Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!lapracticaclinicadiaria.camfic.cat/docs/Tractament del...

La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments -11a edició-

“Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!”

Docents : Grup ATDOM Camfic

@atdomcamfic

De què parlarem?

• Generalitats

• Analgèsics no opioides

• Opioides dèbils

La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició

Generalitats i conceptes


"El dolor és una experiència angoixant

associada a lesió tissular real o potencial

amb components sensorial, emocional,

cognitiu i social"

IASP-2016 (International Association for the Study of Pain

DEFINICIÓ

El dolor crònic és aquell que dura més de 3

mesos i està present més de 5 dies per setmana


Component sensorial

o nociceptiu del dolor

Constitueix la sensació física dolorosa.

És la conseqüència de la transmissió dels

estímuls lesius a través de les vies nervioses des

dels receptors fins al còrtex cerebral.


http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.araucaria2000.cl/snervioso/dolor.jpg&imgrefurl=http://www.araucaria2000.cl/snervioso/snervioso.htm&h=354&w=728&sz=21&hl=es&start=172&um=1&tbnid=rmizcTzcr2-PqM:&tbnh=69&tbnw=141&prev=/images%3Fq%3DDOLOR%26start%3D160%26ndsp%3D20%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN

Component afectiu

o reactiu (emocional)

Modela l’anomenat patiment associat al dolor.

Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.


Per començar amb la introducció, algunes

definicions…


Definicions

Opiaci: es refereix a l’origen de la substància. Deriva

de l’opi (per extensió es diuen així tots els derivats de

la morfina)

Opioide: substància endògena o exògena que té un

efecte similar a la morfina i que poseeix activitat

intrínseca.


Definicions

Co-analgèsic: Fàrmac amb acció analgèsica malgrat

el seu ús primari no sigui el tractament del dolor

(corticoides, antidepressius i anti-convulsivants)

Co-adjuvant: fàrmac sense acció analgèsica però

que administrat amb analgèsics millora altres

símptomes que acompanyen dolor (ansiolítics,

laxants)

Tot i que cada cop més parlem només

d’ADJUVANTS


Dolor

La funció del dolor agut és generar una resposta

de protecció contra l’agressió

(actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil.lar...)

Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia


Classificació del dolor


Diferències entre dolor agut /crònic

DOLOR AGUT DOLOR

CRÒNIC Durada Hores-Dies Mesos (>3)-Anys

Patologia

associada

Present No sempre

Pronòstic Previsible Imprevisible

Problemes

associats

Poc comú Depressió,

ansietat

Sistema nerviós

autònom

Present Absent

Tractament Analgèsia Multimodal

Font: Document de consens català sobre DCNO (Camfic, Societat Catalana del Dolor, 2017)

Dolor Crònic

Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2014 els principals trastorns crònics que la població de 15 anys i més pateix o ha patit són els relacionats amb les malalties de l’aparell locomotor (mal d’esquena lumbar o dorsal i cervical, i artrosi, artritis o reumatisme)

La prevalença de dolor crònic en la població adulta és del 31% (més freqüent en dones [més freqüent lumbàlgia] i en els grups de més edat.)

Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur)1

1. Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010


Dolor Crònic

70% osteomuscular

10-20% neurològic-neuropàtic

8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)

Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010


D. NOCICEPTIU D. NEUROPÀTIC

Estimulació nociceptors

Origen DOLOR SOMÀTIC DOLOR

VISCERAL Lesió nerviosa

Funció

nerviosa Normal Normal Alterada

Localització

lesió

Teixit

(pell, múscul, os)

Vísceres

(abdominal,

toràcic)

Nervis

Descripció

Sord, agut,

constant, ben

localitzat

(punta de dit)

Difús,

inespecífic,

difícil localització

(mà), intermitent,

referit

Cremor,

formigueig, lancinant

Sensacions

anormals No No Habituals (al·lodínia,

hiperalgèsia)

CLASSIFICACIÓ

Font: Document de consens català sobre DCNO (Camfic, Societat Catalana del Dolor, 2017)

Dolor

neuropàtic

Dolor

mixte

Dolor

nociceptiu

Exemples

Perifèric

Neuropatia diabètica

perifèrica

Neuràlgia postherpètica,

del trigèmin

Síndrome del túnel carpià

Dolor membre fantasma

Central

Dolor neuropàtic

postictus, lesió

medul.lar

Esclerosi múltiple

Exemples

• Lumbàlgia o

cervicàlgia

amb

radiculàlgia

• Dolor

oncològic

Exemples

Dolor post-fractura

Artrosi

Dolor post-operatori

visceral

Còlic hepàtic/renal


I per confirmar que el dolor és

neuropàtic...

