, Crigger M, Egelberg J, Selvig KA. The effect of topical citric acid application on the healing of experimental furcation defects in dogs. II. Healing after repeated surgery. J Periodontal Res 1980; 15(5)544-550.
Nkenke E, Kloss F, Wiltfang J, et al. Histomorphomet- ric and fluorescence microscopic analysis of bone
remodelling after installation of implants using an osteotome technique. Clin Oral Implants Res 2002;13:595-602.
Nkenke E, Schlegel A, Schultze-Mosgau S, et al. The endo- scopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:557-66.
Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, et al. Comparative 6-month clinical study of a subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix graft for the treatment of gingival recession. J Periodon- tol 2001;72:1477-84.
Nunn M, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 2001;72:485-94.
Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1080; 7(5)394-401.
Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982; 9<3):257-265.
Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9(4):290- 296 .
Obwegeser H. Operationstechnik der submukosen mund- vorhofplastik in der Underkieferfront. Dtsch Zahnar- ztl Z 1956; 11:11282.
Ochsenbein C. Osseous resection in periodontal therapy. J Periodontol 1958; 29:15.
Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to osseous surgery. I. Rationale. J Periodontol 1963; 34:60.
Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to osseous surgery. II. Clinical application. J Periodontol 1964; 35:54.
Ochsenbein C. Current status of osseous surgery. J Periodontol 1977; 45:577.
Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am 1969; 13(11:87-102.
Ochsenbein C. A primer for osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent 1986; 6fl):8—47.
Ochsenbein C, Ross S. A concept of osseous surgery and its clinical application. In War,; HL, Thomas CC, editors. A periodontal point of view.
Olsen C, Ammons W, van Belle G. A longitudinal study comparing apically repositioned flaps, with and without osseous surgery. Int J Periodont Rest Dent 1985; 44:11.
Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying forms of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82.
Orban B. Oral History and Embryology. 6th Ed. ed. St. Louis: C.V.Mosby, 1966.
Oreamuno S, Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA, Jr., Takei HH, Prokic B. Comparative clinical study of porous hydroxvapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. J Periodontol 1990; 61(7) 399-404
Orth CF. A modification of the connective tissue graft procedure for the treatment of type II and type III ridge deformities. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16(3):266—277
Ortman HR, Tsao DH. Relationship of the incisive papilla to the maxillar central incisors. J Prosthet Dent 1979;42:492-6.
Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of periodontitis. Periodontology 2000 1997:14:112-57.
Pagliaro U, Nieri M. Francesehi I), Clauser C, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: A critical review of the literature on root coverage procedures. | Periodontol 2003; 74(5)709-740.
Paul SJ. Simple analysis and face-bow transfer: enhancing esthetic restorative treatment. Pract Proced Aes- thet Dent 2001;13:217-22.
Peleg M,Maxor Z, Chaushu G, Gark AK. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla. J Periodontol 1948;69:1397-403.
Peleg M.Maxor Z, Garg AK. Augmentation grafting of the maxillary sinus and simultaneous implant placement m patients with three to five millimeteres of residual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Im- plantsl999;14:549-56.
Pennel B, et al. Oblique rotated flap. J Periodontol I960; 36:305.
Pennel B. Free masticatory mucosa graft. J Periodontol 1969; 40:162.
Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections m oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:617-20.
Pietrokovski J.Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent 1967; 17(l):21-27.
Pihlstrom BL, Anderson KA, Aeppli D, Schaffer EM. Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontol 1986;57:1-6.
Pikos MA.Maxillary sinus membrane repair: report of a technique for large perforations. Implant Dent 1999;8:29-34.
Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P. Guided tissue regeneration and a free gingival graft for the management of buccal recession: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:486-93.
Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser С et al. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol 2005; 76(5)713-722.
Poison AM. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys. II. Codestructive dac- tors of periodontitis and mechanically produced injury. | Periodontol Res 1974;9:108-13.
Poison AM, Meitner SW, Zander HA. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirel monkeys. III. Adaptation of interproximal alveolar bone to repetitive injury. J Periodontol Res 1976;11:290-7.
Poison AM, Caton J. Factors influencing periodontal repair and regeneration. J Periodontol 1982; 53(10):6l7- 625.
Poison AM, Prove MP. Effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric acid treatment of the denuded root. J Clin Periodontol 1082; 9(6)441-454.
Poison AM, Prove MP. Fibrin linkage: a precursor for new attachment. J Periodontol 1983; 54(3)141-147.
Poison AM, Frederick GT, Ladenheim S, Hanes PJ. The production of a root surface smear layer by instrumentation and its removal by citric acid. J Periodontol 1084; 55(81:443-446.
