Università degli Studi di RomaUniversità degli Studi di Roma““Tor Vergata”Tor Vergata”
Tecnologie Chirurgiche InnovativeTecnologie Chirurgiche Innovative
(Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di (Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia)Chirurgia)
Risk Assessment in Risk Assessment in Minimally Invasive SurgeryMinimally Invasive Surgery
Gabriele Galatà, Angelo Maura, Francesco Rulli
Chirurgia Chirurgia mininvasivamininvasiva
gold standard gold standard per numerose per numerose
procedure procedure endoscopicheendoscopiche
Immissione sul Immissione sul mercato di mercato di
strumenti con strumenti con sempre migliori sempre migliori
ergonomie e ergonomie e sistemi di sistemi di sicurezzasicurezza
Analisi dei rischi chirurgia Analisi dei rischi chirurgia mininvasivamininvasiva
conoscere ed conoscere ed evitare le possibili evitare le possibili
complicazioni complicazioni derivanti da uno derivanti da uno
specifico specifico strumento o strumento o
metodo metodo
per fornire un servizio più per fornire un servizio più efficienteefficiente
per ridurre i costiper ridurre i costi
per evitare contenziosi in per evitare contenziosi in sede legalesede legale
MECCANISMI DI DIFESA
RISCHI IN SALA OPERATORIA
EVENTI AVVERSI
Esperienza
Controlli/protocolli
Organizzazione
Design della strumentazione
MODELLO DI REASONMODELLO DI REASON
Rischi derivanti dall’errore Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e umano: percezione visiva e
tattiletattile Non è possibile sostituire la Non è possibile sostituire la visione stereoscopicavisione stereoscopica..
Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a servirsi della servirsi della visione 2Dvisione 2D
““visione tunnelvisione tunnel”: ”:
concentrare la vista concentrare la vista su un punto per su un punto per lungo tempo può lungo tempo può portare il cervello a portare il cervello a non elaborare non elaborare correttamente le correttamente le informazioni informazioni circostanti circostanti
Rischi derivanti dall’errore Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e umano: percezione visiva e
tattiletattile
E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto
Perdita parziale o Perdita parziale o totale di totale di percezione tattilepercezione tattile
Interposizione degli Interposizione degli strumenti tra il tessuto e strumenti tra il tessuto e
le manile mani
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Tecnica di accesso chiusa:Tecnica di accesso chiusa:
• Ago di VeressAgo di Veress
• Introduzione alla cieca del Introduzione alla cieca del primo trocarprimo trocar
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Tecnica di accesso aperta:Tecnica di accesso aperta:
Hasson Hasson Trocar otticiTrocar ottici
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Lesioni vascolari maggioriLesioni vascolari maggiori::• AortaAorta• Arteria iliaca comuneArteria iliaca comune• Vena cavaVena cava• Arteria mesenterica inferioreArteria mesenterica inferiore• Arteria lombareArteria lombare
Lesioni vascolari minoriLesioni vascolari minori::• Vasi epigastrici Vasi epigastrici • Vasi omentaliVasi omentali• Vasi mesenterici Vasi mesenterici • Altri vasi di minor portataAltri vasi di minor portata
DANNO VASCOLARE
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Lesioni viscerali:Lesioni viscerali:• IleoIleo• DigiunoDigiuno• Stomaco Stomaco • ColonColon• Tratto urinarioTratto urinario
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoroProblemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione
Sistema cardiovascolare:Sistema cardiovascolare:
• precarico ed precarico ed postcarico;postcarico;
• pulsazione e pressione;pulsazione e pressione;
•attivazione del sistema attivazione del sistema renina-angiotensina-renina-angiotensina-aldosteronealdosterone
•rilascio di vasopressinarilascio di vasopressina•rilascio di adrenalinarilascio di adrenalina
Derivanti Derivanti dall’utilizzo di dall’utilizzo di anidride anidride carbonica:carbonica:
• ipercapnia ipercapnia • acidosi acidosi respiratoriarespiratoria
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoroProblemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione
pressione pressione intraddominale intraddominale
pressione pressione intratoracicaintratoracica
compliance compliance toracopolmonaretoracopolmonare
resistenza delle vie resistenza delle vie aeree aeree
spazio morto
problemi nell’equilibrio ventilazione/perfusione
Problemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione
• perfusione renale e tasso di filtrazione perfusione renale e tasso di filtrazione glomerulareglomerulare
• perfusione splancnica (per compressione dei perfusione splancnica (per compressione dei vasi mesenterici)vasi mesenterici)
• perfusione portale aumento degli perfusione portale aumento degli enzimi epaticienzimi epatici
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Problemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazioneTecniche gaslessTecniche gasless
• compressione dei tessuti ischemiecompressione dei tessuti ischemie dolore dolore
• assenza di exsufflazione intossicazione assenza di exsufflazione intossicazione da CO (remoto)da CO (remoto)
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Embolia gassosaEmbolia gassosa
• lesione diretta di un lesione diretta di un vaso con ago di Veress o vaso con ago di Veress o col primo trocarcol primo trocar
• lesione intraoperativa lesione intraoperativa di un organo di un organo parenchimatoso parenchimatoso (fegato)(fegato)
• eccessiva P eccessiva P intraddominale (>20 intraddominale (>20 mmHg) con gas poco mmHg) con gas poco solubile (He, Nsolubile (He, N22OO ))
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
