7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
1/31
Skenario 3 :
DEMAM DISERTAI MENGGIGIL DAN BERKERINGAT
Tn C,laki laki, 42 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satuminggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali dimana setiap kali demam didahuluimenggigil dan setiap demam berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa.beliau
baru kembali dari melaksanakan studi lapangan di papua selama dua minggu. Setelahmelakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan terinfeksi
plasmodium falciparum.
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
2/31
LO.1 Memahami dan Menjelaskan tentang Pasmodium
1.1Definisi
1.2Klasifikasi, morfologi dan daur hidup
LO.2 Memahami dan Menjelaskan vektor Malaria
2.1 Pendahuluan
2.2 Morfologi
2.3 Daur Hidup
LO.3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria
3.1 Definisi
3.2 Etiologi
3.3 Patogenesis
3.4 Menifestasi
3.5 Diagnosis,P.fisik dan P.penunjang
3.6 Komplikasi
3.7 Epidemiologi
LO.4 Memahami dan Menjelaskan tentang tatalaksana dan obat anti Malaria
4.1 Obat obat Anti Malaria
4.2 Obat Malaria
LO.5 Memahami dan Menjelaskan tentang pencegahan dan pemberantasan Malaria
5.1 Pemberantasan
5.2 Pencegahan
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
3/31
LO.1 Memahami dan Menjelaskan tentang Pasmodium
I.1 Definisi
FilumProtozoa, kelas Sporozoa (tidak memiliki alat gerak/amoeboid)
Daur hidupnya
Reproduksi
Hospes
I.2 Klasifikasi, morfologi dan daur hidup
Terdapat 4 spesies:
Plasmodium falciparum (menyebabkan Malaria tertiana maligna)
Plasmodium Vivax (menyebabkan Malaria Tertiana)
Plasmodium Malariae (menyebabkan Malaria kuartana)
Plasmodium Ovale (Malaria tertiana)
Aktif : trofozoit
Pasif : kista
Aseksual (multi le fission/schizo on )
Seksual : Syngami
Perantara/ Reservoir : Manusia
Definitif: N amukAno heles
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
4/31
Plasmodiumfalciparum
Daurpreeritrositik
5,5 hari
JumlahMerozoit Hati
40.000
HipnozoitDaur Eritrosit 48 jamSkizon Hati 60 mikronEritrosit yang
dihinggapi
Muda dan
normositPembesaraneritrosit
Titik titikeritrosit
Maurer
Pigmen HitamJumlahmerozoiteritrosit
8-24
Daur dalamnyamuk pada27C
10 hari
MORFOLOGI
Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakanMorfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizondan dan bentuk gametosit.
Trofozoit. Plasmodium mempunyai trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium yangmasih baru terbentuk (trofozoitmuda, early trophozoite) dan pada stadium yang lanjut(trofozoitlanjut, late trophozoite).
Trofozoit muda Plasmodium vivax mula mula berbentuk cincin yang mengandungbintik bintik basofil, kemudian berkembang menjadi trofozoit yang berbentuk
amuboid yang mengandung bintik bintik schuffner. Pada trofozoit lanjut, selaintampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
5/31
infection) di dalam satu sel eritrositnya.
Plasmodium falciparum mempunya trofozoit muda yang berbentuk cincin yangmempunyai inti dan tampak sebagian dari sitoplasma parasit berada di bagian tepieritrosit (bentuk ini disebut accole atau form applique). Sering juga ditemui satu sel
eritrosit diinfeksi oleh lebih dari satu parasit yang mempunyai bintik kromatin ganda.Trofozoit lanjutmengandung bintik bintik Maurer.
Plasmodium malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrositnya tidakmembesar. Trofozoit lanjut nya memiliki memiliki bentuk yang khas seperti pita(band-form) dan terdapat titik Ziemann.
Trofozoit Plasmodium ovale bentuknya mirip dengan trofozoit Pl. vivax, bentuk khaseritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya jugaeritrosit mempunyai bentuk yang tidak teratur dan bergerigi.
Skizon. Bentuk skizon setiap spesies Plasmodium mempunyai berbeda ukuran danjumlahnya maupun susunan merozoitnya. Khusus padaPl. malariae skizon berukuran sekitar7 mikron, bentuknya teratur dan mengisi penuh eritrosit yang terinfeksi. Skizon mempunyaimerozoit berjumlah 8 buah yang tersusun seperti bunga mawar (roset).
Gametosit.
Pl. vivax mempunyai bentuk gametosit yang lonjong atau bulat, dengan eritrosityang membesar ukurannya dan mengandung bintik bintikSchuffner.