El dolor és

neuropàtic si la

puntuació és ≥4

1

R Gálvez y Colls. Eur J

Pain 2006;10(Suppl 1):

S238


SCREENING TOOL: Què és?


Hipoestèsia Disminució de la sensibilitat tàctil

Pal-hipoestèsia Disminució de la sensibilitat vibratòria

Hipoalgèsia Disminució de la sensibilitat als estímuls dolorosos

Hipoestèsia tèrmica Disminució de la sensibilitat als estímuls tèrmics

Dolor neuropàtic: símptomes negatius


Parestèsia Percepció sensitiva no dolorosa

Disestèsia Sensació anormal en absència d’estímul (com “electricitat”, ganivetada, cremor,…)

Hiperalgèsia Increment de la percepció en la intensitat d’un impuls dolorós

Al·lodínia Dolor induït per un estímul no dolorós (ex: contacte amb la roba…)


Dolor neuropàtic: símptomes positius

Nociplàstic/ algopàtic/ nocipàtic

21 La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició

Kosek, E et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain

states? PAIN. 2016; 157 (7)

Actualment existeix una nova proposta de classificació que inclou un tercer tipus de dolor, en el que existeix una alteració dels nociceptors, sense evidència clara de dany tisular. Aquest tipus de dolor s’aplicaria a algunes malalties amb dolors crònics com la fibromiàlgia, la distròfia simpàtico-reflexa, la lumbàlgia no específica o el cólon irritable.

Diagnòstic dels diferents tipus de

dolor crònic: anamnesi

ALICIA: És un acrònim que podem utilitzar per fer una correcte

anamnesi del dolor.

A Aparició

L Localització

I Intensitat

C Característiques

I Irradiació

A Atenuants i agreujants


Classificació segons el seu curs


TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIU MEDICACIÓ

DE BASE

SOBREDOSIFICACIÓ

Dolor irruptiu

Exacerbació aguda del dolor de ràpida aparició, curta durada i de moderada a elevada intensitat

Apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret

Predictible o impredictible

Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat

Cal distingir-lo de:

Dolor final de dosi:

relacionat amb inadequat control del dolor crònic

Mal control del dolor basal

EXCLUSIVAMENT EN DOLOR ONCOLÒGIC La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició

Tipus de dolor irruptiu

Dolor incidental: previsible. Apareix com a resposta a

un estímul voluntari (caminar, afaitar-se) o involuntari

(tossir, estornudar...)

Dolor espontani: No desencadenant conegut però

relacionat amb la patologia de base.

Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades

al pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)

Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),

neuropàtic (15%) o mixte (30%).


Característiques del dolor irruptiu

Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts

(10 segons - 3 hores)

Intensitat: de moderat fins insuportable

Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)

Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)

Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Incidental: 55% - 60%


Algorisme de Davies


Dolor crònic:

criteris de mal control

Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada

Més de 3 episodis de dolor irruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis (dolor oncològic)


Peculiaritats del dolor oncològic


Dolor oncològic:

Què significa el dolor pel pacient?

Mal pronòstic o mort propera,

sobretot quan empitjora.

Disminució de l’autonomia

(empitjorament de la funció física i

social).

Disminució del benestar i de la

qualitat de vida.


Dolor oncològic

En fases precoces: 20-50% dels pacients en tenen

En fases tardanes: 55-95%

• 40-50% moderat/intens

• 20-30% molt intens

Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.


EVA <3: Dolor lleu

EVA 4-6: Dolor moderat

EVA >7: Dolor sever

Escala visual analògica (EVA)


Principis generals de tractament dolor

Cal definir objectius realistes del control del dolor (reducció >30%)

Cal creure el dolor que refereix el malalt. TRACTAMENT INDIVIDUALITZAT.

Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.


Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor.

La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició

d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments.

Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

Principis generals de tractament dolor


Dolor total

Alguns autors han proposat el concepte de dolor

total per referir-se a la suma de la sensació

nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i

espirituals de cada persona.

“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.

Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine

Publications, 1967.

Dolor total


Escala OMS/ascensor analgèsic


“Abordatge del

Dolor crònic no

oncològic”

Grup d’experts i

Regió Sanitària de

farmacia Barcelona

(CatSalut)

Intervencions no farmacològiques


1.INTERVENCIÓ PSICOEDUCATIVA (Teràpia cognitiva conductual, Relaxació, Mindfulness) 2.INTERVENCIÓ FÍSICA I REHABILITADORA 3.FITOTERÀPIA


• ACT1: 24 pacients, dos grups, 6 setmanes (Nova Zelanda).

- Cas/Control: Llegir llibre auto-ajuda i fer exercicis.

Gran milloria qualitat vida, menor ansietat. Milloria escala dolor.

•Mindfulness2,3: Resultats prometedors en control del dolor i ansietat/depressió secundària, calen més estudis.

1. Johnston, M. The effectiveness of an Acceptance and Commitment Therapy self-help intervention for chronic pain. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):393-402

2. Crowe M. Mindfulness-based stress reduction for long-term physical conditions: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2015 Sep 29

3. Decker E. Interventions based on mindfulness for the elderly chronic pain: review of the literature. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2015 Jun;13(2):147-56.

Teràpia acceptació i compromís

(ACT) (Mindfulness)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20473046



Mantenir i millorar l’activitat física. Produeix milloria dolor1.

Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida. MANTENIR LA FUNCIONALITAT

Ioga, tai-chi

Intervenció física i RHB


1. O’Connor SR et al. Walking exercise for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-

analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(4):724-34.

Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional, ajudes tècniques.

Estimulació espinal (mobilitzacions)

TENS [neuroestimulació elèctrica transcutània]), teràpia neural (disminució EVA i medicació1), iontoforesi (dolor neuropàtic localitzat)



1. Efectivitat de la teràpia neural en el control del dolor en dones amb gonartrosi, Butlletí Camfic, set 2015. http://pub.bsalut.net/butlleti/vol33/iss2/3

Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser una

eina no farmacològica valuosa per a pacients amb

cefalea freqüent, del tipus tensional episòdica o crònica.

Acupuntura per la cefalea holocraneal

Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura

para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número

2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane

Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).



S’han fet estudis amb acupuntura per dolor agut i crònic, així com per nàusees per quimioteràpia

Tot i les dificultats per fer assajos clínics amb acupuntura, s’obtenen resultats semblants amb acupuntura i “falsa” acupuntura. Això fa pensar en que hi ha un important efecte placebo.

Als pacients amb dolor crònic, tant l’acupuntura com la “falsa” acupuntura tenen molta més eficàcia que els pacients no tractats. Andrew C Ahn, MD, MPH, UpToDate 2014



Fitoteràpia

- El gel d´Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar als AINE.

- El gel d’extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la funció més que el placebo

-Els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció lleument més que el placebo

Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris, però no es té informació precisa sobre ells.

Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI: 10.1002/14651858.CD010538



“Abordatge del Dolor crònic no

oncològic”

Grup d’experts i Regió

Sanitària de

farmacia Barcelona

(CatSalut)

Primer esglaó

Analgèsics no opioides


Paracetamol Dosi: 650-1000 mg/4-6h (màxim 3.2 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és

2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g. Espaiar dosis en insuficiència renal.

– El paracetamol en dosis superiors a 3 g/dia té un risc gastrointestinal

(GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes (atenció amb ACO, inhibició síntesi hepàtica fac coag)

No té activitat antiinflamatòria

Vida mitja: 3-4 hores

Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

L’alcohol incrementa risc de toxicitat (competència amb la via metabòlica).

National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthiritis: the care and manegement of osteoarthritis

in adults. London: NICE, 2013.

