UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA” DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MARACAY ESTADO ARAGUA
FACTORES CLINICOS MATERNOS Y HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS DE LOS OBITOS FETALES DE GESTANTES INGRESADAS AL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
CENTRAL DE MARACAY EN EL PERIODO ENERO A OCTUBRE DEL AÑO 2014.
Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ginecología y
Obstetricia.
Tutor: Dra. María Alejandra Alcalá Autor: Dr. Alixander Martínez C.I: 17.609.009
Maracay, Noviembre 2014.
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FACTORES CLINICOS MATERNOS Y HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS DE LOS OBITOS FETALES DE GESTANTES INGRESADAS AL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY EN EL PERIODO ENERO A OCTUBRE DEL AÑO 2014 Autor: Alixander Martínez Tutor: María Alejandra Alcalá
RESUMEN
La muerte fetal, es uno de los resultados adversos más devastadores en la práctica obstétrica, su tasa de ocurrencia varía de acuerdo al país en razón a ello, se realiza este estudio el cual tiene como objetivo general: determinar los factores clínicos maternos y hallazgos anatomopatológico de los óbitos fetales de las gestantes ingresadas al departamento de obstetricia del Hospital Central de Maracay en el período Enero-Octubre 2014. La muestra está conformada por 44 pacientes escogidas totalmente al azar que cumplían con criterios de inclusión, entre los resultados se observó que la edad oscilaba entre 14 a 42 años con el 34,09%, con edad gestacional más frecuente entre las 29 y 37 semanas con 54,45%, la hipertensión arterial crónica con 11.36%, fue el antecedente patológico más frecuente, la preeclampsia la comorbilidad asociada más común con 18,8% y la RPM como causa ovular con 9,09%, la vía de interrupción que impero fue la vaginal con conducta de maduración cervical más inducción del trabajo de parto, el 81,8% tuvo control prenatal y este fue oportuno en el 56,81% solo al 22,73% se le practico necropsia siendo el hallazgo más común la hepatomegalia en el 100% seguido de la Hemorragia Subaracnoidea 70 %. Conclusiones, la mayor cantidad de muerte fetal ocurre en pacientes entre los 15 y 24 años de edad siendo estas primigestas la causa de muerte más frecuente fue de origen materno mediada por la preeclampsia, la mayoría cuenta con control prenatal, los hallazgos anatomopatológico más frecuentes son la hepatomegalia y la Hemorragia Subaracnoidea. Descriptores claves: óbito fetal, factores clínicos, hallazgos anatomopatológico.
ABSTRACT
Stillbirth is one of the most devastating adverse outcomes in obstetric practice, their rate of occurrence varies from country to country because of this, this study whose general purpose is realized: to determine the maternal clinical factors and pathological findings of stillbirths in pregnant women admitted to the obstetrics department of Central Hospital of Maracay in the period January to October 2014. the sample was composed of 44 patients completely randomly chosen that met inclusion criteria , including the results it was observed that ages ranged from 14-42 years with the 34.09 % with most common gestational age between 29 and 37 weeks with 54.45 % , chronic hypertension with 11.36 % , was the most frequent medical record , preeclampsia comorbidity most common associated with 18.8 % and RPM as a cause ovulate 9.09% , the route of empire was the interruption behavior vaginal cervical ripening with more induction of labor , 81.8 % had prenatal care and this was appropriate in only 56.81 % to 22.73% I will practice the most common autopsy finding of hepatomegaly in 100% followed
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by 70 % Subarachnoid Hemorrhage . Conclusions , as many fetal death occurs in patients between 15 and 24 years being these primigestas the most frequent cause of death was mediated maternal origin preeclampsia, most with prenatal care, the most frequent pathological findings are hepatomegaly and Subarachnoid Hemorrhage . Key words: Stillbirth, clinical factors, pathologic findings.