Gametosit Pl. falciparum mempunyai bentuk khas seperti pisang, dengan ukuranpanjang gametosit lebih besar dari ukuran diameter eritrosit.
Pl. malariae mempunyai gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong denganeritrosit yang tidak membesar.
GametositPl. ovale lonjong bentuknya, eritrosit yang terinfeksi parasit ini berukurannormal, agak membesar atau sama dengan ukuran gametosit. Terdapat bintikSchuffnerpada eritrosit yang terinfeksi
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
6/31
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
7/31
DAUR HIDUP
Daur hidup aseksual teridiri dari empat tahapan, yaitu tahap skizogon preeritorsitik, tahapskizogoni eksoeritrositik, tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Di dalam sel-selhati berlangsung tahap skizogoni preeritrositik dan skizogoni eksoeritrositik, sedangkan didalam sel-sel eritrosit berlangsung tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni.
Didalam jaringan hati siklus preeritrositik pada Pl. falciparum hanya berlangsung satukali, sedangkan pada spesien lainnya siklus ini dapet berulang kali (local liver cell). Localliver cell disebut skizogoni eksoeritrositik yang merupakan sumber pembentukan stadiumaseksual parasit yang menjadi penyebab terjadinya kekambuhan (relaps) pada malaria vivax,ovale dan malariae.
Skizogoni eritrositik, siklus ini terjadi di dalam sel darah merah (eritrosit) dengan waktuberlangsung bervariasi sesuai dengan spesies plasmodiumnya. Meningkatnya jumlah parasitmalaria karena multiplikasi pada tahap skizogoni eritrositik yang mengakibatkan pecahnyasel eritrosit yang menyebabkan terjadinya demam yang khas pada gejala klinis malaria ( overtmalaria).
Tahap gametogoni. Sebagian dari merozoit yang terbentuk sesudah tahap skizogonieritrositik berlangsung beberapa kali, akan berkembang menjadi gametosit. Pembentukangametosit terjadi di dalam eritrosit yang terdapat di dalam kapiler-kapiler limpa dan sumsumtulang. Tahap gametogoni berlangsung selama 96 jam dan hanya gametosit yang sudahmatang dapat ditemukan dalam darah tepi. Gametosit tidak menyebabkan gangguan klinik
pada penderita malaria, sehingga penderita dapat bertindak sebagai karier malaria.
NyamukAnopheles sebagai hospes definitif, sedikitnya dibutuhkan 12 parasit gametositPlasmodium per militer darah. Proses awal pematangan parasit terjadi di dalam lambung(midgut) nyamuk dengan terbentuknya 4-8 mikrogamet dari satu mikrogametosit,
perkembangan dari satu makrogametosit menjadi satu makrogamet. Sesudahnya terjadi fusi
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
8/31
menjadi zigot(24 jam) -ookinet (menembus dinding lambung) ookista (didalamnya terdapatribuan sporozoit) ookista matang akan pecah sporozoit keluar.
Didalam tubuh seekor nyamukAnopheles betina, dapat hidup lebih dari satu spesiesPlasmodium secara bersama sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi campuran
(mixed infection).
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
9/31
LO.2 Memahami dan Menjelaskan vektor Malaria
2.1 Pendahuluan
Anopheles adalah genus nyamuk yang terpenting dalam subfamili Anopheline karenamerupakan satu-satunya vektor penular malaria pada manusia. Terdapat sekitar 30spesies Anopheles yang dapat menjadi vektor penular malaria. Penular malaria padamanusia adalah nyamukAnopheles yang spesiesnya berbeda antara satu tempatdengan tempat lainnya. Anopheles penular malaria di Indonesia antara lain adalah
Anopheles sundaicus, An. aconitus, An. barbirostris, dan An. subpictus.
2.2 Morfologi
Nyamuk jantan Anopheles mempunyai palpus yang ujungnya membesar (club-shaped) dan antenanya plumose (lebat). Nyamuk betinanya memiliki ujung palpustidak membesar dan antenanya pilose (jarang). Berbeda dengan Aedes dan Culex,
nyamuk ini baik nyamuk jantan maupun betinanya mempunyai palpus yang samapanjang dengan probosis. Scutellum toraks nyamuk dewasa ujungnya membulat, tidak
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
10/31
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
11/31
DEWASA
Anopheles
aconitus
Anopheles
subpictus
Anopheles
maculatus
Anopheles
balabacensisBercakpada
femur &tibia
Ciri cirilain
Probos
is setengahterminal putih
Tarsus kelima kakibelakang hitam
Tarsus kelima kakibelakang putih
Persambungantarsus dan tibia dgnpita putih panjang
Gambar
LO.3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria
3.1 Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yangmenyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.Malaria dapat berlangsung akut ataupun kronik, tanpa komplikasi atau dengan komplikasi(malaria berat ).
Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena Palsmodium falciparum (perniciousmanifestation). Malaria berat sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan seringkalitanpa gejala-gejala. WHO menggolongkan malaria dengan komplikasi sebagai malaria berat
apabila ada infeksi dengan satu atau lebih komplikasi :
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
12/31
- Malaria cerebral
- Acidemia / asidosis
- Anemia berat
- Gagal ginjal akut
- Hipoglemi
Keadaaan lain :
- Gangguan kesadaran ringan
- Kelemahan otot
- Hiperparasitemia
- Ikterik
- Hiperpireksia
3.2 Etiologi
Penyebab infeksi adalah plasmodium, yang juga dapat menginfeksi burungm reptil danmamalia. Plasmodium ini menginfeksi eritrosit pada manusia dan mengalami pembiakanaseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaituAnopheles betina.
3.3 Patogenesis
Infeksi pada manusia yang disebabkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina yangterinfeksi , yang mengandung sporozoit, masuk ke dalan aliran darah manusia. Sporozoitsecara cepat (biasanya 1 jam) memasuki sel parenkim hati (tempat terjadinyastadium pertama
perkembangan pada manusia (fase eksoeritrosit). Kemudian sejumlah merozoit (progeniaseksual) mengalami ruptur dan meninggalkan sel hati, memasuki aliran darah danmenginvasi eritrosit. Dalam eritrosit, parasit memperbanyakdiri dengan cara memecah sel
pejamu secara sinkron. Iniadalah siklus eritrosit, dengan keturunan berturut-turut merozoityang timbul dalam interval 48 jam (P. vivax, P. ovale dan P falciparum) atau setiap 72 jam(P. malariae). Periode inkubasi mancakup siklus eksoeritrosit dan sekurang-kurangnya satusiklus eksoeritrosit. Untuk P. vivax dan P. falciparum siklus tersebut biasanya terjadi selama10-15 haru tetapi dapat juga selama beberapa minggu atau bulan. Merozoit tidak kembali ke
eritrosit. Siklus eksoeritrosit terjadi bersamaan dengan siklus eritrosit dan , pada P. vivax danP falciparum menetapa sebagai hipnozoit (bentuk istirahat) setelah parasit hilang dari darah
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
13/31
tepi.
Selama siklus eritrosit, beberapa merozoit memasuki eritrosit dan terdiferensiasimenjadigametosit atau betina. Parasitemia P. vivax, P. malariae dan P. ovale relatif ringan,terutama karena mereka hanya menyukai salah satu dianatar eritrosit tua dan muda> tidak
seperti P. falciparum, yang menyukai keduanya.
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Malaria
Malaria tropika/falciparum merupakan bentuk malaria yang paling berat, ditandaidengan panas yang irreguler, anemia, splenomegali, parasitemia dam terjadi komplikasi.Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat dan [arasitemia yang tinggi danmenyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala,nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dinginm mual, munath dan diare, Sering terjadihiperpireksia dengan temperatur diatas 40 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia asoirasi
dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Splenomegali dijumpai lebih deringdibandingkan dengan hepatomegali dan nyeri pada perabaan. Hati membesar dapat disertaidengan timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albumminuria, hialin dan kristal yanggranuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.
3.4 Manifestasi
Manifestasi malaria bergantung pada daya tahan tubuh penderita, jenis malaria yangmenginfeksi, usia, genetik, keadaan kesehatan, nutrisi dan pengobatan sebelumnya.Plasmodium vivax merupakan infeksi yang paling sering, menyebabkan malaria tertiana /vivax. Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika, memberikan banyakkomplikasi dan mudah terjadi kembali. Plasmodium malariae, menyebabkan malariaquartana, cukup jarang tetapi dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Plasmodium ovale,ditemukan di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale, memberikan infeksiyang paling ringan dan sering kambuh spontan tanpa pengobatan.
Malaria memiliki gambaran karakteristik demam periodik anemia dan splenomegali. Masainkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan yang dapat terjadi sebelumserangan dapat berupa lesu, lemah, sakit kepala, sakit belakang, terasa dingin di punggung ,nyeri sendi dan tulang, diare ringan, perut tak enak. Keluhan ini biasanya terjadi pada infeksiP. vivax dan ovale.
Gejala klasik berupa trias malaria yaitu secara berurutan :
mulaiPeriode dingin (15-60 menit) menggigil, penderita sering membungkus diridengan selimut, badan gemetar, dan gigi terantuk-antuk, suhu tubuh tinggi.