Pontoriero R, et al. Rapid extrusion with fiber resection: A combined orthodontic - periodontic treatment modality. Int J Periodont Rest Dent 1987; 5:31.
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in man: Short communication. Int J Periodont Rest Dent 1987; 14:619
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in mandibular molars. A clinical study of degree III involvements. Int J Periodont Rest Dent 1980; 16:170.
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in surgically produced furcation defects. An experimental study in the beagle dog. Int J Periodont Rest Dent 1992; 19:159.
Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol 2001;72:841-8.
Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of membranes and enamel matrix derivative in the treatment of angular bone defects. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 1999;26:833-40.
Postlethwait R. Wound Healing and Surgery. Somerville, New Jersey, Ethicon, Inc 1971.
Pound E. Applying harmony in selecting and arranging teeth. Dent Clin North Am 1962; March:24l.
Pound E. Let “S” be your guide. J Prosthet Dent 1977;38:482.
Prato G. Human fibrin glue versus sutures in periodontal surgery. J Periodontol 1987; 58:420.
Prato G, et al. Periodontal regeneration therapy with coverage of previously restored root surfaces. Case reports. Int J Periodont Rest Dent 1992; 12:451.
Prescott M, Goldberg M. Controlled eruption of impacted teet with threaded pms. j Oral Surg 1960;27:615-8.
Price P. Stress, shear, and suture. Ann Surg 1948; 128:408.Prichard JF, The diagnosis and management of vertical
bony defects. J Periodontol 1983; 54(l):29-35.Prichard J. The infrabony technique as a predictable pro
cedure. J Periodontol 1957; 28:202.Prichard J. Advanced Periodontal Disease. 2ne Ed. ed.
Philadelphia:W.B Saunders, 1965.Prichard J. The etiology, diagnosis and treatment of the
infrabony defect. J Periodontol 1967 ; 38:455.Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodon
tics. Chicago: The American Academy of Periodontology; 1989:111-15-22.
Proussaefs P, Lozada J The “Loma Linda Pouch”: a technique for repairing the perforated sinus membrane.Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:593-7.
Proussaefs P, et al. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-20.
Prove MP, Poison AM. Effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982; 9(6)428-440.
Raghoebar GM, Brouwer TJ, Reintsema H, Van Oort RP. Augmentation of the maxillary sinus floor with autogenous bone for the placement of endosseous implants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51(11) 1198-1203.
Ramfjord S. Experimental periodontal reattachment in Rhesus monkey. J Periodontol 1971; 22:67.
Ramfjord S, Nissle R. The modified Widman flap. J Periodontol 1974; 45:601.
Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12(3)360- 370.
Rasperini G, Silvestri M, Ricci G. Long-term clinical observation of treatment of intrabony defects with enamel matrix derivative (Emdogain): surgical re-en- try. 2005;25:121-7.
Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year longitudinal study after free gingival grafts. J Clin Periodontol 1979; 6(3)158-164.
507
Rawlinson A. Duerden BI, Goodwin L. Effects of sur
gical treatment of the microbial flora in residual
periodontal pockets. Eur J Prosthet Restorative Dent
1995;3:155-61.
Register AA. Bone and cementum induction by dentin, de
mineralized in situ. J Periodontol 1973; 44(l):49-54.
Register AA, Burdick FA. Accelerated reattachment with
cementogenesis to dentin, demineralized in situ. I.
Optimum range. J Periodontol 1975; 46(ll):646-655.
Reiser GM, Rabinovitz Z, Bruno J, et al Evaluation of
maxillary sinus membrane response following eleva
tion with the crestal osteotome technique in human
cadavers. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;l6:833-
40.Renvert S, Egelberg J. Mealing after treatment of peri
odontal intraosseous defects. II. Effect of citric acid conditioning of the root surface. J Clin Periodontol
1981; 8(6):459-473.Renvert S, Garrett S, Nilveus R, Chamberlain AD, Egel
berg J. Healing after treatment of periodontal in
traosseous defects. VI. Factors influencing the heal
ing response. J Clin Periodontol 1985; 12(9)707-715.
Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL,
Gunsolley JC. The effect of bone replacement grafts
in the treatment of periodontal osseous defects. A
systematic review. Ann Periodontol 2003;8:227-65.
Richardson CR, Mellonig JT, Brunsvold MA, McDonnell
HT, Cochran DL. Clinical evaluation of Bio-Oss: a bo-
vine-derived xenograft for the treatment of periodon
tal osseous defects in humans. J Clin Periodontol
1999; 26(7):421-428Rifkin R. Facial analysis: a comprehensive approach to
treatment planning in aesthetic dentistry. Pract Peri
odont Aesthet Dent 2000;12:865-71.