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INTRODUCCIÓN
La muerte fetal, es uno de los resultados adversos más devastadores en la
práctica obstétrica, su tasa de ocurrencia varía de acuerdo al país, el 97% de las
muertes fetales ocurren en países en desarrollo, siendo su prevalencia del 3% en
comparación en países desarrollados; repercute negativamente en el ambiente
familiar y de ahí, la necesidad de identificar los grupos de riesgo materno como
medida importante e iniciar el desarrollo de planes de prevención. (1)
En este sentido, la muerte fetal, se define según la Organización mundial de
la Salud (OMS), como aquella que ocurre después de las 22 semanas de
gestación o con un peso fetal > 500 gramos cuando la edad gestacional no se
conoce con precisión (1,2, 8). Anualmente se producen en todo el mundo 3,9
millones de muertes fetales, alrededor de uno a dos millones de muertes quedan
sin cuantificar, especialmente en países con deficiente asistencia sanitaria. (2) En
Estados Unidos ocurre en 7 por 1000 de todos los nacimientos. En algunos
países africanos solamente a causa de la malaria se tienen tasas de mortalidad
fetal de 40 por 1000 nacimientos (1). En Chile este problema tiene una frecuencia
entre 7 a 10 por 1000 nacidos vivos y en Venezuela se reporta una tasa de 16,52
muertes fetales tardías por cada 1000 nacidos vivos. (1)
En este sentido, son muchos los factores asociados, existe una clasificación
de factores de riesgo basada en tres grandes categorías: a) Macroambiente:
señala la situación económica y cultural de la embarazada; b) Matroambiente:
engloba todas las otras características de la madre, no incluidas en el
macroambiente; y c) Microambiente: factores asociados al feto, placenta, cordón y
líquido amniótico (4,5)
Por otra parte, los factores de riesgo para muerte fetal anteparto se pueden
agrupar en tres grandes vertientes, entre los que destacan factores maternos
(enfermedad hipertensiva, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico,
nefropatías, reducción de la perfusión útero-placentaria, enfermedades
autoinmunes, trombofilias, trauma materno, infecciones sistémicas y locales,
intoxicaciones maternas y estados de inmunosupresión); factores ovulares
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placentarios (coriamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, infarto placentario, entre otras) atribuibles al cordón umbilical
(compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos
arteriales y trombosis de la arteria umbilical) y al líquido amniótico (ruptura
prematura de membrana, oligohidramnios y polihidramnios); y factores fetales
(malformaciones únicas o múltiples, bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales,
displasias esqueléticas y no esqueléticas, hidrops de causa inmunológica,
alteraciones cromosómicas como síndrome de Down de Turner, (5,6,7)
Dentro de este ámbito de ideas, para precisar la etiología de la muerte fetal,
se requiere del estudio anatomopatológico de la placenta y del feto. La relación
entre los antecedentes maternos clínicos y de laboratorio con los hallazgos
histopatológicos ayuda a conocer el origen del óbito fetal, cabe destacar, que
habitualmente los estudios no consideran este análisis. (8)
En relación a los óbitos fetales, se pueden clasificar según la edad de
gestación, en muertes fetales tempranas o difíciles de evitar (22 a 28 semanas de
gestación) que corresponden a 50% de los óbitos, y tardías o potencialmente
prevenibles mayor de 28 semanas. (8)
Una forma de abordar la aproximación etiológica del óbito es dividir u
organizar la búsqueda en: a) estudios maternos: clínicos y de laboratorio; b)
estudios feto-placentarios. El uso del contexto clínico y los hallazgos patológicos
es clave para orientar la investigación posterior al término del embarazo. De igual
manera, es absolutamente necesaria la investigación de las causas que llevaron a
una muerte fetal a fin de prevenir su recurrencia en embarazos futuros y ayudar a
afrontar esta difícil situación. (8)
En cuanto al parámetro de estudios maternos; clínicos y de laboratorio es