Periode muka merah, nadi cepat, berkeringat, suhu tubuh tetap tinggi.panas penderita berkeringat banyak, suhu tubuh turunPeriode berkeringat dan penderita
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
14/31
merasa lebih sehat.Gejala klasik ini akan berulang-ulang, dengan lamanya bergantunga pada jenis malaria yaitu12 jam pada p. falciparum, 36 jam pada p. vivax dan ovale, dan 60 jam pada p. malariae.
Anemia merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada infeksi malaria, hal inidisebabkan kerusakan sel darah merah baik oleh parasit maupun sistem pertahanan tubuh,dan gangguan fungsi pembuatan sel darah merah. Pembesaran limpa disertai dengan nyeridan kemerahan, diakibatkan oleh organ limpa berusaha menghancurkan infeksi malaria.
Plasmodium Masa Inkubasi (hr) Tipe Panas (Jam) Relaps Rekurensi ManifestasiFalciparum 12 (9-14) 24,36,48 -- + Gangguan pencernaan, kesadaran, mata,kehamilan, bengkak paru, kematian
12 bulan Vivax 13 (12-17) 48 ++ -- Anemia kronik, p > limpaOvale 17 (16-18) 48 ++ -- Sama dengan vivaxMalariae 28 (18-40) 72 -- ++ P> limpa, gangguan ginjal
3.5 Diagnosis, P fisik, dan P penunjang
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan 3 kali dengan hasil negatif, maka dugaan malaria dapat
dikesampingkan.
- Tetesan preparat darah tebal
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Preparat dikatakannegatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700
1000 kali tidak ditemukan parasit.
- Tetesan darah tipis
Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium
2. Tes antigen : P-F test
Deteksinya sangat cepat yaitu 3-5 menit dan sensitivitasnya sangat baik
3. Tes Serologi
Berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaandimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai ala diagnostik karenaantibodi baru terbentuk beberapa hari setelah parasitemia.
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
15/31
4. Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amolifikasi DNA, waktu yang dibutuhkanhanya sebentar, dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulan tes ini adalahwalaupun jumlah parasit sangat sedikit tapi masih dapat menghasilkan hasil positif.
3.6 Diagnosis banding
Untuk malaria tanpa komplikasi, diagnosis bandinganya adalah infeksi virus padasistem pernafasan, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengeu dan infeksi bakteriallainnya.
Untuk malaria berat, diagnosa banding tergantung pada manifestasi malaria beratnya.Pada malaria dengan ikterus, diagnosa bandingnya dalah demam tifoid dengan hepatitis,kolesistitis, abses hati dan leptospirosis.
3.7 Komplikasi
Komplikasi Penyakit Malaria (Malaria Berat)
Malaria Serebral
Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis,disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam
beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaianpenurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.
Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapatterjadi karena beberapa proses patologis.
Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak.Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan
sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahancerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada
pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.
Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/Lmemiliki prognosa yang fatal.
Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
16/31
Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 %disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yangdisebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular
akibatsekuestrasi, sitoadherendan rosseting.
Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkandehidrasi
Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialahhiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.
Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti padahiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah
negatif
Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karenasekuestrasi dansitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karenahemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa halini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia,
penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat,
gangguan metabolisme obat.Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru
Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler danatau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan
pernafasan (respiratory distress):1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosismetabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat
pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosisantikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.
Hipoglikemia
Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalampengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadanganglukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena
berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa dijaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6)Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.
Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akanmemperburuk prognosis malaria berat
Haemoglobinuria (Black Water Fever)
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
17/31
Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisisintravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksiP. falciparumyang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuatdan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang
biasanya karena pemberian primakuin.
Malaria Algid
Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dannadi yang normal.
Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Padakebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karenavasodilatasi.
Asidosis
Asidosis (bikarbonat
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
18/31
Di indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan beratinfeksi yang bervariasi. Malaria di suatu daerah dapat ditemukan secara autokton, impor,induksi, introduksi atau reintroduksi.
Di daerah yang autokton, siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya
manusia yang rentan (suseptibel), nyamuk yang dapat menjadi vektor dan parasitnya.Keadaan malaria di daerah endemi tidak sama. Derajat endemisitas dapat diukur dengan
berbagai cara seperti angka limpa (spleen rate), angka parasit (parasit rate), dan angkasporozoit (sporozoit rate), yang disebut maliomeri.
Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat.Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara Schuffner.
Pembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :
0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba
1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba
2 = limpa membesar sampai batas dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus
3 = limpa > sampai garis melalui pusar
4 = limpa > sampai batas dari garis melalui pusar dan simfisis
5 = limpa > sampai garis melalui simfisis
Daerah disebut hipo-endemik, jika angka limpa kurang daripada 10% pada anak yangberumur 2-9 tahun.
