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FONDAMENTI di rianimazione pediatrica Federica Ferrero Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Novara

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FONDAMENTIdi rianimazione pediatrica

Federica FerreroTerapia Intensiva Neonatale e Pediatrica

Novara

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Rianimazione pediatricaRIANIMAZIONECARDIOPOLMONARE

AFFRONTARE ERISOLVERE UNEVENTO ACUTO INTEMPI BREVIorganizzazione,tecniche, flow chart,esercitazioni

DEA o REPARTO DIRIANIMAZIONE

PRENDERSI CURA DIUN PAZIENTE INCONDIZIONI CRITICHEconoscenza dellepatologie, della loroevoluzione e delleterapie specifiche

emergenza urgenza

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nel bambino l’evoluzione daurgenza a emergenza può essere

imprevedibilmente breve

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Gli arresti cardiaci primari, caratterizzati daun quadro di aritmia ipercinetica, sono eventiestremamente rari nel bambino e interessanoin genere soggetti portatori di malformazionicardio-vascolari congenite o altre cardiopatieche predispongono ad aritmia.

In età pediatrica è più frequente l’arrestocardiaco secondario a scompenso

respiratorio (61%) e/o emodinamico (29%).

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Approccio sistematicoal bambino in emergenza

1) Valutazione primaria (ABCDE)2) Manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC)3) Valutazione secondaria (ABCDE)4) Trattamento d’emergenza5) Trattamento definitivo

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I cardini

• Riconoscere i bambini a rischio di insufficienzarespiratoria e shock

• Prevenire l’insufficienza cardiopolmonare• Rianimare, stabilizzare e trasportare unbambino “compromesso”

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COMPRENDERE I RUOLIALL’INTERNO DI UN TEAM DI

RIANIMAZIONEDurante una manovra di rianimazione la

consapevolezza del proprio ruolo, ma anchedi quello degli altri membri del team, aiuta a:

• Anticipare le azioni successive

• Comunicare e lavorare in squadra

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NO a confusione,

ordini impartiti da più persone,

spettatori non coinvolti,

toni di voce alterata

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RUOLI DEL TEAM LEADER1. Organizza il team

2. Integra le performance individuali dei membri del team

3. Supporta i membri del team in caso di difficoltà

4. Dirige il funzionamento del team

5. Istruisce e addestra futuri team leader

6. Facilita la comprensione degli incarichi assegnati

7. Valuta la cura globale del paziente

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RUOLI DEI MEMBRI DEL TEAM

2. Capacità di ricoprire le responsabilità del proprio ruolo

1. Consapevolezza del ruolo assegnato

5. Motivazione al conseguimento del successo

3. Sviluppo di buone competenze rianimatorie

4. Conoscenza di algoritmi e protocolli

affiatamento

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per prima cosa ricordare che

il neonato, il lattante e il bambino piccolopresentano peculiarità anatomiche efunzionali

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Il bambino è particolarmente esposto adostruzione delle vie aeree

• Dimensioni del capo consentono scarsa flessione del collo• Il bimbo soporoso o incosciente perde il tono faringeo ed il gag

reflex• L’iperestensione eccessiva può determinare collassamento

della trachea e danni alla colonna cervicale• La trachea stretta si ostruisce in caso di vomito o sangue• La lingua molto grande tende ad occludere rapidamente le vie

aeree del bimbo incosciente

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Nel bambino traumatizzato sono più frequenti

• Le lesioni multisistemiche, toraco-addominali da trauma chiuso• Bambini con lesioni multisistemiche possono deteriorarsi

rapidamente e sviluppare serie complicanze• Meno frequenti i traumi penetranti• Frequente l’associazione con trauma cranico• Presenza di lesioni ad organi interni senza riscontro di fratture

ossee es: rare fratture costali ma frequenti contusionipolmonari

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e ancora……….• Attenzione a denti da latte dondolanti!!!• I bambini sotto stress inghiottono grandi quantità di aria,

quindi attenzione allo stomaco dilatato con rischio di vomitoed inalazione

• La dilatazione gastrica disloca il diaframma e comprime lav.cava inferiore diminuendo il ritorno venoso e l’espansionepolmonare

• Il rapporto superficie corporea e volume è più alto allanascita e poi diminuisce: perdita di calore corporeo edipotermia costituiscono uno stress nel bambino ecomplicano la gestione dello stato ipotensivo

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Insufficienza respiratoria acutaIncidenza maggiore nei lattanti e nell’età

prescolare per differente anatomia e sviluppo

DIFFERENZE NELLE VIE AEREE EXTRATORACICHE1. I neonati e i lattanti fino a 2-4 mesi hanno una respirazione nasale obbligata2. Le vie aeree sono piccole e la resistenza al flusso aereo maggiore, tanto piùin presenza di secrezioni naso laringee.3. I lattanti hanno la lingua grossa che occupa gran parte dell’orofaringe,particolarmente piccolo4. Lattanti e bambini piccoli hanno la laringe posta in posizione cefalica, alivello di C 3-4 verso C 6-7 negli adulti.5. L’epiglottide è più larga e posta orizzontale rispetto alla parete faringea6. Lattanti e bambini piccoli presentano un restringimento sottoglottico,soprattutto a livello dell’anello cricoideo7. Il tessuto linfoide tonsillare può essere molto prominente.