preciso determinar la calidad del control prenatal, este se define como el conjunto
de acciones médicas asistenciales, preventivas, diagnósticas y curativas,
programadas por el equipo de salud con el objetivo de controlar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, con la finalidad de
disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. La evaluación debe ser precoz,
7
inicial en el primer trimestre de la gestación, periódica, integral y de amplia
cobertura, en esta primera visita se realiza anamnesis y evaluación general,
estimación de la edad de gestación y fecha probable de parto, además se
solicitan exámenes de rutina, hematología completa, urea, glicemia, creatinina,
VDRL, VIH, heces, examen de orina, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de
superficie de la hepatitis B. Serología para toxoplasmosis y rubéola (en caso de
no haber recibido inmunización). En caso de Rh negativo: tipaje de la pareja,
aglutininas anti Rh. De igual forma solicitar estudios ecográficos básicos y
especiales que valore el tiempo de gestación la vitalidad embrionaria o fetal
evaluando en estos marcadores para cromosomopatías durante los controles
sucesivos. (9)
Valladares (2013), Pontevedra, España, analizo los factores etiopatogénicos
maternos, fetales y placentarios, asociados a la muerte fetal intrauterina. Los
hallazgos encontrados fueron los siguientes: De las gestantes estudiadas, 4 eran
menores de 17 años y 19 mayores de 35 años, un 21,4% fumaban, el 60% tenía
un IMC ≥25 kg/m2 y el 18% no controlaron el embarazo. La patología materna
predominante, fue la tiroidea, mientras que las patologías gestacionales
principales fueron: diabetes gestacional, preeclampsia y amenaza de parto
prematuro. Se realizó estudio anatomopatológico placentario en el 82% y
necropsia en el 73% el porcentaje de causa desconocida. (3)
Así mismo, Rivas (2012), Cartagena-Colombia, estudio 39 muertes fetales.
El 11,11% de los fetos tenían malformaciones estructurales, principalmente
defectos del tubo neural. En cuanto a la causa de muerte, se encontró que la
patología placentaria fue la causa primaria de óbito fetal, seguida de las
enfermedades maternas como trastorno hipertensivos del embarazo. Por otro
lado, la autopsia reveló la presencia de anomalías congénitas o evidencia de
hipoxia aguda o crónica. (1)
En Venezuela, Rojas (2006) Carabobo, observo la incidencia y factores de
riesgos asociados al óbito fetal, encontró 356 casos de óbito fetal y una tasa de
mortalidad fetal tardía de 16,5/1000 nacidos vivos. La edad gestacional más
frecuente en la cual ocurrió el óbito fue en las 28 semanas. De las embarazadas
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estudiadas 23% tenía más de 35 años de edad; 31% fumó durante el embarazo;
48% presentaron infecciones maternas y 38% hipertensión arterial. Entre las
causas según el origen se determinó; fetales 39% y ovulares 61%. Los principales
factores de riesgo en este estudio fueron: infecciones maternas, hipertensión
arterial y consumo de tabaco. (6)
En Aragua, Martínez (2006-2007), evaluó las causas de óbito fetal en 72
embarazadas con dicho diagnóstico, en el 70,83% la edad comprendía entre 12 y
28 años con más alto porcentaje de 36,11% entre 12 y 19 años. Entre las
patologías maternas obstétricas; el 52.77 % presentó enfermedad hipertensiva del
embarazo distribuida de la siguiente manera; preeclampsia grave (20.83%),
hipertensión arterial crónica más preeclampsia grave sobreagregada (20.83%),
preeclampsia leve (8.34%) y por último la eclampsia (2.27%), seguido del 34.72%
con infecciones urinarias, además el 16.67 % de los casos cursó con infecciones
vaginales, sólo 8.33% presentaron incompatibilidad sanguínea, el 5.56%
desarrollo diabetes gestacional, Las principales causas de muerte fetal fue la
materna en un 59,67%. Entre los reportes anatomopatológico en un 72.2% se
encontró atelectasia pulmonar bilateral. Al 33,33% se les diagnosticó
malformaciones fetales. Igualmente en un 55.5% se encontraron hemorragias de
diferentes tipos siendo la más común la hemorragia subaracnoidea. (7)
Riveras (2013) Aragua, preciso los factores de riesgo asociados a muerte