Meso-endemik, jika angka limpa 10-50%
Hiper-endemik, jika melebihi 50%
Holo-endemik, jika melebihi 75%
Daftar pustaka :
Gandahusada, Prof.dr.Srisasi, et al. Parasitologi Kedokteran. Edisi Ketiga. 2002. FakultasKedokteran Indonesia. Jakarta.
ISTILAH YANG DIGUNAKAN DALAM EPIDEMIOLOGI MALARIA
1. Angka parasit (parasit rate) : presentase orang yang sediaan darahnya positif pada saattertentu dan angka ini merupakan pengukuran malariometrik.
2. Slide positivity rate (SPR) : presentase sediaan darah positif dalam periode kegiatan
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
19/31
penemuan kasus (case detection activities) yang dapat dilakuakan secara aktif (activecase detection = ACD) atau secara pasif (Passive case detection = PCD).
3. Annual parasite index (API) : jumlah sediaan darah positif dari jumlah sediaan yangdiperiksa per tahun dalam per mil.
4. Annual Blood examination rate (ABER) : jumlah sediaan darah yang diperiksaterhadap malaria per tahun dibagi dalam jumlah penduduk dalam persen.
5. Epidemi (wabah) : jika pada suatu waktu jumlah penderita meningkat secara tajam.
6. Stable malaria : jika daerah itu ada transmisi yang tinggi secara terus menerussehingga kekebalan tubuh penduduknya tinggi dan tidak mudah terjadi epidemi.
7. Unstable malaria : jika daerah itu transmisinya tidak tetap sehingga kekebalanpenduduknya lebih rendah dan mengakibatkan mudah terjadinya epidemi.
8. Berat ringannya infeksi malaria pada suatu masyarakat diukur dengan densitas parasit(parasite density) : jumlah rata-rata parasit dalam sediaan darah positif.
9. Berat ringannya infeksi malaria pada seseorang diukur dengan hitung parasit (parasitecount) yaitu jumlah parasit dalam 1 mm3 darah.
INTERAKSI ANTARA PLASMODIUM, HOSPES, VEKTOR, DAN LINGKUNGANYANG DAPAT MENYEBABKAN PENYAKIT
Sifat malaria juga dapat berbeda dari suatu daerah ke daerah lain, yang banyak tergantungpada beberapa faktor, yaitu :
1. Parasit yang terdapat pada pengandung parasit
2. Manusia yang rentan
3. Nyamuk yang dapat menjadi vektor
4. Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing
LO.4 Memahami dan Menjelaskan tentang tatalaksana dan obat anti Malaria
4.1 Obat obat Anti Malaria
Beberapa keadaan yang digolongkan sebagai malaria berat yaitu:
Gangguan kesadaran ringan (GCS
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
20/31
Kelemahan otot (tidak bisa duduk atau berjalan tanpa kelainan neurologik)
Hiperparasitemia >5%
Ikterus (kadar bilirubin darah >3mg%)
Hiperpireksia (temperatur rektal >40C pada orang dewasa, 41C pada anak
Obat anti malaria dapat dikelompokkan menjadi 2 golongan, yaitu golongan, yaitualkaloid alami, misalnya kina dan antimalaria sintetik. Obat obat antimaleria sintetikyang sering digunakan adalah 9-aminoakridin (mepakrin) misalnya atabrin,kuinakrin, 4-aminokuinolin (klorokuin, amodiakuin), 8-aminokuinolin (pamakuin,
primakuin), biguanid (proguanil, klorproguani) dan paramidin (pirimetamin). Obatanti malaria lainnya adalah mefloquinine, halofantrin dan qinghaosu. Obatantimalaria yang dapat diberikan dalam bentuk kombinasi adalah pirimetamin dansulfadoksin yang dipasarkan sebagaifansidar.
Klorokuin. Indikasi pemberiannya untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak,malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobatimalaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati denganklorokuin saja, sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale
pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin.
Klorokuin per oral diberikan pada orang dewasa dengan dosis total 1500 mg(base) dalam waktu 3 hari, sedangkan untuk anak diberikan dosis total 25 mg
(base)/kg berat badan dalam waktu 3 hari
Klorokuin intravena hanya diberikan pada malaria berat atau penderita yang tidakdapat menelan obat. Obat diberikan dengan dosis 10 mg (base)/kg berat badan selama8 jam infus, diikuti 15 mg (base)/kgBB selama 24 jam.
Klorokuin intramuskuler atau subkutan diberikan dosis 2,5 mg(base)/kgBB/4 jam,sampai tercapai dosis total 25 mg/kgBB.
Amodiakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk skizon semua spesies Plasmodium,dengan dosis 600 mg yang diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Untuk terapi
pencegahan malaria amodiakuin diberikan 400 mg satu kali per minggu.
Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25mg per oral satu kali per minggu. Tidak diajurkan untuk terapi radikal, karena lambat
bekerja sehingga ditakutkan mengalami resistensi.
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
21/31
Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25mg per oral satu kali per minggu. Tidak dianjurkan untuk terapi radikal, karenalambat bekerja sehingga ditakutkan terjadinya resistensi terhadap obat ini.
Pirimetamin-sulfadoksin (Fansidar). Kombinasi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg
pirimetamin (1 tablet Fansidar) digunakan untuk mengobati malaria falsiparum akuttanpa komplikasi. Penderita dewasa diberi 3 tablet Fansidar dosis tunggal, sedangkandosis anak antara 0,5 tablet sampai 2 tablet sesuai dengan berat badan anak.Kombinasi obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan malaria karena adanya risikoalergi berat pada kulit juga tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu yangmenyusui anak. Hati-hati pengunaan obat ini pada penderita gangguan berat padafungsi ginjal dan hati.
Biguanid (proguanil). Proguanil hidroklorida digunakan untuk mencegah malariafalciparum dengan dosis 100 mg per hari selama 5 hari atau 300 mg sebagai dosistunggal dengan dosis supresif 100 mg-300 mg perminggu. Dosis anak antara 50mg/hari (umur dibawah 1 tahun) sampai 200 mg/hari (umur 9-12 tahun). Proguanildapat digunakan untuk mencegah malaria pada perempuan hamil. Efek samping yangdapat terjadi adalah rasa lemah, muntah, nyeri punggung, diare dan urtikaria.Proguanil tidak dapat digunakan untuk mencegah kekambuhan pada malaria vivax.
Primakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk seksual dan bentuk eksoeritrositiksekunder plasmodium. Obat ini satu satunya obat antimalaria yang efektif terhadap
bentuk hipnozoit Pl. vivax dan Pl ovale dengan dosis 2x7,5 mg(base) per hari selama14 hari setelah mendapatkan pengobatan radikal dengan klorokuin. Dosis anak 0,25mg(dose)/kg/BB per hari selama 14 hari. Primakuin juga ditunjukan untukmemberantas gametosit Pl. falciparum dengan dosis 45 mg(base) dosis tunggal, dandosis anak 0,5-0,75 mg(base)/kgBB dosis tunggal. Primakuin merupakan 8-aminokuinolin yang paling efektif dan rendah efek sampingnya, berupa sakit perutatau anemia ringan. Pada penderita dengan difisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase,
dapat menimbulkan anemia hemolitik akut. Penderita penyakit ginjal atau penyakithemolitik merupakan kontranindikasi pemberian primakuin.
Kuinin. Adalah alkolid alami yang bersifat skisontosid terhadap semua spesiesPlasmodium termasuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadada klorokuin danobat lainnya. Kuinin juga efektif mengobati gametosit Pl. vivax, Pl. ovale danmalariae. Kuinin parenteral merupakan obat pilihan utama untuk menghambat malariafalsiparum yang berat.
Didaerah malaria peka kuinin, kuinin sulfat diberikan pada orang dewas danperempuan hamil dengan dosis 600 mg 3x1 selama 7 hari. Dosis pada anak 10
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
22/31
mg(base)/kgBB 3x1 selama 7 hari. Di daerah malaria yang resiten terhadap kuininsulfat sebaiknya dikombinasi dengan tetrasiklin.
Efek samping kina disebut cinchonisme dengan gejala dan keluhan berupatuliringan, tinnitus, pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan dengan jantung tak
teratur dan gangguan lambung.
Kontraindikasi bagi pemberian kina adalah penderita hipersensitive dengankuinin, penyakit ginjal dan malaria berat pada ibu hamil dan anak, penderita neuritisoptika dan penderita dengan hemoglobulinuri.
Pemberian obat antimalaria pada penderita malaria berat
a) Pilihan utama derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atauintramuskular dan artemeter intramuskular.
b) Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit ataupuskesmas perawatan, sedangkan arameter intramuskular untuk di lapanganatau puskesmas tanpa perawatan. Obat ini tidak boleh dikonsumsi oleh ibuhamil trimester 1 dengan malaria berat
c) Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asamartesunat dan pelart dalam ampul berisi 0,6 ml, namun bikarbonat 5%. Larutanartesunat dibuat dengan mencampur serbuk dan pelarutnya, kemudian
ditambah larutan dekstrosa 5% sebanyak 3-5 ml. Obat diberikan denganloading dose secara bolus 2,4 mg/kgBB per IV, selama 2 menit dan diulangsetelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4mg/kgBB per IV 1x sehari sampai penderita minum obat. Larutan artesunat
bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama. Bila penderitasudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin +
primakuin, yaitu pengobatan lini pertama malaria falciparum tanpakomplikasi.