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DIFFERENZE NELLE VIE AEREE INTRATORACICHE

• 1. Lattanti e bambini piccoli hanno un minor numero di alveoli (da 20milioni in età neonatale a 300 milioni a 8 anni), quindi le areedeputate allo scambio gassoso sono ridotte

• 2. Gli alveoli sono piccoli, aumentano da 150-180 a 250-300 μmdurante l’infanzia

• 3. La stabilità dei bronchioli respiratori è ridotta nella prima infanziacon maggior tendenza all’atelettasia. Inoltre i canali anatomici chepermettono la ventilazione collaterale tra alveoli adiacenti (pori diKohn) e bronchioli e alveoli (canali di Lambert) non sono ancorasviluppati.

• 4. Il piccolo diametro e la brevità delle vie respiratorie intratoracichefavoriscono la loro ostruzione

• 5. Lattanti bambini piccoli hanno uno scarso supporto cartilagineo,specialmente in espirazione le vie aeree possono collabire

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DIFFERENZE NELLA DINAMICA RESPIRATORIA

• 1. Nei lattanti e bambini piccoli il centro del respiro è immaturo,causando irregolarità nel pattern respiratorio e apnee

• 2. Le coste sono orizzontalizzate, la capacità di aumentare il volumecorrente è limitata

• 3. L’area per l’interazione tra diaframma e torace è piccola, limitandol’escursione respiratoria

• 4. La muscolatura respiratoria non è completamente sviluppata, lefibre muscolari che sostengono gli sforzi prolungati sono ridotte nelneonato e nel lattante

• 5. Nel neonato la parete toracica troppo compliante offre scarsaresistenza al ritorno elastico del polmone in espirazione, riducendola capacità funzionale residua

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VARIABILI SIGNIFICATO

•Elevato volume ematico cerebrale •Edema cerebrale in rapido sviluppo

•Ipotonia della muscolatura del collo •Lesioni in estensione/flessione

•Ridotta superficie alveolare •Lesioni che causano una rapidacompromissione

•Ridotto calibro delle vie aeree •Aumentata resistenza delle vie aeree

•Cuore posizionato più in alto nel torace•Sacco pericardico piccolo

•Rischio di lesione e tamponamentocardiaco

•Addome piccolo, a pareti sottili •Organi non ben protetti

•Ossa flessibili •Fratture meno comuni

•Funzione renale non ben sviluppata •Rischio di sviluppare di insufficienzarenale acuta

•Elevata superficie corporea •Rischio di ipotermia

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• In this prospective study of trauma patients, it was found that correctfirst aid was provided in a majority of cases, most often by healthcare workers. The quality of first aid was better if it was provided bypersons with previous first-aid training.

Valutazione della correttezza degli interventi

Sicurezza della scena, liberazione delle vie aeree, posizionamento, CPR,controllo delle emorragie, prevenzione dell’ipotermia

Conclusions: A majority of the trauma patientsstudied received correct pre-hospital first aid, but stillthere is need for considerable improvement,particularly hypothermia prevention.

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INQUADRAMENTO DEL BAMBINO INCONDIZIONI COMPROMESSE O INSTABILI

VALUTARE Aspetto Impegno respiratorio Perfusione periferica

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ASPETTO

• Colorito• Idratazione• Postura• Stato di

coscienza

• Distraibilità• Consolabilità• Contatto visivo• Pianto,verbalizzazione• Attività motoria spontanea

fornisce informazioni sullaossigenazione, perfusione cerebrale e funzionalità

del sistema nervoso centrale

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IMPEGNO RESPIRATORIO

• Postura anomala• Rientramenti• Rumori respiratori• Frequenza respiratoria• Apnea

Aumentando il lavoro respiratorio il bambinopuò mantenere una ossigenazione adeguata

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Insufficienza respiratoriacompensata

Insufficienza respiratoriascompensata

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Un quadro di grave IPOSSIA nel bambinosi instaura velocemente

• Maggior consumo di O2 nel bambino6-8 ml/kg/m’ vs 3-4 ml/kg/m’

• capacità funzionale residua ridotta• portata cardiaca dipendente dalla

frequenza

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

TIPO I: alterazione V/Q determina mixing delsangue venoso con quello arterioso

• IPOSSIEMIA CON CO2 ARTERIOSANORMALE O BASSA

TIPO II: inadeguata ventilazione alveolare• IPOSSIEMIA E IPERCAPNIA

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• In general, diseases that affect the anatomiccomponents of the lung result in regions of lowor absent V/Q ratios, initially leading to type I (orhypoxemic) respiratory failure.