fetal anteparto en gestantes pre término, en cuanto la edad el 45% comprendía
entre los 16 y 25 años. En cuanto a patologías asociadas, el 48% presentó
infección urinaria, 41% hipertensión, 45% correspondió a pre eclampsia grave,
26% hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, 21% hipertensión
crónica y 8% preeclampsia leve, 34% infección vaginal, seguido de
endocrinopatías 11% en solo 6 casos, de los cuales 67% fueron diabetes
gestacional y 33% diabetes tipo 2. De igual forma se evidenció que el principal
factor de riesgo asociado a muerte fetal anteparto fueron los de origen materno
con 74.5 %. El principal factor de riesgo materno para muerte fetal anteparto,
estuvo representado por el sobrepeso y la obesidad con un 57% del grupo de
patologías asociadas a la gestación. (5)
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Datos oficiales del sistema de registro y estadística del Hospital Central de
Maracay demuestran un incremento significativo de la incidencia de muerte fetal
de 65 casos en el año 2012 a 178 en 2013 representando esto una incidencia de
20 óbitos fetales por cada 1000 nacido vivos para el último año, por esto y lo
antes expuesto además de considerar la importancia de esta entidad ya que se
trata del accidente obstétrico más difícil de enfrentar tanto para el médico como
para la familia, es necesario conocer los factores clínicos maternos y hallazgos
anatomopatológico de los óbitos fetales, además que dicha investigación
contribuirá con el diseño de posibles alternativas para crear herramientas de
forma que se pueda evitar el óbito fetal, así como planear mejoras en el control
prenatal de las instituciones públicas, por esta razón se plantea. Como objetivo
general, determinar los factores clínicos maternos y hallazgos anatomopatológico
de los óbitos fetales de las gestantes ingresadas al departamento de obstetricia
del Hospital Central de Maracay en el periodo Enero-Octubre del año 2014.
Determinar la edad materna, gestacional y la procedencia de las pacientes
con diagnóstico de óbito fetal. Identificar los antecedentes obstétricos y hallazgos
clínicos maternos. Describir la vía de interrupción y conducta obstétrica más
frecuente. Comprobar las características del control prenatal. Precisar los
hallazgos anatomopatológico encontrados en los óbitos fetales según el resultado
de la respectiva autopsia de los productos que cumplen con criterios para este
procedimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Este tratado, se ubica en una investigación de campo, descriptivo,
prospectivo y de corte transversal, cuya población estuvo conformada por un total
de 70 gestantes que ingresaron y presentaron diagnóstico de óbito fetal en el
Servicio de Emergencia Obstétrica del Hospital Central de Maracay durante el
período comprendido de Enero a Octubre del año 2014, las cuales cumplían con
criterios de inclusión, edad gestacional mayor a 22 semanas con producto de la
gestación mayor a 500gr y diagnóstico de óbito fetal. La muestra está conformada
por 44 de ellas escogidas totalmente al azar, que representan el 63% del total
registrado para la fecha en estudio; mediante ficha de recolección de datos
identificada como instrumento, el cual fue previamente validado por 3 expertos,
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se procedió a registrar la información obtenida de las historias clínicas analizando
variables como: Edad materna, gestacional y procedencia, antecedentes
obstétricos y hallazgos clínicos maternos, vía de interrupción y conducta
obstétrica más frecuente, control prenatal, hallazgos anatomopatológico, tomando
como apoyo los libros de informe de necropsia del servicio
de anatomía patológica, posteriormente los datos recolectados fueron vaciados en
una base de datos u hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010 y analizados con
procesador estadístico SPSS v15.0, para luego presentar los resultados
mediante estadística descriptiva, expresada como frecuencia absoluta,
proporción, promedio de las variables y su asociación, para la elaboración de
tablas que permitieron su análisis y discusión.