Ririe CM, Crigger M, Selvig KA. Healing of periodontal
connective tissues following surgical wounding and
application of citric acid in dogs. J Periodontal Res
1980; 15(3):3l4-327.Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of ex
cess gingival display. Pract Periodont Aesthet Dent
1999;11:265-72.
Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics
1966; 4(5):256-264.
Robinson R. Periosteal fenestration in mucogingival sur
gery. J West Soc Periodont 1961; 9:4.
Robinson R. The distal wedge operation. Presented to the
Western Society of Periodontology. Palm Springs (No
vember) 1963.Robinson R. Osseous coagulum for bone induction. J
Periodontol 1969; 40:503-Roccuzzo M,Wilson TG. A prospective study evaluating a
protocol for 6 weeks’ loading of SLA implants in
the posterior maxilla: one year results. Clin Oral Im
plants Res 2002;13:502-7.Rosen PS, Summers R, Mellado JR, et al. The bone added
osteotome sinus floor elevation technique: multi-cen
ter restrospective report of consecutively treated pa
tients. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:853-8.
Rosenberg ES, Garber DA, Evian Cl. Tooth lengthening
procedures. Compend Contin Educ Gen Dent 1980;
I(3):l6l—172.
Rosenberg ES, Cho S, Garber DA. Crown lengthening re
visited. Compend Contin Educ Dent 1999;20:527-40.
Rosenlicht JL. Sinus lift procedure (subantral augmenta
tion). Implants 1992;2:3-8.
Ross SE, Cohen I)W. The fate of a free osseous tissue au
tograft. A clinical and histologic case report. Peri
odontics 1968; 6(4):145-151.
508Rubin M. A biologic rationale for gingival reconstruc
tion by grafting procedures. Quintessence 1979; 11:47.Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quin
tessence; 1990.
Ruoslahti E. Current concepts of its structure and function. Coll Rel Res 1980; 15:314.
Rummelhart JM, Mellonig JT, Gray JL, Towle HJ. A
comparison of freeze-dried bone allograft and de
mineralized freeze-dried bone allograft in human
periodontal osseous defects. J Periodontol 1989;
60(12):655-663-Saadoun AP, Fox DJ, Rosenberg ES, Weisgold AS, Evian
CL Surgical treatment of the short clinical crown in
an area of inadequate keratinized gingiva. Compend
Contin Educ Dent 1983; 4(1)71-79.
Saadoun AP, Le Gall MG. Periodontal implications in im
plant treatment planning for esthetic results. Pract
Periodont Aesthetic Dent 1998;10:655-64.
Saffar JL, Colombier ML, Detienville R. Bone formation
in tricalcium phosphate-filled periodontal intrabony
lesions. Histological observations in humans. J Peri
odontol 1990; 6l(4):209—216.
Salkin LM, Freedman AL, Stein MI), Bassiouny MA. A lon
gitudinal study of untreated mucogingival defects. J
Periodontol 1987; 58(3):l64-l66.
Sanders JJ, Sepe WW, Bowers GM, Koch RW, Williams JE,
Lekas JS et al. Clinical evaluation of freeze-dried bone
allografts in periodontal osseous defects. Part III. Com
posite freeze-dried bone allografts with and without
autogenous bone grafts. J Periodontol 1983; 54(l):l-8.
Saroff S. Free soft tissue autografts, hemostasis and pro
tection of the palatal donor site with a microfibril
lar collagen preparation. J Periodontol 1980; 53:425.
Sato K, Yoneyama T, Okamoto II, Dahlen G, Lindhe J.
The effect of subgingival debridement 011 periodontal
disease parameters and the subgingival microbiota. J
Clin Periodontol 1993; 20(5):359-365.
Schenk RK, Buser D,Hardwick WR, Dahlin C.Healing pat
tern of bone regeneration in membraneprotected defects: a histologic study in the canine mandible. Int J
Oral Maxillofac Implants 1994; 9(l):13-29-Schiffman P. Relation to the maxillary canine and the in
cisive papilla. J Prosthet Dent 1984;14:469-76.
Schropp L, et al. Bone healing and soft tissue contour
changes following single tooth extraction: a clinical
and radiographic 12-month prospective study. Int J
Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313-23.Schwartz Z, .Mellonig JT, Carnes I)L Jr, et al. Ability of
commercial demineralized freeze-dried bone al
lograft to induce new bone formation. J Periodon
tol 1996;67:918-26.
Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., de la FJ, Cochran
DL, Dean DD et al. Ability of commercial demineral
ized freeze-dried bone allograft to induce new bone
formation. J Periodontol 1996; 67(9):918-926.
Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., Dean
DD, Cochran DL et al. Ability of commercial deminer
alized freeze-dried bone allograft to induce new bone
formation is dependent on donor age but not gender.
J Periodontol 1998; 69(4):470-478.
Sclar AG. Ridge preservation for optimum esthetics and
functions. The bio-cal technique. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11:1-11.
Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in im
plant dentistry. Carol Stream (IL): Quintessence Pub
lishing Co.; 2003.
Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E,
Lyngstadaas PS. Presence of an enamel matrix pro
tein derivative on human teeth following periodont;
surgery. Clin Oral Investig 2002; 6(3) 183-187.
Sculean A, Junker R, Donos N, Berakdar M, Brecx i\
Dunker N. Immunohistochemical evaluation of m;
trix molecules associated with wound healing follow
ing regenerative periodontal treatment in monkey:
Clin Oral Investig 2002; 6(3)175-182.
Selvig KA, Ririe CM, Nilveus R, Egelberg J. Fine structur
of new connective tissue attachment following aci
treatment of experimental furcation pockets in dog;
J Periodontal Res 1981; 16(1):123-129.
Selvig KA, Nilveus RE, Fitzmorris L, Kersten B, Khorsan
di SS. Scanning electron microscopic observation of cell populations and bacterial contamination 0
membranes used for guided periodontal tissue re
generation in humans. J Periodontol 1990; 6l(8):515 520.
Sepe WW, Bowers GM, Lawrence JJ, Friedlaender GE
Koch RW. Clinical evaluation of freeze-dried bon
allografts in periodontal osseous defects-part II. Periodontol 1978; 49(1):9-14.
Shefter GJ, McFall WY Jr Occlusal relations and peri
odontal status in human adults. J Periodonto 1984;55:368-74.
Shiloah J. The clinical effects of citric acid and lateral
ly positioned pedicle grafts in the treatment of de nuded root surfaces. A pilot study. J Periodontol 1980
51(ll):652-654.
Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially eden
tulous ridges, using full thickness onlay grafts. Par
II. Prosthetic/periodontal interrelationships. Compenc
Contin Educ Dent 1983; 4(6):549-562.
Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentu
lous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I
Technique and wound healing. Compend Contin Educ
Dent 1983; 4(5):437-453.Siebert, JR. Surgical alternative for correcting soft tissue
ridge deformaties. Presented at the 5"' International
Symposium on Periodontics and restorative Dentist
ry.: June 1995.
Seibert JS, Louis JV. Soft tissue ridge augmentation uti
lizing a combination onlay-interpositional graft pro
cedure: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16(4):310—321.
Silverstein LH, Callan DP. A11 acellular dermal matrix al
lograft substitute for palatal donor tissue. Postgrad Dent 1996;3:14-21.
Silverstein LH, Kurtzman GM. A review' of dental suturing
for optimal soft-tissue management. Compend Contin
Educ Dent 2005; 26(3):l63-170.
Silverstein L. Principles of Dental Suturing: The Com
plete GUide to Surgical Closure. Mahwah: Montage
Media, 1999.
Silvestri M, Ricci G, Rasperini G, et al.Comparison of
treatments of intrabony defects with enamel matrix
derivative, guided tissue regeneration with a non-re-
sorbable membrane and Widman modified flap. J
Clin Periodontol 2000;27:603-10.
Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Parma Benefenati S.
Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmenta
tion. A restrospective study on 123 implants 1-5 years
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
Simon BI, Goldman HM, Ruben MP, Baker E. The role
of endotoxin in periodontal disease II. Correlation of
the quantity of endotoxin in human gingival exudate
with the clinical degree of inflammation. J Periodon
tol 1970; 4l(2):81—86.
Simon BI, Goldman IIM, Ruben MP, Baker E. The role of endotoxin in periodontal disease. 3- Correlation of the amount of endotoxin in human gingival exudate with the histologic degree of inflammation. J Periodontol 1971; 42(4):210-216.
Smiler DG, Holmes RE. Sinus lift procedure using porous hydroxyapatite: a preliminary clinical report. J Oral Implantol 1987; 13(2):239-253-
Smiler I)G. The sinus lift graft. Basic technique and variations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9:885-93
Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift and endosseous implants: treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-86.