• In contrast, diseases of the extrathoracic airwayand respiratory pump result in a respiratorypower-load imbalance and type II respiratoryfailure. Hypercarbia due to alveolarhypoventilation is the hallmark of diseasesinvolving the respiratory pump.

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Il bambino che non piange ed èindifferente all’ambiente e alleprocedure, rivela un severo impegnorespiratorio che preludeall’esaurimento delle forze

L’ALTERAZIONE DELLO STATO DICOSCIENZA È SEMPRE INDICE DI

ESTREMA GRAVITÀ

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alterazione stato di coscienza

Scala AVPU• Alert = vigile, reattivo• Vocal = Risponde a stimoli Verbali• Painful = Risponde a stimoli dolorosi• Unresponsive = non responsivo

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Ventilation-perfusion mismatch

• Il rapporto Ventilazione/Perfusione indica se lo scambiogassoso polmonare è adeguato: la CO2 viene eliminatae il sangue si satura di O2

• V/Q ratio ideale = 1

• V/Q è <1 = IPOSSIEMIA• Se il V/Q mismatch peggiora, la ventilazione minuto

aumenta determinando una aumentata eliminazionedella CO2 (normo o ipocapnia)

• La supplementazione di O2 inizialmente è sufficiente acompensare l’alterato rapporto V/Q

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Shunt intrapolmonare

V/Q ratio = 0Il flusso ematico polmonare non partecipa agli scambi

gassosi perché non vi è ventilazione: V=0 alveoli perfusima non ventilati

• Normalmente la percentuale di shunt intrapolmonare èinferiore al 10% Quando è superiore al 30% l’ipossiemianon è più corretta dalla somministrazione di Ossigenoperché il sangue non entra in contatto con gli alveolialtamente ossigenati

• In contrasto la PaCO2 rimane costante fino ad uno shuntdel 50% per l’aumento compensatorio della ventilazioneminuto

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Spazio morto• Lo spazio morto fisiologico (alveolare e anatomico)

rappresenta in condizioni normali il 30% dellaventilazione totale

• L’aumento dello spazio morto causa ipossiemia eipercapnia

• PaCO2 è direttamente proporzionale alla produzionedi CO2 (VCO2) e inversamente proporzionale allaventilazione alveolare (VA):

PaCO2 = VCO2 X (k /VA)k è una costante = 0.863

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PERFUSIONE PERIFERICA

• Colorito cutaneo• Temperatura cutanea e rettale• Tempo di ricapillarizzazione• Qualità del polso

Riflette la condizione del sistema cardiocircolatorio

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Tempo di ricapillarizzazione allungato

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Riconoscerelo shock

in fase inizialeè la chiave

per il successodel trattamento

Riconoscerelo shock

in fase inizialeè la chiave

per il successodel trattamento

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Valutazione dello stato emodinamico

• Frequenza cardiaca• Frequenza respiratoria• Perfusione cutanea• Diuresi• Pressione arteriosa

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Frequenza cardiaca

Situazioni ad elevato rischio

– Bambini < 1 anno: FC <80/min o > 180/min– Bambini > 1 anno: FC < 60/min o >160/min

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• La tachicardia compensatoria può nonaccompagnarsi all’ipotensione per la grandecapacità di vasocostrizione

• La bradicardia è quasi costantementeconseguenza di ipossia grave e va trattatacome situazione di periarresto.

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Frequenza respiratoriaL’acidosi prodotta dalla ridottaperfusione tissutale determina

tachipnea

Situazioni ad elevato rischio

Frequenza > 60 /min

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Perfusione cutaneaUna ridotta perfusione cutanea è un

segno precoce di shock

Valutare:Temperatura delle estremitàColorito cutaneo (pallido, cianotico,marezzato)Tempo di riempimento capillarePolsi centrali e periferici

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Funzionalità renale

Diuresi normale : 1-2 ml/Kg/h

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Pressione arteriosa

Un bambino può perdere fino al 30% del suovolume ematico circolante senza che cisiano variazioni nella sua pressionearteriosa

Se è presente ipotensione,lo shock è in fase avanzata

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Affrontare i problemi chemettono a rischio la

rianimazioneNella gestione delle vie aereeNella gestione del bambino intubatoNella gestione del circolo

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Intubazione Impossibile

Maaschera laringea

Cricotirotomia con agocannula

Nella gestione delle vie aeree

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Bambino ipossico,espansione toracica assente