Paracetamol

Per les situacions cròniques, com l’artrosi i la lumbàlgia, el paracetamol és generalment recomanat com un tractament de primera línia… Però què diu l’evidència?

La seva utilització de forma continuada per al tractament del dolor a l’artrosi de cadera i genoll (efecte mínim a tractament agut) i lumbàlgia no ha demostrat benefici segons un meta-anàlisi 1

Estudi recent: no millora la recuperació a la lumbàlgia aguda comparat amb placebo (500-650 mg). Tampoc té efecte sobre el dolor, la discapacitat, la funcionalitat, els canvis als símptomes globals, la son i la qualitat de vida 2.

1. Machado GC. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-

analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350:h1225

2. Williams CM, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, O´Day R, Lin CWC. Efficacy of paracetamol for acute low-back

pain: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Nov 1;384(9954):1586-96.

Ann Intern Med. 2015;162(1):46-54. doi:10.7326/M14-1231


Pirazolones

METAMIZOL

Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral. Tractament de rescat, no de base per dolor crònic.

Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO (fitxa tècnica: 500-575 mg/6-8h, 7-10 dies)

Dosi màxima: 8 g/dia

Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica.


AINE Grup nombrós de fàrmacs amb diferències

farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.

Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.

Especialment útils en el dolor ossi i dolor de característiques inflmatòries. Associats als opioides proporcionen una analgèsia additiva.

Recomanar administració amb aliments. La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició

IBUPROFÈ Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/6-8 h o 600 mg/12 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un

interval de mitja hora entre elles

DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia Únic AINE no selectiu que no interacciona amb efecte

antiplaquetari AAS (donar 2 hores després de l’AAS)

NAPROXÈN

Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

AINE


AAS i AINE

normes d’utilització

Evitar administrar alhora més d’un AINE

Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI (erradicar HP), major edat, presa ISRS + AINE 1 (espec. assoc amb Venlafaxina: ictus hemorr2)

Evitar dosis màximes i administració continuada

Avaluar els símptomes i signes d’IC. Atenció control PA (el més neutre: Naproxè. Més augment PA: Indometacina, Etoricoxib3)

Avaluar la funció renal basal i en intèrvals regulars durant el tractament (especial atenció si presa IECAs o AraII)

1. Jiang H-Y, Chen H-Z, Hu X-J, Yu ZH, Yang W, Deng M, et al. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper

gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014.

2. Shin JY, Park M-J, Haeng Lee S, et al. BMJ 2015;351:h3517. (Butlletí Groc abr-juny 2015)

3. Benítez, M. Los analgésicos en el paciente hipertenso. AMF 2016;12(8):463-466

Risc HDA per AINES i analgèsics

• Coxibs: RR = 1,81 (IC 95%, 1,17-2,81)

• Diclofenaco: RR = 1,89 (IC 95%, 1,16-3,09) (150 mg)

• Ibuprofeno: RR = 3,97 (IC 95%, 2,22-7,10) (dosi >1800!!)

• Naproxeno: RR = 4,22 (IC 95%, 2,71-6,56) (1000 mg)

Els inhibidors selectius de la COX-2 estaven associats amb menys risc de sagnat GI, tot i que un metanàlisi recent demostra que tots els AINE presentaven un risc augmentat GI (perforació, obstrucció i hemorràgia digestiva)

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N,

Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects on non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses

of individual participant data from randomised trials. Lancet. 31 de agosto 2013. 382(9894):769-79.


Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)

Aceclofenac <100

>100

1,4 (0,6-4.1)

2,3 (0,5-10,7)

Ibuprofèn <1200

1200-1799

>1800

2.1,1 (1.2-3.8)

8,5 (2,7-27,1)

33 (4,2-266,4)

Diclofenac <75

75-149

>150

1.8(1-3.1)

4.2 (2,3-7.6)

18.2 (6.8-49)

Dexketoprofèn <50

>50

2.3 (0.6-11.6)

18.5 (2.4-139.2)

meloxicam 5,7 (2,2-15)

Naproxèn <750

>750

7.6(3.5-16.2)

13.4 (5.4-33.3)

Piroxicam 15,5 (10-24,2)

>20: 31.7(11.8-85.4)

Ketorolac 24,7 (8-77)

Metamizol 1,9 (1,4-2,6)

Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)

RISC HDA PER

AINES I

ANALGÈSICS

Butlletí groc maig-juny 2004


El mateix metanàlisi indica que el Naproxè es un AINE que sembla segur (risc de malaltia cv similar al dels pacients que no prenen AINE)

Dels AINE no selectius, el Diclofenac té el risc més alt d’IAM (1,7, IC 95% 1,31-2,37) similar als COX-2 selectius.