Smith GP. Objectives of a partial denture. J Prosthet Dent196l;ll:463-
Smith BA, Smith JS, Caffesse RG, Nasjleti CE, LopatinDE, Kowalski CJ. Effect of citric acid and various concentrations of fibronectin on healing following periodontal flap surgery in dogs. J Periodontol 1987; 58(10):667-673
Smukler H, Castelluci G. Surgical management of pala- tally impacted cuspids. Compend Contin Educ Dent 1987;8:10-6.
Smukler H, Chaibi M. Periodontal and dental considerations in clinical crown extension. A rational basis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:464-77.
Soehren SE, Allen AL, Cutright DE, Seibert JS. Clinical and histologic studies of donor tissues utilized for free grafts of masticatory mucosa. J Periodontol 1973; 44(12):727-74l.
Somcrman MJ, Foster RA, Vorsteg GM, Progebin K, Wynn RL. Effects of minocycline on fibroblast attachment and spreading. J Periodontal Res 1988; 23(2):154-159-
Spear F. Facially generated treatment planning: a restorative viewpoint. Presented at the American Academy of Esthetic Dentistry 16th Annual Meeting; 1991 Aug 8; Santa, Barbara, CA.
Spear F. The esthetic management of dental midline problems with restorative dentistry Compend Contin Educ 1999;20:912-8.
Spear FM. Maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:21-8.
Staffileno HJ. Management of gingival recession and root exposure problems associated with periodontal disease. Dent Clin North Am 1964; 8:113.
Staffileno HJ. Palatal flap surgery: Mucosal flap (split thickness) and its advantages over the mucoperioste- al flap. J Periodontol 1969;40(547).
Stahl SS. Healing following simulated fiber retention procedures in rats. J Periodontol 1977; 48(2):67-73-
Stahl SS. Repair potential of the soft tissue-root interface. J Periodontol 1977; 48(9):545-552.
Stahl SS, Froum SJ. Human clinical and histologic repair responses following the use of citric acid in periodontal therapy. J Periodontol 1977; 48(5):26l-266.
Stahl SS, Tarnow D. Root resorption leading to linkage of dentinal collagen and gingival fibers? A case report. J Clin Periodontol 1985; 12(5): 399-404.
Stahl SS. Speculations on periodontal attachment loss. J Clin Periodontol 1986; 13(l):l-5.
Stahl SS, Froum S. Human suprabony healing responses following root demineralization and coronal flap anchorage.Histologic responses in 7 sites. J Clin Periodontol 1991; 18(9):685-689.
Stahl SS, Froum S. Human intrabony lesion responses to debridement, porous hydroxyapatite implants and
teflon barrier membranes. 7 histologic case reports. J Clin Periodontol 1991; 18(8):605-6l0.
Stahl SS, Froum SJ. Healing of human suprabony lesions treated with guided tissue regeneration and coronal- ly anchored flaps. Case reports. J Clin Periodontol 1991; 18(l):69-74.
Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, et al. Levels of interleukin-lb in tissue from sites of active periodontal disease. J Clin Periodontol 1991;18:548-54.
Stein MD, Salkin LM, Freedman AL, Glushko V. Collagen sponge as a topical hemostatic agent in mucogingival surgery J Periodontol 1985; 56(l):35-38.
Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of keratinized gingiva on the periodontal status of teeth and submarginal restorations. J Periodontol 1987;58:696-703.
Stewart H. Partial removal of cementum and decalcification of the tooth in the treatment of pyorrhea al- veaolaris. Dent Cosmos 1899; 41:617.
Stewart J. Reattachment of vestibular mucosa as an aid in periodontal therapy. J Am Dent Assoc 1954; 19:283.
Strub JR, Turp JC. Esthetics in dental prosthetics: fundamentals and treatment concepts.
Studer S, Zellweger U, Scharer P. The aesthetic guidelines of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:333-41.
Subtelny JD.A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile characteristics, defined in relation to their underlying skeletal structures. Am J Orthod 1959;45:481-507.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968; 6(4):152-l60.
Sullivan HC, Atkins JH. Freeutogenous gingival grafts. 1. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6(1):5-13-
Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994;15:152-8.
Summers RB. The osteotome technique: part 2—the ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent 1994;15:422-6.
Summers RB. The osteotome technique: part 3—less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15:698-704.
Struck M. A new' approach to the unerupted tooth by surgery and orthodontics. Am J Orthod Oral Surg 1938; 24:626-636.
Takei HH, Han TJ, Carranza FA, Jr., Kenney EB, Lekov- ic V. Flap tethnique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 1985; 56(4):204-210.
Takei HH. Surgical techniques for reconstructive periodontics. Dent Clin North Am 1991; 35(3):531-539
Tal H, Moses O, Zohar R, et al. Root coverage of advanced gingival recession; a comparative study between acel- lular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue grafts. J Periodontol 2002;73:1405-11.