RESULTADOS
Tabla 1: Edad materna, antecedentes obstétricos y edad gestacional en gestantes
con diagnóstico de óbito fetal, Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay,
Enero -Octubre 2014.
Edad F % Paridad F % Edad Gestacional
F %
< 15 1 2,27 1 19 43,2 22 a 28 15 34,09
15 A 24 25 56.82 2 12 27,3 29 a 37 24 54,46
25 A 34 15 34.09 >3 13 29,5 >37 5 11,36
>35 3 6.82
Total 44 100,0 Total 44 100,0 Total 44 100,0
La edad de la muestra estudiada oscila entre 14 a 42 años, con una media
de 24 años, siendo el grupo con mayor proporción las comprendida entre 15 a 24
años con el 56,82%. No obstante en cuanto al número de gesta, quien predomina
es el grupo de las primigesta con el 43,2%, le siguen las multíparas o >3 gestas
con el 29,5%. El intervalo de edad gestacional más frecuente en que ocurrió el
óbito oscila entre las 29 y 37 semanas de gestación con un total de 24 pacientes
lo que equivale al 54,46% de la muestra analizada, seguido del periodo de las 22
y 28 semanas con 34,09% y las pacientes con gestación a término con el 11,36%.
La mayoría de ellas procedían del municipio Girardot con el 45,45% y Zamora con
el 13,64%.
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Tabla 2: Antecedentes patológicos en las Gestantes con diagnóstico de óbito fetal,
Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay, Enero -Octubre 2014
Antecedentes Patológicos
F %
No presentan 35 79,55
HTA crónica 6 13.63
Diabetes 2 4,55
Linfoangioma gigante 1 2,27
Total 44 100,0
El 79,55% de las pacientes no presentaron antecedentes de importancia,
dentro de los antecedentes patológicos previos el más relevante es la
Hipertensión Arterial Crónica con el 13.63%, seguida de la presencia Diabetes
Mellitus 4,55%.
Tabla 3: Principales comorbilidades asociadas a las gestantes con diagnostico de
óbito fetal, Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay, Enero -Octubre
2014
Comorbilidades F %
No 25 56,82
Si 19 43,18
Total 44 100,0
Maternas
Pre eclampsia 8 18,18
Obesidad Grado II 3 6,82
ITU 3 6,82
Hellp 1 2,27
Ovulares F %
RPM 4 9,09
Oligoamnio severo 3 6,82
DPP 2 4,55
Placenta Previa 1 2,27
Fetales F %
Anencefalia 1 2,27
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En solo el 43,18% de la muestra analizada se presentó comorbilidad
asociad siendo la preeclampsia la más frecuente con el 18,18% correspondió a la
causa de óbito fetal más frecuente de origen materno, de causa ovular la ruptura
prematura de Membrana con el 9,09% y como única causa fetal la anencefalia
con 2,27% de la muestra.
Tabla 4: Vía de interrupción y conducta obstétrica más frecuente en pacientes con
diagnóstico de óbito fetal, Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay,
Enero -Octubre 2014.
Vía Interrupción F %
Cesárea 19 43,18
Vía Vaginal 25 56,82
Total 44 100
Conducta por Vía Vaginal F %
Maduración Cervical mas Inducción
15 60,0
Atención de Parto 9 36,0
Extra Hospitalaria 1 4,0
Total 25 100
La vía de resolución más frecuente fue la vía vaginal con el 56,82% de los
casos, y la conducta obstétrica predominante fue la maduración cervical mas la
inducción del trabajo de parto con el 60% de la muestra interpretada.
Tabla 5: Características del control prenatal de las pacientes con diagnostico óbito
fetal, Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay, Enero -Octubre 2014.
CONTROL PRENATAL
OPORTUNO ECOS ESPCIALES
F % F % F %
NO 8 18,2 19 43,18 29 65,91
SI 36 81,8 25 56,81 15 34,09
Al examinar los resultados se evidencia que en el 81,8% si contaron con
control prenatal, siendo oportuno sólo en el 56,82%, el 65,91% de la muestra no
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realizó ecos perinatales y en su gran mayoría fue ejecutado en instituciones
públicas en un (61,36%).