d) Artemeter IM tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutanminyak, diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB IM. Selanjutnya,artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB IM, satu kali sehari sampai penderitamampu minum obat. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkandengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin yaitu pengobatan lini
pertama malaria falciparum tanpa komplikasi
e) Obat alternatif malaria berat adalah kina dihidrokloria parenteral. Bila tidaktersedia derivat artemisin parenteral, obat ini dapat digunakan. Kinadihidroklorida parenteral dapat diberikan kepada ibu hamil dan trimester
pertama. Obat ini dikemas dalam ampul berisi 500 mg/2 ml. Obat diberikandengan loading dose 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5% atau
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
23/31
NaCl 0,9%. Dosis pemeliharaan seperti diatas diberikan sampai pasien dapatmengonsumsi kina peroral. Bila pasien sudah sadar atau dapat minum obat,
pemberian kina IV diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10mg/kgBB/kali, pemberian 3x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak
pemberian kina per infus pertama)f) Bila tidak memungkinkan pemberian kina melalui infus, dapat diberikan kina
dihidroklorida 10mg/kgBB IM dengan masing masing ,1-2. dosis pada pahadepan kanan-kiri (jangan diberikan pada pantat). Untuk pemakaian IM kinadiencerkan dengan 5-6 ml NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100mg/ml. Kina tidak boleh diberikan secara bolus IV karena toksik bagi
jantung dan dapat menimbulkan kematian.
g) Penderita gagal ginjal, tidak dapat diberi loading dose dan doses pemeliharaankina diturunkan ,1-2. nya
h) Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan primakuin dengan dosis 0,75mg/kgBB
KEMOPROFILAKSIS
Bertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksimaka gejala klinisnya tidak berat
Ditunjukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemik malaria dalamwaktu yang tidak terlalu lama seperti turis,peneliti, pegawai kehutanan dll
Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian atau bertugas dalamjangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection sepertimemakai kelambu, repellnt, kawat kasa, dll
Karena Pl. falciparum merupakan spesies dengan virulensi tinggi, maka
kemoprofilaksis ditunjukan pada infeksi ini.
Kemoprofilaksis terhadap Pl. falciparum adalah pemberian doksisiklin setiaphari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu Doksisiklintidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
24/31
4.2 Obat Malaria
1. Malaria falciparum:
a) Klorokuin: 1x600 mg selama 2 hari. Pada hari ke3 diberika 1x300 mg
b) Primakuin: dosis tunggal 15 mg sehari, diberikan selama 3 hari
2. Malaria lainnya:
a) Klorokuin: hari ke1 dan 2 diberikan 600 mg dosis tunggal. Hari ke 3diberikan 300 mg
b) Primakuin: dosis 15 mg sehari diberikan selama 5 hari
3. Malaria falsiparum resisten klorokuin:
a) Fansidar (sulfadoksin + primetamin): dosis tunggal 3 tablet, ditambahPrimakuin dosis tunggal 45 mg hari ke1
b) Kina 3x400 mg sehari selama 7 hari, ditambah Primakuin dosis tunggal 45mg pada hari ke1
c) Amodiaquin: pada hari ke 1 diberikan 600 mg, diikuti 400 mg 6 jamkemudian. Hari ke 2 dan 3 diberikan 400 mg, ditambah eritromisin 3x500mg/hari selama 5 hari
d) Kina diberikan 3x400 mg selama 7 hari, ditambah Tetrasiklin 3x500 mgselama 5 hari
Untuk malaria falsiparum yang sudah resisten terhadap brbagai jenis obatdapat diberikan artesunate 200 mg diikuti dosis 100 mg/hari selama 4 hari.
4. Malaria pernisiosa (cerebral malariae)
a) Infus kina dihidroklorid, 600 mg dalam 500 ml garam faali diberikanselama 4 jam, yang dapat diulang setiap 8 jam
b) Klorokuin sulfat, 300 mg dalam 200 ml garam faali, diberikan per infusselama 30 menit, dapat diulang setiap 8 jam. Bila penderita sadar, obat-obat diberikan per oral sesuai dengan terapi radikal.