Tarnow D, Fletcher P. Classification of the vertical component of furcation involvement. J Periodontol 1984; 55(5):283-284.
Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol 1986; 13(3):182-185.
Tarnow DP,Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63(12):995-996.
Tarnow, et al. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9-
Tarnow, et al. Vertical distance from the crest of the bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003;74:1785-8.
Tarnow D.What we know, what we think we know, and what we think about the sinus lift procedure. The 8th International Symposium on Periodontics and Restorative Dent 2004.
Tatum II, Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30(2):207-229.
Tatum H. Lectures presented at the Alabama Implant Study Group. 1997.
Tatum OJ. Osseous grafts in intraoral sites. J Oral Implantol 1996;22:51-2.
Taylor I. Surgical knots. Ann Surg 1938; 107:458.Terranova VP, Franzetti LC, Hie S, DiFlorio RM, Lyall RM,
Wikesjo UM et al. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and growth. J Periodontal Res 1986; 21(4):330-337.
Terranova VP, Hie S, Franzetti L, Lyall RM,Wikesjo UM.A biochemical approach to periodontal regeneration. AFSCM: assays for specific cell migration. J Periodontol 1987; 58(4):247-257.
Thacker JG, Rodeheaver G, Moore JW, Kauzlarich JJ. Kurtz L, Edgerton MT et al. Mechanical performance of surgical sutures. Am J Surg 1975; 130(3):374-380.
Theilade E. Experimental gingivitis in man. II. A longitudinal clinical and bacteriologic investigation. J Periodont Res 1966; 1:1.
Tibbets L, Ochsenbein C. Lingual approach to mandibular osseous surgery. Dent Clin North Am 1976; 20:61.
Tinti C,Vincenzi G, Cortellini P, Pini PG, Clauser C. Guided tissue regeneration in the treatment of human facial recession. A 12-case report. J Periodontol 1992; 63(6):554-560.
Tjan AHL.Milier GD. The JG: some exthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-8.
Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:266-73-
Tolmie PN, Rubins RP, Buck GS, Vagianos V, Lanz JC. The predictability of root coverage by w'ay of free gingival autografts and citric acid application: an evaluation by multiple clinicians. Int J Periodontics Restorative Dent 1991; ll(4):26l—271.
Tonetti MS, Pini PG,Williams RC, Cortellini P. Periodontal regeneration of human infrabony defects. III. Diagnostic strategies to detect bone gain. J Periodontol 1993; 64(4):269-277.
Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P. Dubravec D et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol 2002; 29(4):317-325.
Townsencl-Olsen C, Ammons WF, Van Belle C. A longitudinal study comparing apically repositioned flaps with and without osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5:11-22.
Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M,Watzek G. The edentulous maxillary alveolar process in the region of the maxillary sinus—a study of physical dimension. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24(4):279-282.
Urist MR, MacDonald N, Jow'sey J. The function of the donor tissue in experimental operations with radioactive bone grafts. Ann Surg 1958; 147:129.
Urist MR. Bone histogenesis and morphogenesis in implants of demineralized enamel and dentin. J Oral Surg 1971; 29(2):88-102.
509
Urist M, McLean F. Osteogenic potency and new bone
formation by induction in transplants to the anteri
or chamber of the eye. J Bone and Joint Surg 1952;
34:443.
Urist M, Lietze A. A non-enzymatic method of prepara
tion of soluble bone morphogenetic protein (BMP). J
Dent Res 1980; (Special Issue).
Vacek JS, et al. The dimensions of the human dento-
gingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent
1004;14:155-65.Valentini P, Abensur D.Wenz B, Peetz M, Schenk R. Sinus
grafting with porous bone mineral (Bio-Oss) for im
plant placement: a 5-year study on 15 patients. Int
J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(3) 245-253-
Vanarsdall RL, Corn H. Soft-tissue management of la-
biallv positioned, unerupted teeth Am J Orthod
1977:72:55-64.
Varma S, Ferguson HL, Breen H, Lumb WV. Comparison
of seven suture materials in infected wounds—an ex
perimental study. J Surg Res 1974; 17(3):l65-170.
Vassos DM, Petrik PK. The sinus lift procedure: an alter
native to the maxillary subperiosteal implant. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1992; 4(9)14-19.
Volchansky A, Cleaton-Jones P, Fatti LP. A 3-year longitu
dinal study of the position of the gingival margin in
man. J Clin Periodontol 1979;6:231-7.
von der HK. The surgical uncovering and orthodontic po
sitioning of unerupted maxillary canines. Am J Or
thod 1975; 68(3):256-276.