• D islocamento• O struzione• P neumotorace• E quipaggiamento• S tomaco

Nella gestione del bambino intubato

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Nessun accesso vascolare possibile

Nella gestione del circolo

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La valutazione del bambinocritico in ospedale

• Pediatric trauma score al triage

• PEWS (Pediatric Early Warning Score)sistema inglese per il riconoscimentoprecoce del peggioramento clinico neibambini ospedalizzati

• Pelod pediatric logistic organ disfunction score

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0 1 2 3

COMPORTAMENTO Gioca /Appropriato Astenico Sonnolento /

Irritabile

Soporoso /Confusoo

Ridotta risposta al dolore

APPARATOCARDIO-

VASCOLARECute e mucose rosee

Cute pallidao

Refill capillare 3 sec

Cute grigiao

Refill capillare 4 seco

Tachicardia 20 bpmrispetto al normale

Cute grigia, marezzatao

Refill capillare ≥ 5 seco

Tachicardia 30 bpmrispetto al normale

Bradicardia< 60 bpm se eta’ > 1 aa< 80 bpm se eta’ < 1 aa

APPARATORESPIRATORIO

Respiro normaleEupnoicoNo rientramenti(intercostali, algiugulo, sotto-costali)No alitamento pinnenasaliNo uso mmaccessori

Tachipnea 10 atti/minrispetto al normale

oUso mm accessori

oSaO2 ≥ 95% in O2 senzamaschera con reservoiro Venturi a FIO2 > 40%

Tachipnea 20 atti/minrispetto al normale

oUso mm accessori

oRientramenti /

Tirage trachealeo

SaO2 ≥ 95% in O2 conmaschera con reservoiro Venturi a FIO2 > 40%

Tachipnea 30 atti/minrispetto al normale

oUso mm accessori,

rientramenti etirage tracheale

oBradipnea < 5 atti/min

rispetto al normaleo

Apnee ripetuteo

SaO2 < 95% in O2 conmaschera con reservoir o

Venturi a FIO2 > 40%

AGGIUNGERE 1 PUNTO IN PRESENZA DI:AEROSOL DI BRONCODILATATORI e/o ADRENALINA CON FREQUENZA ≥ 6/dieVOMITO PERSISTENTE

PEWS

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P-ALARM

0-1 PROSEGUIRE CON P-ALARM OGNI 6 H2-3 Consultare collega infermiere/infermiere esperto che

valutera’ se chiamare medico di reparto /guardia ( incaso di assenza collega infermiere/infermiereesperto consultare medico di reparto/guardia) ;P-ALARM OGNI 3 H

4-5 Chiamare medico reparto/guardia che valutera’ sechiamare il rianimatore; riconsiderare il pianoterapeutico; garantire funzionalita’ accesso venoso;P-ALARM OGNI ORA

> 6 o 1 ITEM DI 3 Monitorizzazione continua del paz; non allontanarsi;CHIAMARE IL MET; Informare il medico di reparto/guardia; carrello dell’emergenza in camera;considerare potenziale RCP

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PELOD(Pediatric Logistic OrganDysfunction) score.

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Mortality associated with PELOD score

PELOD score on day 1Low (< 10 points) Medium (10–19 points) High (≥ 20 points)

N. deaths Mortality% N. deaths Mortality% N. deaths Mortality%10/887 1.1 (0.5–2.1) 31/660 4.7 (3.2–6.6) 74/259 28.6 (23.2–34.5)

Daily estimation of the severity of multiple organdysfunction syndrome in critically ill children

Stéphane Leteurtre, CMAJ. 2010

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GLASGOW COMA SCALE• Apertura degli occhi

Nessuna 1AL dolore 2Al richiamo 3Spontanea 4

• Miglior risposta motoriaNessuna 1Estensione al dolore 2Flessione al dolore 3Retrazione allo stimolo 4Localizza il dolore 5Spontanea 6

• Miglior risposta verbale> 5 anni < 5 anni

1 Nessuna Nessuna al dolore2 Suoni incomprens. Gemiti3 Parole inappropr Pianto al dolore4 Confusa Pianto irritabile5 Orientata Normale

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JAMA 2015

Patients with time to epinephrine administration oflonger than 5 minutes (233/1 558) comparedwith those with time to epinephrine of 5 minutes orless (1325/1558) had lower risk of in-hospitalsurvival to discharge (21 .0% [49/233] v s 33.1 %[438/1325]; multivariable-adjusted RR, 0.75 [95%CI, 0.60-0.93]; P = .01 ).

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Considerazioni finali

Approccio sistematico (ABCDE)nell’emergenza pediatricaServe un lavoro di squadra, ben coordinato Importante il riconoscimento precoce di

insufficienza respiratoria o circolatoria Il ruolo della formazione del personale

medico ed infermieristico è essenziale

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Tibbals J,Journal of Paediatrics and Child Health 2008