c) Artemeter dan artesunate yang merupakan turunan qinghaosu, diberikan
dengan dosis 160 mg artemeter intramuskuler diikuti 80 mg per hariselama 4 hari atau 120 mg artesunate infus intravena diikuti 60 mg per hari
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
25/31
selama 4 hari
LO.5 Memahami dan Menjelaskan tentang pencegahan dan pemberantasan Malaria
5.1 Pemberantasan
Tujuan
Umum: menekan morbiditas dan mortalitas, juga mempertahankan daerah bebasmalaria
Khusus: morbiditas
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
26/31
Daerah terpencil
b) Desa fokus rendah, yaitu:
Desa MCI/LCI dengan kasus indogenous bulanan konstan atau menurun
Desa HCI dengan kondisi lingkungan yang tidak kondusif dengan penularan
c) Desa fokus tinggi, yaitu:
Desa rawan yang mulai ada kasus indogenous, atau
Desa rawan yang tiga bulan berturut turut kasus indogenous nya konstan ataunaik dibandingkan bulan sebelumnya
d) Daerah bebas malaria yaitu daerah yang tidak ada penularan malarian dalamwaktu 3 tahun terakhir
Kegiatan
1. Desa rawan
Menemukan dan mengobati penderita
Melakukan surveilans rutin (ACD/PCD/CE)
Melakukan mass fever survey (MPS) terutama konfirmasi
Mengendalikan vektor
Memberi penyuluhan kepada masyarakat
2. Low focus zone
Melakukan semua tindakan di desa rawan
Melakukan ter resistensi terhadap klorokuin dan insektisida
Mengendalikan vektor dengan antilarva BTI-H14
Menebar ikan
Menanam pada secara serentak
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
27/31
Memperbaiki konstruski pengairan
3. High focus zone
Melakukan semua tindakan di LFZ
Melakukan penyemprotan pada rumah rumah (bila memenuhi syarat)
Jenis kegiatan
A. Active case detection
Sasarannya adalah semua penderita malaria klinis (HCI 20% penduduk MCI 10%penduduk)
Mengambil preparat darah tebal oleh juru malaria desa
Waktu: HCI 2minggu/1x MCI 1 bulan/1x
B. Pasive case detection
Sasarannya adalah semua penderita malaria klinis dan penderita gagal obat yangdatang (HCI 10% penduduk MCI/LCI 5% penduduk)
Mengambil preparat darah tebal yang diambil oleh imd
Dilakukan setiap hari kerja
C. Mass fever survey
Sasaranya adalah semua penderita demam pada daerah klinis malaria
Mengambil preparat darah tebal oleh JMD, diikut mass fever treatment yangdibagi menjadi MFT konfirmasi dan MFT khusus
D. Surveilans parasit SMPI (sebelum musim penularan)
Untuk menemukan dan mengobati penderita
Dilakukan selama 4 hari dan diulang 10 hari kemudian
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
28/31
Sasarannya adalah desa HCI/MCI
Dilakukan 1-2 bulan sebelum dan sesudah musim penularan
E. Surveilans migrasi
Sasarannya adalah semua peduduk yang datang dari daerah endemik
Preparat diambil oleh JMD, jika hasilnya (+) maka dilakukan pengobatan radikal
F. Survei penatalaksanaan penderita
Sasarannya adalah kabupaten/kota/puskesmas endemik
Metode: check list
Dilakukan pada saat MP
Survei
Survei kualitas penyemprotan
Surveilans pola vektor
Surveilans sebelum musim penularan (SMP)
Survei longitudinal entomologi
Survei spot entomologi
Surveilans status resistensi vektor
Uji coba status resistensi klorokuin
Audit program malaria
5.2 Pencegahan
I. Berbasis Masyarakat
Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selaluditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusikelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk(pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan
genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun ataumengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
29/31
tergenang
Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantumencegah penularan
Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomikAnopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensiterhadap insektisida
II. Berbasis pribadi
Pencegahan gigitan nyamuk antara lain
Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar,sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terangkarena nyamuk lebih menyukai warna gelap
Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuklainnya
Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasaanti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela
Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treatedmosquito net)
Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obatnyamuk bakar
Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi
Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin,diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orgdewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerahsampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut
Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatansupresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum
Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi
Klorokuin, bukan kontraindikasi
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
30/31
Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin
Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilanuntuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin
Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan
Informasi tentang donor darah. Calon donor darah yang datang ke daerahendemik dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkankeluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6
bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobataprofilaksis malaria dan telah menetap didaerah itu 6 bulan atau lebih sertatidak menunjukkan gejala klinis, diperbolehkan mendonorkan darahnyaselama 3 tahun. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor dari daerahdaerah endemik malaria merupakan sumber infeksi
7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt
31/31
Daftar Pustaka
Harijanto .Paul M , 2008,ilmu penyakit dalam edisi V jilid III,jakarta, internapublishing.
Sutanto .inge ,2009,parasitologi kedokteran edisi IV ,jakarta , fakultaskedokteran universitas Indonesia