Tabla 6: Distribución de género, ejecución de autopsia y condición de los
productos de gestantes con diagnóstico de óbito fetal, Servicio de Obstetricia
Hospital Central de Maracay, Enero –Octubre 2014
Autopsia Producto
F % Genero F % Condición F %
NO 34 77,27 F 20 45,5 No Macerado
28 61,36
SI 10 22,73 M 24 54,5 Macerado 16 36,6
Total 44 100,0 Total 44 100,0 Total 44 100,0
Teniendo en cuenta que sólo a un 22,73% de los productos se les realizó
autopsia aún cuando en su mayoría no se encontraban macerados, se observa
pequeña diferencia en cuanto al género, con un 9% a favor del género masculino,
refiriéndose a el peso, éste osciló entre 550 a 4400 gramos, siendo la media de
1613 gramos.
Tabla 7: Hallazgo anatomopatológico en los productos de gestantes con
diagnóstico de óbito fetal, Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay,
Enero -Octubre 2014.
Hallazgo Anatomopatologicos
F %
Hepatomegalia 10 100
Hemorragia subaracnoidea 7 70
Atelectsia bilateral 6 60
Anencefalia 1 10
Hemorragia epidural extensa 1 10
Congestión pulmonar 1 10
Hemorragia interventricular cerebral
1 10
Hemorragia pulmonar 1 10
Hipoplasia pulmonar 1 10
Hemorragia gastrointestinal 1 10
Hematoma hepático 1 10
Hemopericardio 1 10
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De los productos a los que se les realizó autopsia, el informe médico
reportó que en el 100% de los casos se encontró hepatomegalia, seguido en un
70 % por Hemorragia Subaracnoidea y Atelectasia Pulmonar en 60% de los
mismos.
DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES.
Con relación a la edad y procedencia, se determinó que esta oscilaba
entre 14 a 42 años, con un promedio de 24 años y que en su mayoría procedían
del municipio Girardot y la edad gestacional de ocurrencia del óbito correspondía
al periodo entre las 29 y 37 semanas lo que tiene relación con Riveras, quien
preciso que la edad materna susceptible estaba entre los 16 y 25 años y además
procedían de la localidad con edad gestacional entre las 29 semanas,
evidenciando de igual forma similitud con Martínez, que determino que la edad se
encontraba entre 12 y 28 años, a diferencia del estudio realizado por Rojas, en
donde la mayor población afectada estuvo comprendida por pacientes mayores a
35 años . En cuanto a la paridad se observó que el óbito fetal se presenta con
más frecuencia en pacientes primigestas seguidas de las multíparas mayores a 3
gestas, resultados distintos a los de Riveras quien evidencio que eran las paciente
segunda gesta la que con mayor frecuencia presentaban diagnóstico de óbito
fetal. (5,6,7)
Ya que la mayoría de las muertes fetales ocurren en pacientes
adolescentes y adultos jóvenes es necesario desarrollar en conjunto con las
autoridades sanitarias y de educación planes y herramientas informativas con la
finalidad de que se haga saber a la población en todos su estratos sobre lo que
significa un embarazo y la responsabilidad que implica el mismo, además es
necesario reforzar las consulta de control prenatal haciendo énfasis en la
pacientes primigestas, especialmente en las juveniles, haciéndole saber las
posibles situaciones y el impacto en la esfera psicológica que desencadenaría un
diagnóstico de óbito fetal.