L’Ibuprofè en dosis de 2.400 mg/dia, també presenta augment del risc d’IAM, efecte no estadísticament significatiu en dosis de 1.200 mg/dia (grau de recomanació A).

El risc d’ictus no està associat als AINE

Risc càrdio-vascular dels AINE


56


Risc Gastrointestinal

Baix* Moderat* Elevat*

Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis eficaç més baixa possible

AINE més IBP AINE més IBP

Risc CV alt* Naproxè Naproxè més IBP AINE contraindicat

Recomanacions per reduir el risc

gastrointestinal associat als AINE en funció

del risc GI i cardiovascular dels pacients

*Risc GI baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc (antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants). Si hi ha antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és erradicar-lo.

**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixes: atenció interacció Naproxè (separar 2h) i Ibuprofè (8h abans o 30’ més tard d’AAS) 1, 2

IBP: inhibidors de la bomba de protons


1. Food and Drug Administration Science Paper 9/8/2006

2. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra, 2016 Vol. 24, Nº 2

És eficaç el tractament tòpic amb

AINE?

Per l’artrosi i la lumbàlgia, es recomana l’ús de Paracetamol (en dosis mitges de 650 mg/6-8 h) i AINE tòpics abans de considerar els AINEs orals, especialment per tractaments a llarg plaç

Per majors de 75 anys, en la mesura del possible, indicar tractament tòpic abans que un AINE oral.

Benefici als estudis màxim 4 setmanes tractament.

Day R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ. 2013;346;f3195 [R,I]

National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults.

London: NICE; 2013.

Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults (Review).Copyright © 2012 The Cochrane

Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Disponible en http://www.thecochranelibrary.com


Segon esglaó:

Opioides febles


Codeïna

Agonista pur

Codeïna morfina (7-10% deficitaris de l’enzim)

Analgèsia incerta, impredictible ineficient en monoteràpia. Augment RCV (desaconsellat gent gran).

Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol

Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO

Dosi màxima: 240 mg/dia

Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig

CYP2D6


Tramadol Agonista pur

Doble activitat analgèsica: opioide i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina

Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc

Dosi màxima: 300-400 mg/dia

Especialment útil en dolor neuropàtic

Reduir dosi en gent gran i insuficiència renal (1 gota: 2.5 mg)

Menys somnolència i restrenyiment que codeïna, però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion). Hipoglucèmia, hiponatrèmia1,2

Efectes secundaris digestius freqüents. Desaconsellat epilèptics.

2. Butlletí Groc, Vol. 27, n.3, 2014, FICF

1. Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S. Tramadol use and the risk of hospitalization for

hypoglycemia in patients with noncancer pain. JAMA Intern Med. 2015;175:186-93.

Combinacions d’analgèsics a

dosis fixes en el tractament

del dolor crònic?


Paracetamol-codeïna

Codeïna morfina (7-10% deficitaris de l’enzim)

Analgèsia incerta, impredictible ineficient en monoteràpia

CYP2D6


Paracetamol-tramadol

Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut)

AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartrosi, artritis reumatoïde, fibromiàlgia,

neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0-10¡¡

Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.

5-15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament .

AC comparats amb paracetamol-codeïna: no diferències

No estudis a llarg termini (1 estudi de 180 dies, neuropatia diabètica)


[email protected]

Moltes gràcies!

@atdomcamfic

Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!lapracticaclinicadiaria.camfic.cat/docs/Tractament del...

Documents

Transcript of Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!lapracticaclinicadiaria.camfic.cat/docs/Tractament del...