Wainwright D, Madden M, Luterman A, et al. Clinical
evaluation of acellular allograft dermal matrix in full
thickness burns. Burn Care Rehabil 1996;17:124-36.
Waerhaug J. Review of Cohen. “Role of periodontal sur
gery” J Dent Res 1971; 50(2):219-224.
Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction fol
lowing subgingival plaque control. II: As observed on
extracted teeth. J Periodontol 1978; 49(3):119-134.
Waerhaug J. The furcation problem. Etiology, pathogene
sis, diagnosis, therapy and prognosis. J Clin Periodon
tol 1980; 7(2)73-95.
Wagenberg BD, Eskow RN, Langer B. Exposing adequate
tooth structure for restorative dentistry. Int J Peri
odontics Restorative Dent 1989; 9(5):322-331-
Walker A, Ash M. A study of root planing by scanning
electron microscopy. Dent Hygiene 1976; 50:109.
Wainwright D, Nag A, Call T, et al. Normal histologic fea
tures persist in an acellular dermal transplant graft
ed in full-thickness burns. Presented at the Federa
tion of American Societies for Experimental Biology
Summer Research Conference, Repair and Regenera
tion: At the Interface; 1994 July 9-14.
Wallace SS, Froum SJ. The effect of maxillary sinus
augmentation on the survival of endosseous den
tal implants. A systematic review. Ann Periodontol
2003;8:328-43.
Wang HL, et al. The influence of molar furcation involve
ment and mobility on future clinical periodontal at
tachment loss. J Periodontol 1994;65:25-9.
Wang HL, Bunyaratavej P, Labadie M, Shyr Y, Mac-Neil
RL. Comparison of 2 clinical techniques for treat
ment of gingival recession. J Periodontol 2001;
72(10):1301-1311-
Ward VJ. A clinical assessment of the use of the free
gingival graft for correcting localized recession asso
ciated with frenal pull. J Periodontol 1974; 45(2)78-
83.
Watzek G, Ulm C,Haas R. Anatomic and physiologic fun
damentals of sinus floor augmentation. In: Jensen
O, editor. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintes
sence, 1998.
Weinberg MA, Eskow RN. On overview of delayed passive
eruption. Compend Contin Educ Dent 2000;21:511-20.
Weisgold AS. Contours of the full crown restoration. Al
pha Omegan 1977; 70(3):77-89.
Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized
gingiva for gingival health. Clinical and histologic
study of normal and regenerated gingival tissue in
dogs. J Clin Periodontol 1981; 8(4):311-328.
Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. The role of keratin
ized gingiva in plaque-associated gingivitis in dogs. J
Clin Periodontol 1982; 9(l):75-85.
Wennstrom J, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflam
mation in the absence of attached gingiva in dogs. J
Clin Periodontol 1983; 10(3) 266-276.
Wennstrom J. Status of the art of mucogingival surgery.
Acta Paradontologica 1985; 14:181.
Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of trans
mitting bovine spongiform encephalopathy through
bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials
2001; 22(12):1599-l606.
Wheeler RC. Dental anatomy and physiology. Philadel
phia: WB Saunders; 1969.
Wheeler SL. Holmes RE, Cahlum CJ. Six-year clinical and
histologic study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxil-
lofac Implants 1996;11:26-34.
Wikesjo UM, Baker PJ, Christersson LA, Genco RJ, Lyall
RM,IIic S et al. A biochemical approach to periodon
tal regeneration: tetracycline treatment conditions
dentin surfaces. J Periodontal Res 1986; 21(4):322-
329.
Wikesjo UM, Claffev N, Egelberg J. Periodontal repair in
dogs. Effect of heparin treatment of the root surface.
J Clin Periodontol 1991; 18(l):60-64.
Wilderman M. Exposure of bone in periodontal surgery.
Dent Clin North Am 1964; 8:23.
Williams J. A new classification of human tooth forms
with a special reference to a new system of artificial
teeth. Dent Cosmos 1914; 56:627-631.
Winter AA, Pollac AS, Odrich RB. Placement of im
plants in the severely atrophic posterior maxilla
using localized management of the sinus floor:
preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implar
2002;17:687-95.
Wirthlin MR. The current status of new attachment th<
apy. J Periodontol 1981; 52(9)529-544.
Woodyard JG, Greemvell H, Hill M, Drisko C, lasella J
Scheetz J. The clinical effect of acellular dermal m
trix on gingival thickness and root coverage cor
pared to coronally positioned flap alone. J Periodo
tol 2004; 75(1):44—56.