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En cuanto a los antecedentes patológicos se observó que la Hipertensión
Arterial Crónica y la Diabetes Mellitus se presentaron con mayor frecuencia,
diferente a lo observado por Valladares quien afirma que son las patologías
tiroideas las más frecuentes, más si guardan semejanza con Riveras, quien
observo que existía presencia de ésta dupla de patologías en sus pacientes
estudiadas, en este mismo orden de ideas existe similitud con los resultados de
Rojas, quien argumenta de que la hipertensión Arterial es factor de riesgo para
óbito fetal, pudiendo esto estar relacionado al mal seguimiento que tienen las
pacientes en el puerperio debido a que en nuestra institución no se cuenta con
consulta de control post natal y el importante número de pacientes que ingresan
con trastornos hipertensivos no cumplen con un protocolo de seguimiento luego
de su egreso. (3,5,6)
Es necesario crear consultas de control post natal, realizar en el puerperio
la evaluación necesaria de las pacientes que presentaron trastornos hipertensivos
durante el embrazo de forma que se evite la hipertensión arterial crónica como
consecuencia del mal manejo post natal, además es preciso fortalecer la red
ambulatoria, realizar educación médica continua de forma de que el personal
médico y de enfermería tengan en cuenta las patologías más frecuentes en el
embarazo y las complicaciones tanto maternas como fetales, a su vez es
indispensable hacerle saber a la gestante de los signos de alarma e importancia
de un acudir a la consulta prenatal y post natal
Teniendo en cuenta de que solo el 43% de las pacientes presentaron
comorbilidades asociadas, y que en su mayoría estuvo relacionada con causas de
origen materno (preeclampsia), estos hallazgos se relacionan con los de
Valladares donde expresa de que entre la patología materna más frecuente se
encuentra la preeclampsia, así mismo Rivas, concluye de que eran los trastornos
hipertensivos causa predisponente a óbitos fetales, de igual forma Riveras,
precisa de que es la preeclampsia grave y la preeclampsia leve así como la
hipertensión arterial crónica se encontraban entre las principales patologías
asociadas, en este mismo orden de ideas, Martínez, afirma de que en la patología
obstétricas asociadas con más frecuencia se encuentran los trastornos
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hipertensivos del embrazo siendo la causa más frecuente de muerte fetal la de
origen materno.(1,3,5,7)
Realizar un adecuado control prenatal contribuiría con la disminución de las
comorbilidades o patologías asociadas al embarazo, es necesario fomentar y
hacer ahínco en que durante el control prenatal es indispensable realizar las
pesquisas pertinentes para descartar infección urinaria, diabetes, hipertensión
arterial crónica y preeclampsia en los casos más complejos.
En cuanto a la vía de interrupción y la conducta obstétrica más frecuente
en pacientes con diagnóstico de óbito fetal se observó que imperó la vía vaginal
como vía de interrupción, predominando la maduración cervical más inducción del
trabajo de parto en conducta obstétrica a seguir.
Es preciso que se tenga en cuenta en los centros de salud que la vía ideal
para interrupción de un óbito fetal es la vía vaginal, disminuir el número de
cesáreas en esta entidad clínica evitara la inferiorizacion uterina, lograra disminuir
la estancia de la paciente en el área de hospitalización, su recuperación será
oportuna y el número de complicaciones menores además que los costos
institucionales se verán reducidos.
En análisis al control prenatal se determinó que aunque el 81% de las
pacientes contaron con control prenatal, el inicio del mismo fue oportuno solo en
un poco más del 50% de la muestra estudiada, la mayoría no contaron con los
parámetros necesarios señalados en los protocolos actuales de salud, ya que se
pudo observar que los controles no disponían de las pruebas de laboratorio
básicas además de estudios ecográficos especiales siendo estos de alto valor
predictivo de malformaciones fetales, la mayor parte de los casos fueron llevado
en instituciones públicas, probablemente la falta de equipos y el personal humano
necesarios para realizar pruebas de laboratorios como estudios ecográficos en los
centros públicos de salud es la razón por la cual el control prenatal de estas
pacientes carece de parámetros para aseverar que fueron adecuados, por lo cual
se puede afirmar que el control prenatal tiene influencia significativa como factor
de riesgo para muerte fetal anteparto (9)
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Insistir en el inicio precoz del control prenatal en todos los niveles de
atención de salud es necesario para disminuir significativamente la tasa de
mortalidad fetal, reiterarle a la paciente la importancia de esta consulta y la
continuidad que amerita durante todo el embrazo, además de la necesidad de
realizar las pruebas de laboratorios y estudios ecográficos según sea la edad
gestacional, el estado debe aportar tecnología de punta de forma de que el
diagnóstico del embarazo y por consiguiente el control puedan ser oportunos y
eficiente, equipar las unidades de alto riesgo obstétrico no solo de tecnología sino
también de personal humano capacitado para dar con el diagnóstico de
malformaciones fetales, mediante la práctica de cariotipo fetal y estudios
ecográficos de alto de alto nivel.