enfisemi subcutanei pneumotorace
pneumomediastinopneumopericardio
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Aumenti eccessivi di pressioneAumenti eccessivi di pressione
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Contaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorioContaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorio
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Rischi relativi alla chiusura degli accessiRischi relativi alla chiusura degli accessi
Un gran numero di lesioni vascolari parietali può Un gran numero di lesioni vascolari parietali può rimanere asintomatico durante la procedura a rimanere asintomatico durante la procedura a
causa della compressione del trocarcausa della compressione del trocar
Incisioni > 8 mm rischio di ernie Incisioni > 8 mm rischio di ernie incisionali incisionali
La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra a livello periombelicale, a causa della a livello periombelicale, a causa della sottigliezza della parete addominalesottigliezza della parete addominale
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Rischio di metastasi nel sito di accessoRischio di metastasi nel sito di accesso
Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
IsolamentoIsolamento
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
contatto tra l’elettrodo contatto tra l’elettrodo attivo e un elemento attivo e un elemento conduttivo adiacente ad conduttivo adiacente ad un tessutoun tessuto
elettrodo attivatoelettrodo attivato
elemento metallico (ottica)elemento metallico (ottica)
trocar metallico trocar trocar metallico trocar isolanteisolante
parete ansaparete ansa
Accoppiamento direttoAccoppiamento diretto
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
correnti monopolari correnti monopolari
elettrodo di ritornoelettrodo di ritorno
ritorno della corrente al ritorno della corrente al generatoregeneratore
regioni a bassa impedenza regioni a bassa impedenza
effetti avversi in siti lontanieffetti avversi in siti lontani
Correnti di dispersioneCorrenti di dispersione
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
Correnti di dispersioneCorrenti di dispersione
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
Correnti di dispersioneCorrenti di dispersione
superficie esterna del pazientesuperficie esterna del paziente++
parte metallica del tavolo operatorioparte metallica del tavolo operatorio
Correnti di dispersioneCorrenti di dispersione
ustioni cutaneeustioni cutanee
Accoppiamento capacitivoAccoppiamento capacitivoFormazione di effetti capacitivi Formazione di effetti capacitivi
tra parti metalliche e isolate dello strumentotra parti metalliche e isolate dello strumento
correnti indotte nella correnti indotte nella pareteparete
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
parte attiva + strato isolante + trocar metallicoparte attiva + strato isolante + trocar metallico = =
condensatorecondensatore
trocar isolato trocar isolato
correnti indotte correnti indotte
attraverso il tessuto più attraverso il tessuto più vicinovicino
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia
Rischi in chirurgia bipolareRischi in chirurgia bipolare
Rischi molto più Rischi molto più contenuti rispetto alle contenuti rispetto alle correnti monopolaricorrenti monopolari
Ustioni pericolose nella Ustioni pericolose nella prossimità della punta prossimità della punta
dello strumento se:dello strumento se:• applicazione applicazione continuativacontinuativa• prossimità di strutture prossimità di strutture sensibilisensibili
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuonidegli ultrasuoni
Danni derivanti dal Danni derivanti dal calore dipendono dal calore dipendono dal tempo di attivazionetempo di attivazione
Intorno a 5 secondi la Intorno a 5 secondi la temperatura è di 80°C, temperatura è di 80°C, intorno ai 10 secondi intorno ai 10 secondi può raggiungere 200°C.può raggiungere 200°C.
Si osservano lesioni fino Si osservano lesioni fino a 21 mm di distanza a 21 mm di distanza dallo strumentodallo strumento
Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuonidegli ultrasuoni
Rischi per l’operatore: Rischi per l’operatore: l’ergonomia degli strumenti l’ergonomia degli strumenti per chirurgia laparoscopicaper chirurgia laparoscopicaVari report in letteratura illustrano problemi Vari report in letteratura illustrano problemi muscolo-scheletrici relativi al design degli muscolo-scheletrici relativi al design degli
strumenti per chirurgia laparoscopica strumenti per chirurgia laparoscopica
• discomfort della mano e delle estremitàdiscomfort della mano e delle estremità
• paresi della mano paresi della mano
• neuropatie temporanee da compressione delle neuropatie temporanee da compressione delle dita dita
ConclusioniConclusioniesistono sempre rischi legati alla procedura in esistono sempre rischi legati alla procedura in
sé, alla sé, alla strumentazionestrumentazione, alla , alla mancata osservanza mancata osservanza dei criteri basedei criteri base di sicurezza elettricadi sicurezza elettrica, alla , alla
disattenzionedisattenzione ed alla ed alla mancata osservazione e mancata osservazione e pianificazione della sala operatoriapianificazione della sala operatoria
precedentemente all’interventoprecedentemente all’intervento
Tre approcciTre approcci::
• design appropriato della dotazione tecnologicadesign appropriato della dotazione tecnologica
• miglioramento di training e crediting miglioramento di training e crediting
• utilizzo di protocolli e linee guidautilizzo di protocolli e linee guida
LA SFORTUNA NON ESISTE… … E’ SOLO SCARSA ATTENZIONE AI
PARTICOLARI. (Winston Churchill)
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