Yildirim M, F.delhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Tl
internal sinus lift—an adequate alternative to tl
conventional sinus floor elevation. Zeitschr Zahnart
Implantol 1998;14:124-35.
Yukna RA, Bowers GM, Lawrence JJ, Fedi PF, Jr. A clii
ical study of healing in humans following the e
cisional new attachment procedure. J Periodont
1976; 47(12):696-700.
Yukna RA, Tow JD, Carroll PH, et al. Evaluation of tl
use of freeze-dried skin allografts in the treatmei
of human mucogingival problems. J Periodont
1977;48:187-93.Yukna RA, Lawrence JJ. Gingival surgery for soft ti
sue new attachment. Dent Clin North Am 1981
24(4)705-718.
Yukna RA, Sepe W'W. Clinical evaluation of localize
periodontosis defects treated with freezedried bon
allografts combined with local and systemic tetr;
cyclines. Int J Periodontics Restorative Dent 198:
2(5)8—21.
Yukna RA. HTR polymer grafts in human periodont;
osseous defects. I. 6-month clinical results. J Per
odontol 1990; 6l(10):633-642.
Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of per
odontal healing in humans following regenerativ
therapy with enamel matrix derivative. A 10-case se
ries. J Periodontol 2000; 71(5)752-759.
Yukna RA, Vastardis S. Comparative evaluation of dc
calcified and noil-decalcified freeze-dried bone al
lografts in rhesus monkeys. I. Histologic findings.
Periodontol 2005; 76(1) 57-65-
Zemsky J. Surgical treatment of periodontical disease
with the author’s open-view operation for advancei
cases of dental periclasia. JAMA 1918; 71:1530.
Ziegler T. A modified technique for ligating impacted ca
nines. Am J Orthod 1977; 73:651-670.
Zinner I, Small S. Prosthetic management of the si
nus graft case. In: Jensen O, editor. The Sinus Bom
Graft. Chicago: Quintessence, 1998.
Zitzmann NU, Schaner. Sinus elevation procedures 111 tin
resorbed posterior maxilla. 1998; 85:8-17.
Zitzmann NU, Scharer P. Sinus elevation procedures ir
the resorbed posterior maxilla. Comparison of tin
crestal and lateral approaches.Oral Surg Oral Met
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85(0:8-17.
510
Научно-практическое издание
Коэн Эдвард С.
Атласкосметической и реконструктивной хирургии пародонта
Перевод с английского под редакцией Янушевича Олега Олеговича
Научный редактор Т. И. Ибрагимов
Главный редактор, канд.мед.наукПеревод
РедакторКорректор
Производство
Д.Д. Проценко С.А. Кутяев, А.Д. Апокин ТЕ. Белоусова С.В. Кузнецова
Д.Р. Сысоев
Сан.-эпид. заключение № 77.99.60.953Д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.
редакция +7(495) 324-93-29, medprint@mail.ru производство +7(916)320-01-55, tezey@obook.su реализация +7 (495)981-91-03, medrel@mail.ru
Подписано в печать 25.07.2011.Формат: 70 х 108 '/8. Объем: 64 физ.п.л. / 24,9 авт.л.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Гарнитура медиевальная. Тираж 1500 экз. Заказ №
заказать с доставкой можно на сайте
h t t p : / / r u t r a c k e r . o r g
Отпечатано в типографии:
P R I N T I N G H O U S EJSC „Sapnu sala“ Tel. +3702780588 Fax. +3702780590 info@sapnusala.lt www.sapnusala.lt
I S B N s - ^ a a n - n a - x
Базовые принципы• Прогноз• Основы пародонтальной хирургии• Виды швов и техника их наложения• Снятие отложений и сглаживание поверхности корня
Основные хирургические методики• Гингивэктомия и гингивопластика• Слизисто-десневая хирургия
• Небные лоскуты• Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти
Костная хирургия• Резекционная костная хирургия• Индуктивная костная хирургия• Направленная тканевая регенерация
• Поражение фуркаций
Принципы эстетики• Зрительное восприятие• Структурный анализ эстетики• Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба• Биологическая ширина• Биологические типы пародонта• Удлинение коронки• Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка
Прогрессивные пародонтологические методики• Биомеханическая подготовка корня• Эстетическое восстановление десневого края• Увеличение объема альвеолярного гребня• Сохранение лунки• Реконструкция десневых сосочков• Хирургическое раскрытие ретенированных зубов
Прогрессивные хирургические методики• Техника остеотомии• Операция поднятия синуса• Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти• Микрохирургия
КОСМЕТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАРОДОНТА
АТЛАС