En relación a los hallazgos anatomopatologicos, solo al 22% de los
productos se le practico necropsia, aunque el Servicio de Anatomía Patología del
Hospital Central de Maracay toma como criterio la condición del feto en cuanto al
estado de descomposición, la mayoría de éstos no estaban macerados y sin
embargo no se le realizó este procedimiento motivado a que cierto número de
fetos que no cumplen con el peso mínimo necesario, la negación del familiar a tal
procedimiento y el abandono del producto en la morgue son alguna de las
limitantes para que se practiquen las respectivas necropsias, de igual forma se
observó que la diferencia entre sexos es mínima y que el peso promedio de los
fetos fue de 1600gr; entre los principales hallazgos anatomopatologicos se
destaca que en todos los caso hubo presencia de hepatomegalia, seguida de
distintas hemorragias con más frecuencia la hemorragia subaracnoidea y la
atelectasia pulmonar; siendo estos resultados semejantes a los encontrados por
Martínez, donde observo que la mayoría de los fetos presentaron atelectasia
pulmonar y hemorragia subaracnoidea, a diferencia de Valladares quien afirmo
que en el 73% de las muertes fueron de causa desconocidas, de igual forma
Rivas, preciso que la mayoría de las muertes se debían a hipoxia aguda o crónica
y anomalías congénitas, por no disponer de reactivos no se realizan estudio
histológico de feto placenta y anexos en el Servicio de Anatomía Patología.
Motivado a que solo fue al 22% de la muestra que se le practico autopsia y que
los hallazgos descritos como hepatomegalia y hemorragia subaracnoidea son
18
propios tanto del traumatismo producido en el canal de parto como del proceso
natural de descomposición de organismo no se coteja esta variable con las
comorbilidades asociadas. (1,3,7)
Es necesario reiterar la importancia de las necropsias y los estudios
histopatológicos del feto, placenta y anexos para esto es oportuno crear un plan
de acción con los pasos a seguir al momento de presentarse un óbito fetal, instar
al personal médico en la adecuada realización de la historia clínica hacer hincapié
en antecedentes, comorbilidades asociadas, incluso describir los hallazgos
operatorios y de nota de parto, de forma que no se escapen detalles importantes
que puedan orientar al diagnóstico del óbito en investigaciones anteriores se
acoto de que era necesario hacer cambios en el servicio de anatomía patológica,
en cuanto a la forma de reportar las necropsias, se reiteró la importancia del
estudio histológico del feto placenta y anexos, a pesar de estas sugerencias la
forma de evaluación del producto y el tipo de informe de resultados de las
necropsias sigue siendo el mismo, por ende es indispensable equipar nuestros
Servicios de Anatomía Patológicas con los reactivos necesarios y el personal
humano además de desarrollar en conjunto con el Departamento de Obstetricia
pautas específicas de inclusión a procedimiento de necropsia para que todo
producto con criterios de inclusión sea evaluado y estudiado con fin de dar con la
causa de la muerte. (7)
19
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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institución de alta complejidad. Cartagena, Colombia, 2010-2011. Articulo en
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Especialista en Ginecología y Obstetricia.
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20
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Instituto de ciencias de la salud. Xalapa- México. Disponible en línea a través de:
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